Die wichtigsten sonographischen Untersuchungen im ... · Die ultraschallgestützte Punktion der V....

Refresher Course Nr. 39

April 2013 · Nürnberg

Aktuelles Wissen für Anästhesisten

97Die wichtigsten sonographischen Untersuchungen im Repertoire des Anästhesisten und Intensivmediziners · M. Schreiber · C. A. Greim

Die wichtigsten sonographischen Untersuchungen im Repertoire des Anästhesisten und IntensivmedizinersM. Schreiber · C. A. Greim

Anästhesiologisch fokussierte Sonographie

Der fokussierte Einsatz der Sonographie in der Anästhesie und Intensivmedizin erfolgt seit einigen Jahren auf dem Boden von breitgefächerten wissenschaftlichen Erkenntnissen, die zuneh-mend in evidenzbasierte Empfehlungen einfließen [1,2,3,4,5]. Damit einher geht eine wachsende Popularität der Ultraschall-verfahren, die sich vor allem mit dem Anwenderkomfort, mit dem Sicherheitsaspekt und vielen weiteren Vorteilen eines sonographischen Point-of-Care (POC) Einsatzes erklärt.

Zahlreiche akutmedizinische Fragestellungen lassen sich heute mit Hilfe von kleinen kompakten und qualitativ hochwertigen, dennoch aber preiswerten Sonographie-Geräten direkt am Bett des Patienten beantworten. Die im Echtzeitverfahren laufend aktualisierten Ultraschallbilder können sofort ausgewertet wer-den und sind die ideale Grundlage für eine schnelle Diagnostik oder die Identifikation von Zielstrukturen bei Punktionsverfah-ren. Damit hat die POC-Sonographie das Instrumentarium der Anästhesisten gleichermaßen wie das Handwerkszeug der In - tensiv- und Notfallmediziner beträchtlich erweitert.

Mit der modular aufgebauten Seminarreihe „Anästhesie Fokus-sierte Sonographie“ (AFS) setzt die DGAI seit 2011 ein Aus-bildungskonzept um, das den Weiterbildungsassistenten und den Fachärzten in der Anästhesiologie in zertifizierten Kursen die wichtigsten Anwendungen von Ultraschallverfahren ver-mittelt (www.ak-ultraschall.dgai.de) [6]. Die sonographischen Verfahren lassen sich nach den Tätigkeitsbereichen innerhalb der Anästhesiologie einordnen und werden in den fünf AFS-Modulen systematisch abgebildet.

Im Rahmen der perioperativen Anästhesie dominieren die Anwendungen für die ultraschallgestützte zentralvenöse Kanülierung und die Regionalanästhesie. Diese werden in den Modulen Gefäß- und Neurosonographie unterrichtet. Die Module Kardiosonographie und Thorakoabdominelle Sonographie beziehen sich hauptsächlich auf fokussierende Ultraschalluntersuchungen in der Intensiv- und Notfallmedi-zin. Hier greift das POC-Konzept der Sonographie besonders bei der Diagnostik einer hämodynamischen Instabilität durch eine zielgerichtete Echokardiographie (FEEL = focused echo-cardiographic evaluation in life support), eine umschriebene Sonographie des Abdomens zur Abklärung innerer Blutungen (FAST = focused assessment with sonography for trauma), oder zum Ausschluss eines Pneumothorax, für den FAST sinnvoller-weise durch eine zusätzliche Thoraxsonographie ergänzt wird (e-FAST = extended FAST).

Die folgenden Kapitel geben einen Überblick über die wich-tigsten AFS-Verfahren und stellen sie in den Kontext zu ihren Anwendungen.

Technische Voraussetzungen

Um eine hohe Bildauflösung zu erreichen, verwendet man bei der sonographischen Darstellung schallkopfnaher Strukturen (z.B. in der Gefäß- und Neurosonographie) den hochfre-quenten Bereich, bei tiefer gelegenen Organen (z.B. in der Ab - domensonographie) den niedrigfrequenten Bereich der Ultra-schall-Bandbreite. Den physikalischen Gesetzen folgend geht eine Erhöhung der Frequenz mit einer Verminderung der Ein-dringtiefe einher, und umgekehrt. Während bei der Gefäß- und Neurosonographie aus diesem Grund die Frequenzen von 7,5- 12,5 MHz bevorzugt werden, eignen sich für die Thorax- und die Abdomensonographie somit bevorzugt Frequenzen von 2 bis 5 MHz. Lineare Schallköpfe sind für die im Folgenden dar-gestellten Verfahren grundsätzlich besser geeignet als Sektor-scanner, da letztere die geeigneten Reflexionsbedingungen nur im Zentrum, nicht aber in den Randgebieten des Schallfeldes aufweisen. Sektorscanner haben allerdings den Vorteil, dass sie durch enge Fenster hindurch, z.B. zwischen zwei Rippen, einen sich in der Tiefe verbreiternden Bildsektor erzeugen.

Sonographie als Hilfe bei Anlage eines Zentralvenenkatheters

Die ultraschallgestützte Punktion der V. jugularis interna (VJI) oder V. subclavia zur Anlage eines Zentralvenenkatheters (ZVK) ist eine wichtige Maßnahme der perioperativen und intensiv-medizinschen Behandlung, die bei richtiger Indikationsstellung einen hohen Patientennutzen hat, und deren Komplikations - rate nach der aktuellen internationalen Studienlage bei Ein - satz der Sonographie deutlich reduziert ist [7,8]. In England werden die ZVKs gemäß den Empfehlungen des National Institute for Clinical Excellence (NICE) heute regelhaft unter sonographischer Kontrolle gelegt, sofern Geräte verfügbar sind [9]. Auch in Deutschland ist ein Trend zum routinemäßigen Einsatz der Ultraschallbildgebung bei einer ZVK-Anlage er - kennbar [10].

