Dekubitus Stuttgart 1+2 · Dekubitus: Ganz Neues und Altbewährtes! Gerhard Schröder Gerhard...

Gerhard Schröder 2019 – Boppard Oktober 2019

Dekubitus: Ganz Neues und Altbewährtes!

Gerhard Schröder


▪ Lassen sich Dekubitalulcera immer vermeiden? Wie wird das rechtlich gesehen?

▪ Warum entstehen heute immer noch Dekubitus?

▪ Wie können Dekubitalulcera wieder heilen?

▪ Gibt es neue/ bessere Hilfsmittel?

▪ Gibt es neue wissenschaftliche Erkenntnisse?

Fragen


Wissenschaft und Irrtümer?



Irrtümer in der Dekubitusprophylaxe

▪ „Eisen und Fönen“ verstärkt die Durchblutung

▪ Einreiben mit Pfefferminztee zur Förderung der Durchblutung

▪ Einreiben der Haut mit ätherischen Ölen zur Förderung der Durchblutung


Irrtum der Wissenschaft?

▪ Nein, bis dahin gab es keine Wissenschaft!

▪ Rituale – Mythen – Glaube

▪ Studien belegten die Gefahr:

▫ 1980 (Tonino): Steel Effekt bei Eisen und Fönen

▫ 1980 (Blacek): Ätherische Öle können die tieferen Schichten der Haut nicht stärker durchbluten


2 Schlechte Nachrichten 1 Gute Nachricht▪ Wissenschaftliche Erkenntnisse gibt es nicht

viele Neue, die zu einer Änderung des Expertenstandards führen!

▪ Noch Schlechter: Die vorhandenen Erkenntnisse sind falsch verstanden worden!

▪ Gute Nachricht: Wenn man die vorhandenen Erkenntnisse richtig versteht, muss man weniger Schreiben!


Dekubitus beginntin der Epidermis!

Tiefere Schichten sind wesentlich anfälliger für Druck!

Irrtum in der Praxis 1

Gerhard Schröder 2019 – Boppard Oktober 2019 Gerhard Schröder 2019 – Boppard Oktober 2019


▪ Ursache des Dekubitus ist eine Ischämiedurch lang einwirkenden Druck!



▪ Eine Dekubitusrisikoskala (Braden, Norton) kann vorhersagen, welche Betroffenen ein Druckgeschwür entwickeln werden.


Sinnvoll? Risikoerkennung durch Formulare?

▪ Studie im Krankenhaus mit 1617 Patienten über 3 Jahre

▪ 2 Gruppen wurden verglichen:

Gruppe A: keine Risikoeinschätzung, keine druckreduzierenden Hilfsmittel; Hilfsmittel erst wenn Grad 1 positiv war.

Gruppe B: regelmäßige Summenwerte der Braden-Skala, wenn Braden< 17 oder Dekubitus Grad 1 → Wechseldruckluftmatratze.

Welche Gruppe hatte mehr Dekubitus Grad 2 bis 4?


Ergebnis▪ Es gibt einen signifikanten Unterschied:

In der Gruppe B wurden 7mal mehr Wechseldruckluftmatratzen eingesetzt als in Gruppe A.

▪ Hinsichtlich Dekubitusentstehung Grad 2 bis 4 gab es keine Unterschiede!

▪ Einsatz der Braden Skala im Vergleich zur regelmäßigen Hautinspektion bringt keine Vorteile!(Vanderwee et al. 2007)


▪ Seiler (2002):

„…Dekubitalulcera entstehen daher hauptsächlich nachts im Schlaf!“

Wie entstehen Dekubitalgeschwüre?


▪ Frau M., 89 Jahre, Arthrose beide Knie▪ 2009: Knieprothese rechts• Dekubitusgefahr postop.: Schmerzen, Immobilität,

Diarrhö, Feuchtigkeit an der Haut, Schmerzen an Kreuzbein und Fersen

• 14.5.09: Gesäß leicht gerötet• 18.5.09: „am Gesäß in Falte 1 offene Stelle re. von 1 x 1

cm und li. 2 kleine offene Stellen.“• ab 18.05.09: Fersen bds. mit Watte gepolstert• offene Gesäßstellen mit Schaumverband abgedeckt• während der gesamten Zeit Einreiben Fersen und Gesäß

mit PC-30-V

Haftungsprinzipien Fallbeispiel


− ab 18.05.09: Gesäß Weichlagern mit zusammengelegter Decke

− 21.05.09: Blase entleert sich am Gesäß− 22.05.09: Wunddoku wird angelegt:

„Dekubitus“− ab 16.05.09 längere Zeit zur Entlastung an

der Bettkante sitzen.



2010: 2.OP Knieprothese links− Aufnahme am 22.06.2010 Braden Skala 22 Punkte

(Rollator Mobil) - Hauttyp wird als normal beschrieben

− OP 23.06.2010− nach OP Kreislaufinstabilität− Mobilisation: ab 24.06.10 „Mobilität stark

verlangsamt“− Diarrhöen, Fieber, Kollaps− 30.06.10: MTS werden erneuert− ab 2.7.2010 Wunde am Gesäß („Dekubitus“)



− 01.07.10: Braden-Skala: 22 Punkte− 26.06.10: offene Stellen am Gesäß:

Schaumverband wird aufgeklebt− 01.07.10: Wunddoku: „Dekubitus“− 02.07.10: Antidekubitusmatratze wird

bestellt, Schaumstoffmatratze− 03.07.10: Verdacht auf Schlaganfall− 05.07.10: Verlegung in eine neurologische

Klinik



2. Fall: Pflegeheim

- Patient im Krhs. mit Hemiplegie (20-4-2015)- Schluckstörungen (PEG)- Kooperationsbereitschaft: Zeitweise- Motorische Unruhe, Sedierung- 6.5.15: Reha noch nicht möglich Kurzzeitpflege

Pflegeheim


Pflegeheim II▪ 8. Mai 2015, 0:20 Uhr: gelagert; 6:40 Uhr gelagert

▪ 08. Mai 2015, 11:21 Uhr: „Körperpflege. Patient hat breiartig eingekotet. Hoden und die Leisten sind leicht gerötet. Hoden und Leisten mit Wundcreme versorgt“.

▪ 11:27 Uhr „Patient hat breiartig abgeführt.“

▪ 8. Mai 2015 13:34 Uhr: Patient heute noch im Bett gelassen.

▪ 8. Mai 2015 16:18 Uhr: Wiegen auf der normalen Sitzwaage nicht möglich, Herr E. rutscht ständig herunter. → Daraus ergibt sich, dass der Patient offenbar komplett immobil war.

▪ 09. Mai 2015 06:19 Uhr: Patient hat wenig geschlafen, dreimal gelagert.→ aber wann? Welche Lagerungen wurden durchgeführt? Hautinspektion fehlt komplett.


Pflegeheim III▪ 10. Mai 2015, morgens: Patient hatte Durchfall und hat sich komplett mit Stuhl

im Gesicht und am Körper verschmiert. Patient wurde geduscht → Frage wie, wenn er nicht sitzen kann?

▪ 12. Mai 2015 15:52 Uhr: Patient ist in den Sessel transferiert worden.→ kann er denn nun sitzen?

▪ 12. Mai 2015 17:15 Uhr: Patient sitzt im Elektrosessel fühlt sich nach eigener Aussage wohl.

▪ 14. Mai 2015 16:46 Uhr: Patient macht einen sehr müden und schlappen Eindruck.

▪ 16. Mai 2015 13:07 Uhr: Patient auf Wunsch im Bett gelassen.

▪ 17. Mai 2015 11:15 Uhr: Patient hatte bisher keinen Durchfall mehr. Ist kooperativ, kommuniziert und macht einen müden Eindruck.

