Post on 01-Jan-2022
transcript
Gesetzlich versicherte Patienten:Dieses Formular ist als Untersuchungsauftrag nur in Verbindung mit einem voll-ständig ausgefüllten Laborschein 10 (Angabe von Diagnose/Indikation, gewünschteUntersuchung, ggf. Ausnahmeziffer, z.B. 32005, 32006, 32007, 32016, 32021) gültig! Privatpatienten/Selbstzahler:Dieses Formular ist als Untersuchungsauftrag ausreichend.
Bei pharmakogenetischen Untersuchungen ist zusätzlich eine unterschriebeneEinwilligungserklärung (s. Rückseite) erforderlich.
integrierte Diagnostik: HIV, Hepatitis, Immundefekte
Name, Vorname (Pat.) ____________________________________________
Geburtsdatum: _______________________ Geschlecht: c m c w
Straße: ____________________________________________
PLZ, Wohnort: ____________________________________________
Telefon: ____________________________________________
Untersuchungsmaterial (Art, Menge, ggf. Entnahmezeitpunkt) Weitere Befundempfänger
Version 2.1/28.02.2019
Verantwortliche Ärztliche Person (Stempel) - UnterschriftAuftrag/Indikation - Diagnose/Verdacht
Hinweis: Unbeschriftetes Material muss verworfen werden!
Mol
ekul
ar-,
Neu
ro-,
Stoff
wec
hsel
gene
tikPh
arm
akog
eneti
kN
utrig
eneti
kAb
stam
mun
gsan
alys
eFo
rens
ikZy
toge
netik
Prän
atal
/Pos
tnat
alRe
prod
uktio
nsge
netik
PKD/
PID
Imm
unbi
olog
ieKl
inisc
he C
hem
ieM
olek
ular
e O
nkol
ogie
Path
olog
ieIm
mun
gene
tik
Imm
unde
fekt
e
Untersuchungsmaterial: (1) 2 ml EDTA-Blut, (2) 2 ml Serum, (3) für Resistenztestungen bitte 10 ml EDTA-Blut bzw. Serum, (4) Abstrichtupfer PCR, (5) 3ml CPDA1-BlutG nicht ak kre di tie rter Parameter, F Fremduntersuchung, IGeL sind in rot
Mik
robi
olog
ieVi
rolo
gie
ZENTRUM FÜR HUMANGENETIK UND LABORATORIUMSDIAGNOSTIK (MVZ)Dr. Klein, Dr. Rost und Kollegen
Humangenetik Laboratoriumsmedizin Transfusionsmedizin Pathologie Mikrobiologie / VirologieDr. med. Imma Rost Dr. med. Hanns-Georg Klein Dr. med. Kaimo Hirv Prof. Dr. med. Barbara Dockhorn-Dworniczak Dr. med. Hartmut CampeDr. med. Konstanze Hörtnagel Prof. Dr. med. Georg Hoffmann Dr. med. H.-G. Klein (komm.) Prof. Dr. med. László Füzesi Dr. med. Hanns-Georg Klein
HIV-Diagnostik (1,2)
c HIV-Suchtest c HIV-Immunoblot
c HIV-RNA (quant.)
Resistenztestung (3): Cut-Off für Minoritäten:c Reverse Transkriptase c 10 % (Sanger Äquivalent)c Protease c anderer: ___________________________________________________________c Integrase c Tropismus aktuelle Therapie:
Host-Faktoren bei HIV Therapie (1)
c Anti-HAV (quant.) c Anti-HAV IgM
c Anti-HEV IgG c Anti-HEV IgM
Hepatitis-Diagnostik (1,2)
c HBsAg c HBeAg c Anti-HBs (quant.) c Anti-HBc c Anti-HBc IgM c Anti-HBe
c HBV-DNA (quant.)
c Anti-HDV
c HCV -Suchtest c HCV-Immunoblot
c HCV-RNA (quant.) c HCV-Genotyp c HCV-Resistenztestung (NS3, NS5A, NS5B)
c ANAc LKMc ASMA
c AMAc pANCA
c anti-SP100c anti-GP210
c Hämochromatose (HFE-C282V/H63D/S65C) (1) c Wilson Krankheit (ATP7B) (1) c Meulengracht (Gilbert)-Syndrom (UGT1A-TA-Expansion) (1)
c Cytomegalovirus IgGc Cytomegalovirus IgM
c Epstein-Barr Virus VCA IgGc Epstein-Barr Virus VCA IgM c Epstein-Barr Virus EBNA-1 IgGc Epstein-Barr Virus Early-Antigen IgG
Hinweis:Für diese Untersuchungen ist nach GenDGeine Einwilligung (s. Rückseite) notwendig. Bitte diese ausfüllen und unterschreiben.
I1iD
c Abacavir- Hypersensivität HLA-B*5701c Zidovudine- Wirksamkeit CYP2C19*17c Efavirenz-Verträglichkeit CYP2B6*6c Nevirapine-Wirksamkeit CYP2D6*XN
c Atazanavir-Wirksamkeit CYP3A5*1c Indinavir-Wirksamkeit CYP3A5*1, CYP2D6*XNc Nelfinavir-Wirsamkeit CYP3A5*1, CYP2C19*17c Lopinavir/Ritonavir-Wirksamkeit CYP2D6*XN
c Saquinavir-Wirksamkeit CYP3A5*1, CYP2D6*XNc Maraviroc-Wirsamkeit CCR5∆32bp
Hinweis:Für diese Untersuchungen ist nach GenDGeine Einwilligung (s. Rückseite) notwendig. Für IGeL bitte Einwilligung zur Erbringungeiner IGeL (s. Rückseite) Bitte diese ausfüllen und unterschreiben.
