Andreas Nagel

Politische Entrepreneure als Reformmotor im Gesundheitswesen?

VS RESEARCH

Andreas Nagel

Politische Entrepreneureals Reformmotor im Gesundheitswesen?Eine Fallstudie zur Einführung eines neuen Steuerungsinstrumentes im Politikfeld Psychotherapie

VS RESEARCH

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Dissertation Universität Mannheim, 2008

1. Auflage 2009

Alle Rechte vorbehalten© VS Verlag für Sozialwissenschaften | GWV Fachverlage GmbH, Wiesbaden 2009

Lektorat: Christina M. Brian / Britta Göhrisch-Radmacher

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Umschlaggestaltung: KünkelLopka Medienentwicklung, HeidelbergGedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem PapierPrinted in Germany

ISBN 978-3-531-16734-3

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung ................................................................................................... 15

2 Forschungsrahmen ................................................................................... 252.1 Das Forschungsfeld ..................................................................................... 25

2.1.1 Epidemiologie und Versorgung seelischer Erkrankungen ................ 252.1.2 Politikfeldanalyse im multidisziplinären Forschungsfeld

Gesundheitswesen ............................................................................. 272.1.3 Input aus Nachbardisziplinen ............................................................ 332.1.4 „Evidence based policy“-Empfehlungen des Think-tanks

Sachverständigenrat .......................................................................... 362.2 Das Analyseobjekt TK-Modell ................................................................... 372.3 Überlegungen zum Reformbegriff .............................................................. 39

3 Die Methode der Fallstudie ...................................................................... 453.1 Allgemeines zu der Methode ...................................................................... 463.2 Datenerhebung, -auswertung und Datenbasis ............................................. 483.3 Zusammenfassung und Reflexion der Methode .......................................... 51

4 Aspekte des Politikfeldes Gesundheitswesen .......................................... 554.1 Institutioneller Rahmen der Selbstverwaltung ............................................ 56

4.1.1 Verhandlungssysteme und Wettbewerbskorporatismus ................... 574.1.2 Parallele Governance-Formen in der GKV ....................................... 654.1.3 Krankenkassen als mehrzielig ausgerichtete Organisationen ........... 674.1.4 Rechtsgrundlagen ............................................................................. 70

4.2 Professionstheoretische Überlegungen ....................................................... 734.2.1 Medizinisch-therapeutische Professionen und der EBM-Trend ....... 734.2.2 Besonderheiten der Profession Psychotherapie ................................ 78

5 Multiple-Streams-Ansatz zur Erklärung von politischem Wandel ...... 835.1 Allgemeine Einordnung .............................................................................. 84

5.1.1 Theorieentwicklung und Hintergrundannahmen............................... 855.1.2 Anwendungsbereiche ........................................................................ 90

6

5.2 Die fünf Strukturelemente des MSA ........................................................... 915.2.1 Problemstrom .................................................................................... 925.2.2 Policy-Strom ..................................................................................... 935.2.3 Politics-Strom ................................................................................... 945.2.4 Politische Zeitfenster ........................................................................ 985.2.5 Politische Entrepreneure ................................................................... 995.2.6 Stärken und Schwächen des Ansatzes ............................................ 102

6 Fallstudie Teil 1 – Agendasetting, Konzeption und Verhandlung (2001–2004) ............................................................................................. 107

6.1 Die Ströme vor Politikbeginn ................................................................... 1086.1.1 Themen des Problemstroms ............................................................ 110

6.1.1.1 Psychotherapeuten – steigende Fallzahlen, Honorierung und Akzeptanz ................................................................................ 112

6.1.1.2 Patienten und Krankenkassen – Transparenz- und Qualitätsinformationsmangel ................................................... 114

6.1.1.3 Krankenkassen – Kostensteigerungen und Steuerungsdefizite 1206.1.1.4 Zusammenfassung der Problemsichten .................................... 128

6.1.2 Ideen und Lösungsvorschläge im Policy-Strom ............................. 1306.1.3 Entwicklungen im Politics-Strom ................................................... 136

6.1.3.1 Organisatorischer Wandel bei der TK und gesundheitspolitische

Ausrichtung ............................................................. 136

6.1.3.2 Politische Interessenvertretung und Kräfteverteilung im Feld Psychotherapie ......................................................................... 138

6.1.3.3 Zusammenfassung des Politics-Stroms .................................... 1426.2 Untersuchungshypothesen und Zeitfenster ............................................... 1426.3 Mikro-Zeitfenster 1 – Agendasetting und Vorkonzeption ........................ 1456.4 Mikro-Zeitfenster 2 – Politikmanagement erste Verhandlungsphase ....... 1576.5 Mikro-Zeitfenster 3 – Politikmanagement Verhandlungsabschluss.......... 1956.6 Zusammenfassung Fallstudie Teil 1 ......................................................... 206

7 Fallstudie Teil 2 – Implementation (ab Ende 2004) ............................. 2257.1 Die Ströme vor Politikbeginn Implementation ......................................... 227

7.1.1 Problemstrom – keine Probleme ..................................................... 2277.1.2 Policy-Strom – Gestaltungsoptionen .............................................. 2287.1.3 Politics-Strom – Einflusswege kritischer Akteure .......................... 229

7.2 Untersuchungshypothesen und Zeitfenster ............................................... 2297.3 Koppelung der Ströme ab 2004 ................................................................ 2327.4 Zusammenfassung Fallstudie Teil 2 ......................................................... 242

-

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis 7 8 Fallstudie Teil 3 – Evaluation (ab 2005) ................................................ 2478.1 Die Ströme vor Evaluationsbeginn ........................................................... 248

8.1.1 Policy-Strom – Konzeption eines „place randomized trial“ ........... 2498.1.2 Politics-Strom – Wissenschafts- und berufspolitische Kontroversen

im WB............................................................................................. 2528.2 Untersuchungshypothesen und Zeitfenster ............................................... 2538.3 Koppelung der Ströme ab 2005 ................................................................ 2558.4 Zusammenfassung Fallstudie Teil 3 ......................................................... 258

9 Fazit zur Umsetzung politischer Realexperimente .............................. 2639.1 Zusammenfassung und Ergebnisse ........................................................... 263

9.1.1 Zusammenfassung des Politikprozesses ......................................... 2659.1.2 Beschreibung des politischen Entrepreneurs .................................. 2729.1.3 Theoretische Erkenntnisse .............................................................. 2749.1.4 Methodenreflexion .......................................................................... 277

9.2 Weitergehende Überlegungen ................................................................... 2789.2.1 Policy-Shift durch das TK-Modell und Folgeschritte der

Gesetzgebung .................................................................................. 2799.2.2 Realexperimente als erfolgversprechender Reformmotor? ............. 2819.2.3 Der Staat als kooperativer Regulierer im Gesundheitswesen ......... 2839.2.4 Reformen und die Kultur politischen Wandels ............................... 286

