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2017

Dr. Miriam Ude 1

Antibiotika bei Kindern

Antibiotika bei Kindern Grundlagen und Beratung in der Apotheke

Dr. Miriam UdeFachapothekerinofüroArzneimittelinformationo

SternoApothekeoDarmstadt

LehrbeauftragteoderoGoetheoUniversitätoFrankfurtoamoMain

LeitendeoRedakteurinoderoPZoPrisma

30. November 2017, Kassel


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[versorgungsatlas.de, Newsletter 2/2016]

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GRUNDLAGEN

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Strategien zur verzögerten Antibiotikaverordnung

„delayed prescription“

- Zuwarten und beobachten (watchful waiting,

wait and watch/ observe)

- Rezept mitgeben, falls keine Besserung

[Atemwegsinfektionen bei Kindern, Dt. Ärzteblatt 2016]


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Indikationen für Antibiotika bei Kindern

- Tonsillopharyngitis

- akute Otitis media

- akute Sinusitis

- (akute Bronchitis)

- ambulant erworbene Pneumonie

- unkomplizierte Harnwegsinfekte (Säuglingsalter/ nach dem 1. Lebensjahr)

- komplizierte Harnwegsinfektionen

- Zystitis

- Wundinfektionen

- Bissverletzungen durch Tiere

[Scholz et al.; Rationaler Einsatz oraler Antibiotika bei Kindern und Jugendlichen, Poster]

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WIRKSTOFFKLASSEN


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Cephalosporine

• hemmen bakterielle Zellwandsynthese

• binden an Transpeptidase (Quervernetzung)

• 1. Generation: Basiscephalosporine, v.a. Wirkungen gegen grampositive Bakterien

– Cefadroxil, Cefalexin

• 2. Generation: Übergangscephalosporine, verbesserte β-Lactamasestabilität, auch gegen gramnegative Bakterien

– Cefaclor, Cefuroxim (als Cefuroximaxetil), Loracarbef

• 3. Generation: Breitspektrumcephalosporine, hohe β-Lactamasestabilität

– Cefixim, Cefpodoxim (als Cefpodoximproxetil), Ceftibuten

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Penicilline

• unterbinden Zellteilung

• Eingriff in Zellwandsynthese

• Benzylpenicilline

– Benzylpenicillin, Benzathin-Penicillin

• Oralpenicilline

– Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V)

• Aminopenicilline

– Amoxicillin, Ampicillin

• Acylaminopenicilline

– Meclozillin, Piperacillin

• Kombination mit β-Lactamase-Inhibitoren

– Clavulansäure, Tazobactam, Sulbactam


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Amoxicillin / Clavulansäure

• breites Wirkspektrum (β-Lactamase-Stabilität!)

• Verhältnis

– 4:1 � dreimal tägliche Einnahme

– 7:1 � zweimal tägliche Einnahme

• „7:1“: weniger Antibiotika-induzierter Durchfall

• „7:1“ sollte „4:1“ bevorzugt werden [DGPI]

[Behre et al. 1997; Hoberman et al. 1997]

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Amoxicillin / Clavulansäure

7:1 - Verhältnis

• Amoclav Hexal 400mg/57mg/5ml

• Amoxclav Sandoz 400mg/57mg/5ml

• Amoxiclav 1A Pharma 400mg/57mg/5ml

• InfectoSupramox 400mg/57mg/5ml

4:1 - Verhältnis

• Amoclav Hexal 125mg/31.25mg/5ml

• Amoxclav Sandoz 125mg/31.25mg/5ml

• Amoxi Clav AL 125mg/31.25mg/5ml

• Amoxi Clavulan Stada 125mg/31.25mg/5ml

• Amoxicillin Ratiopharm comp 125TS

• AmoxiClav 125mg/31.25mg/5ml 1A Pharma

• Amoxi Clav-CT 125mg/6.25mg

• AmoxiDura Plus 125mg/31.25mg/5ml


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Penicillin-V-Benzathin

• längere Halbwertszeit bei gleicher AUC

• niedrigere Dosierung (50.000 I.E./kg)