Probleme bei der Medikation:
Tel. +49.89.895578-0 Fax +49.89.895578-780www.medizinische-genetik.de
Ärztliche LeitungDr. med. Imma RostDr. med. Hanns-Georg Klein
MVZ Martinsried GmbhLochhamer Str. 2982152 Martinsried
D-ML-21356-01-00
GeschäftsführerBenedikt von BraunmühlDr. med. Hanns-Georg Klein
Amtsgericht MünchenHRB 241161USt - IdNr. DE320949669
Analyse der bakteriellen Zusammensetzung des intestinalen Mikrobioms G
Für die Durchführung des Tests erhalten Sie von uns ein Probennahme-Set mit Anleitung, Fragebogen und freiem Briefumschlag zur Rücksendung desProbenmaterials. Die Leistung ist nicht Bestandteil der Regelversorgung und wird als Selbstzahlerleistung/individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) berechnet.
Bitte verwenden Sie hierzu unseren Spezial-Untersuchungsauftrag (www.medizinische-genetik.de unter Downloads-Untersuchungsaufträge)
Einwilligung zur Datenasservation und -verwendung
Mit meiner nachstehenden Unterschrift erkläre ich mich einverstanden, dass- meine personenbezogenen Daten elektronisch gespeichert werden- die Ergebnisse meiner Mikrobiomanalyse elektronisch gespeichert werden- meine Daten fur̈ den Vergleich von Mikrobiomuntersuchungen verwendet werden
________________________________________________ _____________________________________ Ort, Datum Unterschrift Patient(in) oder gesetzlicher Vertreter
c nach der Mikrobiomanalyse sollen meine Daten gelöscht und nicht für Folgeuntersuchungen sowie eine vergleichende Auswertung zur Verfügung stehen.
ZENTRUM FÜR HUMANGENETIK UND LABORATORIUMSDIAGNOSTIK (MVZ)Dr. Klein, Dr. Rost und Kollegen
Mikrobiologie bzw. Mykologie
c Pathogene Keime c Anaerobier c Pilze
Eine Resistenztestung wird für identifizierte pathogene Keime automatisch durchgeführt.
Materialc Abstrich Herkunft: ______________
c Punktat Herkunft: ______________
c Sputumc Urinc Stuhlc Sonstiges: _________________________
c HIV-Immunstatus [CD3, CD4, CD8] (1,5)
Basisdiagnostik bei Verdacht auf Immundefekt
Zelluläres Immunsystem
c Tregs c TH1/TH2 c TH17 (n. Rücksprache)
Humorales Immunsystem
c Immunglobuline IgG, IgA, IgM, IgE
c Serumeiweißelektrophorese: (zum Ausschluss monoklonale Gammopathie)
c Lues-Suchtestc Chlamydia trachomatis IgG c Chlamydia trachomatis IgM
STDs und weitere Begleitinfektionen (1,2,4)
c Chlamydia trachomatis PCR c Neisseria gonorrhoe PCRc Herpes simplex Virus IgGc Herpes simplex Virus IgMc Herpes simplex Virus PCR F
c Toxoplasma IgGc Toxoplasma IgMc Varizella-Zoster-Virus IgGc Varizella-Zoster-Virus IgM
c Immunstatus (8 Farben): CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD5, CD16/CD56, HLA-DR
enteralis
c Mycoplasma hominis PCRc Mycoplasma genitalium PCRc Ureaplasma parvum PCRc Ureaplasma urealyticum PCR
________________________________________________ _____________________________________ _____________________________________Ort, Datum Unterschrift Patient(in) oder gesetzlicher Vertreter Unterschrift verantwortliche Ärztliche Person
7
Komplementsystem - n. Rücksprache
Einwilligungserklärung gemäß Gendiagnostikgesetz (GenDG)
Das GenDG fordert für alle genetischen Untersuchungen eine ausführliche Aufklärung durch die verantwortliche ärztliche Person und eine schriftliche Einwilligung durchden Patienten.
Ich bin mit der/den o.a. genetischen Untersuchung(en) einverstanden.
7
7
Nur gesetzlich versicherte Patienten: Einwilligung zur Erbringung einer individuellen Gesundheitsleistung (IGeL)
Ich wünsche, durch meine(n) behandelnden Arzt/Ärztin folgende Leistung(en) gemäß GOÄ in Anspruch zu nehmen
Leistung Preis
_________________________________________________ _____________________________ €
Es ist mir bekannt, dass kein Anspruch auf Kostenerstattung bei den gesetzlichen Krankenkasse besteht und die Kosten ggf. von mir selbst zu tragen sind. Mit meinernachstehenden Unterschrift erkläre ich mich einverstanden, die Gesamtkosten in Höhe von ___________ Euro zu übernehmen.
________________________________________________ _____________________________________ Ort, Datum Unterschrift Patient(in) oder gesetzlicher Vertreter
Tel. +49.89.895578-0 Fax +49.89.895578-780www.medizinische-genetik.de
Ärztliche LeitungDr. med. Imma RostDr. med. Hanns-Georg Klein
MVZ Martinsried GmbhLochhamer Str. 2982152 Martinsried
D-ML-21356-01-00
GeschäftsführerBenedikt von BraunmühlDr. med. Hanns-Georg Klein
Amtsgericht MünchenHRB 241161USt - IdNr. DE320949669