Die praktische Durchführung der ZVK-Anlage mit Unter-stützung der Sonographie unterscheidet sich zunächst nicht grundlegend von derjenigen in Landmarkentechnik. Die Orien - tierung an den anatomischen Strukturen des Patienten ist von


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Die wichtigsten sonographischen Untersuchungen im Repertoire des Anästhesisten und Intensivmediziners · M. Schreiber · C. A. Greim

Nutzen, um den Schallkopf auf der Suche nach den Zielstruk-turen richtig zu positionieren. Im klassischen Ansatz ohne Ultraschall erwartet der Anästhesist einen normalen topogra-phischen Verlauf und ein offenes Lumen der VJI und punktiert entsprechend der gängigen Lehrinhalte „blind“ in die Tiefe der Halsregion. Mehrere Studien zeigen jedoch, dass die VJI bei bis zu 16% der Patienten vom normalen Verlauf abweicht oder pathologisch nachteilig verändert ist [11]. Die beobachteten Varianten lagen von „nicht darstellbar oder thrombosiert“ bis hin zu einer stark nach medial bis posterior abweichenden Lage der VJI ggü. der A. communis. Auch ohne weitere Studienlage lässt sich die Begründung des NICE zur routinemäßigen Sono-graphie bei der ZVK-Anlage insofern leicht nachvollziehen. Ob die Gefäßpunktion direkt unter sonographischer Kontrolle der Nadelführung erfolgt, oder ob die Sonographie nur zur orientierenden Darstellung des angezielten Blutgefässes einge-setzt wird und die Punktion anschließend „blind“ erfolgt, liegt derzeit im Ermessen des verantwortlichen Arztes. Die aktuelle Studienlage lässt jedoch vermuten, dass die sonographisch direkt überwachte Nadelführung die Komplikationsrate nochmals niedriger ausfallen lässt als die sonographisch lediglich orientie-rende Untersuchung vor der anschließenden „Blindpunktion“ [12]. Besonders profitieren Patienten mit Adipositas permagna, bei Zustand nach Strumektomie oder Neck Dissection, oder nach mehrfach vorangegangener VJI-Kanülierung bei der ZVK-Anlage von dem Vorteil der sonographischen Bildgebung.

Der sichere Umgang mit der Punktionskanüle ist ein wichtiger Baustein der erfolgreichen ZVK-Anlage. Der Anwender muss die jeweilige Position der Nadelspitze beim Vorschieben der Punktionskanüle durch Kenntnisse der Sonoanatomie anti-zipieren und so eine akzidentelle Fehlpunktion vermeiden. In der Darstellungstechnik lassen sich zwei sonographische

Vorgehensweisen unterscheiden: Die „In-Plane“-Führung der Kanüle meint die Führung der Punktionsnadel in der Schall-ebene, d.h. im günstigsten Falle ist die Nadel im Bild in toto darstellbar (Abb. 1A). Dies erleichtert eine sichere Navigation der Spitze zur Zielstruktur. Bei der „Out-of-Plane“-Technik liegt die Schallebene orthogonal, d.h. quer zum Verlauf des Blutge-fässes und zur Kanülenführung, so dass die Punktionskanüle selbst nur dann sichtbar wird, wenn sie die Schallebene kreuzt (Abb. 1B). Hieraus resultiert das Risiko, dass die Kanülenspitze über die Schallebene hinaus in tiefere Regionen vorgeschoben wird als beabsichtigt, und auf diese Weise Komplikationen wie ein Pneumothorax entstehen.

Für alle sonographisch direkt überwachten Punktionstechniken gilt die Einhaltung steriler Kautelen. Hierzu sind üblicherweise Hautdesinfektion, Lochtuch, sterile Einmalhandschuhe, steriler Schallkopfüberzug und steriles Nadel- und Spritzenmaterial notwendig. Bei Anlage eines Katheters ist das Tragen eines sterilen Kittels gemäß den Richtlinien des RKI (Robert-Koch-Institut) obligat.

Ultraschall in der Regionalanästhesie

Die immense Bedeutung der Sonographie für die Regional-anästhesie ist unbestritten und schlägt sich in dezidierten tech nischen Beschreibungen nieder [13]. Der Vorteil der sono - graphiegestützen Regionalanästhesie besteht gegenüber der landmarkenorientierten Methode mit unterstützender Nerven-stimulation vor allem in einer signifikanten Reduktion neurolo-gischer Komplikationen [14,15].

Das Repertoire an Nervenblockaden für den anästhesiologi-schen Regel- und Bereitschaftsdienst lässt sich auf jeweils zwei Blocktechniken der oberen und unteren Extremität beschrän-ken, die in der „Werkzeugkiste“ des Facharztes nicht fehlen sollten. Im Bereich der oberen Extremität handelt es sich um die interscalenäre Blockade des Plexus brachialis und die des Plexus axillaris, bei den Blockaden der unteren Extremität um die Blockaden des N. femoralis und die des N. ischiadicus.

Die praktische Umsetzung aller ultraschallgestützten Nerven-blockaden gelingt zum einen durch gute anatomische Kennt-nisse, und zum anderen durch die Orientierung an bekannten topographischen Landmarken. Das Erlernen des manuellen Vor - gehens bzw. der praktischen Umsetzung bedarf der Anleitung durch einen erfahrenen Supervisor und setzt theoretisches Basis-wissen voraus [16]. Die sonographisch gestützten Blockade-techniken unterscheiden sich in ihrem Schwierigkeitsgrad, eine Übersicht zeigt jedoch, dass die wichtigsten Blockaden mit Ausnahme des Ischiadikus-Blocks unter die Kategorie „leicht“ fallen (siehe Tab. 1).

