Wasser im Krankenhaus: Wasser im Krankenhaus: eine mögliche Ursache eine mögliche Ursache

nosokomialer Infektionennosokomialer Infektionen

Regina Sommer

Regina SommerKlinisches Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie

der Universität Wien

7. Tag der Hygiene, 15. und 16. Oktober 2008, Villa ch

Wasser im Krankenhaus

I N H A L T I N H A L T

� Auftreten von nosokomialen Erkrankungen (Wasser)

� Hintergrund, Ursachen

Regina Sommer

� Hintergrund, Ursachen

� Verwendungen von Wasser im Krankenhaus - Wasserverteilung (Kalt- und Warmwassersysteme)- Wasserführende Systeme- Wasseraufbereitung für Hämodialyse- Therapiebad

� Qualitätskontrolle, Untersuchung, Methoden

WASSER IM KRANKENHAUSWASSER IM KRANKENHAUS

Regina Sommer

Arch. Int. Med. (162) 2002

Auftreten nosokomialer Erkrankungen (Wasser)Auftreten nosokomialer Erkrankungen (Wasser)

•• 43 Ausbrüche (dokumentiert in der wissenschaftlichen 43 Ausbrüche (dokumentiert in der wissenschaftlichen Literatur) Literatur)

•• > 300 Berichte krankenhaus> 300 Berichte krankenhaus--erworbener Erkrankungen erworbener Erkrankungen durch Legionella (dokumentiert in der wissenschaftlichen durch Legionella (dokumentiert in der wissenschaftlichen Literatur) Literatur)

Regina Sommer

Literatur) Literatur)

•• Blut, Harn, Haut, Wunden, Verbrennungen,Blut, Harn, Haut, Wunden, Verbrennungen,Lunge, Peritoneum, Sputum, KathederLunge, Peritoneum, Sputum, Katheder

•• USA: 1400 Fälle nosokomialer wasserUSA: 1400 Fälle nosokomialer wasser--assoziierter assoziierter Pneumonien durch Pneumonien durch Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa pro Jahrpro Jahr

DUNKELZIFFER ????

Auftreten nosokomialer Erkrankungen (Wasser)Auftreten nosokomialer Erkrankungen (Wasser)

• Wege der Infektion:Verschlucken, Kontakt, Einatmen

• Verwendung des Wassers:• Leitungswasser (Kaltwasser, Warmwasser): Trinken, P flege• Hämodialysewasser / Hämodialysierflüssigkeit • Wasser für pharmazeutische Zwecke

Regina Sommer

Wasser als die am meisten übersehene, wichtige, jed och auch Wasser als die am meisten übersehene, wichtige, jed och auch kontrollierbare Quelle nosokomialer Erkrankungen kontrollierbare Quelle nosokomialer Erkrankungen

(Mangel an Information und Richtlinien, (Mangel an Information und Richtlinien, Methoden zur Kontrolle sind vorhanden) Methoden zur Kontrolle sind vorhanden)

• Wasser für pharmazeutische Zwecke• Reinigung, Desinfektion (Lösungen• Eis• Aufbereitung medizinischer Geräte (z.B. Endoskope)• Therapiebäder

Wasserversorgung im KrankenhausWasserversorgung im Krankenhaus

durch öffentliches durch öffentliches Wasserversorgungsunternehmen Wasserversorgungsunternehmen

Regina Sommer

durch eine krankenhauseigene durch eine krankenhauseigene WasserversorgungsanlageWasserversorgungsanlage

QUALITÄT QUALITÄT VON VON

TRINKWASSERTRINKWASSER

Regina Sommer

TWV BGBl. II Nr. 304/2001 CodexCodex--Kapitel B1 (ÖLMB)Kapitel B1 (ÖLMB)

Trinkwasserverteilung im KrankenhausTrinkwasserverteilung im Krankenhaus

Qualität des Wasser ist an der Qualität des Wasser ist an der Übergabestelle meist gegeben Übergabestelle meist gegeben

Qualitätseinbußen:

Regina Sommer

• sensorisch (Geruch, Farbe, Geschmack)

• chemisch: Materialien, Werkstoffe (Blei, Kupfer, Zink, Kunststoffe, ...)

• mikrobiologisch: Verderb des Wassers

Wasser im KrankenhausWasser im Krankenhaus

Trinkwasser enthält von Natur aus eine große Vielzahl an Trinkwasser enthält von Natur aus eine große Vielzahl an Mikroorganismen (i.A. für den Menschen keine Gefährdung): Mikroorganismen (i.A. für den Menschen keine Gefährdung):

wassereigene, autochthone Flora wassereigene, autochthone Flora

Ausnahmen, hohe Konzentrationen: Ausnahmen, hohe Konzentrationen: • Pseudomonas aeruginosa• Ralstonia pickettii• Stenotrophomonas maltophilia • Aeromonas hydrophila

Regina Sommer

Ursachen: Stagnationen, Biofilme

• Aeromonas hydrophila• Acinetobacter • Chryseobacterium• Serratia marcescens• Legionella spp . (L. pneumophila)• Mycobacterium (non tuberculosis)• Pilze (Aspergillus spp. Fusarium spp.)• Amöben (assoziierte Bakterien)

Nachträgliche Beeinträchtigung der mikrobiologische n QualitätNachträgliche Beeinträchtigung der mikrobiologische n Qualität"hausgemacht"!"hausgemacht"!

