Einführung Kinder- und Jugendpsychiatrie Prof. Dr. med ...

Einführung

Kinder- und Jugendpsychiatrie

Prof. Dr. med. Eva Möhler

Lernziele I

• Wie erheben wir eine

Anamnese bei Kindern und

Jugendlichen?

Lernziele II

• Wie erhebe ich einen

psychopathologischen Befund?

• Welche Auffälligkeiten des Erleben und

Verhaltens kennen wir bei Kindern und

Jugendlichen?

Lernziele III

• Wie entstehen psychische Störungen

bei Kindern?

• Wie diagnostizieren und behandeln

Kinderpsychiater diese?

Multiaxiales

KlassifikationsschemaAchse I: klinische kinder- und

jugendpsychiatrische

Diagnose oder Syndrom (ICD-10 F0-F99)

Achse II: umschriebene Entwicklungsstörungen

(ICD-10 F 80-F83)

Achse III: Intelligenzniveau (ICD-10 erweitert um hohe

Intelligenz und Lernbehinderung)

Achse IV: körperliche Symptomatik

(ICD-10 A-E und G-Y)

Achse V:aktuelle abnorme psychosoziale Umstände

Achse VI: Globalbeurteilung der psychosozialen

Anpassung

Diagnostik

• kategorial• homogene Mitglieder einer

diagnostischen Klasse

• klare Begrenzung der diagnostischen

Klasse

• gegenseitiger Ausschluss der Klassen

• dimensional• Phänomene sind kontinuierlich verteilt

• keine bestimmbaren Grenzen

(Definition von Grenzwerten bei

kontinuierlich verteilten Merkmalen)

• höherer klinischer Informationsgehalt

Anamnese

• Symptomatik

• Genese

• Familie

• Erweitertes soziales Umfeld

• Beziehungsgeschichte

Pathogenetische Modellvorstellungen

Situative Analyse - Biographische Analyse - Strukturelle Analyse

Situative Analyse

Aktuelle Rahmenbedingungen in einem definierten Zeitraum

Biographische Analyse

Bisherige Entwicklungsbedingungen

Genetik, Beziehung, Psychosoziale Faktoren, Belastungen, Ressourcen

Strukturelle Analyse

Aktueller Entwicklungsstand, Selbstintegration, Objektbeziehungen,

Bewältigungsstile und Abwehr, Kommunikation und Bindungsverhalten,

Strukturelle Vulnerabilität

Lernziele I

• Wie erheben wir eine

Anamnese bei Kindern und

Jugendlichen?

Anamnese (1)

1. Überweisungskontext

Aufnahmemodus (regulär, Notfall,

Begleitung?, Unterbringung?)

Wer ist der Überweiser? Intention?

Wer wollte die Aufnahme und warum?

(Wer am meisten, wer am wenigsten?)

Warum gerade jetzt?

Welche anderen Helfersysteme sind

involviert? Gibt es gleichzeitig

Beratung?

Anamnese (2)2. Vorstellungsanlass

Warum erfolgt die Vorstellung?

Analyse der Symptomatik: Ort, Zeitpunkt,

Intensität und Häufigkeit, vorausgehende

Ereignisse, situative Auslöser, Reaktion der

Bezugspersonen, Dauer und Verlauf, was

verbessert, was verschlimmert?

Was wurde bisher zur Lösung des Problems

schon versucht? Was hat geholfen?

Eigene Hypothesen: Wie erklärt sich der

Indexpatient bzw. die Familie das Problem?

Anamnese (3)

3. Eigenanamnese

Prä-, peri-, neonatale Risikofaktoren, Säuglings- und

Kleinkindalter: Entwicklung, Funktionserwerb,

Belastungen, Krankheiten, längere Trennungen von

primärer Bezugsperson

Kindergarten-/Vorschulalter: Verhaltensauffälligkeiten

Einschulung und Schulverlauf

Sozialkontakte

Interessen und Hobbies, Freizeit

Körperliche Erkrankungen, Medikamenteneinnahme

Anamnese (4)

4. Familienanamnese

familiäre Situation (wer gehört dazu,

Alter, Tätigkeit, Wohnsituation,

Verwandtschaft in der Nähe?, weitere

Personen mit besonderer Bedeutung?)