10 Literaturverzeichnis ............................................................................... 289

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Politikzyklus TK-Modell und beteiligte Disziplinen ................ 34Abbildung 2: Altes und neues Steuerungsinstrument ..................................... 38Abbildung 3: TK-Modell – Verbindung interner/externer Qualitätssicherung 39Abbildung 4: Bewertungskriterien für den Reformansatz .............................. 43Abbildung 5: Angewendete Methoden der Fallstudie ..................................... 48Abbildung 6: Datenerhebungsverfahren und Datenbasis ................................ 50Abbildung 7: Quellen der Rekonstruktion und Interpretation ......................... 52Abbildung 8: Märkte im Gesundheitswesen ................................................... 61Abbildung 9: Fünf Governance-Formen im Gesundheitswesen ..................... 65Abbildung 10: Statuspyramide von Rechtsvorschriften .................................... 72Abbildung 11: Anwendungsbereiche verschiedener analytischer Konzepte .. 103Abbildung 12: Analysekonzept MSA in Fallstudie Teil 1 .............................. 108Abbildung 13: Fallzahlanstieg psychischer Erkrankungen (2000 zu 1999) .... 145Abbildung 14: Projekt- und Politikmanagement ............................................. 147Abbildung 15: Zentrale Akteure und Regionen im TK-Modell ...................... 153Abbildung 16: Strategische Motivation für das Entrepreneurship .................. 162Abbildung 17: Schwerpunktfunktionen TK-Policy-Netzwerk (2003–2005) .. 168Abbildung 18: Hauptausrichtung von Traditionalisten und Modernisierern ... 194Abbildung 19: Zeitkritizität des politischen Zeitfensters ................................ 215Abbildung 20: Zeit und Konzeptqualität ......................................................... 216Abbildung 21: Veränderungen des Politikmanagements im Zeitverlauf ........ 217Abbildung 22: Wirkungsradius des Politikmanagements ............................... 220Abbildung 23: Denkbare Ergebnisse von Verhandlungsstrategien ................. 221Abbildung 24: Schwerpunktverlagerung – Ströme im Zeitverlauf ................. 222Abbildung 25: Analysekonzept MSA – Phase Implementation ...................... 226Abbildung 26: Zeitplan Implementation und Evaluation Ende 2004 .............. 230Abbildung 27: Akteure und Informationsflüsse im Modellvorhaben ............. 231Abbildung 28: Datenfluss im Modellvorhaben ............................................... 234Abbildung 29: Testwege im Pilotprojekt ........................................................ 235Abbildung 30: Arena Wissenschaftlicher Beirat ............................................. 252Abbildung 31: Analysekonzept MSA – Evaluationsphase ............................. 254Abbildung 32: Modell-fit des MSA über den Politikprozess .......................... 264Abbildung 33: Zusammenfassung der Hypothesenprüfungen ........................ 266

10 Abbildungsverzeichnis

Abbildung 34: Transformation des MSA ........................................................ 274Abbildung 35: Reflexionsebenen .................................................................... 279Abbildung 36: Gesamtüberblick und Ausblick – Policy-Shift nach der

Modellphase? .......................................................................... 280

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Einordnung von Nachbardisziplinen ......................................... 31Tabelle 2: Einschätzung des TK-Modells als Reformprojekt .................... 41Tabelle 3: Methodische Einordnung der Fallstudie ................................... 52Tabelle 4: Akteure und Ziele von Verhandlungen im Gesundheitswesen . 60Tabelle 5: Merkmale des Wettbewerbskorporatismus ............................... 60Tabelle 6: Lösungsvorschläge und Policy-Netzwerkstruktur .................... 94Tabelle 7: Konzeptionalisierung des Politics-Stroms ................................ 95Tabelle 8: Politics-Strom im Selbstverwaltungskorporatismus ................. 97Tabelle 9: Therapiekontingente nach Verfahren ...................................... 126Tabelle 10: Synopse des Problemstroms ................................................... 128Tabelle 11: Diskutierte Policy-Optionen ................................................... 131Tabelle 12: Policy-Option 1 – Ausbau Gutachterverfahren ....................... 132Tabelle 13: Policy-Option 2 – Einrichtung externer QS-Stellen ................ 133Tabelle 14: Option 3 – Interne QS und Qualitätszirkel .............................. 134Tabelle 15: QS-Allgemein mit Vor- und Nachteilen ................................. 135Tabelle 16: Untersuchungshypothesen Fallstudie Teil 1 ........................... 143Tabelle 17: Politische Mikro-Zeitfenster im TK-Modell ........................... 144Tabelle 18: Entwicklungsstadien der Option TK-Modell .......................... 150Tabelle 19: Personen im TK-Policy-Netzwerk und Entwicklungsteam..... 152Tabelle 20: Propagierte Teilnahmeanreize für Psychotherapeuten ............ 161Tabelle 21: Mandatsvielfalt von Unterhändlern in 2003 ........................... 164Tabelle 22: Bewertung der Teilelemente des TK-Modells ........................ 181Tabelle 23: Zugeständnisse im Verhandlungsprozess (Ende 2003) ........... 189Tabelle 24: Kritische Punkte in der Endphase der Politikgestaltung ......... 203Tabelle 25: Ergebnis der Hypothesenprüfung 2a – Selektionskriterien ..... 210Tabelle 26: Ergebnis der Hypothesenprüfung ( bestätigt, abgelehnt) ... 224Tabelle 27: Charakterisierung TK-Modell am Ende der Politikgestaltung 224Tabelle 28: Untersuchungshypothesen der Implementationsphase ............ 230Tabelle 29: Regionale Projektbeiräte ......................................................... 237Tabelle 30: Tätigkeitsschwerpunkte Entrepreneur (10/2004 bis 6/2006) .. 245Tabelle 31: Charakterisierung Implementationsphase (6/2006) ................ 245Tabelle 32: Mitglieder und Beisitzer im Wissenschaftlichen Beirat .......... 253Tabelle 33: Untersuchungshypothesen der Evaluationsphase ................... 254

12 Tabellenverzeichnis

Tabelle 34: Charakterisierung Evaluationsphase ( Juni 2006) ................... 261Tabelle 35: Prototypische Eigenschaften des Entrepreneurs ..................... 273

Abkürzungsverzeichnis

BMG Bundesministerium für Gesundheit BPtK Bundespsychotherapeutenkammer BVA Bundesversicherungsamt bvvp Berufsverband der Vertragspsychotherapeuten DGPT Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psy-

chosomatik und Tiefenpsychologie e.V. EBM Evidence Based Medicin EMEK einmaliges, messzeitpunktspezifisches, multiples Ergebniskrite-

rium FA Beratender Fachausschuss für Psychotherapie nach § 79b SGB V G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss GKV Gesetzliche Krankenversicherung HSCS Heidelberger Umstrukturierungsskala IQWiG Institut für Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit im Gesund-

heitswesen KK(en) Krankenkasse(n) KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung KV(en) Kassenärztliche Vereinigung(en) KVH Kassenärztliche Vereinigung Hessen KVSB Kassenärztliche Vereinigung Südbaden KVWL Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe LVA Landesversicherungsamt MHN „Mental Health Net“ der Techniker Krankenkasse (Vorversion

TK-Modell) MSA Multiple-Streams-Ansatz OPD Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik PL Projektleiter der Techniker Krankenkasse (Entrepreneur) PT (ambulante) Psychotherapie QM Qualitätsmanagement QS Qualitätssicherung SVR Sachverständigenrat TK Techniker Krankenkasse

14 Abkürzungsverzeichnis

TK-Modell Modellvorhaben „Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psycho-therapie“ nach § 63 (1) SGB V der Techniker Krankenkasse

vvps Südbadischer Landesverband des bvvp WB Wissenschaftlicher Beirat TK-Modell

1 Einleitung

In Deutschland ist der Reformstau ein über alle Politikbereiche verbreitetes Phä-nomen, insbesondere ist das Gesundheitswesen Dauerobjekt von Reformdebatten und Reformgesetzgebungen. Die Untersuchung widmet sich zunächst dem The-ma Reformstau als Makrophänomen1 und geht dann zu den Besonderheiten im Gesundheitswesen über, in der Finanzierungs- und Qualitätsprobleme im Mittel-punkt vieler Diskurse stehen. Im Feld der ambulanten Psychotherapie ist das sogenannte „TK-Modell“ wegen seines Reformpotenzials ein Phänomen und Knotenpunkt hitziger gesundheits- und berufspolitischer Kontroversen um die Einführung neuer Steuerungsinstrumente.

Mit den Debatten und der Umsetzung des Modellvorhabens „Qualitätsmoni-toring in der ambulanten Psychotherapie“ der Techniker Krankenkasse (kurz: TK-Modell) ist ein Ruck durch Deutschlands Psychotherapieszene gegangen. Ausgangspunkt ist ein groß angelegtes Realexperiment, ein anspruchsvolles Qualitätssicherungsverfahren in der ambulanten Psychotherapie, das in drei Re-gionen Deutschlands erprobt wird. Nach mehrjährigen Debatten und zähen Ver-handlungen mussten sich die zahlreichen Gegner des Modellversuches Ende 2004 geschlagen geben. Der Diskussions- und Verhandlungsmarathon hatte über längere Zeit die Gemüter der politischen Fachvertreter und Beobachter erregt:

„In diesen zwei Jahren erweckte das TK-Modellprojekt wie kaum ein anderes Vor-haben im Bereich Psychotherapie das Interesse von Vertretern psychotherapeuti-scher Verbände und Fachausschussmitgliedern, Praktikern und Wissenschaftlern. Keiner blieb unbeteiligt, die Wogen gingen teilweise recht hoch. Das Spektrum der Ansichten und Einstellungen zu dem Modellvorhaben reichte von gutgläubiger, un-kritischer Zustimmung bis zur strikten Ablehnung“ (Simon 2005).

