Allgemeine Onkologie und Prinzipien der onkologischen Therapie · Medizinische Klinik –...

Medizinische Klinik – Knappschaftskrankenhaus

Allgemeine Onkologieund Prinzipien der

onkologischenTherapie

Dr. Karsten SchulmannMedizinische Universitätsklinik

Knappschaftskrankenhaus Bochum

Ruhr-Universität Bochum


• Epidemiologie• Definition• Stadieneinteilung• Therapieziele• Prognose - Definitionen• Therapieansprechen, Remissionskriterien • Performance Status • Multimodale Therapiekonzepte• Zellzyklus, Zytostatika-Klassen, Beispiele• Nebenwirkungen zytostatischer Therapie • Zielgerichtete Therapie

Themen


Prozentuale Verteilung von Tumoren in Deutschland 2006

Inzidenz

Mortalität


Prozentuale Verteilung der Krebs-todesursachen in Deutschland 2006

Mortalität


Erkrankungs- und Sterberisiko in Deutschland (Datenbasis 2006)

- ca. 210.000 Krebstodesfälle/Jahr - Krebs=Todesursache Nr.2



Altersspezifische Erkrankungsrate an Krebs in Deutschland (Männer)


Erkrankungs- und Sterberisiko in Deutschland (Datenbasis 2006)

- ca. 210.000 Krebstodesfälle/Jahr - Krebs=Todesursache Nr.2


OECD Health Report 2008

Absolute and relative increase of elderly people in Europe


Leading Causes of Death Worldwide

WHO 2008


Der Krebs „Tsunami“

Bis 2030 Verdreifachung der Krebserkrankungen weltweit

Zunahme um ca. 30% inDeutschland

Krebs wird führende Todesursache

Ältere besonders betroffen

Leben nach KrebsEpidemiologische Dimension

Ries et al., SEER website 2008;* Katalinic, pers. Mitteilung

Deutschland: ca. 4 Mio. Einwohner (5% der Bevölkerung)*


Was ist Krebs? Krebs = unkontrollierte Vermehrung von Zellen Evtl. gutartiger Vorläufer, z.B. Kolon: Adenom Potenz zur Invasion und Metasierung (lymphogen, hämatogen) Meist Entstehung aus einer einzigen entarteten Zelle (klonale Erkrankung) Genetische (und epigenetische) Veränderung im Erbgut der Zelle (Mutationen, Deletionen, Translokationen,...) Solide Tumoren vs. Nicht-solide Tumoren (Leukämie, Lymphome) Solide Tumoren:

– Karzinom (maligner epithelialer Tumor)– Sarkom (maligner mesenchymaler Tumor)


Onkologie

Prävention Diagnostik Therapie Nachsorge

Grundlagenwissenschaften „Klinik“


Oncology - basics

Normalcell

Dividing

Malignanttransformation

2 cancercells

Doubling 4 cells

Doubling

8 cells

Doubling

16 cells

1 million cells(20 doublings)undetectable

1 billion cells(30 doublings)lump appears

1 trillion cells(40 doublings – 2 lb/1kg)

41 – 43doublings— Death


Oncology - basics

1012

109

time

Diagnosticthreshold

(1cm)

Undetectablecancer

Detectablecancer

Limit ofclinical

detection

Hostdeath

Num

ber o

fca

ncer

cel

ls


Therapiegrundsätze

• histologisch gesicherte Diagnose

• exaktes Staging


ONCOLOGYPatient management

Behandlungsplan

Symptome / Screening

Tumordiagnose

Therapieintention

Biopsie Bildgebung

Staging/Grading


ONCOLOGYPatient management

Lokalisierte Erkrankung

ChemotherapieRadiotherapie

ImmunotherapieHormonelle Therapie

Palliative Care

Staging

Metastasierte Erkrankung

AusmaßTechnisch resektabel?

Technisch nicht-resektabel

OperablerPatient

InoperablerPatient

Resektion+ Strahlentherapie+ Chemotherapie+ Hormon/-Immunotherapie

StrahlentherapieChemotherapieHormontherapieImmunotherapie

?