ökonomischer Status, psychosoziale

Risiken

psychiatrische, neurologische und

andere Krankheiten

Entwicklung der Eltern

Anamnese (5)

5. Beziehungsgeschichte

Eltern

Geschwister (Reihe)

Gleichaltrige

Anamnese (6)6. Auftragsklärung

Was wäre ein gutes Ergebnis (Wunderfrage:

”Angenommen, über Nacht passierte ein Wunder, und alle

Probleme, wegen denen Du hierher gekommen bist, wären

auf einen Schlag beseitigt – weil es aber Nacht ist und Du

geschlafen hast, hast Du nicht mitbekommen, dass ein

Wunder passiert ist: Woran würdest Du es am nächsten

Tag merken?” oder abgewandelt: ”Angenommen, die

Therapie, die wir jetzt zusammen beginnen, läuft so

optimal, wie Du es Dir nur wünschen kannst, was wäre

anders, wenn Du nach Hause gehst?”)? – bei Familien

jeden einzelnen fragen, konkret (!) fragen

Lässt sich gemeinsames, machbares Ziel

herausdestillieren?

Lernziele II

• Wie erhebe ich einen

psychopathologischen Befund?

• Welche Auffälligkeiten des Erleben und

Verhaltens kennen wir bei Kindern und

Jugendlichen?

Psychopathologischer Befund

Äußeres Erscheinungsbild

Bewusstsein/Vigilanz

Quantitativ gestört (Vigilanz vermindert):

Benommenheit – Somnolenz – Sopor

(starke Reize)– Koma (nicht weckbar)

Qualitativ gestört (Bewusstsein

verändert): Bewusstseinstrübung,

Bewusstseinseinengung

Bewusstseinsverschiebung/-erweiterung

Psychopathologischer Befund Orientierung: Zeit, Ort, Situation, Person

Interaktion: Kooperation, Überanpassung, Scheu/

Unsicherheit, Misstrauen, demonstrativ,

Distanzminderung, Empathiestörung,

Abhängigkeit von Begleitperson, Rapport,

Kooperation

Aufmerksamkeit/Gedächtnis: Aufmerksamkeit/

Konzentration, Auffassung, Merkfähigkeit /

Gedächtnis

Antrieb: Antriebsarmut/Verlangsamung,

Antriebssteigerung/ motorische Unruhe,

Impulsivität


Psychomotorik: Motorische/vokale Tics,

Stereotypien, maniriert-bizarr

Wahrnehmung:

• Illusionäre Verkennung

• Halluzination: akustisch, optisch,

olfaktorisch, Geschmack, haptisch,

könästhetisch


Denken (1):

Formale Denkstörungen (Ablauf!): Hemmung,

Verlangsamung, Perseveration,

Umständlichkeit/ Weitschweifigkeit, Einengung,

Grübeln, Vorbeireden,

Sperrung/Gedankenabreissen,

Begriffsverschiebung (Konkretismus –

Symboldenken), Kontamination (Neologismen),

Inkohärenz/Zerfahrenheit, Ideenflucht,

Gedankendrängen

Psychopathologischer BefundDenken (2):

Inhaltliche Denkstörungen

(Realitätsurteil):

Wahn (Wahnwahrnehmung, Wahnstimmung,

Wahneinfall), Magisches Denken


Ich-Erleben:

• Entfremdungserlebnisse: Derealisation,

Depersonalisation

Beeinflussungserlebnisse:

Gedankenausbreitung, Gedankenentzug,

Gedankeneingebung,leibliche

Beeinflussungserlebnisse, Gefühl des

Gemachten


Affektivität:

Stimmung (langfristig), Affekt (kurzfristig);

