220 7 Formen der Allgemeinanästhesie Anästhesie – allgemeiner Teil Bei der Ausleitung einer Inhalationsanästhesie durch- läuft der Patient ein Exzitationsstadium (Kap. 5.1.3, S. 127). Während dieser Phase sind Irritationen (z.B. Absaugen des Rachens) zu vermeiden (s. auch Kap. 7.1.2, S. 244). 7.1.2 Intubationsnarkose Allgemeine Bemerkungen Eine Intubationsnarkose (ITN) ist dadurch gekennzeich- net, dass der Patient intubiert und über diesen Endotra- chealtubus beatmet wird. Die anschließende kontrollierte Beatmung kann sowohl von Hand (Kap. 4.5.2, S. 85) als auch mithilfe eines Beatmungsgerätes (Kap. 4.5.2, S. 85) durchgeführt werden. Der Patient kann über den Endo- trachealtubus auch spontan atmen oder seine Spontanat- mung kann manuell assistiert werden. Eine Allgemein- anästhesie muss als Intubationsnarkose durchgeführt werden, wenn eine absolute Kontraindikation für eine Maskennarkose oder eine Narkose unter Verwendung einer Larynxmaske (Kap. 7.1.3, S. 245) bzw. eines La- rynxtubus besteht. Die Durchführung einer Allgemein- anästhesie als Intubationsnarkose bietet sich an, wenn die Vorteile einer Intubation (S. 221) genutzt werden sollen. Eine Intubationsnarkose kann entweder als balancierte Anästhesie (Kap. 7.1, S. 214), als intravenöse Anästhesie (IVA; Kap. 7.2, S. 264), als total intravenöse Anästhesie (TIVA; Kap. 7.2, S. 224) oder als reine Inhalationsanäs- thesie (Kap. 7.3, S. 274) durchgeführt werden. Die Intuba- tionsnarkose soll nachfolgend am Beispiel einer balancier- ten Anästhesie ausführlich beschrieben werden. Endotracheale Intubation Allgemeine Bemerkungen Unter endotrachealer Intubation wird das Einführen eines Schlauches oder Rohres (lat. tubus = Röhre) durch die Stimmritze in die Trachea verstanden. Bei der endotrache- alen Intubation muss die Stimmritze möglichst sichtbar gemacht und der Tubus unter visueller Kontrolle durch die Stimmritze in die Trachea vorgeschoben werden. Über diesen Tubus kann der Patient entweder selbstständig atmen oder künstlich beatmet werden. Wird der Tubus durch den Mund in die Trachea ein- geführt, so wird von orotrachealer Intubation, beim Einführen des Tubus durch die Nase in die Trachea von nasotrachealer Intubation gesprochen. 0,5–1 mg Alfentantil, 0,5–1,5 μg/kg KG (= 0,05–0,1 μg) Fentanyl oder 0,15–0,3 μg/kg KG (= 10–20 μg) Sufentanil an. Da Maskennarkosen normalerweise relativ kurz sind, wird hierbei im Allgemeinen keine Repetitionsdosis ver- abreicht. Wichtig ist stets die genaue Beobachtung der Opera- tion. Bei voraussichtlich schmerzhaften Manipulationen sollte bereits vorher (!) die Konzentration des Inhala- tionsanästhetikums erhöht werden. Bei nachlassendem Operationsschmerz kann die Konzentration des volatilen Anästhetikums entsprechend niedriger eingestellt wer- den. Narkoseausleitung Wichtig ist bei kurzen Eingriffen die genaue Absprache mit dem Operateur. Da das voraussichtliche Opera- tionsende vom Anästhesisten oft nicht genau abgeschätzt werden kann, ist es von Vorteil, wenn der Operateur das Operationsende z.B. 5 Minuten vorher ankündigt. Be- reits zu diesem Zeitpunkt kann die Konzentration des zugeführten Inhalationsanästhetikums reduziert werden. Je länger die Operationsdauer, desto früher kann das In- halationsanästhetikum vor Operationsende reduziert bzw. ausgeschaltet werden (Kap. 5.1.2, S. 113). Falls der Patient bisher noch kontrolliert manuell bearbeitet wird, muss spätestens jetzt durch eine leichte Hypoventilation eine Spontanatmung des Patienten angestrebt werden. Anfangs muss die nun bald einsetzende Spontanatmung des Patienten noch manuell assistiert werden. Die evtl. Lachgas-Zufuhr sollte erst am Ende der Operation beendet werden. Anschließend wird für mindestens 3 Minuten ca. 6 l Sauerstoff zugeführt, um eine Diffusionshypoxie (Kap. 5.1.3, S. 117) zu verhindern. Zumeist setzt schnell eine ausreichende Spontanatmung ein, die immer weni- ger und bald nicht mehr unterstützt werden muss, da die Patienten nach kurzen Maskennarkosen normalerweise sehr schnell wieder wach und ansprechbar sind. Wird bei der Narkoseführung auf Lachgas verzichtet und braucht bei der Narkoseausleitung daher keine Diffusionshypoxie befürchtet werden, dann kann es bei Gabe von reinem Sauerstoff schon innerhalb von 5 Minuten bei den meisten Patienten (ca. 90 %) zu sog. Resorptionsatelektasen (vgl. Kap. 51.2.1, S. 968) kommen. Durch eine Verminderung der inspiratorischen O 2 -Konzentration von 100 auf 80 % könnte die Größe der Atelektasen um fast 85 % vermindert werden (Neumann et al. 2004). Von manchen Anästhesis- ten wird daher in diesen Fällen die F i O 2 lediglich auf 0,8 eingestellt. Durch dieses Vorgehen kann allerdings die Sauerstoff-Reserve der funktionellen Residualkapazität reduziert und die Apnoezeit bis zum Abfall der S a O 2 auf < 90 % (beim lungengesunden Patienten) um fast 2 Minu- ten reduziert werden.
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Bei der Ausleitung einer Inhalationsanästhesie durch-läuft der Patient ein Exzitationsstadium (Kap. 5.1.3, S. 127). Während dieser Phase sind Irritationen (z.B. Absaugen des Rachens) zu vermeiden (s. auch Kap. 7.1.2, S. 244).
7.1.2 Intubationsnarkose
Allgemeine Bemerkungen
Eine Intubationsnarkose (ITN) ist dadurch gekennzeich-net, dass der Patient intubiert und über diesen Endotra-chealtubus beatmet wird. Die anschließende kontrollierte Beatmung kann sowohl von Hand (Kap. 4.5.2, S. 85) als auch mithilfe eines Beatmungsgerätes (Kap. 4.5.2, S. 85) durchgeführt werden. Der Patient kann über den Endo-trachealtubus auch spontan atmen oder seine Spontanat-mung kann manuell assistiert werden. Eine Allgemein-anästhesie muss als Intubationsnarkose durchgeführt werden, wenn eine absolute Kontraindikation für eine Maskennarkose oder eine Narkose unter Verwendung einer Larynxmaske (Kap. 7.1.3, S. 245) bzw. eines La-rynxtubus besteht. Die Durchführung einer Allgemein-anästhesie als Intubationsnarkose bietet sich an, wenn die Vorteile einer Intubation (S. 221) genutzt werden sollen. Eine Intubationsnarkose kann entweder als balancierte Anästhesie (Kap. 7.1, S. 214), als intravenöse Anästhesie (IVA; Kap. 7.2, S. 264), als total intravenöse Anästhesie (TIVA; Kap. 7.2, S. 224) oder als reine Inhalationsanäs-thesie (Kap. 7.3, S. 274) durchgeführt werden. Die Intuba-tionsnarkose soll nachfolgend am Beispiel einer balancier-ten Anästhesie ausführlich beschrieben werden.
Endotracheale Intubation Allgemeine Bemerkungen
Unter endotrachealer Intubation wird das Einführen eines Schlauches oder Rohres (lat. tubus = Röhre) durch die Stimmritze in die Trachea verstanden. Bei der endotrache-alen Intubation muss die Stimmritze möglichst sichtbar gemacht und der Tubus unter visueller Kon trolle durch die Stimmritze in die Trachea vorgeschoben werden. Über diesen Tubus kann der Patient entweder selbstständig atmen oder künstlich beatmet werden.
Wird der Tubus durch den Mund in die Trachea ein-geführt, so wird von orotrachealer Intubation, beim Einführen des Tubus durch die Nase in die Trachea von nasotrachealer Intubation gesprochen.
0,5–1 mg Alfentantil, 0,5–1,5 μg/kg KG (= 0,05–0,1 μg) Fentanyl oder 0,15–0,3 μg/kg KG (= 10–20 μg) Sufentanil an. Da Maskennarkosen normalerweise relativ kurz sind, wird hierbei im Allgemeinen keine Repetitionsdosis ver-abreicht.
