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1Mögliche Interessenkonflikte
Walter E. Haefeli
DSMB-Mitglied ONO Pharma (Japan)(Indikation Osteoporose)
Advisory Board GSK (Deutschland)(Indikation Pulmonale Hypertonie)
Vorträge Actelion, Astellas, Bayer, (zu Interaktionen, AMTS, integrierte Daiichi-Sankyo, GSK, MSD, Versorgung, Dosisindividualisierung) Novartis, Sanofi
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2
Arzneimittel-Therapiesicherheit imKrankenhaus
Was wird benötigt?
Walter E. HaefeliAbteilung Klinische Pharmakologie
und PharmakoepidemiologieUniversitätsklinikum Heidelberg
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3Ein paar Zahlen
Anzahl Hospitalisationen/ Jahr in Deutschland 17´937 ´101davon Sterbefälle 2.2%
Anzahl AM/ Patient/ Hospitalisation 12Anzahl AM/ Intensiv-Patient/ Tag 13
Anzahl AM-Paare/ Intensiv-Patient/ Tag 78Intensiv-Patienten mit Wechselwirkungen 76%Intensiv-Patienten mit wechselwirkungsbedingten UAW 44%
unterschiedliche AM-Paare in 4949 ambulantenPatienten mit Kombinationstherapie 13´672
davon AM-Paare mit publiziertem Wissen 7.5%
Patienten mit Hospitalisation wegen UAW 6%Patienten mit UAW nach Entlassung 13%
davon vermeidbar 24%oder Schweregrad verminderbar 38%
Ann
Inte
rn M
ed20
03;1
38:1
61-
Clin
Pha
rmac
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her
2004
;76:
85 –
Inte
nsiv
e C
are
Med
2010
(in
pre
ss)
AM: ArzneimittelUAW: unerwünschte Arzneimittelwirkung
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4
NatriumKaliumKreatininASATALATINR
Rp__________________________________________________________
Point of Care
?
?
Ber
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5
Verord-nung
____________________________________
Point of Care
Abgabe /Einnahme
Abgabe /Einnahme
MonitoringMonitoring
Fehlerraten im Arzneimittel-Therapieprozess
welche zu vermeidbaren UAWs führen
JAM
A 1
995;
274:
29-3
4Kosten einer UAW:
• Verlängerung der Hospitalisation um 1.91 Tage • ➙➙➙➙ 2262 – 4700 $ pro UAW
Kosten einer UAW:
• Verlängerung der Hospitalisation um 1.91 Tage • ➙➙➙➙ 2262 – 4700 $ pro UAW
JAMA 1997;277:301-6; JAMA 1997;277:307-11
6%6%4%4%
34%34%
BereitstellungBereitstellung ÜbertragungÜbertragung
VermeidbareunerwünschteArzneimittel-
wirkung
VermeidbareunerwünschteArzneimittel-
wirkungVerordnungVerordnung
56%56%
Ber
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6
Inte
nsiv
e C
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2010
, Qua
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lth C
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2010
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ss)
Sch
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Pra
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1993
;82:
1316
-9 /
Man
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00;6
:26-
8, A
JHP
200
8 ;6
5:18
34-4
0A
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04;:4
93, E
JCP
200
4;60
:363
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004;
58:4
37, E
JCP
200
7;63
:118
5, J
GIM
01;
16:3
69
Verord-nung
____________________________________
Point of Care
Abgabe /Einnahme
Abgabe /Einnahme
ÜbertragungÜbertragung
VerordnungVerordnung
MonitoringMonitoring
Qualität des stationären Arzneimittel-Therapieproze sses
Schnittstellen, Medienbrüche und Fehlerraten vor QS
4.8% Überdosierungen
2.7% falsche Teilung
17% Übertragungsfehler
5.8% Inkompatibilität
1% i.v.-Verabreichung
6.4% Noncompliance
6% Johanniskraut
97% Applikationsfehler durchEltern
43% Handhabungs-fehler von Oralia
BereitstellungBereitstellung
67% keine Anpassungan Nierenfunktion
44% mit UAW bedingtdurch AM-Interaktion
20% unbekannte Ko-Medication
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7
Know-Do Gap
Für viele medizinische Problemewären Lösungen vorhanden,
doch werden sie nicht angewandt.
