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Sucht im Alter – Anforderungen und Handlungsmöglichkeiten für Pflegende Appenzeller Suchtsymposium Sucht im Alter 18. September 2014 Andreas Kutschke
Sucht im Alter – Anforderungen und Handlungsmöglichkeiten für
Pflegende
Appenzeller Suchtsymposium
Sucht im Alter
18. September 2014
Andreas Kutschke
Andreas Kutschke 2
Altenpflegeperspektive
• Stationäre / ambulante Altenpflege
• In aller Regel ohne Facharzt
• Ohne einen medizinischen Auftrag bezüglich der Abhängigkeit
• Der pflegerische Auftrag ist meistens nicht formuliert
• Bewohner haben einen Mietvertrag Altenheim
Pflegerische Wahrnehmung der Erkrankung
Ab wann ist ein Alkoholkranker alt?
• Viele alkoholabhängige Bewohner sind vergleichsweise jung
• Pflegekräfte sind oft der Meinung, dass die Betroffenen zu jung für ein Altenheim sind!
• Gerade First onset Trinker sind oft „jung“, vorgealtert und benötigen Hilfen
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Eine Befragung unter Altenpflegefachkräften
• Stoffgebundene Abhängigkeit wird von Pflegekräften als durchschnittlich häufig wahrgenommen, jedoch als besonders bedeutsam
• Alkohol im Seniorenheim als Pflegebedürftiger zu bekommen ist davon abhängig, in welchem Seniorenheim sie sind und welche Pflegekraft im Dienst ist
• Der überwiegende Teil der Pflegekräfte würde Alkoholkonsum einschränken
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Wahrnehmung bezogen auf Alkoholkonsum
• Begriffe wie Alkoholiker, Sucht, Abhängigkeit, Missbrauch usw. sind nicht klar und nicht differenziert
• Assessment zur Feststellung von Alkoholproblemen sind praktisch nicht bekannt
• Angebote wie Beratung und Unterstützung durch Suchtberatung oder Selbsthilfegruppen sind die Ausnahme
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Weitere Wahrnehmungen von Pflegenden
• «Meines Erachtens ist das Bewusstsein, dass auch Medikamente wie Benzodiazepine Sucht auslösen können, nur wenig ausgeprägt» so eine Befragte
• Medikamente werden nur sehr unregelmäßig auf ihre Notwendigkeit überprüft (von 1x monatlich bis gar nicht)
• Oft wissen die KollegInnen gar nicht, das BZD gegeben werden, die Antworten lagen in den gleichen Wohnbereichen zwischen 5 – 70 % (bei Fachkräften)
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Abhängigkeit und Missbrauch von Alkohol ein Thema für die Altenpflege?
Bisher kaum, außer in einigen Facheinrichtungen
• In der Fachliteratur findet man nur rudimentäre Hinweise
• Fortbildungsangebote sind selten
• Assessments sind kaum bekannt
• Wohnangebote für trinkende ältere Alkoholiker sind eher die Ausnahme
• Manche Seniorenheime wollen alkoholkranke Menschen nicht aufnehmen
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Kleine Epidemiologie
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Zahlen zur Sucht im Alter
• 3,1 % der Männer und 0,5 % der älteren Frauen sind abhängig(ca. 400 000). Die Dunkelziffer liegt wahrscheinlich dreimal so hoch Zwei Drittel waren bereits in jüngeren Jahren abhängig (first onset).
• Riskanter Konsum (bis 60 Gramm) 13 % der über 60 jährigen Männer und 3 % gefährlicher Konsum (über 60 Gramm)
• 10% der Heimbewohner weisen eine Alkoholdiagnose auf
• Von einem Schlafmittelabusus sind Frauen deutlich häufiger betroffen.
(DHS; Suchtsurvey 2012)
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Missbrauch und Abhängigkeit
• 43 % der 65 – 75 Jährigen Männer in der Schweiz konsumieren einmal täglich Alkohol und 22 % der Frauen
• Der abhängige Konsum wird mit 6 % angegeben
• 8 % mit einem problematischen Konsum
• Bei Frauen sind es 3 %
• Die Prävalenz steigt in Schweizer Altenheimen auf bis zu 32 %
(Leherr 2009 Suchtmagazin)
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Zuhause wird mehr getrunken als im Heim
• In Heimen konsumierten 72,4 % der Bewohner keinen Alkohol, in Privathaushalten hingegen waren es 39,4 %. Ein Drittel der Probanden aus den Privathaushalten gab an, mehrmals wöchentlich oder täglich Alkohol zu trinken.