Am Beispiel eines Aufsehen erregenden Pilotprojektes zur Qualitätssicherung in der ambulanten Psychotherapie thematisiert die Dissertation den Verlauf der Einleitung einer geglückten Reform im deutschen Gesundheitswesen. Dabei sind Politik- und Sozialwissenschaftler eher verliebt in die Analyse gescheiterter

1 Die populäre Gegenwartsdiagnose von Deutschland als „sick man of the euro“ (The Economist, 05.06.1999: 19–23) rekurriert auf eine lange anhaltende Wachstumsschwäche und Strukturproblemen bzw. Reformversäumnissen in den Bereichen Arbeitsmarkt, Renten, Bildung und Gesundheit.

16 1 Einleitung

Policies und widmen sich häufig den Ursachen fehlgeschlagener Reformversu-che. Von dieser Defizitanalyse-Kultur unterscheidet sich diese Fallstudie, indem sie das dynamische Zusammenspiel struktureller, situativer, personeller und zeitlicher Faktoren in einem Teilgebiet des Politikfeldes Gesundheitswesen herausarbeitet und ein Tiefenverständnis komplexer und kontingenter Reform-prozesse schafft.

In der öffentlichen Diskussion nehmen Schlagwörter wie „Reformstau im Gesundheitswesen“ und „Unfähigkeit zur Reform“ eine dominierende und quer über alle Politikbereiche meinungsprägende Rolle ein (Aust et al. 2006; Bizer und Sesselmeier 2004; Breyer 2004; Heinze 2002; Keese 2004; Miegel 2005; Nolte 2005; Rentsch et al. 2004; Sinn 2004; Späth 2002; Strüven 2003; Tichy und Tichy 2003). Die Schwierigkeit oder gar Unmöglichkeit von politischem Wandel wird von der Politikwissenschaft aus systemtheoretischer als auch aus Rational-choice-Perspektive gesehen:

„In beiden Fällen ist das Erreichen intendierter politischer Ziele eigentlich nicht möglich: Entweder scheitern sie an der Autonomie gesellschaftlicher Teilsysteme oder am Egoismus politischer Akteure, der fast immer das theoretisch mögliche Op-timum einer Lösung verhindert (zit. in Scharpf 2000: 128 ff). Was bleibt sind allen-falls ‚Pareto-optimale-Lösungen’“ (Mai 2006: 183).

Angesichts der Unzufriedenheit mit den Reformprozessen in Politik und Gesell-schaft widmeten sich auch die deutschen Politikwissenschaftler 2006 explizit dem „Klagelied auf die Langsamkeit der Veränderung in der Bundesrepublik“. Für einen nach vorne gerichteten Perspektivenwechsel plädierte der Tübinger Josef Schmid, denn Politiker interessierten sich für funktionierende Reformen, nicht für die Gründe von Misserfolgen. Für Politikwissenschaftler sollte das „Gesamtbild“ einer Reform entscheidend sein, dazu gehöre insbesondere Anfang und Ende des Prozesses, nicht allein die Betrachtung des Politikformulierungs-prozesses (Sinram und Kaesbach 27.09.2006: 1–2). Aus den Erfahrungen der Vergangenheit tritt die Politikwissenschaft bei der Analyse politisch-institutionellen Wandels seit geraumer Zeit bescheiden auf und begreift unter Reformen nicht mehr den großen Wurf oder Systemveränderun-gen, sondern ihr geht es realistischer weise um Linderung, Lösungen oder die Abmilderung von problematischen Zuständen oder Krisen. Nach der Einschät-zung von Politikwissenschaftlern wie Korte ergeben sich dennoch Chancen zur Durchsetzung von Reformprojekten vor allem in „bestimmten Zeitkorridoren“, daneben „seien aber zahlreiche übergeordnete Variablen sowie konkrete Bedin-gungen für den Erfolg“ (Wanner 2006) maßgeblich. Korte verweist auf „die Notwendigkeit einer ‚großen Erzählung’, um auf diese Weise wenigstens einen ‚Schein von Kohärenz’ zu erzeugen. Nur so ließen sich im Vermittlungsdreieck

1 Einleitung 17

von Macht, Steuerung und Kommunikation die Voraussetzungen für die Akzep-tanz von Reformmaßnahmen schaffen“ und es brauche „auch nüchterne Ehrlich-keit sowie Mut, polarisierende Richtungsentscheidungen zu treffen“ (ebd.).

Als ein Paradebeispiel für Reformresistenz von hoher Öffentlichkeitswir-kung gilt das Gesundheitswesen. Angesichts der hohen gesellschaftlichen Rele-vanz des Wertes „Gesundheit“ als auch wegen seiner hohen Kosten und seiner gesamtwirtschaftlichen Bedeutung steht das Gesundheitswesen immer wieder im Mittelpunkt intensiver wissenschaftlicher und öffentlicher Debatten. Organisierte Interessen im korporatistischen System wehren sich erfolgreich gegen notwendig erachtete staatliche Reformen. Strukturreformen kommen nicht gegen den Wi-derstand einflussreicher Interessengruppen – insbesondere der niedergelassenen Ärzte – zustande, weil Besitzstände mit aller Macht verteidigt werden. Die Ver-bände haben im deutschen Verhandlungssystem so viel Macht und Einfluss, dass Reforminitiativen der Gesundheitspolitik durch Lobbyismus oft erfolgreich ab-gemildert werden können.

Hinsichtlich der ordnungspolitischen Rahmenbedingungen liegt die „histo-rische Leistung und der Vorteil verhandlungsdemokratischer Gesundheitspolitik in ihrer Stabilisierungs-, Befriedigungs- und Konsensbildungsfunktion [und] weniger in ihrer Effizienz oder Innovationskraft“ (Döhler 2002: 35). Bei der ungeheuren Vielzahl von Lobbyisten im deutschen Gesundheitswesen stößt jeder Reformentwurf auf erbitterten Widerstand einer Mehrheit der Betroffenen.2 Die-ser Widerstand der Interessengruppen wird in Politik und Wissenschaft als wich-tigste Ursache für die Probleme des deutschen Gesundheitswesens gesehen. Auf Bundesebene behindert der Zwang zu Einigungen auf dem Niveau des kleinsten gemeinsamen Nenners den Fortschritt, sodass wir es mit der paradoxen Situation einer „Dauerreform ohne Reform“ (Nullmeier 2004) zu tun haben.

Sofern bei Reforminitiativen Verteilungsfragen (implizit) mitschwingen oder bei wertgeladenen Policies allzu große Auffassungsunterschiede bestehen, ist eine Verteidigung von Besitzständen und ein Festhalten am Status quo wahr-scheinlich, eine kraftvoll gestaltende Reformpolitik die große Ausnahme. Allge-mein gilt Politik ohnehin als die Kunst des Machbaren und nicht als die Kunst des Denkbaren. Allzu häufig können neue Konzepte erst gar nicht auf der The-menagenda platziert werden und wenn es doch gelingt, dann werden Reformvor-haben im politischen Meinungs- und Willensbildungsprozess meistens bis zur Unkenntlichkeit verwässert.

Allerdings ist nach Jahrzehnten des konsensdemokratischen Modells der Bonner Republik ein Prozess des Umdenkens und der Neuorientierung in Gang gekommen, spätestens seit dem Pisa-Schock. Dies hat zu einer Desillusionierung 2 „433 von knapp 2000 Verbänden, die im Bundestag registriert sind, umkreisen nur das Gesund-heitsministerium“ (Hardinghaus 2006: 49).

18 1 Einleitung

alter normativer Gewissheiten und einem Wandel eingeübter, tradierter Über-zeugungssysteme geführt.3 D. h., wir müssen „uns von der Illusion gleicher Qua-lität im Gesundheitssystem verabschieden, ebenso wie wir uns schon von der Illusion gleicher Qualität bei Schulen, Universitäten und anderen personenbezo-genen Dienstleistungen“ (Badura 2004: 90) verabschiedet haben. Dieser Desillu-sionierung gleicher Qualität im Gesundheitswesen entspricht im historischen Rückblick einer der wenigen grundlegenden Politikwechsel; der Bedeutungsge-winn der Qualität medizinischer Leistungen ist unübersehbar.4 QS und QM war-en zentrale Elemente der letzten Gesundheitsreformen. Zur Jahrtausendwende war QS noch ein Randproblem, nun ist es ein Hauptthema.

