Shuntmonitoring - Warum?
Klinisch apparente und subklinische Stenosen
Erkennung, Beurteilung und präemptive Korrektur?
Shuntmonitoring - Welche Techniken?
Klinisches Shuntmonitoring (Auswahl)
Apparatives Shuntmonitoring – Surveillance (Auswahl)
• Inspektion• Palpation/Kompression• Auskultation• Elevationstest• Pulsaugmentationstest• Hydraulischer Kompressionstest• Dialyseeffektivität (Kt/V, klinische Kontrolle der Urämie)
• Flußmessung Qa (Transonic™, Crit-Line™, Farbduplexsonographie u. a. )• Rezirkulation (Transonic™, Harnstoff-Methode)• Statische Venendruckmessungen (VP 200/VP 300)• Dynamische Druckmessung an der Maschine (AP, VP)• Statische Venendruck-Ratio (VAPR) mit Computeralgorithmus
K/DOQI-Guidelines 2006 - Vascular Access
Klinische Untersuchung (Monitoring) wöchentlich
Technische Kontrolle (Surveillance) monatlich
Flußmessung Farbdopplersonographie Statischer Venendruck (VP 200) Dynamischer Venendruck Rezirkulationsmessung Erniedrigtes Kt/V oder URR
Aufbau eines multidisziplinären Vascular Access Teams (VAT)
Empfehlungsgrad
_
+
Physikalische/Klinische Untersuchung (PE) –Stenosen im Zuflusssegment
„Inflow“ – Stenosen (STin)
Flache Shuntvene Excessiver Kollaps des Venensegments
bei Elevation (Elevationstest) Palpation eines stenotischen Segments
vor der arteriellen Punktionsstrecke Schwaches Schwirren (evt. nur mit syst.
Komponente, fehlendes Diastolikum) Abnormales Strömungsgeräusch
(hochfrequent nahe der Stenose) Abnormaler Puls (schwach distal der
Stenose, hart proximal der Stenose) Fehlende Pulsverstärkung bei
Kompression des Shunts imAusflusstrakt (Pulsaugmentationstest)
Elevationstest
StenoseKollab. Vene
nach Tessitore, CJASN 2011
Physikalische Untersuchung (PE) –Stenosen im Ausstromsegment
„Outflow“ – Stenosen (STout)
Ödem des Arms/der Hand Kein partieller Venenkollaps bei Elevation
(Elevationstest) Palpation stenotischer Segmente Abnormales Schwirren (schwach oder
diskontunierlich) im venösenAusstromsegment
Abnormales Strömungsgeräusch(hochfrequent ohne Diastolikum) imvenösen Ausstromsegment
Abnorm harter Puls (schwach oderschlecht kompressibler Puls im venösenAusstromsegment)
nach Tessitore, CJASN 2011
Shuntflussmessung: Ultraschalldilutionstechnik (UDT) – Prinzip
Krivitzki, Kidney int 1995
= ( − 1 )− Shuntfluss− Fluss im Schlauchsystem
Shuntthrombose des Prothesenshunts –Prädiktion durch Flußmessung
Relatives Risiko für einen Shuntverschluß innerhalb der nächsten 12 Wochen,n= 220, 78% PTFE-Shunts, multivariate Analyse, p < 0.001
May, Kidney int., 1997
Duplexsonographie - Flußmessung
Arteria cubitalis/brachialis:• Innerer Radius (r)• Time average (mean) velocity (TAV)• max. Winkel 60°
Fvol (ml/min) = TAV x r 2 x 60
nach Wiese u. Nonnast-Daniel, NDT 2004
Korrelation Shuntflussmessung: Transonic™ vs Farbduplex
Huismann , NDT 2005
24 PatientenVergleich Duplex und Transonic™-Messung (UDT)Korrelation r = 0.696, p <0.01FLOWdoppler = 0.704 x FLOWUDT