Resektion


Supportive Maßnahmen in der Tumortherapie

• Psycho-Onkologie

• Sozialmedizinische Aspekte

• Ernährung

• Schmerztherapie

• Bisphosphonate

• Kryokonservierung Spermien, Eizellen


Stadieneinteilungmaligner Tumoren


TNM-System

• T: Ausbreitung des Primärtumors

• N: Fehlen oder Vorhandensein und Ausbreitungvon regionären LK-Metastasen

• M: Fehlen o. Vorhandensein von FernmetastasenBestehen Zweifel an der korrekten Zuordnung zu einer T-, N-

oder M-Kategorie, soll die niedrigere Kategorie gewählt werden.

• G: histopathologisches Grading (G1-4)


Stadieneinteilung TumorenT-Stadium

• Tiefeninfiltration

• Größe

• Lagebeziehung zu anderen Organen / Strukturen


Stadieneinteilung GI-TumorenT-Stadium


StadieneinteilungBeispiel Lungenkarzinom

T1• <3 cm in größter Ausdehnung• umgeben von Lungengewebe oder viszeraler Pleura

• kein bronchoskopischer Nachweis einer Infiltration proximal eines Lappenbronchus (Hauptbronchus frei)

T2• >3 cm in größter Ausdehnung• befällt Hauptbronchus (≥2 cm distal der Carina

• infiltriert viszerale Pleura • assoziierte Atelektase oder obstruktive Entzündung bis zum Hilus, aber nicht der ganzen Lunge



T3• Tumor jeder Größe mit direkter

Infiltration einer der folgenden Strukturen:

• Brustwand• Zwerchfell • mediastinale Pleura • parietales Perikard

• Tumor im Hauptbronchus <2 cm distal der Carinal, aber Carina selbst nicht befallen,

• Tumor mit Atelektase oder obstruktiver Entzündung der ganzen Lunge



T4• Tumor jeder Größe mit Infiltration wenigstens einer der folgenden Strukturen:

• Mediastinum• Herz• große Gefäße• Trachea• Ösophagus• Wirbelkörper• Carina

• vom Primärtumor getrennte Tumorherde im gleichen Lappen

• maligner Pleuraerguß



N1Metastase(n) in ipsilateralen peribronchialen und/oder ipsilateralen Hiluslymphknoten (einschließlich eines Befalls durch direkte Ausbreitung des Primärtumors in intrapulmonale Lymphknoten)

N2 Metastasen in ipsilateralen mediastinalen und/oder subkarinalen Lymphknoten

N3Metastasen in kontralateralen mediastinalen, kontralateralen Hilus-, ipsi- oder kontralateralen Skalenus- oder supraklavikulären Lymphknoten


Stadieneinteilung GI-TumorenN-Stadium (Beispiel Magenkarzinom)

N0: Keine regionären Lymphknoten vorhanden

N1: Regionäre Lymphknotenmetastasen in 1-6 Lymphknoten

N2: Metastasen in 7-15 Lymphknoten

N3: Metastasen in >15 Lymphknoten

Besonderheiten, z.B. bei Kolon-CA: Ratio (befallene LK/Gesamtzahl LK entfernt)Mindestzahl LK entfernt: 12


TNM-System: Abkürzungen

• p: pathologische Klassifikation • c: klinische Klassifikation• m: multiple Primärtumoren in einem

anatomischen BezirkBei multiplen Tumoren in einem Organ soll der Tumor mit der

höchsten T-Kategorie klassifiziert werden (z.B. T3(m))

• r: Rezidivtumoren• y: Klassifikation während oder nach multimodaler

Therapie (z. B. ypT2pN2cM0)


TNM-System: fakultative Deskriptoren

• L: LymphgefäßinvasionL0: keine LymphgefäßinvasionL1: Lymphgefäßinvasion

• V: VeneninvasionV0: keine GefäßinvasionV1: mikroskopische GefäßinvasionV2: makroskopische Gefäßinvasion

• C: Certainty = Diagnosesicherheitz. B. T3C2, N2C1, M0C2C1: Inspektion, Palpation, StandardröntgenC2: CT, Sono, MRT, EndoskopieC4: patholog. Untersuchung eines Resektats