STAGNATION

• Gebäude (-teile) mit Stichleitungen versorgt• Wasserspeicher (Kalt - und Warmwasser)

Regina Sommer

• Wasserspeicher (Kalt - und Warmwasser)• schlechte Isolierung von Kalt /

Warmwassersystemen• chemische Zusammensetzung des Wassers (AOC) • Materialien (Kunststoff, ÖVGW geprüft)• Armaturen, Aufbereitungsgeräte, Wasserspender,

Kaffeeautomaten, Geräte, Tanks

Mikrobieller Verderb - Nachverkeimung - Biofilme

Regina Sommer

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaLegionella pneumophilaLegionella pneumophilaAmöbenAmöben

Mikrobieller Verderb - Nachverkeimung - Biofilme

Regina Sommer

Mikrobieller Verderb - Nachverkeimung - Biofilme

Regina Sommer

Mikrobieller Verderb - Nachverkeimung - Biofilme

Regina Sommer

AerosoleAerosole

Warmwasserverteilung im KrankenhausWarmwasserverteilung im Krankenhaus-- Idealzustand Idealzustand ––

ÖNORM B 5019 (2007)ÖNORM B 5019 (2007)

•• übersichtliches, kontrollierbares Systemübersichtliches, kontrollierbares System•• Speicherung des Heißwasser Speicherung des Heißwasser

bei Temperatur 60bei Temperatur 60°°CC•• Heißwasserspeicher dem Verbrauch Heißwasserspeicher dem Verbrauch

Regina Sommer

•• Heißwasserspeicher dem Verbrauch Heißwasserspeicher dem Verbrauch angepasstangepasst

•• gute Zirkulationsleitung (1 min)gute Zirkulationsleitung (1 min)•• ausreichende Isolierung von Kaltausreichende Isolierung von Kalt-- und und

Warmwasserleitungen Warmwasserleitungen •• regelmäßige Pflege von Wasserauslässen, regelmäßige Pflege von Wasserauslässen,

Armaturen, Duschschläuchen, Armaturen, Duschschläuchen, --köpfenköpfen•• Wartung und Reinigung des Wartung und Reinigung des

WarmwasserspeichersWarmwasserspeichers

•• Warmwasserspeicher überdimensioniertWarmwasserspeicher überdimensioniert•• TotleitungenTotleitungen•• Warmwasserspeicherung bei Temperatur <50Warmwasserspeicherung bei Temperatur <50°°CC•• ungenügende Isolierung (Kaltungenügende Isolierung (Kalt --, Warmwasserleitungen), Warmwasserleitungen)

Wasserverteilung im KrankenhausWasserverteilung im Krankenhaus

-- Realität Realität --

Regina Sommer

•• ungenügende Isolierung (Kaltungenügende Isolierung (Kalt --, Warmwasserleitungen), Warmwasserleitungen)•• unsystematische Leitungsnetzerweiterungenunsystematische Leitungsnetzerweiterungen

•• Zirkulationspumpen nicht ausreichendZirkulationspumpen nicht ausreichend•• keine Reinigung von Wasserarmaturen, Speichernkeine Reinigung von Wasserarmaturen, Speichern•• verstärkte Biofilmbildungverstärkte Biofilmbildung•• Zusatz von Chemikalien (Korrosionsschutzmittel)Zusatz von Chemikalien (Korrosionsschutzmittel)•• unnotwendige Wasseraufbereitung (Enthärtung)unnotwendige Wasseraufbereitung (Enthärtung)•• Trinkwasser (Warmwasser ?) Trinkwasser (Warmwasser ?)

Was sind Legionellen?Was sind Legionellen?

�� Weit verbreitete Wasserbakterien, die sich in Weit verbreitete Wasserbakterien, die sich in stagnierendem, warmen Wässern (20 bis 50stagnierendem, warmen Wässern (20 bis 50°°C) C) stark vermehren könnenstark vermehren können

Regina Sommer

�� Die Infektion erfolgt durch Einatmen feiner Die Infektion erfolgt durch Einatmen feiner Wassertröpfchen, die Legionellen enthalten Wassertröpfchen, die Legionellen enthalten (Aerosole von Warmwasser beim Duschen, bei (Aerosole von Warmwasser beim Duschen, bei Luftbefeuchtern, Whirlpools, offene Kühltürme, etc.)Luftbefeuchtern, Whirlpools, offene Kühltürme, etc.)

�� L. pneumophilaL. pneumophila ist die epidemiologisch wichtigste ist die epidemiologisch wichtigste pathogene Art und ruft eine schwere pathogene Art und ruft eine schwere Lungenentzündung oder grippeähnliche Symptome Lungenentzündung oder grippeähnliche Symptome hervorhervor

Legionellen und WarmwasserLegionellen und Warmwasser

Was mögen Legionellen?Was mögen Legionellen?