Schwingungsfähigkeit, affektiver Rapport

Klagsamkeit, Gereiztheit, depressiv/traurig

verstimmt, Insuffizienzgefühle/mangelndes

Selbstvertrauen,

Schuldgefühle/Selbstvorwürfe, affektarm,

affektlabil, ambivalent, inadäquat, innere

Unruhe, gesteigertes Selbstwertgefühl,

Euphorie


Sprache:

Intonation, Artikulation, Vokabular,

Komplexität, Verständnis, Gesten

• Angst, Zwang, Essstörungen, funktionelle

und somatoforme Störungen

• Selbstschädigung, Suizidalität,

Alkohol/Drogen

Lernziele III


bei Kindern?



Erklärungsfaktoren für psychische

Störungen

(nach Lösel et al. 1989)

individuell

sozial

Risiko-

faktoren

genetisch:

Vulnerabilität

Hirnschädigung

Temperament

etc.

belastende

Ereignisse:

Personenverlust,

Misshandlung

Trennung, etc.

Protektive

Faktoren (Ressourcen)

Intelligenz

Temperament

Bewältigungs-

stile

etc.

Unterstützung

durch Familie

gute schulische

Bedingungen

etc.

Entwicklungsmodell psychopathologischer

Phänomene

(nach Resch 1996)

genetische

Disposition

biologische

Einflüsse

psychosoziale

Einflüsse

(Risiken)

Persönlichkeitsentw.:

• Selbst

• Temperament

• Reaktionsbereitschaft

Disposition

Vulnerabilität

Psycho-

pathologie

Erbe Biographie Struktur/situativer Kontext Symptombildung

Umweltfaktoren

(life events, Traumen)

Entwicklungsaufgaben

Abwehr

Temperamentdimensionen

• Neugierverhalten („novelty seeking“)

Explorationsverhalten, Impulsivität,

Extravaganz, Unordentlichkeit

• Schadensvermeidung („harm avoidance“)

Kümmernis, Angst, Unsicherheit,

Schüchternheit

• Belohnungsabhängigkeit („reward

dependence“) Empfindsamkeit, Abhängigkeit

• Selbstlenkungsfähigkeit

• Kooperativität (Gemeinschaftsgefühl)

• Selbsttranszendenz und Spiritualität

Risikotemperament

• Hohe affektive Reagibilität (affective

attunment, social referencing, Bindung)

• Geringe Selbsttröstungsmöglichkeit

• Geringe Desaktualisierungsfähigkeit

• Geringe Adaptabilität

Strukturdimensionen

• SteuerungNegativer Affekt, Selbstgefühl, Impulssteuerung, Steuerungs-

instanz, Konfliktbewältigung

• Selbst- und ObjekterlebenSelbsterleben, Selbst- Objektdifferenzierung, Objekterleben,

Empathie und objektbezogene Affekte

• Kommunikative FähigkeitenKontakt, Entschlüsselung fremder Affekte, Kommunikative Funktion

eigener Affekte, Reziprozität, Internalisierte Kommunikation

Abwehrmechanismen(mod. N. PERRY und TSCHUSCHKE 1994)

• Reife Abwehr

• Altruismus

• Antizipation

• Sublimation

• Unterdrückung

• Isolierung

• Intellektualisierung

• Ungeschehen machen

• Verdrängung

• Dissoziation

• Reaktionsbildung

• Verschiebung

• Rationalisierung

• Unreife (archaische)

Abwehr

• Verleugnung

• Tagträumen

• Projektion

• Projektive Identifikation

• Spaltung

• Idealisierung

• Entwertung

• Omnipotenz

Bo

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Ab

weh

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Narz

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Ab

weh

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Lernziele III


bei Kindern?



