Allgemeine Onkologie und Prinzipien der onkologischen Therapie · Medizinische Klinik –...

transcript

Medizinische Klinik – Knappschaftskrankenhaus

Allgemeine Onkologieund Prinzipien der

onkologischenTherapie

Dr. Karsten SchulmannMedizinische Universitätsklinik

Knappschaftskrankenhaus Bochum

Ruhr-Universität Bochum

• Epidemiologie• Definition• Stadieneinteilung• Therapieziele• Prognose - Definitionen• Therapieansprechen, Remissionskriterien • Performance Status • Multimodale Therapiekonzepte• Zellzyklus, Zytostatika-Klassen, Beispiele• Nebenwirkungen zytostatischer Therapie • Zielgerichtete Therapie

Themen

Prozentuale Verteilung von Tumoren in Deutschland 2006

Inzidenz

Mortalität

Prozentuale Verteilung der Krebs-todesursachen in Deutschland 2006

Mortalität

Erkrankungs- und Sterberisiko in Deutschland (Datenbasis 2006)

- ca. 210.000 Krebstodesfälle/Jahr - Krebs=Todesursache Nr.2

Altersspezifische Erkrankungsrate an Krebs in Deutschland (Männer)

Erkrankungs- und Sterberisiko in Deutschland (Datenbasis 2006)

- ca. 210.000 Krebstodesfälle/Jahr - Krebs=Todesursache Nr.2

OECD Health Report 2008

Absolute and relative increase of elderly people in Europe

Leading Causes of Death Worldwide

WHO 2008

Der Krebs „Tsunami“

Bis 2030 Verdreifachung der Krebserkrankungen weltweit

Zunahme um ca. 30% inDeutschland

Krebs wird führende Todesursache

Ältere besonders betroffen

Leben nach KrebsEpidemiologische Dimension

Ries et al., SEER website 2008;* Katalinic, pers. Mitteilung

Deutschland: ca. 4 Mio. Einwohner (5% der Bevölkerung)*

Was ist Krebs? Krebs = unkontrollierte Vermehrung von Zellen Evtl. gutartiger Vorläufer, z.B. Kolon: Adenom Potenz zur Invasion und Metasierung (lymphogen, hämatogen) Meist Entstehung aus einer einzigen entarteten Zelle (klonale Erkrankung) Genetische (und epigenetische) Veränderung im Erbgut der Zelle (Mutationen, Deletionen, Translokationen,...) Solide Tumoren vs. Nicht-solide Tumoren (Leukämie, Lymphome) Solide Tumoren:

– Karzinom (maligner epithelialer Tumor)– Sarkom (maligner mesenchymaler Tumor)

Onkologie

Prävention Diagnostik Therapie Nachsorge

Grundlagenwissenschaften „Klinik“

Oncology - basics

Normalcell

Dividing

Malignanttransformation

2 cancercells

Doubling 4 cells

Doubling

8 cells

Doubling

16 cells

1 million cells(20 doublings)undetectable

1 billion cells(30 doublings)lump appears

1 trillion cells(40 doublings – 2 lb/1kg)

41 – 43doublings— Death

Oncology - basics

Diagnosticthreshold

Undetectablecancer

Detectablecancer

Limit ofclinical

detection

Hostdeath

Therapiegrundsätze

• histologisch gesicherte Diagnose

• exaktes Staging

ONCOLOGYPatient management

Behandlungsplan

Symptome / Screening

Tumordiagnose

Therapieintention

Biopsie Bildgebung

Staging/Grading

ONCOLOGYPatient management

Lokalisierte Erkrankung

ChemotherapieRadiotherapie

ImmunotherapieHormonelle Therapie

Palliative Care

Staging

Metastasierte Erkrankung

AusmaßTechnisch resektabel?