�� Stagnation Stagnation –– Wärme Wärme –– BiofilmeBiofilme

Regina Sommer

�� Gebäude (Gebäude (--teile) mit Stichleitungen versorgtteile) mit Stichleitungen versorgt�� Wasserspeicher (KaltWasserspeicher (Kalt-- und Warmwasser)und Warmwasser)�� schlechte Isolierung von Kalt / Warmwassersystemenschlechte Isolierung von Kalt / Warmwassersystemen�� chemische Zusammensetzung des Wassers (AOC) chemische Zusammensetzung des Wassers (AOC) �� Materialien (Kunststoffe, ÖVGW geprüft)Materialien (Kunststoffe, ÖVGW geprüft)�� Armaturen, Aufbereitungsgeräte, Wasserspender, Tanks)Armaturen, Aufbereitungsgeräte, Wasserspender, Tanks)

Mit Legionellen infizierte AmöbenzysteMit Legionellen infizierte Amöbenzyste

Regina Sommer

Carmen Buchrieser, Institut Pasteur Paris

Legionellen und WarmwasserLegionellen und Warmwasser

Land , in dem die Meldung erfolgte

1987-2005 2005 2007 2008

Österreich 108 10 21 18

Belgien 66 8 15 11

Anzahl an Legionellose erkrankter Personenauf Reisen

Regina Sommer

Belgien 66 8 15 11

England 1524 79 192 106

Frankreich 672 92 181 156

Deutschland 168 - - -

Holland 890 96 137 99

Lit.: Report of The European Working Group for Legionella Infections (September 2005)http://www.ewgli.org

Infektionsquellen im Zusammenhang mit den 1996-2007 in Österreich gemeldeten Legionella-Infektionen (AGES Bericht, 2007)

Infektionsquelle N (%)Nosokomial 92 (1 5,7)

nach Organtransplantation 7Reise-assoziiert 189 (32,2)

im Ausland 142 (24,3)in Österreich 47 (8)

ambulant erworben 306 (52 ,1)definitiv ambulant erworben 50 (8,5)

Regina Sommer

definitiv ambulant erworben 50 (8,5)Haushalt, Pensionistenheim, Arbeitsplatz, öffentliches Bad, Gefängnis, Whirlpools/Spa

Kühlturm 13Autowaschanlage 1vermutlich ambulant erworben 256 (43,6)

Total 587

2007: 108 Fälle (10,2 % Letalität) Jahres-Inzidenz: 1,30 Fälle pro 100.000 Einwohner

Qualitätskontrolle:Qualitätskontrolle:Probenahmestellen in TWProbenahmestellen in TW--ErwärmungsanlagenErwärmungsanlagen

� Die Bewertung eines Systems kann nur anhand von repräsentativen Wasserproben erfolgen, die wichtigsten Entnahmestellen sind:

(1) vom Speicher(2) an Entnahmestellen der

Nutzer, Auslässe (Duschen, Waschbecken)

2

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Waschbecken)(3) an der Einmündung der

Zirkulations(sammel)leitung in den Speicher

(4) nach dem TWE oder Speicher(3´) an der Einmündung von

Zirkulationssträngen in die Zirkulationssammelleitung

1

3

2

4

[siehe B 5019, Bild 1]

QUALITÄT QUALITÄT VON VON

DIALYSEWASSER DIALYSEWASSER DIALYSIERFLÜSSIGKEITENDIALYSIERFLÜSSIGKEITEN

Regina Sommer

Wasser für die HämodialyseWasser für die HämodialyseRohwasserRohwasser

RingleitungRingleitung

Dialysemaschine

Regina Sommer

Verteilung

Stufen der Aufbereitung

Dialyse in ÖsterreichDialyse in Österreich

ca. 3500 Patienten: ca. 3500 Patienten: 90% Hämodialyse, 10% Peritonaldialyse90% Hämodialyse, 10% Peritonaldialyse

Behandlung: 3 mal pro Woche (3Behandlung: 3 mal pro Woche (3--5 Stunden)5 Stunden)500.000 Behandlungen pro Jahr500.000 Behandlungen pro Jahr

Regina Sommer

500.000 Behandlungen pro Jahr500.000 Behandlungen pro Jahrdavon 100.000 ondavon 100.000 on--line Hämodiafiltrationbehandlunge nline Hämodiafiltrationbehandlungen

Dialysierflüssigkeit pro Woche und Patient: ca. 360 Liter Dialysierflüssigkeit pro Woche und Patient: ca. 360 Liter

Substitutionslösung pro Woche und Patient: ca. 60 Liter Substitutionslösung pro Woche und Patient: ca. 60 Liter

Substitutionslösung (onSubstitutionslösung (on--line; vor Ort produziert) 1,700.000 Literline; vor Ort produziert) 1,700.000 Liter

Dialysierflüssigkeiten Dialysierflüssigkeiten –– Gesundheitsrisiko Gesundheitsrisiko

1996: Hämodialysezentrum in Brasilien1996: Hämodialysezentrum in Brasilien110 Erkrankungsfälle, 43 Todesfälle110 Erkrankungsfälle, 43 Todesfälleakutes Leberversagenakutes LeberversagenMicrocystin im Leitungswasser, Microcystin im Leitungswasser, öffentliches Netz (Cyanobakterien)öffentliches Netz (Cyanobakterien)

Regina Sommer

öffentliches Netz (Cyanobakterien)öffentliches Netz (Cyanobakterien)Jochimsen et al. (1998) NJochimsen et al. (1998) N--EnglEngl--JJ--Med, 873Med, 873--878878

2001: Hämodialysezentrum in Kroatien2001: Hämodialysezentrum in Kroatien21 Todesfälle (innerhalb einer Woche)21 Todesfälle (innerhalb einer Woche)Reparatur des Dialysewassersystems Reparatur des Dialysewassersystems mit toxischen Klebstoffmit toxischen Klebstoff

Chemische Beeinträchtigungen

• Calcium, Magnesium (unzureichende Aufbereitung)

• Quecksilber, Blei (Regenerationschemikalien)

• Kupfer, Zink, Aluminium (Leitungsmaterialien)

Regina Sommer

VorbeckVorbeck--Meister, Sommer, Vorbeck, Hörl (1999) Meister, Sommer, Vorbeck, Hörl (1999) Nephrol Dial TransplantNephrol Dial Transplant 14: 66614: 666--675 675

• Cadmium

• Halogenierte aliphatische Kohlenwasserstoffe

• Bakterien-Endotoxine

Chemische Parameter Wert (mg/l) Dialysewasser

Wert (mg/l) Trinkwasser

DW bezogen auf TW

Aluminium 0,01 0,2 5% Ammonium 0,2 0,5 40% Blei 0,005 0,025 20% Calcium 2 - 2% (100) Chlorid 50 200 25%

Anforderungen an DialysewasserAnforderungen an Dialysewasser

Toxikologische Festlegung der Parameterwerte:Toxikologische Festlegung der Parameterwerte:bei Trinkwasser: 14bei Trinkwasser: 14 Liter pro Woche (2Liter pro Woche (2 Liter pro Tag; orale Aufnahme) (4%)Liter pro Tag; orale Aufnahme) (4%)bei Dialysewasser: ca. 360bei Dialysewasser: ca. 360 Liter pro Woche (Dia lyseflüssigkeit; Substitutionslösung)Liter pro Woche (Dialyseflüssigkeit; Substitutionsl ösung)

Regina Sommer

Chlorid 50 200 25% Chrom 0,010 0,050 20% Fluorid 0,2 1,5 13% Kupfer 0,1 2,0 5% Magnesium 2 - 10% (20) Natrium 50 200 25% Nitrat 2 50 4% Quecksilber 0,0002 0,001 20% Sulfat 50 250 20% Zink (* ÖLMB B1; Installationen) 0,1 5* 2% - keine Begrenzung

Mikrobiologische Anforderungen Mikrobiologische Anforderungen an Flüssigkeiten für Hämodialysean Flüssigkeiten für Hämodialyse

Anzahl KBE(ISO 6222)

BakterienBakterien--Endotoxine (LALEndotoxine (LAL--Test)Test)

DialysewasserDialysewasser

Regina Sommer

DialysewasserDialysewasser100/ml 0,25 EU/ml0,25 EU/ml

DialysierflüssigkeitDialysierflüssigkeit 100/ml 0,25 EU/ml

SubstitutionslösungSubstitutionslösung 1/Liter (steril?) 0,03 EU/ml

Hämodialyse

Austritt Dialysierflüssigkeit

Regina Sommer

Eintritt Dialysierflüssigkeit

Hämodiafiltration

Regina Sommer

Schema der OnSchema der On--line Hämodiafiltration (HDF)line Hämodiafiltration (HDF)Substitutionslösung: vor Ort hergestelltSubstitutionslösung: vor Ort hergestellt

Dialysierflüssigkeit

Regina Sommer

Pedrini L.A. J NEPHROL 2003; 16 (suppl 7): 57Pedrini L.A. J NEPHROL 2003; 16 (suppl 7): 57--63 63

DialysatDialysatoror

PatientPatientBlutkreislaufBlutkreislauf

Herstellung von DialysierflüssigkeitenHerstellung von Dialysierflüssigkeiten

��RohwasserRohwasser , Leitungswasser (Trinkwassersystem)

��DialysewasserDialysewasser - Aufbereitung� Enthärtung (Kationenaustauscher Calcium, Magnesium

→ Natrium)

� Filter (Grob-, Fein-, Aktivkohle-, Sterilfilter)

Regina Sommer

� Filter (Grob-, Fein-, Aktivkohle-, Sterilfilter)

� Umkehrosmose

� UV-Desinfektionsanlage

� Verteilsystem (Ringleitung)

��DialysierflüssigkeitDialysierflüssigkeit (Dialysewasser + Konzentrat)

�Substitutionslösung (on-line HDF)

SCHWACHSTELLENSCHWACHSTELLEN

Regina Sommer

FEHLERQUELLENFEHLERQUELLEN

Problemstelle: Anspeisung RohwasserProblemstelle: Anspeisung Rohwasser

Regina Sommer

Vorfilter Vorfilter regelmäßige Reinigungregelmäßige ReinigungRückspülungRückspülungErneuerung (Einweg)Erneuerung (Einweg)

Pseudomonas aeruginosa, Clostridium perfringensPseudomonas aeruginosa, Clostridium perfringens, , Escherichia coliEscherichia coli, Enterokokken, erhöhte Anzahlen KBE, Enterokokken, erhöhte Anzahlen KBEURSACHE: zu lange Standzeiten zwischen den Regenerierungen)URSACHE: zu lange Standzeiten zwischen den Regenerierungen)

Problemstelle: Enthärtungsanlage (häufig)Problemstelle: Enthärtungsanlage (häufig)

Regina Sommer

BiofilmeBiofilme

Problemstelle: Umkehrosmoseanlage (selten)Problemstelle: Umkehrosmoseanlage (selten)

Regina Sommer

Problem: Verteilungssystem Problem: Verteilungssystem -- RingleitungRingleitung

Regina Sommer

BiofilmeBiofilme

Erhöhte Anzahlen KBEErhöhte Anzahlen KBE-- schlechte Isolierung (hohe Temperaturen)schlechte Isolierung (hohe Temperaturen)-- nicht korrekte (unbekannte) Leitungsführung nicht korrekte (unbekannte) Leitungsführung -- kein Desinfektionsregime (thermisch!!)kein Desinfektionsregime (thermisch!!)

