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Der vergessene Leib –Körpersprache und Körpersemantik im Umgang mit Schwerkranken, Sterbenden und Menschen
im Wachkomamit praktischen Übungen zur Selbsterfahrung
PD Dr. med. Andreas Ziegerwww.a-zieger.de
Abt. für Schwerst-Schädel-Hirngeschädigte Früh- und Weiterführende Rehabilitation Evangelisches Krankenhaus Oldenburg
Dozent für Klinische NeurorehabilitationGesundheits - und Klinische PsychologieHuman- und GesellschaftswissenschaftenCarl von Ossietzky Universität Oldenburg
Fortbildungsseminar am Klinikum Bremen-Nord, 12.07.2006, 16:00-19:00 Uhr
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Die Krise der modernen Medizin ist keine finanzielle, sondern vor allem
eine geistige!(Hess und Hess-Cabalzar 2001)
Immer mehr Menschen sind mit der biotechnischen Orientierung in der Medizin unzufrieden und wenden sich alternativen
Heilverfahren einer „Menschenmedizin“ zu.
Überblick
I Basics zum LebensbegriffII Was haben Schwerkranke,
Sterbende und Menschen im Wachkoma gemeinsam?
III Autonomes Körperselbst –Körpersprache und Körpersemantik
IV Körpernahe Praxis (Dialogaufbau)V Fazit
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I Basics (1)
Leben ist • von Anfang an somatisch, psychisch und
sozial
Lebewesen • reagieren nicht einfach auf chemische
oder physikalische Reize, sondern• antworten auf innere und/oder äußere
Zeichen (Semion)
Zum Leben gehört Sterben, Auf- und Abbau, Werden und Vergehen, Geburt und Tod
Basics (2)
Jedes Lebewesen ist fähig, • sich selbst zu erregen (stimulieren,
aktivieren) und sich selbst zu organisieren• sich und seine Haltung veränderten
Umweltbedingungen anzupassen• sich selbst zu aktualisieren und
auszudrücken (Änderung des Tonus)• die Wirkungen seiner selbst (sich
bewegen, sich aktualisieren) durch körpernahes Wirken (Berührungen, Mit-Bewegungen) anderer zu spüren
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„Biomedizin“
Gerald Ulrich (1997): Die folgenschweren Wandlungen des Biologiebegriffs (1997):
• Trennung von res extensa (Körper) und res cogitans (Denken) seit Descartes
• Trennung von Leib, Seele und Geist (Aufklärung, Moderne)
• Leben als nur noch von außen Reizbares• Maschinenbild des Körpers =
biotechnisches Verständnis
„Körper“im biomedizinischen Verständnis
• Körper aus Organen zusammengesetzt• zielt auf Funktionstüchtigkeit (Normalität)• Funktionen können beobachtet und
gemessen werden• Körper haben (Objektstatus)• kann sich abnutzen, geschädigt und
irreparabel werden• kann „nutzlos“ und „wertlos“ werden
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Zum Beispiel:
Der „Apalliker“ als „Defizitfigur“ (Objekt)
• Augen geöffnet, kein Blickkontakt• Spontanatmung• SWR erschöpfungszeitl.• Reflexe/Automatismen • keine sinnvollen
Reaktionen auf Reize• keine absichtsvollen
Eigenaktivitäten
Terri Schiavo(2005)
Bewusst sein?