Eine erfolgreiche Blockadetechnik mit Unterstützung der Sono-graphie setzt fundierte Kenntnisse über das sonographische Er-scheinungsbild der Nerven voraus. Da die meisten peripheren Nerven aus verschiedenen Gewebeanteilen konstruiert sind, reflektieren diese die Ultraschallwellen auf unterschiedliche Weise. Nervenfasern und Nervenfaserbündel (Trunci) geben ein geringes Echo und sind deshalb im sonographischen Bild

Abbildung 1

A B

Out-of-Plane Nadelführung (A) und In-Plane Nadelführung (B) nach Gray et al. [18].


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hypoechogen (Beispiel Plexus brachialis, siehe Abb. 2). In größerkalibrigen Nerven mit vielen Faszikeln sind sie von stärker echogenem Bindegewebe umgeben, so dass der Nerv im sono-graphischen Querschnittsbild ein Honigwabenmuster aufweist (Beispiel N. medianus, siehe Abb. 3) [18]. Aus verschiedenen Einschallwinkeln stellen Nerven sich jedoch in unterschiedlich echogener Struktur dar, so dass ihr sonographisches Bild variiert. Dieser Umstand wird als Anisotropie bezeichnet.

Die Nadelführung erfolgt bei der sonographisch überwachten Nervenblockade ähnlich wie bei der Gefäßpunktion direkt in der Schallebene oder hierzu orthogonal, und bedient sich desselben Glossars. Wie bei der ultraschallgestützten Punktion von zentralen oder peripheren Blutgefäßen muss der Anwen-der auch beim neurosonographischen Punktionsverfahren die Nadelspitze kontrollieren, um Komplikationen wie eine Ner-venverletzung oder ein Blockadeversagen zu vermeiden. Eine bewährte Technik zur indirekten Darstellung der Kanülenspitze ist die Injektion einer geringen Menge Lokalanästhetikum, de-ren Ausbreitung sonographisch verfolgt wird und als Indikator der Nadelspitzenposition dient. Die Kanülenspitze selbst ist meist nur schwer zu identifizieren, doch bietet die Industrie bereits spezielle echogene Kanülen an, die zu einer Erleichte-rung der Nadelführung beitragen.

Sowohl die „In-Plane“- als auch die „Out-of-Plane“-Technik sind für die meisten Blockaden sicher anwendbar und werden in den gängigen Kursformaten unterrichtet. Welche der Techni-ken bei welcher Blockade zur Anwendung kommt, unterliegt den Gepflogenheiten der durchführenden Anästhesisten.

Im Hinblick auf hygienische Aspekte gelten die oben bereits erwähnten Regeln. Nach der Anlage eines Katheters muss der Patient aufgrund des Infektionsrisikos engmaschig visitiert werden. Zu beachten sind ferner die Risiken für Hämatom-bildung, Intoxikationen, allergische Reaktionen, sowie die katheterinduzierten Probleme, wie Fehllagen, Dislokationen, Druckschäden, Blutgefäßverletzungen u.v.m. [19]. Kritisch zu bedenken ist, dass auch mit sonographischer Kontrolle akzi-dentielle Nervenpunktionen nicht sicher vermieden werden können [20].

Interskalenäre Blockade des Plexus brachialisDer Plexus brachialis wird von den Nervenwurzeln C5 – Th1 gebildet. C5 und C6 bilden den Truncus superior, C8 und Th1 den Truncus inferior. Der Truncus medius wird lediglich aus C7 gebildet. Diese drei Trunci verlaufen zwischen den Mm. scalenus anterior und medius bis zur ersten Rippe, wo sie die Clavicula unterkreuzen und sich der A. subclavia anschließen. Ähnlich eines elektrischen Kabelbaumes, der vom Hauptver-teiler entspringt, verzweigt sich das Geflecht und übernimmt die komplette sensible und motorische Innervation des Armes. Eine interskalenäre Blockade des Plexus breitet sich über die Dermatome C5-C8 aus [21].

Den Punktionsort identifiziert man durch Aufsetzen des Linear-schallkopfes im Bereich der medialen Clavicula mit Focus auf die A. subclavia. Von dieser Position aus kann durch Schwen-ken und Drehen der Sonde nach medio-kranial zwischen den Mm. scaleni anterior und medius eine perlenkettenartige Struk-tur mit meist echoarmen Signalen gefunden werden (Abb. 3). Mit einem linearen 10 MHz-Schallkopf gelingt eine gute sono-graphische Darstellung des Plexus brachialis oftmals auch bei

Tabelle 1Schwierigkeitsgrad sonographisch assistierter Nervenblockaden nach Ermert et al. [17].

leicht mittel schwer

Skalenusblock supraklavikulärer Block Plexus-cervicalis Block

Axillarisblock Obturatoriusblock Psoas-Kompartment-Block

periphere Armnerven Ischiadicusblock Ischiadicusblock

Femoralisblock periphere Unterschen-kelnerven

Sapheusblock

Abbildung 3

Honigwabenmuster am Beispiel des N. medianus.

Abbildung 2

Typische Anlotung des interscalenären Plexus brachialis.