Verteiler und Rücklauf Ringleitungen

Problem: Probenentnahme und ProbenentnahmestelleProblem: Probenentnahme und Probenentnahmestelle

Regina Sommer

Vorgangsweise bei der Überprüfung von Vorgangsweise bei der Überprüfung von DialysewasseraufbereitungsDialysewasseraufbereitungs-- und und --verteilungsanlagen:verteilungsanlagen:

�� Kenntnis über Ihr SystemKenntnis über Ihr System (Konstruktion, Zustand)! (Konstruktion, Zustand)! Es sind nicht nur Proben zu bewerten!Es sind nicht nur Proben zu bewerten!

�� Kenntnis über / Festlegung der Kenntnis über / Festlegung der BetriebsführungBetriebsführungWartung, DesinfektionWartung, Desinfektion

Qualitätskontrolle - Überprüfung (gesamtheitlicher Ansatz, Prozesskontrolle)

Regina Sommer

Wartung, DesinfektionWartung, Desinfektion

�� Festlegung des Festlegung des ProbenentnahmeplansProbenentnahmeplansAnzahl, Ort, Zeit, HäufigkeitAnzahl, Ort, Zeit, Häufigkeit

�� Korrekte Korrekte ProbenentnahmeProbenentnahme--TechnikTechnik !!�� Standardisierte, validierte Standardisierte, validierte AnalysenmethodenAnalysenmethoden

�� Mikrobiologie, Chemie, BakterienMikrobiologie, Chemie, Bakterien--Endotoxine Endotoxine

�� EvaluierungEvaluierung der Ergebnisse (Schlüssigkeit, Auffälligkeiten)der Ergebnisse (Schlüssigkeit, Auffälligkeiten)Kein Datenfriedhof!Kein Datenfriedhof!

Überprüfungen von Dialysierflüssigkeiten Stufenkontrolle zumindest einmal-jährlich umfassende chemisch-mikrobiologische Analyse

� Rohwasser� Leitungswasser� Vorfilter, Aktivkohlefilter� Enthärtungsanlage

Regina Sommer

� Enthärtungsanlage� Umkehrosmoseanlage � UV-Desinfektionsanlage� Ultrafilter

� Dialysewasser : Beginn Ringleitung, Ende Ringleitung

� Dialysierflüssigkeit bzw. Substitutionslösung(Dialysewasser + Konzentrat) Stichproben an den Geräten

20082008

Regina Sommer

� Europäische Pharmakopeia (Water for Injection)� Association for the Advancement of Medical Instrume ntation� ISO 13959 (2002)� European Best Practice Guidelines (2002)� Leitlinie für angewandete Hygiene in Dialyseeinheit en

(Arbeitskreis für angewandte Hygiene, D; 2005)

Überprüfung

� Neuanlagen� Richtlinie 20 des Arbeitskreises für Krankenhaushyg iene MA 15

(Gesundheitsdienst der Stadt Wien)

� Validierungsphase (umfassende chemisch-bakteriologische Stufenkontrollen)3 Monate (Woche 0, 1, 2, 3, 4, 8, 12, 24, 36)

� Beginn des Patientenbetriebes nach zumindest 3 zufrieden stellenden Serien� Überprüfungsphase (Stufenkontrollen)

1 Jahr (monatliche bakteriologische und vierteljährliche chemische Untersuchungen)

Regina Sommer

1 Jahr (monatliche bakteriologische und vierteljährliche chemische Untersuchungen)

� Regulärer Betrieb (Stufenkontrollen)vierteljährliche bakteriologische Untersuchungen und 1 bis 2 x jährliche chemische Untersuchungen

� Umbau, Erneuerungen, Gebrechen, Reparatur� Individuelles Untersuchungsprogramm, in Abstimmung mit den Technikern,

Krankenhaushygiene, internen und externen Untersuchungsinstitut

�� Änderungen und Arbeiten immer in Absprache mit dem Personal der Dialysestation, dem Hygiene-Team, der Technik

QUALITÄT QUALITÄT VON VON

WASSER FÜR DIE HYDROTHERAPIEWASSER FÜR DIE HYDROTHERAPIE

Regina Sommer

Bade-becken

Eintrag von VerunreinigungenEintrag von Verunreinigungen

BADENDE Haupt-

verunreinigungsquelle

AusscheidungenAusscheidungenHarnHarnFäkalienFäkalien

HautoberflächeHautoberflächeHautschuppenHautschuppenSchweißSchweiß

Regina Sommer

beckenFäkalienFäkalienKörpersekreteKörpersekrete

SchweißSchweißKosmetikaKosmetika

10.000.000 bis 1,000.000.000 Bakterien 10.000.000 bis 1,000.000.000 Bakterien pro Badendem (eventuell Krankheitserreger)pro Badendem (eventuell Krankheitserreger)