• nur zweimal tägliche Einnahme

• Einnahme unabhängig von der Nahrung

• Compliance: Geschmacks-verbesserung bei Handelspräparat (InfectoBicillin®)

• Indikation (u.a.): Tonsilitis, Pharyngitis, Scharlach – und prophylaxe, Erysipel

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Penicillin-V-BenzathinParameter Benzathin-Penicillin V Penicillin V-Kalium

Charakteristik schlecht wasserlöslich / geschmacksneutral

gut wasserlöslich / bitter

Cmax (mg/l) 4,7 8,6

tmax (h) 1,23 0,38

AUC (mg/l*h) 4,5 4,8

t ½ (h) 2,3 0,75

[Guggenbichler, 1992]


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Sulfamethoxazol/ Trimethoprim

• Synthese von Tetrahydrofolsäure wird unterbunden

• Neubildung der bakteriellen DNA unterbleibt

• beide Wirkstoffe bakteriostatisch, Kombination

bakterizid

• durch Kombination leicht verminderte Resistenzraten

• Wirkstoffmengen: 400mg/ 80mg oder 800mg/ 160 mg

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Makrolide

• hemmen bakterielle Biosynthese

• Anlagerung an 50S-Untereinheit der Ribosomen

• Enzym Translokase wird gehemmt

• Polypeptidkette kann nicht wachsen und nicht weiter

wandern

• Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin,

Erythromycin


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Tetrazykline

• binden an die 30S-Untereinheit der Ribosomen

• modifizieren Anlagerung der Aminoacyl-tRNA

• Peptidkette bricht ab

• bakteriostatisch und bakterizid

• Doxycyclin, Tetracyclin, Minocyclin

– bilden Komplexe mit Ca2+

– Dentinverfärbung und erhöhte Kariesanfälligkeit der Zähne

�Kontraindikation bei Kindern unter 8 Jahren

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Fluorchinolone I

• „Gyrasehemmer“

• bakterizid

• Wirkung an DNA-Topoisomerase II und IV

• Syntheseleistung der Bakterien wird vermindert

• Gruppe 1: Norfloxacin

• Gruppe 2: Ciprofloxacin, Ofloxacin

• Gruppe 3: Levofloxacin

• Gruppe 4: Moxifloxacin

• CAVE 2-wertige Kationen


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Fluorchinolone II

- im Tierversuch schwere Knorpelschäden

�Kontraindikation während gesamter Wachstumsperiode

Ausnahme: Kinder mit Mukoviszidose

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Faktencheck Gesundheit: „Antibiotika für Kinder“


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WECHSELWIRKUNGEN

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Wechselwirkungen

• Inaktivierung durch Acetylcystein

– 2 Stunden Abstand zu ACC

• hormonelle Kontrazeption

• CYP-Enzym-Interaktionen


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DOSISBERECHNUNG

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Dosierung

• Dosierung wird in der Regel in mg/kg angeben

• Spannbreite (sehr) groß [Therapiefreiheit des Arztes]


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Berechnung der Kinderdosis

• Umrechnung der Erwachsenen- in Kinderdosis:

Kinderdosis

1,73=

Körperoberfläche (m2)x Erwachsenendosis

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Normogramm

Bestimmung der Körperoberfläche aus

dem Körpergewicht

(aus Rowland und Tozer 1995)


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Dosierung – Berechnung (1)

• Ein dreijähriges Kind mit einem Körpergewicht von 12,5kg bekommt ein Antibiotikum, zum Beispiel Cefaclor, als Suspension verordnet. Die erforderliche Tagesdosis und die Einzeldosen können wie folgt berechnet werden:

• Die empfohlene Tagesdosis von 30-100 mg/kg Körpergewicht soll in 3 Einzeldosen eingenommen werden.

