Wasser im Krankenhaus: Wasser im Krankenhaus: eine mögliche Ursache eine mögliche Ursache
nosokomialer Infektionennosokomialer Infektionen
Regina Sommer
Regina SommerKlinisches Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie
der Universität Wien
7. Tag der Hygiene, 15. und 16. Oktober 2008, Villa ch
Wasser im Krankenhaus
I N H A L T I N H A L T
� Auftreten von nosokomialen Erkrankungen (Wasser)
� Hintergrund, Ursachen
Regina Sommer
� Hintergrund, Ursachen
� Verwendungen von Wasser im Krankenhaus - Wasserverteilung (Kalt- und Warmwassersysteme)- Wasserführende Systeme- Wasseraufbereitung für Hämodialyse- Therapiebad
� Qualitätskontrolle, Untersuchung, Methoden
WASSER IM KRANKENHAUSWASSER IM KRANKENHAUS
Regina Sommer
Arch. Int. Med. (162) 2002
Auftreten nosokomialer Erkrankungen (Wasser)Auftreten nosokomialer Erkrankungen (Wasser)
•• 43 Ausbrüche (dokumentiert in der wissenschaftlichen 43 Ausbrüche (dokumentiert in der wissenschaftlichen Literatur) Literatur)
•• > 300 Berichte krankenhaus> 300 Berichte krankenhaus--erworbener Erkrankungen erworbener Erkrankungen durch Legionella (dokumentiert in der wissenschaftlichen durch Legionella (dokumentiert in der wissenschaftlichen Literatur) Literatur)
Regina Sommer
Literatur) Literatur)
•• Blut, Harn, Haut, Wunden, Verbrennungen,Blut, Harn, Haut, Wunden, Verbrennungen,Lunge, Peritoneum, Sputum, KathederLunge, Peritoneum, Sputum, Katheder
•• USA: 1400 Fälle nosokomialer wasserUSA: 1400 Fälle nosokomialer wasser--assoziierter assoziierter Pneumonien durch Pneumonien durch Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa pro Jahrpro Jahr
DUNKELZIFFER ????
Auftreten nosokomialer Erkrankungen (Wasser)Auftreten nosokomialer Erkrankungen (Wasser)
• Wege der Infektion:Verschlucken, Kontakt, Einatmen
• Verwendung des Wassers:• Leitungswasser (Kaltwasser, Warmwasser): Trinken, P flege• Hämodialysewasser / Hämodialysierflüssigkeit • Wasser für pharmazeutische Zwecke
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Wasser als die am meisten übersehene, wichtige, jed och auch Wasser als die am meisten übersehene, wichtige, jed och auch kontrollierbare Quelle nosokomialer Erkrankungen kontrollierbare Quelle nosokomialer Erkrankungen
(Mangel an Information und Richtlinien, (Mangel an Information und Richtlinien, Methoden zur Kontrolle sind vorhanden) Methoden zur Kontrolle sind vorhanden)
• Wasser für pharmazeutische Zwecke• Reinigung, Desinfektion (Lösungen• Eis• Aufbereitung medizinischer Geräte (z.B. Endoskope)• Therapiebäder
Wasserversorgung im KrankenhausWasserversorgung im Krankenhaus
durch öffentliches durch öffentliches Wasserversorgungsunternehmen Wasserversorgungsunternehmen
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durch eine krankenhauseigene durch eine krankenhauseigene WasserversorgungsanlageWasserversorgungsanlage
QUALITÄT QUALITÄT VON VON
TRINKWASSERTRINKWASSER
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TWV BGBl. II Nr. 304/2001 CodexCodex--Kapitel B1 (ÖLMB)Kapitel B1 (ÖLMB)
Trinkwasserverteilung im KrankenhausTrinkwasserverteilung im Krankenhaus
Qualität des Wasser ist an der Qualität des Wasser ist an der Übergabestelle meist gegeben Übergabestelle meist gegeben
Qualitätseinbußen:
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• sensorisch (Geruch, Farbe, Geschmack)
• chemisch: Materialien, Werkstoffe (Blei, Kupfer, Zink, Kunststoffe, ...)
• mikrobiologisch: Verderb des Wassers
Wasser im KrankenhausWasser im Krankenhaus
Trinkwasser enthält von Natur aus eine große Vielzahl an Trinkwasser enthält von Natur aus eine große Vielzahl an Mikroorganismen (i.A. für den Menschen keine Gefährdung): Mikroorganismen (i.A. für den Menschen keine Gefährdung):
wassereigene, autochthone Flora wassereigene, autochthone Flora
Ausnahmen, hohe Konzentrationen: Ausnahmen, hohe Konzentrationen: • Pseudomonas aeruginosa• Ralstonia pickettii• Stenotrophomonas maltophilia • Aeromonas hydrophila
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Ursachen: Stagnationen, Biofilme
• Aeromonas hydrophila• Acinetobacter • Chryseobacterium• Serratia marcescens• Legionella spp . (L. pneumophila)• Mycobacterium (non tuberculosis)• Pilze (Aspergillus spp. Fusarium spp.)• Amöben (assoziierte Bakterien)
Nachträgliche Beeinträchtigung der mikrobiologische n QualitätNachträgliche Beeinträchtigung der mikrobiologische n Qualität"hausgemacht"!"hausgemacht"!