Technisch nicht-resektabel

OperablerPatient

InoperablerPatient

Resektion+ Strahlentherapie+ Chemotherapie+ Hormon/-Immunotherapie

StrahlentherapieChemotherapieHormontherapieImmunotherapie

Resektion

Supportive Maßnahmen in der Tumortherapie

• Psycho-Onkologie

• Sozialmedizinische Aspekte

• Ernährung

• Schmerztherapie

• Bisphosphonate

• Kryokonservierung Spermien, Eizellen

Stadieneinteilungmaligner Tumoren

TNM-System

• T: Ausbreitung des Primärtumors

• N: Fehlen oder Vorhandensein und Ausbreitungvon regionären LK-Metastasen

• M: Fehlen o. Vorhandensein von FernmetastasenBestehen Zweifel an der korrekten Zuordnung zu einer T-, N-

oder M-Kategorie, soll die niedrigere Kategorie gewählt werden.

• G: histopathologisches Grading (G1-4)

Stadieneinteilung TumorenT-Stadium

• Tiefeninfiltration

• Größe

• Lagebeziehung zu anderen Organen / Strukturen

Stadieneinteilung GI-TumorenT-Stadium

StadieneinteilungBeispiel Lungenkarzinom

T1• <3 cm in größter Ausdehnung• umgeben von Lungengewebe oder viszeraler Pleura

• kein bronchoskopischer Nachweis einer Infiltration proximal eines Lappenbronchus (Hauptbronchus frei)

T2• >3 cm in größter Ausdehnung• befällt Hauptbronchus (≥2 cm distal der Carina

• infiltriert viszerale Pleura • assoziierte Atelektase oder obstruktive Entzündung bis zum Hilus, aber nicht der ganzen Lunge

T3• Tumor jeder Größe mit direkter

Infiltration einer der folgenden Strukturen:

• Brustwand• Zwerchfell • mediastinale Pleura • parietales Perikard

• Tumor im Hauptbronchus <2 cm distal der Carinal, aber Carina selbst nicht befallen,

• Tumor mit Atelektase oder obstruktiver Entzündung der ganzen Lunge

T4• Tumor jeder Größe mit Infiltration wenigstens einer der folgenden Strukturen:

• Mediastinum• Herz• große Gefäße• Trachea• Ösophagus• Wirbelkörper• Carina

• vom Primärtumor getrennte Tumorherde im gleichen Lappen

• maligner Pleuraerguß

N1Metastase(n) in ipsilateralen peribronchialen und/oder ipsilateralen Hiluslymphknoten (einschließlich eines Befalls durch direkte Ausbreitung des Primärtumors in intrapulmonale Lymphknoten)

N2 Metastasen in ipsilateralen mediastinalen und/oder subkarinalen Lymphknoten

N3Metastasen in kontralateralen mediastinalen, kontralateralen Hilus-, ipsi- oder kontralateralen Skalenus- oder supraklavikulären Lymphknoten

Stadieneinteilung GI-TumorenN-Stadium (Beispiel Magenkarzinom)

N0: Keine regionären Lymphknoten vorhanden

N1: Regionäre Lymphknotenmetastasen in 1-6 Lymphknoten

N2: Metastasen in 7-15 Lymphknoten

N3: Metastasen in >15 Lymphknoten

Besonderheiten, z.B. bei Kolon-CA: Ratio (befallene LK/Gesamtzahl LK entfernt)Mindestzahl LK entfernt: 12

TNM-System: Abkürzungen

• p: pathologische Klassifikation • c: klinische Klassifikation• m: multiple Primärtumoren in einem

anatomischen BezirkBei multiplen Tumoren in einem Organ soll der Tumor mit der

höchsten T-Kategorie klassifiziert werden (z.B. T3(m))

• r: Rezidivtumoren• y: Klassifikation während oder nach multimodaler

Therapie (z. B. ypT2pN2cM0)

TNM-System: fakultative Deskriptoren

• L: LymphgefäßinvasionL0: keine LymphgefäßinvasionL1: Lymphgefäßinvasion

• V: VeneninvasionV0: keine GefäßinvasionV1: mikroskopische GefäßinvasionV2: makroskopische Gefäßinvasion

• C: Certainty = Diagnosesicherheitz. B. T3C2, N2C1, M0C2C1: Inspektion, Palpation, StandardröntgenC2: CT, Sono, MRT, EndoskopieC4: patholog. Untersuchung eines Resektats