UICC-Stadium - TNM-FormelBeispiel Kolorektales Karzinom

U I C C T N M 5-Jahres-Überleben %

Stadium I T1, N0, M0T2, N0, M0 85–95

Stadium II T3, N0, M0 T4, N0, M0 60–80

Stadium III jedes T, N1–3, M0 30–60

Stadium IV jedes T, jedes N, M1 <5


ÖsophaguskarzinomStadium und Prognose nach Resektion

Ezinger, N Engl J Med 2003



Stage IA T1, N0, M0Stage IB T2, N0, M0Stage IIA T1, N1, M0Stage IIB T2, N1, M0

T3, N0, M0

Stage IIIA T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0

Stage IIIB Jedes T, N3, M0 T4, Jedes N, M0

Stage IV Jedes T, Jedes N, M1

OP + adjuvante Chemotherapie

OP

Neoadjuvante Tx + OP-Chemo→OP→ggf. RTx (bei LK+)-Radiochemo →OP

Meist palliative Therapie (s.u.)

Palliative Chemotherapie


Besonderheiten der Stadieneinteilungen• TNM nicht bei

– Leukämien / Lymphomen– CNS-Tumoren

• Andere Systeme– Gyn. Tumoren (FIGO)– Melanome (Clark-Level,...)

• Zusätzliche Kriterien– Melanome (Clark-Level)– Hodentumoren (Tumormarker, LDH)– Sarkome (Grading)


StadieneinteilungIntegration von Tumormarkern

Prognosesystem der IGCCCG fur metastasierte Hodentumoren


Residualtumor (R)- Klassifikation

• RX: Vorhandensein von Residualtumor

kann nicht beurteilt werden

• R0: kein Residualtumor

• R1: mikroskopischer Residualtumor

• R2: makroskopischer Residualtumor


Therapieziele


Therapieziele• Kurative Behandlung - Heilungsabsicht:

• solide Tumoren: • Basis in der Regel Tumorresektion• ggf. Einbeziehung anderer Verfahren (Ctx, Rtx)

• nicht-solide Tumoren:• Basis in der Regel Ctx, ggf. mit Rtx

• Palliative Therapie - Tumorbezogene Symptome lindern:• palliative Interventionen• palliative Chemotherapie• Schmerztherapie• Ernährung


Palliative Interventionen

Beispiele

Passagehindernis Ösophagus-Ca

MKG-Ca

GG-Kompression Pankreas-CaSchmerzen ossäre Met.Dyspnoe Pleurakarzinose

PEG, Stent

Stent

Bestrahlung

Pleurodese


PrognoseDefinitionen


Prognose

DiagnoseR0-Resektion

SymptomeDiagnose:

Metastase/Rezidiv

Tod

Zeit

Krankheitsfreies Überleben(DFS)

Gesamtüberleben(OS)


Prognose

R0-Resektion

Rezidiv

Lokalrezidiv Fernmetastasierung

Disease Free Survival (DFS)Krankheitsfreies ÜberlebenRezidivfreies Überleben

Lokalrezidivfreies Überleben

z.B. Rektum, PankreasProphylaxe: adjuvante Radiatio(Erfahrener Chirurg)

z.B. KolonProphylaxe: adjuvante Ctx

Fernmetastasen-freies Überleben


Prognose: metastasierte Erkrankung

Ctx-StartProgreß

Ctx-Wechsel

Tod

Zeit

Progressionsfreies Überleben(PFS)

1st line Ctx

ProgreßCtx-Abbruch

Gesamtüberleben (OS)


Metastasiertes KRK IFL plus Bevacizumab

Median survival15.6 vs 20.3 mo∆OS = 4.7 moHR = 0.66, p<0.001

Hurwitz et al. NEJM 2004


Multimodale Therapiekonzepte


Multimodale Therapiekonzepte

Chirurgie

Strahlen-therapie

Systemische Therapie

Radiochemotherapie- Simultan- Sequentiell

(neo-) adjuvante Chemotherapie

(neo-) adjuvante Radiotherapie


Therapiekonzepte• Adjuvante Therapie:

nach R0-Resektion zur Senkung der Rezidivrate, Elimination residualer Tumorzellanteile (Radiatio oder systemische Therapie)