Kinder und Jugendliche …• Sind eher orientiert am Hier und Jetzt

• Sind phantasievoll und kreativ

• Haben ein hohes Entwicklungstempo

• Haben noch flexible Glaubenssysteme und Selbstkonzepte

• Haben zunehmend mehr, aber insgesamt noch wenig Erfahrung

• Haben eine große Abhängigkeit von Umweltbedingungen

• Haben eine große Akkommodationsfähigkeit

Burr 2013

Schwierigkeiten

• Über sich sprechen zu können

• Sich psychische Vorgänge vergegenwärtigen können

• Achtsamkeit für eigene psychische Zustände und die anderer Menschen entwickeln können

• Konflikte und Missverständnisse verstehen können

• Sich selbst von außen und innen betrachten können

Entwicklungstrauma

Entwicklungstrauma

Stört die Funktion

der ordnenden,

sortierenden

Neuronen des

Gehirns

Entwicklungstrauma

Die integrativen

Fasern des

Gehirns entwickeln

sich verzögert

Entwicklungstrauma

Die Verbindungen

zwischen Großhirn

und subkortikalen

Arealen warden

dünner und

schwächer

Entwicklungstrauma

Man findet weniger

selbstregulatorische

Neuronen im Corpus

Callosum

Entwicklungstrauma

Man findet

weniger

selbstregulatoris

che Neuronen im

Präfronalen

Cortex

Entwicklungstrauma

Man findet weniger

selbstregulatorisch

e Neuronen im

Hippocampus

Entwicklungstrauma

Selbstregulation

bedeutet

Gute Exekutive

Funktionen:

Entwicklungstrauma

Exekutive Funktionen

ermöglichen

priorisiertes und

organisiertes

Verhalten,

Handlungsplanung,

Impulskontrolle und

Emotionsregulation

Image: theskinnyon.typepad.com

/url?sa=i&rct=j&q=prioritize&source=images&cd=&cad=rja&docid=Pbw6PVYWgXTR4M&tbnid=dyoTBEldBDMoQM:&ved=0CAQQjB0&url=http%3A%2F%2Ftheskinnyon.typepad.com%2Fthe-skinny-on%2F2010%2F10%2Fno-61-priorities-urgent-vs-important.html&ei=PLFgUYuBHJPI9QT0m4HYCQ&bvm=bv.44770516,d.eWU&psig=AFQjCNEegSiyi0xT1FL0IjUli4r68ssyUg&ust=1365377446494337

Entwicklungstrauma

Und :

Aufmersamkeits-

spanne!

Entwicklungstrauma

• Führt zu sog ‘niedrigem Funktionsniveau’

• ´geringerer Steuerungsfähigkeit’

Diagnostik, z.B.

Methodenschwerpunkt

der gewählten Interventionen Mattejat, 2003

Symptombezogen/

Verhaltensorientiert

• Niedrige Altersstufen

• Geringes Funktionsniveau

• Kognitive Beeinträchtigungen

• Geringe Introspektion

• Familien mit multiplen Belastungen und sozialen Problemen

• Familien mit wenig tragfähigen Bindungen

• Chaotische und desintegrirte Familienbeziehungsstrukturen

Personenbezogen/

Einsichtsorientiert

• Höhere Altersstufen

• Hohes Funktionsniveau

• Gute kognitive Möglichkeiten

• Hohe Introspektion

• Sozial integrierte Familien mit

geringen sonstigen Belastungen

• Familien mit tragfähigen

Bindungen

• Rigide und verstrickte

Familienbeziehungsstrukturen

Therapieverfahren

• Verhaltenstherapie (eg. Tf-KVT)

• Tiefenpsychologisch orientierte Verfahren

• Familientherapie

• Gruppentherapie (eg. START)

• Kreativtherapien

• Körpertherapien

• Psychopharmakotherapien

– Beispielhaft im Folgenden:

– TF-KVT (Einzeltherapie)

– START (Gruppentherapie)

Therapieprogramm aus den USA

J. Cohen & A. Mannarino, Pittsburgh, PA

http://tfcbt.musc.edu

TF-KVT Komponenten

Komponenten:

1. Psychoedukation & Elternfertigkeiten

2. Entspannung

3. Ausdruck und Modulation von Affekten

4. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung

5. Trauma Narrativ

6. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung II

7. In vivo Bewältigung von traumatischen Erinnerungen

8. Gemeinsame Eltern-Kind Sitzungen

9. Förderung künftiger Sicherheit und Entwicklung

J., 4 Jahre

A., 12 Jahre – schlimmster

Moment - ergänzt

S., 8 Jahre

„…Jetzt gibt es bei uns keine

Gewalt mehr ...

