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Institut für Community Medicine,Abt. Versorgungsepidemiologie und Community Health
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Das AGnES-KonzeptHintergrund, Diskussionsthemen, Perspektive
Statussymposium: „Hausarztunterstützende Konzepte und Strukturen –Die Modellprojekte nach dem AGnES-Konzept“
Berlin, 17.10.2008
Hintergrund: Demographie
Der Spiegel 10/2006
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Ambulante VersorgungEntwicklung der Patientenzahlen für ausgewählte Erkrankungen in MV 2005-2020
Bevölkerungsprognose: Stat. Amt MV
Bevölkerungsprognose: Rostocker Zentrum
+20,6% (+1.730) +22,6% (+1.897)Krebs gesamt+76,6% (+4.490) +86,9% (+5.097) Demenz
+28,4% (+197) +30,7% (+213)Krebs (Dickdarm)Inzidenz**
+25,5% (+16.289) +27,4% (+17.518) Osteoporose+14,7% (+4.689) +16,3% (+5.178) Schlaganfall+21,8% (+9.077) +23,5% (+9.816) Myokardinfarkt+19,4% (+22.847) +21,1% (+24.771)Diabetes
+5,4% (+32.979)+6,5% (+39.759)Hypertonie
Prävalenz (20-84 jährige Bev.)*
* SHIP-0 / SHIP-1** Krebs: GKR-NBL (2004), Demenz: Bickel, H. (2002) © ICM EMAU 2008
Ambulante Versorgung
(Datenbasis: Inanspruchnahme - SHIP-1, Bevölkerungsprognose - Rostocker Zentrum, MPI-Demographie)
Hochrechnung: Anzahl der Arztkontakte / Jahrbeim Allgemeinarzt in MV 2005-2020
0
100
200
300
400
500
600
700
25-2930-34
35-3940-44
45-4950-54
55-5960-64
65-6970-74
75-7980-84
Tausend Kontakte
Alter in Jahren
20052020
+8,6%
© Institut für Community Medicine, 2008
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Häuslicher Unterstützungsbedarf(Basis: Amtliche Pflegestatistik, Scientific Use File, Datensatz D, 1999, 2005)
Ärzte Zeitung 2.10.2008
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RÜG11
HGW/OVP27
UER22
NB/MST29
DM3
MÜR20
GÜ22
HST/NVP26
DBR57
PCH28
SN/HWI/NWM60
LWL27
0 km 20 40
Wiederbesetzungsbedarf 2020Sollzahlen Hausärzte
HRO39
83
47
31
35
49
80 48
17
23 52
20
45
24
Anzahl Hausärzte für erwarteten Arztkontakte
© ICM EMAU 2008
Wiederbesetzungsbedarf bis 2020: 554 Hausärzte
… Gleichwohl können sich die Verfasser (die obersten Landesgesundheitsbehörden) die Versorgung etwa auf dem Land nicht ohne die Beteiligung arztfremder Berufe vorstellen. …
… Umsatzgarantien haben nach Angaben der KV Brandenburg seit 2003 nur 13 Kollegen zur Niederlassung bewogen. Investitionszuschüsse zwischen 10.000 bis 30.000 Euro pro Praxis lockten nur 7 neue Kollegen. …
… Nach Zählung der KVBB ist die hausärztliche Versorgung trotzdem in 18 Kreisen bedroht. …
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AGnES:Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Healthgestützte, Systemische Intervention
Hausarztunterstützung durch qualifizierte Praxismitarbeiter(innen)(Gesundheits- und KrankenpflegerInnen, med. Fachangestellte, Arzthelferinnen)
Basis: Delegation ärztlicher Tätigkeiten, insbesondere von Hausbesuchen, durch den Hausarzt, Praxisbesche, Hausbesuche
©Institut für C
omm
unity Medicine, 2008
Brandenburg
Sachsen
Sachsen-Anhalt
BrandenburgMedizinisches Zentrum Lübbenau6 Hausärzte3 Krankenschwestern, angestellt beim MVZFinanzierung: ESF
AGnES – Das Netzwerk (Stand 10/2008)(Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Healthgestützte, Systemische Intervention)