▪ 18. Mai 2015: müden und schlappen Eindruck, kein Durchfall. Haut an den Fersen, in den Leisten und am Hoden ist reizlos und intakt.


Pflegeheim IV▪ 22. Mai 2015 13:27 Uhr: die Haut am Gesäß, an den Fersen und in den Leisten

reizlos und intakt. Patient hat mit seiner Frau im Garten gesessen.

▪ 23. Mai 2015 20:26 Uhr: „Patient ist durch den Durchfall am Hoden und im Gesäßbereich wund bitte beobachten.“

▪ 25. Mai 2015 15:33 Uhr: Temperatur 38,1° C rektal

▪ Patient sehr schläfrig, hustet sehr viel.

▪ 26. Mai 2015 08:15 Uhr: Hausarzt informiert über Aspiration.

▪ 26. Mai 2015 20:16 Uhr: „Gesäß bzw. Analfalte ist gerötet. Hautpflege mit Bepanthen durchgeführt. Zweistündlich rechts und links gelagert.“

▪ 26. Mai 2015: Patient soll in die Reha. Ehefrau zweifelt, ob der Zustand ihres Mannes dafür überhaupt geeignet ist. Spricht mit dem Arzt und stimmt der Reha verlegen zu.

▪ 27. Mai 2015 15:54 Uhr: Gesäß ist weiterhin gerötet. In der Analfalte im Bereich des Steißes ist eine gerötete Druckstelle sichtbar. Diese ist noch oberflächlich geschlossen Hautstelle mit Bepanthen versorgt und 30° auf der rechten Körperseite gelagert.


Was wir vom Fliegen in einer Rakete lernen können?


Dekubitusentstehung aus der Tiefe

nach Groth 1942Le et al. 1984

Matratze

FettMuskulatur

KnochenFersenbein

138 mmHg

46 mmHg


Druck = Kraft : Fläche

Aus: Internationale Übersicht: Dekubitusprophylaxe. Druck, Scherkräfte Reibung und Mikroklima im Kontext. Ein Konsensusdokument. London Wounds International 2010


▪ Tragen einer Inkontinenzeinlageerhöht den Druck auf die Hautum 20 bis 30%

▪ Druck ist unabhängig, ob Einlagefeucht oder trocken ist!

▪ Glattstreichen der Einlagenreduziert den Druck!

Merke


▪ Seiler (2002):

„Dekubitalulcera entstehen daher hauptsächlich nachts im Schlaf!“

Wie entstehen Dekubitalgeschwüre?


Kompetenz…

▪ 1.217 Pflegefachpersonen sollten 20 Fotos (Dekubitus, IAD, gemischte Läsionen) beurteilen:

◾Nur 44,5% der Einschätzungen waren korrekt!

(Beckmann et al. 2010)


EPUAP Dekubituseinteilung 2014

Kategorie I Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Hautunterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen.


EPUAP Einteilung 2014

Kategorie II Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/ rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationenoder Abschürfungen zu beschreiben.*Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin.


EPUAP Einteilung 2014Kategorie III Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett

kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Sprunggelenk haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen undSehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.


EPUAP Einteilung 2014

Kategorie IV Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar.


Uneinstufbar/ nicht klassifizierbar, unbekannte Tiefe:

Ein vollständiger Haut- und Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (zum Beispiel Nekrose) oder Wundschorf (zum Beispiel Fibrin) im Wundbett verdeckt ist. Ohne Entfernung des Belag oder Schorf kann die wirkliche Tiefe der Wunde nicht festgestellt werden.


▪ Violetter oder rötlichbrauner,

umschriebener verfärbter Bereich, intakte

Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund

einer Schädigung des darunterliegenden

Weichgewebes durch Druck und/ oder

Scherkräften. Vorher kann es zu

Schmerzhaftigkeit des Gewebes kommen,

das von derber, breiiger oder matschiger

Konsistenz sein kann und wärmer oder

kälter als das angrenzende Gewebe ist.

