BehandlungBehandlung viszeralerviszeralerMetastasenMetastasen

Version 2002:Version 2002: Dall/Dall/FersisFersis/Friedrich/FriedrichVersion 2003:Version 2003: BöhmeBöhme//BrunnertBrunnert//MaassMaass//SSchallerchaller//

SeegenschmiSeegenschmieedtdt/S/SouchonouchonVersion 2004:Version 2004: Bischoff/Bischoff/Brunnert/OberhoffBrunnert/Oberhoff//

Seegenschmiedt/SouchonSeegenschmiedt/SouchonVersion 2005:Version 2005: Friedrichs/DielFriedrichs/Diel//

Seegenschmiedt/SouchonSeegenschmiedt/SouchonVersion 2006:Version 2006: Janni/Maass/FriedrichJanni/Maass/Friedrich

MetastasenlokalisationMetastasenlokalisationLee et al. JLee et al. J SurgSurg OncolOncol 19851985

•• Lunge:Lunge: 5555 –– 77%77%

•• Knochen:Knochen: 4949 –– 74%74%

•• Leber:Leber: 5050 –– 71%71%

•• LK:LK: 5050 –– 76%76%

•• Pleural:Pleural: 3636 –– 65%65%

Isolierte Metastasierung:Isolierte Metastasierung:

•• Lunge:Lunge: 44 –– 6%6%

•• Leber:Leber: 22 –– 12%12%

Prognose in Abhängigkeit derPrognose in Abhängigkeit derMetastasenlokalisationMetastasenlokalisation

LokalisationLokalisation MedianesMedianes ÜÜberlebenberleben 33--JahresJahres--(Monate)(Monate) ÜÜberlebenberleben

KnochenKnochen 1414 -- 3434 45 %45 %

LungeLunge 1717 -- 2020 20 %20 %

LeberLeber 66 -- 1212 < 10 %< 10 %

ZNSZNS 11 -- 88 seltenselten

Rationale für pulmonale undRationale für pulmonale undhepatischehepatische MetastasektomieMetastasektomie

•• Isolierte Metastasierung in Lunge oder LeberIsolierte Metastasierung in Lunge oder Leber

•• SekundSekundäärmetastasierungrmetastasierung im Sinne einer Kaskadeim Sinne einer Kaskade

ausgehend von Primausgehend von Primäärmetastasenrmetastasen

•• Resistenz insbesondere der LebermetastasenResistenz insbesondere der Lebermetastasen

gegengegenüüber systemischer Therapieber systemischer Therapie

•• MortalitMortalitäätsraten pulmonaler odertsraten pulmonaler oder hepatischerhepatischer

Resektionen < 5%Resektionen < 5%

•• CR scheint wichtigster Prognosefaktor fCR scheint wichtigster Prognosefaktor füürr

Langzeitkontrolle zu seinLangzeitkontrolle zu sein

TumorzelldisseminationTumorzelldisseminationViadanaViadana et al. BJC 1973, Schildberg et al.et al. BJC 1973, Schildberg et al. SurgSurg TodayToday 19951995

•• „„OneOne--StepStep--ProcessProcess““

•• KaskadenphKaskadenphäänomennomen((„„limitedlimiteddisseminationdissemination““))

–– Organe ersterOrgane ersterKategorie (Leber,Kategorie (Leber,Lunge, Knochen)Lunge, Knochen)

HepatischeHepatische MetastasektomieMetastasektomie

2020/36/36----989822--3535/147/147EliasElias

1818--27276633313134/3434/34RaabRaab

2222--2424606066--17/1717/17SelznerSelzner

272771 (2J)71 (2J)3434 vsvs 99969600--25/2525/25YoshimotoYoshimoto

5151

(R0: n=9)(R0: n=9)----333300no majorno major36/3636/36MaksanMaksan

1414------00--7/967/96HarrisonHarrison

6060 vsvs 11111001005959 vsvs 2828100100005521/2121/21PocardPocard

2424787838389090009,59,521/2121/21EliasElias

----424210010000--6/66/6SchneebaumSchneebaum

----3737 vsvs 1717100100008812/1212/12EliasElias

55--JÜRJÜR33--JÜRJÜRMed.Med.