Hervorzuheben ist die GKV-Gesundheitsreform 2000 (Reform der gesetzli-chen Krankenversicherung), mit der die Voraussetzungen gesetzt und Anreize gegeben wurden, Qualitätssicherung flächendeckend, effektiv und in Eigenver-antwortlichkeit der Leistungserbringer einzuführen. Das Gesundheits-eformgesetz von 2000 enthält einen Strukturwandel fördernde Elemente: „In

steuerungstheoretischer Hinsicht hat das Gesetz v.a. in den Bereichen integrierte Versorgung, Stärkung der Patientenrolle sowie umfassende Qualitätssicherung einen Weg in Richtung Aktivierung der Selbstveränderung der gesundheitspoliti-schen Akteure vollzogen“ (Lamping 2002: 49). Es ist als „strategischer Versuch politischer Optionensteigerung“ (ebd.: 41) zu interpretieren, indem der Fokus von der Kostendämpfungspolitik auf die Versorgungsebene verlagert wurde. Das Gesetz der rot-grünen Bundesregierung zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung von 2003 „stärkte weiterhin das Ziel der Qualität durch verschiedene Maßnahmen. So wurde ein Patientenbeauftragter des Bundestages eingesetzt [...] Beim Gemeinsamen Bundesausschuss wurde im Juni 2004 zudem ein Institut für Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) eingerichtet, das Qualität und Nutzen neuer medizinischer Methoden und Medikamente bewertet“ (Bandelow 2006: 164).

3 „Die zeitdiagnostische These geht davon aus, dass in modernen Gesellschaften letzte Gewissheiten abnehmen, Politik deshalb weniger ideologisch wird und statt normativer und programmatischer Gewissheiten nun Wissen und (situativ orientierte) Wirklichkeiten an Bedeutung gewinnen, die aber prinzipiell umstritten und als Produkte der Politik in der politischen Konkurrenz gehandelt werden“ (Rüb 2006b: 346). 4 „Der Überblick über die wichtigsten gesundheitspolitischen Ergebnisse und Auswirkungen der letzten 55 Jahre verdeutlicht somit, dass 1. eine stetig zunehmende Bedeutung des Ziels der Finan-zierbarkeit zu beobachten ist, 2. seit 1975 die Bedeutung des Ziels der Solidarität abnimmt, 3. Wach-stumsziele seit Anfang der 1990er Jahre eine geringere Bedeutung einnehmen, 4. Qualität nur eine geringe Rolle spielte, in den letzten Jahren aber an Bedeutung gewonnen hat, 5. nur wenige grundle-gende Politikwechsel stattgefunden haben und 6. die deutsche Einheit vor allem indirekt zu einer Stärkung der Finanzierbarkeit auch zulasten von Wachstumszielen beigetragen hat“ (Bandelow 2006: 164).

r

1 Einleitung 19

Wo jahrzehntelang der professionelle Status der Mediziner und Therapeuten zur freien Berufsausübung und Einkommenssicherung ausreichend war, wird nun auf verschiedenen Ebenen versucht, QS und QM einzuführen; oft gegen Widerstände der Leistungserbringer, die eine Einschränkung in ihrer ärztlichen Berufsautonomie befürchten. Angesichts des Ausmaßes der Umwälzungen kann hier von einem Paradigmenwechsel im Gesundheitswesen gesprochen werden:

„Der zweite Paradigmenwechsel erfolgte Ende der 90er-Jahre mit der Einführung des Modells der evidenzbasierten Medizin (EBM), den bis dahin ungeahnten Mög-lichkeiten der Datenverarbeitung und der Steigerung der Transparenz klinischer Versorgungsprozesse. Diese dramatischen Veränderungen hatten neue Anforderun-gen an die Qualitätsentwicklung der ambulanten Versorgung zur Folge. Die Kran-kenkassen und Gesundheitspolitik fordern mit Nachdruck die Umsetzung der gesetz-lichen Vorgaben des SGB V“ (Hansen und Siebolds 2002: A 3158).

Im Jahre 2002 hatte der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen (SVR) die Chancen einer reflektierten Neugestaltung des Versorgungsangebotes hervorge-hoben, zu einer „Qualitätskultur“ aufgerufen und dazu zahlreiche strukturelle Vorschläge unterbreitet. Zwar hatte es bereits Mitte der 90er-Jahre etliche Initia-tiven und Projekte gegeben, doch die „kurze Geschichte der Qualitätssicherung ist häufig zu einer Frustgeschichte für die Pioniere geworden und hat zu einer weitgehenden Desillusionierung geführt“ (Lamping 2002: 47). Die von der Bun-desregierung bestellten wissenschaftlichen Sachverständigen sehen z. B. im Bereich der ambulanten Versorgung gravierende Mängel, die vor allem auf die vorherrschende Steuerungsform des Korporatismus zurückzuführen sind:

„Die größten allokativen Defizite der korporativen Koordination bestehen derzeit in der schwachen Innovationsfähigkeit und der noch immer unbefriedigenden Quali-tätssicherung“ (SVR 2006).

Die Herausforderungen bei der Einführung innovativer QS scheinen weniger inhaltlich-technologischer Natur zu sein, sondern die Problemlösung auf politi-scher Ebene zu betreffen. D. h. die Problemdefinition ist nicht auf die Ebene des Wissensmanagements reduzierbar, denn an die Qualität eines öffentlichen Gutes (Wiederherstellung von psychischer Gesundheit) sind akteurspezifische und vielfach unterschiedliche ideelle und materielle Erwartungen geknüpft.5

5 „Die Qualität öffentlicher Leistungen lässt sich als Spannungsfeld unterschiedlicher Erwartungen verstehen, die von Zielen geleitet werden, die im Konflikt miteinander stehen und deren simultane Verfolgung nur durch einen iterativen Optimierungsprozess möglich ist. Die Qualitätsentwicklung im öffentlichen Sektor ist daher weniger als neutrale Umsetzung von Qualitätsinstrumenten, sondern als politischer Prozess zu betrachten“ (Schridde 2005: 4).

20 1 Einleitung

Viele innovative Ideen und Programmentwürfe unterliegen dem politischen Schicksal, „daß die Eleganz und Kühnheit eines Interventionsentwurfs stark beschnitten wird, noch lange bevor sein Wirkungspotenzial durch den unver-meidlichen Verschleiß während der Implementation im Feld weiter reduziert wird“ (Cook und Matt 1990: 20). Einer der Hauptbegründer „objektivistischer“ Evaluationsforschung, Donald Campbell, beschäftigte sich früh mit der Evalua-tion von Pilotprojekten und „[...] glaubte, daß Pilotprogramme weniger politisch beeinflußt seien als laufende Sozialprogramme und somit kühnere Alternativen zum Status quo getestet und stärkere Forschungsdesigns verwendet werden könnten“ (ebd.).

Ein Gegenbeispiel zu dem Reformpessimismus und attestierten Reformstau liefert das TK-Modell. Obgleich es sich „nur“ um eine Erprobungsregelung einer einzelnen Krankenkasse mit 8% Marktanteil handelt, war die Aufmerksamkeit, Bandbreite und Hochrangigkeit der Akteure sowie das Ringen um Details im Diskussions- und Verhandlungsprozess so ausgeprägt, als wäre es de facto um eine Gesetzesänderung gegangen. Offensichtlich müssen essentielle Dinge auf dem Spiel gestanden haben.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) Westfalen-Lippe, Hessen und Südbaden unterzeichneten Ende 2004 nacheinander die Verträge mit der TK, woraufhin das Realexperiment einer innovativen QS in der Psychotherapie 2005 unter staatlicher Aufsicht beginnen konnte. An der Umsetzung konnte selbst der Boykott des Berufsverbandes DGPT und eine Protestaktion von 40% aller in Hessen niedergelassenen Psychotherapeuten – als Spitze der Protestbewegung – nichts mehr ändern:

„Diskutiert wurde darüber, dass dieses Modell wegen seiner Konzeption und seines theoretischen Bias die therapeutische Landschaft über Jahre hinaus sehr beschäftigen und vermutlich verändern wird. Es wurde auch deutlich, dass es bei diesem Projekt nicht um ‚die Wahl zwischen Pest und Cholera’ geht, sondern darum, an einem fachlich und aufgrund seiner politischen Stoßrichtung ungeeigneten Projekt nicht teilzunehmen und stattdessen an der Entwicklung und Umsetzung geeigneter Quali-tätssicherungsmodelle mitzuwirken“ (DGPT-Landesverband Hessen 2005b: 2).