Bei Menschen mit dunkel pigmentierter

Haut ist dies schwer zu erkennen.

vermutete tiefe Gewebsschädigung – unbekannte Tiefe:


Krankenhäuser: DRG

Kann der Grad eines Dekubitus nicht sicher bestimmt werden, ist der niedrigere Grad zu kodieren. Es ist jeweils der aktuelle Zustand zu erfassen!

L89.0- Dekubitus 1. Grades Druckzone mit nicht wegdrückbarerRötung bei intakter Haut

L89.1 Dekubitus 2. Grades Dekubitus mit Abschürfung, Blase, Teilverlust der Haut mit Einbeziehungvon Epidermis und/ oder Dermis, Hautverlust ohne nähere Angaben.

L89.2 Dekubitus 3. Grades Dekubitus mit Verlust aller Hautschichten mit Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunterliegende Faszie reichen kann.

L89.3 Dekubitus 4. Grades Dekubitus mit Nekrose von Muskeln, Knochen oder stützendenStrukturen (z.B. Sehnen oderGelenkkapseln)

L89.9 Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet

Dekubitus [Druckgeschwür] ohneAngabe eines Grades


▪ Patienten mit nicht wegdrückbarer Rötung (n=97) hatten eine 2,4 fach höhere Wahrscheinlichkeit einen Dekubitus Grad 2, 3 oder 4 zu entwickeln als Patienten mit einer wegdrückbaren Rötung.

FAZIT: Wegdrückbare Rötungen lassen gut Dekubitus Grad 2 oder höher vermeiden.(Nixon et al. 2007)

Dekubitus Grad 1 als Prädiktor für Grad 2?


▪ Beeinträchtigungen der Mobilität

▪ Störungen der Durchblutung

▪ Beeinträchtigter Hautzustand oderDekubituswunde

▪ (aus DNQP 2017, 20-21)

Rahmenmodell der Einschätzung des Dekubitusrisikos


Indirekte Ursachen Direkte Ursachen Hauptursachen

Immobilität

HautzustandUlcera

Mangel-durchblutung

Hohes Alter

Medikamente

Eindrückbare Ödeme

Chronische Wunde

InfektionAkute Krankheit

Erhöhte Körpertemperatur

Sensibilitätsstörungen

Diabetes

Hautfeuchtigkeit

Mangelernährung

Niedriges Albumin


▪ Personen mit hohem pflegerischen Unterstützungsbedarf

▪ Vorbestehender Dekubitus

▪ „Richtlinien zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstrumentes nach dem elften Sozialgesetzbuch“ (Modul Mobilität)

Wer ist gefährdet?


1. Verlängerte und/ oder verstärkte Einwirkung von Druck- und Scherkräften

▫ Stark limitierte Mobilität/ Eigenmobilität▫ Neurologische Erkrankungen und Störungen▫ Intensität und Dauer von Druck auf bestimmte

Körperareale▫ Reibung und Scherkräfte▫ Eingesetzte medizinische Geräte/ Zu- und Ableitungen (z.B.

Trachealkanülen, Tuben, Sonden)

NEU: Dekubitusrisiko bei Kindern


2. Beeinträchtigung der Gewebetoleranz:▫ Mangelernährung/ ernährungsbezogene Faktoren▫ Durchblutung und Sauerstoffversorgung der Haut▫ Hautfeuchtigkeit▫ Hauttoleranz und Auflagenflächen (bezogen auf das

Hautmilieu und die Hauttiefe)

Therapiebedingte Risikofaktoren besonders beachten!

(DNQP 2017, 21)

NEU: Dekubitusrisiko bei Kindern


- Statische Luftkissen sollen durch Druckverteilung entlasten

- Pro Kammer wird ein konstanter Druck eingestellt,

- Einzelnen Kammern können weiter unterteilt sein (multizelluläre Systeme)

- Ggf. Positionierung des Patienten möglich (Mehrkammersysteme)

- Gefahr des Druckverlustes / zu starker Befüllung Kontrollen !