Erfassung des Interventionserfolgs
Schwarz, AJKD 2003
Restenose nach PTA• 21% nach 3 Monaten• 38% nach 6 Monaten
Gute Prognose:Shuntfluss > 600 ml/minnach Intervention
Sondersituationen Shuntflussmessung – Gracz-Shunt
Shunt-Flussmessung:(19.05.2012) Transonic™ 1050 ml/min(01.03.2012) Duplex 2050 ml/min
Shunt-Flussmessung:(04.09.2013) Duplex 2200 ml/min(11.12.2012) Trans 3910ml/min.(16.10.2012) Trans 3965ml/min.(09.10.2012) Duplex 2650 ml/min
Sondersituationen Shuntflussmessung – High-Flow-Shunt
Shunt-Flussmessung:(16.10.2012) Transonic™ 3965 ml/min(09.10.2012) Duplex 2650 ml/min
Sondersituationen Shuntflussmessung – Shunt-Maturation vor HD
Shunt-Flussmessung:(08.01.2013) Duplex 540 ml/min(29.08.2012) Duplex 440 ml/min(11.01.2012) Duplex 380 ml/min(02.11.2011) Duplex 340 ml/min(08.07.2011) Duplex 290 ml/min
Empfehlungen GHIA (2009) - Monitoring
Empfehlung 5.1AV-Fisteln und Prothesenshunts sollten vor jederPunktion klinisch untersucht werden (Evidenzlevel IV).Empfehlung 5.2Ein objektives Monitoring der Shuntfunktion sollte durchregelmäßige Flussmessungen erfolgen (Evidenzlevel II).
Rationale zur Verwendung der Flussmessung als Monitoringverfahren ist die Beobachtung, dassinsbesondere Shunts mit geringem Shuntfluss Stenosen aufweisen, die mit häufigeren Shunt-Verschlüssen korrelieren. Eine kontinuierliche Abnahme des Shuntflusses im Vergleich zuVormessungen korreliert ebenfalls mit einer höheren Verschlussrate [130].
Die regelmäßige klinische Untersuchung und das apparative Monitoring mit präemptiver radiologischeroder chirurgischer Intervention reduziert die Thromboserate von AV-Fisteln und Prothesenshunts.Dieses Vorgehen führt zu einer geringeren Patientenmorbidität zu selteneren Krankenhauseinweisungenund zu geringeren Kosten im Gesundheitssystem [134, 135, 136, 137]. Auch wenn die vorliegendenStudien keine Verbesserung der Shuntüberlebenszeit nachweisen konnten, solltenFlussmessprogramme integraler Bestandteil der Dialysebehandlung sein [135].
Monatliche Flussmessungen für Prothesenshunts und quartalsweise Messungen für AV-Fistelnerscheinen empfehlenswert.
Hollenbeck, Nephrologe 2009
Tessitore CJASN 6: 819 ff 2011
Diagnostische Performance für Screening-TestsROC-Analyse „Inflow“-Stenosen
119 Patienten• Physical Examination (PE)• Dynamische/statische (VP)• Qb/AP-Ratio• Recirculation• Access blood flow (Qa)• Angiographie (DSA)
59 stenotische Fisteln (>50% DSA)• 43 inflow-Stenosen• 12 outflow-Stenosen• 4 in- und outflow-Stenosen
AUC für Qa = 0.879AUC für PE = 0.726
119 Patienten• Physical Examination (PE)• Dynamische/statische (VP)• Qb/AP-Ratio• Recirculation• Access blood flow (Qa)• Angiographie (DSA)
59 stenotische Fisteln (>50% DSA)• 43 inflow-Stenosen• 12 outflow-Stenosen• 4 in- und outflow-Stenosen
Diagnostische Performance für Screening-TestsROC-Analyse „Outflow“-Stenosen
Tessitore CJASN 6: 819ff 2011
AUC für VAPR = 0.853AUC für PE = 0.841AUC für VP 200 = 0.833
AUC für Qa = 0.531 !!!!!