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extrem adipösen Patienten [22]. Bei schwieriger Identifizierung des Plexus kann zunächst die A. carotis communis als medial gelegene Leitstruktur dargestellt werden, bevor der Schallkopf über dem M. sternocleidomastoideus nach lateral verschoben wird. Die richtige Einstichposition befindet sich auf Höhe des Krikoids und damit auch auf Höhe des Austritts der Nerven-wurzel C6, sowie dorsal der V. jugularis externa.

Die bekannten Komplikationen der beschriebenen Punktions-technik, u.a. Pneumothorax [23], Gefäß- und Nervenverlet-zungen [24], Phrenicusparese [25] oder spinale und epidurale Fehlpunktionen [26] sind auch durch den Einsatz der Sonogra-phie nicht sicher zu vermeiden.

Blockade des Plexus axillarisNach seinem Verlauf unterhalb der Clavicula nach lateral in die Axilla schließt der Plexus brachialis sich der A. subclavia an. Unmittelbar vor Eintritt in die Axilla spaltet er sich ein wei-teres Mal auf und wird ab hier als Plexus axillaris bezeichnet. In diesem Bereich haben sich aus den Trunci die drei Faszikel gebildet, aus denen u.a. die peripheren Nn. medianus, radialis, ulnaris und musculocutaneus entspringen. Ihre Reizleitung wird im Bereich der A. axillaris mit den üblichen Techniken mit oder ohne Zuhilfenahme der Sonographie blockiert. Als Erfolgsindikatoren dienen Parästhesien und auftretende Paresen in den Versorgungsgebieten der jeweiligen Nerven.

Den Blockadeort erhält man durch Aufsetzen des Linearschall-kopfes in der Axilla, soweit proximal wie es die konstitutio-nellen Gegebenheiten erlauben, bis im Ultraschallbild die gesuchten nervalen Strukturen gut abgrenzbar sind [27]. Der Fokus liegt hierbei auf der A. axillaris, die von den Nn. medianus, ulnaris und radialis umgeben ist. Diese sind axillär meist am echoreichen wabenartigen Schallmuster zu erkennen. Der N. musculocutaneus ist dort zu suchen, wo er in den M. coraco-brachialis eintritt. Hier zeigt er sich sonographisch ähnlich der

Form einer Kaulquappe (Abb. 4). Im günstigsten Fall sticht man über der A. axillaris ein, blockiert den vom Schallkopf entfern-testen unter der Arterie gelegenen N. radialis und hiernach die meist links und rechts gelegenen Nn. medianus und ulnaris. Hiernach sollte der weit lateral gelegene N. musculocutaneus betäubt werden. Manchmal liegt dieser soweit von der Arterie entfernt, dass eine zweite Punktion notwendig ist, um diesen zu blockieren.

Eine spezielle Komplikation dieser Blockade ist die Resorption oder akzidentielle Injektion von Lokalanästhetikum im Be-reich der regionalen Venen insbesondere der V. axillaris. Zur Vermeidung einer systemischen Intoxikation sind mehrfache Aspirationstests vor Injektion unabdingbar [28].

Blockade des N. femoralisDer N. femoralis entspringt mit seinen Anteilen aus den Ner-venwurzeln L2 – L4 dem Plexus lumbosacralis. Von Beginn des Austritts aus der Lendenwirbelsäule verläuft er mit dem M. psoas major bzw. später dem M. iliopsoas durch die unter dem Leistenband gelegene Lacuna musculorum in direkter Nach-barschaft zur Lacuna vasorum, welche A. und V. femoralis be-inhaltet. Die Lagebeziehung wird durch das allseits bekannte Akronym IVAN – Innen, Vene, Arterie, Nerv beschrieben. Da sich der N. femoralis unmittelbar kaudal des Leistenbandes in verschiedene kleine Äste aufspaltet, ist der Bereich der Lacuna musculorum als Blockadeort für die alltäglichen Belange von Bedeutung. Im Bereich des distalen Femurs entspringt aus dem N. femoralis der N. saphenus, welcher für die Blockadewirkung der kompletten unteren Extremität von Bedeutung ist.

Die Punktionsstelle zur Betäubung des N. femoralis erhält man durch Aufsetzen des Linearschallkopfes einige Zentimeter un-terhalb des Leistenbandes (Abb. 5). Der sonographische Fokus liegt hierbei auf der A. femoralis. Hat man diese dargestellt, sieht man in der Regel die klassische anatomische Aufteilung

Abbildung 4

Kaulquappenartiges Erscheinungsbild des N. musculocutaneus.

Abbildung 5

Typische Ultraschallposition bei Punktion des N. femoralis.


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nach dem IVAN-Akronym, d.h. der N. femoralis stellt sich lateral der Arterie als dreieckige wabenförmige echoreiche Struktur dar, die auf dem M. iliopsoas liegt.

In vielen Fällen, z.B. bei größeren Knieoperationen, wird der Femoralisblock mit dem Ischiadicusblock kombiniert, um eine möglichst vollständige Anästhesie der unteren Extremität zu gewährleisten. Indikationen für die alleinige Blockierung des N. femoralis sind u.a. die Kniearthroskopien mit Interventionen im Bereich der ventralen Gelenkanteile, wie der vorderen Kreuzbandplastik, Biopsien oder als schmerztherapeutische Intervention.

Blockade des N. ischiadicusDer N. ischiadicus entspringt aus den Nervenwurzeln L4 – S3 und formiert sich im Plexus lumbosacralis. Er verläuft im Ge-gensatz zum N. femoralis auf der dorsalen Seite der unteren Extremität und somit meist auch dorsal des Femurs. In der Glutealregion beginnt er seinen rückwärtigen Verlauf mit dem Durchtritt durch das Foramen infrapiriforme und zieht mit der Ischiocruralmuskulatur zur Kniekehle, wo er in direkter Lage-beziehung zur A. poplitea steht. Etwa auf dieser Höhe teilt sich der Ischiadicus in die beiden Nn. peroneus und tibialis.

Als dickster und längster Nerv des menschlichen Körpers sind die Orte, an denen der N. ischiadicus blockiert werden kann, vielfältig. Klinisch etabliert sind die proximale und die distale Blockade.

Für die Darstellung des proximalen Anteils des N. ischiadicus kann wegen seines dicken Kalibers auch ein Sektorscanner bzw. Konvexschallkopf eingesetzt werden. In dessen zentralem Schallfeld wird der Nerv gut sichtbar, wenn die Schallebene im rechten Winkel zur Nervenachse steht. Aufgrund der tiefen Lage des proximalen N. ischiadicus ist seine Blockade auch bei Einsatz der Sonographie häufig der Kategorie „schwer“ zuzu-

ordnen, weil die Nadelführung über eine verhältnismäßig weite Wegstrecke erfolgt und in der Tiefe schwer zu korrigieren ist.

Die häufig durchgeführten Verfahren zur Blockade des N. ischiadicus sind die proximal anteriore Punktion in Höhe des ersten Femurdrittels und die distale Punktion in der Regio poplitea. Die erstgenannte Methode hat den Vorteil, dass der Patient in Rücklage verbleiben kann und keine aufwändigen Lagerungsmanöver notwendig sind. Die Punktionsstelle am Oberschenkel findet man mit Hilfe des Schallkopfes ca. 10- 15 cm distal des Leistenbandes. Hier lässt sich der N. ischia-dicus in einer Tiefe von ca. 5-15 cm medial des Femurs als echoreiche Struktur finden (siehe Abb. 6).

Abbildung 6

B-Bild des proximalen N. ischiadicus erstellt mit einer 3,0 Mhz Konvex-schallsonde.

Abbildung 7

A B

Distaler N. ischiadicus kranial (A) und kaudal (B) der Bifurkation.


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Das Os femorale stellt bei dieser Anlotung die Fokusstruktur dar. Bei der sonographischen Identifizierung des N. ischiadicus besteht die Gefahr der Verwechslung mit Muskelsehnen, die den N. ischiadicus im Verlauf halbmondförmig begleiten. Hier empfehlen sich Lagerungsmanöver oder als Differenzierungs-hilfe das Verfolgen der Strukturen nach kaudal und kranial (siehe Abb. 7).

Im Gegensatz zu allen vorher beschriebenen Blockaden, sollte die Lagerung des Patienten für die Durchführung einer distalen N. Ischiadikus – Blockade optimiert werden. Um den Punk-tionsort für die distale Blockade 5-10 cm oberhalb der Knie-kehle zugänglich zu machen, kann der Patient beispielsweise in die Seitenlage verbracht werden, so dass die zu blockierende Extremität oben liegt. Zum Erhalt guter Schallbedingungen sollte das Bein des Patienten leicht gebeugt sein. Alternativ kann man den Patienten in Bauchlage bringen – auch hierbei muss das Bein gebeugt gelagert werden – oder ihn in Rücklage belassen und das Bein in Hüfte und Knie um jeweils ca. 90° beugen, ggf. mit Hilfe von Anbauarmaturen am OP-Tisch. Die Notwendigkeit dieser Lagerungsmanöver weist diese Blockade nach Tabelle 1 die Schweregradskategorie „mittel“ zu.

Der Fokus liegt beim Anloten auf der A. poplitea, welche mit dem Linearschallkopf aufzusuchen ist. Schallkopfnah erscheint der distale N. ischiadicus in Form einer echoreichen waben-förmigen Struktur über der Arterie. Der proximal des Knies gelegene Punktionsort muss dort gewählt werden, wo sich der N. ischiadicus noch nicht in seine beiden Anteile N. peroneus und N. tibialis aufgespalten hat, da sonst der Blockadeerfolg gefährdet ist. Aus diesem Grund hat die sonographische Dar - stellung des Nervenverlaufs nach proximal und kaudal bei der Anästhesie des distalen N. ischiadicus einen hohen Stellen-wert. Die Tabellen 2 und 3 zeigen die klinischen Anwendungs-möglichkeiten der beiden Ischiadicusblockaden und liefern Ratschläge zum sonographischen Vorgehen.

Sonographie als Triagierungshilfe in der Intensiv- und Notfallmedizin

Im Bereich der Intensiv- und Notfallmedizin etabliert sich in der Zusammenarbeit von Anästhesisten, Chirurgen und Internisten derzeit ein interdisziplinäres Ultraschallkonzept, das im Sinne einer akutmedizinischen POC-Diagnostik z.B. in der Zentralen Notaufnahme zum Tragen kommt [29]. Hierbei zielt der fokussierte Einsatz der Sonographie auf eine schnelle Diagnostik im Sinne einer Triagierungshilfe und dient der raschen Entscheidungsfindung in medizinisch kritischen Situa-tionen.

Abbildung 8

Typische Ultraschallposition des distalen Ischiadicus.

Tabelle 2

Klassische Anwendungsmöglichkeiten der Ischiadicusblockaden

proximal anteriore Blockade distale Blockade

Mit Nervus Femoralisblockade alle Operationen an der unteren Extremität ab ca. distalem Femur

Mit Nervus Saphenusblockade alle Operationen am kompletten Unterschenkel

Kniegelenksendoprothetik Weberfrakturen

Kniegelenksathroskopien am dorsalen Gelenkanteil

Sehnenverletzungen

Invasive Schmerztherapie Sprunggelenksathroskopien

Fußkorrekturen

Tabelle 3

Tipps und Tricks - Box Neurosonographie

Sonographiegerät und Bildoptimierungsmöglichkeiten kennen!

Grundsätzlich lohnen sich bei gelenkfernen Frakturen die nervalen Blockaden im Sinne eines sogenannten „Single Shot“ und bei gelenknahen oder -beteiligenden Frakturen, sowie Gelenkoperationen die Anlage eines Katheters zur kontinuierlichen Applikation von Regionalanästhetikum.

Grundsätzlich in Gefäßnähe mehrmals aspirieren, um akzidentielle Injektionen in Gefäße zu vermeiden, was mit schweren cardiopul-monalen Komplikationen behaftet sein kann.

Bei schwierigen Sichtverhältnissen kann der Nervenstimulator weiterhin ein Hilfsmittel sein und sollte ggf. nach ausgeschöpfter Bildoptimierung zum Einsatz kommen.

Je weiter die Blockade vom Torso und Wirbelsäule entfernt ist, desto geringer ist das Risiko für schwerwiegende Komplikationen.

Wichtige Grundsätze sind Lagerungsmanöver der Extremität u.o. Verfolgen des Nerven nach proximal und distal.

Darstellen oder antizipieren der Nadelspitzenposition! Ggf. durch geringe Applikation von Lokalanästhetikum.

Begleitstrukturen der Nerven kennen!

Alter Leitsatz: Nerven supraclaviculär echoarm (schwarz), infraclaviculär echoreich (weiß) trifft nicht immer, aber dennoch in den meisten Fällen zu.

Niemals Nerven suchen, wo anatomisch keine sein können!


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Die im Folgenden beschriebenen Ultraschalltechniken sollten aus diesem Grund zu den praktischen Fertigkeiten des intensiv- und notfallmedizinisch tätigen Anästhesisten gehören. Als Aus-bildungsgrundlage dienen neben dem Training am Arbeitsplatz die von der DGAI entwickelten AFS-Kursmodule; auch die von der DEGUM angebotenen Ultraschallkurse der Sektion Anäs-thesiologie und des Arbeitskreises Notfallsonographie sind zur Erlangung von Kenntnissen und Fertigkeiten gut geeignet [30].

Sonographie zur Diagnostik eines PneumothoraxNach wie vor gilt die Befundung einer Thorax-Röntgenaufnahme als Goldstandard für die Detektion eines Pneumothorax. Der erhebliche Personal- und Zeitaufwand hierfür ist geläufig. Mit der Thorax-Sonographie hat sich in den vergangenen Jahren eine interessante diagnostische Option im Sinne einer POC-Diagnostik ergeben, obwohl die Lunge wegen ihres Luft- bzw. Gasgehaltes grundsätzlich ein schlecht sonographisch dar stell-bares Organ ist. In einigen Notaufnahme profitieren Trauma-patienten jedoch heute bereits von einer ultraschallgestützen Pneumothoraxdiagnostik, die dem konventionellen Röntgen in Sensitivität und Spezifität sogar überlegen sein könnte [31]. Auch bei kritisch Kranken in der Intensivmedizin ließ die Anzahl von Röntgen- und CT-Untersuchungen sich durch den Einsatz der Sonographie ohne Rückgang korrekt gestellter Diagnosen reduzieren [32].

In der praktischen Durchführung teilt man beim Patienten in Rücklage den Thorax in 4 Quadranten analog dem Abdomen ein (Abb. 9).

Zuerst wird z.B. mit einem 10-MHz-Linearschallkopf die höchst gelegene Thoraxregion geschallt (Eindringtiefe 5 cm), da sich hier die Luft vorwiegend sammelt; danach werden die benachbarten Anteile untersucht. Im sonographischen Bild - modus (B-mode) sucht man grob orientierend nach sogenann-ten Bat-Signs. Sie entsprechen dem Schallschatten zweier be - nachbarter Rippen und einem median gelegenen Lungenareal

mit schallkopfnah gelegener echogener Pleura, die ein Bild ergeben, welches an eine Fledermaus erinnert. Ist ein Pleura-gleiten zu erkennen, schließt dieses einen Pneumothorax mit hoher Wahrscheinlichkeit aus. Ergänzend wird der sonogra-phisch eindimensionale M-Mode eingesetzt, um nach dem sogenannten Seashore-Sign zu suchen, das an einen Sand-strand mit Horizont erinnert (Abb. 10). Das Seashore-Sign ist das M-mode-Äquivalent zum Lungengleiten im B-mode und schließt einen Pneumothorax im untersuchten Thoraxareal aus. Sieht man hier aber das Stratosphere-Sign (Abb. 11), so handelt es sich um einen unphysiologischen Zustand, der hochgradig pneumothoraxverdächtig ist. Findet man im M-Mode ein Areal, das fluktuierend beide Zeichen enthält, spricht man vom soge-nannten Lungenpunkt, der beweisend für einen Pneumothorax ist. Somit beruht die komplette Pneumothoraxdiagnostik mit

Abbildung 9

Unterteilung des Hemithorax in 4 sonographische Quadranten.

Abbildung 10

Seashore-Sign.

Abbildung 11

Stratosphere-Sign.


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Hilfe des Ultraschalls auf der Interpretation von sonographi-schen Artefakten, die jeweils charakteristisch im B-Mode bzw. M-Mode zu sehen sind (siehe Tab. 4).

Die Lungensonographie zum Pneumothoraxausschluß ist ein leicht zu erlernendes Verfahren, zu dessen Potential auch die fokussierte Diagnostik eines Pleuraergusses oder eines inter-stitiellen Syndroms, verursacht durch ein Lungenödem, gehört, ebenso wie die Erkennung einer interstitiellen Pneumonie oder einer Lungenfibrose. Eine Übersicht zur Evidenz der POC-Lungensonographie findet sich in einem 2012 veröffentlichten internationalen Konsenspapier, welches auch die Durchführung und Deutung der Pneumothoraxdiagnostik beinhaltet [33].

FAST – Focused Assessment with Sonography in TraumaDie sogenannte FAST-Untersuchung [34], die wie die ultra-schallgestützte Pneumothoraxdiagnostik im AFS-Modul Thora-koabdominelle Sonographie verankert ist, dient der Detektion freier Flüssigkeit im Abdomen und ist heute bereits fester Be - standteil des „Primary Survey“ im Schockraummanagement gemäß ATLS und ETC [35]. Bei hämodynamisch instabilen Patienten lässt sich mittels FAST ggf. ein zeitaufwendiges Ab domen-CT umgehen und eine Notfallindikation zur Laparo-tomie stellen. Der Zeitgewinn ist für das Schockraummanage-ment von großem Vorteil: Nachweislich alle 3 Minuten ohne effektive Behandlung sinkt die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten mit einem isoliertem Abdominaltrauma um 1% [36].

Eine FAST-Untersuchung kann auch bei nicht-polytraumati-sierten Patienten hilfreich sein, um Aszites, intraperitoneale Blutungen, Pleura- oder Perikardergüsse auszuschließen [37]. Die Untersuchung erfolgt standardisiert in einer sequentiellen Anwendung von fünf Schallfenstern (siehe Abb. 12 und Tab. 5).

Mit einer Sensitivität und Spezifität von 63-89% stellt die FAST-Sonographie eine hochwertige Methode des intraabdominel-len Flüssigkeitsnachweises dar. Bei negativer FAST kann damit eine Blutung zwar nicht ausgeschlossen werden, so dass bei entsprechendem klinischem Verdacht zwingend von eine CT erfolgen muss. Bei einer positiven FAST kann jedoch mit hoher Sicherheit von einer intraabdominellen Blutung ausgegangen werden [38]. Diese Fakten machen die FAST-Untersuchung zu

einer wichtigen sonographischen Methode in der Hand aller Anästhesisten, die in der Intensiv- und Notfall- bzw. Akutme-dizin tätig sein.

Problemfokussierte transthorakale Echokardio- graphie (TTE)In den vergangenen Jahren lag die anästhesiologische Ultra-schalldomäne im Bereich der perioperativen transösophageale Echokardiographie, meist im Rahmen kardiochirurgischer Ein - griffe. Angesichts der zwar geringen, aber dennoch bestehenden Invasivität des Verfahrens, des Begleitaufwandes, der Kosten und der hohen Anforderungen an den Untersucher, entwickelte sich das Interesse von Anästhesisten und Intensivmedizinern hin zur problemfokussierten transthorakalen Echokardiographie (TTE). Die TTE kann heute mit qualitativ hochwertigen, dennoch

Abbildung 12

Typische FAST-Anlotungspunkte nach Breitkreutz et al. [43].

Tabelle 4

Pneumothoraxkriterien

Diagnosekriterien Ausschlußkriterien Indizien

Vorhandensein Lungenpunkt

Vorhandensein Lungenpuls

Stratosphere-Sign

Fehlendes Pleura-gleiten

Vorhandensein Pleuragleiten

Fehlen von B-Linien Vorhandensein B-Linien

Fehlender Lungenpuls

Tabelle 5Fragestellung und angelotete Organe bei den typischen FAST-Schall-kopfpositionen.

Erläuterung FAST-Positionen

Nr. Fragestellung Strukturen Bezeichnung

1 Pleuraerguss? Leber und Lungenartefakt

rechter Pleura-randwinkel

2 Flüssigkeitssaum zwischen Leber und Niere?

Leber und rechte Niere

Morrison-Pouch

3 Pleuraerguss? Milz und Lungenartefakt

linker Pleurarand-winkel

4 Flüssigkeitssaum zwischen Milz und Niere?

Milz und linke Niere

Koller-Pouch

5 Blasenstatus, Flüssigkeit in Blasenumgebung?

Harnblase, ggf. Uterus

Douglas-Raum


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preiswerten portablen Geräten ebenso wie die FAST als POC-Diagnostik durchgeführt werden. Das Konzept basiert auf ei-nem fokussierten echokardiographischen Untersuchungsgang im perioperativen Geschehen [39]. Im Gegensatz zu einer ausführlichen kardiologischen Untersuchung, die nicht selten ca. 30 Minuten in Anspruch nimmt und umfassend die strukturellen und funktionellen sonographischen Details des Herzen beschreibt, soll die anästhesiologisch fokussierte TTE in weniger als 5 Minuten die nötigen Informationen für akute Probleme liefern. Für diese orientierende reduzierte Unter-suchung wird die Abkürzung FATE (Focused assessed trans-thoracic echocardiography) genutzt [40]. Das neuerdings auch bemühte Kürzel FEEL (Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support) leitet sich aus der Anwendung von FATE bei laufender Reanimation her. Beide Konzepte können die um-fassende kardiologische TTE nicht ersetzen, die ggf. unter elektiven Bedingungen nachgeholt werden muss.

Wichtige Fragen, die mit einer problemorientierten TTE-Unter-suchungstechnik beantwortet werden sollen, sind:

• Ursache einer unerklärten hämodynamischen Instabilität – Mit der sogenannten Eye-ball-Technik wird die Pumpfunk-tion des linken Ventrikels mit dem bloßen Auge erfasst und vom Untersucher mit Erfahrungswerten bei Normalbefund verglichen [41]. Auch regionale Wandbewegungsstörungen können mit dieser Methode leicht beschrieben werden.

• Einschätzung des Volumenstatus – Für die Einschätzung des Volumenstatus ist in erster Linie die Anlotung des linken Ventrikels im Querschnitt auf Höhe der Papillarmuskel von Bedeutung. Berühren sich diese im B-Mode spricht man vom Bild der „Kissing-papillaries“ welches für eine schlechte Ventrikelfüllung und somit für eine Hypovolämie spricht.

• Akute Lungenembolie – Besteht klinischer Verdacht auf eine akute Lungenembolie, werden zunächst im apikalen Vier-Kammer-Blick die Ventrikel miteinander verglichen. Erscheint der rechte größer als der linke Ventrikel, und bestehen zudem eine neu aufgetretene Trikuspidalklappen-insuffizienz und eine Ventrikelseptumvorwölbung nach linksventrikulär, ist eine Obstruktion des rechtsventriku-lären Ausflusstraktes hoch wahrscheinlich. Setzt sich der Druck im rechten Herzen in das Hohlvenensystem fort, so kann die Vena cava inferior ebenso vergrößert sein.

• Diagnostik eines Perikardergusses – Die Blickdiagnose einer schwarzen bzw. echofreien epikardialen Randzone weist auf einen Perikarderguß hin. Klinisch relevant ist we-niger die genaue Abschätzung des Ergußvolumens, sondern die raumgreifende Wirkung des Ergusses auf die Herzkam-mern. Als Ursache für eine hämodynamische Instabilität lässt sich in der TTE u. Ustd. ein hierdurch bedingter Kollaps des rechten Vorhofes nachweisen. Nimmt der Erguss zu, kann auch der rechte Ventrikel kollabieren. Der durch den erhöhten intraatrialen Druck entstehende Rückstau des Blutvolumens in die Hohlvenen zeigt sich sonographisch in einer Kaliberzunahme der V. cava inferior.

Die meisten Patienten in der Notfall- und Intensivmedizin werden in Rücklagerung maschinell beatmet. Die 4 häufigsten

Fragestellungen bei instabiler Hämodynamik lassen sich meist im subcostalen Vier-Kammer-Blick beantworten, der zur gro-ben Orientierung dient und relativ leicht durchzuführen ist [42] (Abb. 13).

Für die weiterführenden Standardschnitte der TTE ist ein Ver-bringen des Patienten in Linksseitenlage und eine Elevation des linken Armes notwendig. Mit den apikalen und parasternalen Einstellungen der Kammern in der Längs- und Kurzachse wird die Untersuchung komplettiert. Die weiterführenden Schnitte der Echokardiographie sind unter http://www.fpnotebook.com/ mobile/CV/Rad/TrnsthrcEchcrdgrm.htm gut illustriert.

Ein spezieller Stellenwert der fokussierten TTE besteht bei einer kardiopulmonalen Reanimation, weil sie hier eine diagnosti-sche Lücke schließen kann. Im Bereich der defibrillierbaren

Abbildung 13

Subcostale Schallkopfposition im epigastralen Winkel.

Abbildung 14

Konzeptioneller Vorschlag für eine ALS-konforme integration von FEEL in den Ablauf der Reanimation nach Breitkreutz et al. [43].


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Rythmusstörungen führt die EKG-Diagnostik zur therapeu-tischen Intervention. Handelt es sich aber um eine nicht-de - fibrillierbare Rhythmusstörung, wie der Asystolie oder puls-losen elektrischen Aktivität, so ist der behandelnde Arzt in diesem Arm des ALS-Algorithmus „blind“.

Für diesen Fall sind Vorschläge unterbreitet worden, die Sono-graphie im Sinne einer fokussierten TTE (FFEL, siehe oben) in den Algorithmus einzubinden (siehe Abb. 14). Im Rahmen der 10sekündigen Pulskontrolle, welche nach 2 Minuten CPR an-gezeigt ist, kann die FEEL ohne Verlängerung der sogenannten Hands-off-time in das ALS-Konzept eingebunden werden [43].

Die problemorientierte transthorakale Echokardiographie ist für die Evaluation und Intervention in Akutsituationen und bei vital bedrohlichen Notfällen ein Hilfsmittel, welches einfach und schnell sowie non-invasiv zu handhaben ist. Insbesondere bei der Abklärung von Schockursachen und als diagnostisches Hilfsmittel bei der Reanimation könnte sie sich zu einem für den Akutmediziner unverzichtbaren Werkzeug entwickeln [44,45].

Zusammenfassung

Der gegenwärtige Stellenwert der Sonographie für das peri-operative Procedere beruht hauptsächlich auf der Mobilität der Geräte, auf deren Potential für die Patientensicherheit z.B. bei ZVK-Anlagen, sowie auf dem Zugewinn für die Regionalanäs-thesie.

In der Intensiv- und Notfallmedizin hat die Sonographie mit der stetigen qualitativen Verbesserung und dem zunehmenden technischen Komfort der portablen Ultraschallgeräte die Rolle eines akustischen Stethoskops angenommen und steht bereits jetzt in Konkurrenz zu einigen klassischen Untersuchungen wie der Auskultation und der Röntgenuntersuchung.

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