Multizelluläre Sitzkissen


Mikroklima

FeuchtigkeitTemperatur

Feuchtigkeit

Temperatur

Beachte: Geringere Auflagefläche Gerhard Schröder 2019 – Boppard Oktober 2019

Mikroklima- Klimaregulierung durchEinschnitte, Profilierung

- Zellstruktur des Schaumstoffes

- Materialdicke

- Bezug


Bezüge und Mikroklima

- Abstandsgewirke

- Inkontinenzbezüge

- Standardbezug

- Atmungsaktive Materialien


Low-Air-Loss Systeme


SKIN IQ - Microclimatemanager


Wechsellagerung (Wechseldruck)

à Druckkräfte werden verlagert (temporäre Druckentlastung und -belastung)à Scher- und Reibkräfte wirken an den Übergangsstellen

statische Kopfzellen

CPR -Funktion


Wechseldrucksysteme – Vorsicht vor kleinzelligen Systemen

kleinzellige Systeme

großzellige Systeme




Hybrid Matratze

2 Wirksysteme:Luft und Schaumstoff



Mobilitäts Monitoring



Mobilitätsanalyse


Studie Uni Klinik Dresden

Station Geplante Umlagerungen

Durchgeführte Lagerungen

Eingesparte Lagerungen

EingesparteLagerungen in %

MK3-S1 Geriatrie

111 43 68 61%

NeuS2-Neurologie

262 72 191 73%


Cubile




Hat diese Technik positive Ergebnisse?


Präventiver Verband an der Ferse?


1. Beobachten der bedrückten Stelle auf Verfärbung, Hautschäden

2. Abtasten der bedrückten Stelle auf Veränderungen im Gewebe (weicher, härter, wärmer, Schmerz)

3. Wenn Rötung: rote Stelle 3 Sekunden mit einem Finger bedrücken, dann Finger wegnehmen: Ist es weiß geworden kein Dekubitus.

Hautinspektion


Fingertest

Mit dem Fingerin die Rötung drückenund Finger wegnehmen.

Rötung: Dekubitus?

Ist es weiß geworden:Kein Dekubitus


Wissenschaftlich sichere Aussagen(Evidenz A)

1. Ernährungs- und Dekubitusrisiko: Zusätzlichhochkalorische Proteinnahrung anbieten

2. bei allen DekubitusgefährdetenPositionsänderung durchführen

3. Häufigkeit der Positionsveränderung: Benutzte Unterlage zur Druckverteilungberücksichtigen

4. Dekubitusgefährdete: Hochwertige passive Schaumstoffmatratze benutzen

5. Ältere Menschen, die immobil sind: Regelmäßig umpositionieren

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1. Ablehnung der Massnahme dokumentieren, nach Ursache suchen (Schmerzen?)

2. Patient erneut informieren über Wichtigkeit,

3. Risiko einstufen, wenn möglich: Hautinspektion

4. Alternativen anbieten: Mikrolagerung?

5. Hilfsmittel organisieren

6. Arzt informieren über Dekubitusgefahr

Bei Ablehnung folgendes Vorgehen:


Checkliste Dekubitus

▪ Bei Auftreten eines Dekubitus sollte die Einrichtung checken:

▫ Wann ist der Dekubitus entstanden?

▫ Risiko frühzeitig und vollständig erkannt?

▫ Ursachen der Dekubitusentstehung?

▫ Ist Bewegungsförderung durchgeführt worden?

▫ Ist der Bewohner/ Angehörige informiert worden?

▫ Sind Lagerungen durchgeführt worden? Mikrolagerungen?

▫ Hat der Bewohner Lagerungen abgelehnt, nicht toleriert? Warum?

▫ Sind Hilfsmittel frühzeitig eingebracht worden?

▫ Ist der Arzt informiert worden?


Vielen Dank!

Date post:	09-Jan-2020
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