(Duschen, keine Straßenschuhe)(Duschen, keine Straßenschuhe)

Bade-wasser -

Eintrag von VerunreinigungenEintrag von Verunreinigungen

BADENDE BADENDE Haupt-

verunreinigungsquelle

Füllwasser-qualität

Maßnahmen derWasseraufbereitung

Regina Sommer

wasser -qualität

Einflüsse auf die BadewasserqualitätEinflüsse auf die Badewasserqualität

aufbereitetes Wasser

äussere BedingungenBeckenhydraulik

Desinfektion

Füllwasser (Trinkwasserqualität)Füllwasser (Trinkwasserqualität)50 Liter pro Person und Tag50 Liter pro Person und Tag

Regina Sommer

DesinfektionChlor-Zudosierung

Schematische Darstellung der Wasseraufbereitung für ein Badebecken

Flockungsmittel

Kontrolle der ChlorkonzentrationKontrolle der Chlorkonzentrationund des pHund des pH--Wertes Wertes im Beckenwasserim Beckenwasser

Regina Sommer

Desinfektion bei der Wasseraufbereitung für ein Bad ebecken

im Beckenwasserim Beckenwasser

ForderungDesinfektionsleistung des Beckenwassers:3,5 log Reduktion von P. aeruginosain 30 Sekunden

Regina Sommer

Überprüfung der Beckenhydraulik - Färbeversuch

Gute Hydraulik istGute Hydraulik istVoraussetzung für Voraussetzung für einwandfreie Wasserqualitäteinwandfreie Wasserqualität

� Höhere WassertemperaturenHöhere Wassertemperaturen

� Massagedüsen u.ä. (intensiver Kontakt, Massagedüsen u.ä. (intensiver Kontakt, größerer Eintrag an Mikroorganismen)größerer Eintrag an Mikroorganismen)

Anforderungen an Therapiebäder im KrankenhausAnforderungen an Therapiebäder im Krankenhaus

Regina Sommer

größerer Eintrag an Mikroorganismen)größerer Eintrag an Mikroorganismen)

�� Einbauten (Hubböden, Haltestangen, Einbauten (Hubböden, Haltestangen, Einstiegshilfen) Einstiegshilfen)

�� Personen mit vermindertem ImmunstatusPersonen mit vermindertem Immunstatus

�� Täglicher Füllwasserzusatz: mindestens 30 Liter pro Täglicher Füllwasserzusatz: mindestens 30 Liter pro Person und Tag (Wasserzähler)Person und Tag (Wasserzähler)

�� Rückspülung der Filteranlage mit Rückspülung der Filteranlage mit gechlortemgechlortem Wasser,Wasser,in Abhängigkeit der Beckenwassertemperatur:in Abhängigkeit der Beckenwassertemperatur:≤≤ 2727°°C mindestens einmal wöchentlichC mindestens einmal wöchentlich> 27> 27°° C C -- ≤ 32≤ 32°° C mindestens zweimal wöchentlichC mindestens zweimal wöchentlich

Wichtige Betriebsbedingungen für BeckenbäderWichtige Betriebsbedingungen für BeckenbäderAufbereitung Aufbereitung -- "Reinigung" "Reinigung"

Regina Sommer

> 27> 27°° C C -- ≤ 32≤ 32°° C mindestens zweimal wöchentlichC mindestens zweimal wöchentlich> 32> 32°°C C -- ≤ 35≤ 35°°C mindestens dreimal wöchentlichC mindestens dreimal wöchentlich> 35> 35°°C täglichC täglich

�� Umwälzpumpe kontinuierlich betrieben NIE abschalten Umwälzpumpe kontinuierlich betrieben NIE abschalten

�� Reinigung mit Unterwassersauggerät: dreimal wöchentlichReinigung mit Unterwassersauggerät: dreimal wöchentlich

�� Beckenreinigung (Entleerung, Reinigung, Desinfektion) Beckenreinigung (Entleerung, Reinigung, Desinfektion) einmal jährlicheinmal jährlich

�� pHpH--Bereich bis 7,4: freies Chlor 0,3 mg/lBereich bis 7,4: freies Chlor 0,3 mg/l

Wichtige Betriebsbedingungen für BeckenwasserWichtige Betriebsbedingungen für BeckenwasserDesinfektion (Chlor)Desinfektion (Chlor)

Betriebstagebuch!!Betriebstagebuch!!