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Beziehungsmedizin/phänomenologische Anthropologie:
Thomas Fuchs (2000): • Das Gehirn lässt sich ebenso wenig vom
Körper isolieren, wie das Bewusstsein von seiner Leiblichkeit
• Leiblichkeit ist Ausdruck der Verletzlichkeit (und Endlichkeit) unserer körperlichen Existenz, unseres Seins
• Selbstbewusstsein entfaltet sich auf der Grundlage des leiblichen Spürens (Wahrnehmens) und Sich-Bewegens
• Durch unseren Körper/Leib stehen wir von Anfang an in einer dialogischen Beziehung zur Welt noch bevor wir unser selbst bewusst werden (implizites Körperwissen)
• Leib und Person sind nicht voneinander zu trennen
• Menschsein ist in der Einheit von Leib und Person begründet und als „denkender Körper“ zu verstehen
• „Das Ich ist immer ein Körperliches“ (Freud)
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• Mitgefühl, Empathie („Affective tuning“)• Emotionale Mitbewegungen („Resonanz“)
• Nonverbale Kommunikation („Körpersprache“)
• Übertragung – Gegenübertragung
• Denken vom Anderen her („Theory of mind“)
Zwischenleibliche Kommunikation als existenzielle Grunderfahrung
„Spiegelneurone“
Implizites Körperwissen
„Körper-Leib“ im beziehungsmedizinischen Verständnis
• Subjektives Bezugssystem des Selbst• Körper sein: verletzlich, kränkbar und
vergänglich, funktionell, erotisch, sexuell, poetisch
• Schutz, Beziehung, (Mit-)Bewegung, Ausdruck (Zeichen), Selbstaktualisierung, Kommunikation, Dialog, Kooperation, Arbeit
• Sozialer Erfahrungsraum im Umgang mit anderen (implizites Körperwissen)
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Zum Beispiel: Wachkoma-Patient Beziehungsmedizinische Sichtweise
„Traumatisiert an Leib und Seele“ (Subjekt)
• Antwort auf einschädigendes Ereignis
• Zurücknahme auf das autonome Körper-selbst / Schutzhaltung
• Hochgradige Leib/Seele/Geist-Dissoziation• Spastische Haltung symbolisiert das
Trauma („Körpersemantik“)
Übung I
Wie/wann spüre ich meinen eigenen Körper?
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II Gemeinsamkeiten• Zurückgenommen auf das autonome
Körperselbst• Befinden sich in einer existenziellen
Extremsituation (Seinsweise)• Benötigen Sicherheit und Vertrauen• Sprechen nonverbal mit dem Körper: der
Körper symbolisiert das Erleben (Trauma, Schmerz, Schwäche, Abschied)
• „Natürliche“ emotionale Willensäußerungen• Sind auf verständnisvolle und empathische
andere Menschen angewiesen
Was ist diesen Menschen widerfahren?
• Haben ein schweres Stresstrauma, eine schwere Krankheit oder auch ein erfülltes Leben hinter sich
• Sind auf die „nackte“ Existenz zurückgeworfen, häufig „bewusstlos“
• Leben an unterschiedlichen Orten: Intensiv-/Normalstation im Krankenhaus, Frührehastation Palliativstation, Hospiz, Pflegeheim, zu Hause
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Unterschiede
• Schwerkranke sind nicht sterbend oder wachkomatös
• Sterbende sind oft schwerkrank, aber nicht wachkomatös
• Menschen im Wachkoma sind häufig schwerkrank und schwerstpflegebedürftig, aber nicht sterbend
Welche Bedürfnisse haben sie?
• Sicherheit und Vertrauen • keine Schmerzen zu haben• Kommunikation• Abwechslung• Aufrechtsein• Bewegung• nicht allein zu sein• Nähe, Zuwendung, Zärtlichkeit, Liebe• Identität, Autonomie, Spiegelung, Sinn
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Übung II
Wie fühlt sich „Sicherheit“ körperlich an?
Verkörperte Ohnmacht – auf beiden Seiten
Was bedeuten Übertragungsgefühle?
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„Spastische Haltung“
Körper im Schmerz?
„Verkrüppelte“ Füße
Welche Gefühle werden in uns ausgelöst?
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Ein solcher Anblick (wenn er nicht verdrängt wird)
löst Erinnerungen an eigene frühere traumatischeErfahrungen und Ängste vor Sterben und Tod aus:• „pathologisch“, „schrecklich“, „schmerzlich“
Übertragungsgefühle• „Grauenvoll“, „so möchte ich nicht leben“, „lohnt
nicht mehr“werden abgewehrt und auf den Patienten projiziert oder können reflektiert , d.h. gedanklichbearbeitet werden (oder im Gespräch mit anderen)
Übertragungsgefühle können nach Reflexionals Aufgabe zur Linderung von Leid, Förderungund Hilfestellung verstanden werden: • „Diesem Patienten geht es schlecht, er braucht
meine Hilfe!“ (Empathie)
Das eigene Ohnmachtsgefühl („Lähmung“) kannals Ausdruck der realen Hilflosigkeit („Lähmung“)des Patienten verstanden werden (weshalb auchich zuerst sprachlos bin oder wirke).
