EinleitungDie obere Extremität, zu der Oberarm, Unterarm und Hand ge-hören, geht aus dem unteren Nackenbereich hervor und istin der Schulter am Rumpf aufgehängt. Klinisch ist es günstig,die Extremität in ihre funktionellen Muskelkompartimente
zu unterteilen und die Nerven zu untersuchen, welche dieMuskeln eines jeden Kompartments innervieren. Die obereExtremität eignet sich ideal für ein breites Spektrum an Be-wegungen und für den Umgang mit unserer Umgebung.
Acromion: Ansatz des M. trapezius und des M. deltoideus;leicht zu palpierenClavicula: langer, im gesamten Verlauf subkutan liegenderKnochenOlecranon: Ellenbogen und proximaler Anteil der UlnaM. deltoideus: Muskel, der die Schulter überfängtBeugesehnen: am distalen ventralen Unterarm sichtbareHandgelenk- und FingerbeugerStrecksehnen: am Handrücken sichtbare Handgelenk- undFingerstrecker
Daumenballen (Thenar): Muskelkonus an der DaumenbasisKleinfingerballen (Hypothenar): Muskelkonus an der Klein-fingerbasisDorsales Venengeflecht: am Handrücken sichtbare GefäßeV. cephalica: subkutane Vene am seitlichen Unter- undOberarm, mündet in die V. axillarisV. basilica: Vene am medialen Unterarm und am distalenOberarm, mündet in die V. axillarisV. mediana cubiti: Vene in der Fossa cubitalis; dient im All-gemeinen zur Punktion.
Mm. brachioradialis und extensor carpi radialis longus
Oberflächliche Venen führen das Blut in Richtung des Herzensund stehen in Verbindung mit tiefen Venen, die parallel zuden Arterien der oberen Extremität verlaufen. Werden dietiefen Venen durch starke Muskelkontraktionen kompri-miert, tritt etwas von dem venösen Blut in die oberfläch-lichen Venen über und kehrt auf diesem Weg zum Herzen
zurück. Unter Belastung der Extremität, z. B. beim Heben vonLasten, treten die Venen stärker hervor. Diese Venen habenKlappen, die den venösen Rückstrom unterstützen. Entspre-chende Hautnerven sind sensible Endäste der größeren, ausdem Plaxus brachialis in Höhe von C5–Th1 hervorgehendenNerven.
Obere Extremität
125
Oberflächenanatomie: oberflächliche Venen und Nerven
Die Scapula bietet eine große Oberfläche für Muskelansätze.Siebzehn verschiedene Muskeln setzen hier an. Viele davonsind an den Bewegungen der oberen Extremität beteiligt.
am dünnsten im mittleren Drittel flache Cavitas glenoidalis proximaler Kopf artikuliert mit der Cavitas glenoidalis scapulae
ossifiziert als erster, verschmilzt Ansatz für 17 Muskeln distaler Epicondylus medialis und lateralis artikulieren als letzter Knochen mit Ulna und Radius
bildet sich durch desmale Frakturen relativ selten Collum chirurgicum häufiger Ort von Frakturen mitOssifikation Gefährdung des N. axillaris
am häufigsten frakturierter Knochen
wirkt als Strebe, um die Extremität vom Rumpf wegzuhalten
Klinischer ZusammenhangTendinitis und BursitisAnatomie auf S. 128, 129
Periarthropathia humeroscapularis chronica mit Kalkherd in der Sehne und minimaler Entzündung. Chronische Kalkherde lösen sich nicht spontan, können aber resorbiert werden.
Punktion und Ausspülung der Bursa bei akuter Periarthropathie bringt schlagartig Schmerzfreiheit. Nach Gabe eines Lokal-anästhetikums wird an der Stelle der größten Druckschmerz-haftigkeit eine Nadel eingeführt. Zur Lokalisierung des Kalk-herdes ist oft mehrfaches Sondieren erforderlich. Mitunter quillt zahnkremähnliches Material aus der Kanüle. Zur möglichst weit gehenden Ausräumung des Kalkmaterials wird der Schleim-beutel über 2 Kanülen oft mit Kochsalzlösung gespült. Mit Kortikosteroiden kann zusätzliche Schmerzlinderung erzielt werden.
Kalk kann spontan in die Bursa einbrechen und wird dort resorbiert, wobei Schmerzen und akute Entzündung ebenfalls abklingen.
Abduktion des Armes verursacht repetitive Einengung des subakromialen Raums. Dadurch entstehen degenerative und entzündliche Veränderungen an der Supraspinatussehne, eine sichtbare Entzündung des Schleimbeutels und Schmer-zen bei der Abduktion. Ein Kalkherd in der degenerativ veränderten Sehne schafft eine Erhabenheit, die die Ent-zündung und die Schmerzen noch verstärkt.