UICC-Stadium - TNM-FormelBeispiel Kolorektales Karzinom

U I C C T N M 5-Jahres-Überleben %

Stadium I T1, N0, M0T2, N0, M0 85–95

Stadium II T3, N0, M0 T4, N0, M0 60–80

Stadium III jedes T, N1–3, M0 30–60

Stadium IV jedes T, jedes N, M1 <5

ÖsophaguskarzinomStadium und Prognose nach Resektion

Ezinger, N Engl J Med 2003

Stage IA T1, N0, M0Stage IB T2, N0, M0Stage IIA T1, N1, M0Stage IIB T2, N1, M0

T3, N0, M0

Stage IIIA T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0

Stage IIIB Jedes T, N3, M0 T4, Jedes N, M0

Stage IV Jedes T, Jedes N, M1

OP + adjuvante Chemotherapie

Neoadjuvante Tx + OP-Chemo→OP→ggf. RTx (bei LK+)-Radiochemo →OP

Meist palliative Therapie (s.u.)

Palliative Chemotherapie

Besonderheiten der Stadieneinteilungen• TNM nicht bei

– Leukämien / Lymphomen– CNS-Tumoren

• Andere Systeme– Gyn. Tumoren (FIGO)– Melanome (Clark-Level,...)

• Zusätzliche Kriterien– Melanome (Clark-Level)– Hodentumoren (Tumormarker, LDH)– Sarkome (Grading)

StadieneinteilungIntegration von Tumormarkern

Prognosesystem der IGCCCG fur metastasierte Hodentumoren

Residualtumor (R)- Klassifikation

• RX: Vorhandensein von Residualtumor

kann nicht beurteilt werden

• R0: kein Residualtumor

• R1: mikroskopischer Residualtumor

• R2: makroskopischer Residualtumor

Therapieziele

Therapieziele• Kurative Behandlung - Heilungsabsicht:

• solide Tumoren: • Basis in der Regel Tumorresektion• ggf. Einbeziehung anderer Verfahren (Ctx, Rtx)

• nicht-solide Tumoren:• Basis in der Regel Ctx, ggf. mit Rtx

• Palliative Therapie - Tumorbezogene Symptome lindern:• palliative Interventionen• palliative Chemotherapie• Schmerztherapie• Ernährung

Palliative Interventionen

Beispiele

Passagehindernis Ösophagus-Ca

MKG-Ca

GG-Kompression Pankreas-CaSchmerzen ossäre Met.Dyspnoe Pleurakarzinose

PEG, Stent

Bestrahlung

Pleurodese

PrognoseDefinitionen

Prognose

DiagnoseR0-Resektion

SymptomeDiagnose:

Metastase/Rezidiv

Krankheitsfreies Überleben(DFS)

Gesamtüberleben(OS)

Prognose

R0-Resektion

Rezidiv

Lokalrezidiv Fernmetastasierung

Disease Free Survival (DFS)Krankheitsfreies ÜberlebenRezidivfreies Überleben

Lokalrezidivfreies Überleben

z.B. Rektum, PankreasProphylaxe: adjuvante Radiatio(Erfahrener Chirurg)

z.B. KolonProphylaxe: adjuvante Ctx

Fernmetastasen-freies Überleben

Prognose: metastasierte Erkrankung

Ctx-StartProgreß

Ctx-Wechsel

Progressionsfreies Überleben(PFS)

1st line Ctx

ProgreßCtx-Abbruch

Gesamtüberleben (OS)

Metastasiertes KRK IFL plus Bevacizumab

Median survival15.6 vs 20.3 mo∆OS = 4.7 moHR = 0.66, p<0.001

Hurwitz et al. NEJM 2004

Multimodale Therapiekonzepte

Chirurgie

Strahlen-therapie

Systemische Therapie

Radiochemotherapie- Simultan- Sequentiell

(neo-) adjuvante Chemotherapie

(neo-) adjuvante Radiotherapie

Therapiekonzepte• Adjuvante Therapie:

nach R0-Resektion zur Senkung der Rezidivrate, Elimination residualer Tumorzellanteile (Radiatio oder systemische Therapie)