Wichtig ist stets die genaue Beobachtung der Opera-tion. Bei voraussichtlich schmerzhaften Manipulationen sollte bereits vorher (!) die Konzentration des Inhala-tionsanästhetikums erhöht werden. Bei nachlassendem Operationsschmerz kann die Konzentration des volatilen Anästhetikums entsprechend niedriger eingestellt wer-den.
Narkoseausleitung
Wichtig ist bei kurzen Eingriffen die genaue Absprache mit dem Operateur. Da das voraussichtliche Opera-tionsende vom Anästhesisten oft nicht genau abgeschätzt werden kann, ist es von Vorteil, wenn der Operateur das Operationsende z.B. 5 Minuten vorher ankündigt. Be-reits zu diesem Zeitpunkt kann die Konzentration des zugeführten Inhalationsanästhetikums reduziert werden. Je länger die Operationsdauer, desto früher kann das In-halationsanästhetikum vor Operationsende reduziert bzw. ausgeschaltet werden (Kap. 5.1.2, S. 113). Falls der Patient bisher noch kontrolliert manuell bearbeitet wird, muss spätestens jetzt durch eine leichte Hypoventilation eine Spontanatmung des Patienten angestrebt werden. Anfangs muss die nun bald einsetzende Spontanatmung des Patienten noch manuell assistiert werden. Die evtl. Lachgas-Zufuhr sollte erst am Ende der Operation beendet werden. Anschließend wird für mindestens 3 Minuten ca. 6 l Sauerstoff zugeführt, um eine Diffusionshypoxie (Kap. 5.1.3, S. 117) zu verhindern. Zumeist setzt schnell eine ausreichende Spontanatmung ein, die immer weni-ger und bald nicht mehr unterstützt werden muss, da die Patienten nach kurzen Maskennarkosen normalerweise sehr schnell wieder wach und ansprechbar sind. Wird bei der Narkoseführung auf Lachgas verzichtet und braucht bei der Narkoseausleitung daher keine Diffusionshypoxie befürchtet werden, dann kann es bei Gabe von reinem Sauerstoff schon innerhalb von 5 Minuten bei den meisten Patienten (ca. 90 %) zu sog. Resorptionsatelektasen (vgl. Kap. 51.2.1, S. 968) kommen. Durch eine Verminderung der inspiratorischen O2-Konzentration von 100 auf 80 % könnte die Größe der Atelektasen um fast 85 % vermindert werden (Neumann et al. 2004). Von manchen Anästhesis-ten wird daher in diesen Fällen die FiO2 lediglich auf 0,8 eingestellt. Durch dieses Vorgehen kann allerdings die Sauerstoff-Reserve der funktionellen Residualkapazität reduziert und die Apnoezeit bis zum Abfall der SaO2 auf < 90 % (beim lungengesunden Patienten) um fast 2 Minu-ten reduziert werden.
2217.1 Balancierte Anästhesie
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breite Ringknorpel (Cartilago cricoidea, sog. Krikoid-knorpel), der die Form eines Siegelrings aufweist.
Detailwissen: Anatomie des Kehlkopfs
Die ventrale Lücke zwischen dem Schildknorpel und dem darunter liegenden Ringknorpel wird von dem Ligamentum cricothyroideum überspannt (Abb. 7.3a). Dorsal sitzen auf dem Ringknorpel die beiden Stellknorpel (Cartilagines arytaenoideae, sog. Aryknorpel ) beweglich auf, die die Form einer dreiseitigen Pyramide haben. Vom Processus vocalis, einem nach ventral zeigenden Fortsatz des jeweiligen Ary-knorpels, zieht das entsprechende Stimmband (Lig. vocale ) nach ven-tral zur Innenseite des Schildknorpels (Abb. 7.3b; Abb. 7.4a). Von den beiden Stellknorpeln zieht je eine nach kranial vorstehende Schleim-hautfalte – die Plica aryepiglottica – nach ventral-lateral zur Epiglot-tis. Seitlich dieser beiden nach kranial vorragenden Plicae aryepi-glotticae befindet sich jeweils der Recessus piriformis, durch den der Speiseweg in den Ösophagus hineinführt. Der Kehlkopfeingang, die Stimmritze (Glottis ), wird durch die beiden Stimmbänder begrenzt (Abb. 7.4; Abb. 7.6a). Während des Schluckaktes wird die Glottis von der darüber sitzenden Epiglottis (Kehldeckel) bedeckt, wodurch das Eindringen von Speisen in die Luftwege verhindert wird. Auch die etwas kranial der Stimmbänder gelegenen »falschen Stimmbänder« können sich weitgehend verengen und einer Aspiration vorbeugen.Die Stellknorpel können durch eine Reihe von Muskeln ro-tiert werden sowie nach lateral oder medial gleiten, wodurch die Stimmbänder verschlossen, geöffnet oder gespannt werden können (Abb. 7.5). Der M. cricoarytaenoideus posterior (sog. Postikus) ro-tiert den Stellknorpel nach lateral, sodass die Stimmritze geöffnet wird (Abb. 7.5c).Fast alle anderen Kehlkopfmuskeln führen dazu, dass die Stimmritze verengt oder die Stimmbänder gespannt werden. Alle Kehlkopf-muskeln einschließlich des Postikus werden durch den N. recurrens innerviert. Eine Lähmung des N. recurrens führt zu einer Interme-diärstellung (unbewegliche »Kadaverstellung« etwa in der Mitte zwischen Phonations- und Respirationsstellung; mittlere Abduk-tions stellung) des entsprechenden Stimmbandes.Häufiger als die Intermediärstellung (»Kadaverstellung«) ist aller-dings die sog. Paramedianstellung , bei der das Stimmband nur we-nig von der Mittellinie abweicht (Abb. 7.6b). Eine Paramedianstellung ist meist durch eine teilweise Lähmung des N. recurrens (Überwiegen des Muskeltonus der vielen, die Stimmritze verengenden Muskeln gegenüber dem Muskeltonus des relativ schwachen Postikus) bedingt. Bei einer totalen Lähmung mit Ausfall aller Muskeln tritt dagegen die Intermediärstellung ein.Bei einseitiger Stimmbandlähmung in Paramedianstellung ist die Stimme oft kaum verändert. Eventuell bleibt die Lähmung unbe-merkt. Bei einer einseitigen Lähmung in Intermediärstellung ist die Stimme angestrengt, hauchend, da durch den mangelnden Glottis-verschluss viel Luft zur Stimmbildung verbraucht wird. Ein kraft-volles Husten ist nicht möglich. Eine beidseitige Rekurrenslähmung in Paramedianstellung führt zu Atemnot und Erstickungsgefahr. Es besteht ein inspiratorischer Stridor. Die Stimme ist meist noch einigermaßen erhalten, aufgrund der Atemnot sind jedoch nur kurze Wortfolgen möglich. Es ist meist eine operative Lateralfixation der Stimmbänder notwendig. Bei beidseitiger Rekurrenslähmung in In-termediärstellung tritt ein Phonationsausfall (Atemnot) auf.
Vorteile
Die Beatmung während einer Narkose kann sowohl über eine dicht um Mund und Nase geschlossene Gesichts-maske (Kap. 7.1.1, S. 217), eine Kehlkopfmaske (Kap. 7.1.3, S. 245), einen Larynxtubus (Kap. 7.1.4, S. 254) oder über einen endotrachealen Tubus erfolgen. Vorteile einer endo-trachealen Intubation gegenüber den anderen Verfahren sind:
Schutz vor einem Eindringen von Speichel, Blut, Ma-
gen-Darm-Inhalt und sonstigen Fremdkörpern in die Trachea (Aspiration; s. auch Kap. 29.1, S. 760)maschinelle Beatmung problemlos möglich
gezieltes, endotracheobronchiales Absaugen leicht
möglichgeringere Personal- und Umweltbelastung durch Nar-
kosegase (bei einer Maskenbeatmung z.B. können durch die meist nicht völlig abdichtende Maske Nar-kosegase in den Operationsraum entweichen; bei einer Intuba tions narkose werden alle Narkosegase sicher abgesaugt)
Indikationen
absolute Indikationennicht nüchterner Patient (z.B. Patienten mit Ileus, –Schwangere ab ungefähr dem Beginn des zweiten Drittels der Schwangerschaft, Notfallpatienten; s. auch Kap. 29.1, S. 760)Operationen im Gesichts-, Mund- und Halsbereich –Oberbauch- und Thoraxeingriffe, Kraniotomien –ungünstige Operationslagerungen wie Bauchlage, –Seitenlage oder sitzende Lagerung, bei denen Mas-kenbeatmung, Larynxmaske bzw. Larynxtubus zu vermeiden sindNotwendigkeit zum wiederholten endotrachealen –Absaugen
relative Indikationensehr lang dauernde Eingriffe (hier ist die Verwen- –dung einer Gesichtsmaske, Larynxmaske bzw. La-rynxtubus nicht sinnvoll)
Anatomie
Bei der endotrachealen Intubation muss die Stimmritze möglichst sichtbar gemacht werden; der Tubus sollte unter Sicht durch die Stimmritze in die Trachea eingeführt werden.