Ich habe noch ein bisschen

Angst, dass es wieder

passiert. Aber gegen die Angst

helfen mir die

Entspannungsübungen, und

dass ich an etwas Schönes

denke oder daran, dass uns

die Polizei hilft.

…

Ich wünsche mir, dass ich

auch mal Polizist werde und

dass ich nicht so Alkohol

trinke wie mein Vater und

nicht rauche. „

©A. Dixius_14.03.2019 "START"

START - Kids

Stress-Arousal-Regulation-Treatment for Kids

• modular aufgebaut (8 Module)

• kulturintegrativ (Materialien mehrsprachig übersetzt in Print- u. Audioformaten)

• einfache spielerische u. bildreiche Materialien

• Einsatz: Gruppenkontext (auch im Einzelsetting möglich)

• DBT-A orientiert und adaptiert

• Bezugspersonen/ Elternmodul als add-on

©A. Dixius_14.03.2019 "START"

www.startyourway.de

http://www.startyourway.de/

„Mein Name ist KIM.

Ich begleite euch durch das ganze START

–Kids –Programm und unterstütze euch bei

den Übungen und Spielen.

Ich freue mich, dass ihr mitmacht.

Wir werden viel Spaß haben“.

START- Kids

„KIM“

START- Kids

- Struktur -

• START Module 1- 4

- Achtsamkeit, Stressregulation

• START-Modul 5-8

- Emotionswahrnehmung, Emotionsregulation

"

Ablauf

• Begrüßung und kurze Achtsamkeitsübung zum

Ankommen in der Gruppe

• Spannungsbogen mit „Kim“

• Einführung u. Durchführung: Achtsamkeitsübung

• Einführung u. Durchführung: START-Kids Übung

• kleine Aufgaben bis zur nächsten START-Kids

Gruppe

• wind-down Achtsamkeitsübung

START- Kids-Modul - Struktur-

morgens mittags abends nachts

„Stimmungssampel“

Hier kreuze bitte an wie du dich fühlst und wenn du magst, kannst

du auch den Grund für deine Stimmung in die „Ampel“

reinschreiben

START – Kids (Stress –Arousal-Regulation - Treatment (Dixius, A. & Möhler, E., 2019) © 2019 by Andrea Dixius

Datum:

dein Name:

START-Kids

Stressregulation

• Hochstressbereich und hohem Anspannungslevel rasche

Wirkung der Spannungsreduktion durch – sensorische Reize,

Bewegung und Entspannung wirken auf Parasympathisches

Nervensystem (PNS) (Rathus, Miller 2015; Linehan,2015)

• Skills - Kältereize (Coolpacks, Eiswürfen, kalte Dusche)

- Bewegung und Sport,

- PMR und Atementspannungstechniken

©A. Dixius_06.02.2019 "START-

Kids"


Kids"

PMR – ein ganz kompliziertes Wort. Das

bedeutet „Progressive Muskelentspannung

und ist eine prima Übung, um sich zu

entspannen. Die Übung hilft dir, wenn du

nervös bist oder nicht einschlafen kannst.

Einfach ausprobieren!!!