• Neoadjuvante Therapie:vor potentiell kurativer Resektion, Downsizing, bessere Resektabilität, Rektum: Sphinctererhalt

• Additive Therapie:nach OP (keine Tumorfreiheit erreicht, R1/R2-Resektion)

● Palliative Therapie: Tumor- und Symptomkontrolle

Multimodale TherapiekonzepteBeispiel Rektumkarzinom

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

28 Tage à 1,8 GyCTXRTX

4-6 Wochen Pause

4 Wochen PauseCTX

21 22 23 24 25 26 27 28

Neoadjuvante RCTX

Adjuvante CTX

Stadium II, p = n.s.

Jahre nach Randomisation

Stadium III

1 2 3 4

22% weniger Sterbefälle

Kolorektales KarzinomAdjuvante Therapie (5-FU/FA vs. Placebo)

IMPACT investigators. Lancet 1995

Intervention n=736

Kontrolle n=757

Adjuvante Therapie KolonkarzinomBenefit Stadium III

% survival30 40 50 60 70 80 90 1000 10 20

St. III

+ MikrometsKein Risiko

Geheilt durch OP20% geheilt durch CTX

5-FU/FA 6 Monate

Keine Heilung

SOLL Empfehlung!!!

+7% durch FOLFOX

Adjuvante Therapie KolonkarzinomBenefit Stadium II

% survival30 40 50 60 70 80 90 1000 10 20

St. II

+ MikrometsKein Risiko

Geheilt durch OP

3-5% geheilt durch CTX

KeineHeilung

KANN Empfehlung!!!

Remissionsbeurteilung

Therapieansprechen

• WHO

– Zweidimensional

– Größter Längsdurchmesser x senkrecht stehendem Durchmesser

• RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors )

– Mindestens eine meßbare Läsion

– Unidimensional

– Größter Längsdurchmesser

– > 20 mm, im Spiral-CT > 10 mm

RECIST - Definitionen

Messbare Erkrankung

Nachweis mindestens einer messbaren Läsion

Messbare Läsion

Tumor, der sich eindimensional genau messen läßt

Größter Durchmesser > 20 mm, bei Spiral-CT > 10 mm

Nicht messbare Läsion

alle anderen Läsionen (Aszites, Knochentumore,

Menigeosis, Lymphangiosis, …)

RECIST-KriterienTherasse et al., 2000

Zielläsion:Es muss mindestens eine messbare Läsion vorhanden sein, die in einer Ebene vermessen werden kann. Bei mehreren Läsionen wird die Summe der längsten Durchmesser der einzelnen Zielläsionen zur Beurteilung herangezogen. Es sind immer alle initial identifizierten Läsionen zu beurteilen.

Als nicht-Zielläsionen werden definiert:Knochenläsionen, leptomeningealer Befall, Pleura/ Perikarderguss, Aszites, Lymphangitis, zystische Läsionen und Läsionen, die nicht durch ein CT oder MRT vermessen werden können. Alle Nicht-Zielläsionen werden im Verlauf beschrieben und müssen nicht vermessen werden.

Therapieansprechen (WHO)

CR Vollständige Rückbildung aller Tumorparameter > 4 Wochen

PR Rückbildung der Fläche aller Tumorparameter um > 50%

SD/NC Fläche aller Tumorparameter 50-125 % im Vergleich zum

Ausgangsbefund

PD Größenzunahme der Fläche aller Tumorparameter um > 25% oder

Auftreten neuer Metastasen

OR Objektive Response (CR + PR)

DC Disease Control (CR + PR + SD)

Therapieansprechen (RECIST)

Ziel-Läsionen Nicht-Ziel-Läsionen

KompletteRemission

CR -Vollst. Verschw. aller Läsionen

-Vollst. Verschw. aller Läsionen-Normalisierter Tu-Marker

PartielleRemission

PR - ≥ 30 % Reduktion ΣDm ----

Stable Disease SD - weder PR noch PD -Tu-Marker über Norm-Verbleib ≥ 1 Läsion(en)

