Aktionsbündnis Patientensicherheit – Was bedeutet Patientensicherheit...

„ Aktionsbündnis Patientensicherheit – Was bedeutet Patientensicherheit im deutschen

Gesundheitswesen?“

6. Forum Qualitätskliniken 23. & 24. Juni 2015

Hedi François-Kettner Vorsitzende

Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

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Agenda

cwf / hfk 2

Bedeutung von Patientensicherheit

Das Aktionsbündnisses Patientensicherheit

Aufbau & Struktur

Ziele –Erreichtes - Offenes

Was ist & bleibt zu tun?


Bedeutung von Patientensicherheit

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„Was alle angeht, können nur alle lösen.

Jeder Versuch eines einzelnen, für sich zu lösen, was alle angeht, muss scheitern.“

Friedrich Dürrenmatt in: Die Physiker


Ziele

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Patientensicherheit ist ein gesellschaftlich akzeptierter Wert und integraler Bestandteil der Versorgung

Förderung und Weiterentwicklung der PS durch

• Wissenschaft und Forschung • Bildung und Ausbildung • Praxis- und Anwendungsorientierung • Patientenorientierung und Patientenbeteiligung • Einbindung aller Interessierten • Kommunikation auf Augenhöhe • Von einander lernen !

Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. cwf / hfk

Aktionsbündnis Patientensicherheit

Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

5 Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

APS als Partner im Gesundheitswesen

• Bundesgesundheitsminister für Gesundheit Hermann Gröhe seit 21. Februar 2014 Schirmherr des APS e.V.

• APS ist beratend beteiligt bei Anhörungen des BMG

• Zusammenarbeit mit • Gemeinsamer Bundesausschuss • Patientenbeauftragten der Bundesregierung

• Wichtiger Ansprechpartner für Medien und Presse in Sachen Patientensicherheit


cwf / hfk


Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

Einzelpersonen; 194

Kliniken/KH; 129

Hersteller/Berater; 60

Verbände/Organisationen; 26

Kammern/Vereinigungen; 17

Kassen; 12

Fachgesellschaften; 11 Sonstige; 11

Selbsthilfe/Patientenorg.; 8 Stadt/Ministerium;

3

Rettungsdienste; 3

Kanzleien; 2


Mitglieder

6 Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. cwf / hfk


Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

cwf / 7


Wir sehen nur die Spitze des Eisbergs.



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

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APS – Arbeitsstruktur



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

Arbeitsgruppen • AG Arzneimitteltherapiesicherheit

Handlungsempfehlungen für mehr Sicherheit in der Arzneimitteltherapie

• AG Behandlungsfehlerregister Identifikation von Risiken durch koordinierte Registerauswertung

• AG Bildung und Training Lernzielkatalog: Entwicklung von Ausbildungs- und Trainingsinhalten

• AG CIRS II Überarbeitung der HE zur Einführung von CIRS im Krankenhaus

• AG Informieren - Beraten - Entscheiden Handlungsempfehlungen für Patientinnen und Patienten

• AG Mindestanforderungen an klinische Risikomanagement- systeme und deren Methoden

• AG Notfall Handlungsempfehlungen für die sichere Versorgung in Akutsituationen




Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

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Aus Fehlern lernen

• Inhalt • Erlebnisberichte • Fallanalysen • Serviceteil

• Adressaten • Alle, insbesondere junge

Menschen in der Ausbildung

• Ziel • Offener Umgang mit Fehlern • für eine neue

Sicherheitskultur



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

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Ziele: Neue Sicherheitskultur

Basisausbildung „Patientensicherheit“ für alle Gesundheitsberufe

• Was jeder wissen und können sollte

• angelehnt an deutsche und internationale Empfehlungen (BÄK, WHO, Ca etc.)

• Orientierung am Arbeitsalltag

• unter Berücksichtigung von Human Factors

Lernzielkatalog „Wege zur Patientensicherheit“



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?


Maßnahmen

• Team-Time-Out mit Checkliste: Sicherheit für die Akteure: der richtige Patient zur richtigen Zeit am richtigen Ort mit der richtig markierten OP-Stelle

• prä-, intra- und postoperative Zählkontrollen

OP-Checklisten erhöhen die Patientensicherheit !