(Aurich et al. 2001)
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Ein Teil der Betroffenen die mehr als 60 Gramm Alkohol am Tag konsumieren werden im Altenheim nicht erkannt!
(Wurst et al. 2014)
Häufige Gründe für die Aufnahme von älteren Alkoholabhängigen in die Ambulanz sind Delirien und
Stürze, daneben fallen vor allem gastrointestinale Probleme auf. Ebenfalls Schmerzen, Schlafstörungen,
Depressionen oder Angst (Onen et al. 2005), die Ursache für diese Probleme werden oft nicht erkannt
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Epidemiologische Besonderheiten des Alters
• Abnahme des Alkoholkonsums
• Generationsspezifische Unterschiede des Trinkverhaltens
• Erhöhte alkoholbezogene Mortalität
• Positive Therapieergebnisse
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Ursachen, Gründe und Verläufe
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Gründe für Abhängigkeit und schädlichen Gebrauch im Alter • Verschiedene Modelle (biologisch,
neurowissenschaftlich und andere) • Minderung der Alkoholtoleranz im Alter • Rückgang sozialer Kontakte • Geldmangel • First – onset, (Beginn der Sucht im
Erwachsenenalter) • late – onset (Beginn im höheren Alter z.B. ab
60)
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Ursache und Wirkung in Beziehung der Alkoholabhängigkeit im Alter
• Isolation
• Angst vor Krankheit und Tod
• Erfahrungen mit dem Krieg
• Verlust des Partners
• Depression
• Verschiedenste kognitive Veränderungen
• Pflege wird oft abgelehnt
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Physiologische Veränderungen im Alter, welche die Alkohol und auch Medikamentenwirkung verstärken
• Verändertes Körperwasser (reduziert)
• Kreatininclearence
• Eliminationshalbwertzeit (erhöht)
• Hepatische Elimination ist verringert
Dies bedeutet: bei gleicher Alkoholmenge verstärkt sich die Wirkung im Alter die Alkoholtoleranz wird geringer
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Beschreibung der late onset Trinker
• Sie sind zwischen 55 und 65 und älter wenn Sie beginnen „viel“ zu trinken, die Gesamthäufigkeit beträgt 1/3, die Persönlichkeit ist in der Regel stabil und angepasst, sie sind sozial integriert, sie trinken kontinuierlich angepasst, die Therapiechancen sind gut.
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Beschreibung first onset Trinker
• Sie haben früh begonnen Alkohol zutrinken zwischen 20 und 60, die Häufigkeitsverteilung beträgt 2/3, es betrifft vor allem Persönlichkeiten die instabil sind, dissoziale Merkmale aufweisen, die soziale Situation ist instabil und desintegriert, der Trinkstil ist chaotisch und exzessiv, die Therapiechancen ungünstiger, oft die verschiedensten Spätfolgen
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Verschiedene Gruppen die stationär und ambulant betreut werden
• Die die nie oder sehr wenig getrunken haben
• Die die sozial angepasst getrunken haben
• Die die „trocken“ geworden sind
• Die die noch trinken aber reduzieren oder aufhören wollen
• Die die weiter trinken wollen oder nicht mehr die „Kraft“ haben zu reduzieren
Für die letzten drei genannten Gruppen bedarf es besonderer Pflegesettings
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F10 psychische oder Verhaltensstörungen
durch Alkohol
F11 psychische oder Verhaltensstörungen
durch Opioide
F13 psychische oder Verhaltensstörungen
durch Sedativa oder Hypnotika
F15 psychische oder Verhaltensstörungen
durch andere Stimulanzien einschließlich
Koffein
F17 psychische oder Verhaltensstörungen
durch Tabak
Das ICD– 10 unterscheidet zwischen
schädlichem Gebrauch und
Abhängigkeitssyndrom
DSM – IV
Alkoholabhängigkeit/-missbrauch
Opiatabhängigkeit/-missbrauch
Cannabisabhängigkeit/-missbrauch
Abhängigkeit/Missbrauch von Sedativa,
Hypnotika oder Anxiolytika
Halluzinogenabhängigkeit/ -missbrauch
Nikotinabhängigkeit
Abhängigkeit/Missbrauch von
Inhalantien
Polytoxikomanie
Das DSM – IV unterscheidet zwischen
Abhängigkeit und Missbrauch.