Der Kehlkopf ist aus einem Knorpelskelett aufgebaut. Die wichtigsten Knorpel sind der Schildknorpel (Cartilago thyreoidea), dessen prominentester ventraler Punkt nor-malerweise als »Adamsapfel« getastet werden kann und der unmittelbar darunter sitzende, ventral enge und dorsal
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Abb. 7.4 Kehlkopf . a Frontalschnitt durch den Kehlkopf, Blick auf die vordere Hälfte. b Sicht auf den Kehlkopfeingang. 1 = Epiglottis, 2 = Zungenbein, 3 = Schildknorpel ( Cartilago thyroidea), 4 = Plica ary-epiglottica, 5 = Ringknorpel (Cartilago cricoidea), 6 = Trachea, 7 = Taschenband (Lig. vestibulare, »falsches Stimmband«), 8 = Stimmband (Lig. vocale), 9 = Stimmritze.
Abb. 7.5 Stimmbandstellungen . a Bänderschluss, Wirkung der Mm. cricoarytaenoidei laterales, Stellung bei Flüstersprache; 1 = Schild-knorpel, 2 = Aryknorpel, 3 = Stimmbänder. b Totaler Glottisverschluss , Wirkung des M. thyreoarytaenoideus und des M. arytaenoideus (Phonationsstellung). c Weiteste Öffnung, Wirkung des M. cricoarytaenoideus posterior bei forciertem Einatmen. d Spannung der Stimm-bänder durch Wirkung der Mm. cricothyreoidei, Kippung des Schildknorpels bei festgestellten Aryknorpeln.
Die engste Stelle des Kehlkopfes ist beim Erwachsenen die Glottis. Die Größe eines Endotrachealtubus muss sich daher an der Größe der Glottis orientieren. Beim Kind dagegen ist die engste Stelle des Kehlkopfes unterhalb der Stimmritze im Bereich des Ringknorpels. Ein Endotrache-
altubus, der sich durch die Glottis vorschieben lässt, kann daher beim Kind knapp unterhalb der Glottis auf Wider-stand stoßen (Kap. 65.2.1, S. 1145). Er darf dann nicht mit Gewalt vorgeschoben werden, sondern muss gegen einen kleineren Tubus ausgetauscht werden!
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Abb. 7.6 Sicht auf den Kehlkopfeingang (bei der direkten Laryngoskopie; S. 225). a Stimmbandstellungen : normaler Kehlkopf beim narkotisierten Patienten; 1 = Epiglottis, 2 = Stimmband, 3 = Taschenband, 4 = Spitze des Stellknorpels, 5 = Recessus pirifor-mis, 6 = Glottis . b Einseitige partielle Rekurrenslähmung
mit Postikuslähmung , linkes Stimmband in Paramedianstellung fixiert. c Vollständige Rekurrenslähmung links bei Inspiration; das atrophische Stimmband in Kadaverstellung. d Schließen der Stimmritze gelingt durch kompensatorisches Übergreifen des rechten Stimmbandes zur linken Seite. e Akutes Glottisödem .
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Mund weit öffnen. Abschließend sollte der Kopf des Pa-tienten in eine intubationsgerechte Lagerung gebracht werden.Lagerung des Patientenkopfes: Der Kopf des Patien-ten wird auf einem ca. 10 cm hohen Polster gelagert. Nach Narkoseeinleitung soll der Kopf des erwachsenen Patienten noch im Nacken überstreckt werden (sog. verbesserte Jackson-Position oder »Schnüffelposition«; Abb. 7.7). In dieser Lagerung bilden die Mundhöhle, der Pharynx (Rachen), der Larynx (Kehlkopf) und die Trachea annähernd eine Gerade, was den Einblick auf die Stimmritze und damit die Intubation unter laryn-goskopischer Sicht erleichtert.
Technik
Orotracheale Intubation unter laryngoskopischer Sicht
Die orotracheale Intubation unter Sicht ist die Intuba-tions methode der Wahl bei Routineoperationen. Nachdem die Narkose eingeleitet wurde und der Patient bewusstlos ist, wird der Mund des Patienten mit den Fingern der rechten Hand im Bereich des rechten Mundwinkels ge-öffnet (Abb. 7.8a). Dies ist gut möglich, wenn im Bereich des rechten Mundwinkels der rechte Mittelfinger auf die obere Zahnreihe und der Daumen auf die untere Zahn-reihe gelegt wird. Mit diesem Griff (sog. Kreuzgriff) kann der Mund ggf. kraftvoll geöffnet und auch der Kopf über-streckt gehalten werden. Das angereichte Laryngoskop wird in die linke Hand genommen. Es sollte unten am
Beim Erwachsenen ist die Trachea ca. 12–15 cm lang. Die hufei-senförmigen Trachealspangen sind dorsal offen. Diese dorsale Öffnung wird von der Pars membranacea überspannt. Unmittelbar dorsal der Trachea verläuft der Ösophagus.
Vorbereitungen
Zur endotrachealen Intubation sind folgende Vorbereitun-gen durchzuführen:
Überprüfung des Narkosegerätes ( Kap. 6.1, S. 206)Überprüfung des Narkosewagens auf Vollständigkeit
(Kap. 6.2.1, S. 206)Vorbereitung des Narkosewagens (Kap. 6.2.2, S. 207), d.h. Bereitlegen des für die Intubation notwendigen Zubehörs
Laryngoskop (Lichtquelle auf Funktionsfähigkeit –prüfen!)Tubus (Cuff durch Blocken auf Dichtigkeit prüfen; –der Cuff sollte hierbei mindestens eine Minute ge-blockt bleiben, damit auch ein kleines Leck mit lang-samem Druckabfall im Cuff erkannt werden kann); zusätzlich müssen noch der nächstkleinere und der nächstgrößere Tubus griffbereit gelegt werden10-ml- oder 20-ml-Spritze zum Blocken des Cuffs –nach der Intubation (10-ml-Spritze für »low-volume cuffs«, 20-ml-Spritze für »high-volume cuffs«)Guedel-Tubus ( – Kap. 4.1.5, S. 61) bei geplanter orotra-chealer IntubationFührungsstab ( – Kap. 4.1.2, S. 56) bei geplanter oro-trachealer IntubationMagill-Zange ( – Kap. 4.1.4, S. 61) bei geplanter naso-trachealer IntubationPflaster zum Fixieren des Tubus –unsterile Einmalhandschuhe (Für die endotrachea- –le Intubation sollten Einweghandschuhe angezogen werden, um einen Hautkontakt mit Speichel oder evtl. mit Blut – im Falle einer schwierigen, trau-matischen Intubation – zu vermeiden. Wichtig ist es, nach erfolgreicher Intubation die schmutzigen Handschuhe sofort (!) auszuziehen und nicht mit evtl. verunreinigten Handschuhen das Narkosegerät zu bedienen. Muss ein erfolgloser Intubationsver-such unterbrochen und nochmals mit der Maske zwischenbeatmet werden, sollten auch hierzu die be-reits benutzten Handschuhe ausgezogen werden.)
Aufziehen der Medikamente ( Kap. 6.2.3, S. 208)Vorbereitung des Patienten auf die Narkose ( Kap. 6.3, S. 208)Inspektion des Intubationsweges: Unmittelbar vor Be-ginn der Narkoseeinleitung sollte nochmals der Intuba-tionsweg inspiziert und z.B. der Zahnstatus betrachtet werden (Kap. 2.3.5, S. 25). Der Patient sollte hierzu den
Abb. 7.7 Kopflagerung für die endotracheale Intubation ( verbesserte Jackson-Position ).
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Abb. 7.8 Orotracheale Intubation unter laryngoskopischer Sicht. a Öffnen der Zahnreihen mit Daumen und Mittelfinger (sog. Kreuzgriff) am rechten Mundwinkel. b Vorsichtiges Einführen des Laryngoskops mit der linken Hand. c Eingeführtes Laryngoskop mit angedeuteter Zugrichtung.
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Griff (kurz vor dem Laryngoskopspatel) gehalten werden. Nun wird das Laryngoskop vorsichtig am rechten Mund-winkel eingeführt und unter leichtem Wegdrängen der Zunge nach links zur Mundmitte gebracht (Abb. 7.8b–c). Der Laryngoskopspatel wird vorgeführt, bis die Epiglottis erkennbar ist. Bei Verwendung eines Laryngoskops mit gebogenem Spatel nach MacIntosh (Kap. 4.1.3, S. 57) wird die Spatelspitze in der Falte zwischen Zungengrund und Epiglottis, der sog. glossoepiglottischen Falte, platziert (Abb. 7.8d). Nun wird das Laryngoskop in Griffrich-tung (!), also nach fußwärts und oben gezogen (Abb. 7.8c; Abb. 7.9d). Dadurch wird die Zungenbasis angehoben und die daran fixierte Epiglottis aufgerichtet. Der Blick auf die Stimmritze (Glottis) wird frei, die Glottis ist eingestellt (Abb. 7.8d, e).