ProgressiveDisease

PD - ≥ 20 % Erhöhung ΣDm- ≥ 1 neue Läsion- ≥ 1 neue Läsion- deutl. Vergößerung der Läsionen

Für CR, PR Bestätigung des Ergebnisses nach ≥ 4 Wochen erforderlichFür SD mind. einmal im Verlauf (nach ≥ 6–8 Wochen) Kriterien erfüllt

Performance Status

Allgemeinzustand des Patienten

Karnofsky-Index 0 - 100 %

WHO 5 - 0

ECOG 5 – 0

ECOG/WHO Grad Karnofsky Index Asymptomatisch, ∅ Einschränkung der normalen Aktivitäten

0 Normale Aktivität, ∅ Krankheitssymptome 100%

Symptomatisch, mäßig einge-schränkte körperliche Aktivität und Arbeitsfähigkeit, ∅ Bettlägerigkeit

1 Geringfügig verminderte Aktivität, geringe Symptome

Normale Aktivität nur mit Anstrengung, einige Krankheitssymptome

Arbeitsunfähigkeit, selbständige Lebensführung möglich, zunehmende Pflegebedürftigkeit, Bettlägerigkeit < 50% des Tages

2 Selbständige Versorgung, normale Aktivität ∅ möglich

Gelegentliche Unterstützung nötig, Versorgung weitestgehend selbständig

Erhebliche Unterstützung und Pflege, ärztliche Hilfe erforderlich

Überwiegende Bettlägerigkeit, besondere Hilfe/ Unterstützung notwendig

Schwerbehinderung, Pflegekraft erforderlich

Schwertskranker Pat., Hospitalisierung 20%

Moribunder Pat. 10%

Tod 0%

ZellzyklusZytostatikawirkung

Therapieansprechen

• WHO

– Zweidimensional

– Größter Längsdurchmesser x senkrecht stehendem Durchmesser

• RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors )

– Mindestens eine meßbare Läsion

– Unidimensional

– Größter Längsdurchmesser

– > 20 mm, im Spiral-CT > 10 mm

RECIST-KriterienTherasse et al., 2000

Zielläsion:Es muss mindestens eine messbare Läsion vorhanden sein, die in einer Ebene vermessen werden kann. Bei mehreren Läsionen wird die Summe der längsten Durchmesser der einzelnen Zielläsionen zur Beurteilung herangezogen. Es sind immer alle initial identifizierten Läsionen zu beurteilen.

Als nicht-Zielläsionen werden definiert:Knochenläsionen, leptomeningealer Befall, Pleura/ Perikarderguss, Aszites, Lymphangitis, zystische Läsionen und Läsionen, die nicht durch ein CT oder MRT vermessen werden können. Alle Nicht-Zielläsionen werden im Verlauf beschrieben und müssen nicht vermessen werden.

Therapieansprechen (RECIST)

Ziel-Läsionen Nicht-Ziel-Läsionen

KompletteRemission

CR -Vollst. Verschw. aller Läsionen

-Vollst. Verschw. aller Läsionen-Normalisierter Tu-Marker

PartielleRemission

PR - ≥ 30 % Reduktion ΣDm ----

Stable Disease SD - weder PR noch PD -Tu-Marker über Norm-Verbleib ≥ 1 Läsion(en)

ProgressiveDisease

PD - ≥ 20 % Erhöhung ΣDm- ≥ 1 neue Läsion- ≥ 1 neue Läsion- deutl. Vergößerung der Läsionen

Für CR, PR Bestätigung des Ergebnisses nach ≥ 4 Wochen erforderlichFür SD mind. einmal im Verlauf (nach ≥ 6–8 Wochen) Kriterien erfüllt

Therapieansprechen (WHO)

CR Vollständige Rückbildung aller Tumorparameter > 4 Wochen

PR Rückbildung der Fläche aller Tumorparameter um > 50%

SD/NC Fläche aller Tumorparameter 50-125 % im Vergleich zum

Ausgangsbefund

PD Größenzunahme der Fläche aller Tumorparameter um > 25% oder

Auftreten neuer Metastasen

OR Objektive Response (CR + PR)

DC Disease Control (CR + PR + SD)