Abhängig im Sinne des ICD 10 ist…
• Craving
• Verminderte Kontrollfähigkeit
• Körperlicher Entzug
• Nachweis einer Toleranz
• Vernachlässigung
• Anhaltender Konsum trotz physischer und oder psychischer Schädigung
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Abhängigkeit erkennen und Screenings einsetzen
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Diagnosestellung „Sucht Abhängigkeit“ im Alter ist schwierig
• Überlagerung durch Multimorbidität • Die Patienten kommen meistens wegen allgemeiner
Symptome wie Schmerzen, Schlafstörungen, Depressionen oder Angst
• Oft sind es Lungen oder Herzerkrankungen die im Vordergrund stehen
• Der Trinkstil ist nicht leicht vom sozial akzeptierten Trinken zu unterscheiden, weil die Mengen oft „niedrig“ sind
• Diagnoserelevante Arbeitsplatzprobleme fallen in der Regel weg
• Nur 37 % der älteren Alkoholiker werden richtig diagnostiziert
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Wie erkennt man einen schädlichen Gebrauch? • Positives Screening
• Laborwerte erhöht GGT, MCV und andere
• Wiederholtes auftreten eines Alkoholfötor
• Gesichtsröte, Leberschäden, Bluthochdruck, Gastritis,
• Soziale Auffälligkeiten, Enthemmung, Vernachlässigung der Körperhygiene, Isolation
• Koordinationsstörungen (u.U. Polyneuropathien)
• Verschiedene Screenings, neben CAGE und MAST-G gibt es den AUDIT der von der WHO empfohlen wird und viele weitere
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MAST –G (Michigan Alkoholism Screening Test Geriatric version)
• Haben Sie anderen gegenüber schon einmal untertrieben wie viel Alkohol Sie trinken?
• Haben Sie nach ein paar Gläsern Alkohol manchmal nichts gegessen oder ein Mahlzeit ausgelassen, da Sie sich nicht hungrig fühlten?
• Helfen ein paar Gläser Alkohol, Ihre Zitterigkeit oder ihr Zittern zu verhindern?
• Haben Sie, nachdem Sie Alkohol getrunken haben, manchmal Schwierigkeiten, sich an Teile des Tages oder der Nacht zu erinnern?
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• Trinken Sie gewöhnlich Alkohol, um zu entspannen oder Ihre Nerven zu beruhigen?
• Trinken Sie, um Ihre Probleme für einige Zeit vergessen zu können?
• Haben Sie schon einmal mehr Alkohol getrunken, nachdem Sie einen Verlust in Ihrem Leben erlitten haben?
• Hat Ihnen schon einmal eine Person gesagt, sie mache sich Sorgen bezüglich Ihres Alkoholkonsums?
• Haben Sie jemals Trinkregeln aufgestellt, um besser mit Ihrem Alkoholkonsum klar zu kommen?
• Verschafft Ihnen ein alkoholisches Getränk Erleichterung, wenn Sie sich einsam fühlen?