• niedrigste Tagesdosis: 30 mg/kg x 12,5kg = 375mg

• niedrigste Einzeldosis: 375 : 3 = 125mg

• höchste Tagesdosis: 100 mg/kg x 12,5kg = 1250mg

• höchste Einzeldosis: 1250mg : 3 = 417mg

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Dosierung – Berechnung (2)

• Ein dreijähriges Kind mit einem Körpergewicht von 12,5kg bekommt ein Antibiotikum, zum Beispiel Cefaclor, als Suspension verordnet. Die erforderliche Tagesdosis und die Einzeldosen können wie folgt berechnet werden:

• Ein Messlöffel der Cefaclor-Suspension enthält 125mg.

• Umgerechnet auf eine Einzeldosis entspricht dies:

• 1 Messlöffel bei der niedrigsten Dosierung

• 3 + 1/3 Messlöffel bei der höchsten Dosierung


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Dosierung

Substanz/

Beispielpräparate

Einnahmehinweis Tagesportionen Dosis für Kinder und

Jugendliche

Cefalexin keine besonderen Hinweise

3 bis 6 Jahre: 50-100 mg/kg in 3 EDab 6 Jahre: 3x 0,5-1g

Cefadroxil keine besonderen Hinweise

2 bis 6 Jahre: 2x 25-50 mg/kgab 6 Jahre: 2x 1-2g

Cefaclor keine besonderen Hinweise

2* / 3 bis 6 Jahre: 30-100 mg/kg in 3 EDab 6 Jahre: 3x 0,5-1g

Cefuroximaxetil zu den Mahlzeiten einnehmen

2 bis 6 Jahre: 2x 10-15 mg/kgab 6 Jahre: 2x 250-500mg

*bei Otitis media

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DosierungSubstanz/

Beispielpräparate

Einnahmehinweis Tagespor-

tionen

Dosis für Kinder und Jugendliche

Cefpodoximproxetil bessere Resorption bei nüchterner Einnahme

2 bis 6 Jahre: 2x 2,5-6 mg/kgab 6 Jahre: 2x 200-400mg

Cefetametpivoxil bessere Resorption bei nüchterner Einnahme

2 bis 6 Jahre: 2x 10mg/kgab 6 Jahre: 2x 500mg

Ceftibuten keine besonderen Hinweise

1-2 bis 6 Jahre: 2x 4,5 mg/kg oder 1x 9mg/kgab 6 Jahre: 1x 400-800mg

Cefixim keine besonderen Hinweise

1-2 bis 6 Jahre: 1x 8-12 mg/kgab 6 Jahre: 2x 400-800mg

Cotrimoxazol Unabhängig von den Mahlzeiten

3 6-12 Jahre: 3x 480mg

Trimethoprim Unabhängig von den Mahlzeiten

2 Kinder < 12 Jahre: 2x täglich 3mg/kg KG, Kinder ≥ 12 Jahre: 2x täglich 150-200mg

Ciprofloxacin Möglichst nüchtern einnehmen

2 Kinder: 2x 15mg/kg

Metronidazol Einnahme zu oder nach der Mahlzeit

3 Kinder: 3x 3-10mg/kg


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DosierungSubstanz/

Beispielpräparate

Einnahmehinweis Tagespor-

tionen

Dosis für Kinder und

Jugendliche

Phenoxymethyl-penicillin

1 Std. vor dem Essen 3(-4) Sgl.: 3x 15000-20000 I.E.1-12 Jahre: 3x 40000-60000 I.E.ab 12 Jahre: s. Erwachsene

Phenoxymethyl-penicillin-Benzathin

unabhängig von der Nahrung

2 Sgl.: 2x 187500 I.E.1-6 Jahre: 2x 375000 I.E.Ab 6 Jahre: s. Erwachsene

Amoxicillin Resorption wird von der Nahrung nicht beeinflusst

3 bis 6 Jahre: 3x 50-80 mg/kg in 3 ED6-14 Jahre: 3-4x 0,3-0,5g

Amoxicillin + Clavulansäure

Resorption wird von der Nahrung nicht beeinflusst

2-3 bis 6 Jahre: TD 40/10 mg/kgab 6 Jahre: 2x 0,875/0,125g oder 3x 0,5/0,125g

Ampicillin + Sulbactam

Resorption wird von der Nahrung nicht beeinflusst

2 bis 6 Jahre: 2x 25 mg/kgab 6 Jahre: 2x 375-750mg

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Einnahmezeitpunkte

• 30 bis 60 Minuten vor dem Frühstückmorgens nüchtern

• mindestens 30 Minuten vor dem Essenvor dem Essen

• Abstand von 2 Stunden zwischen den Mahlzeiten

zwischen dem Essen

• alle 12 Stundenzweimal täglich

• alle 8 Stundendreimal täglich