• Neoadjuvante Therapie:vor potentiell kurativer Resektion, Downsizing, bessere Resektabilität, Rektum: Sphinctererhalt

• Additive Therapie:nach OP (keine Tumorfreiheit erreicht, R1/R2-Resektion)

● Palliative Therapie: Tumor- und Symptomkontrolle


Multimodale TherapiekonzepteBeispiel Rektumkarzinom

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

28 Tage à 1,8 GyCTXRTX

OP

4-6 Wochen Pause

4 Wochen PauseCTX

21 22 23 24 25 26 27 28

CTX

Neoadjuvante RCTX

Adjuvante CTX


Stadium II, p = n.s.

Jahre nach Randomisation

Übe

rlebe

nsw

ahrs

chei

nlic

hkei

t

Stadium III

1 2 3 4

22% weniger Sterbefälle

Kolorektales KarzinomAdjuvante Therapie (5-FU/FA vs. Placebo)

IMPACT investigators. Lancet 1995

Intervention n=736

Kontrolle n=757


Adjuvante Therapie KolonkarzinomBenefit Stadium III

% survival30 40 50 60 70 80 90 1000 10 20

St. III

+ MikrometsKein Risiko

Geheilt durch OP20% geheilt durch CTX

5-FU/FA 6 Monate

Keine Heilung

SOLL Empfehlung!!!

+7% durch FOLFOX


Adjuvante Therapie KolonkarzinomBenefit Stadium II

% survival30 40 50 60 70 80 90 1000 10 20

St. II

+ MikrometsKein Risiko

Geheilt durch OP

3-5% geheilt durch CTX

KeineHeilung

KANN Empfehlung!!!


Remissionsbeurteilung


Therapieansprechen

• WHO

– Zweidimensional

– Größter Längsdurchmesser x senkrecht stehendem Durchmesser

• RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors )

– Mindestens eine meßbare Läsion

– Unidimensional

– Größter Längsdurchmesser

– > 20 mm, im Spiral-CT > 10 mm


RECIST - Definitionen

Messbare Erkrankung

Nachweis mindestens einer messbaren Läsion

Messbare Läsion

Tumor, der sich eindimensional genau messen läßt

Größter Durchmesser > 20 mm, bei Spiral-CT > 10 mm

Nicht messbare Läsion

alle anderen Läsionen (Aszites, Knochentumore,

Menigeosis, Lymphangiosis, …)


RECIST-KriterienTherasse et al., 2000

Zielläsion:Es muss mindestens eine messbare Läsion vorhanden sein, die in einer Ebene vermessen werden kann. Bei mehreren Läsionen wird die Summe der längsten Durchmesser der einzelnen Zielläsionen zur Beurteilung herangezogen. Es sind immer alle initial identifizierten Läsionen zu beurteilen.

Als nicht-Zielläsionen werden definiert:Knochenläsionen, leptomeningealer Befall, Pleura/ Perikarderguss, Aszites, Lymphangitis, zystische Läsionen und Läsionen, die nicht durch ein CT oder MRT vermessen werden können. Alle Nicht-Zielläsionen werden im Verlauf beschrieben und müssen nicht vermessen werden.


Therapieansprechen (WHO)

CR Vollständige Rückbildung aller Tumorparameter > 4 Wochen

PR Rückbildung der Fläche aller Tumorparameter um > 50%

SD/NC Fläche aller Tumorparameter 50-125 % im Vergleich zum

Ausgangsbefund

PD Größenzunahme der Fläche aller Tumorparameter um > 25% oder

Auftreten neuer Metastasen

OR Objektive Response (CR + PR)

DC Disease Control (CR + PR + SD)


Therapieansprechen (RECIST)

Ziel-Läsionen Nicht-Ziel-Läsionen

KompletteRemission

CR -Vollst. Verschw. aller Läsionen

-Vollst. Verschw. aller Läsionen-Normalisierter Tu-Marker

PartielleRemission

PR - ≥ 30 % Reduktion ΣDm ----

Stable Disease SD - weder PR noch PD -Tu-Marker über Norm-Verbleib ≥ 1 Läsion(en)

ProgressiveDisease

PD - ≥ 20 % Erhöhung ΣDm- ≥ 1 neue Läsion- ≥ 1 neue Läsion- deutl. Vergößerung der Läsionen

Für CR, PR Bestätigung des Ergebnisses nach ≥ 4 Wochen erforderlichFür SD mind. einmal im Verlauf (nach ≥ 6–8 Wochen) Kriterien erfüllt


Performance Status


Allgemeinzustand des Patienten

Karnofsky-Index 0 - 100 %

WHO 5 - 0

ECOG 5 – 0


ECOG/WHO Grad Karnofsky Index Asymptomatisch, ∅ Einschränkung der normalen Aktivitäten

0 Normale Aktivität, ∅ Krankheitssymptome 100%

Symptomatisch, mäßig einge-schränkte körperliche Aktivität und Arbeitsfähigkeit, ∅ Bettlägerigkeit

1 Geringfügig verminderte Aktivität, geringe Symptome

90%

Normale Aktivität nur mit Anstrengung, einige Krankheitssymptome

80%

Arbeitsunfähigkeit, selbständige Lebensführung möglich, zunehmende Pflegebedürftigkeit, Bettlägerigkeit < 50% des Tages

2 Selbständige Versorgung, normale Aktivität ∅ möglich

70%

Gelegentliche Unterstützung nötig, Versorgung weitestgehend selbständig

60%

Erhebliche Unterstützung und Pflege, ärztliche Hilfe erforderlich

50%

Überwiegende Bettlägerigkeit, besondere Hilfe/ Unterstützung notwendig

40%

Schwerbehinderung, Pflegekraft erforderlich

30%

Schwertskranker Pat., Hospitalisierung 20%

Moribunder Pat. 10%

Tod 0%


ZellzyklusZytostatikawirkung


Therapieansprechen

• WHO

– Zweidimensional

– Größter Längsdurchmesser x senkrecht stehendem Durchmesser

• RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors )

– Mindestens eine meßbare Läsion

– Unidimensional

– Größter Längsdurchmesser

– > 20 mm, im Spiral-CT > 10 mm


RECIST-KriterienTherasse et al., 2000

Zielläsion:Es muss mindestens eine messbare Läsion vorhanden sein, die in einer Ebene vermessen werden kann. Bei mehreren Läsionen wird die Summe der längsten Durchmesser der einzelnen Zielläsionen zur Beurteilung herangezogen. Es sind immer alle initial identifizierten Läsionen zu beurteilen.

Als nicht-Zielläsionen werden definiert:Knochenläsionen, leptomeningealer Befall, Pleura/ Perikarderguss, Aszites, Lymphangitis, zystische Läsionen und Läsionen, die nicht durch ein CT oder MRT vermessen werden können. Alle Nicht-Zielläsionen werden im Verlauf beschrieben und müssen nicht vermessen werden.


Therapieansprechen (RECIST)

Ziel-Läsionen Nicht-Ziel-Läsionen

KompletteRemission

CR -Vollst. Verschw. aller Läsionen

-Vollst. Verschw. aller Läsionen-Normalisierter Tu-Marker

PartielleRemission

PR - ≥ 30 % Reduktion ΣDm ----

Stable Disease SD - weder PR noch PD -Tu-Marker über Norm-Verbleib ≥ 1 Läsion(en)

ProgressiveDisease

PD - ≥ 20 % Erhöhung ΣDm- ≥ 1 neue Läsion- ≥ 1 neue Läsion- deutl. Vergößerung der Läsionen

Für CR, PR Bestätigung des Ergebnisses nach ≥ 4 Wochen erforderlichFür SD mind. einmal im Verlauf (nach ≥ 6–8 Wochen) Kriterien erfüllt


Therapieansprechen (WHO)

CR Vollständige Rückbildung aller Tumorparameter > 4 Wochen

PR Rückbildung der Fläche aller Tumorparameter um > 50%

SD/NC Fläche aller Tumorparameter 50-125 % im Vergleich zum

Ausgangsbefund

PD Größenzunahme der Fläche aller Tumorparameter um > 25% oder

Auftreten neuer Metastasen

OR Objektive Response (CR + PR)

DC Disease Control (CR + PR + SD)


RECIST - Definitionen

Messbare Erkrankung

Nachweis mindestens einer messbaren Läsion

Messbare Läsion

Tumor, der sich eindimensional genau messen läßt

Größter Durchmesser > 20 mm, bei Spiral-CT > 10 mm

Nicht messbare Läsion

alle anderen Läsionen (Aszites, Knochentumore,

Meningiosis, Lymphangiosis, …)


RECIST - Messmethoden

Klinisch diagnostizierte Läsion

nur oberflächlich (Hautknoten, LK, …)

Röntgen-Thorax

deutlich abgegrenzte Rundherde (CT jedoch immer besser)

CT und MRT

beste Methode, max. 10 mm Schichtdicke

Ultraschall

NUR bei oberflächlichen Läsionen (LK, SD-Knoten, …)

Endoskopie, Laparaskopie, Tumormarker

NICHT zu verwenden


Antibiotika

Antimetabolite

S(2-6h)

G2

(2-32h)

M(0.5-2h)

Alkylantien

G1

(2-∞h)

G0

Vincaalkoloide

Mitoseinhibitoren

Taxane

Angriffspunkt der Zytostatika im Zellzyklus


DNA Synthese

Antimetabolite

DNA

DNA Transkription DNA Transkription

Mitose

Alkylantien

Spindelgifte

Interkalierende Substanzen

Angriffspunkt der Zytostatika auf zellulärer Ebene


Chemotherapie-Nebenwirkungen


Alopezie

Mukositis

Diarrhoe

Sterilität

Neuropathie

LungenfibroseKardiotoxizität

Nephrotoxizität

Myelosuppression

Chemotherapie NebenwirkungenAlopezie


Dosierungsgrößen

• Nach Körperoberfläche (gute Korrelation zu wichtigen

Organfunktionen) in m2 (Normogramme)

• Nicht > 2m2

• bei adipösen Patienten „idealisiertes KG“ berechnen

• selten nach kg/KG

• Bei Carboplatin Dosis nach AUC

(Fläche unter der Plasma-Konzentrations-Zeit-Kurve, Maß für Gesamt-

Wirkstoff-Konzentration über die Zeit, AUC korreliert mit der Nierenfunktion)


WHO - Toxizität• Common Toxicity Criteria (CTC)

– http://ctep.cancer.gov/forms/CTCAEv3.pdf

• Grad 0 - 5


Übelkeit und Erbrechen

Akute Emesis

Verzögertes Emesis

Antizipatorische Emesis


Übelkeit und ErbrechenCISPLATIN

DTIC

ARA C

CARBOPLATIN

CYCLOPHOSPHAMID

IFOSFAMID

ADRIAMYCIN

Dosisabhängig!


Supportive Maßnahmen bei Chemotherapie

• Antiemetikase (5-HT3-Ant, Steroide,Neurokinin-Ant)

• Flüssigkeit

• Harnalkalisierung

• bei Hyperurikämie Uratoxidase

• Wachstumsfaktoren (G-CSF, EPO)

• Infektionsprophylaxe


SPEZIFISCHE NEBENWIRKUNGEN

ARA C Lungenschäden,Bindehautentzündung

Adriamycin Herzschäden, Paravasat

Ifosfamid Nieren- und Blasenschäden

Fludarabin Abwehrschwäche

Cyclophosphamid Blasenentzündung,Herzschäden

Vincristin Nervenschäden


Supportive Maßnahmen bei einzelnen Chemotherapeutika

• Cyclophosphamid: hämorrhagische Zystitis,

Mesna

• (Oxaliplatin: PNP, Calcium und Mg

• Taxane: allergische Reaktionen,

Vormedikation

• Irinotecan: cholinerges Syndrom, Atropin

• MTX: Leukovorin-Rescue


Kontrolle unter Therapie• Gezielte Anamnese und Dokumentation sonstiger NW

(Diarrhoe, PNP, …)

• BB, Kreatinin-Kontrolle im Nadir (ca. Tag 10)

• Ggf. Therapieanpassung (Dosisreduktion)

• Regelmäßige Kontrolle (Echo, Lufu,

Kreatininclearance,…) der Organfunktionen

• Keine Therapie, wenn aktuell Grad 3 oder 4 Toxizität


Therapiemodifikation

Mit Ausnahme von Bleomycin, Vincristin und L-Asparaginase sind alle Zytostatika knochenmarktoxisch

Leukozyten Thrombozyten Dosis

> 3.500/µl > 100.000/µl 100 %

3.000-3.500/µl 75- 100.000/µl 75 %

2.500-3.000/µl 50-75.000/µl 50 %

< 2.500/µl < 50.000/µl 0 %

Individuell unterschiedlich je nach Zytostatikum und Studie


Oxaliplatin - Neuropathie Grad 3 / 4 nach Lévi

J. L. Misset, Br J Cancer 1998; 77: 4-7


MOSAIC Studie: PNP

Parästhesie FOLFOX4 Arm

Per patient One year(n=1108) after

Grade 0 8 % 71 %

Grade 1 48.1 % 24 %

Grade 2 31.5 % 4 %

Grade 3 12.4 % 1 %

(NCI version 1)


Rückbildung Grad 3 Neuropathie% der Patienten mit Grad 3

0102030405060708090

100

Therapie 1 Mo 6 Mo 12 Mo

N=137


LangzeitfolgenZweittumore

Teratogenität / Infertilität

Herzinsuffizienz (Taxan, Trastuzumab, Rtx)

Lungenfibrose (Bleo, Rtx)

PNP (Taxan, Vinca-A, Platin)

kognitiv-mental

psychosozial


Neutropenes Fieber


Neutropenes FieberDefinition (AGIHO + IDSA)

Fieber: ≥ 38,0°C für mindestens eine Stunde oder zweimal innerhalb von 12 Stunden+Neutropenie: < 500/µl bzw. < 1.000/µl mit zu erwartendem Abfall auf unter < 500/µl

Risikogruppen nach Neutropeniedauer (AGIHO)Niedrigrisiko ≤ 5 TageStandardrisiko 6-9 TageHochrisiko ≥ 10 Tage


Inzidenz von neutropenem Fieber

Bodey et al, Ann Intern Med 1966


Hochrisiko (Neutropenie < 500 µl, > 10 Tage)

zu erwarten möglich• Remissionsinduktion bei AML • Remissionsinduktion II bei ALL• Doppel-Mehrfach-Induktionen • autologe KMT/PBSCT• Hoch-Dosis-Cytosin-Arabinosid • Systemerkrankung mit • allogene KMT/PBSCT ausgedehnter KM-Infiltration

• frühere lange Neutropeniephasen• Therapie mit Purinanaloga


Empirische Therapie

Fieber ≥ 38°C, Neutropenie (< 500 /µl)

empirische Antibiose *Reevaluierung nach 72-96h

Entfieberung persistierendes odererneutes Fieber

modifizierte Antibiose systemische Antimykose

modifiziert nach Risikogruppen

Fortsetzen der Therapienach Neutropeniedauer

* Pseudomonas-, Streptokokken-wirksame Mono-/Doppeltherapie


Neutropenes FieberInitiale Diagnostik

• klinische Untersuchung• Blutdruck, Puls- u. Atemfrequenz• Rö-Thorax in 2 Ebenen• bei Symptomatik: z.B. NNH-CT/Sonographie• 2 separate venöse Blutkulturen (aerob/anaerob)• weitere mikrobiologische Diagnostik bei

entsprechender Symptomatik (z.B. Urinkultur)• Labor


Neutropenes Fieber: Dokumentierte Infektionen

PEG-Studie

Dokumentierte Infektionen 49,1 %

- Lungeninfiltrate 17,1 %

- Bakteriämien/Fungämien 14,1 %

- andere klinisch dokumentierte Infektionen

12,6 %

- klinisch u. mikrobiologisch dokumentierte Infektionen

5,3 %


Neutrop. Fieber: Initiale Antibiose


Vorlesung als PDF unter

http://www.medunikkh.de/studierende/

Geschlossener Bereich

User: studentPasswort: bochum

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