RECIST - Definitionen

Messbare Erkrankung

Nachweis mindestens einer messbaren Läsion

Messbare Läsion

Tumor, der sich eindimensional genau messen läßt

Größter Durchmesser > 20 mm, bei Spiral-CT > 10 mm

Nicht messbare Läsion

alle anderen Läsionen (Aszites, Knochentumore,

Meningiosis, Lymphangiosis, …)

RECIST - Messmethoden

Klinisch diagnostizierte Läsion

nur oberflächlich (Hautknoten, LK, …)

Röntgen-Thorax

deutlich abgegrenzte Rundherde (CT jedoch immer besser)

CT und MRT

beste Methode, max. 10 mm Schichtdicke

Ultraschall

NUR bei oberflächlichen Läsionen (LK, SD-Knoten, …)

Endoskopie, Laparaskopie, Tumormarker

NICHT zu verwenden

Antibiotika

Antimetabolite

S(2-6h)

(2-32h)

M(0.5-2h)

Alkylantien

(2-∞h)

Vincaalkoloide

Mitoseinhibitoren

Taxane

Angriffspunkt der Zytostatika im Zellzyklus

DNA Synthese

Antimetabolite

DNA Transkription DNA Transkription

Mitose

Alkylantien

Spindelgifte

Interkalierende Substanzen

Angriffspunkt der Zytostatika auf zellulärer Ebene

Chemotherapie-Nebenwirkungen

Alopezie

Mukositis

Diarrhoe

Sterilität

Neuropathie

LungenfibroseKardiotoxizität

Nephrotoxizität

Myelosuppression

Chemotherapie NebenwirkungenAlopezie

Dosierungsgrößen

• Nach Körperoberfläche (gute Korrelation zu wichtigen

Organfunktionen) in m2 (Normogramme)

• Nicht > 2m2

• bei adipösen Patienten „idealisiertes KG“ berechnen

• selten nach kg/KG

• Bei Carboplatin Dosis nach AUC

(Fläche unter der Plasma-Konzentrations-Zeit-Kurve, Maß für Gesamt-

Wirkstoff-Konzentration über die Zeit, AUC korreliert mit der Nierenfunktion)

WHO - Toxizität• Common Toxicity Criteria (CTC)

– http://ctep.cancer.gov/forms/CTCAEv3.pdf

• Grad 0 - 5

Übelkeit und Erbrechen

Akute Emesis

Verzögertes Emesis

Antizipatorische Emesis

Übelkeit und ErbrechenCISPLATIN

CARBOPLATIN

CYCLOPHOSPHAMID

IFOSFAMID

ADRIAMYCIN

Dosisabhängig!

Supportive Maßnahmen bei Chemotherapie

• Antiemetikase (5-HT3-Ant, Steroide,Neurokinin-Ant)

• Flüssigkeit

• Harnalkalisierung

• bei Hyperurikämie Uratoxidase

• Wachstumsfaktoren (G-CSF, EPO)

• Infektionsprophylaxe

SPEZIFISCHE NEBENWIRKUNGEN

ARA C Lungenschäden,Bindehautentzündung

Adriamycin Herzschäden, Paravasat

Ifosfamid Nieren- und Blasenschäden

Fludarabin Abwehrschwäche

Cyclophosphamid Blasenentzündung,Herzschäden

Vincristin Nervenschäden

Supportive Maßnahmen bei einzelnen Chemotherapeutika

• Cyclophosphamid: hämorrhagische Zystitis,

• (Oxaliplatin: PNP, Calcium und Mg

• Taxane: allergische Reaktionen,

Vormedikation

• Irinotecan: cholinerges Syndrom, Atropin

• MTX: Leukovorin-Rescue

Kontrolle unter Therapie• Gezielte Anamnese und Dokumentation sonstiger NW

(Diarrhoe, PNP, …)

• BB, Kreatinin-Kontrolle im Nadir (ca. Tag 10)

• Ggf. Therapieanpassung (Dosisreduktion)