Der Kalkherd kann sich unter dem Schleimbeuteldach spontan auflösen, wodurch Schmerzen und Entzündung abklingen.
AcromionBursa
subdeltoidea
M. deltoideus
Supraspinatussehne
KapselScapula
Bewegung im Schultergelenk oder in fast jedemGelenk kann zur Entzündung der dieses Gelenkumgebenden Sehnen und sekundär zur Entzün-
dung der Bursa führen, die das Gelenk gegen darüber liegendeMuskeln und Sehnen polstert. Es kann zu Gelenkschmerzen,
u. U. sogar zu Verkalkungen in der degenerierten Sehne kom-men. Besonders anfällig ist die Sehne des M. supraspinatus, dasie zwischen Tuberculum majus humeri, Acromion und Lig.coracoacromiale eingeklemmt werden kann.
Frakturen der Klavikula sind recht häufig, vor al-lem bei Kindern. Gewöhnlich resultiert die Frakturaus einem Sturz auf die ausgestreckte Hand oder
aus einem direkten Trauma der Schulter. Frakturen des media-len Schlüsselbeindrittels sind selten, im mittleren Drittel kom-men sie jedoch häufig vor. Bei einer kompletten Fraktur wird
das proximale Knochenfragment durch den M. sternocleidoma-stoideus nach oben gezogen, während das distale Fragmentdurch die Schulter nach unten gezogen wird. Frakturen des late-ralen Drittels können auch Risse des Lig. coracoclaviculare nachsich ziehen.
Klinischer ZusammenhangFrakturen der ClaviculaAnatomie auf S. 126, 128, 129
Frakturen des lateralen Drittels der Clavicula
Typ I: Fraktur ohne Bänderruptur und somit auch ohne Dislokation; Behandlung durch einfachen Schlingenverband über einige Wochen.
Typ II: Fraktur mit Riss des Lig. coracoclaviculare und Kranialver-schiebung des medialen Fragments. Erfordert häufig offene Behandlung. Wird zur Stabilisierung ein Pin verwendet, muss er gebogen werden, um ein Wandern zu verhindern.
Typ III: Fraktur durch das Akromio-klavikulargelenk ohne Dislokation.Wird oft übersehen und kann im späteren Verlauf zu schmerzhafter Arthrose führen, die evtl. eine Resek-tionsarthroplastik erforderlich macht.
Fraktur des mittleren Klavikula-drittels (häufigste Form); Kranial-verschiebung des medialen Fragments infolge des Zuges durch den M. sternocleidomastoideus bei Kaudalverschiebung des lateralen Fragments infolge des Eigengewichts der Schulter; kommt meist im Kindes-alter vor.
Röntgenaufnahme im a.-p. Strahlengang: Fraktur des mittleren Schlüsselbeindrittels
Ausgeheilte Schlüsselbeinfraktur. Selbst bei sachgerechter Behandlung kann ein kleiner Wulst verbleiben.
Frakturen des mittleren Klavikuladrittels werden mit einem Rucksack- bzw. Tornisterverband behandelt, der regelmäßig nachgezogen werden muss, da er sich beim Tragen lockert.
Subkorakoidale Luxation in der a.-p. Röntgenaufnahme
Subkorakoidale Luxation (häufigste Form)
Vordere Luxation des Glenohumeralgelenks
Sensibilitätsprüfung im Versorgungsgebiet des N. axillaris (1) und des N. musculocutaneus (2)
Subglenoidale Luxation Subklavikulare Luxation (selten). In Aus-nahmefällen schiebt sich der Oberarmkopf zwischen die Rippen und verursacht so eine intrathorakale Luxation.
Normales Glenohumeralgelenk (Schnitt)
lange Sehne des M. biceps brachii
Tuberculum minus
Caput humeri
Cavitas glenoidalis
M. subscapularis
M. infraspinatus
physiologische Impression
Tuberculum majus
Prominenz des Akromions
Abflachung der Schulter
Prominenz des Oberarmkopfes
leichte Abduktions-stellung des
Oberarms
Ellenbogen gebeugt
Innenrotation des von der gesunden Hand
gestützten Unterarms
Klinisches Erscheinungsbild
1
2
Obere Extremität
132
Klinischer ZusammenhangSchulterluxationAnatomie auf S. 128, 129, 142
Etwa 95 % aller Schulterluxationen (Glenohumeral-gelenk) erfolgen nach vorn. Abduktion, Extensionund Außenrotation des Arms in der Schulter (z. B.