Bei mehr als zwei Ja Antworten gibt es wahrscheinlich ein Problem! (DHS 2012)
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Entzugssymptome beim
Fehlen von Alkohol
Entzugssymptome bei Nikotin Entzugssymptome bei
Benzodiazepinen
Gesteigerte Angst, Erregbarkeit
Halluzinationen, Wahnvorstellungen
Veränderte Bewusstseinslage
Tremor Ataxie
Magen-Darm-Störungen
Krämpfe
Tachykardie, Hypertonie
Elektrolytverschiebungen
Hyperglykämie
Schlafstörungen
Schweißneigung
Unruhe
Gereiztheit
Aggressivität
Depressionen/Stimmungss
chwankungen
Benommenheit
Konzentrationsstörungen
Zittern
Schwitzen
Kopfschmerzen
Tremor, Muskelkrämpfe
Schweißbildung
Kopfschmerzen Empfindlichkeit auf Lärm, Licht und Berührung
Schlafstörung
Dysphorie, Reizbarkeit
Erregung, Schuldgefühle
Epileptische Anfälle
Augenflimmern
Optische Verzerrungen
Verzerrungen wie Mikropsie und Makropsie
Veränderung des Geschmacksinns
Störung des Körperschemas
Psychotische Symptome
Delir möglich
Die Pflegenden in der Altenhilfe stehen zwischen zwei Stühlen, von denen der eine Fürsorge und der andere Freiheit und Autonomie heißt! Alkoholkonsum steht zwischen Genuss
und dem Risiko von Missbrauch und Abhängigkeit, Benzodiazepine zwischen sinnvoller Behandlung und Abhängigkeit
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Ab
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Zusätzliche Komplikation der Alkoholabhängigkeit • Gastritis oder Mund- Darm und Speiseröhrenkrebs • Mangel- oder Unterernährung • Leber und Pankreaserkrankungen • Polyneuropathien • Korsakow Syndrom • Menschen mit schwerer Trinkanamnese erkranken
4,6 x häufiger an Demenz • Entzug Oft steht nicht mehr die Abhängigkeit im Vordergrund sondern die Pflege der Folgen und Auswirkungen
Eine Außen Sicht „Pflegerei“
Die fähigen Pfleger
• Verfügen souverän über Handwerkszeug – Fingerspitzengefühl – Distanz – Einfühlungsvermögen
• Sie finden passende Worte Trost – Scherz und keine moralischen Werturteile
Die unfähigen Pfleger
• Machen aus ihrer Abneigung keinen Hehl, sie schnauzen, erkennen die Not nicht und behalten Hilfe vor
• Borowiak „Alk“ 2006
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Ist auf auch auf die Altenhilfe zu übertragen
pflegerische Prioritäten und Maßnahmen
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Patient/Bewohner (Alkohol)
Kontakt und Zugang zum Betroffenen herstellen und
halten
lebensbedrohende Einflüsse erkennen und abwenden
Grundbedürfnisse wie Ernährung und Pflege sichern
Milieu und Umfeld sichern und stabilisieren
Alkoholkonsum verringern oder stabilisieren
Selbstpflege und Abstinenz
Prioritäten in der pflegerischen Versorgung
Die Status und Ziel des Betroffenen sind für die pflegerische Strategie wichtig
Trockene Bewohner, müssen geschützt werden,
- Vielleicht ein segregativer Ansatz
- Auf Nahrungsmittel und Medikamente achten
- Bei Feiern und Festen alternativen anbieten wenn dies gewünscht wird
- Gute Kommunikation unter den Mitarbeitern und der Therapieeinrichtung
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Die Betroffenen kommen aus dem Entzug
• Sie wollen trocken bleiben sind aber pflegebedürftig
• Kommunikation anpassen, bestätigen in dem Willen aufzuhören
• Klare Strukturen und Vereinbarungen • Schrittweise Stärkung • Angebotsstruktur erstellen • Enge Zusammenarbeit mit den Beratungsstellen
und der Selbsthilfe • Laps und Relaps werden immer möglich sein
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Die Betroffenen streben keine Abstinenz an
Kontrollierter Alkoholkonsum
• Absprache mit allen Betroffenen vor allem dem Betreuer
• Zeiten und Mengen werden festgelegt und müssen ggf. angepasst werden
• Zuverlässigkeit und Konstanz ist ein Schlüssel zum Erfolg
• Grenzen aber keine Vorwürfe
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Pflegerische Schwerpunkte
• Ernährung
• Schlafförderung / Schmerzbewältigung
• Förderung der Bewältigungskompetenz bei Einsamkeit, Langeweile, Trauer und Angst
• Förderung von Genuss- und Entspannungsfähigkeit
• Niedrigschwellige Angebote
• Sinnstiftende Arbeit
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Therapieziele / Strategien
• Leistungen des Lebens würdigen
• Planung und Perspektiven für den verbleibenden Lebensweg erstellen
• Verbesserung der Konzentration
• Umgang mit fehlender Zärtlichkeit,
• Gewinn an Lebensfreude
• Abstinenz wird nicht immer das Ziel sein
• Den Kontakt zum Betroffenen nicht verlieren
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Weitere Komplikationen
• Durch Stürze oder Prellungen • Knochenbrüche
• Nachlassende Leistungsfähigkeit • Fehlender Antrieb • Sozialer Rückzug • Delirium / Störungen des Bewußtseins und des
Gedächtnisses, der Psychomotorik und der Emotionalität
• Polyneuropathien
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Warum werden ältere Suchterkrankte häufig nicht erreicht
• Komm Struktur bei den therapeutischen Angeboten • Meistens wird Behandlungsbereitschaft
vorausgesetzt • Es gibt nur wenige gemeindenahe Hilfsangebote • Der Betroffene soll sich nachhaltig ändern • Die Altersgrenze, bei Therapien liegt meist bei 60 • Die Familie wird oft nicht mit einbezogen, spielt aber
eine wesentliche Rolle bei der Therapie oder Behandlung
• Einbeziehen der Suchtberatungsstellen und Selbsthilfegruppen
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Eine realistische Angabe des Alkoholkonsums vor akuten oder geplanten Operationen kann das Mortalitätsrisiko des Patienten
deutlich verringern! (Information in die Pflegeüberleitung)
Wie viel ist zu viel? Vielleicht auf dem nächsten Sommerfest
Das amerikanische Institute on Alcohol Abuse empfiehlt für über 65 nicht mehr als 10 g Alkohol je Tag. Das entspricht
- 0,25l Bier
- 0,125l Wein
- 0,04l Schnaps das ist ein doppelter Schnaps
(Standarddrinks)
Die DHS geht bei Frauen von 12g und bei Männern von 18g je Tag aus.