START- Kids

- PMR

Ich spanne alle

Muskeln im

Gesicht an wie

wenn ich auf eine

ganz saure Zitrone

beißen würde

alle Muskeln entspannen

bequem hinsetzen, dabei tief einatmen und langsam ausatmen,4 mal wiederholen

Gesichtsmuskelnanspannen

zähle 6-5-4-3-2-1-0dann die Muskeln wieder entspannen


spüre wie sich jetzt die Muskeln anfühlen

Ich spanne meine

Schultern an, als

würde ein Seil die

Schultern nach

oben„Seil

“



Schulternanspannen




Ich spanne

meine Hände an

wie wenn ich

einen Schwamm

ausdrücken

würde



Händeanspannen




Ich spanne

meine Beine an,

so dass ein Ball

darüber laufen

könnte



Beineanspannen




Ich spanne meine

Bauchmuskeln

fest an, sodass ein

„Elefant“ darüber

laufen könnte



Bauchmuskeln anspannen




Ich spanne alle

meine Muskeln

fest an, sodass ein

„Elefant“ darüber

laufen könnte



ALLE Muskeln anspannen





Kids"

Beispiel für eine Skillskette

bei Hochstress – Skillskette (3-4 Skillls)

(1) coolpack (2) Zitrone (3) Sport (4) Musikhören

Stimmung

Anwendung

Coolpack Zitrone Sport

100

START – Stress - Arousal-Regulation - Treatment (Dixius, A. & Möhler, E., 2019)

© 2019 by Andrea Dixius

Beispiel für eine SkillsketteStimmung

Anwendung

100

START – Stress - Arousal-Regulation - Treatment (Dixius, A. & Möhler, E., 2019)



(1) coolpack (2) Zitrone (3) Sport (4) Musikhören

Beispiel für eine persönliche

Skillsliste


Skills- 5 Sinne

Ablenken, 5-4-3-2-1

Wegschieben

Radikale Akzeptanz

Anspannung

Stress

Anwendung

„Musik hören

entgegengesetzt Handeln

spielen

Sport

Achtsamkeitsübungen

Wahrnehmen - Natur

Tee trinken

Spielen

Malen

START – Stress – Traumasymptoms - Arousal-Regulation - Treatment (Dixius, A. & Möhler, E., 2016)


Skills – Ausschneideblatt für die persönliche Skillslistehier kannst du dir Bilder für deine persönliche Skillsliste ausscheiden oder du suchst dir in Zeitschriften Bilder

START – Stress – Traumasymptoms - Arousal-Regulation - Treatment (Dixius, A. & Möhler, E., 2019) © 2019 by Andrea Dixius

Skills – Ausschneideblatt für die persönliche Skillslistehier kannst du dir Bilder für deine persönliche Skillsliste ausscheiden oder du suchst dir in

Zeitschriften Bilder

START – Stress – Traumasymptoms - Arousal-Regulation - Treatment (Dixius, A. & Möhler, E., 2019) © 2019 by Andrea Dixius


Kids"

Stress – Gefühle - Netzwerk


Kids"

Stress – Gefühle – Körper

„colored body“

Info-/ Übungsblatt

„Dein persönlicher sicherer Wohlfühl-Ort“

Heute wollen wir eine Übung mit euch machen, die sich „Dein persönlicher

sicherer Wohlfühl-Ort“ nennt.

In der folgenden Übung kannst du dir einen angenehmen Ort in deiner Fantasie

so gestalten, dass er für dich sicher ist und du dich wohlfühlen kannst, wenn du

an diesen Ort denkst. Du hast alle Möglichkeiten, den Ort zu gestalten, was du

sehen, hören und spüren möchtest.

Bekommst du während der Übung dennoch unangenehme Gefühle, oder

Gedanken oder tauchen belastende innere Bilder auf, dann kannst du jederzeit

die Übung abbrechen und dich im Raum und auf die Gegenwart orientieren.


Kids"

Deine Urkunde

Dein Name:

Du hast dein Bestes gegeben!!! Du hast die START-Module erfolgreich

angewendet.

Herzlichen Glückwunsch!!!!

Ort, Datum

START –Kids (Dixius, A. & Möhler, E., 2019) © 2019 by Andrea Dixius

Unterschrift Therapeut/in

START - Kids Stress-Arousal-Regulation-Treatment for Kids

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

27.04.2020 84

Date post:	07-Dec-2021
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Einführung Kinder- und Jugendpsychiatrie Prof. Dr. med ...

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