STAGNATION
• Gebäude (-teile) mit Stichleitungen versorgt• Wasserspeicher (Kalt - und Warmwasser)
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• Wasserspeicher (Kalt - und Warmwasser)• schlechte Isolierung von Kalt /
Warmwassersystemen• chemische Zusammensetzung des Wassers (AOC) • Materialien (Kunststoff, ÖVGW geprüft)• Armaturen, Aufbereitungsgeräte, Wasserspender,
Kaffeeautomaten, Geräte, Tanks
Mikrobieller Verderb - Nachverkeimung - Biofilme
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Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaLegionella pneumophilaLegionella pneumophilaAmöbenAmöben
Mikrobieller Verderb - Nachverkeimung - Biofilme
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Mikrobieller Verderb - Nachverkeimung - Biofilme
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Mikrobieller Verderb - Nachverkeimung - Biofilme
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AerosoleAerosole
Warmwasserverteilung im KrankenhausWarmwasserverteilung im Krankenhaus-- Idealzustand Idealzustand ––
ÖNORM B 5019 (2007)ÖNORM B 5019 (2007)
•• übersichtliches, kontrollierbares Systemübersichtliches, kontrollierbares System•• Speicherung des Heißwasser Speicherung des Heißwasser
bei Temperatur 60bei Temperatur 60°°CC•• Heißwasserspeicher dem Verbrauch Heißwasserspeicher dem Verbrauch
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•• Heißwasserspeicher dem Verbrauch Heißwasserspeicher dem Verbrauch angepasstangepasst
•• gute Zirkulationsleitung (1 min)gute Zirkulationsleitung (1 min)•• ausreichende Isolierung von Kaltausreichende Isolierung von Kalt-- und und
Warmwasserleitungen Warmwasserleitungen •• regelmäßige Pflege von Wasserauslässen, regelmäßige Pflege von Wasserauslässen,
Armaturen, Duschschläuchen, Armaturen, Duschschläuchen, --köpfenköpfen•• Wartung und Reinigung des Wartung und Reinigung des
WarmwasserspeichersWarmwasserspeichers
•• Warmwasserspeicher überdimensioniertWarmwasserspeicher überdimensioniert•• TotleitungenTotleitungen•• Warmwasserspeicherung bei Temperatur <50Warmwasserspeicherung bei Temperatur <50°°CC•• ungenügende Isolierung (Kaltungenügende Isolierung (Kalt --, Warmwasserleitungen), Warmwasserleitungen)
Wasserverteilung im KrankenhausWasserverteilung im Krankenhaus
-- Realität Realität --
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•• ungenügende Isolierung (Kaltungenügende Isolierung (Kalt --, Warmwasserleitungen), Warmwasserleitungen)•• unsystematische Leitungsnetzerweiterungenunsystematische Leitungsnetzerweiterungen
•• Zirkulationspumpen nicht ausreichendZirkulationspumpen nicht ausreichend•• keine Reinigung von Wasserarmaturen, Speichernkeine Reinigung von Wasserarmaturen, Speichern•• verstärkte Biofilmbildungverstärkte Biofilmbildung•• Zusatz von Chemikalien (Korrosionsschutzmittel)Zusatz von Chemikalien (Korrosionsschutzmittel)•• unnotwendige Wasseraufbereitung (Enthärtung)unnotwendige Wasseraufbereitung (Enthärtung)•• Trinkwasser (Warmwasser ?) Trinkwasser (Warmwasser ?)
Was sind Legionellen?Was sind Legionellen?
�� Weit verbreitete Wasserbakterien, die sich in Weit verbreitete Wasserbakterien, die sich in stagnierendem, warmen Wässern (20 bis 50stagnierendem, warmen Wässern (20 bis 50°°C) C) stark vermehren könnenstark vermehren können
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�� Die Infektion erfolgt durch Einatmen feiner Die Infektion erfolgt durch Einatmen feiner Wassertröpfchen, die Legionellen enthalten Wassertröpfchen, die Legionellen enthalten (Aerosole von Warmwasser beim Duschen, bei (Aerosole von Warmwasser beim Duschen, bei Luftbefeuchtern, Whirlpools, offene Kühltürme, etc.)Luftbefeuchtern, Whirlpools, offene Kühltürme, etc.)
�� L. pneumophilaL. pneumophila ist die epidemiologisch wichtigste ist die epidemiologisch wichtigste pathogene Art und ruft eine schwere pathogene Art und ruft eine schwere Lungenentzündung oder grippeähnliche Symptome Lungenentzündung oder grippeähnliche Symptome hervorhervor
Legionellen und WarmwasserLegionellen und Warmwasser
Was mögen Legionellen?Was mögen Legionellen?
�� Stagnation Stagnation –– Wärme Wärme –– BiofilmeBiofilme
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�� Gebäude (Gebäude (--teile) mit Stichleitungen versorgtteile) mit Stichleitungen versorgt�� Wasserspeicher (KaltWasserspeicher (Kalt-- und Warmwasser)und Warmwasser)�� schlechte Isolierung von Kalt / Warmwassersystemenschlechte Isolierung von Kalt / Warmwassersystemen�� chemische Zusammensetzung des Wassers (AOC) chemische Zusammensetzung des Wassers (AOC) �� Materialien (Kunststoffe, ÖVGW geprüft)Materialien (Kunststoffe, ÖVGW geprüft)�� Armaturen, Aufbereitungsgeräte, Wasserspender, Tanks)Armaturen, Aufbereitungsgeräte, Wasserspender, Tanks)
Mit Legionellen infizierte AmöbenzysteMit Legionellen infizierte Amöbenzyste
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Carmen Buchrieser, Institut Pasteur Paris
Legionellen und WarmwasserLegionellen und Warmwasser
Land , in dem die Meldung erfolgte
1987-2005 2005 2007 2008
Österreich 108 10 21 18
Belgien 66 8 15 11
Anzahl an Legionellose erkrankter Personenauf Reisen
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Belgien 66 8 15 11
England 1524 79 192 106
Frankreich 672 92 181 156
Deutschland 168 - - -
Holland 890 96 137 99
Lit.: Report of The European Working Group for Legionella Infections (September 2005)http://www.ewgli.org
Infektionsquellen im Zusammenhang mit den 1996-2007 in Österreich gemeldeten Legionella-Infektionen (AGES Bericht, 2007)
Infektionsquelle N (%)Nosokomial 92 (1 5,7)
nach Organtransplantation 7Reise-assoziiert 189 (32,2)
im Ausland 142 (24,3)in Österreich 47 (8)
ambulant erworben 306 (52 ,1)definitiv ambulant erworben 50 (8,5)
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definitiv ambulant erworben 50 (8,5)Haushalt, Pensionistenheim, Arbeitsplatz, öffentliches Bad, Gefängnis, Whirlpools/Spa
Kühlturm 13Autowaschanlage 1vermutlich ambulant erworben 256 (43,6)
Total 587
2007: 108 Fälle (10,2 % Letalität) Jahres-Inzidenz: 1,30 Fälle pro 100.000 Einwohner
Qualitätskontrolle:Qualitätskontrolle:Probenahmestellen in TWProbenahmestellen in TW--ErwärmungsanlagenErwärmungsanlagen
� Die Bewertung eines Systems kann nur anhand von repräsentativen Wasserproben erfolgen, die wichtigsten Entnahmestellen sind:
(1) vom Speicher(2) an Entnahmestellen der
Nutzer, Auslässe (Duschen, Waschbecken)
2
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Waschbecken)(3) an der Einmündung der
Zirkulations(sammel)leitung in den Speicher
(4) nach dem TWE oder Speicher(3´) an der Einmündung von
Zirkulationssträngen in die Zirkulationssammelleitung
1
3
2
4
[siehe B 5019, Bild 1]
QUALITÄT QUALITÄT VON VON
DIALYSEWASSER DIALYSEWASSER DIALYSIERFLÜSSIGKEITENDIALYSIERFLÜSSIGKEITEN
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Wasser für die HämodialyseWasser für die HämodialyseRohwasserRohwasser
RingleitungRingleitung
Dialysemaschine
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Verteilung
Stufen der Aufbereitung
Dialyse in ÖsterreichDialyse in Österreich
ca. 3500 Patienten: ca. 3500 Patienten: 90% Hämodialyse, 10% Peritonaldialyse90% Hämodialyse, 10% Peritonaldialyse
Behandlung: 3 mal pro Woche (3Behandlung: 3 mal pro Woche (3--5 Stunden)5 Stunden)500.000 Behandlungen pro Jahr500.000 Behandlungen pro Jahr
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500.000 Behandlungen pro Jahr500.000 Behandlungen pro Jahrdavon 100.000 ondavon 100.000 on--line Hämodiafiltrationbehandlunge nline Hämodiafiltrationbehandlungen
Dialysierflüssigkeit pro Woche und Patient: ca. 360 Liter Dialysierflüssigkeit pro Woche und Patient: ca. 360 Liter
Substitutionslösung pro Woche und Patient: ca. 60 Liter Substitutionslösung pro Woche und Patient: ca. 60 Liter
Substitutionslösung (onSubstitutionslösung (on--line; vor Ort produziert) 1,700.000 Literline; vor Ort produziert) 1,700.000 Liter
Dialysierflüssigkeiten Dialysierflüssigkeiten –– Gesundheitsrisiko Gesundheitsrisiko
1996: Hämodialysezentrum in Brasilien1996: Hämodialysezentrum in Brasilien110 Erkrankungsfälle, 43 Todesfälle110 Erkrankungsfälle, 43 Todesfälleakutes Leberversagenakutes LeberversagenMicrocystin im Leitungswasser, Microcystin im Leitungswasser, öffentliches Netz (Cyanobakterien)öffentliches Netz (Cyanobakterien)
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öffentliches Netz (Cyanobakterien)öffentliches Netz (Cyanobakterien)Jochimsen et al. (1998) NJochimsen et al. (1998) N--EnglEngl--JJ--Med, 873Med, 873--878878
2001: Hämodialysezentrum in Kroatien2001: Hämodialysezentrum in Kroatien21 Todesfälle (innerhalb einer Woche)21 Todesfälle (innerhalb einer Woche)Reparatur des Dialysewassersystems Reparatur des Dialysewassersystems mit toxischen Klebstoffmit toxischen Klebstoff
Chemische Beeinträchtigungen
• Calcium, Magnesium (unzureichende Aufbereitung)
• Quecksilber, Blei (Regenerationschemikalien)
• Kupfer, Zink, Aluminium (Leitungsmaterialien)
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VorbeckVorbeck--Meister, Sommer, Vorbeck, Hörl (1999) Meister, Sommer, Vorbeck, Hörl (1999) Nephrol Dial TransplantNephrol Dial Transplant 14: 66614: 666--675 675
• Cadmium
• Halogenierte aliphatische Kohlenwasserstoffe
• Bakterien-Endotoxine
Chemische Parameter Wert (mg/l) Dialysewasser
Wert (mg/l) Trinkwasser
DW bezogen auf TW
Aluminium 0,01 0,2 5% Ammonium 0,2 0,5 40% Blei 0,005 0,025 20% Calcium 2 - 2% (100) Chlorid 50 200 25%
Anforderungen an DialysewasserAnforderungen an Dialysewasser
Toxikologische Festlegung der Parameterwerte:Toxikologische Festlegung der Parameterwerte:bei Trinkwasser: 14bei Trinkwasser: 14 Liter pro Woche (2Liter pro Woche (2 Liter pro Tag; orale Aufnahme) (4%)Liter pro Tag; orale Aufnahme) (4%)bei Dialysewasser: ca. 360bei Dialysewasser: ca. 360 Liter pro Woche (Dia lyseflüssigkeit; Substitutionslösung)Liter pro Woche (Dialyseflüssigkeit; Substitutionsl ösung)
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Chlorid 50 200 25% Chrom 0,010 0,050 20% Fluorid 0,2 1,5 13% Kupfer 0,1 2,0 5% Magnesium 2 - 10% (20) Natrium 50 200 25% Nitrat 2 50 4% Quecksilber 0,0002 0,001 20% Sulfat 50 250 20% Zink (* ÖLMB B1; Installationen) 0,1 5* 2% - keine Begrenzung
Mikrobiologische Anforderungen Mikrobiologische Anforderungen an Flüssigkeiten für Hämodialysean Flüssigkeiten für Hämodialyse
Anzahl KBE(ISO 6222)
BakterienBakterien--Endotoxine (LALEndotoxine (LAL--Test)Test)
DialysewasserDialysewasser
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DialysewasserDialysewasser100/ml 0,25 EU/ml0,25 EU/ml
DialysierflüssigkeitDialysierflüssigkeit 100/ml 0,25 EU/ml
SubstitutionslösungSubstitutionslösung 1/Liter (steril?) 0,03 EU/ml
Hämodialyse
Austritt Dialysierflüssigkeit
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Eintritt Dialysierflüssigkeit
Hämodiafiltration
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Schema der OnSchema der On--line Hämodiafiltration (HDF)line Hämodiafiltration (HDF)Substitutionslösung: vor Ort hergestelltSubstitutionslösung: vor Ort hergestellt
Dialysierflüssigkeit
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Pedrini L.A. J NEPHROL 2003; 16 (suppl 7): 57Pedrini L.A. J NEPHROL 2003; 16 (suppl 7): 57--63 63
DialysatDialysatoror
PatientPatientBlutkreislaufBlutkreislauf
Herstellung von DialysierflüssigkeitenHerstellung von Dialysierflüssigkeiten
��RohwasserRohwasser , Leitungswasser (Trinkwassersystem)
��DialysewasserDialysewasser - Aufbereitung� Enthärtung (Kationenaustauscher Calcium, Magnesium
→ Natrium)
� Filter (Grob-, Fein-, Aktivkohle-, Sterilfilter)
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� Filter (Grob-, Fein-, Aktivkohle-, Sterilfilter)
� Umkehrosmose
� UV-Desinfektionsanlage
� Verteilsystem (Ringleitung)
��DialysierflüssigkeitDialysierflüssigkeit (Dialysewasser + Konzentrat)
�Substitutionslösung (on-line HDF)
SCHWACHSTELLENSCHWACHSTELLEN
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FEHLERQUELLENFEHLERQUELLEN
Problemstelle: Anspeisung RohwasserProblemstelle: Anspeisung Rohwasser
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Vorfilter Vorfilter regelmäßige Reinigungregelmäßige ReinigungRückspülungRückspülungErneuerung (Einweg)Erneuerung (Einweg)
Pseudomonas aeruginosa, Clostridium perfringensPseudomonas aeruginosa, Clostridium perfringens, , Escherichia coliEscherichia coli, Enterokokken, erhöhte Anzahlen KBE, Enterokokken, erhöhte Anzahlen KBEURSACHE: zu lange Standzeiten zwischen den Regenerierungen)URSACHE: zu lange Standzeiten zwischen den Regenerierungen)
Problemstelle: Enthärtungsanlage (häufig)Problemstelle: Enthärtungsanlage (häufig)
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BiofilmeBiofilme
Problemstelle: Umkehrosmoseanlage (selten)Problemstelle: Umkehrosmoseanlage (selten)
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Problem: Verteilungssystem Problem: Verteilungssystem -- RingleitungRingleitung
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BiofilmeBiofilme
Erhöhte Anzahlen KBEErhöhte Anzahlen KBE-- schlechte Isolierung (hohe Temperaturen)schlechte Isolierung (hohe Temperaturen)-- nicht korrekte (unbekannte) Leitungsführung nicht korrekte (unbekannte) Leitungsführung -- kein Desinfektionsregime (thermisch!!)kein Desinfektionsregime (thermisch!!)
Verteiler und Rücklauf Ringleitungen
Problem: Probenentnahme und ProbenentnahmestelleProblem: Probenentnahme und Probenentnahmestelle
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Vorgangsweise bei der Überprüfung von Vorgangsweise bei der Überprüfung von DialysewasseraufbereitungsDialysewasseraufbereitungs-- und und --verteilungsanlagen:verteilungsanlagen:
�� Kenntnis über Ihr SystemKenntnis über Ihr System (Konstruktion, Zustand)! (Konstruktion, Zustand)! Es sind nicht nur Proben zu bewerten!Es sind nicht nur Proben zu bewerten!
�� Kenntnis über / Festlegung der Kenntnis über / Festlegung der BetriebsführungBetriebsführungWartung, DesinfektionWartung, Desinfektion
Qualitätskontrolle - Überprüfung (gesamtheitlicher Ansatz, Prozesskontrolle)
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Wartung, DesinfektionWartung, Desinfektion
�� Festlegung des Festlegung des ProbenentnahmeplansProbenentnahmeplansAnzahl, Ort, Zeit, HäufigkeitAnzahl, Ort, Zeit, Häufigkeit
�� Korrekte Korrekte ProbenentnahmeProbenentnahme--TechnikTechnik !!�� Standardisierte, validierte Standardisierte, validierte AnalysenmethodenAnalysenmethoden
�� Mikrobiologie, Chemie, BakterienMikrobiologie, Chemie, Bakterien--Endotoxine Endotoxine
�� EvaluierungEvaluierung der Ergebnisse (Schlüssigkeit, Auffälligkeiten)der Ergebnisse (Schlüssigkeit, Auffälligkeiten)Kein Datenfriedhof!Kein Datenfriedhof!
Überprüfungen von Dialysierflüssigkeiten Stufenkontrolle zumindest einmal-jährlich umfassende chemisch-mikrobiologische Analyse
� Rohwasser� Leitungswasser� Vorfilter, Aktivkohlefilter� Enthärtungsanlage
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� Enthärtungsanlage� Umkehrosmoseanlage � UV-Desinfektionsanlage� Ultrafilter
� Dialysewasser : Beginn Ringleitung, Ende Ringleitung
� Dialysierflüssigkeit bzw. Substitutionslösung(Dialysewasser + Konzentrat) Stichproben an den Geräten
20082008
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� Europäische Pharmakopeia (Water for Injection)� Association for the Advancement of Medical Instrume ntation� ISO 13959 (2002)� European Best Practice Guidelines (2002)� Leitlinie für angewandete Hygiene in Dialyseeinheit en
(Arbeitskreis für angewandte Hygiene, D; 2005)
Überprüfung
� Neuanlagen� Richtlinie 20 des Arbeitskreises für Krankenhaushyg iene MA 15
(Gesundheitsdienst der Stadt Wien)
� Validierungsphase (umfassende chemisch-bakteriologische Stufenkontrollen)3 Monate (Woche 0, 1, 2, 3, 4, 8, 12, 24, 36)
� Beginn des Patientenbetriebes nach zumindest 3 zufrieden stellenden Serien� Überprüfungsphase (Stufenkontrollen)
1 Jahr (monatliche bakteriologische und vierteljährliche chemische Untersuchungen)
Regina Sommer
1 Jahr (monatliche bakteriologische und vierteljährliche chemische Untersuchungen)
� Regulärer Betrieb (Stufenkontrollen)vierteljährliche bakteriologische Untersuchungen und 1 bis 2 x jährliche chemische Untersuchungen
� Umbau, Erneuerungen, Gebrechen, Reparatur� Individuelles Untersuchungsprogramm, in Abstimmung mit den Technikern,
Krankenhaushygiene, internen und externen Untersuchungsinstitut
�� Änderungen und Arbeiten immer in Absprache mit dem Personal der Dialysestation, dem Hygiene-Team, der Technik
QUALITÄT QUALITÄT VON VON
WASSER FÜR DIE HYDROTHERAPIEWASSER FÜR DIE HYDROTHERAPIE
Regina Sommer
Bade-becken
Eintrag von VerunreinigungenEintrag von Verunreinigungen
BADENDE Haupt-
verunreinigungsquelle
AusscheidungenAusscheidungenHarnHarnFäkalienFäkalien
HautoberflächeHautoberflächeHautschuppenHautschuppenSchweißSchweiß
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beckenFäkalienFäkalienKörpersekreteKörpersekrete
SchweißSchweißKosmetikaKosmetika
10.000.000 bis 1,000.000.000 Bakterien 10.000.000 bis 1,000.000.000 Bakterien pro Badendem (eventuell Krankheitserreger)pro Badendem (eventuell Krankheitserreger)
(Duschen, keine Straßenschuhe)(Duschen, keine Straßenschuhe)
Bade-wasser -
Eintrag von VerunreinigungenEintrag von Verunreinigungen
BADENDE BADENDE Haupt-
verunreinigungsquelle
Füllwasser-qualität
Maßnahmen derWasseraufbereitung
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wasser -qualität
Einflüsse auf die BadewasserqualitätEinflüsse auf die Badewasserqualität
aufbereitetes Wasser
äussere BedingungenBeckenhydraulik
Desinfektion
Füllwasser (Trinkwasserqualität)Füllwasser (Trinkwasserqualität)50 Liter pro Person und Tag50 Liter pro Person und Tag
Regina Sommer
DesinfektionChlor-Zudosierung
Schematische Darstellung der Wasseraufbereitung für ein Badebecken
Flockungsmittel
Kontrolle der ChlorkonzentrationKontrolle der Chlorkonzentrationund des pHund des pH--Wertes Wertes im Beckenwasserim Beckenwasser
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Desinfektion bei der Wasseraufbereitung für ein Bad ebecken
im Beckenwasserim Beckenwasser
ForderungDesinfektionsleistung des Beckenwassers:3,5 log Reduktion von P. aeruginosain 30 Sekunden
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Überprüfung der Beckenhydraulik - Färbeversuch
Gute Hydraulik istGute Hydraulik istVoraussetzung für Voraussetzung für einwandfreie Wasserqualitäteinwandfreie Wasserqualität
� Höhere WassertemperaturenHöhere Wassertemperaturen
� Massagedüsen u.ä. (intensiver Kontakt, Massagedüsen u.ä. (intensiver Kontakt, größerer Eintrag an Mikroorganismen)größerer Eintrag an Mikroorganismen)
Anforderungen an Therapiebäder im KrankenhausAnforderungen an Therapiebäder im Krankenhaus
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größerer Eintrag an Mikroorganismen)größerer Eintrag an Mikroorganismen)
�� Einbauten (Hubböden, Haltestangen, Einbauten (Hubböden, Haltestangen, Einstiegshilfen) Einstiegshilfen)
�� Personen mit vermindertem ImmunstatusPersonen mit vermindertem Immunstatus
�� Täglicher Füllwasserzusatz: mindestens 30 Liter pro Täglicher Füllwasserzusatz: mindestens 30 Liter pro Person und Tag (Wasserzähler)Person und Tag (Wasserzähler)
�� Rückspülung der Filteranlage mit Rückspülung der Filteranlage mit gechlortemgechlortem Wasser,Wasser,in Abhängigkeit der Beckenwassertemperatur:in Abhängigkeit der Beckenwassertemperatur:≤≤ 2727°°C mindestens einmal wöchentlichC mindestens einmal wöchentlich> 27> 27°° C C -- ≤ 32≤ 32°° C mindestens zweimal wöchentlichC mindestens zweimal wöchentlich
Wichtige Betriebsbedingungen für BeckenbäderWichtige Betriebsbedingungen für BeckenbäderAufbereitung Aufbereitung -- "Reinigung" "Reinigung"
Regina Sommer
> 27> 27°° C C -- ≤ 32≤ 32°° C mindestens zweimal wöchentlichC mindestens zweimal wöchentlich> 32> 32°°C C -- ≤ 35≤ 35°°C mindestens dreimal wöchentlichC mindestens dreimal wöchentlich> 35> 35°°C täglichC täglich
�� Umwälzpumpe kontinuierlich betrieben NIE abschalten Umwälzpumpe kontinuierlich betrieben NIE abschalten
�� Reinigung mit Unterwassersauggerät: dreimal wöchentlichReinigung mit Unterwassersauggerät: dreimal wöchentlich
�� Beckenreinigung (Entleerung, Reinigung, Desinfektion) Beckenreinigung (Entleerung, Reinigung, Desinfektion) einmal jährlicheinmal jährlich
�� pHpH--Bereich bis 7,4: freies Chlor 0,3 mg/lBereich bis 7,4: freies Chlor 0,3 mg/l
Wichtige Betriebsbedingungen für BeckenwasserWichtige Betriebsbedingungen für BeckenwasserDesinfektion (Chlor)Desinfektion (Chlor)
Betriebstagebuch!!Betriebstagebuch!!