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Co-faktoren spielen oft eine große Rolle
• Sedierende Medikamente • Allgemeiner Gesundheitszustand • Andere Medikamente und die Einnahme von Herz- und anderen Stärkungsmitteln wie Doppelherz, Klosterfrau Melissengeist (80 Vol. %), Bronchicum-Tropfen (19,4 Vol. %), Eupatal Hustentropfen (27,1 Vol. %) Ipalat Tropfen mit Codein (39 Vol. %) Makatussin Hustentropfen forte (37,3 Vol. %) Nahrungsmittel mit Alkoholgehalt, Apfelsaft, Schwarzwälder Kirsch usw.
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Kommunikation, sollte nicht konfrontieren sondern eher Stärken und in Frage stellen
Die Motivierende Gesprächsführung fördert die Selbstwirksamkeit, den Glauben, sich verändern zu können; dies ist ein wichtiger Motivator. Beispielhafte offene Fragen zur Bewusstmachung und Änderung •«Was gefällt Ihnen am Trinken?» •«Warum sind Sie hier?» •«Was beunruhigt Sie an der gegenwärtigen Situation?» •«Was könnten Sie oder andere an Ihrem Alkoholkonsum Besorgnis erregend finden?» •«Was glauben Sie wird geschehen, wenn Sie nichts verändern?» (Miller Rollnick 2004)
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«Stages of Change»
1. Fehlende oder eingeschränkte Problembewusstheit Alkohol mit seinen Wirkungen und Nebenwirkungen aufzeigen 2. Stadium der Nachdenklichkeit 3. Klarheit - Einen Plan gemeinsam mit dem Patienten und den behandelnden Ärzten ausarbeiten 4. Stadium der Handlung Nebenwirkungen besprechen, Alternativen aufzeigen, 5. Schritt: Aufrechterhalten und Stabilisierung (Maurischat 2001)
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Alltagregeln/hilfreiche Aspekte im pflegerischen Umgang mit Abhängigkeitserkrankten
• hohes Maß an Geduld und kein Moralisieren • konsequentes, aber immer zugewandtes Handeln • enge Kooperation mit den Drogenberatungsstellen und
Selbsthilfegruppen • Familie miteinbeziehen • Lebensleistung anerkennen • kein Fatalismus • Vereinbarungen treffen (aber damit rechnen, dass sie nicht
eingehalten werden können) • klären Sie im stationären Bereich die Frage, ob sie dem
Betroffenen Alkohol vorenthalten können oder wollen
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Förderung der Änderungsbereitschaft
• Verringerung der Trinkmenge
• 2 alkoholfreie Tage pro Woche
• Keine Vorratshaltung
• Alkoholfreie Getränke zum Durstlöschen
• Kein Alkohol auf nüchternen Magen
• Kein Alkohol vor 17. Uhr
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In der Begleitung
• Möglichst viel selber machen lassen
• Durchaus zurückblicken vor allem die positiv erinnerte Zeit, (die gibt Halt vor allem bei der bedrohlich erlebte Gegenwart)
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Pflegerische verlässliche Absprachen als Strategien
• Wenn nötig, sollten Fallgespräche aller Beteiligten Strategien planen, die Umsetzung der Maßnahmen kann durch Pflegevisiten gesichert werden. Die Begleitung abhängiger Patienten erfordert verlässliche Absprachen im Betreuungsteam.