die Bewegung des Werfens) belasten die Gelenkkapsel und vor-dere Elemente der Rotatorenmanschette (Subskapularissehne).Vordere Schulterluxationen sind:
M. trapezius mediales Drittel der Linea laterales Drittel der Spinalwurzel des N. hebt, retrahiert und rotiert dienuchalis superior; Clavicula, Acromion accessorius (N. XII) Scapula; obere Fasern heben,Protuberantia occipitalis und Spina scapulae und Zervikalnerven mittlere Fasern retrahieren externa, Lig. nuchae (C3 und C4) und untere Fasern senken dieund Proc. spinosi C7–Th12 Scapula
M. latissimus dorsi Proc. spinosi Th7–Th12, Sulcus N. thoracodorsalis streckt und adduziert denFascia thoracolumbalis, intertubercularis Humerus in der Schulter undCrista iliaca und unter humeri rotiert ihn nach innen3–4 Rippen
M. levator scapulae Proc. transversi C1–C4 oberer Teil des N. dorsalis scapulae hebt die Scapula und kippt ihreMargo medialis und Zervikalnerven Cavitas glenoidalis durch Rota-scapulae (C3 und C4) tion der Scapula nach kaudal
Mm. rhomboideus minor: Lig. nuchae und Margo medialis N. dorsalis scapulae retrahiert und rotiert dieminor und major Proc. spinosi C7–Th1 scapulae von der Scapula, um die Cavitas
major: Proc. spinosi Spina scapulae glenoidalis zu senken; fixiertTh2–Th5 bis zum Angulus die Scapula an der Thorax-
inferior scapulae wand
M. deltoideus laterales Drittel der Tuberositas N. axillaris vorderer Teil: beugt den Arm Clavicula, Acromion deltoidea humeri in der Schulter und rotiert ihnund Spina scapulae nach innen
mittlerer Teil: abduziert den Armin der Schulter
hinterer Teil: streckt den Arm inder Schulter und rotiert ihnnach außen
M. supraspinatus Fossa supraspinosa obere Facette des N. suprascapularis unterstützt den M. deltoideus(Muskel der Rota- scapulae Tuberculum majus beim Abduzieren des Arms torenmanschette) humeri in der Schulter und wirkt mit
den Muskeln der Rotatoren-manschette
M. infraspinatus Fossa infraspinosa mittlere Facette des N. suprascapularis rotiert den Arm in der Schulter(Muskel der Rota- scapulae Tuberculum majus nach außen; hilft, den Kopf imtorenmanschette) humeri Cavum glenoidale zu halten
M. teres minor Margo lateralis scapulae untere Facette des N. axillaris rotiert den Arm in der Schulter(Muskel der Rota- Tuberculum majus nach außen; hilft, den Kopf imtorenmanschette) humeri Cavum glenoidale zu halten
M. teres major dorsale Fläche des mediale Lippe des N. subscapularis adduziert den Arm und rotiertAngulus inferior Sulcus intertuber- (unterer Ast) die Schulter nach außenscapulae culare humeri
M. subscapularis Fossa subscapularis Tuberculum minus N. subscapularis rotiert den Arm in der Schulter(Muskel der Rota- scapulae humeri (unterer und nach innen und adduziert ihn;torenmanschette) oberer Ast) hilft, den Kopf im Cavum
M. pectoralis major mediale Hälfte der Sulcus intertuber- Nn. pectoralis flektiert und adduziert den Arm Clavicula; Sternum; cularis humeri lateralis und in der Schulter und rotiert ihnobere 6 Rippenknorpel; medialis nach innenAponeurose des M. obliquus abdominis externus
M. pectoralis minor 3.–5. Rippe Processus N. pectoralis senkt und stabilisiert diecoracoideus medialis Scapulascapulae
M. serratus anterior obere 8 Rippen Margo medialis N. thoracicus longus rotiert die Scapula nach kranialscapulae und zieht sie nach ventral an die
Thoraxwand
M. subclavius Verbindung von Unterfläche der N. subclavius senkt die Clavicula1. Rippe und Rippen- Claviculaknorpel
Die Axilla (Armbeuge) ist ein pyramidenförmiger Bereich,der wichtige, durch die Schulterregion ziehende neurovas-kuläre Strukturen enthält. Diese neurovaskulären Elementesind von einer Faszienhülle umschlossen, die als axilläre Ge-fäß-Nerven-Scheide bezeichnet wird und eine unmittelbareFortsetzung der prävertebralen Faszie des Halses darstellt.Die Axilla hat sechs Begrenzungen:Basis: Fascia axillaris und Haut der ArmbeugeSpitze: begrenzt von der 1. Rippe, der Clavicula und demoberen Anteil der Scapula; Durchtritt für Strukturen, die inSchulter und Arm hinein- und herausziehenVorderwand: Mm. pectoralis major und minorHinterwand: Mm. subscapularis, teres major und latissimusdorsiMittlere Wand: oberer Brustkorb, Mm. intercostales undserratus anteriorSeitenwand: Humerus (Sulcus intertubercularis).