Zum Aufrichten der Epiglottis darf niemals nur die Spatelspitze angehoben werden, indem der Laryngoskopgriff nach hinten ge-zogen und gegen die oberen Schneidezähne gehebelt wird! Es besteht die Gefahr des Herausbrechens selbst gesunder oberer Schneidezähne!
Mit der rechten Hand kann der nun angereichte Tubus vorsichtig unter Sicht (!) durch die Stimmritze geführt werden (Abb. 7.8d–f). Der Tubus wird mit der rech-ten Hand wie ein Bleistift gehalten. Er sollte möglichst vom rechten Mundwinkel aus eingeführt werden, damit
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Abb. 7.8 Orotracheale Intubation unter laryngoskopischer Sicht. d Eingeführtes Laryngoskop mit Sicht auf die geöffnete Stimmritze. e Sicht auf den Kehlkopfeingang (Detaildarstellung). f Laryngoskopische Einstellung des Kehlkopfes mit der linken Hand und Einführen des Endotrachealtubus mit der rechten Hand vom rechten Mundwinkel aus. g Korrekt platzierter orotrachealer Tubus.
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2 cm zurückgezogen, liegt die Tubusspitze ca. in Trachea-mitte.
Nach erfolgreicher Intubation sind durchzuführen:Blocken des Tubus ( S. 231)Lagekontrolle des Tubus ( S. 231)Fixierung des Tubus ( S. 233)erneute Lagekontrolle des Tubus ( S. 231)
Bei Neugeborenen und Kleinkinder n lässt sich mit einem gebogenen Laryngoskopspatel nach MacIntosh die Epi-glottis manchmal nicht richtig aufrichten, da sie in diesem Alter relativ groß und leicht verformbar ist. Von man-chen Anästhesisten wird deshalb in dieser Altersgruppe ein Laryngoskop mit geradem Spatel (z.B. Laryngoskop nach Miller; Kap. 4.1.3, S. 57) bevorzugt. Hierbei wird die Epiglottis meist mit auf die Spatelspitze aufgeladen. Da die Unterseite der Epiglottis von Ästen des N. vagus inner-viert wird, können deshalb beim Aufladen der Epiglottis mit dem geraden Spatel leichter vagale Reflexe ausgelöst werden (z.B. Bradykardie, Laryngospasmus). Es ist daher ein tieferes Narkosestadium nötig als bei der Verwendung eines gebogenen Spatels, bei dem die Spatelspitze in die Falte zwischen Zungengrund und Epiglottis (Plica glosso-epiglottica) eingeführt wird. Dieses Gebiet wird nicht vom N. vagus innerviert. Vagale Reflexe sind deshalb hierbei seltener, sodass ein flacheres Narkosestadium für die In-tubation genügt.
(Besonderheiten bei der Intubation von Kindern s. auch Kap. 65.4.4, S. 1168.)
Nasotracheale Intubation unter laryngoskopischer Sicht
Die nasotracheale Intubation unter laryngoskopischer Sicht ist wesentlich schwieriger als die orotracheale Intu-bation unter Sicht und wird deshalb nur bei bestimmten Indikationen vorgenommen. Indikationen für die na-sotracheale Intubation sind vor allem Operationen im Mund- und Rachenbereich, bei denen ein oraler Tubus den Operateur behindern würde.
Ist eine nasale Intubation geplant, kann der Patient bei der Voruntersuchung zum tiefen Durchatmen durch die Nase aufgefordert werden, während jeweils ein Nasenloch manuell zugedrückt wird. Hiermit kann ggf. entschieden werden, welcher Nasengang besser durchgängig ist und sich eher für die nasotracheale Intubation anbietet.
Vor der nasalen Intubation empfiehlt es sich, abschwel-lende Nasentropfen (z.B. Nasivin® Nasentropfen ) in das entsprechende Nasenloch einzubringen und damit die Gefahr von Schleimhautblutungen zu vermindern. Zu-sätzlich ist das sorgfältige Besprühen der Nasen- und Rachenschleimhaut mit einem Lokalanästhetikum wich-tig. Geeignet ist hierfür vor allem 4 %iges Lidocain-Spray
zwischen Laryngoskopspatel und dem einzuführenden Tubus immer auf die Stimmritze gesehen werden kann (Abb. 7.8d–f). Beim Durchtritt durch die Stimmritze muss der Tubus manchmal leicht hin und her rotiert werden, da-mit er schonend durch die Stimmritze gleitet. Den Tubus nie gewaltvoll in die Trachea vorschieben! Die Blocker-manschette muss beim Erwachsenen ca. 3 cm hinter der Stimmritze verschwinden. Hierzu muss der Tubus z.B. bei der erwachsenen Frau bzw. beim erwachsenen Mann ca. 21 bzw. 23 cm über die Zahnreihe eingeführt wer-den (Abb. 7.8f, g; s. auch Tab. 4.1). Bei Tuben ohne Cuff (für Kinder unter 8–10 Jahren) sollte der Tubus soweit in die Trachea eingeführt werden, dass der meist mar-kierte Anteil der Tubusspitze gerade hinter der Glottis verschwindet (und sich die Tubusspitze ungefähr in der Tracheamitte befindet). Die Spitze des Endotrachealtubus sollte im mittleren Drittel der Trachea zu liegen kommen. Falls (z.B. auf der Intensivstation) die Tubuslage röntge-nologisch kontrolliert wird, sollte die Tubusspitze beim Neuge borene n, Säugling und Kleinkind ca. 2 cm, beim 5- bis 6-jährigen Kind ca. 3 cm und beim Erwachsenen in neutraler Kopfposition ca. 5 cm kranial der Carina liegen. Ist vor allem bei Frühgeborenen , Neugeborenen oder Säuglingen unklar, wie tief der Tubus liegt, kann er ggf. bis nach endobronchial vorgeschoben werden, sodass nur einseitige Atemgeräusche und Thoraxbewegungen nachweisbar sind. Nun ist der Tubus langsam zurückzu-ziehen. In dem Moment, in dem wieder eine beidseitige Beatmung auftritt, liegt die Tubusspitze auf der Höhe der Carina. Wird nun der Tubus z.B. beim Neugeborenen
Abb. 7.8 Orotracheale Intubation unter laryngoskopischer Sicht. h Korrekt platzierter orotrachealer Tubus (schematisch).
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2297.1 Balancierte Anästhesie
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(Kap. 14.4.1, S. 364). Um den unteren Nasengang vor dem Einführen des Tubus aufzudehnen, kann der behand-schuhte (und mit Lokalanästhetika-Gel versehene) klei-ne Finger – oder ein entsprechend großer Wendl-Tubus (Kap. 83.2.2, S. 1606) – langsam und möglichst tief in die Nase eingeführt werden. Hierdurch kann anschließend der Tubus leichter und atraumatischer vorgeschoben wer-den. Der nasale Tubus sollte gut mit einem Gleitmittel (z.B. Lidocain-Gel; Kap. 16.2.1, S. 386) bestrichen werden. Normalerweise wird für die nasotracheale Intubation ein Tubus verwendet, der eine halbe Nummer kleiner ist als der bei der oralen Intubation normalerweise benutzte Tu-bus; bei Männern wird also meist ein 7,5er- (oder 8er-)Tubus verwendet (Tab. 4.1).
Der Kopf des Patienten wird in die verbesserte Jackson-Position gebracht (Abb. 7.7 und Abb. 7.9d). Der Tubus wird nun vorsichtig durch den unteren Nasengang nach dorsal vorgeschoben, bis er in den Rachenraum eintritt. Jetzt wird, wie bei der orotrachealen Intubation unter laryngoskopischer Sicht, mithilfe des Laryngoskops die Stimmritze eingestellt (Abb. 7.9c, d). Mittels einer mit der rechten Hand gehaltenen Magill-Zange dirigiert der Anäs-thesist die Tubusspitze durch die Stimmritze, während die Anästhesiepflegekraft ggf. den Tubus nach Aufforderung am aboralen Ende fasst und weiter vorschiebt. Bei einiger Erfahrung ist es meist möglich, den Tubus ohne Magill-Zange durch die Stimmritze zu dirigieren. Der Anästhe-sist fasst dabei den Tubus am aboralen Ende selbst mit der rechten Hand und schiebt ihn voran. Durch leichtes Drehen des Tubus kann dessen Spitze dirigiert werden. Alternativ kann der Kehlkopfeingang durch Manipu-lation mit dem Laryngoskop der Tubusspitze genähert werden. Außerdem kann die Anästhesiepflegekraft nach Aufforderung durch Druck auf den Schildknorpel den Kehlkopf nach dorsal, links oder rechts zur Tubusspitze hin verschieben.
