Therapieoptionen bei Hämorrhoiden

Johann Pfeifer

Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie Univ. Klinik für Chirurgie Graz

Kontinenzfaktoren:

•Stuhlkonsistenz

•Mastdarmfunktion

•Gefühl im Analkanal

•Reflexe (z.B. RAIR)

•Schließmuskeln

•Hämorrhoiden

•Beckenbodenfunktion

•rekto-analer Winkel

•Geschlecht

•Wille

Anatomie und Funktion

Hämorrhoiden - Funktion

M. canalis ani

Hämorrhoiden

Gefäße des corpus

cavernosum recti

Übergangszone

3h 7h

11h

Steinschnittlage

„anal cushions“

1 3

Hämorrhoiden - Funktion

Pathophysiologie

Typisch für Hämorrhoiden:

Hellrote, schmerzlose

Blutung

Pathophysiologie

Typisch für Hämorrhoiden:

Hellrote, schmerzlose

Blutung

Pathophysiologie des Hämorrhoidalleidens

• Erhöhung des abdominellen Druckes

• Descensus perinei

• Trauma am M. canalis ani

• Ödem, Umbauvorgänge, Fibrose

Folgewirkung

• Einreißen der

Muskelfasern

• Freigabe des Corpus

cavernosum recti,

dieses tritt nach caudal

unter das Anoderm

• Hämorrhoidenbildung

• Prolaps der Linea

dentata

Was begünstigt die Entstehung von Hämorrhoiden ?

• Störungen der Darmfunktion: Durchfall oder Verstopfung

• Schwierigkeiten bei der Darmentleerung: Pressen

• Ereignisse im Zusammenhang mit der Physiologie

der Frau: Schwangerschaft, Entbindung

• Zu langes Sitzen, viel Liegen oder Stehen

• Zusätzlich vermutet man: Alkohol, scharfe Speisen,

Menstruation, orale Kontrazeptiva („Pille˝)

1. Grundregel: Hämorrhoiden kann

man nicht tasten !

2. Grundregel: Hämorrhoiden werden

nie bösartig!

3. Grundregel: Hämorrhoiden sind rot und verfärben sich nur bei Stauung!

4. Grundregel: Schmerzen bei Hämorrhoiden deuten immer auf eine Komplikation hin (z.B. eingeklemmter Knoten)

5. Grundregel: Patienten mit Stuhlinkontinenz

haben keine Hämorrhoiden

PERIANALVENENTHROMBOSE (Äußere Hämorrhoiden)

ANALFISSUR

PERIANALABSZESS

Marisken

Analfibrom

Analfistel

Hämorrhoiden

Pilonidalsinus

Condylome

Stuhlinkontinenz

Obstipation

Differentialdiagnosen

Einteilung der Hämorrhoiden

Stadieneinteilung mit Symptomen Müller-Lobeck. Chirurg 2001; 72:667 - 669

• Stadium 1

Nur proktoskopisch sichtbare Pölster mit

Bluten, Juckreiz, Nässen

Hämorrhoideneinteilung

Stadieneinteilung mit Symptomen Müller-Lobeck. Chirurg 2001; 72:667 - 669

• Stadium 2 Knoten prolabieren bei Defäkation, retrahieren sich spontan, verursachen

Blutungen, Juckreiz, Nässen, Fremdkörpergefühl und Empfinden unvollständiger Entleerung

Hämorrhoideneinteilung

Stadieneinteilung mit Symptomen Müller-Lobeck. Chirurg 2001; 72:667 - 669

• Stadium 3 Prolaps bei Defäkation, noch reponibel

Blutungen, Juckreiz, Nässen, Fremdkörpergefühl und Empfinden unvollständiger Entleerung

zusätzlich leichte Inkontinenz

Hämorrhoideneinteilung

Hämorrhoideneinteilung

Stadieneinteilung mit Symptomen Müller-Lobeck. Chirurg 2001; 72:667 - 669

• Stadium 4a Prolaps akut inkarzeriert und thrombosiert,

sehr schmerzhaft

• Stadium 4b

Prolaps chronisch fibrosiert, irreponibel mit

Symptomen, selten Blutungen, häufig Ekzem und

Hygieneprobleme

Hämorrhoidentherapie

abhängig von

Symptomen

Grad der Erkrankung Lebensqualität

Hämorrhoiden-Therapie ist immer eine individuelle

Therapie

Trau keinem Arzt, der für alle

Hämorrhoidenprobleme nur

EINE

Behandlungsform vorschlägt !

MERKE:

Spontaner Verlauf

• 91 Patienten, Hämorrhoiden II • reine Beobachtung, prospektiv, follow up 4 Jahre

• Beschwerden 100%

• Beschwerdefreiheit nach 4 Wochen 65%

• Erneut Beschwerden innerhalb von 4 Jahren 40%

• Beschwerdefreiheit nach 4 Jahren 25%

Jensen. Int J Colorect Dis 1989 4:44-47

Konservative Therapieoptionen

• Medizinische Beratung

• Diät

• Sitzbäder

• Topische Medikamente

• Tabletten

• usw.