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APPLIKATION UND HANDHABUNG

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Darreichungsformen

• flüssige perorale Applikation (Trockensäfte)

• Granulat zur Herstellung einer Lösung

• Tabletten (mörserbar?)

• Kapseln (schluckbar?)

• High Tech - Applikationsformen


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Clarosip®

• Clarithromycin (in Granulatform, neutral schmeckend) in Strohhalm

• während des Ansaugens bildet sich eine orale Suspension

• VORTEILE: Dosiergenauigkeit, chem. + mikrobiol. Stabilität

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Infectoroxit®

• Roxithromycin in geschmacksneutralen Pellets

• Auflösen auf Löffel mit etwas Wasser

�breiartige Konsistenz

�Vorteil: jede Flüssigkeitszugabe („Lieblingsgetränk“) oder andere Breie möglich

�Geschmack des Antibiotikums wurde kaschiert

�Nachteil: teurer als „herkömmliche“ Antibiotika


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ZUBEREITUNG EINES

TROCKENSAFTES

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Fehlerquellen

• Applikation des trockenen Pulvers

• Zugabe von anderen Flüssigkeiten als (Leitungs-) Wasser

• Zugabe von zu wenig Wasser

• Auffüllen mit Wasser vor jeder Applikation

• Saft vor der Einnahme nicht geschüttelt


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Handhabung - Herstellung der Säfte

• Varianten der Zubereitungsprozedur

1. Flasche mit Trinkwasser bis zur Volumenmarkierung auffüllen

2. Trinkwasser mit beigelegtem Messbecher auffüllen

3. Präparat hat wässriges Lösungsmittel oder organische Trägerflüssigkeit beigepackt

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3. …mit Lösungsmittel

Ciprobay® Trockensaft


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• Volumenmarkierungen

1. Glasnoppe, Glasrille oder Strichmarkierung auf Flasche

2. Pfeil oder Strichmarkierung auf Etikett

3. der obere Rand des Etiketts

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• in Apotheke herstellen, wenn…

– fehlende Kommunikationsfähigkeit

– eingeschränkte Motorik vorhanden

– fehlende Sehfähigkeit gegeben

– Präparat eine störanfällige Zubereitungsprozedur aufweist

– Präparat besondere Wasserqualität erfordert

– Wasser im Haushalt chemisch behandelt ist


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Lagerung der fertigen Säfte

• Hinweis: Anbruchdatum auf Packung notieren!(* je nach Hersteller)

Wirkstoff Dauer Temperatur

Amoxicillin(Clavulans.-Komb.)

8 bis 21 Tage* RT / KS* (KS!)

Cefaclor 14 Tage KS

Clarithromycin 14 Tage RT

Cefuroxim 10 Tage RT / KS*

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Applikation des fertigen Saftes

• „Löffel“– Messlöffel

– Haushaltslöffel

• Spritze– Dosierspritze vom

Hersteller

– „Standard-Spritze“

• Messbecher

• Sonstige– „Medikamentenschnuller“


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Redispergierbarkeit

0

50

100

150

200

250

300

350

0 20 40 60 80 100 120 140

Sedimentationsprofil 1 Sedimentationsprofil 2 Sedimentationsprofil 3

[Griesmann et al., 2007]

[Ge

ha

lt in

%]

[Zeit in h]

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„Löffel“

• häufigste beigelegte Dosierhilfe

• 5ml (häufige Dosierung) sind nicht markiert, sondern meint einen gefüllten Löffel