Nach Intubation sind durchzuführen (Abb. 7.9e):Blocken des Tubus ( S. 231)Lagekontrolle des Tubus ( S. 231)Fixierung des Tubus ( S. 233)erneute Lagekontrolle des Tubus (S. 231)
Bei einer geplanten nasotrachealen Intubation empfiehlt es sich meistens (zumindest für den weniger routinierten Anästhesisten), den Patienten zunächst oral zu intubie-ren (s.o., S. 225). Anschließend kann der nasale Tubus langsam und vorsichtig über die Nase in den Rachen vor-geschoben und unter laryngoskopischer Sicht bis unmit-telbar vor den Kehlkopfeingang dirigiert werden. Erst jetzt wird auf Aufforderung von einem Helfer der orale Tubus wieder herausgezogen und der nasale Tubus kann durch die Stimmritze dirigiert werden. Stößt der nasal einge-führte Tubus gegen die Rachenhinterwand und lässt er
sich nicht weiter Richtung Pharynx vorschieben, ist es oft sinnvoll, durch den etwas zurückgezogenen Tubus eine dünne Sonde (z.B. eine lange Magensonde) einzuführen und diese – was meist leicht gelingt – bis in den Pharynx vorzuschieben. Über diese Führungsschiene kann dann meist auch der nasale Tubus vorgeschoben werden.
Auch bei der nasotrachealen Intubation wird normaler-weise ein Laryngoskop mit gebogenem Spatel nach MacIn-tosh verwendet. Nur in Einzelfällen (meist Säuglinge und Kleinkinder) wird ein Laryngoskop mit geradem Spatel (z.B. Laryngoskop nach Miller; Kap. 4.1.3, S. 57) verwen-det.
Da für die nasotracheale Intubation normalerweise ein etwas dünnerer Tubus verwendet werden muss als für die orotracheale Intubation, ist der Atemwegswiderstand nor-malerweise erhöht und das endotracheale Absaugen ist er-schwert. Bei der nasalen Intubation kommt es manchmal zur Beschädigung der Blockermanschette und gelegentlich zu stärkerem Nasenbluten (stärkere Gerinnungsstörungen stellen eine Kontraindikation für eine nasotracheale Intu-bation dar). Bei Kopfbewegungen kommt es zu stärkeren Bewegungen der Tubusspitze als bei einem orotrachealen Tubus. Ein nasotrachealer Tubus lässt sich besser fixieren, sodass versehentliche Extubationen seltener sind.
Abb. 7.9 Nasotracheale Intubation unter laryngoskopischer Sicht. a Einführen des nasotrachealen Tubus in den Naseneingang.
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Maskenbeatmungsprobleme erwartet werden. Hierbei stellt inzwischen die fiberbronchoskopische Intubation (Kap. 27.2.4, S. 733) das Vorgehen der 1. Wahl dar.
Intubation des wachen, spontan atmenden Patienten
Eine Intubation am wachen, spontan atmenden Patienten ist stets dann zu empfehlen, wenn Intubations- und/oder
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Abb. 7.9 Nasotracheale Intubation unter laryngoskopischer Sicht. b Vorsichtiges Vorschieben des Tubus durch die Nase. c Fassen der Tubusspitze mit der Magill-Zange. d Eingeführtes Laryngoskop mit angedeuteter Zugrichtung (schematisch). e Korrekt platzierter nasotrachealer Tubus.
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Normalerweise ist bei den heute üblichen »low-pressure cuffs« ein Druck von ca. 20–25 cm H2O notwendig (Kap. 4.1.1, S. 50).
Das bei einer Narkose evtl. verwendete Lachgas diffundiert in sämtliche lufthaltige Räume (des Körpers), also auch in die geblockte Tubusmanschette (Kap. 5.1.3, S. 117). Hier-durch nehmen Volumen und Druck im Cuff zu, wodurch die Trachealschleimhaut stärker komprimiert und ihre Durchblutung gestört werden kann (s.u., S. 235). Deshalb muss der Cuff bei längeren Narkosen – bei denen Lachgas verwendet wird – mehrmals neu geblockt werden. Hierbei soll der Cuff-Druck langsam nur soweit abgelassen wer-den, dass der Tubus gerade undicht wird. Danach ist der Tubus erneut nach Gehör zu blocken. Im Idealfall sollte zur Kon trolle ein Cuff-Druckmesser verwendet werden. Dieses Gerät wird an die Blockerzuleitung angeschlossen und zeigt den aktuellen Cuff-Druck an. Außerdem er-möglicht es, den Cuff-Druck entsprechend nachzuregeln (Abb. 7.10b).
Lagekontrolle des Tubus
Die Spitze des Endotrachealtubus sollte im mittleren Drit-tel der Trachea zu liegen kommen. Eine stets drohende Ge-fahr bei der endotrachealen Intubation ist die versehent-liche Fehlintubation in den Ösophagus. Deshalb ist es unmittelbar nach jeder Intubation zwingend notwendig, sich von der korrekten Lage des Tubus zu überzeugen. Um die richtige endotracheale Lage des Tubus zu überprüfen, gibt es eine Reihe von Möglichkeiten (Tab. 7.2; Birming-ham et al. 1986). Wurde der Tubus unter guter laryngo-skopischer Sicht sicher durch die Stimmritze vorgescho-ben, stellt dies ein sicheres Zeichen für eine erfolgreiche endotracheale Intubation dar. Leider ist die Stimmritze bei der direkten Laryngoskopie oft nur schlecht einsehbar. Die
Maßnahmen nach IntubationBlocken des Tubus
Sofort nach der Intubation muss die Anästhesiepflegekraft den Tubus-Cuff blocken, indem mit einer üblichen 10-ml-Spritze (bei »low-volume cuffs«) oder einer 20-ml-Spritze (bei »high-volume cuffs«), einer sog. Blockerspritze, soviel Luft in die Manschettenzuleitung eingeblasen wird, bis der Tubus bei Beatmung gerade dicht ist, also keine Luft mehr am Tubus vorbei aus der Trachea entweicht. Dies muss durch genaues Hören am Mund des Patienten fest-gestellt werden.
Also: Blocken nach Gehör!
Während des Blockens sollte der Füllungszustand des Kontrollballons der Blockerleitung zwischen Daumen und Zeigefinger ertastet werden (Abb. 7.10a). Damit kann grob abgeschätzt werden, wie stark die Manschette geblockt ist. Bei richtiger Blockung ist der Kontrollbal-lon leicht gespannt, also weder schlaff noch prall/fest. Bei den inzwischen üblichen »low-pressure cuffs« soll-te der Manschettendruck normalerweise ca. 20–25 cm H2O betragen. Bei zu geringem Blocken ist der Tubus undicht. Bei der Beatmung entweicht ein Teil des Atem-hub volumens neben dem unzureichend geblockten Tubus aus der Trachea. Dieses Entweichen von Luft kann meist auf Distanz oder am Mund des Patienten gehört bzw. mit dem Stethoskop am Hals des Patienten auskultiert wer-den. Bei unzureichender Blockung des Cuffs kann eine u.U. im Rachen befindliche Flüssigkeit in die Trachea eindringen (Aspiration; Kap. 29, S. 759). Ist der Tubus da-gegen zu stark geblockt, droht eine druckbedingte Schä-digung der Trachealschleimhaut im Bereich des Tubus-Cuffs.
Abb. 7.10 a Blocken des Tubus nach Gehör und durch Ertasten der Prallheit des Kontrollballons . b Blocken des Tubus mittels Cuff- Druckmesser .