Weil es sich bei dem TK-Modell um einen weitreichenden Entwurf handelt, der zudem mit einem starken quasiexperimentellen-randomisierten Evaluationsde-sign getestet wird und wenig Raum für ambige Ergebnisinterpretationen zulässt, kam es zu einem langen berufspolitisch und erkenntnistheoretisch motivierten Streit um die „richtige“ Art von Qualitätssicherung. Allgemein sind Evaluation und Evaluationskultur „ein überfälliges, in Deutschland oft immer noch negativ besetztes Thema [...] Manche bezweifeln den Nutzen oder scheuen den Auf-wand, andere fürchten die Transparenz, die durch Offenlegung der eigenen Leis-

1 Einleitung 21

tung und Vergleich mit anderen entsteht“ (Busse 2006: 7). Die Erprobung des neuen QS-Modells beinhaltet auch die Überprüfbar-, Nachvollziehbar- und Steuerbarkeit psychotherapeutischer Leistungen. Dabei wird eine Ergebniskont

-rolle (psycho-)therapeutischer Leistungen schon lange gefordert. Erst in jüngster

Zeit stellte eine große Wochenzeitung erste Ergebnisse des TK-Modells dar. Ausgangspunkt der Titelgesichte aber waren Hinweise zu Versäumnissen in der QS der Psychotherapie, deshalb der reißerische Aufmacher „Pfusch an der See-le“:

„Aber längst nicht alle Psychotherapeuten verdienen das Vertrauen ihrer Patienten. Experten schätzen, dass bis zu 20 Prozent der Behandlungen mehr schaden als nüt-zen“ (Dierbach 2006).

Es wäre zu erwarten gewesen, dass ein Pilotprojekt deutlich weniger politischen Protest erfährt als flächendeckend neue Gesetzesregelungen. Angesichts des nachweislich energischen Widerstands zum TK-Modell und der am Ende erfolg-reich begonnenen Umsetzung liegt selbst bei einem Piloten die spannende Frage nahe, wie der Reformansatz bis in die Erprobungsphase geführt werden konnte. Lassen sich einfache und erfolgversprechende Strategien herausarbeiten, unter denen der Reformversuch durch- und umsetzbar war? Oder unterlag der Politik-prozess kontingenten Bedingungen zeitgleich wirkender Ströme, sodass die Ge-stalt der neuen Policy nur ex post systematisch erklärbar ist und nicht ex ante vorhersagbar? Die zweitgenannte Einschätzung spiegelt die theoretischen Grund-annahmen der dieser Studie zugrunde liegenden Analyseperspektive wider.

Die theoriegeleitete Arbeit stützt sich auf einen neueren und innovativen Ansatz der Politikfeldforschung, den „Multiple-Streams“-Ansatz (MSA), der mit der Kontingenz heutiger Politikverläufe operiert.6 D e Unbestimmtheit und Er-gebnisoffenheit politischer Prozesse w rd in einer Strommetapher gedacht und als Problem-, Optionen- und Politikstrom konzeptionalisiert. Analytisch gesehen operieren die drei Ströme nach unterschiedlichen prozessualen Logiken, sie set-zen sich aus variablen und mehrdeutig interpretierbaren Strukturmustern zu-sammen und bewegen sich in unterschiedlichen Fließgeschwindigkeiten (Rüb 2008: 97–102).

Mit der Fallstudie des Mikrophänomens TK-Modell sollen die Wirkungs-prozesse politischen Wandels theoriegeleitet beschrieben und erklärt werden, um

6 „Zunächst ist kontingent all das, was ist und zugleich auch anders möglich ist [...] Das, was in der Politik als wirklich und möglich betrachtet wird, sind kognitive Konstruktionen, die immer umstritten sind und um deren Deutungshoheit politische Akteure konkurrieren. Angesichts der Abnahme ideo-logischer, normativer und kognitiver Gewissheiten werden diese Kognitionen nicht nur umstrittener, sondern auch strategisch wählbarer“ (Rüb 2008: 92).

iene

22 1 Einleitung

zu einem Erkenntnisgewinn der kontingenten Etablierung neuer Policies und Steuerungsinstrumente beizutragen. Hypothesen im Sinne von Leitscheinwerfern bilden den roten Faden der drei Fallstudienteile Agendaset-ting/Problemformulierung, Implementation und Evaluation. Diese Politikfeld-analyse stellt mit der Anwendung des MS-Ansatzes für die Mesoebene des Selbstverwaltungskorporatismus ein Novum dar. Anstatt einer groben Darstel-lung einzelner Erfolgsstories betrachtet diese Untersuchung hochauflösend ein einzelnes System. Praktisches Lernen und wissenschaftlicher Fortschritt können erst durch eine umfassende Gesamtschau stattfinden. Dazu ist es notwendig, die institutionellen Strukturen, Prozessmuster und inneren Zusammenhänge des Analyseobjektes genau zu verstehen. Nach einer Reform herrscht relative Einig-keit darüber, was geschehen ist, doch gibt es viele Erzählweisen, wie das Ergeb-nis zustande kam und wie die Ereignisse zu interpretieren sind.7

Besonders gut eignet sich der MSA, um strukturellen Wandel unter hetero-genen Akteurbeziehungen bei kontroversen Policies systemisch zu beschreiben. Unter Anwendung des MSA lässt sich neues Wissen zu Problemsichten, Hand-lungsmöglichkeiten, Akteurbeziehungen und Entscheidungsmechanismen in Hinblick auf die Umsetzung des Pilotprojektes generieren. Es lassen sich neue Erkenntnisse über die Wechselwirkungen von Akteuren und konjunkturell wirk-samen Faktoren gewinnen. Prozessbestimmende Faktoren und Variablen werden herausgearbeitet und zueinander in Beziehung gesetzt, um so die Platzierung des TK-Modells auf der politischen Agenda und die erfolgreiche Umsetzung erklä-ren zu können. Konzeptionell spielen das politische Zeitfenster und der politi-schen Entrepreneur eine entscheidende Rolle. Der Entrepreneur übernimmt eine steuernde Funktion bei der Lösungssuche, versucht Art und Anzahl der Diskus-sions- und Verhandlungsteilnehmer zu lenken und übernimmt so das Manage-ment der (eigenen) Interessen und Interdependenzen. Er gestaltet den Rahmen des Problemlösungsprozesses und ist häufig der erklärte Widerpart der Reform-gegner.

Während der MSA bislang ausschließlich auf die Entscheidungsebene des Parlamentarismus (Makroebene) zielte, wird der MSA auf die Verbände- und Selbstverwaltungsebene (Mesoebene) transferiert und betritt damit konzeptionell Neuland. Die Untersuchung experimentiert mit der Anwendung des MSA auf den Entscheidungs- und Regelungsbereich des Selbstverwaltungskorporatismus. Gelingt ein Nachweis der Analysefähigkeiten des MSA im Kontext der Selbst-verwaltung, würde dies die Robustheit und Generalisierbarkeit des Ansatzes stärken. In dem theoretischen Transfer und dem dadurch möglichen Erkenntnis-

7 „There are many views about why things happened as they did and what the events and changes meant“ (Aberbach und Christensen 2001: 406).

1 Einleitung 23

gewinn zu den Bedingungen und dem Verlauf von Reformprozessen liegt das eigentliche Potenzial der Untersuchung.

Die Fallstudie zum Mikro-Phänomen TK-Modell möchte das Makro-Phänomen „Reformen im Gesundheitswesen“ verstehbar machen und einen Beitrag zu dem politikwissenschaftlichen Diskurs politischen Wandels leisten. Weiterhin soll der „Multiple-Streams“-Ansatz weiterentwickelt und dessen Anwendungsreichweite geklärt werden.