Regina Sommer

�� pHpH--Bereich über 7,4 bis 7,8: freies Chlor 0,5 mg /lBereich über 7,4 bis 7,8: freies Chlor 0,5 mg/l

�� Höchstwert in Hallenbädern: 1,2 mg/l freies ChlorHöchstwert in Hallenbädern: 1,2 mg/l freies Chlor

�� Gebundenes Chlor: 0,2 bzw. 0,3 mg/lGebundenes Chlor: 0,2 bzw. 0,3 mg/l

Anforderung: Anforderung: Desinfektionswirkung 3,5 log Desinfektionswirkung 3,5 log Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa in 30 Sekundenin 30 Sekunden

Die hygienischen Anforderungen sind in Die hygienischen Anforderungen sind in folgenden Bestimmungen geregelt:folgenden Bestimmungen geregelt:

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BBääderhygienegesetz BGBl. Nr. 254/76; derhygienegesetz BGBl. Nr. 254/76; BGBl. Nr. 21/97BGBl. Nr. 21/97

BBääderhygieneverordnung BGBl. Nr. 420/98: derhygieneverordnung BGBl. Nr. 420/98:

ONONÖÖRMEN: z.B. RMEN: z.B. ÖÖNORM MNORM M 62156215

TherapiewannenTherapiewannenHauptproblem: Hauptproblem: Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Legionella Legionella spp.spp.

Regina Sommer

Wannenanlagen für HydrotherapieWannenanlagen für HydrotherapiePROBLEMSTELLEN

Zirkulationssysteme,Zirkulationssysteme,Schläuche, DüsenSchläuche, Düsen Anspeisung, Abfluss, HydrauliksystemeAnspeisung, Abfluss, Hydrauliksysteme

Regina Sommer

144 Spezial-Düsen

Verbíndungen mit Abfluss oder mit stagniertem Wasse rVerbíndungen mit Abfluss oder mit stagniertem Wasse r

Kunststoffleitungen, Kunststoffleitungen, --schläuche, Dichtungenschläuche, Dichtungen

Qualitätskontrolle:Qualitätskontrolle:Überprüfung der BadewasserqualitätÜberprüfung der BadewasserqualitätProbenahmeProbenahme-- ZuleitungZuleitung-- BrausenBrausen-- Schöpfprobe nach Reinigung und Schöpfprobe nach Reinigung und

DesinfektionDesinfektion

Regina Sommer

QUALITÄTSKONTROLLE QUALITÄTSKONTROLLE

UntersuchungUntersuchung

MethodenMethoden

Regina Sommer

MethodenMethoden

�Entnahmestelle , Probenhahn (geeignet für eine repräsentative Probenentnahme)

�Spülen und Abflammen des Probenentnahmehahns (Verhinderung einer Verfälschung des Untersuchungse rgebnisses)

�Geeignete Probengefäße

Probenentnahme

Regina Sommer

� Bakteriologische Parameter (sterile Gefäße)

� Chemische Parameter (inerte Gefäße)

� Bakterien-Endotoxine (Glasgefäße: 250°C / 30 min)

�Ausreichende Probenanzahl !

�Ausreichende Probenmenge !! (100 ml bis 2 Liter)

Mikrobiologische Qualitätskontrolle von WasserMikrobiologische Qualitätskontrolle von Wasser

Regina SommerZu geringe Probenmenge !Zu geringe Probenmenge !

WasseruntersuchungWasseruntersuchungQUALITÄTSSICHERUNG IM LABORATORIUM QUALITÄTSSICHERUNG IM LABORATORIUM Mikrobiologie Mikrobiologie

EU 98/83EU 98/83TWV 2001TWV 2001

Kulturelle mikrobiologische MethodenKulturelle mikrobiologische Methoden : :

die Untersuchungsergebnisse sind die Untersuchungsergebnisse sind

Regina Sommer

die Untersuchungsergebnisse sind die Untersuchungsergebnisse sind

methodenabhängigmethodenabhängig(Nährstoffzusammensetzung des Anzuchtmediums, (Nährstoffzusammensetzung des Anzuchtmediums,

Inkubationszeit und Inkubationszeit und ––temperatur). temperatur).

Untersuchungsparameter: Anzahl koloniebildender Ein heitenUntersuchungsparameter: Anzahl koloniebildender Ein heitenAbhängigkeit von Nährmedium, BebrütungstemperaturAbhängigkeit von Nährmedium, Bebrütungstemperatur-- und Zeitund Zeit

Regina Sommer

Methode 1 Methode 2Methode 1 Methode 2

Referenzmethoden (BGBl. II 301/2001 idgF "Trinkwasse rverordnung")Referenzmethoden (BGBl. II 301/2001 idgF "Trinkwasse rverordnung")

ÖNORM EN ISO 9308ÖNORM EN ISO 9308--1 (1 (E. coliE. coli und andere coliforme Bakterien)und andere coliforme Bakterien)

ÖNORM EN ISO 7899ÖNORM EN ISO 7899--2 (Enterokokken)2 (Enterokokken)

EN 12780 (EN 12780 (Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa))

Mikrobiologische Wasseruntersuchung Mikrobiologische Wasseruntersuchung ––(Qualitätssicherung: akkr. Prüf(Qualitätssicherung: akkr. Prüf--/Überwachungsstelle, Teilnahme Ringversuche)/Überwachungsstelle, Teilnahme Ringversuche)

Regina Sommer

EN 12780 (EN 12780 (Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa))

ISO CD 6461ISO CD 6461--2 (2 (Clostridium perfringensClostridium perfringens))

ÖNORM EN ISO 6222 (Anzahl koloniebildender Einheiten KBE 22ÖNORM EN ISO 6222 (Anzahl koloniebildender Einheiten KBE 22°°C, KBE 37C, KBE 37°°C)C)

