Therapieoptionen bei Hämorrhoiden
Johann Pfeifer
Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie Univ. Klinik für Chirurgie Graz
Kontinenzfaktoren:
•Stuhlkonsistenz
•Mastdarmfunktion
•Gefühl im Analkanal
•Reflexe (z.B. RAIR)
•Schließmuskeln
•Hämorrhoiden
•Beckenbodenfunktion
•rekto-analer Winkel
•Geschlecht
•Wille
Hämorrhoiden - Funktion
M. canalis ani
Hämorrhoiden
Gefäße des corpus
cavernosum recti
Übergangszone
3h 7h
11h
Steinschnittlage
„anal cushions“
Pathophysiologie des Hämorrhoidalleidens
• Erhöhung des abdominellen Druckes
• Descensus perinei
• Trauma am M. canalis ani
• Ödem, Umbauvorgänge, Fibrose
Folgewirkung
• Einreißen der
Muskelfasern
• Freigabe des Corpus
cavernosum recti,
dieses tritt nach caudal
unter das Anoderm
• Hämorrhoidenbildung
• Prolaps der Linea
dentata
Was begünstigt die Entstehung von Hämorrhoiden ?
• Störungen der Darmfunktion: Durchfall oder Verstopfung
• Schwierigkeiten bei der Darmentleerung: Pressen
• Ereignisse im Zusammenhang mit der Physiologie
der Frau: Schwangerschaft, Entbindung
• Zu langes Sitzen, viel Liegen oder Stehen
• Zusätzlich vermutet man: Alkohol, scharfe Speisen,
Menstruation, orale Kontrazeptiva („Pille˝)
4. Grundregel: Schmerzen bei Hämorrhoiden deuten immer auf eine Komplikation hin (z.B. eingeklemmter Knoten)
PERIANALVENENTHROMBOSE (Äußere Hämorrhoiden)
ANALFISSUR
PERIANALABSZESS
Marisken
Analfibrom
Analfistel
Hämorrhoiden
Pilonidalsinus
Condylome
Stuhlinkontinenz
Obstipation
Differentialdiagnosen
Stadieneinteilung mit Symptomen Müller-Lobeck. Chirurg 2001; 72:667 - 669
• Stadium 1
Nur proktoskopisch sichtbare Pölster mit
Bluten, Juckreiz, Nässen
Hämorrhoideneinteilung
Stadieneinteilung mit Symptomen Müller-Lobeck. Chirurg 2001; 72:667 - 669
• Stadium 2 Knoten prolabieren bei Defäkation, retrahieren sich spontan, verursachen
Blutungen, Juckreiz, Nässen, Fremdkörpergefühl und Empfinden unvollständiger Entleerung
Hämorrhoideneinteilung
Stadieneinteilung mit Symptomen Müller-Lobeck. Chirurg 2001; 72:667 - 669
• Stadium 3 Prolaps bei Defäkation, noch reponibel
Blutungen, Juckreiz, Nässen, Fremdkörpergefühl und Empfinden unvollständiger Entleerung
zusätzlich leichte Inkontinenz
Hämorrhoideneinteilung
Hämorrhoideneinteilung
Stadieneinteilung mit Symptomen Müller-Lobeck. Chirurg 2001; 72:667 - 669
• Stadium 4a Prolaps akut inkarzeriert und thrombosiert,
sehr schmerzhaft
• Stadium 4b
Prolaps chronisch fibrosiert, irreponibel mit
Symptomen, selten Blutungen, häufig Ekzem und
Hygieneprobleme
Spontaner Verlauf
• 91 Patienten, Hämorrhoiden II • reine Beobachtung, prospektiv, follow up 4 Jahre
• Beschwerden 100%
• Beschwerdefreiheit nach 4 Wochen 65%
• Erneut Beschwerden innerhalb von 4 Jahren 40%
• Beschwerdefreiheit nach 4 Jahren 25%
Jensen. Int J Colorect Dis 1989 4:44-47
Konservative Therapieoptionen
• Medizinische Beratung
• Diät
• Sitzbäder
• Topische Medikamente
• Tabletten
• usw.
Medizinische
Beratung • Schweregrad der Symptome
• Kein Malignom
• Hygiene
• Diät
Diät • Vermeiden von Obstipation
• genug Flüssigkeit
• faserreiche Kost
Konservative Therapieoptionen
Sitzbäder
• kein Nachweis von Erfolg
• Muskelentspannung
• gesteigerte Durchblutung
Topische Medikamente
• Salben
• Lösungen
• Suppositorien
• antiseptisch
• anästhetisch
• antiphlogistisch
• Stuhlweichmacher
CAVE : Cortison
Nie wird damit die
Ursache behandelt
Konservative Therapieoptionen
Medikamente
Diosmin: - vermehrt Lymphdrainage
- erhöht Tonus in Venolen
- unterdrückt Freisetzung von entzündlichen Mediatoren
Wichtig: Orale Einnahme
Wenig Nebenwirkungen
Bedenke: Phlebotoniker sind dosisabhängig wirksam
Präparation: Daflon besteht aus micronizierter Form.
Kleine Partikel (<2μm) leichter absorbierbar
Erhältlichkeit: in vielen Staaten Europas ohne Rezept erhältlich
Zusammenfassung des Cochrane Reviews
Juckreiz
Blutung
Blutung nach OP
Nässen
Allgemeines Wohlbefinden
Wirkt bei :
! 3 x 2 Tabletten für 4 Tage 2 x 2 Tabletten für 3 Tage 2 x 1 Tablette für 3 Wochen
„Daflonkur“
Semikonservative Therapieoptionen
• Sklerotherapie • Infrarotcoagulation (IRC) • Gummibandligatur (GBL)
• Cryotherapie obsolet !
• Photocoagulation
• Argon Plasma Coagulation
• Radiofrequenzablation
• Hemoron ®
• Bipolar diathermy
(Bicap®)
• Nd:YAG Lasertherapie
• Proctotherm ®
• Zeroid ®
• Ultroid ®
usw.
Verödungstherapie (Sklerotherapie) (Infrarotcoagulator) (Laser)
•Wirkung: Fixierung der Hämorrhoiden
durch aseptische Entzündung
•Anwendung: keine Narkose, in Ambulanz
•Komplikationen Verengung des Afters, Abszess,
Fistel, Allergischer Schock, Sepsis
Müller-Lobeck, Chirurg, 2001; 72: 667 - 670
Gummibandligatur (Barron) - GBL
• sehr einfach
• Abschnüren der Schleimhaut
oberhalb der Hämorrhoiden
• Entzündung - Geschwür
• „schmerzlos“
• keine Narkose, in Ambulanz
Langzeitergebnisse
Rezidivrate
16349 Patienten
Sklerosierung : nach 3 Jahren 70% Rezidive
Barron-Ligatur : nach 4 Jahren 25% Rezidive
J. Kirsch. Aktuelle Chir 1989;24:253-255
Operative Therapieoptionen
• Milligan – Morgan Operation (offene Resektion)
• Ferguson (halbgeschlossene Resektion)
• Parks (submuköse Resektion)
• PPH – Longo (Klammernaht)
• Ligasure ® (blutlos)
Resezierende Verfahren
• HAL (Doppler)
• HAL - RAR („Lifting“)
• THD („Lifting“)
Nicht resezierende Verfahren
Hämorrhoiden
A) Blutung: - hellrot
- schmerzlos
- Schweregrad
Therapie: - gering: Diät, Diosmin, GBL
- schwer: lokale Injection, IRC, Laser,
Operation (Umstechung,
Ferguson)
Hämorrhoiden
B) Prolaps - selten als Einzelsymptom
- FK Gefühl
- manuelle Reposition
Therapie: - gering: Diosmin, GBL
- ausgeprägt: Operation (Longo,
Ferguson, Delorme?)
Hämorrhoiden
C) Schmerz: - nicht typisch
- Zeichen für Komplikation:
* Ödem
* Thrombose
* Strangulation
Hämorrhoiden
C) Schmerz
Therapie:
- Ödem: Salben, Suppositorien, Sitzbäder
- Thrombose: klein: Diosmin, Sitzbäder
schwer: Operation (Ferguson)
- Inkarzeration: Bettruhe, Diosmin, Antiphlogistica,
Laxantien,
ev. Operation akut: Milligan-Morgan
im Intervall: Longo oder Ferguson
Hämorrhoiden
D) Pruritus ani und schleimige Sekretion
- feuchter Anus
- inkompletter Schluss des Afters
- perianale Dermatitis
Therapie: - gering: Diosmin, GBL, Vaseline
- schwer: Operation (Longo, Ferguson)
ZUSAMMENFASSUNG
• Die Behandlung des Hämorrhoidalleidens soll stadiengerecht
und symptomorientiert mit persönlicher Vorliebe erfolgen
• Diosmin ist gutes Mittel als „First Line“ ohne wesentliche NW
• Die Hämorhoiden-OP gehört wegen der Komplikations-
möglichkeiten in erfahrene Hände
• Der behandelte Arzt muss heute eine Palette von
Therapiemodalitäten beherrschen und diese individuell
angepasst einsetzen können