Mittels Prozess- und Kongruenzanalysen wird der inhaltlich substanzielle Fall theoriegeleitet beschrieben und erklärt. Als Daten stehen Informationen aus Pri-mär- und Sekundärquellen zur Verfügung. Informationen aus einer teilnehmen-den Beobachtung ermöglichen eine besondere empirisch-analytische Tiefen-schärfe. Der Leser erhält unmittelbare Eindrücke in den „Maschinenraum“ eines Reformprojektes und kann nachvollziehen, wie über mehrere Jahre zahlreiche kleine und große Räder teils zusammen und teils gegeneinander laufen, bis sich das Werk am Ende in einer anfangs nicht vorhersehbaren Richtung bewegt.

Der MSA strukturiert den Untersuchungsgegenstand insgesamt und Unter-suchungshypothesen lenken die Aufmerksamkeit auf einzelne Aspekte. Jeweils zu Beginn der einzelnen Fallstudienteile werden Hypothesen zum Extrovertieren des Untersuchungsfokus formuliert. In der „Fallstudie Teil 1 – Agendasetting, Konzeption und Verhandlung (2001–2004)“ geht es um den Einfluss verschiede-ner Wirkfaktoren auf einen erfolgreichen Abschluss der Politikformulierung:

Informationen über finanzielle Belastungen sowie Leistungs- und Steue-

rungsmängel im Zusammenhang mit der Auswahl von Policy-Optionen Selektionskriterien wie technische Machbarkeit, normative Akzeptanz und

Antizipation zukünftiger Beschränkungen Die Offenheit des Policy-Netzwerks im Zusammenhang mit dem Innovati-

onsgehalt und Bekanntheitsgrad der Policy Das Ausmaß einheitlicher berufspolitischer Interessenvertretung Die Zeitkritizität politischer Prozesse und Anforderungen an das Zeit- und

Politikmanagement Autonomie und Flexibilität des Entrepreneurs

Die „Fallstudie Teil 2 – Implementation (ab Ende 2004)“ beleuchtet den Einfluss folgender Aspekte für einen erfolgreichen Implementationsbeginn des Realexpe-rimentes:

24 1 Einleitung

Die Stärke des politischen Widerstands in den Modellregionen und dessen Einfluss auf die Teilnehmerzahlen am Pilotprojekt

Der Grad an einflussreicher Begleitung der Implementation durch den En-trepreneur

In der „Fallstudie Teil 3 – Evaluation (ab 2005)“ steht der Einfluss folgender Indikatoren auf eine vertragsgemäße und effektive Umsetzung der Evaluation im Zentrum der Prozessanalyse:

Die berufspolitische Heterogenität der Kontrollgremien Der Grad an einflussreicher Begleitung der Evaluation durch den Entrepre-

neur

Hier einige Vorbemerkungen zum Aufbau der Arbeit: In Kapitel 2 wird der For-schungsrahmen vorgestellt. Das 3. Kapitel liefert eine Erörterung zu der Metho-de der Fallstudie, der Datenerhebung, -auswertung und Datenbasis. Zum besse-ren Verständnis der im MSA unterbelichteten strukturellen Rahmenbedingungen bietet das Kapitel 4 eine Auseinandersetzung mit dem Verhandlungs- und wett-bewerbskorporatistischen GKV-System, ergänzt um professionstheoretische Überlegungen medizinisch-therapeutischer Berufe. In Kapitel 5 wird der in Deutschland noch relativ selten angewendete MS-Ansatz in seinen Grundzügen vorgestellt.

Der Kern der Fallstudie findet sich in den Kapiteln 6 bis 8. Das dynamische Wechselspiel der fünf Kernelemente des MSA wird auf drei Kernphasen des TK-Modells übertragen: von dem Agendasetting und der Konzeptions- und Verhand-lungsphase über die Implementations- bis zur Evaluationsphase. Die Studie en-det in Kapitel 9 mit einer Zusammenfassung der wichtigsten Fallstudienergeb-nisse und weitergehenden Überlegungen zu den Chancen von politischen Real-experimenten und der Kultur politischen Wandels.

2 Forschungsrahmen

Im folgenden Kapitel geht es um die Darstellung des Forschungsfeldes, in dem sich die Fallstudie bewegt, um eine Kurzdarstellung des Analyseobjektes TK-Modell und eine Erörterung des Reformbegriffs und der Reformqualität.

2.1 Das Forschungsfeld

Seelische Erkrankungen sind ein epidemiologisch weit verbreitetes Phänomen; entsprechend groß ist inzwischen die Versorgungsdichte mit (ambulanter) Psy-chotherapie und gleichermaßen hoch ist das finanzielle Gesamtvolumen. In der Politikfeldanalyse spielt dieser Versorgungsbereich als Subkategorie des KV-Systems keine Rolle. Nach einem Abriss über die Politikfeldanalyse in Deutsch-land wandert der Fokus auf das Gesundheitswesen, in dem sich verschiedene Disziplinen – teilweise mit erheblichem politikberatenden Einfluss – dem For-schungsfeld Gesundheitswesen widmen. Die Ausführungen lassen erkennen, warum sich für die Analyse der Entstehungsgeschichte des TK-Modells eine Erzählung aus politikwissenschaftlicher Sicht anbietet. Disziplinübergreifende Analysen des Think-tanks Sachverständigenrat lassen erkennen, dass die PT-spezifischen Problemlagen mit denen anderer Bereiche im Gesundheitswesen übereinstimmen.

2.1.1 Epidemiologie und Versorgung seelischer Erkrankungen

Die Bedeutung und Krankheitslast von seelischen Erkrankungen stellt das Bun-desministerium für Gesundheit folgendermaßen dar:

„Die Bedeutung psychischer Erkrankungen wurde wegen eines Mangels verlässli-cher Daten lange Zeit unterschätzt. Wie neuere Erhebungen inzwischen zeigen, durchleben in Deutschland 15 Prozent der Frauen und acht Prozent der Männer in-nerhalb eines Jahres eine depressive Phase. Gefürchtete Folge einer Depression ist der Selbstmord. So verstirbt etwa einer von sieben schwer depressiven Patienten durch Suizid. Zudem sind Depressionen häufiger Grund für eine Arbeitsunfähigkeit.

26 2 Forschungsrahmen

Auch Angsterkrankungen sind in Deutschland weit verbreitet. Innerhalb eines Jahres erfährt jede fünfte Frau und fast jeder zehnte Mann eine Angststörung. Diese führt oft zu starken Beeinträchtigungen des alltäglichen Lebens. Bisher wird wahrschein-lich nur bei einem Teil der Betroffenen die richtige Diagnose gestellt und eine an-gemessene Behandlung eingeleitet“ (Robert-Koch-Institut et al. 2006: 29).

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) liegt das monetäre Steuerungs-volumen von ambulanter Psychotherapie (PT) – je nach Schätzung – bei rund einer Milliarde Euro jährlich, mit überproportional ansteigender Tendenz ge-genüber anderen Leistungsarten. Der Anteil von PT an den GKV-Gesamt-ausgaben beträgt bei der TK rund ein Prozent. Im Jahr 2001 waren knapp 15.700 Psychotherapeuten in der vertragsärztlichen Versorgung tätig (Bühring 2003a). Nach Aussagen der Bundespsychotherapeutenkammer werden für die Behand-lung eines Patienten durchschnittlich 80 Stunden aufgewendet. Insgesamt neh-men knapp 300.000 Patienten pro Jahr eine ambulante Psychotherapie in Ans-pruch (BPtK 2007). Andere Quellen gehen bei der Inanspruchnahme ambulanter Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (1999) von gut einer halben Million Fälle in Deutschland aus (565.905; davon 56,8% TP/AT und 44,2% VT) (Robert-Koch-Institut et al. 2006). Angesichts großer Transparenzdefizite und daraus resultierender Steuerungsmängel ist es bemerkenswert, dass jüngere Zah-len nicht vorliegen, und dies bei einem Volumen an GKV-Mitteln von etwa einer Milliarde Euro.