• Wenn nicht unterscheiden Patienten dann «gute» von «bösen» Pflegekräften. Dies gilt es zu vermeiden!
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Pflege ist ein Angebot das angenommen aber auch abgelehnt werden kann!
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Pflegerische Haltung
• Nur eine gute psychagogische Führung durch geschultes Personal kann den abhängigen Trinker in der Abstinenz unterstützen und den noch sozial angepassten Trinker zu einem mäßigen, den Risiken des Alter angepassten Trinkverhalten bewegen.
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Strukturelle Aspekte für die nahe Zukunft
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generelle Strategien
• Öffentlichkeit herstellen
• Praxisnahe Materialien
• Angehörige und Selbsthilfegruppen in die Prozesse einbeziehen
• Mitarbeiter schulen
• Interdisziplinäre Absprachen und Überprüfung
• Schwerpunktabteilungen und integrative Konzepte
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Die pflegerische Herausforderung liegt ebenfalls in einigen Fragestellungen begründet
• Sollten Pflegekräfte immobilen abhängigen Bewohnern/Patienten Alkohol beschaffen?
• Wie ist auf Handgreiflichkeiten bei alkoholisierten Bewohnern zu reagieren?
• Wie werden Ekel und persönliche Ablehnung einbezogen?
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Pflegerische Themen in der nahen Zukunft • Sensibilisierung für das Thema und die Betroffenen
• Wissenschaftliche Untersuchungen evidence based Nursing
• Bessere Kooperationen mit den Fachärzten, Hausärzten und Apothekern
• Umgang mit Abhängigen von illegalen Drogen
• Segregative Pflege und Betreuung von Abhängigkeitserkrankten
• Einstufungskriterien auch ohne Folgeerkrankungen
Abhängigkeit von illegale Drogen
• Die Anzahl der Betroffenen wird steigen
• Anfragen bisher gering
• Altersheime sind nicht ausreichend vorbereitet
• Die besonderen Biografien und Folgeerkrankungen
• Substitution
• Fehlendes Verständnis bei Pflegenden
• Veränderte Hilfsangebote
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Gründe für Benzodiazepinabhängigkeit im Alter
• Nicht reflektierte Verordnung durch Ärzte
• Schmerzen, Schlaf- und Angststörungen
• und Unkenntnis über die Gefahren einer Abhängigkeit
• „Medikamente müssen gut für den Körper sein“ “das hat doch der Arzt verordnet“
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Folgen einer längeren BZD Einnahme
• Hang-over-Sedierung und Medikamenten-Akkumulation
• Abhängigkeit bei normaler Dosierung, (Low Dose Abhängigkeit)
• Obstipation / Inkontinenz / Blutdruckabfall
• Stürze und Schluckstörungen
• Eingeschränkte Kritikfähigkeit und Reizbarkeit
• Gedächtnisstörungen
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Substanzen/Handelsnamen
Clonazepam (Rivotril®, Antepilepsin®)
Chlordiazepoxid (Librium®, Radepur®)
Diazepam (Valium®, Valiquid®, Faustan®)
Flunitrazepam (Fluninoc®, Rohypnol®)
Flurazepam (Dalmadorm®, Staurodorm®)
Lorazepam (Laubel®, Tavor®)
Oxazepam (Adumbran®, Praxiten®)
Zolpidem (Stilnox®, Bikalm®)
Zopiclon (Ximovan®, Sonmosan®)
Halbwertzeit in Stunden
18 – 50
5 - 30
20 – 100
16 – 35
40 – 250
10 – 24
4 – 15
1,5 – 4,5
5 - 6
(Voss 2011, Bernhard 2009, Laux, Dietmaier et al. 2002)
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Überlegungen zum Umgang mit BZD
1. Stellen sie die Symptome im Rahmen einer Fallbesprechung zur Diskussion
2. Informieren sie sich über erwünschte und unerwünschte Wirkungen
3. Regelmäßige Beobachtungen 4. Achten Sie auf die korrekte Einnahme des
Medikaments 5. Notwendigkeit regelmäßig hinterfragen 6. Bringt das Medikament tatsächlich eine
Verbesserung der Lebensqualität (Perrar et al. 2011)
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Den Glauben an die Betroffenen nicht verlieren!
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Lieben Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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