Voraussetzung

• Entwicklung einer Sicherheitskultur in einem interdisziplinär und multiprofessionell abgestimmten klinischen Prozessmanagement

Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. cwf / hfk 12


Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

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Reden ist Gold – Kommunikation nach einem Zwischenfall • Inhalt

• Kommunikation mit Patienten und Angehörigen

• Kommunikation mit den betroffenen Mitarbeitern

• Kommunikation mit der Öffentlichkeit

• Adressaten • Ärzte, Pflegende, Verwaltungsmitarbeiter

• Ziel • eine neue Sicherheitskultur • mit einer guten

Kommunikationskultur



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

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Krankenhaus - CIRS - Netz Deutschland

• getragen vom ÄZQ, APS, DPR und der DKG

• Ziel: gemeinsames Lernen aller Beteiligten für mehr Patientensicherheit

• Veröffentlichung regelmäßiger Berichte

• Kommentierte Fälle des Monats

KH CIRS Netz

D

CIRS – Forum

Regionale CIRS – Netze

CIRS in allen KHs



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

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Projekt Simparteam • Teamtraining mit allen Beteiligten an Simulatoren für

Notfallsituationen im Kreißsaal

Eine Kommission des APS mit den Kooperationspartnern AOK, DGGG, DGPM, GNPI, DHV, INM, MDK Bayern, TüPASS, VK Bayern

www.simparteam.de



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

cwf / HFK 16

Pressemeldungen und Stellungnahmen

Normierung Sept. 2014

eGK Feb. 2015

Infektion Prävention April 2015

GKV-VSG März 2015

CIRS Jan. 2015



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?


cwf / HFK

Aktion Saubere Hände • Fortbildungen zu Basismaßnahmen

der Händehygiene • Verbesserung der Ausstattung der

Krankenhäuser mit Händedesinfektionsmitteln

• Messung der Verbesserung durch Messung des Verbrauchs von Händedesinfektionsmitteln

• Messung der Compliance der Händedesinfektion durch Beobachtung

• Bisher machen mit • 970 Krankenhäuser • 40 Unikliniken • 83 Rehabilitationskliniken • 350 Alten- und Pflegeheime • 455 ambulante Einrichtungen


www.aktion-sauberehaende.de Aktionsbündnis Patientensicherheit

Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

Erreichtes: APS - Projekte

Erreichtes: Neue Sicherheitskultur

Handlungsempfehlungen für Krankenhausmitarbeiter

Checkliste des APS zu AMTS im Krankenhaus

Vermeidung von Stürzen im Krankenhaus

- Empfehlungen für Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen

- Checkliste für Klinikmitarbeiter - Sturz im Krankenhaus: Daten und

Fakten Patientensicherheit durch Prävention

medizinprodukt-assoziierter Risiken



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

Handlungsempfehlungen für Patienten

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Erreichtes: Neue Sicherheitskultur

• Sicher im Krankenhaus – Tipps für Patienten

• Medikationsplan für Patienten

• Tiefer Venenthrombose vorbeugen

• Patienteninformation zur Vorbeugung und Vermeidung von Krankenhaus- infektionen

• Tipps für die ambulante Versorgung

• Tipps zum sicheren Umgang mit Medikamenten



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

Deutscher Preis für Patientensicherheit

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Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V.

• Förderpreis des APS* für Best-Practice-Beispiele zur Patientensicherheit

• wirksame Lösungsansätze zur Fehlerprävention • systematische wissenschaftliche Forschung • Praxisrelevante Ergebnisse

• Teilnehmer • alle Akteure im Gesundheitswesen aus allen Professionen • Wissenschaftler und Forscher • Verbände und Organisationen

* In Kooperation m. Aesculap Akademie, Ecclesia; MSD Sharp & Dohme; Thieme Verlag



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Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

Forschung am IfPS

Krankenhausstudie zum kRM

• Ziel: Erhebung zum Einführungsstand von klinischem Risiko-Management (kRM) in deutschen Krankenhäusern

• Planung: - Längsschnittstudie zu Veränderungsprozessen in KHs - Folgestudie ist in 2015 gestartet

• Teilnehmer 2010: - 1815 deutsche Krankenhäuser zur Befragung eingeladen - Rücklauf von 26,7%, d.h. N = 484 Häuser

• Befragung fokussierte auf: - Strukturen und Prozesse des kRM - praktische Planung und Umsetzung - nicht auf subjektiv wahrgenommene Sicherheitskultur

• Aktuelle Studie ist dieses Frühjahr gestartet



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

Forschung am IfPS

High 5s Projekt

• Internationales WHO-Projekt „Action on Patient Safety: High 5s“ • Ziele:

- Entwicklung einer SOP zur Prävention von Eingriffsverwechslungen, (Patienten, Eingriffsart, Eingriffsort) - Standardisierung des präoperativen Prozesses • Einführung von OP-Checklisten in 16 KHs unterschiedlicher

Versorgungsstufen • Evaluation der Implementierung von OP-Checklisten • Auswertung von 151.546 OP-Checklisten Ergebnisse in Deutschland: weiterhin Optimierungsbedarfe (Ergebnisse wurden am 01.- 02.Juni in Berlin vorgestellt- siehe www.aezq.de und www.ifpsbonn.de)