Diese einfache Erkenntnis meines Mitgefühlsermöglicht eine positive Gegenübertragung.
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↓Trauma 100% Fluktuation Unterstützte
Selbstbewegungen Selbständiges des Subjekts / Individuums
Leben
Rettungs- und Bifurkation Intensivmedizin t
Tod Koma Apallisches (Durchgangs-) Syndrom Remissionsstadien
Von Trauma und schwerer Krankheit gezeichnete Lebenslinie
Förderung vonSelbstaktualisierungund/oder Autonomie-Entwicklung: Hilfezum Leben, Hilfe zumSterben
Sterbend - Schwere Krankheit
StressTrauma
Koma als Schutzreaktion
Autonomes Körperkernselbst Zentralisation
Geburt
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Organismische Schutzreaktion(unwillkürlich)
1. SchreckreaktionZusammenzucken, Erstarren
Verstummen, „Totstellreaktion“2. Fliehen oder Kämpfen3. Zurücknahme (Zentralisation)
Schock, „Zusammenklappen“4. Kollaps, Tod
Bader-Johansson 2002
Was geht in diesem Menschen vor?
„Tetraspastische Haltung“ als Schultzhaltung und verkörpertes Trauma
Interpretation
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Übung III
Der Körper als Haus meiner Seele(Körper und Innerlichkeit)
NRZ Greifswald 1999
Inselförmig fragmentierte kortikale Residualaktivität im apallischen(?)
Syndrom/“Wachkoma“
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Schiff et al 1999/2002
Inselförmige kortikale Residualaktivität bei Patienten im Wachkoma (vegetative state)
Schmerzverarbeitung im Wachkoma!
Kassubek et al. 2003
AnterioresCingulum
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Inneres Wahrnehmen und Erlebenim Koma/Wachkoma
• „Ozeanisches Erleben“, „Ewigkeit“• Entgrenzungs-/Verschmelzungsgefühle• Innere Bilder, Träume, Albträume• Bizarres Körperselbstgefühl, ver-rückte
Körpereigenproportionen• Nahtoderleben: Tunnelerleben, Out of
body-Erfahrungen (OBE), Lichterwelten
Hannich & Dierkes 1996, Lawrence 1995,1997; Zieger 1998
Coma ImageryBizarres Körperselbsterleben
Johnson 1980
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Traumatische Körperpositionen
Johnson 1980
Neuropsychotraumatologische Modellierung vonKoma und Wachkoma
„Trauma“ traumatisierendes Ereignis
Physikalischer Impact↓ (Kaskade)
z.B. Kompression/Ödem(Mittelhirn, Hirnstamm)
↓↓Zurücknahme der Lebens-tätigkeit auf das autonome
Körperselbst (Selbst-abschliessung vom DU)
Psychischer Affekt↓
z.B. Schmerz, Bedrohung(Amygdala, Cingulum)
„keine Reaktion“bewusstlos
↓
„Koma“↓
teilweise Remission(schwere leib-seelisch-geistige
Dissoziation)
„Schock“Zentralisation
↓
↓ ↓ ↓
„Wachkoma“als Basis für Erholung/Remission/Reorganisation/Reintegration
Integriertes Neuropsychotraumatologisches
Verständnis (Denkmodell)
Stresstrauma
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III Autonomes Körperselbst Körpersprache + Körpersemantik
Vitale Grundrhythmen und PulsationenEinatmen
SystoleAnspannen
SchlafenStoffaufnahme
HungerLust
AusatmenDiastoleEntspannenWachenStoffabgabeSättigungUnlust
Vegetative Zeitgestalten und „Intelligenz“
Basale Kompetenzen
Vegetative Zeitgestalten und „Intelligenz“
Vitale Grundrhythmen und Pulsationen
„Sich öffnen“• Einatmen• Augen öffnen• Lippen bewegen• Mund öffnen• Körper entspannen• Erröten, Lächeln• Kopf zuwenden
„Sich schließen“• Ausatmen• Augen schließen• Lippen schmal machen• Mund schließen• Körper anspannen• Erblassen• Kopf wegdrehen
= analoge Zeichen einer frühen Reagibilität!