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232 7 Formen der Allgemeinanästhesie
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darin, unmittelbar nach der Intubation die Kapnometrie-kurve zu beachten (Buckingham 1986). (Die Kapnometrie [Kap. 8.2.3, S. 287] wird inzwischen für jeden Arbeitsplatz gefordert [Kap. 8.1, S. 278].) Lässt sich im Exspirations-gemisch CO2 nachweisen, ist der Patient ziemlich sicher endotracheal intubiert. Es sind lediglich einige seltene Ausnahmen zu beachten: Wurden vorher kohlensäure-haltige Getränke getrunken, ist bei ösophagealer Intu-bation zumindest initial CO2 in der Ausatemluft nach-weisbar (»Coca-Cola®-Komplikation «). Innerhalb von ca. fünf Atemzügen ist das CO2 jedoch aus dem Magen ausgewaschen. Auch nach einer schwierigen Maskenbe-atmung kann bei einer ösophagealen Intubation wäh-rend der ersten Beatmungshübe evtl. CO2 nachgewiesen werden, falls Ausatemgemisch in den Magen geblasen
einfachste Kontrollmaßnahme besteht darin, die Lunge beidseits in den lateral-peripheren Ober- und Unterfeldern zu auskultieren. Bei richtiger Tubuslage ist normalerweise über beiden Lungen ein seitengleiches Atemgeräusch zu hören und gleichzeitig ist erkennbar, dass sich der Thorax beatmungssynchron und beidseitig hebt. Die Auskultation der Lunge sowie die Beobachtung der Atemexkursionen sind allerdings kein (!) sicheres Verfahren (Andersen u. Schulz-Lebahn 1994). Bei Fehlintubation in die Speise-röhre können u.U. die aus dem Ösophagus fortgeleiteten Strömungsgeräusche als Atemgeräusche fehlinterpretiert werden. Andererseits können manchmal trotz richtiger Intubation – z.B. bei Emphysematikern – nur sehr schwer Atemgeräusche gehört werden. Falls über beiden Lungen kein Atemgeräusch auskultierbar ist, wurde vermutlich in den Ösophagus intubiert (Abb. 7.11). Beim sofortigen Auskultieren über der Magengegend ist dann normaler-weise das von der Lagekontrolle der Magensonde bekannte Blubbern über dem Magen zu hören. Teilweise wird daher die routinemäßige Auskultation beider Axillen sowie der Magengegend empfohlen (Andersen u. Schulz-Lebahn 1994). Eine andere Möglichkeit besteht darin, unmittel-bar nach der Intubation kurz mit dem Handballen auf das Sternum des Patienten zu drücken. Am aboralen Tu-busende kann mit dem angenäherten Ohr bei Intubation ins Tracheobronchialsystem die entweichende Luftströ-mung aus der Lunge gehört und gefühlt werden. Diese Methode ist jedoch nicht absolut sicher, insbesondere beim starren Emphysematiker kann diese Methode manchmal versagen. Bei durchsichtigen Plastiktuben kann während der Exspiration ein Niederschlag von Wasserdampf im Tubuslumen erkannt werden. Dies ist zwar ein Hinweis, aber kein sicherer Beweis für eine endotracheale Lage des Tubus. Ist es sicher, dass der Tubus im Tracheobronchial-system liegt, kann die Lunge in Ruhe mehrfach auskultiert werden, um eine einseitige Intubation auszuschließen.Das sicherste Verfahren, um zu überprüfen, ob eine öso-phageale oder endotracheale Intubation vorliegt, besteht
Tab. 7.2 Sichere und unsichere Zeichen bei der Überprüfung der Tubuslage .
Sichere Zeichen Unsichere Zeichen
endexspiratorische CO 2-Messung: > 60 Sekunden; CO2 ca. 40 mm Hg; Ausnahme: bei Herzstillstand ist trotz endo trachealer Intubation kein CO2 nachweisbar; bei vorangegangenem Genuss kohlensäurehaltiger Getränke ist trotz ösophagealer Intubation CO2 nachweisbar, allerdings nur für eine Dauer von < 60 Sekunden; Kap. 8.2.3, S. 287)bronchoskopische Bestätigung
direkte Inspektion der Glottis (falls gut einsehbar)
S aO2-Abfall (verzögert)rhythmische, atemsynchrone Volumenänderungen des Beatmungs beutels beim spontan atmenden Patienten
Auskultation
beatmungssynchrone Thoraxbewegungen
Luftstrom am aboralen Tubusende bei Thorax- kompressionbeatmungssynchroner Feuchtigkeitsbeschlag bei durch sichtigen EndotrachealtubenAuskultation des Magens
exspiratorische Füllung des Beatmungsbeutels bei manueller Beatmung
Abb. 7.11 Fehlplatzierter Orotrachealtubus (Intubation in den Ösophagus).
2337.1 Balancierte Anästhesie
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geführter Tubus bei Erwachsenen zumeist in den rechten Hauptbronchus ab. Auch die Tatsache, dass Endotracheal-tuben stets an der linken Seite der Tubusspitze angeschrägt sind (Kap. 4.1.1, S. 50), begünstigt im Falle eines zu weiten Vorschiebens eine rechtsendobronchiale Lage (Abb. 65.2). Im Falle einer rechtsseitigen endobronchialen Tubuslage ist die linke Lunge schwächer oder gar nicht ventiliert. Beim Säugling und Kleinkind sind die anatomischen Ver-hältnisse ähnlich wie beim Erwachsenen, sodass auch in dieser Altersgruppe ein zu tief eingeführter Tubus zumeist in den rechten Hauptbronchus eindringt (Kap. 65.2.1, S. 1145). Im Falle einer nicht bemerkten einseitigen endo-bronchialen Lage der Tubusspitze droht eine Atelektase (mit Rechts-links-Shunt) in der nicht belüfteten Lunge. Bei einseitiger Intubation muss der vorher wieder entblockte Tubus 1–2 cm zurückgezogen werden, anschließend wird die Lage erneut kontrolliert.
Nach jeder Intubation muss der Patient auf jeden Fall kurzfristig von Hand (manuell) beatmet werden (vgl. Kap. 4.5.4, S. 102) (DGAI 2006). Bei der manuellen Beat-mung kann einerseits wesentlich besser auskultiert werden als bei der maschinellen Beatmung, andererseits kann bei einiger Erfahrung meistens auch am Beatmungsbeu-tel gefühlt werden, wenn an der Beatmung »etwas nicht stimmt« (Andersen u. Schulz-Lebahn 1994).
Bestehen Zweifel, ob der Tubus richtig platziert wurde, gilt stets die Regel:
»If in doubt – take it out!« (falls Zweifel bestehen – ziehe ihn heraus!)
Fixierung des Tubus
Ist der Tubus geblockt und die Tubuslage als richtig befun-den, muss der Tubus in dieser Lage fixiert werden. Hier-bei ist der Tubus beim erwachsenen Patienten ca. 22 cm (bei Frauen ca. 21 cm, bei Männern ca. 23 cm; Tab. 4.1) über die Lippen (bis in die Tracheamitte) eingeführt. Ein nasaler Tubus sollte beim Erwachsenen ca. 3 cm tiefer eingeführt werden. Als Beißschutz für einen orotrachea-len Tubus muss zusätzlich ein Guedel-Tubus (Kap. 4.1.5, S. 61) eingeführt werden. Der Guedel-Tubus kann ein Zu-sammenbeißen und damit eine Einengung des Lumens des Endotrachealtubus wirksam verhindern. Es hat sich die Fixierung des orotrachealen Tubus mit zwei langen Pflasterstreifen bewährt (Abb. 7.13a). Der Pflasterstrei-fen wird erst über die eine Wange geklebt, dann mög-lichst nahe am Mund einmal um den Tubus geschlungen und sodann über die andere Wange geklebt. Ein zweiter Pflasterstreifen wird in gleicher Art und Weise (aber ge-genläufig) festgeklebt. Dieser zweite Pflasterstreifen wird jedoch zusätzlich noch über die auf den Lippen liegende Abschlussplatte des Guedel-Tubus geklebt, wodurch die-
wurde. Nach wenigen Atemhüben ist das CO2 jedoch ausgewaschen. Andererseits kann trotz endotrachealer Intubation kein CO2 nachgewiesen werden, falls z.B. auf-grund eines Herzstillstands kein CO2 in den Lungen ab-geatmet wird (Kap. 8.2.3, S. 287). Die CO2-Messung ist dann absolut sicher, wenn über mindestens eine Minute relativ kon stante CO2-Werte ungefähr im Normbereich nachweisbar sind.
Ein weiteres sicheres Zeichen für die endotracheale Tubuslage ist die bronchoskopische Bestätigung. Auch eine laryngoskopische Inspektion des Kehlkopfes nach erfolgter Intubation ist ein sicheres Zeichen, falls hierbei der Kehlkopfeingang gut einstellbar ist und der Tubus zwischen den Stimmbändern liegt. Auch anhand einer (allerdings meist erst deutlich verzögert) abfallenden puls-oxy metrischen Sättigung kann eine bisher nicht erkannte Fehlintubation bemerkt werden.
Nach einer versehentlichen ösophagealen Intubation muss der Tubus umgehend entfernt, der Patient mit 100 % Sauerstoff zwischenbeatmet und erneut intubiert werden. Nach geglückter endotrachealer Intubation muss nun eine Magensonde gelegt werden, um die in den Magen gebla-sene Luft zu entfernen.
Ist das Atemgeräusch auf einer Seite wesentlich lauter oder gar nur auf einer Seite zu auskultieren, spricht dies dafür, dass der Tubus zu weit, bis in einen Hauptbron-chus, eingeführt wurde. Da beim Erwachsenen der rechte Hauptbronchus etwas größer ist und richtungsmäßig un-gefähr die Fortsetzung der Trachea darstellt – während der linke Hauptbronchus etwas kleiner ist und in einem grö-ßeren Winkel abgeht (Abb. 7.12) – gleitet ein zu weit ein-
Maßnahmen dislozieren könnte. In diesen Fällen soll-te ein besonders gut klebendes Pflaster (z.B. Fixomull®) und eine besonders sichere Tubusfixierung vorgenommen werden (Abb. 7.13b).