Sachsen6 niedergelassene Hausärzte3 Krankenschwestern3 Arzthelferinnen, angestellt bei den HausarztpraxenFinanzierung: ESF, Freistaat Sachsen, KV, Kassen© ICM EMAU 2008
Mecklenburg-Vorpommern (3 Regionen)15 niedergelassene Hausärzte2 Krankenschwestern, 1 Arzthelferin, angestellt bei der KV M-VFinanzierung: Land M-V, KV M-V
Sachsen-Anhalt6 niedergelassene Hausärzte5 Krankenschwestern3 Arzthelferinnen, angestellt bei den HausarztpraxenFinanzierung: KV, AOK, Land Sachsen-Anhalt
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Ausgewählte Ergebnisse (Stand 1.10.2008)
• Anzahl der Patienten: 1.545
• Alter: durchschnittlich 78,7 Jahre
• Multimorbidität: durchschnittlich 6 Diagnosen, Range: 1-33 Diagnosen
• 89,5% der Patienten sind nicht oder nur eingeschränkt mobil
• 40,2% der Patienten haben eine Pflegestufe
• Insgesamt 10.112 Hausbesuche
• 1.203 Medikamentenanamnesen bei 798 Patienten
• 507 Sturzprophylaxen und 2.274 Kontrollen der Empfehlungsumsetzungen
• 383 geriatrische Assessments
Etwa 300 unterschiedliche delegierte Tätigkeiten:• 50%: Erhebung diagnostischer Parameter (z. B. Blutdruck- undBlutzuckerwerte, Puls, Gewicht, Peakflow, Temperatur, EKG)
• 35%: Standardisierte Beurteilung des Gesundheitszustandes, Dokumentation von Symptomen und medizinisch relevanten Ereignissen,Beratung zu z. B. Flüssigkeits-aufnahme, Ernährung, Umgang mit Heil- und Hilfsmitteln
• 15% medizinische Tätigkeiten(z. B. Blutentnahmen, Injektionen und Wund- und Dekubitusbehandlungen,keine regelmäßige Verbandswechsel)
© ICM, 2008
Ausgewählte Ergebnisse (Stand 1.10.2008)
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• AGnES-Grundleistungskomplex: bei jedem Hausbesuch bei allen Patienten• Standardisierte, umfassende Einschätzung und Beurteilung des
Gesundheitszustandes, psychischer Verfassung, soziales Umfeld,Pflegesituation
• Delegierte Leistungen
• Indikationsspezifische Module: bei spezifischen Indikationen• Geriatrisches Assessment• Modul für Palliativmedizin
• Weitere Module: • Arzneimittelkontrolle/Medikamentenanamnese• Sturzprophylaxe• Telecare (alternative/substituierende Überwachung oder weiterführende /
intensivierte Überwachung)
Zuordnung der Tätigkeiten in 3 Leistungsbereichen
AGnES- Evaluation 2008
© ICM, EMAU
• 90.5% der befragten Hausärzte (N=42) bewerten das AGnES-Konzeptals arztentlastend
• Beurteilung der medizinischen Qualität für jeden einzelnen Patienten durch den Hausarzt (beurteilte Patienten N=657):
„Die gemeinsame medizinische Betreuung des Patienten von Hausarzt und AGnES (auf Delegationsbasis) wies im bisherigen Projektzeitraum eine vergleichbare Qualität mit einer üblichen hausärztlichen Betreuung auf.“
für 92.1% bewerteten die Hausärzte diese Aussage mit „stimme sehr zu“(N=503) bzw. „stimme ziemlich zu“ (N=102)
• 88% der befragten Hausärzte (N=42) sind der Meinung, dass sich AGnES positiv auf die Compliance der Patienten auswirkt
Ausgewählte Ergebnisse
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© ICM, EMAU
• 94.3% der Patienten (N=667) können sich vorstellen, dass eine AGnES Hausbesuche und spezielle Themen übernimmt und der Hausarzt nur noch bei dringendem medizinischen Bedarf Besuche durchführt
• 98.7% der befragten Patienten (N=667) sind der Meinung, dass AGnES eine kompetente Ansprechpartnerin bei Gesundheitsfragen ist
AGnES- Evaluation 2008Ausgewählte Ergebnisse
MSOffice1
Diskussionen und „Kontroversen“
