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Vorsicht Falle – die häufigsten Fehlinterpretationen
von Laborbefunden
bei dermatologischen Patienten
28. Baden-Badener Fortbildungstage
Kleintierpraxis
7.-9. April 2016
Dr. Stefanie Peters
Dermatologie/Allergologie
Tierklinik Birkenfeld
Laboruntersuchungen: Gründe
Screening-Untersuchungen analog „Vorsorgeuntersuchungen“ beim Mensch
Nach klinischer Verdachtsdiagnose bei Verdacht auf Organschädigungen/-erkrankungen
Verdacht/Ausschluss von Infektionserkrankungen
Verdacht/Ausschluss von Endokrinopathien
Verdacht/Ausschluss von Allergien
…
Bei Unsicherheit in der Diagnostik (um „nichts zu übersehen“)
„Wir nehmen Blut und schauen, ob es eine
Allergie ist“ (Juckreiz)
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„Wir nehmen Blut und schauen,
ob es eine Hormonstörung ist“
(Alopezie)
„Und sicherheitshalber nehmen wir
noch Blut und schauen, ob es eine
Sarcoptesräude ist“
(corticoidresistenter Juckreiz)
Häufige Fehlinterpretationen
Allergien
Atopische Dermatitis
„Futterallergie“
(Flohallergie)
Sarcoptesräude
Hypothyreose
(Demodikose)
Warum?? www.mausefalle-neroth.de
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Systematische Untersuchung
Signalement Alter, Rasse, Geschlecht ( Prädispositionen)
Anamnese allgemein dermatologisch 70% der Diagnose
Klinische Allgemeinuntersuchung Dermatologische Untersuchung
allgemein speziell
Mixed „Bobby“, 10 J., mk
Grund der Vorstellung: hochgradiger
therapierefraktärer Pruritus seit 9 Monaten
Vorbericht „Bobby“
Hautprobleme seit 9 Monaten (Juckreiz, Schuppen, Haarverlust)
bei verschiedenen Kollegen vorbehandelt mit systemischen Corticoiden (Injektionen, Tabletten…)
Mehrere serologische Allergietests (positiv Milben) und Desensibilisierungen
Mehrere „Futterallergietests“ und Futterumstellungen
2x Sarcoptes-ELISA negativ
Biopsien nicht diagnostisch
Steroid-refraktärer permanenter Pruritus
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Welche Informationen fehlen? Pruritus +++ auch nachts (deswegen bereits
Kündigung angedroht), von Anfang an sehr stark
Pruritus auch im Behandlungsraum
Kontagiosität
2. Hund und einige Kontakthunde kratzen sich mittlerweile auch
Beide Besitzer (immunsupprimiert) haben juckende Papeln im Bereich von Armen und Brust
Problemliste
Alter Hund (10 Jahre) mit heftigem, ubiquitärem, steroid-refraktärem Pruritus
Verstärkt nachts
Kontagiös für andere Hunde und Besitzer
Verteilungsmuster: Ohrränder, Ventrum, Knochenvorsprünge Gliedmaßen
Positiv im ELISA auf Milben
Verdachtsdiagnose: ??
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Sarcoptesräude
„Fallen“ bei Bobby
Unvollständige Anamnese
Verteilungsmuster
Falsch-negativer Sarcoptestiter (individuell oder durch Corticoidtherapie)
Kreuzreaktion mit Milben im ELISA?
DSH „Jason“, 3 J., m
Grund der Vorstellung: saisonaler Juckreiz
mit Verdacht auf „Futterallergie“ (Labor)
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Vorbericht „Jason“ Erstmals Pruritus mit 15 Monaten (Juni): Lefzen
und Augen, leckt an Pfoten Im Notdienst Corticoidspritze, 1 Woche später
Blutentnahme: ELISA neg. Weiterbehandlung mit Cortisonsalbe
abgeheilt, im Winter o.b.B. Erneuter Beginn im darauffolgenden Mai,
wesentlich schlimmer: Massiver Pruritus im Bereich von Augen („Brillenbildung“) sowie um Fang, massive Cheilitis, erythematöse Pinnae,
massive obfl. Pyodermie Gliedmaßen, Achseln, Bauch und Pododermatitis
Vorbericht „Jason“
Auf Depot-Cortisonspritze vorübergehend besser
2 Wochen danach erneut ELISA: alles (saisonal/asaisonal) RK 0, Labor tippt auf Futterallergie
Auf Bachblüten keine Änderung
Auf Antibiose Pruritus um 1/3 reduziert
Zusatzbefund: heftiges Niesen draußen: in Garten, Feld und Wald
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Problemliste
Junger Hund (3 Jahre) mit saisonalem und sich
verschlimmerndem steroid-reaktivem primärem Pruritus
Sekundäre oberflächliche Pyodermie
Nicht kontagiös für andere Hunde und Besitzer
Verteilungsmuster: Gesicht, Ohren, Pfoten, Ventrum,
Flexoren
Negativer ELISA
Verdachtsdiagnose: ?? Saisonale atopische Dermatitis
IKT nach Kontrolle der Sekundärinfektionen um Ende
der Pollenflugzeit
Atopische Dermatitis Genetische immunologische Erkrankung: Typ I-
Allergie mit Produktion von allergenspezifischen IgE-Antikörpern gegen Aeroallergene, die perkutan aufgenommen werden plus genetisch bedingter Defekt in der kutanen Barrierefunktion
Prädispositionen Rasse/Alter
Symptome:
Beginn i.d.R. mit 1-3 Jahren
initial Erythem und Pruritus, oft initial saisonal, dann Sekundärveränderungen/-infektionen
Typisches Verteilungsmuster (Gesicht, Ohren, Pfoten, Ventrum)
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Diagnose Atopische Dermatitis
Klinisch!!