Herausforderung
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8Konklusion 1
Arzneimittel-Therapiesicherheit im Krankenhaus erfordert
• Bereitstellung von komplexem Wissen und Information
• hohe Entscheidungsfrequenz und -qualität
• nahtlose Schnittstellen im Therapieprozess
• Beteiligung verschiedener Behandlungspartner (Ärzte, Apotheker, Pflege, Patient, Angehörige)
• gezielte QS-Maßnahmen
Arzneimittel-Therapiesicherheit im Krankenhaus erfordert
• Bereitstellung von komplexem Wissen und Information
• hohe Entscheidungsfrequenz und -qualität
• nahtlose Schnittstellen im Therapieprozess
• Beteiligung verschiedener Behandlungspartner (Ärzte, Apotheker, Pflege, Patient, Angehörige)
• gezielte QS-Maßnahmen
QS: Qualitätssicherung
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9
Herausforderungen
Verordnung mehrerer AM
häufige Wechsel der Bedingungen
hektisches Umfeld
Identifizierung von Fehlernund Systemschwächen
Wirksame, wirtschaftlicheund nachhaltige Qualitätssicherung
AM: Arzneimittel
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10
Pha
rmW
orld
Sci
2008
;30:
907
Incompatibility
selten
niedriges Risiko
Decision-Matrix-Modell der Zubereitung und Verabreic hung von iv AM
492 Prozesse mit 538 Fehlern (= 1.1 Fehler/Prozess)
Anzahl Prozesse
Anzahl Prozesse mit bestimmtem AM
Risiko des Fehlers
Risiko des AM
AM: Arzneimittel
Ber
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11
Pha
rmW
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Sci
2008
;30:
907
Decision-Matrix-Modell der Zubereitung und Verabreic hung von iv AM
492 Prozesse mit 538 Fehlern (= 1.1 Fehler/Prozess)
AM: Arzneimittel
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T. H
oppe
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klin
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Hei
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Arzneimittelapplikation - Inkompatibilit äten
Furosemid-Kristallein Infusionsschlauch
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13Intervention zur Vermeidung von Inkompatibilitäten
Am
J H
ealth
Sys
tPha
rm20
08;6
5:18
341. Status quo-Erhebung(z.B. mit geschulten Monitoren� Priorisierung)
2. erneute Erhebung(z.B. mit geschulten Monitoren� Erfolg/ neue Fehler?)
Intervention(z.B. Teamschulung
SOP-Implementierung)
SOP
3. Follow-up
(Nachhaltigkeit?)
Maßnahme: SOP Entwicklung
Allgemeine Empfehlung:• Wenn immer möglich unbenutzte Lumina verwenden
Spezielle Empfehlungen:• Erythromycin immer allein infundieren• Tazobactam/Piperacillin immer allein infundieren• Imipenem nie mit Elektrolyten infundieren
InterdisziplinäresTeam
(Pflege, Ärzte, Apotheker, QM � Verankerung im Team;2-3 Meetings)
QM: QualitätsmanagementSOP: Standard-Arbeitsanweisung
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14
Ausgangslage (Monitoring von 25 ICU-Patienten)
Inkompatible Infusionen: 5.8% (von 516 Infusionen)
8 Wochen nach Intervention (Monitoring von 25 Patienten)
Inkompatible Infusionen: 2.4% (von 592 Infusionen)
Intervention(Implementierung
der SOP)
Am
J H
ealth
Sys
tPha
rm20
08;6
5:18
34 -
2009
;66:
1250
,3
Arzneimittel-Applikation
Inkompatibilitäten
1 Jahr nach Intervention
Inkompatible Infusionen:1.2% (von 587 Infusionen)
SOP: Standard-Arbeitsanweisung
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erg
15
Gastric tube180
Pha
rmW
orld
Sci
2008
;30:
907
Decision-Matrix-Modell der Zubereitung und Verabreic hung enteraler AM
854 Prozesse mit 287 Fehlern (= 0.3 Fehler/Prozess)
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16
Qua
l Saf
Hea
lth C
are
2010
(in
pre
ss)
AM-Zubereitung / Handling für Kinder
Fehler entdeckt durch Monitore1099 Prozesse
Individualisierung von Dosierung und Applikation
Individualisierung von Dosierung und Applikation
Management durch Arzt
Pflege
Eltern
Schule
Kind
Management durch Arzt
Pflege
Eltern
Schule
Kind
(fehler)
-
40%
97%
-
-
Intervention(Schulung)
?
7.9%
5.6%
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?
Intervention(Schulung)
?
7.9%
5.6%
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?
AM: Arzneimittel
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17Konklusion 2
AM-Zubereitung und -Applikation
• sind sehr häufig fehlerhaft
• Monitoringist ein effizienter Schritt solche Fehler zu entdecke n
• Decision-Matrix-Modellekönnen Prorisierung von QS-Maßnahmenunterstützen
• besonders häufige UrsachenInkompatibilitäten, Sondenapplikation und Teilung
• erfolgreiche InterventionenSchulung, Train-the-Trainer, Immediate Feedbacknur zum Teil: elektronische Entscheidungshilfen
AM-Zubereitung und -Applikation
• sind sehr häufig fehlerhaft
• Monitoringist ein effizienter Schritt solche Fehler zu entdecke n
• Decision-Matrix-Modellekönnen Prorisierung von QS-Maßnahmenunterstützen
• besonders häufige UrsachenInkompatibilitäten, Sondenapplikation und Teilung
• erfolgreiche InterventionenSchulung, Train-the-Trainer, Immediate Feedbacknur zum Teil: elektronische Entscheidungshilfen
AM: ArzneimittelQS: Qualitätssicherung
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19Teilen von Tabletten
882 ambulante Patienten mit >2 AM
Eur
J C
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harm
acol
2006
;62:
1065
-73
AM: Arzneimittel
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20Elektronische Alertsysteme
1.4%p<0.001
2.7%Falsch geteilt
10.4%12.5%Geteilte AM
vor Intervention nachVerordnungenN = 20031
CP
OE
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form
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ak 2
009;
9:30
CPOE: Computerized Physician Order EntryCDS: Clinical Decision Support
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22
45 Kombinationen
und wievieleWechselwirkungen?