Zu den wichtigen Strukturen in der Axilla gehören:A. axillaris (zu deskriptiven Zwecken in drei Abschnitte unter-teilt)V. axillarisAxilläre Lymphknoten (fünf größere Ansammlungen)Plexus brachialis (ventrale Äste von C5–Th1).
Zu den Faszien der Axilla gehören:Fascia pectoralis: zieht in den M. pectoralis major; heftetsich am Sternum und an der Clavicula anFascia clavipectoralis: zieht in die Mm. subclavius und pecto-ralis minorFascia axillaris: bildet die Basis der AxillaAxilläre Gefäß-Nerven-Scheide: von der tiefen Halsfaszie biszur Axilla, zieht in neurovaskuläre Stukturen der Axilla.
Klinischer ZusammenhangEinrisse und Rupturen der RotatorenmanschetteAnatomie auf S. 133, 134, 136, 137
Die Muskelansatzsehnen der Rotatorenmanschettebilden an der Vorder-, Ober- und Rückseite eineMuskel-Sehnen-Manschette um das Schulterge-
lenk. Zu den Muskeln der Rotatorenmanschette gehören:§ M. subscapularis§ M. supraspinatus§ M. infraspinatus§ M. teres major.
Wiederholte Abduktion und Flexion (z. B. eine Wurfbewegung)verursacht beim Reiben über dem Acromion und dem Lig.coracoacromiale einen Sehnenverschleiß, der zu Einrissen oderzur Ruptur der Manschette führen kann. Die Sehne des M.supraspinatus ist für Verletzungen am anfälligsten.
Ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette links. Abduktion nur mit Trickbewegung möglich, nämlich durch kräftige Kontraktion des M. deltoideus, wodurch der Humerus aber nur hochgezogen und zum An- stoßen an das Acromion gebracht werden kann. Durch Mitrotation des Schulterblattes und Elevation des Schultergürtels gelingt dennoch eine Abduktion um 45°.
Bei partiellem Einriss der Rotatoren- manschette kann der Arm auch gegen nur geringen Widerstand nicht in 90° Abduktion gehalten werden.
Operative Versorgung. Können die angefrischten Defektränder nicht zur Apposition gebracht werden, wird der Humerus unmittelbar unter der Gelenkfläche angefrischt und die Sehne mit starken Nähten über Bohrlöcher im Knochen fixiert.
M. infraspinatus
Sehne des M. biceps brachii
Humerus
Verbindung zwischen Schultergelenk und Bursa subdeltoidea als pathognomonisches Zeichen einer Ruptur der Rotatorenmanschette.
M. subscapularis
M. supraspinatus
Akute Ruptur (von oben). Oft mit Spaltung im Faserverlauf kombiniert. Bei weiterer Retraktion entsteht der rechts gezeigte halbkreisförmige Defekt.
Riss mit retrahiertem Muskelmantel als häufiger Operationsbefund; geplantes Débridement der Defektränder gestrichelt
Verdickte, ödematös aufgequollene Sehne des M. biceps brachii
Klinischer ZusammenhangWeichteiltumor der AxillaAnatomie auf S. 136, 137
Lipom
Computertomogramm: charakteristische Hypodensität lipomatöser Tumoren als dunkle Zone zwischen Scapula und Brustkorb erkennbar
Massives Lipomder Axilla
Resektat: zwischen schmalenfibrösen Septen lobulär
angeordnetes gelbes Fettgewebe
MRT, Querschnitt derselben Läsion: Das Lipom legt sich um den angrenzenden Humerus (Pfeil).
Benigne Weichteiltumoren treten häufiger auf alsmaligne Tumoren. Die häufigste Form beim Er-wachsenen ist das Lipom. Ein Lipom besteht aus
reifem Fett, ist gewöhnlich groß und weich, asymptomatischund zeigt sich als isolierte Tumormasse. Es kommt häufiger vor als alle anderen Weichteiltumoren zusammengenommen.
Lipome finden sich meist in folgenden Bereichen:§ Rücken§ Schultern§ Axilla§ Abdomen§ proximale Extremitäten.