Körperliche Grundbewegungen im zwischenleiblichen Dialog
Weitung Engung
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Körpersprachliche (intuitive) Zeichen für „Wohlbefinden“
• Entspannte „aufmerksame“ Körperhaltung• Ruhige Atmung• Entspannte Mimik (Augenbrauen, Stirn)• Augen leicht geöffnet (oder geschlossen)• Mund leicht geöffnet (oder geschlossen• Rosige Hautfarbe• Angedeutetes Lächeln
Körpersprachliche (intuitive) Zeichen für „Stress“ „Anstrengung“, „Unmut“
• Zunahme der „spastischen“ Körperhaltung mit Anziehen/Beugung der Arme
• Gepresste, unruhige „schwere“ Atmung• Rotes Gesicht mit Schweißperlen• Augen/Mund weit geöffnet (oder fest
verschlossen)• Angespannte Mimik mit Stirnfurche und
Unmutsreaktionen („Fremdeln“)
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KörpersemantischeÜbersetzungen
Pathosymptomatik als Indiz für• SpontanatmungSchwitzen
• Austausch mit der WeltLebensgrundrhythmus
• Geöffnete Augenleerer Blickkein Fixieren
• Erwacht Innenschau, hindurchblickenverlorenes, diffuses Objekt
• Beugespastik mit Faust-schluß, „Fetalhaltung“
• Selbstschutz, -kontaktnicht kommunikativ
• Primitive Reflexe undSchablonen
• ErbkoordinationenSelbstaktualisierung
„Lesen im Buch des Körpers“
Übung IV
Wie fühlt sich „spastische Haltung“ an?
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IV Praxis: KörpernaherDialogaufbau
• „Körpernahe Interaktionen und Handlungsdialoge unter Einbeziehung von Angehörigen“ (Zieger 1993)
• Die Wirkungen seiner selbst durch die Berührungen/Hände/(Mit-)Bewegungen anderer spüren
• Aufbau von Ja/Nein-Codes
• Emotionale Ansprechbarkeit auf Musik
Dialogaufbau - Prozessstruktur
1.
2.
AbbruchVerabreden und wiederkommen
Hinwendung
Begrüßung u. Orientierung
5.
4.Gestalten
des Dialogfeldes
3.
Verabschieden
Nähertreten u. Initialberührung
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Verarbeitung von Dialog-, Reiz- und Wahrnehmungsangeboten/Interventionen
Appetitive Phase„Hunger“
Konsumptorische PhaseVerdauung, Schlaf, Erholung
Dialog-/Reiz-Wahrnehmungsangebot
Inkorporationsphasebis zur „Sättigung“
Autonomes Körperselbst
(Individuum/Subjekt)
Wie kann ich für jemanden, der in „spastischer Haltung“ leben muss, Wohlbefinden erreichen?
Übung V
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Körpernahe dialogische „Attraktoren“
• Liebevoller Blick• Lächeln• Vertraute Stimme• Singen• Liebevolle Berührungen, Handauflegen
Halten, Streicheln, „Sprechende“ Hände• Frühe Körperhaltungen / Mitbewegungen:
Atmen, Wiegen, Schaukeln, Umarmen Liebkosen
Rolle der Angehörigen?
Angehörigen-induzierte „Beruhigung“ „Entspannung“ und „Aufmerksamkeit“
im EEG-Power-Spektrum bei Pat. KA
L front
R frontAngehörige
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Ereigniskorrelierte „mimische“ Reaktions-potentiale im frontalen EMG unter
dialogischer Intervention bei Pat. SF
Frontales EMG
k
Dialogische Intervention
„Blinzel, wenn Du mich hörst!“
A B AStandardreize
Standardreize
Ereigniskorrelierte ß-Aktivierung im EEG-Powerspektrum unter therapeutischer
Intervention bei Pat. KA
L
R
Interventionsereignisse
1 2 3
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Aufbau von Ja/Nein-Codes
Elementare Codes• Seufzen• Lidschlag • Augen schliessen• Kopf nicken• Daumen drücken• Hand drücken, heben• Bein beugen• Buzzer drücken
Elaborierte Codes• ABC vorsprechen• ABC zeigen• Mimik, Gesten• Gebärden• PC-Taste
bedienen
Video-Beispiel für Buzzertraining
Patient DF, 47 Jahre altSchweres gedecktes SHT mit Hypoxieanfangs mehrwöchiges, tiefes Komadanach wachkomaartiges, apathisches Bild
Pflegerische Situation: „Willst Du mal raus aus dem Bett? Wenn ja, dann drück einmal drauf…!“
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Kommunikations-Modi
Nonverbal• analog
• mehrdeutig
• unsicher
• mitfühlend, empathisch
• intuitiv
Verbal
• digital
• eindeutig
• sicher
• weniger mitfühlend,empathisch
• rational
Umgang mit der Endlichkeit des Lebens:Angst vor Sterben und Tod und deren Verleugnung?
?Lineares Verständnis Rückbindung
Auch Wachkoma-Patienten sind sterblich
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„Sterben können in Würde“
• Förderung von Autonomie-Entwicklung: Wohlergehen, Patient als Subjekt/Akteur seines Sterbens
• Beachten der Willenserklärung des Patienten (ethisches Gebot)
• Dialogische Hilfestellung und Begleitung mit palliativen und hospizlichen Mitteln
• Dienstbare Andere sind unverzichtbar
Autonomie
• Willensautonomie (Wunsch nach Heilung)
• Essenzielle Autonomie (Wunsch nach Wohlergehen)
• „Salus non voluntas aegroti suprema lex“
• Nicht der Chirurg, sondern der Körper /Leib und die Zeit heilen die Wunden
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Autonomie bei „Nichteinwillligungsfähigen“
• Vorab erklärter Wille des Patienten• Mitteilungen der Angehörigen / Betreuer• Körpersprache des Patienten:
„Lebenswille“? „Lebenssatt“?• Reflektierte Übertragungsgefühle im
Behandlungsteam• Der Einzelne als Besonderes des
Allgemeinen
Autonome Funktionen bei „hirntot“ diagnostizierten Menschen:
• Wachstum von Haaren und Nägeln
• Spinale „Automatismen“: Greif-, Umklammerungs- und Schreitbewegungen
• Empfängnis / Fortsetzung /Austragung einer Schwangerschaft (bei künstlicher Beatmung)
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Wünsche von Sterbenden
• Keine Schmerzen / Ängste ertragen müssen
• Nicht zum abhängigen, würdelosen Objektgemacht werden
• Nicht abgeschoben werden
• Kontakt zu anderen Menschen
• Anderen nicht zur Last fallen
• Sich aussprechen können
• Die letzten Dinge regeln / erledigen können
Was tun?
• Essenzielle Autonomie vorWillensautonomie
• Förderung von Autonomie-Entwicklung- durch Willenserklärungen von Patienten- durch Sterbebeistand, d.h.
• Beziehungsmedizin mit Hilfe eineskörpernahen Dialogaufbaus im Sterben
• Statt „Todes- oder Tötungsverfügungen“:Palliativmedzin und hospizlicher Umgang
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Körpernaher Dialogaufbau
• Der Mensch ist „Anrede an die Welt“• Der Mensch wird am Du zum Ich • Wie kann Ich dem Anderen ein gutes Du
sein?• Hinwendung zum Anderen ist die
dialogische Grundbewegung• Sinnvolle Dialogangebote mit
„berührender“ Stimme und „sprechenden“ Händen
Wir können einem Sterbenden im Koma begleiten, indem wir
unseren Atem dem seinen anpassen ...
... ihn einfach nur durch das gemeinsame Atmen begleiten.
Daniela Tausch-Flammer: Die letzten Wochen und Tage.
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Menschen in veränderten Bewusstseinszuständen und Koma auf der Intensivstation
Kommunikation - Lebensprozessförderung - Therapie - spirituelle Begleitung - Forschung
Multiprofessionelles Forum Seelsorge- Medizin - Pflege - Psychologie - Therapie
www.traumland-intensivstation.de
Kongress
2005
2007
„Medizin ist eine Art und Weise, miteinander umzugehen.“
V.v. Weizsäcker 1947
V Fazit
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„Wir brauchen eine emotionale Medizin, eine verständnisvolle
körpernahe Praxis.“
(Zieger 2006)
In: Magazin „Menschen“ von Aktion Mensch3/2006, S. 93
„Die Schwachen und Kranken zu schützen ist die Würde der
Gesunden.“Dörner 2001
„Jede Gesellschaft hat die Medizin, die sie verdient!“
Geisler 2002