Mit dem am 01.01.1999 in Kraft getretenen Psychotherapeutengesetz ist die Zahl der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten mit Kassenzulassung sprunghaft gestiegen. Die Verteilungskonflikte zwischen Haus- und Fachärzten werden durch Interessengegensätze zwischen und mit den Psychotherapeuten, die mit dem Psychotherapeutengesetz vom 16.06.1998 (BGBl. I S. 1311) in die Kassenärztlichen Vereinigungen integriert wurden, zusätzlich verschärft. Das Gesetz hat gleichzeitig zwei neue selbstständige Heilberufe geschaffen, der Psy-chologische Psychotherapeut und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut. Die Berufsbezeichnung ist ebenso wie bei den bereits seit 1967 anerkannten ärztlichen Psychotherapeuten nun gesetzlich geschützt und es gelten einheitliche Ausbildungs- und Qualitätsstandards. Weiterhin sollte das Psychotherapeutenge-setz die Grundlagen für die Integration beider neuen Berufsgruppen in das KV-System der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung schaffen. In den KVen sollen die Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichen-psychotherapeuten (politisch) den gleichen Status in der Selbstverwaltung erhal-ten wie die etablierten Vertragsärzte (Robert-Koch-Institut et al. 2006).

2.1 Das Forschungsfeld 27

2.1.2 Politikfeldanalyse im multidisziplinären Forschungsfeld Gesundheitswesen

Die Politikfeldforschung ist eine vergleichsweise junge Disziplin in der Politik-wissenschaft. In Deutschland ist die Entstehung auf Mitte der 70er-Jahre zu da-tieren. Auch wenn sich das Forschungsfeld weiträumig aufgefächert hat, sind die Leitfragen identisch geblieben. Noch immer geht es um die Frage, „was politisch Akteure tun, warum sie es tun und was sie letztlich bewirken“ (Schubert und Bandelow 2003: 4). Die Politikfeldanalyse „befasst sich mit den konkreten Inhal-ten, Determinanten und Wirkungen politischen Handelns“ (ebd.: 3). Ausgangs-punkt können die Fragen sein, wie und wann das Problem entstanden ist (histo-risch), unter welchen Kontextbedingungen das Problem lösbar erscheint (situa-tiv), welche Alternativen vorhanden sind (komparativ), hinsichtlich der Bewer-tung von Werten und Normen (normativ), welche rechtlichen Möglichkeiten vorhanden sind (rechtlich) und wie die sachlich-technische Gestaltung aussieht (Schubert 2003). Aufgrund der Reichweite der Politikfeldanalyse sind die Ansät-ze, Theorien und Methoden der Disziplin so vielfältig wie ihr Erklärungsfeld:

„Die Politikfeldanalyse bezeichnet keine spezifische Theorie, sondern eine Diszip-lin, die mit unterschiedlichen Ansätzen und Methoden öffentliches Handeln erklären und/oder beratend beeinflussen will“ (Bandelow 1999: 21).

Als Forschungswerkzeuge existieren eine Vielzahl von unterschiedlichen Analy-seinstrumenten, Konzepten und theoretischen Modellen. Einen guten Überblick zur Theorielandschaft ermöglichen das Lehrbuch von Schubert (2003) oder das Werk von Sabbatier (2007). Bei der Analyse von Politikfeldern spielen in der deutschsprachigen Policy-Forschung vier Ansätze eine große Rolle: „der akteur-zentrierte Institutionalismus, die Politiknetzwerkanalyse, der Advocacy-Koaliti-onen-Ansatz und die Analyse von Policy-Diskursen“ (Janning und Toens 2008: 10). Wird der Blick auf die angelsächsische Politikfeldanalyse – aus der ca. drei Viertel aller Veröffentlichungen stammen – ausgedehnt, ist nach der jüngsten Auflage von „Theories of the policy process“ (Sabatier 2007) die Darstellung um die Ansätze „Multiple-Streams“, „Social Construction and Policy Design“, „Punctuated-Equilibrium Framework“ und „Policy Diffusion Framework“ aus-zuweiten.

Um die spezifischen Eigenlogiken von Teilsystemen zu untersuchen, be-dient sich die Politikfeldanalyse sich verschiedener Theorien. Dabei kristallisiert sich keine vorherrschende Lehrmeinung heraus; die Policy-Analyse differenziert sich weiter aus und entwickelt neue Theorien als auch Methoden und „ein erheb-licher Teil ihrer theoretischen Prämissen wird kontingent“ (Rüb 2008: 88). In

28 2 Forschungsrahmen

Deutschland konkurrieren verschiedene Ansätze an Universitäten und For-schungseinrichtungen um Deutungs- und Geltungsansprüche miteinander:

Akteurzentrierter Institutionalismus am Max-Planck-Institut für Gesell-

schaftsforschung in Köln (Mayntz, Scharpf) Makro-quantitativer Politikvergleich bzw. Aggregatdatenanalyse in Heidel-

berg (Schmidt) Formale Netzwerkanalysen in Mannheim (Pappi) und Konstanz (Schneider) Evaluations- und Verwaltungsforschung an der HU Berlin (Wollmann) Beteiligungsorientierte Analysen (Wissenschaftszentrum Berlin) Ideenbasierte Analysen in Bremen (Nullmeier) und Lüneburg (Saretzki) Im Entstehen: kontingenztheoretische Policy-Analyse an der Universität

Hamburg (Rüb)

Im Vergleich zu älteren politischen Steuerungsansätzen versuchen Politikfeld-analysen, die Trennung von System- und Handlungstheorie zu überwinden. Die zu erklärende Variable, z.B. ein neues Steuerungsinstrument in der Gesundheits-versorgung, ist gleichzeitig auch erklärende Variable; die Art der politischen Intervention und die rechtlich-sozioökonomische Struktur (Polity) beeinflussen sich wechselseitig. Historisch vergleichende Fallstudien zeigen, dass unter be-stimmten Bedingungen und Voraussetzungen Politik differentiell erfolgreich(er) ist. Eine plausible Theorie für politischen Wandel zu entwickeln, ist eine große Herausforderung, da die Vermeidung des Zufälligen bei Fallstudien methodisch nie ganz auszuschließen und der Gegenstandsbereich Politik gewissermaßen überkomplex ist:

„Politikfelder haben – jedes auf seine Art – eine ‚unordentliche politische Wirklich-keit’ (zit. Héritier 1993: 435), und jeder Versuch, sie in eine ‚saubere’ Theorie zu fassen, erinnert an das Bett des Prokrustes“ (Mai 2006: 191).

Folglich hat sich in der politikfeldanalytischen Theorieentwicklung ein Trend zu gegenstandsspezifischen Erklärungsansätzen und non-linearen Steuerungsformen herauskristallisiert:

„Erstens haben sich die theoretischen und die methodischen Bemühungen stets dif-ferenziert. Mit diesen Differenzierungsbestrebungen wird die Forschungslage nicht einfacher, aber dem Gegenstand angemessener. Eng mit dieser Entwicklung ist die Einsicht verknüpft, dass lineare und vertikale Steuerungsmodelle ein hohes Maß an Unterkomplexität besitzen und folglich ihre Ergänzung oder Modifizierung durch Mehrebenenmodelle oder Netzwerkkonzeptionen benötigen“ (Faust und Lauth 2001: 311–312).

2.1 Das Forschungsfeld 29

Gesundheitspolitik lässt sich angesichts der Besonderheiten und Komplexität des mesokorporatistischen Systems nicht mit einem einzigen theoretischen Modell erklären. Vielmehr kommen je nach Untersuchungsgegenstand, Erkenntnisinter-esse und Abstraktionsgrad verschiedene sozialwissenschaftliche, gesundheits-ökonomische, epidemiologische Ansätze oder Modelle der Gesundheitssystem-forschung zur Anwendung. Die Reformen der Arbeitsmarktpolitik (Hartz-Gesetze) erklären Blanke und Schmid (2003) beispielsweise aus situativen, insti-tutionellen und mikropolitischen Dimensionen heraus (neben der Parteiendiffe-renzierungshypothese).