E. coli Pseudomonas aeruginosa

Anzahl koloniebildender Einheiten EN ISO 6222(Plattengussmethode)Trinkwasser, Dialysewasser, Dialysierflüssigkeit

Regina Sommer

Mikrobiologische Untersuchung (Anzucht)Mikrobiologische Untersuchung (Anzucht)ISO 11731 (1998): ISO 11731 (1998): Nachweis und Zählung von LegionellenNachweis und Zählung von Legionellen

Aufkonzentrierung

Probengefäß (1 Liter)

Ultraschallbad

Membranfilter

Probenkonzentrat

Regina Sommer

Legionellen und andere Kolonien

Begleitflora(Zellzahl)

Hitzebehandlung – ohne Behandlung - Säurebehandlung

Inkubation 37±1°C insgesamt 10 Tage (3 Kontrollen)

Einfluss unterschiedlicher Probenbehandlung auf die Einfluss unterschiedlicher Probenbehandlung auf die Wiederfindung von LegionellenWiederfindung von Legionellen

Regina SommerProbe eines Kühlturmwassers (23.09.2007)

Säurebehandlung ohne Behandlung Hitzebehandlung

Identifizierung und Differenzierung von Legionellenst ämmen Identifizierung und Differenzierung von Legionellenst ämmen

Seroagglutination:- L. pneumophila

- Serogruppe 1- Serogruppe 2-14

Immunfluoreszenz :Differenzierung der Spezies- L. pneumophila- L. bozemanii

Regina Sommer

- Serogruppe 2-14- L. non-pneumophila- L. dumofii

- L. longbeachae- etc., ....

BakterienBakterien--EndotoxineEndotoxine(quantitativer chromogener LAL(quantitativer chromogener LAL--Test)Test)

Regina Sommer

Grenzwert: 0,25 EU/mlGrenzwert: 0,25 EU/mlBestimmungsgrenze: 0,01 (Wasser)Bestimmungsgrenze: 0,01 (Wasser)

0,03 (Dialysierflüssigkeit)0,03 (Dialysierflüssigkeit)

Probengefäße:Probengefäße:GlasschliffGlasschliff--FlaschenFlaschensteril + pyrogenfreisteril + pyrogenfrei(250(250°°C; 30 min)C; 30 min)

ZUSAMMENFASSUNG (1)Verhinderung WasserVerhinderung Wasser--assoziierter nosokomialer assoziierter nosokomialer Infektionen Infektionen -- UntersuchungsprogrammUntersuchungsprogramm

� Trinkwasserqualität im VersorgungssystemTrinkwasserqualität im Versorgungssystem•• stichprobenartige Kontrollen des Kaltstichprobenartige Kontrollen des Kalt--, ,

Warmwassersystems Warmwassersystems •• Stufenkontrollen der Funktionstüchtigkeit von Stufenkontrollen der Funktionstüchtigkeit von

WasseraufbereitungsWasseraufbereitungs-- und Nachbehandlungsgerätenund Nachbehandlungsgeräten

Regina Sommer

•• Stufenkontrollen der Funktionstüchtigkeit von Stufenkontrollen der Funktionstüchtigkeit von WasseraufbereitungsWasseraufbereitungs-- und Nachbehandlungsgerätenund Nachbehandlungsgeräten

�� Systematische KontrollenSystematische Kontrollen des Wassers aus des Wassers aus Warmwassersystemen, offenen Kühltürmen, Warmwassersystemen, offenen Kühltürmen, wasserführenden Systemen im Hinblick auf die wasserführenden Systemen im Hinblick auf die Legionellenkonzentrationen (Patienten/Personal)Legionellenkonzentrationen (Patienten/Personal)

�� Stufenkontrolle Stufenkontrolle BadewasseraufbereitungBadewasseraufbereitung�� Stufenkontrolle Stufenkontrolle HämodialysewasseraufbereitungHämodialysewasseraufbereitung

ZUSAMMENFASSUNG (2)Verhinderung von wasserVerhinderung von wasser--assoziierten,assoziierten,nosokomialen Infektionennosokomialen Infektionen

Zusammenspiel von:Zusammenspiel von:

�� Anwender (Information: Patienten, Personal, Betrei ber)Anwender (Information: Patienten, Personal, Betrei ber)�� Hygieneteam (Beratung, Kontrolle)Hygieneteam (Beratung, Kontrolle)�� Mikrobiologie/Pathologie (interne Untersuchungen)Mikrobiologie/Pathologie (interne Untersuchungen)

Regina Sommer

�� Mikrobiologie/Pathologie (interne Untersuchungen)Mikrobiologie/Pathologie (interne Untersuchungen)�� Haustechnik (Instandhaltung Haustechnik (Instandhaltung

Ausbildung, Wassermeisterschulung)Ausbildung, Wassermeisterschulung)�� Planer, Baufirmen (Errichtung)Planer, Baufirmen (Errichtung)�� Ärztliche und technische Verantwortliche (Finanzen)Ärztliche und technische Verantwortliche (Finanzen)

�� Externe Untersuchungsinstitute (Expertise, Gutachte n)Externe Untersuchungsinstitute (Expertise, Gutachte n)�� Behörde (Vorschreibungen, Kontrolle der Einhaltung)Behörde (Vorschreibungen, Kontrolle der Einhaltung)

Regina Sommer