Medizinische

Beratung • Schweregrad der Symptome

• Kein Malignom

• Hygiene

• Diät

Diät • Vermeiden von Obstipation

• genug Flüssigkeit

• faserreiche Kost

Konservative Therapieoptionen

Sitzbäder

• kein Nachweis von Erfolg

• Muskelentspannung

• gesteigerte Durchblutung

Topische Medikamente

• Salben

• Lösungen

• Suppositorien

• antiseptisch

• anästhetisch

• antiphlogistisch

• Stuhlweichmacher

CAVE : Cortison

Nie wird damit die

Ursache behandelt

Konservative Therapieoptionen

Medikamente

Diosmin: - vermehrt Lymphdrainage

- erhöht Tonus in Venolen

- unterdrückt Freisetzung von entzündlichen Mediatoren

Wichtig: Orale Einnahme

Wenig Nebenwirkungen

Bedenke: Phlebotoniker sind dosisabhängig wirksam

Präparation: Daflon besteht aus micronizierter Form.

Kleine Partikel (<2μm) leichter absorbierbar

Erhältlichkeit: in vielen Staaten Europas ohne Rezept erhältlich

Zusammenfassung des Cochrane Reviews

Juckreiz

Blutung

Blutung nach OP

Nässen

Allgemeines Wohlbefinden

Wirkt bei :

! 3 x 2 Tabletten für 4 Tage 2 x 2 Tabletten für 3 Tage 2 x 1 Tablette für 3 Wochen

„Daflonkur“

Semikonservative Therapieoptionen

• Sklerotherapie • Infrarotcoagulation (IRC) • Gummibandligatur (GBL)

• Cryotherapie obsolet !

• Photocoagulation

• Argon Plasma Coagulation

• Radiofrequenzablation

• Hemoron ®

• Bipolar diathermy

(Bicap®)

• Nd:YAG Lasertherapie

• Proctotherm ®

• Zeroid ®

• Ultroid ®

usw.

Verödungstherapie (Sklerotherapie) (Infrarotcoagulator) (Laser)

•Wirkung: Fixierung der Hämorrhoiden

durch aseptische Entzündung

•Anwendung: keine Narkose, in Ambulanz

•Komplikationen Verengung des Afters, Abszess,

Fistel, Allergischer Schock, Sepsis

Müller-Lobeck, Chirurg, 2001; 72: 667 - 670

Gummibandligatur (Barron) - GBL

• sehr einfach

• Abschnüren der Schleimhaut

oberhalb der Hämorrhoiden

• Entzündung - Geschwür

• „schmerzlos“

• keine Narkose, in Ambulanz

Langzeitergebnisse

Rezidivrate

16349 Patienten

Sklerosierung : nach 3 Jahren 70% Rezidive

Barron-Ligatur : nach 4 Jahren 25% Rezidive

J. Kirsch. Aktuelle Chir 1989;24:253-255

Operative Therapieoptionen

• Milligan – Morgan Operation (offene Resektion)

• Ferguson (halbgeschlossene Resektion)

• Parks (submuköse Resektion)

• PPH – Longo (Klammernaht)

• Ligasure ® (blutlos)

Resezierende Verfahren

• HAL (Doppler)

• HAL - RAR („Lifting“)

• THD („Lifting“)

Nicht resezierende Verfahren

DG-HAL vs. HAL-RAR bzw. THD

HAL RAR

„Anal lifting“

Hämorrhoiden

Klinik

A) Blutung

B) Prolaps

C) Schmerz

D) Pruritus ani und schleimige Sekretion

Hämorrhoiden

A) Blutung: - hellrot

- schmerzlos

- Schweregrad

Therapie: - gering: Diät, Diosmin, GBL

- schwer: lokale Injection, IRC, Laser,

Operation (Umstechung,

Ferguson)

Hämorrhoiden

B) Prolaps - selten als Einzelsymptom

- FK Gefühl

- manuelle Reposition

Therapie: - gering: Diosmin, GBL

- ausgeprägt: Operation (Longo,

Ferguson, Delorme?)

Hämorrhoiden

C) Schmerz: - nicht typisch

- Zeichen für Komplikation:

* Ödem

* Thrombose

* Strangulation

Hämorrhoiden

C) Schmerz

Therapie:

- Ödem: Salben, Suppositorien, Sitzbäder

- Thrombose: klein: Diosmin, Sitzbäder

schwer: Operation (Ferguson)

- Inkarzeration: Bettruhe, Diosmin, Antiphlogistica,

Laxantien,

ev. Operation akut: Milligan-Morgan

im Intervall: Longo oder Ferguson

Hämorrhoiden

D) Pruritus ani und schleimige Sekretion

- feuchter Anus

- inkompletter Schluss des Afters

- perianale Dermatitis

Therapie: - gering: Diosmin, GBL, Vaseline

- schwer: Operation (Longo, Ferguson)

ZUSAMMENFASSUNG

• Die Behandlung des Hämorrhoidalleidens soll stadiengerecht

und symptomorientiert mit persönlicher Vorliebe erfolgen

• Diosmin ist gutes Mittel als „First Line“ ohne wesentliche NW

• Die Hämorhoiden-OP gehört wegen der Komplikations-

möglichkeiten in erfahrene Hände

• Der behandelte Arzt muss heute eine Palette von

Therapiemodalitäten beherrschen und diese individuell

angepasst einsetzen können

To operate or not to operate - that is the question

DANKE