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„Die Volkssolidarität verfolgt mit Interesse und grundsätzlicher Zustimmung die vor allem in den neuen Ländern auf den Weg gebrachten Modellprojekte, um Defizite in der ärztlichen Versorgung entgegen zu wirken.“
… Wir brauchen keine kostspieligen Modellversuche mit Gemeindeschwestern, sondern eine Unterstützung unserer Arbeit, um mehr Zeit für die Patienten zu haben. …
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… Statt organisatorisch aufwendige Konzepte anzustoßen – Stichwort: Schwester Agnes -, sollten die Kassen die unbürokratische Lösung wählen, nämlich vorhandene Strukturen zu nutzen und Ärzte vernünftig zu bezahlen…
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Aus der Rede von Herrn Dr. med. Theodor Windhorst(Ärztekammer Westfalen-Lippe)
Deutscher Ärztetag, 20. - 23.5.2008, Ulm
Ein Beispiel könnte die sogenannte Schwester Agnes
aus Rügen darstellen, die auf Anweisung des
teilnehmenden Hausarztes auf dem Delegationsweg
Besuche bei chronisch Kranken übernimmt – evtl. mit
medizinisch-digitaler Technik (Audio-Video-Verbindung).
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Ärzte Zeitung, 10.10.2008
KVBB-Chef Dr. Hans-Joachim Helming kritisierte, es handle sich um ein
„nicht mit den Hausärzten entwickeltes und hausärztlichen Interessen
strukturell entgegenlaufendes Modell“.
Sowohl die KV als auch die Hausärzte in Brandenburg bevorzugen nach
seinen Angaben das Modell der mobilen Praxisassistentin („Mopra“).
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… Allerdings müsse die therapeutische Gesamtverantwortung beim Arzt bleiben , forderte Klakow-Franck. Unter diesen Bedingungen halte die BÄK eine Entlastung des Arztes durch ein qualifiziertes Praxisteamoder durch andere Gesundheitsberufe für sinnvoll …
Financial Times Deutschland, 03.05.2006
"Diagnostik macht der Arzt, und auch nur er trifft Therapieentscheidungen", so Hoffmann; "zahlreiche Aufgaben aber können an kompetente Pflegekräfte delegiert werden."
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Kernfrage: Qualifizierung
AGnES M-V 1-3Curriculum
Community Medicine Nursing Curriculum AGnES
EvaluierungCurriculum CMN
Ergebnisse AGnES M-V 4, Sachsen, Brandenburg,
Sachsen-Anhalt
Aus dem Brief an den Bewertungsausschuss, Anlage 2 (RA Kleinke):… Das zentrale Ergebnis der juristischen Bewertung ist, dass das umfängliche Leistungsspektrum im AGnES-Konzept als Ganzes von den „Medizinischen Fachangestellten/Arzthelferinnen“ als auch von den „Gesundheits- und Krankenpflegern“ erbracht werden kann, wenn diese zusätzlich die AGnES-Qualifikation absolviert haben. …
Qualifizierung II
• Primärqualifikation• Berufserfahrungen• Fort- und Weiterbildungen
individuelle Zusammenstellung der Qualifizierungsmodule
Das Berufsbild
AGnES
Das dt. Gesundheits-
sytem
GF und Prävention
Epidemio-logie
Ernährungs-lehre Recht
Familie undHauslichkeit
Patienten-zentrierte
Versorgung
Patienten-überleitung
BWL im ambulanten
Sektor
Organisationeiner
Arztpraxis
Abrechnung im Hausarzt-
sektor
Patienten-information/Edukation I
Kommuni-Kation Pat./Angehörige
Kommunika-tion mit dem
Arzt
PharmazieVerhalten in Notfallsitua-
tionen
Allgemein-medizin
Innere Med./Gerontologie/
Neurologie
Palliativ-med. Chirurgie
HNO/Augen-
heilkunde
Grundlagen der
PC-Arbeit
E-Health im Gesundheits-
wesen
Med.Doku.