Seit vielen Jahren zieht Gesundheitspolitik eine große öffentliche Aufmerk-samkeit auf sich, was angesichts ihrer Bedeutung für Politik, Wirtschaft und Gesellschaft nicht überrascht. Dennoch spielt das Politikfeld „Gesundheit“ in der politikwissenschaftlichen Forschung eher eine Nebenrolle, bezogen auf die Zahl der einschlägigen Veröffentlichungen als auch gemessen an der Zahl politikwis-senschaftlicher Lehrstühle und Einrichtungen, die sich explizit mit Gesundheits-politik befassen. Umso erstaunlicher, da die Forschungsergebnisse von Politik-feldanalysen der letzten Jahre als vielversprechend gelten. So konnten die Be-dingungen von Erfolg oder Misserfolg in verschiedenen Politikfeldern ein-drucksvoll erklärt werden (Faust und Lauth 2001: 311). Trotz der inhaltlich-theoretischen als auch methodischen Fragmentierung in einzelne Schulen kommt der Politikfeldanalyse eine wachsende Bedeutung an den Universitäten zu.

Politikwissenschaftliche Forschung zur Gesundheitspolitik befasst sich pri-mär mit den sektoralen Strukturen, Akteurbeziehungen, Regelungsmechanismen und Entscheidungsprozessen sowie Wechselwirkungen von Staat und Interes-senverbänden (Bandelow 2004b). Im Analysefokus stehen die Steuerungsfähig-keit des Staates und die Implementationsbedingungen von Policies. Unabhängig von dem Feld Gesundheitswesen wird in der Politikwissenschaft die grundsätzli-che Frage diskutiert, ob und inwieweit das deutsche politische System nur eine Politik inkrementeller Anpassung (kleine Reformschritte) ermöglicht und grund-legende Reformen verhindert. Weitreichenden Neuentwürfen wurde aufgrund der typischen Eigenschaften vielschichtiger Entscheidungsprozesse – die im Gesundheitswesen in besonderer Weise vorfindbar sind – eine Absage erteilt:

„Die typischen Merkmale eines pluralistischen, fragmentierten Entscheidungspro-zesses in westlichen Demokratien [...] erlaubt keine systematische Planung, die an einer Zielhierarchie orientiert ist. Vielmehr sind die einzelnen Entscheidungsschritte das Resultat eines ‚Bargaining’ Prozesses zwischen verschiedenen gesellschaftlichen Gruppen oder politischen Einheiten mit divergierenden Zielsetzungen. Programm-entscheidungen basieren auf dem kleinsten gemeinsamen Nenner der divergierenden Zielsetzungen aller Beteiligten und können damit nur bedingt innovativen Charak-

30 2 Forschungsrahmen

ters sein. Vielmehr stellen sie meist nur eine geringfügige Veränderung gegenüber dem Ist-Zustand dar“ (Windhoff-Héritier 1987: 143).

Bezogen auf das Gesundheitswesen dominierte lange Zeit die Hypothese von der Unreformierbarkeit des korporatistischen Systems. Allerdings verliert die These von der Reformblockade an Aktualität und Erklärungskraft, da mit dem Ausbau von Wettbewerbs- und Selbstbeteiligungselementen signifikante strukturelle Veränderungen sichtbar sind. Ab Mitte der 90er-Jahre wurde der Wandel ge-sundheitspolitischer Regulierungsmodi mit den Wechselbeziehungen von korpo-ratistischen und wettbewerblichen Steuerungsmechanismen begrifflich-theoretisch zu fassen versucht (Urban 2001). Insgesamt lag der Fokus weiter auf der Erörterung einer hierarchischen Durchsetzung von Reformen. Aus der Erfah-rung, dass grundlegende Reformmaßnahmen bisher immer gescheitert sind, wur-de mit dem Ratschlag reagiert, die Politik solle sich eher auf „graduelle“ bzw. „Step-by-Step-Reformen“ beschränken (Hartmann 2003). Korporatismusforscher halten substanzielle Veränderungen nur dann für möglich, wenn ein Festhalten am Status quo empfindliche Belastungen zur Folge hätte:

„Vielmehr vermischen sich hier institutionelle Eigeninteressen mit einer Fülle von Vertretungsverhältnissen und Verhandlungsbeziehungen, die letztlich nur dann auf eine gemeinsame Linie zu bringen sind, wenn kollektives Nicht-Handeln empfindli-che Nachteile für die Beteiligten bedeuten würde“ (Czada 2003: 61).

Neuere Überlegungen zu einer sogenannten „Gesundheitspolitologie“ versuchen der Komplexität eines Wandels im Gesundheitswesen mit der „Kombination geeigneter Theoreme“ zu begegnen, die den „spezifischen Bedingungen des Politikfeldes“ (Noweski und Engelmann 2006: 21) anzupassen sei. Um sich von der Selbstblockade der deutschen Politikwissenschaft zu lösen, solle der „tradier-te Steuerungspessimismus“ (ebd.) der Vergangenheit angehören und eine neue, weniger resignative Form der politikwissenschaftlichen Implementationsfor-schung eine auf konstruktive Problemlösung ausgerichtete Haltung einnehmen. Ungeachtet der jahrelangen Reformkritik gibt es „empirische Hinweise darauf, dass politische Entscheidungen, also jene von Staat und Verbänden, durchaus Wirkungen im Gesundheitssystem auslösen“ (ebd.: 19).

Um dem Fach zu einer aktiveren Rolle zu verhelfen, gelte es, den Reform-pessimismus systemtheoretischer Ansätze hinter sich zu lassen, sich mit Beispie-len erfolgreicher Reformen auseinanderzusetzen und die Akteurnetzwerke, Inter-essen, Programme und Machtpotenziale einzubeziehen. Um die Performanz von Gesundheitsreformen tatsächlich richtig einschätzen zu können, sollten Politolo-gen die Forschungsergebnisse der Nachbardisziplinen berücksichtigen (siehe Tabelle 1). Kernfragen einer Gesundheitspolitologie wären a) der Problembezug

2.1 Das Forschungsfeld 31

politischer Entscheidungen (evidenzbasierte Politik) und b) die Umsetzbarkeit von Maßnahmen im System (Steuerungsfähigkeit). Als Erfolgsmaßstab sollten vorpolitische Performanzkriterien herangezogen werden, d. h. auf den wissen-schaftlich objektiven Kern zu reduzierende interessengeleitete Interpretationen mehrdeutiger Sachverhalte.

Tabelle 1: Einordnung von Nachbardisziplinen

Disziplin Untersuchungsgegenstand/ Forschungsfragen

Hauptinnovation

Psychotherapie-forschung

Prozesse und Wirkungen von Psychothera-pien

Wirkungsforschung

Gesundheitssoziologie Kommunikation und Versorgungsprozesse zur optimalen Performanz

Partizipative Ansätze

Public Health Richtige Interventionsstrategien zur optimalen Performanz

Prävention

Gesundheitsökonomie Ökonomische Anreize zur Systemoptimierung Effizienz durch Quali-tätswettbewerb

Gesundheitspolitologie Gesundheitspolitische Entscheidungen zur Performanzsteigerung des Gesamtsystems

Reformierbarkeit des Systems

Erst die jüngere Forschung befasst sich wieder mehr mit den institutionellen Voraussetzungen für Reformen im Gesundheitswesen (Bandelow 2004a). Gute Reformchancen werden z. B. bei „ausreichendem Problemdruck [...] Policy-Entrepreneurs (Beispiel Seehofer und Dreßler in Lahnstein), Step-by-Step-Refor-men mit klaren Visionen, experimentellen Reformen [...]“ (Bandelow 2004: 128) gesehen. Derartige empirisch fundierte Hinweise zu den Bedingungen von Re-formen sind jedoch die große Ausnahme in der Literatur. Einen Blick über den „Tellerrand“ des inländischen Gesundheitswesens hinaus bietet eine Studie über weitreichende Reformen in verschiedenen Sozialsystemen (Wiesenthal 2002). Unter den folgenden fünf Bedingungen gelang eine Umsetzung innovativer Poli-cies (ebd.: 14-15):

Radikale Veränderung von Probleminterpretation und Zuständigkeitszu-

schreibung Existenz verschiedenartiger innovationsförderlicher Motive, die sich mit

„strategischen und taktischen Kalkülen des politischen Machtwettbewerbs“ verbinden ließen

Prägung der neuen Policy aufgrund der Struktur des politischen Entschei-dungssystems