Überleben (Mon./%)Überleben (Mon./%)%%CHTCHT

MortalitätMortalität

(%)(%)

MorbiditätMorbidität

(%)(%)

AnteilAnteilMammaMamma--

CaCaAutorAutor

PrädiktivePrädiktive FaktorenFaktoren

HepatischeHepatische MetastasektomieMetastasektomie

•• R0R0--ResektionResektion

•• Zahl der MetastasenZahl der Metastasen

•• Krankheitsfreies IntervallKrankheitsfreies Intervall

•• Postoperative TherapiePostoperative Therapie

R0R0--ResektionResektion

n.a.n.a.

2222

2525

00

2222

2525

00

--

--

--

2424

2727

55

GesamtGesamt

R0 (16)R0 (16)

R1,2 (1)R1,2 (1)

17/1717/17

breastbreast

SelznerSelzner

n.a.n.a.

--

--

--

2929

3535

00

--

--

--

2020

3838

33

gesamtgesamt

R0 (30)R0 (30)

R1,2 (5)R1,2 (5)

3434/127/127

breastbreast

LangLang

<0.001<0.001

--

--

--

18,418,4

2222

00

--

--

--

2727

4141

55

gesamtgesamt

R0 (30)R0 (30)

R1,2 (5)R1,2 (5)

34/3434/34

breastbreast

RaabRaab

1010--J.J.55--J.J.33--J.J.medianmedianpp

Überleben (Mon./%)Überleben (Mon./%)ResektionResektionNNAutor HMAutor HM

Hepatische MetastasenHepatische MetastasenLokale TherapieLokale Therapie

OxfordOxford AGOAGO

LOE / GRLOE / GR

HepatischeHepatische MetastasektomieMetastasektomie (R0)(R0) 3b3b CC +/+/--

In speziellen FIn speziellen Fäällen (Leberfunktion)llen (Leberfunktion)

mit isolierten Metastasenmit isolierten Metastasen FNAFNA perioperativeperioperative MortalitMortalitäät <5%t <5%

Regionale ChemotherapieRegionale Chemotherapie 3b3b CC +/+/--

Regionale Strahlentherapie (SIRT)Regionale Strahlentherapie (SIRT) 44 CC +/+/--

ThermoablationThermoablation((RFA, LITT, Kryotherapie) 3b3b CC +/+/--

3838

1818

--

--

37 (R0)37 (R0)

25 (R1)25 (R1)33330033467467FriedelFriedel

6262--21 (R0,21 (R0,DFS)DFS)

--006617/1717/17

(R0: 16)(R0: 16)SimpsonSimpson

80 (R0)80 (R0)

0 (R1)0 (R1)--

79,2 (R0)79,2 (R0)

15,5 (R1)15,5 (R1)niedrigniedrig----96/9696/96SalatSalat

373745454646100100--5583/72983/729VogtVogt--MoykMoyk..

29,6 (all)29,6 (all)

0 (0 (breastbreast))------1,51,5--25/27625/276SilberSilber

37,837,8~52~5219,2 (DFS)19,2 (DFS)56561,71,713,313,360/6060/60McDonaldMcDonald

21,421,442,942,9----0,70,7--9/1409/140MarincolaMarincola

18183232272737,637,622999/939/93KolodziejskiKolodziejski

55--JJ33--JJMed.Med.