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�� pHpH--Bereich über 7,4 bis 7,8: freies Chlor 0,5 mg /lBereich über 7,4 bis 7,8: freies Chlor 0,5 mg/l
�� Höchstwert in Hallenbädern: 1,2 mg/l freies ChlorHöchstwert in Hallenbädern: 1,2 mg/l freies Chlor
�� Gebundenes Chlor: 0,2 bzw. 0,3 mg/lGebundenes Chlor: 0,2 bzw. 0,3 mg/l
Anforderung: Anforderung: Desinfektionswirkung 3,5 log Desinfektionswirkung 3,5 log Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa in 30 Sekundenin 30 Sekunden
Die hygienischen Anforderungen sind in Die hygienischen Anforderungen sind in folgenden Bestimmungen geregelt:folgenden Bestimmungen geregelt:
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BBääderhygienegesetz BGBl. Nr. 254/76; derhygienegesetz BGBl. Nr. 254/76; BGBl. Nr. 21/97BGBl. Nr. 21/97
BBääderhygieneverordnung BGBl. Nr. 420/98: derhygieneverordnung BGBl. Nr. 420/98:
ONONÖÖRMEN: z.B. RMEN: z.B. ÖÖNORM MNORM M 62156215
TherapiewannenTherapiewannenHauptproblem: Hauptproblem: Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa
Legionella Legionella spp.spp.
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Wannenanlagen für HydrotherapieWannenanlagen für HydrotherapiePROBLEMSTELLEN
Zirkulationssysteme,Zirkulationssysteme,Schläuche, DüsenSchläuche, Düsen Anspeisung, Abfluss, HydrauliksystemeAnspeisung, Abfluss, Hydrauliksysteme
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144 Spezial-Düsen
Verbíndungen mit Abfluss oder mit stagniertem Wasse rVerbíndungen mit Abfluss oder mit stagniertem Wasse r
Kunststoffleitungen, Kunststoffleitungen, --schläuche, Dichtungenschläuche, Dichtungen
Qualitätskontrolle:Qualitätskontrolle:Überprüfung der BadewasserqualitätÜberprüfung der BadewasserqualitätProbenahmeProbenahme-- ZuleitungZuleitung-- BrausenBrausen-- Schöpfprobe nach Reinigung und Schöpfprobe nach Reinigung und
DesinfektionDesinfektion
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QUALITÄTSKONTROLLE QUALITÄTSKONTROLLE
UntersuchungUntersuchung
MethodenMethoden
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MethodenMethoden
�Entnahmestelle , Probenhahn (geeignet für eine repräsentative Probenentnahme)
�Spülen und Abflammen des Probenentnahmehahns (Verhinderung einer Verfälschung des Untersuchungse rgebnisses)
�Geeignete Probengefäße
Probenentnahme
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� Bakteriologische Parameter (sterile Gefäße)
� Chemische Parameter (inerte Gefäße)
� Bakterien-Endotoxine (Glasgefäße: 250°C / 30 min)
�Ausreichende Probenanzahl !
�Ausreichende Probenmenge !! (100 ml bis 2 Liter)
Mikrobiologische Qualitätskontrolle von WasserMikrobiologische Qualitätskontrolle von Wasser
Regina SommerZu geringe Probenmenge !Zu geringe Probenmenge !
WasseruntersuchungWasseruntersuchungQUALITÄTSSICHERUNG IM LABORATORIUM QUALITÄTSSICHERUNG IM LABORATORIUM Mikrobiologie Mikrobiologie
EU 98/83EU 98/83TWV 2001TWV 2001
Kulturelle mikrobiologische MethodenKulturelle mikrobiologische Methoden : :
die Untersuchungsergebnisse sind die Untersuchungsergebnisse sind
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die Untersuchungsergebnisse sind die Untersuchungsergebnisse sind
methodenabhängigmethodenabhängig(Nährstoffzusammensetzung des Anzuchtmediums, (Nährstoffzusammensetzung des Anzuchtmediums,
Inkubationszeit und Inkubationszeit und ––temperatur). temperatur).
Untersuchungsparameter: Anzahl koloniebildender Ein heitenUntersuchungsparameter: Anzahl koloniebildender Ein heitenAbhängigkeit von Nährmedium, BebrütungstemperaturAbhängigkeit von Nährmedium, Bebrütungstemperatur-- und Zeitund Zeit
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Methode 1 Methode 2Methode 1 Methode 2
Referenzmethoden (BGBl. II 301/2001 idgF "Trinkwasse rverordnung")Referenzmethoden (BGBl. II 301/2001 idgF "Trinkwasse rverordnung")
ÖNORM EN ISO 9308ÖNORM EN ISO 9308--1 (1 (E. coliE. coli und andere coliforme Bakterien)und andere coliforme Bakterien)
ÖNORM EN ISO 7899ÖNORM EN ISO 7899--2 (Enterokokken)2 (Enterokokken)
EN 12780 (EN 12780 (Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa))
Mikrobiologische Wasseruntersuchung Mikrobiologische Wasseruntersuchung ––(Qualitätssicherung: akkr. Prüf(Qualitätssicherung: akkr. Prüf--/Überwachungsstelle, Teilnahme Ringversuche)/Überwachungsstelle, Teilnahme Ringversuche)
Regina Sommer
EN 12780 (EN 12780 (Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa))
ISO CD 6461ISO CD 6461--2 (2 (Clostridium perfringensClostridium perfringens))
ÖNORM EN ISO 6222 (Anzahl koloniebildender Einheiten KBE 22ÖNORM EN ISO 6222 (Anzahl koloniebildender Einheiten KBE 22°°C, KBE 37C, KBE 37°°C)C)
E. coli Pseudomonas aeruginosa
Anzahl koloniebildender Einheiten EN ISO 6222(Plattengussmethode)Trinkwasser, Dialysewasser, Dialysierflüssigkeit
Regina Sommer
Mikrobiologische Untersuchung (Anzucht)Mikrobiologische Untersuchung (Anzucht)ISO 11731 (1998): ISO 11731 (1998): Nachweis und Zählung von LegionellenNachweis und Zählung von Legionellen
Aufkonzentrierung
Probengefäß (1 Liter)
Ultraschallbad
Membranfilter
Probenkonzentrat
Regina Sommer
Legionellen und andere Kolonien
Begleitflora(Zellzahl)
Hitzebehandlung – ohne Behandlung - Säurebehandlung
Inkubation 37±1°C insgesamt 10 Tage (3 Kontrollen)
Einfluss unterschiedlicher Probenbehandlung auf die Einfluss unterschiedlicher Probenbehandlung auf die Wiederfindung von LegionellenWiederfindung von Legionellen
Regina SommerProbe eines Kühlturmwassers (23.09.2007)
Säurebehandlung ohne Behandlung Hitzebehandlung
Identifizierung und Differenzierung von Legionellenst ämmen Identifizierung und Differenzierung von Legionellenst ämmen
Seroagglutination:- L. pneumophila
- Serogruppe 1- Serogruppe 2-14
Immunfluoreszenz :Differenzierung der Spezies- L. pneumophila- L. bozemanii
Regina Sommer
- Serogruppe 2-14- L. non-pneumophila- L. dumofii
- L. longbeachae- etc., ....