Zur Fixierung eines nasotrachealen Tubus hat sich ein breiter, ca. 7–10 cm langer, gut klebender Pflasterstreifen (z.B. Fixomull®) bewährt, der an einem Ende ca. 4 cm weit eingeschnitten wird. Das breite Ende wird auf die Nase geklebt, die beiden Füßchen jeweils von einer Seite um den Tubus geschlungen (Abb. 7.13c).
Nach der Fixierung des Tubus muss immer nochmals auskultiert werden, ob das Atemgeräusch noch beidseits gleich laut ist. Manchmal disloziert der Tubus während des Fixierens, rutscht z.B. weiter in die Trachea hinein und es kommt zur einseitigen endobronchialen Intubation.
Mögliche Komplikationen
Es können folgende Komplikationen durch die Intubation und durch den Endotrachealtubus auftreten:
Verletzungen oder Ausbrechen von Zähnen
Quetschung der Lippen
Verletzung der Nasen-, Rachen- und Trachealschleim-
hautTrachealruptur
ser mitfixiert wird. Falls der Patient einen Vollbart hat, kann meist kein Pflaster verwendet werden. Der Tubus muss dann z.B. mit einem um den Nacken geschlungenen Band (z.B. Mullbinde) festgebunden werden. Muss der Patient nach der Intubation z.B. in die Bauchlage gedreht werden oder wird im Bereich des Kopfes operiert, dann besteht die erhöhte Gefahr, dass der Tubus durch diese
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Abb. 7.13 Tubusfixierung . a Mit Pflasterstreifen im Mundwinkel fixierter Orotrachealtubus. b Besonders sichere Fixierung eines oralen Tubus (z.B. bei geplanter Bauchlage). c Mit Pflasterstreifen (Fixomull®) fixierter nasotrachealer Tubus.
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2357.1 Balancierte Anästhesie
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trägt ca. 32–35 mm Hg. Es wird davon ausgegangen, dass er überschritten wird, wenn der Druck in der Blocker-manschette ca. 32 mm Hg (= ca. 44 cm H2O) übersteigt. Es drohen Schleimhautnekrosen, im Extremfall können Trachealnekrosen mit ösophagotrachealer Fistel auftreten (Abbey et al. 1989). Schon nach wenigen Stunden können bei einer übermäßigen Blockung Ulzera entstehen, die sich postoperativ meist in Form von Schmerzen und Heiserkeit äußern. Bleiben solche Beschwerden postoperativ längere Zeit bestehen, ist eine tracheoskopische Untersuchung angezeigt. Falls die Schleimhaut bereits zum Zeitpunkt der Intubation entzündet ist (z.B. Infekt), ist von einer erhöh-ten Vulnerabilität der Schleimhaut auszugehen. Außer-dem kommt es während der maschinellen Beatmung zu geringfügigen, atemsynchronen Scheuerbewegungen des Tubus an der Schleimhaut, vor allem an der Tubusspitze sowie an der Rachenhinterwand. Auch Kopfbewegungen des Patienten begünstigen solche Scheuerläsionen. Fol-ge kleiner Schleimhautläsionen sind 2–3 Tage dauernde Halsschmerzen, Schluckbeschwerden und Heiserkeit nach der Extubation. Vor allem bei Kindern kann eine Verlet-zung der subglottischen Trachealschleimhaut nach der Extubation zu einer starken Schwellung mit Einengung des Tracheallumens und damit zu Atemnot führen. Sehr selten können größere, subglottische Trachealschäden zu einer schweren, narbigen Stenose der Trachea führen, die u.U. eine operative Korrektur notwendig macht. Diese Probleme treten zumeist bei langzeitintubierten intensiv-pflichtigen Patienten auf. Die Stenosen entwickeln sich zu-meist dort, wo die Tubusmanschette bzw. die Tubusspitze auf die Schleimhaut Druck ausübt! Bei Verwendung von Führungsstäben zur orotrachealen Intubation kann es zu Verletzungen, im Extremfall zur Perforation der Trachea kommen, wenn diese versehentlich deutlich über die Tu-busspitze herausragen und falls nicht mit dem notwendi-gen Feingefühl intubiert wird (Kap. 4.1.2, S. 56). Schleim-hautschädigungen durch den Tubus treten bei Kindern aufgrund der sehr engen anatomischen Verhältnisse so-wie der sehr empfindlichen und zu Ödemen neigenden Schleimhaut besonders leicht auf (Kap. 65.2.1, S. 1145). Auch bei Frauen sind aufgrund der kleineren Strukturen häufiger Larynx- und Trachealschäden zu erwarten.Trachealruptur : Im Rahmen einer schwierigen endotra-chealen Intubation (Bein et al. 1991), Tracheoskopie, Bron-choskopie, einer Intubation durch Unerfahrene (Rollins u. Tocino 1987) – insbesondere unter Verwendung ei-nes Führungsstabes – oder einer übermäßigen Blockung der Tubusmanschette (Törnvall et al. 1971; Striebel et al. 1995b) kann evtl. eine iatrogene Trachealruptur auftreten. Häufiger wird eine solche Verletzung bei Verwendung eines Doppellumentubus beschrieben, aber auch nach anscheinend atraumatischen Intubationen wurde dies beobachtet (Wagner et al. 1985). Auch massives Husten
Heiserkeit
Verletzung des Kehlkopfes
Auslösen vegetativer Reflexe bei der Intubation
Fehlintubation
Tubusdislokation
Tubusverlegung
Diskonnektion
Extubationsprobleme
Verletzungen bzw. Ausbrechen von Zähnen: Bei un-sachgemäßer Handhabung des Laryngoskop s kann es zur Beschädigung von Zähnen, insbesondere der obe-ren Schneidezähne kommen. Die Inzidenz wird mit ca. 1 : 1800–1 : 6000 angegeben (Wulf et al. 1993; Deppe et al. 1998). Zahnverletzungen können in intraalveolare Verletzungen (Zahnwurzelfraktur, Zahnluxation) und in extraalveolare Frakturen (Fraktur der Zahnkrone) unter-teilt werden. Während intraalveolare Verletzungen norma-lerweise durch weiche Gewalteinwirkung (mit zwischen Zahn und Laryngoskop eingeklemmter Lippe) entstehen, sind extraalveolare Zahnverletzungen durch direkte, har-te Traumen bedingt. Ausgebrochene Gebissteile müssen umgehend entfernt werden, damit sie nicht in die Trachea eindringen können. Bereits ins Tracheobronchialsystem eingedrungene Gebissteile müssen evtl. radiologisch dar-gestellt und bronchoskopisch entfernt werden. Vollständig luxierte, gesunde Zähne sollten idealerweise in einer sog. Zahnrettungsbox aufbewahrt werden. Dadurch kann das an der Wurzeloberfläche verbliebene Desmodentalgewebe für 24 Stunden überlebensfähig gehalten werden, während bei einer trockenen Aufbewahrung die Überlebensfähig-keit dieses Gewebes nur ca. 30 Minuten beträgt. Solche Zahnrettungsboxen sind auf Rezept über die Apotheken zu beziehen. Sowohl im Notarztwagen als auch im Opera-tionsbereich sollte eine solche Zahnrettungsbox vorrätig sein. Zahnbeschädigungen sind stets zu dokumentieren. Es ist umgehend ein zahnärztliches oder kieferchirur-gisches Konsil anzufordern.Quetschung der Lippe: Bei unvorsichtiger Intubation kann es zur Quetschung der Lippe, insbesondere der Oberlippe zwischen Zahnreihe und Laryngoskop kommen.Verletzung der Nasen-, Rachen- und Trachealschleimhaut : Eine nasotracheale Intubation kann zu Verletzungen und u.U. starken Blutungen aus der Nasen- und Rachenschleim-haut führen. Verletzungen der Nasenscheidewand, der Nasenmuscheln, der Adenoide, Verlegung der Tuba eusta-chii und Sinusitis maxillaris sind weitere Komplikations-möglichkeiten einer nasotrachealen Intubation. Zu starkes Blocken des Tubus-Cuffs sowie eine Langzeitintubation können zu Druckschädigung der Trachealschleimhaut führen. Der Manschettendruck sollte bei »low-pressure cuffs« normalerweise ca. 20–25 cm H2O betragen. Der kapilläre Perfusionsdruck in der Trachealschleimhaut be-
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keiten und/oder als Bronchospasmus (Kap. 34.3, S. 804) mit Beatmungsproblemen äußern. Eine stressbedingte Sympathikusstimulierung führt zur Herzfrequenzsteige-rung, evtl. mit Herzrhythmusstörungen, und zur Blut-drucksteigerung. Insbesondere bei koronarsklerotischen Patienten und bei Hypertonikern sind intubationsbe-dingte Blutdruckanstiege und Tachykardien unerwünscht (Kap. 41.1.5, S. 850).Fehlintubation: Die Gefahr einer Fehlintubation in den Ösophagus sowie eine zu tiefe Intubation mit einseitiger Ventilation sind durch eine sofortige Lagekontrolle des Tubus (s.o., S. 231) stets auszuschließen.Tubusdislokation : Es ist zu beachten, dass die Tubusspitze bei Kopfbewegungen dislozieren kann. Bei Überstreckung des Kopfes kann bei Erwachsenen die Tubusspitze um bis zu 1,9 cm nach kranial wandern, beim Beugen des Kopfes kann die Tubusspitze bis zu 1,9 cm tiefer treten. Hierdurch kann es evtl. auch zu einer versehentlich zu tie-fen, endobronchialen Intubation kommen. Wird der Kopf zur Seite gedreht, wandert die Tubusspitze um ca. 0,7 cm nach kranial. Auch für Kinder sind ausgeprägte Lagever-änderungen der Tubusspitze beschrieben, wenn z.B. die für HNO-Operationen (z.B. Adenotomie, Tonsillektomie; Kap. 72.5.1, S. 1366) notwendigen Kopflagerungen durch-geführt werden (Sugiyama u. Yokoyama 1996). Bei einer Laparoskopie mit Anlage eines Kapnoperitoneums, bei Schocklagerung oder in der Steinschnittlagerung kommt es durch das nach kranial verlagerte Zwerchfell auch zu einer Kranialverlagerung der Carina, evtl. mit sekundärer endobronchialer Lage der Tubusspitze.Tubusverlegung : Ursachen einer Tubusverlegung können vor allem ein abgeknickter Tubus, eingetrocknetes Sekret oder sonstiges Fremdmaterial im Tubus sein.Diskonnektion : Ein nicht sofort bemerktes Lösen einer Schlauchverbindung, eine sog. Diskonnektion, kann fatale Folgen haben.