Seit 1986 diagnostische Kriterien, die bei der Diagnose helfen
Positiver Antikörpertiter bedeutet lediglich Kontakt mit dem Auslöser, nicht Allergie
Bei Hunden, die im Haus gehalten werden, sind regelmäßig positive Antikörperspiegel gegen Hausstaubmilben und die mit ihnen verwandten Milben zu finden und differenzieren nicht allergische von nicht-allergischen Tieren
Diagnose der CAD:
(Kriterien nach Halliwell/Prélaud)
1. Typische Anamnese:
chronischer Pruritus beim jungen Hund
Beginn in 75% mit 1-3 Jahren
oft initial saisonal
meist steroid-reaktiv, aber rekurrierend;
oft Familien- oder Rassenprädisposition
2. Typische klinische Symptome mit typischem Verteilungsmuster
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Diagnose der AD: Kriterien
3. Ausschluss anderer Primärerkrankungen mit
Pruritus
Kontrolle von Sekundärinfektionen
4. Positiver Allergietest mit Korrelation ermittelte
Allergene/klinische Symptome
In vivo: Intrakutantest
zum Ende der Saison bei saisonalen
Symptomen!
In vitro-Messung von allergenspezifischem
IgE
zum Höhepunkt der klinischen Symptomatik
Problem ELISA
Lediglich Nachweis zirkulierender Antikörper, keine
Diagnose einer allergischen Reaktion darauf
Falsch-positive Resultate v.a. auf Hausstaub-
/Futtermilben
auch bei Parasitosen etc. (hohe IgE-Spiegel)
Falsch-negative Resultate bei vorheriger
Corticoidtherapie oder Testdurchführung zum
ungeeigneten Zeitpunkt
Kreuzreaktionen mit verwandten Milben (Sarcoptes,
Cheyletiella, evtl. Neotrombicula, Otodectes…)
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„Fallen“ bei Jason
Hinweisende
Anamnese
Prädisposition Rasse
und Alter
Typisches
Verteilungsmuster
Falsch-negativer
ELISA
(Corticoidtherapie)
Positiv im IKT auf
verschiedene Gräser,
Bäume, Unkräuter
(gute Korrelation mit
klinischer
Symptomatik)
Engl. Bulldogge „Kasper“, ca. 7 J., m
Grund der Vorstellung: Operation (rechtes
Ohr)
Vorbericht „Kasper“
Als Sozialfall übernommen mit
Ohrmedikamenten (rechtes Ohr)
Als Voruntersuchung ELISA - positiv auf Huhn
und Milchprodukte – in Fütterung weitgehend
vermieden
Fütterung kommerzielle TF, Leckerli, Tischreste
etc.
Ohr mittlerweile wegen proliferativer
Veränderungen nicht mehr zu therapieren - OP
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Zusätzliche Informationen
Auch Erythem der linken Pinna und Otitis
dort
Pododermatitis und „Pfotenlecken“
Pruritus und Erythem Analbereich
Neigung zu Meteorismen, wechselnde
Kotkonsistenz, Kotabsatz 4-6x täglich
Problemliste
Mittelalter Hund (7 Jahre) mit nicht-saisonaler
unilateraler proliferativer Otitis externa
Zusätzlich Otitis externa des kontralateralen
Ohres, Pododermatitis, gastrointestinale
Symptomatik
(Positiver ELISA auf Futterbestandteile, IgE-
Test)
Verdachtsdiagnose: Futterunverträglichkeit/-
allergie
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„Futterallergie“, futterinduzierte
atopische Dermatitis (FIAD),
Atopische Dermatitis sensu lato
www.smaart.mcgillca/images
Diagnose Futterunverträglichkeit/-
allergie
Verschiedene pathogenetische Mechanismen
führen zum klinisch identischen Ergebnis von
kutanen +/- extrakutanen Symptomen
IgE-vermittelte Bluttests sehr unzuverlässig
(diverse Publikationen)
IgG-Tests kontrovers diskutiert
Beeinflusst durch diverse Medikationen
Gold Standard Eliminationsdiät plus sequentielle
Provokation
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Auslöser
Praktisch ausschließlich an Proteine
gebunden (evtl. auch an Lipide und KH)
Sehr stabil gegenüber Hitze, Säure und
Verdauungsenzymen
Wasserlöslich
Molekulargewicht meist 14-40 kD
Alle Proteine im Futter können prinzipiell
allergen sein (regelmäßiger Kontakt)!
Auslöser Hund
Rind (60%, Tendenz steigend, Kreuzreaktionen
v.a. mit Lamm)
Huhn, Milchprodukte, Soja
Weizen/Getreide/Eier
Neu: auch Hering, Wels (Marsella, 2013)
Häufig auf Inhaltsstoffe, die schon >2Jahre gefüttert wurden
Anamnestische Hinweise Beginn außerhalb der Altersgruppe einer AD bei
sehr jungen oder alten Tieren möglich
Nicht-saisonaler und oft steroid-refraktärer oder nur partiell steroid-reaktiver Pruritus
Kann wie „inkomplette“ CAD aussehen
Evtl. bereits nicht vertragene Futterinhaltsstoffe bekannt
Gastrointestinale Symptomatik Gesteigerter Zahl Kotentleerungen
Wechselnde Kotkonsistenz
Schleim-, Blutbeimengungen
Flatulenzen, Borborygmen…
„Massenstuhl“
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Klinisches Bild
1. Wie bei AD (Ohren, Pfoten, Inguinal,
Achseln, Ellenbeugen, periokulär)
In ca. 80% Ohren beteiligt, in 24% nur Ohren
In 61% Pfoten
2. Generalisierter deutlicher Juckreiz (v.a.
Jungtiere)
3. Wie bei Flohallergie
4. Wie bei Sarcoptesräude (v.a. Labrador)
Klinisches Bild
3 Extrakutane Formen:
1. GI-Form in 10-30 (60)%
häufiger Kotabsatz,
Erbrechen, Diarrhoe, Flatulenzen, Koliken,
Gastroenteritis incl. Lymphozytär-plasmazytäre Colitis und eosinophiler Gastroenteritis,
Borborygmen, ungeformter Kot etc.
2. Neurologische Form (Epilepsie)
3. Respiratorische Form (asthmoid)
Diagnose Futterunverträglichkeit/-
allergie
Nur konsequente Ausschlussdiät über mindestens 8 Wochen mit anschließender sequentieller Provokation erlaubt die Diagnose Futterunverträglichkeit/-allergie (Goldstandard) Entweder single source protein (bislang zumindest nicht
regelmäßig gegebenes oder neues Protein plus Kohlenhydrat)
Oder hydrolysiertes Protein (Cave!)
Vorher unbedingt Ausschluss von Ektoparasitosen und Parasitenprophylaxe plus Kontrolle der Sekundärinfektionen
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Therapie: OP plus Futterumstellung (Fisch
und Kartoffeln) – symptomfrei,
bei eigenmächtiger Futterumstellung Reidiv
„Fallen“ bei Kasper
Hinweisende Anamnese (mit GI-Symptomatik)
Hinweisendes Verteilungsmuster (nicht beachtet)
Fraglicher IgE-Test
Inkonsequente Fütterung/ Eliminationsdiät
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Hypothyreose
Häufigste endokrine Erkrankung beim Hund und häufigste überdiagnostizierte Erkrankung
i.d.R. primäre (thyroidale Hypothyreose)
Langsam und progressiv verlaufend
Oft mit Euthyroid Sick Syndrome (ESS) verwechselt
Hypothyreose versus Euthyroid
Sick Syndrome
Bestimmung von TT4 ist in vielen
Screening-Untersuchungen enthalten
Niedriger TT4-Spiegel bedeutet nicht
automatisch Hypothyreose
Hypothyreose:
Prädispositionen, klinisches Bild
Systemische Erkrankung mit Hautbeteiligung
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Beeinflussung des TT4 Rasse (physiologisch niedrige TT4-Spiegel bei diversen
Windhundrassen, Jagdhunden, Basenjis)
Zyklusstand, Tages- und Jahreszeit
Gravierende andere Erkrankungen (Neoplasien, tiefe
Pyodermie…)
Medikamente
Glucocorticoide
Diverse NSAID
Phenobarbital
TMS etc.
Blutentnahme
Mit Futter
In Sedation/Narkose oder kurz danach
Karzinom (Niere) Furunkulose (Demodikose)
Iatrogener Hyperkortizismus Mit Corticoiden therapierte
mukokutane Pyodermie)
Diagnose Hypothyreose Klinischer Verdacht
Bestätigung durch Einzelbestimmung TT4:
nur bei massiver Erniedrigung aussagekräftig (falls ESS ausgeschlossen) bzw. wenn deutlich im Normbereich
Hinweisend: CK, Cholesterin, Triglyzeride, Leberwerte (<50%), normozytäre-normochrome Anämie (30%)
Diagnostisch: Kombination TT4, fT4, TSH TSH-Stimulationstest Ultraschalluntersuchung Schilddrüse Szintigraphie Biopsie Schilddrüse
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Zusammenfassung
Signalement, Anamnese, klinische Untersuchung
sind bei vielen Hautpatienten bereits stark
hinweisend für die Diagnose
Laborparameter sollten nicht unreflektiert, sondern
nach entsprechendem klinischem Verdacht und
Ausschluss von Differentialdiagnosen angefordert
und nur in Korrelation mit der klinischen
Symptomatik interpretiert werden
Jeder 20. Laborbefund ist falsch!!