Datenmana-gement i.E-
Health Telecare
Telemed. Kommunik.-
systeme
1. PROFESSIONALISIERUNG1. PROFESSIONALISIERUNG
2. 2. AGnESAGnES IM NETZ DER SOZIALENIM NETZ DER SOZIALEN-- UND GESUNDHEITSDIENSTEUND GESUNDHEITSDIENSTE
5. BERATUNG/ GESPR5. BERATUNG/ GESPRÄÄCHSFCHSFÜÜHRUNGHRUNG
6. MEDIZINISCHE KENNTNISSE6. MEDIZINISCHE KENNTNISSE
7. EDV / TELEMEDIZIN7. EDV / TELEMEDIZIN
8. PRAXIS8. PRAXIS
Instru-mente
Patienten-information/Edukation II
3. DIE HAUSARZTPRAXIS ALS UNTERNEHMEN3. DIE HAUSARZTPRAXIS ALS UNTERNEHMEN
4. BASISKOMPETENZEN MEDIZIN4. BASISKOMPETENZEN MEDIZIN
Arzneimittel-lehre
Patientenbe-obachtung
Grundlagen Palliativ-medizin
Grundlagen Chirurgie
Grundlagen Innere Med./
Neuro
dieHA-praxis im Gesundhw.
QM
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Aus der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit vom 12.3.2008 (Drucksache 16/8525):
§28 Abs. 1 Satz 2: Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist.
…Ein Beispiel für die beschriebene Delegation ärztlicher
Leistungen auf nichtärztliches medizinisches Personal ist das seit
2005 in den neuen Bundesländern durchgeführte Modellprojekt
der Gemeindeschwester „AGnES“….
…Der Arzt ist bei dieser Tätigkeit nicht persönlich anwesend.
Die Pflegefachkraft steht jedoch bei Durchführung der Tätigkeiten
in zum Beispiel telemedizinischem Kontakt mit dem Arzt, der auf
diesem Wege seiner Überwachungspflicht nachkommt….
Aus der Begründung durch den GesundheitsausschussAusschussdrucksache 16(11)936neu (5.3.2008)
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Chance Telemedizin
Videokonferenz über (Breitband)UMTSErste Tests und Schulungen Videokonferenzsystem, 11.10.06
© ICM, EMAU
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Satellit- Videokonferenzsystem
Videokonferenz:Ergebnisse AGnES Brandenburg
• erfolgreiche Videokonferenzen bei ca. 1% der Hausbesuche (38/3994)
zwischen April 2007 und September 2008
• zum Vergleich: telefonische Kontaktaufnahme mit dem Hausarzt bei
5,4% der Hausbesuchen (216/3994)
Gründe für Kontaktaufnahme per Video (mehrere Antworten möglich):
• Überprüfung des Gesundheitszustandes durch den Arzt: 38
• Schmerzen: 9
• schlechter Allgemeinzustand: 8
• Wundbeurteilung durch den Arzt: 4
• Wassereinlagerungen: 3
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Durch: Gesundheitsministerien Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg,
Sachsen und Sachsen-Anhalt, Hildebrandt Consult Hamburg, Kanzlei am
Ärztehaus (RA Kleinke, Osnabrück), Institut für Community Medicine
• Anschreiben
• Zusammenfassung
• Patientencharakteristika
• Tätigkeiten
• Ergebnisse der Evaluation
• Qualifizierung
• gesundheitsökonomische Ergebnisse
• Ergebnisse der juristischen Prüfung.
* Erstellt in Kooperation mit Herrn RA und FA für Medizinrecht Sören Kleinke
Information an den Bewertungsausschuss
Capital, August 2008
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• AGnES – Modellprojekte mit hoher Akzeptanz bei allen Beteiligten
• Gesetzliche Grundlagen sind hergestellt
• grundsätzliche Zustimmung der Selbstverwaltung
• „Kontroversen“ durch bessere Kommunikation lösbar
• Verah / Mopra = AGnES + innovative Finanzierung (KV + AOK, GEK)
• Wichtige Voraussetzung:
Qualifizierung, qualitätsgesichertes Curriculum
• EBM-Ziffer - Sitzung des Bewertungsausschusses heute!
• Regelversorgung !?
Zusammenfassung
Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit!