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Der Hautarzt - St¤dtisches Klinikum .Erythema exsudativum multiforme und Va-rianten inklusive...

Date post:01-Apr-2019
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Der HautarztZeitschrift fr Dermatologie, Venerologie und verwandte Gebiete

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Hautarzt2012 63:693703 DOI 10.1007/s00105-012-2354-7

Springer-Verlag 2012

A.Altenburg C.K.Micheli C.Maldini A.Mahr M.Puttkammer C.C.Zouboulis

Klinik und Therapie chronisch rezidivierender Aphthen

C.C. Zouboulis

Hautarzt201263:693703DOI10.1007/s00105-012-2354-7Onlinepubliziert:8.September2012Springer-Verlag2012

A.Altenburg1C.K.Micheli1C.Maldini2A.Mahr2M.Puttkammer3C.C.Zouboulis11KlinikfrDermatologie,VenerologieundAllergologie/Immunologisches

Zentrum,StdtischesKlinikumDessau,Dessau2KlinikfrInnereMedizin,HospitalSaint-Louis,UniversittParis,Paris3ApothekeimStdtischenKlinikumDessau,Dessau

KlinikundTherapiechronischrezidivierenderAphthen

Schubweise auftretende idiopathische Aphthen sind der hufigste entzndliche Lsionstyp der Mundschleimhaut. Es wird geschtzt, dass 210 % der Bevlkerung betroffen sind [7]. Eine Untersuchung von 40.693 Schulkindern in den USA ergab eine Punktprvalenz von 1,23 % und eine Lebenszeitprvalenz der Kinder von 36,5 % [13]. Fr die habituellen Aphthen ist das ber Jahre rezidivierende Auftreten einzelner oder mehrerer hochschmerzhafter, fibrinbelegter Ulzerationen mit hypermischem Randsaum an der oralen Schleimhaut, seltener an der genitalen Schleimhaut kennzeichnend. Die Diagnose beruht auf der klinischen Symptomatik und dem Krankheitsverlauf. In der Regel ist die Prognose der chronisch rezidivierenden Aphthose gut, und nach mehreren Jahren ist eine spontane Remission mglich.

tiopathogenese

Die tiologie der benignen Aphthosen ist nicht geklrt. Die Entstehung von re-zidivierenden Aphthen kann durch kon-ditionierende Grunderkrankungen wie Anmie, zyklische Neutropenie, Folsu-re-, Eisen-, Vitamin-B3-Mangel (Pellag-ra) oder eine familire selektive Vitamin-B12-Resorptionsstrung begnstigt wer-den (.Tab.1). Die entsprechende Subs-titution reduziert in der Regel die Schwe-

re der Erkrankung. Lokale Traumatisie-rungen wie Bissverletzung, Zhneputzen, Druck durch zahnrztliche Instrumen-te oder Nsse sind variable Auslsefak-toren [1]. Erbliche Faktoren scheinen eine besondere Rolle zu spielen: Die Familien-anamnese ist mit 40 % hoch [8]. Bei 2 be-troffenen Elternteilen betrug die Wahr-scheinlichkeit fr das Kind 90 % gegen-ber 20 % bei nichtbetroffenen Eltern [15]. Eine Konsistenz assoziierter HLA-Haplotypen existiert aber nicht.

Differenzialdiagnosen

Aphthen sind nosologisch klar definiert, aber von heterogenen hnlichen (apht-hoiden) Erosionen und Ulzera oft schwer zu unterscheiden. Differenzialdiagnos-tisch davon abgegrenzt werden mssen Erkrankungen, die das klinische Bild ha-bitueller Aphthen imitieren knnen, wie der Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa, der Morbus Reiter, eine Schleimhautbetei-ligung bei systemischem Lupus erythema-todes, das MAGIC-Syndrom, das Erythe-ma exsudativum multiforme inklusive das Stevens-Johnson-Syndrom, bullse Auto-immunerkrankungen, Syphilis und Virus-infektionen (.Tab.1)

Klinische Formen

Kleine orale Aphthen vom Minor- oder Mikulicz-Typ unter 1 cm Durchmesser (zumeist zwischen 2 und 5 mm) heilen

in der Regel nach 4 bis 14 Tagen. Sie ma-chen 8090 % aller rezidivierenden Aph-then aus. Die typischen klinischen Stadien sind in .Tab.2dargestellt. Narben bil-den sich nur in etwa 8 % der Flle. Bei der Minor-Form zeigen sich zumeist nur bis zu 5 Lsionen gleichzeitig an der Muko-sa der Lippen, der Wangen, der Sulci, der Zunge oder am Mundboden (.Abb.1a). Groe orale Aphthen vom Major-Typ pr-sentieren sich in der Regel mit 1030 mm Durchmesser, sind oft tiefer und knnen zwischen 10 Tagen und 6 Wochen oder selten lnger andauern (.Abb.1b). Die schmerzhaften Lsionen treten im vorde-ren Mundbereich, aber auch am weichen Gaumen, den Kieferwinkeln, der hinteren Rachenwand und am Pharynx bzw. La-rynx in Erscheinung. In etwa 64 % kn-nen Narben entstehen. Aphthen der Ma-jorvariante sind auch als Sutton-Ulzera oder Periadenitis mucosa necrotica re-currens (Sutton 1911) bekannt. Sie machen etwa 10 % der benignen rezidivierenden Aphthen aus. Die selteneren herpetiform gruppierten, sehr kleinen oralen Aphthen (Cooke) von jeweils 12 mm Durchmes-ser (.Abb.1c) gelten als hochschmerz-haft und knnen 7 bis 10 Tage persistie-ren [2]. Sie knnen in einer Anzahl von bis zu 100 auftreten, zu greren erosiven Plaques konfluieren und bei etwa 32 % der Patienten narbig abheilen. Herpetiforme Aphthen sind in hchstens 5 % der benig-nen Aphthosen zu finden. Die 3 morpho-

Leitthema

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logischen Varianten knnen gelegentlich gleichzeitig auftreten [7].

DEineandereKlassifikationbercksichtigtdenVerlaufundunterscheideteineeinfachevoneinerkomplexenAphthose.

Die einfache rezidivierende Aphthose geht mit 3 bis 6 Episoden im Jahr, wenigen schnell heilenden, gering schmerzhaften und auf die Mundhhle beschrnkten L-sionen einher. Bei der komplexen Aphtho-se entstehen einige bis viele hochschmerz-hafte, nur langsam heilende aphthse L-sionen. Die Patienten mit komplexer rezi-divierender Aphthose leiden entweder zur Hlfte der Zeit oder sogar kontinuierlich an Aphthen und/oder sowohl an oralen als auch genitalen aphthsen Ulzera und/oder an groen Schmerzen und Auswir-kungen auf den Gesamtorganismus, z. B. deutlicher Gewichtsabnahme [5]. Genita-le aphthse Ulzera knnen auch perige-nital im Bereich des Skrotums, der Vulva, des Anus, des Perineums und der Ingui-nalregion auftreten (.Abb.1d,e). Eine sog. primre oder idiopathische kom-plexe Aphthose tritt ohne identifizierba-re Ursachen in Erscheinung. Manche Au-toren unterscheiden davon eine sekund-re komplexe Aphthose, der verschiede-ne Ursachen zugrunde liegen knnen wie Mangelzustnde, benigne familire Neu-tropenie oder der Morbus Adamantiades-Behet (MAB; [5]).

Die Unterscheidung von oralen Aph-then der chronisch rezidivierenden Aph-those von denjenigen bei MAB, einer chronisch rezidivierende Systemvaskuli-tis, ist auerordentlich schwierig.

DBeizeitlicherZunahmederHufungunddesSchweregradesderAphthen-schbesollteandasVorliegeneinesMABgedachtwerden.

Nach einer Schtzung von Baccaglini et al. [5] verbirgt sich in 10 % aller Flle hinter einer komplexen Aphthose in Westeuro-pa und Nordamerika ein MAB, whrend die Wahrscheinlichkeit im stlichen Mit-telmeerraum, Mittleren Osten und Asien deutlich hher ist.

Im Gegensatz zur benignen rezidivie-renden Aphthose ist der MAB in Deutsch-

land sehr selten mit einer Prvalenz von 0,9 pro 100.000 Einwohner und nur 0,4 pro 100.000 Einwohner deutscher Ab-stammung. Vornehmlich beginnt eine chronisch rezidivierende Aphthose vor allem im Kindesalter und etwas weniger hufig bis zum 3. Lebensjahrzehnt, MAB dagegen mehrheitlich im 3. Lebensjahr-zehnt. Beide Erkrankungen knnen aller-dings in jedem Lebensalter beginnen. Im Rahmen des MAB stellen orale Aphthen mit 98,5 % der Patienten die hufigste Ma-nifestation dar, und genitale aphthse Ul-zera treten in 64,7 % auf [3]. In 84,5 % be-ginnt MAB mit rezidivierenden oralen Aphthen und verluft dann durchschnitt-lich ber 2,3 Jahre monosymptomatisch unter dem Bild einer oralen Aphtho-se. In 3,5 % kann der MAB mit Genital-ulzera als Erstsymptom ber einen Zeit-raum von durchschnittlich 3,5 Jahren an-dauern, bis weitere Symptome hinzukom-men. Die Vollerkrankung des MAB liegt erst 3,0 Jahre nach Erstmanifestation mit oraler Aphthose bzw. 5,3 Jahre nach Be-ginn mit Genitalulzera vor.

Uneinheitliche Diagnosekriterien er-schweren die Diagnose des MAB und sei-ne Abgrenzung zur chronisch rezidivie-renden Aphthose [4]. Nach den Kriterien der International Study Group for Behets Disease gilt die orale Aphthose mit min-destens 3 Aphthenschben im Jahr zuzg-lich mindestens 2 weiterer Symptome als obligat. Diese Kriterien hatten in Deutsch-land eine Sensitivitt von nur 72,5 % und werden aufgrund einer recht hohen Spe-zifitt vor allem zur Patientenauswahl fr Studien herangezogen (.Tab.3). Bei an-deren Diagnosekriterien, z. B. denjenigen von Mason und Barnes (1969), dem Clas-sification-And-Regression-Tree (1993), der in einem Kollektiv von 1993 Patien-ten und 1515 Kontrollpatienten im Iran eine hohe Sensitivitt und Spezifitt auf-wies (.Abb.2), oder den New Interna-tional Criteria of Behets Disease (2010) bleiben die orale und genitale Aphthose Hauptsymptome, sind aber nicht obligat [4]. Die neuesten diagnostischen New International Criteria of Behets Disease wurden auf epidemiologischer Grundla-ge unter Mitwirkung von 27 Lndern er-arbeitet und trafen auf 88,6 % der MAB-Patienten in Deutschland zu (.Tab.4,[3, 23]).

Tab. 1 KonditionierendeGrunderkran-kungenundDifferenzialdiagnosenderAphthen

HmatologischeUrsachen

Eisenmangelanmie

Folsuremangel

Vitamin-B1-,B2-,B6-,B12-Mangela

ZyklischeNeutropenie

Agranulozytose

Gastrointestinale,mukokutaneSyndrome

Colitisulcerosa

MorbusCrohn

Zliakie

Infektionskrankheiten

Herpes-simplex-InfektionundZoster

InfektiseMononukleose

Hand-Fu-Mund-Erkrankung

HerpanginaZahorsky

HIV-Infektion

Syphilis

Tuberkulose

AkutenekrotisierendeulzerierendeGingivitis

Hefepilzinfektionen

ReaktiveVernderungen

Morsicatiobuccalis

ToxischirritativeKontaktstomatitis

Traumatisches,eosinophilesUlkus

MaligneErkrankungen

Oralkarzinome

Leukmien

Non-Hodgkin-Lymphome

MukokutaneErkrankungendesrheumati-schenFormenkreises

Lupuserythematodes

Sweetsyndrome

MorbusReiter

MAGIC-Syndrom(mouthandgenitalulcerswithinflamedcartilage)

Sarkoidose

Bullseundli

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