• Gefahr des Überlaufens oder Verschüttens

• zusätzliche Markierungen bei 2,5ml und 1,25ml

• bei Flüssigkeiten mit hoher Oberflächenspannung häufig Überdosierung, da sich die Flüssigkeitsoberfläche über den Löffelrand wölbt


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„Löffel“

103,3

150

134,1

115,3

60

80

100

120

140

160

180

200

1 Pipette (= 1Löffel)

1/4 Löffel 1/2 Löffel 1 Löffel

[Grießmann et al., 2007]

Dosiergenauigkeit von Amoxicillin-

Monopräparaten unter Verwendung der

produktspezifischen Dosierhilfsmittel

Exakt gemessenes Volumen

einer Einzeldosis von 2,5 ml

eines Amox.-Monoprä.

[Ge

ha

lt in

%]

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Messbecher

• deutlich geringere Streuung als Messlöffel

• standsicher

• Apotheker kann das verordnete Volumen mit wasserfestem Filzstift oder Klebestreifen markieren

• CAVE: die Dosiergenauigkeit erhöht sich mit abnehmender Grundfläche des Bechers

• Maximale Abweichung Dosierung 10% [Grießmann et al.]


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Spritze

• hohe Dosiergenauigkeit

• Dosierung (hoch-)viskoser Lösungen möglich

• geringes Risiko des (un-/absichtlichen) Verschüttens

• Markierung des Dosisvolumens in der Apotheke möglich

• schaumfreie Entnahme der Dispersion möglich

• Verabreichen an Kleinkinder durch Nutzen des Saugreflexes

• Temperieren kalter Dispersionen durch Umschließen mit der Hand möglich

• Verabreichung bitter schmeckender Lösungen unter die Zunge

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Dosiergenauigkeit

• Abhängig von Konsistenz des Saftes und Art der Dosierhilfe

− Je größer die Oberflächenspannung des Saftes

− Je größer die Grundfläche der Dosierhilfe

− Je kleiner das abzunehmende Volumen

� Desto ungenauer


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Beratung in der Praxis

• „Flasche aufklopfen“

• Wasser in zwei bis drei Portionen zugeben

• zwischendurch immer wieder Flasche schütteln / rollen

• Vor Entnahme immer gut aufschütteln

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FESTE DARREICHUNGSFORMEN


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Tabletten

• Beispiel: Metronidazol

• keine flüssige Zubereitung?

• mörserbar?

• Kinder unter 12 Jahren: 7 – 10mg/kg

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Tabletten - Teilen


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Neue Schluckhilfe für Tabletten

Medcoat®

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ZUSATZEMPFEHLUNGEN


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Elektrolytlösungen

• Cola und Salzstangen?– enthaltener Zucker � hohe Osmolarität

– Kaliumverluste möglich

• ORS (oral rehydration solution)– rein symptomatische Therapie, aber u.U. lebensrettend

– entscheidend: Verhältnis Natrium zu Glucose (Transporter!)

– Eigenherstellung:

• acht Teelöffeln Zucker (möglichst Traubenzucker) und ein Teelöffel Kochsalz auf einen Liter Wasser.

• Kaliumionen aus zerdrückten Bananen, basische Komponente durch Backpulver

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Rehydrierung Kinder

• leichte/ mittelschwere Dehydratation (3-5%):

– 30-50 ml/kg Körpergewicht in 3-4h in kleinen Portionen

• mäßige Dehydratation (>5-8%):

– 60-80 ml/kg Körpergewicht in 3-4h in kleinen Portionen

• Beispiel:

– 10 kg schweres Kind mit Dehydratation von 5%

�Flüssigkeitsverlust 500 ml

� 125 ml/h über 4h oder 170 ml/h über 3h


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Probiotika: Lactobacillus-Präparate

• Lactobacillus rhamnosus GG

• Einnahme zu den Mahlzeiten

• keine Einnahme mit heißen oder säurehaltigen Speisen und

Getränken

• Fortführen der Therapie nach Behandlungsende

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Probiotika: Saccharomyces boulardii