• Regelmäßige Kontrolle (Echo, Lufu,

Kreatininclearance,…) der Organfunktionen

• Keine Therapie, wenn aktuell Grad 3 oder 4 Toxizität

Therapiemodifikation

Mit Ausnahme von Bleomycin, Vincristin und L-Asparaginase sind alle Zytostatika knochenmarktoxisch

Leukozyten Thrombozyten Dosis

> 3.500/µl > 100.000/µl 100 %

3.000-3.500/µl 75- 100.000/µl 75 %

2.500-3.000/µl 50-75.000/µl 50 %

< 2.500/µl < 50.000/µl 0 %

Individuell unterschiedlich je nach Zytostatikum und Studie

Oxaliplatin - Neuropathie Grad 3 / 4 nach Lévi

J. L. Misset, Br J Cancer 1998; 77: 4-7

MOSAIC Studie: PNP

Parästhesie FOLFOX4 Arm

Per patient One year(n=1108) after

Grade 0 8 % 71 %

Grade 1 48.1 % 24 %

Grade 2 31.5 % 4 %

Grade 3 12.4 % 1 %

(NCI version 1)

Rückbildung Grad 3 Neuropathie% der Patienten mit Grad 3

0102030405060708090

Therapie 1 Mo 6 Mo 12 Mo

LangzeitfolgenZweittumore

Teratogenität / Infertilität

Herzinsuffizienz (Taxan, Trastuzumab, Rtx)

Lungenfibrose (Bleo, Rtx)

PNP (Taxan, Vinca-A, Platin)

kognitiv-mental

psychosozial

Neutropenes Fieber

Neutropenes FieberDefinition (AGIHO + IDSA)

Fieber: ≥ 38,0°C für mindestens eine Stunde oder zweimal innerhalb von 12 Stunden+Neutropenie: < 500/µl bzw. < 1.000/µl mit zu erwartendem Abfall auf unter < 500/µl

Risikogruppen nach Neutropeniedauer (AGIHO)Niedrigrisiko ≤ 5 TageStandardrisiko 6-9 TageHochrisiko ≥ 10 Tage

Inzidenz von neutropenem Fieber

Bodey et al, Ann Intern Med 1966

Hochrisiko (Neutropenie < 500 µl, > 10 Tage)

zu erwarten möglich• Remissionsinduktion bei AML • Remissionsinduktion II bei ALL• Doppel-Mehrfach-Induktionen • autologe KMT/PBSCT• Hoch-Dosis-Cytosin-Arabinosid • Systemerkrankung mit • allogene KMT/PBSCT ausgedehnter KM-Infiltration

• frühere lange Neutropeniephasen• Therapie mit Purinanaloga

Empirische Therapie

Fieber ≥ 38°C, Neutropenie (< 500 /µl)

empirische Antibiose *Reevaluierung nach 72-96h

Entfieberung persistierendes odererneutes Fieber

modifizierte Antibiose systemische Antimykose

modifiziert nach Risikogruppen

Fortsetzen der Therapienach Neutropeniedauer

* Pseudomonas-, Streptokokken-wirksame Mono-/Doppeltherapie

Neutropenes FieberInitiale Diagnostik

• klinische Untersuchung• Blutdruck, Puls- u. Atemfrequenz• Rö-Thorax in 2 Ebenen• bei Symptomatik: z.B. NNH-CT/Sonographie• 2 separate venöse Blutkulturen (aerob/anaerob)• weitere mikrobiologische Diagnostik bei

entsprechender Symptomatik (z.B. Urinkultur)• Labor

Neutropenes Fieber: Dokumentierte Infektionen

PEG-Studie

Dokumentierte Infektionen 49,1 %

- Lungeninfiltrate 17,1 %

- Bakteriämien/Fungämien 14,1 %

- andere klinisch dokumentierte Infektionen

12,6 %

- klinisch u. mikrobiologisch dokumentierte Infektionen

Neutrop. Fieber: Initiale Antibiose

Vorlesung als PDF unter

http://www.medunikkh.de/studierende/

Geschlossener Bereich

User: studentPasswort: bochum

Allgemeine Onkologie und Prinzipien der onkologischen Therapie · Medizinische Klinik –...

Documents