Die Alarmsysteme des Narkoseapparates dürfen wegen der Gefahr einer Diskonnektion niemals ausgeschaltet sein!
Extubationsprobleme: Bei oder kurz nach der Extubation kann ein Laryngospasmus (Kap. 34.2, S. 802) entstehen, wenn z.B. Sekret, Blutkoagel oder Fremdmaterial den Kehlkopfeingang irritieren oder wenn zu einem ungüns-tigen Zeitpunkt (z.B. während des Exzitationsstadiums; Kap. 5.1.3, S. 127) extubiert wird. Vor der Extubation ist daher immer ein sorgfältiges Absaugen des Rachens erfor-derlich. Die Extubation sollte möglichst am ausreichend spontan atmenden Patienten mit zurückgekehrten Schutz-reflexen vorgenommen werden. Während oder nach der Extubation müssen Patienten manchmal erbrechen. Sind hierbei die Schutzreflexe noch nicht zurückgekehrt, droht eine Aspiration (s. auch Kap. 29, S. 759).
oder Kopfbewegungen wurden bei intubierten Patienten für eine Trachealverletzung angeschuldigt. Die Läsionen befinden sich zumeist im Bereich der Pars membranacea kurz oberhalb der Carina (Rollins u. Tocino 1987). Ope-rative Manipulationen, eine Mediastinitis oder eine bak-terielle Tracheitis können mit dafür verantwortlich sein, dass es auch trotz sorgfältiger Manschettendruckkontrolle zu einer Trachealzerreißung kommen kann. Symptome ei-ner Trachealruptur sind Hautemphysem, Beatmungspro-bleme, Pneumothorax und Mediastinalemphysem. Eine Hämoptoe ist dagegen kein typisches Zeichen. Die Dia-gnose einer Trachealruptur wird oft dadurch erschwert, dass sie evtl. erst nach vielen Stunden klinisch manifest wird. Wichtig ist jedoch die frühzeitige Dia gnose stel lung. Bei Verdacht auf eine Trachealruptur sollte umgehend eine fiberbronchoskopische Untersuchung durchgeführt werden. Zumeist wird eine umgehende operative Versor-gung propagiert. In Einzelfällen wurde allerdings auch ein erfolgreicher konservativer Therapieversuch beschrieben (d’Odemont 1991).Heiserkeit : Postoperativ kommt es öfter zu einer 2–3 Tage anhaltenden Heiserkeit. Bei Verwendung relativ großer Tuben ist die Inzidenz erhöht.Verletzung des Kehlkopf es: Bei grober Intubation, nach Langzeitintubation sowie bei der Wahl eines zu großen Tubus kann es zu Ulzerationen und Druckschädigun-gen an den Stimmbändern kommen. Sehr selten wur-den auch meist vorübergehende ein- oder doppelseitige Stimmbandlähmungen durch druckbedingte Nervenschä-digungen beschrieben. Eine druckbedingte Nervenschä-digung droht vor allem dann, wenn der Cuff zu knapp hinter der Glottis liegt. Eine mögliche Spätkomplikation nach Intubation können auch sog. Stimmbandgranulo-me sein, die sich meist in einer hartnäckigen Heiserkeit äußern. Wenn sie sich durch Stimmschonung nicht zu-rückbilden, müssen sie entfernt werden. Sie treten selten bei Kindern, meist bei Erwachsenen, vor allem bei Frau-en, auf und befinden sich meist unilateral im dorsalen Stimmbandbereich. Es wird angenommen, dass initial ein kleines Ulkus an der späteren Granulomstelle bestand. Durch die Intubation oder den liegenden Tubus kann es auch zu einer (Sub-)Luxation eines Aryknorpels kom-men. Dies tritt deutlich häufiger auf als bisher meist an-genommen. Dies äußert sich postoperativ in Phonations-störungen, Schluckschmerzen und evtl. in Dyspnoe. Falls solche Probleme länger als vier Tage bestehen bleiben, sollte daher unbedingt eine laryngoskopische Abklärung erfolgen.Auslösen vegetativer Reflexe bei der Intubation: Bei der Intubation in zu oberflächlicher Narkose können vege-tative Reflexe ausgelöst werden. Eine Vagusstimulierung (Kap. 23.1, S. 594) kann sich als Bradykardie, Laryngo-spasmus (Kap. 34.2, S. 802) mit Intubationsschwierig-
2377.1 Balancierte Anästhesie
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Injektion (bzw. Infusion) eines Opioids: Als Opioid-Bolus bieten sich für eine balancierte Anästhesie – die als Intuba-tions narkose durchgeführt wird – an:
Fentanyl z.B. 1,5–3 μg/kg KG (= 0,1–0,2 mg)Sufentanil 0,2–0,4 μg/kg KG (= 15–30 μg)Alfentanil 15–30 μg/kg KG (= 1–2 mg)
Nach der Extubation kann auch ein Kehlkopfödem oder ein subglottisches Ödem imponieren. Zumeist handelt es sich um ein- bis vierjährige Kinder, die nach der Extuba-tion an Heiserkeit, einem bellenden, trockenen (Krupp-artigen) Husten, evtl. auch unter einem deutlichen Stridor leiden. Therapeutisch kommen ggf. eine medikamentöse Sedierung, die Gabe eines Steroids oder die Verneblung von Adrenalin bzw. eines Adrenalin-Racemats (Infecto-krupp Inhal; Kap. 65.4.2, S. 1162) sowie die Gabe von Sau-erstoff infrage. Es ist eine ausreichend lange Überwachung der Patienten sicherzustellen.
Durchführung
Nachfolgend soll die Durchführung einer Intubations-narkose am Beispiel einer balancierten Anästhesie (elek-tive Operation bei nüchternem Patienten) erläutert wer-den.
Narkosevorbereitung en
Vor einer Intubationsnarkose sind folgende Narkosevor-bereitungen durchzuführen:
Überprüfung des Narkosegerätes ( Kap. 6.1, S. 206)Überprüfung des Narkosewagens auf Vollständigkeit
(Kap. 6.2.1, S. 206)Vorbereiten des Narkosewagens ( Kap. 6.2.2, S. 207)Aufziehen der Medikamente ( Kap. 6.2.3, S. 208)Vorbereiten des Patienten auf die Narkose ( Kap. 6.3, S. 208)
Narkoseeinleitung
Die Narkose wird mit den folgenden Schritten eingeleitet (Abb. 7.14):
Präoxygenierung ( Kap. 7.1.1, S. 216)Injektion (bzw. Infusion) eines Opioids ( s.u.)evtl. Priming ( S. 238)Injektion eines Einleitungshypnotikums ( Kap. 7.1.1, S. 217)kontrollierte manuelle Beatmung über eine Gesichts-
maske (Kap. 7.1.1, S. 217)Vollrelaxierung mit einem nicht depolarisierenden
Muskelrelaxans (S. 238)endotracheale Intubation ( S. 220)kontrollierte manuelle Beatmung über den Endotra-
chealtubus (S. 239)Einstellen von Rotameter und Vapor ( S. 239)Kreislaufüberwachung ( S. 240)Transport in den Operationssaal ( S. 240)kontrollierte maschinelle Beatmung ( S. 240)Lagerung des Patienten für die Operation ( S. 242)