• Einnahme vor der Mahlzeit

• Gleiche Bedingungen wie bei Lactobacillus-Präparaten

• CAVE: Patienten mit Immundefiziten � übermäßiger

Pilzbefall möglich


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PHARMAZEUTISCHE BETREUUNG

Therapietreue

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Definition: Therapietreue

• Compliance: Übereinstimmen des Patientenverhaltens mit der ärztlichen Verordnung

• Adhärenz (Adherence): Übereinstimmung des Patientenverhaltens mit akzeptierten Empfehlungen

• Konkordanz (Concordance): Akzeptieren der Empfehlungen des Arztes/Apothekers in einem partnerschaftlichen Verhältnis

• Persistenz: Beibehalten einer Therapie


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Formen der Noncompliance

• Primäre Noncompliance

• Rezept wird nicht in der Apotheke eingelöst

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Formen der Noncompliance

• Sekundäre Noncompliance

• falscher Anwendungszeitpunkt

• Missbrauch bei falscher Indikation

• Fehler bei der Einnahme mit/ohne Nahrung

• Weiterführen der Therapie ohne Indikation

• „Parkplatzeffekt“

• „Horten“


Vrijens et al. 2008 BMJ

Sekundäre Noncompliance

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Gründe für Noncompliance

• UAW, v.a. bei plötzlich starker Blutdrucksenkung (z.B.

Erstanwendung von ACE-Hemmern)

• Compliance schlecht bei komplexeren Therapieschemata

(mehr Tabletten, Dosierungsfrequenz), hoher

Nebenwirkungsrate, Primärprävention (fehlendes

Risikobewusstsein)

• Kommunikation (Patient = Kind und Eltern!)

• „Intelligente Noncompliance“!


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Aromen

• Synthetische Aromastoffe: keine Unverträglichkeit von Inhaltsstoffen von Früchten

• Natürliche Aromastoffe: gewonnen durch physikalische Verfahren (einschließlich Destillation und Extraktion mit Lösungsmitteln), durch enzymatische oder mikrobiologische Verfahren aus Ausgangsstoffen pflanzlicher oder tierischer Herkunft

� Die Geschmacks- und Geruchsnote ist nicht immer deklariert

• „Natürliches Erdbeeraroma“: zu mind. 95% aus Erdbeeren

• „Natürliches Aroma“: mit Erdbeergeschmack aus (beliebigen) natürlichen Ausgangsstoffen

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Aromen

Natürliches Aroma Natürliches Aroma

Kokosnuss: delta-Octolacton aus Jalap-Harz

Erdbeere: Furaneol aus Malz, geröstetem Kaffee

Pfirsich: gamma-Decalacton aus Rizinusöl Himbeer: Himbeerketon aus Zedernholz

Vanille: Vanillin aus Reisschalen Karamel: Maltol aus Lärchenrinde

Es gibt kein Aroma, das Kinder bei regelmäßiger Verabreichung länger als 10 Tage akzeptieren. Pharmazeutische Bedenken: wenn das Kind den Geschmack von Anfang an nicht möchte!


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Pharmazeutische Bedenken

[DAV Kommentar Rahmenvertrag nach § 129 SGB V]

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Medikamentenschnuller


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Compliance

• Bactusspiel Hexal

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Einnahme an tägliches Ritual knüpfen!

• Zettel (Spiegel im Bad, an der Tür)

• Dosierungsaufkleber

• Tablettendosetten

• Tablettenwecker (“Handy”)

Erinnerungshilfen


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ZAK Datenbank

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ABDA + X: Foto, Fachinfo, Teilbarkeit, Sonde und mehr

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Antibiotika-Beratungsscheibe


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Vielen Dank

Dr. Miriam Ude

[email protected]

Stern Apotheke Darmstadt

Frankfurter Straße 19

64293 Darmstadt

Tel.: 06151 – 79 147

Viel Erfolg in Fort- und Weiterbildung und Beruf!

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