10 Medikamente
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24
0 10 20 30 40 50
Others
Increased blood pressure
Cardiac arrhythmia
Decreased blood pressure
Hypokalemia
QTC prolongation
Event of any category
DDI-related adverse events [% of patients]
p = 0.08
p = 0.69
p = 0.62
p = 0.82
p < 0.01
p = 0.04
p < 0.01
Reduktion der UAW durch prospektives Interaktionsma nagement
2. Hospitalisationstag, 265 Intensivpatienten; Pat. mit mind. 1 IA-bedingte UAW:
Inte
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Med
201
0 (in
pre
ss)
IA: WechselwirkungUAW: unerwünschte Arzneimittelwirkung
44%25%
Ber
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26Risiken ohne Dosisanpassung
Aciclovir,
Cefuroxim
Konzentration bei Nieren-
funktionsstörung
2*
4*
6*
8*
10*
0.5
Normal 75 50 25Nierenfunktion
Dialyse
Bisoprolol
Digoxin, Imipenem
Ranitidin
Lithium
Ausgangswert Metoprolol
Irreversible cerebelläreSchäden
Mehrtägiges Koma, Epileptische Anfälle
Verwirrung
Arrhythmie, K +
Grandmal
AV-Block
Konsequente Dosisindividualisierungmit elektronischer Entscheidungshilfe
= Reduktion der Hospitalisations-dauer um 5% pro Patient mit NI
JAMA 2001;286:2839
Konsequente Dosisindividualisierungmit elektronischer Entscheidungshilfe
= Reduktion der Hospitalisations-dauer um 5% pro Patient mit NI
JAMA 2001;286:2839
AM-Akkumulation ohneDoisreduktion
AM: ArzneimittelNI: Niereninsuffizienz
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27Elektronische Verhinderung von Überdosierungen
Qua
lHea
lth C
are
Med
201
0 (in
pre
ss)
4.8% Exzessive Dosen(N = 558)
4.8% Exzessive Dosen(N = 558)
3.8% (unverändert) exzessiveDosen (N = 442)
3.8% (unverändert) exzessiveDosen (N = 442)
AlertAlert
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28
Umsetzung an Schnittstellen
z.B. Switch auf HauslisteEntlassmedikation
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29AM-Umstellung bei Aufnahme (Switching)
100% 21% mit Fehlern• Dosis missachtet• Äquivalenzdosis nicht beachtet• Kombinationspartner ignoriert
100% 4% mit Fehlern• Äquivalenzdosis nicht beachtet
Wal
k, H
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publ
.
Internistische Station(Switch durch Ärzte)
Chirurgische Station(Switch oft durch Pflege)
Aufnahme in einUniversitätsklinikum
(D: >17 Mio Fälle/Jahr)
6 AM bei Aufnahme
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31Automatisches Switching
98% automatisierbarsofern Äquivalenztabellen
integriert sind
98% automatisierbarsofern Äquivalenztabellen
integriert sind
Eur
J C
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harm
acol
2008
;64:
319-
27
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32Konklusion 3
Konklusion
• Ohne spezifische Maßnahmen wird die Krankenversorgungnicht akzeptable Standards erreichen
• Ohne Monitoring werden (zu viele) Fehler nicht erkannt
• In der AM-Therapie besonders dringlich sind Maßnahmen z urUnterstützung der Verordnung und Verabreichung
Konklusion
• Ohne spezifische Maßnahmen wird die Krankenversorgungnicht akzeptable Standards erreichen
• Ohne Monitoring werden (zu viele) Fehler nicht erkannt
• In der AM-Therapie besonders dringlich sind Maßnahmen z urUnterstützung der Verordnung und Verabreichung
Was lohnt sich?
• konsequente Dosisanpassung an Nierenfunktion
• Verhinderung von Wechselwirkungen
• Begleitung parenteraler und komplexer oralerVerabreichungen
• Aktive Schnittstellenbetreuung• Switching bei Aufnahme• Entlassmanagement
Was lohnt sich?
• konsequente Dosisanpassung an Nierenfunktion
• Verhinderung von Wechselwirkungen
• Begleitung parenteraler und komplexer oralerVerabreichungen
• Aktive Schnittstellenbetreuung• Switching bei Aufnahme• Entlassmanagement
AM: Arzneimittel