Überleben (Mon./%)Überleben (Mon./%)%%

CHTCHTMortaMorta--litätlität (%)(%)

MorbiMorbi--ditätdität (%)(%)

AnteilAnteilMammaMamma--

CaCaAutorAutor

PulmonalePulmonale MetastasektomieMetastasektomie

PulmonalePulmonale MetastasektomieMetastasektomie

PrognosePrognose--ScoreScoreFriedel et al.Friedel et al. EurEur JJ CardiothoracCardiothorac 2002; 22(3): 3352002; 22(3): 335

R1R1IVIV

R0, DFI < 36 Mon. und multiple MetastasenR0, DFI < 36 Mon. und multiple MetastasenIIIIII

R0, DFI < 36 Mon. oder multiple MetastasenR0, DFI < 36 Mon. oder multiple MetastasenIIII

R0, DFI > 36 Mon., solitäre MetastaseR0, DFI > 36 Mon., solitäre MetastaseII

DefinitionDefinitionGruppeGruppe

PulmonalePulmonale MetastasektomieMetastasektomie

PrognosePrognose--ScoreScoreFriedel et al.Friedel et al. EurEur JJ CardiothoracCardiothorac 2002; 22(3): 3352002; 22(3): 335

I + II zuI + II zu

III + IVIII + IV

<0,0001<0,0001

2626262650505959167167II

0000181825257676IVIV

001313131318185656IIIIII

1818212135353636167167IIII

15J.15J.1010--J.J.55--J.J.pp

Überleben (Mon./%)Überleben (Mon./%)medianesmedianes

ÜberlebenÜberleben(Mon.)(Mon.)

nnGruppeGruppe

TherapieregimeTherapieregimeMountainMountain et al. Ann Thoret al. Ann Thor SurgSurg 1984; 38(4): 3231984; 38(4): 323--330330

MountainMountain et al.et al. CancerCancer 1978; 41: 8331978; 41: 833--840840aa

31,1*31,1*2525OP + andere Th.OP + andere Th.

44,8* (44,8* (4444)**)**

2929aa

4949OP + CHT,OP + CHT,RadiatioRadiatio

38,4* (38,4* (3939)**)**

2929aa

168168OperationOperation

55--ÜLRÜLR

(%)(%)

nn

(total: 30/(total: 30/242242))

TherapieTherapie--

regimeregime PMPM

*nicht signifikantFriedel ´94 (n=40) +`02** (n=467) + Staren ´92 (n=33),

kein signifikanter Unterschied OP+/-CHT

Isolierte LungenmetastasenIsolierte LungenmetastasenLokale TherapieLokale Therapie

OxfordOxford AGOAGO

LOE / GRLOE / GR GradGrad

PulmonalePulmonale MetastasektomieMetastasektomie (R0)(R0) 3b3b CC +/+/--

(bei Patientinnen mit solitären Metastasen(bei Patientinnen mit solitären Metastasen

und längerem DFI)und längerem DFI)

InzidenzInzidenz:: 10 % aller10 % aller MammakarzinompatientinnenMammakarzinompatientinnen

50% der Pat. mit fortgeschrittenem Mammakarzinom50% der Pat. mit fortgeschrittenem Mammakarzinom

30% aller malignen Ergüsse sind durch30% aller malignen Ergüsse sind durch MaCaMaCa verursachtverursacht

Klinik:Klinik: MassiveMassive PleuraergüssePleuraergüsse (P.e.) werden meist durch Malignome(P.e.) werden meist durch Malignome

verursachtverursacht

Die Mehrzahl der malignen P.e.`s sind symptomatischDie Mehrzahl der malignen P.e.`s sind symptomatisch

P.e. als einzige Metastasenlokalisation sind prognostisch günstiP.e. als einzige Metastasenlokalisation sind prognostisch günstigg

med. Überleben steht in Relation zum Vorhandenseinmed. Überleben steht in Relation zum Vorhandenseinzusätzlicher Metastasenzusätzlicher Metastasen

Diagnostik:Diagnostik: Klinische UntersuchungKlinische Untersuchung

Bildgebung (Röntgen Thorax, US, CT)Bildgebung (Röntgen Thorax, US, CT)

Nachweis eines malignen Ergusses (Zytologie, Histologie mittelsNachweis eines malignen Ergusses (Zytologie, Histologie mittelsThorakoskopie)Thorakoskopie)

Maligner Pleuraerguß

OxfordOxford AGOAGO

LOE / GRLOE / GR

Thorakoskopie undThorakoskopie und TalkumTalkum--PleurodesePleurodese 1b1b BB ++++

VATS (VATS (videovideo--assistedassisted thoracthorac.. surgerysurgery):): 55 DD ++++

PleurodesePleurodese

TalkumTalkum 1b1b BB ++++

BleomycinBleomycin 2b2b CC ++

DoxicyclinDoxicyclin 2b2b CC +/+/--

MitoxantronMitoxantron 2b2b CC +/+/--

Verlängerte Applikation einerVerlängerte Applikation einer PleuradrainagePleuradrainage --

Therapie entsprechend:Therapie entsprechend:

SymptomatikSymptomatik

Klinischer ManifestationKlinischer Manifestation

Response auf systemischeResponse auf systemischeTherapieTherapie

PleuraergußPleuraergußLokale TherapieLokale Therapie

OxfordOxford AGOAGO

LOE / GRLOE / GR

Aszites:Aszites:

Punktion, DrainagePunktion, Drainage 55 DD ++++

Lokale ChemotherapieLokale Chemotherapie 55 DD +/+/--

Systemische TherapieSystemische Therapie 3b3b DD ++

AszitesAszitesLokale TherapieLokale Therapie

OxfordOxford AGOAGO

LOE / GRLOE / GR

PerikardergußPerikarderguß::

Drainage, FensterungDrainage, Fensterung 3b3b BB ++++

VATSVATS 44 DD ++

USUS--gesteuerte Punktiongesteuerte Punktion(Instillation von 10 mg(Instillation von 10 mg MitoxantronMitoxantron)) 55 DD +/+/--

MalignerMaligner PerikardergußPerikardergußLokale TherapieLokale Therapie

Maligner Perikard-und Pleuraerguß

Author, year results N

Picardi 1997 Fenestration of pericardium effectiveLow morbidity

14 Pericardial effusion

Wang 2002 Double ballon pericardiotomy is a safe andeffective method.

50 88% success rate

Robles 1997 Partial thorakoscopicalpericardiectomy:

22 Pericardial effusion

Galan Gil 1999 VAT is apparently safe, the postoperativemorbidity is low and clinical tolerance good.Fewer complications than thoracotomy.

141 Experimental approach

Benko 1999 VAT is a safe and effective way. 233 High success rate

Nataf 1996 VAT: Methode der Wahl im Notfall 22 Pericardial effusion

OxfordOxford AGOAGO

LOE / GRLOE / GR

Low-dose e.g. wöchentliche Chemotherapie

Epirubicin 5 D ++

Taxane 5 D ++

Her2-neu +: Trastuzumab 5 D ++

Knochenmarkskarzinosemit Panzytopenie

OxfordOxford AGOAGO

LOE / GRLOE / GR

Querschnitt/RM-Kompression* 2b C ++

Nervenplexus-Infiltration 3b C ++

Weichteilmetastasen 3b C ++

*wenn keine sofortige operative Intervention erfolgt

Weichteil-MetastasierungLokale Radiotherapie

Indikation RT-Dosierung (Gy) Ansprechraten (%)

Querschnitt/RM- 3-4 x 3 + 12-20 x 2 50-90KompressionZeitfaktor!Therapiebeginn!

N.-Plexus-Infiltr. 20-30 x 2 ca. 90

Weichteilmetast. 20-30 x 2/12 x 3/5 x 4 ca. 90

Roos DL et al. A role for radiotherapy in neuropathic bone pain: preliminary response rates from prospective trial (TROG 96.05).IJROBP 2002;46:975-81

Weichteil-MetastasierungErgebnisse der lokalen Radiotherapie