BakterienBakterien--EndotoxineEndotoxine(quantitativer chromogener LAL(quantitativer chromogener LAL--Test)Test)
Regina Sommer
Grenzwert: 0,25 EU/mlGrenzwert: 0,25 EU/mlBestimmungsgrenze: 0,01 (Wasser)Bestimmungsgrenze: 0,01 (Wasser)
0,03 (Dialysierflüssigkeit)0,03 (Dialysierflüssigkeit)
Probengefäße:Probengefäße:GlasschliffGlasschliff--FlaschenFlaschensteril + pyrogenfreisteril + pyrogenfrei(250(250°°C; 30 min)C; 30 min)
ZUSAMMENFASSUNG (1)Verhinderung WasserVerhinderung Wasser--assoziierter nosokomialer assoziierter nosokomialer Infektionen Infektionen -- UntersuchungsprogrammUntersuchungsprogramm
� Trinkwasserqualität im VersorgungssystemTrinkwasserqualität im Versorgungssystem•• stichprobenartige Kontrollen des Kaltstichprobenartige Kontrollen des Kalt--, ,
Warmwassersystems Warmwassersystems •• Stufenkontrollen der Funktionstüchtigkeit von Stufenkontrollen der Funktionstüchtigkeit von
WasseraufbereitungsWasseraufbereitungs-- und Nachbehandlungsgerätenund Nachbehandlungsgeräten
Regina Sommer
•• Stufenkontrollen der Funktionstüchtigkeit von Stufenkontrollen der Funktionstüchtigkeit von WasseraufbereitungsWasseraufbereitungs-- und Nachbehandlungsgerätenund Nachbehandlungsgeräten
�� Systematische KontrollenSystematische Kontrollen des Wassers aus des Wassers aus Warmwassersystemen, offenen Kühltürmen, Warmwassersystemen, offenen Kühltürmen, wasserführenden Systemen im Hinblick auf die wasserführenden Systemen im Hinblick auf die Legionellenkonzentrationen (Patienten/Personal)Legionellenkonzentrationen (Patienten/Personal)
�� Stufenkontrolle Stufenkontrolle BadewasseraufbereitungBadewasseraufbereitung�� Stufenkontrolle Stufenkontrolle HämodialysewasseraufbereitungHämodialysewasseraufbereitung
ZUSAMMENFASSUNG (2)Verhinderung von wasserVerhinderung von wasser--assoziierten,assoziierten,nosokomialen Infektionennosokomialen Infektionen
Zusammenspiel von:Zusammenspiel von:
�� Anwender (Information: Patienten, Personal, Betrei ber)Anwender (Information: Patienten, Personal, Betrei ber)�� Hygieneteam (Beratung, Kontrolle)Hygieneteam (Beratung, Kontrolle)�� Mikrobiologie/Pathologie (interne Untersuchungen)Mikrobiologie/Pathologie (interne Untersuchungen)
Regina Sommer
�� Mikrobiologie/Pathologie (interne Untersuchungen)Mikrobiologie/Pathologie (interne Untersuchungen)�� Haustechnik (Instandhaltung Haustechnik (Instandhaltung
Ausbildung, Wassermeisterschulung)Ausbildung, Wassermeisterschulung)�� Planer, Baufirmen (Errichtung)Planer, Baufirmen (Errichtung)�� Ärztliche und technische Verantwortliche (Finanzen)Ärztliche und technische Verantwortliche (Finanzen)
�� Externe Untersuchungsinstitute (Expertise, Gutachte n)Externe Untersuchungsinstitute (Expertise, Gutachte n)�� Behörde (Vorschreibungen, Kontrolle der Einhaltung)Behörde (Vorschreibungen, Kontrolle der Einhaltung)
Regina Sommer