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

http://www.aezq.de/

http://www.ifpsbonn.de/

Forschung am IfPS

High 5s Projekt

• Internationales WHO-Projekt „Action on Patient Safety: High 5s“ • Ziele: Medication Reconcilliation (MedRec): - Verringerung von Medikationsfehlern - Optimierungen bei Umstellungen auf Hausliste - Kosteneffektivität • Ergebnisse: im Projekt wird ein hoher Handlungsbedarf bei der

Arzneimitteltherapiesicherheit deutlich Gründe u. a. zu wenig Transparenz im Behandlungsprozess! (Ergebnisse wurden am 01.- 02.Juni in Berlin vorgestellt – siehe www.aezq.de und www.ifpsbonn.de )



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

http://www.aezq.de/

http://www.ifpsbonn.de/

Erkenntnisse aus den AG:




Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

Behandlungsfehler und unerwünschte Ereignisse

sind in hohem Maße vermeidbar, wenn durch Transparenz & bessere Kommunikation

Erkrankungen und Verläufe beim Patienten für den behandelnden Arzt und das Team z. B. in der Notfallambulanz sehr schnell

sichtbar werden.

Veröffentlichung des APS im November 2014:

Zur praktischen Umsetzung der elektronischen Gesundheitskarte

Ergebnis eines vom Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

moderierten Dialogs mit Patientinnen und Patienten, Experten,

Patientenberatungsstellen und Selbsthilfeorganisationen

Offenes:



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

E-Health - Gesetzentwurf

Positionierung des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. im April 2015:

Pro: Die Bundesregierung sieht die Bedeutung u.

zeigt deutlich in die gewünschte Richtung.

Kritik: Zu später elektronischen Zugang für die sog. „nicht-ärztlichen“ Heilberufe

Offenes:



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

Forderungen des APS zu mehr Patientensicherheit: • Patient muss Eigner seiner Daten sein, er entscheidet,

was sichtbar wird • Wichtig: Hohes Sicherheitsnetz und sinnvolle

Datenschutzvorgaben • Individuelle Risikopotentiale müssen im Notfall schnell

zugänglich sein • Transparenz im diagnostischen und therapeutischen

Verlauf für Patient & seine Behandler • Stufenweiser u. zügiger Einstieg mit eGK; Mittelfristig:

EINE E-Patientenakte/je Patient über alle Sektoren-Grenzen hinweg

Offenes:



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

Offenes:

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Vorwurf heute: Ökonomische Anreize Zu viele Indikationsstellungen wären gewinnorientiert, z. B.

• unnötige Herzkathetereingriffe • weltweit höchste Rate an langzeitbeatmeten

Patienten • Spitzenreiter bei Hüftendoprotheseneinsatz

Vorwurf heute: Notwendige Behandlungen fänden aus Kostengründen nicht statt Diese Vorwürfe sind NUR durch mehr Transparenz & Korrekturen im System widerlegbar!

cwf / hfk Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.


Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

Offenes

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Systemgrenzen in Deutschland – bedienen wir weiter unser föderales System oder wie rückt der Patient in den Mittelpunkt?

Partialinteressen & Gesamtverantwortung – sind unsere Gesetze geeignet, aus Input & Outcome einen Paradigmenwechsel zu befördern?

Personalisierte Medizin & Molekulare Gesundheit – sind wir systemseitig auf die Chancen & Risiken gesamt-gesellschaftlich vorbereitet?



Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

Was ist zu tun?

Ihre & unsere persönliche Einflussnahme pro mehr Patientensicherheit ist unabdingbar: • Patienten benötigen unsere Wachsamkeit &

Aufmerksamkeit – Lebensqualität ist oberstes Ziel für den Patienten!

• Vorgesetzte benötigen unsere Hinweise & unsere Resilienz – Eigenverantwortung!

• Politik benötigt unsere Einmischung & unsere Unerschrockenheit – Systemseitige Bearbeitung ist Bürgerpflicht!

30 cwf / hfk Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.


Aufbau & Struktur

Ziele

Erreichtes

Offenes

Was ist zu tun?

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Alle Akteure aus dem Gesundheitswesen sind eingeladen, sich zu beteiligen, um - die Öffentlichkeit für Patientensicherheit zu sensibilisieren, - Eigene Aktivitäten und Anstrengungen sichtbar zu machen - Ein klares Zeichen für Patientensicherheit zu setzen

Schwerpunktthema: Hygiene und Infektionsprävention

Der Tag lebt von Ihrem Engagement !

Kontakt

Aktionsbündnis Patientensicherheit Am Zirkus 2 10117 Berlin

Fon + 49 (0)30 – 36 42 81 60 Fax + 49 (0) 30 – 36 42 81 611

E-Mail: [email protected] Infos:

www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de www.tag-der-Patientensicherheit.de


mailto:[email protected]



http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/



http://www.tag-der-patientensicherheit.de/





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