Fazit der Metaanalyse
Shuntflussmessungen Qa - Surveillance
AV-Fisteln:Reduzierte Anzahl an ThrombosenAccess-loss evt. leicht verbessertdeutlich mehr Interventionen, deutlich weniger passagere Katheteranlagenweniger Krankenhausaufenthalte
Prothesen:Anzahl Thrombosen und Graft-Survival nicht verbessertdeutlich mehr Interventionen, weniger passagere Katheteranlagen
…overall trial quality was moderate to poor…
Tonelli, AJKD 2008
Mögliche Gründe für geringen Effekt der Screening-Strategiein Metaanalysen
Endpunkte(primäre EP/sekundäre EP)
Access loss Thromboserate Katheter (n)Hospitalisierung Kosten Interventionsfrequenz (n)
Kumulative Dialyseeffektivität
InterventionPTA/OP
Klinisches Monitoring (CM)PPV/NPV
Flussmonitoring (Qa)PPV/NPV
Patientenkollektiv
CM besser als erwartet
UnterschiedlicheInterventionskriterienund –verfahren
z. T. fehlendeErfassungvon Endpunkten
Shuntflußmessung/Rezirkulation:Prothesen – alle 3 MonateNative Shunts – alle 3 Monatealle: innerhalb 2 Monaten nach Intervention
Nativshunt ProthesenShuntfluß: > 400 ml/min < 400 ml /min < 600 ml/min > 600 ml/minFluß: - 25% - 25%Rezirkul.: < 0% > 0% > 0 % < 0 %
Klinische und SonographischeBeurteilung
Stenose Keine Stenose
Angiographie/Chirurgie
Qa-Messalgorithmus – Nephrologisches Zentrum Moers
Kontrolle/ggf. doch Angiographie
Surveillance and Proactive Intervention for Dialysis Access (SPIDA)
Health Authority: United Kingdom: National Health ServiceResponsible Party: Ian Chetter, Hull and York Medical School
Geplante Studien
ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01391975
Official Title: A Multi Centre Randomized Controlled Trial of the Clinicaland Cost Effectiveness of Duplex Ultrasound Surveillance WithProactive Intervention Versus no Surveillance and Reactive Interventionfor the Management of Stenosis in Arterio-venous Fistulae for DialysisVascular Access.
Estimated Enrollment: 850Study Start Date: May 2012Estimated Study Completion Date: October 2014
Not yet recruiting
Zusammenfassung Shuntmonitoring
Klinische Untersuchung (Physikalische Untersuchung) unverzichtbare Basis
ShuntflussmessungenAufwand hoch für Dialyse, v. a. Personaleinsatz und GerätekostenInterventionen nehmen zu (Angiographie)Mortalität und kumulative Dialyseeffektivität nicht untersucht
bei AV-FistelnThromboserate reduziert sich wahrscheinlichFistelüberleben (access loss) evt. leicht verbessertHospitalisierung und passagere Katheteranlagen reduziert
bei ProthesenThromboserate reduziert sich nichtGraftüberleben (access loss) nicht verbessertKatheteranlagen reduziert
Zusammenfassung Shuntmonitoring
Stenosen im Zuflusssegment bei AV-Fisteln (Inflow-Stenosen)Erfassung durch Physikalische Untersuchung und Flußmessung
Stenosen im Abflusssegment bei AV-Fisteln (Outflow-Stenosen)Erfassung eher durch Venendruckmessung (dynamisch VP 200, VAPR) oderPhysikalische Untersuchung, Flußmessung nicht so geeignet
Shuntmonitoringwird von verschiedenen Guidelines zur Stenosedetektion empfohlen/diskutiert undkann in der Indikationsstellung zur Intervention und in der Beurteilung desInterventionserfolgs z. B. nach Erstanlage oder PTA/operativer Revision hilfreich sein
Eine strukturierte Form des „Shuntmonitoring“ ist• wahrscheinlich sinnvoll…
• weiterhin Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen…