Thema/Bereich/Anlass
2. Fortbildungsnachmittag Klinische Ernährung3. April 2014
Workshop «Verschiedene Wege führen zum …. Essen –
Fallbeispiele aus Praxis und Spital»
Dr. med. S. Sigrist
Dr. med. G. Bourgeois
Workshop Fallbeispiele
Fallvorstellung
Frau O. *1929
Oder: Die Katze die sich in den eigenen Schwanz beisst…
Urologische Diagnose Gastrointestinale Diagnose• Plattenepithelkarzinom der Harnblase pT3b pN0 M0 GIII (ED
2002)- TUR-Blase 10/2002- radikale Zystektomie mit Urethrektomie, sowie Adnexektomie und
Anlage Ileum Conduit 10/02- ileovaginale Fistel 12/02- erweiterte Illeocoecal-Resektion und Fistelverschluss 12/02- persistierende Diarrhoe und Malabsortionssyndrom bzw.
Kurzdarmsyndrom- mögliche Laktoseintoleranz (sekundär?)
- Hospitalisation bei Gallensäureverlust-Syndrom und schwerer Hypoalbuminämie und Hypokaliämie 03/03
- V. a. bakterielle Besiedlung des Dünndarms 05/04- 2004 bis 2007 Dauerbehandlung mit Cotrimoxazol
- seit Zystektomie persistierende Hydronephrose links
Weitere Gastrointestinale Diagnose
• Beckenbodendeszensus- Chronische anale/ perianale Schmerzen- Hämorrhoiden- MariskenChronisch irritatives Perianalekzem
- Fissur Operation 2009
- Wechselnd Diarrhö und Obstipation
Nephrologische Diagnose
• seit Zystektomie 2002 persistierende Hydronephrose links- Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI 4- Crea Cl (Cockroft) 16 ml/min
Kardiologische Diagnose
• Rezidivierende supraventrikuläre Tachykardien- rezidivierende AV-Knoten Reentry-
Tachykardien (ED 1981)- Hypertensive Herzkrankheit- Mittelschwerde MI, PI, TI- symptomatisches, tachykardes
VH-Flimmern/Flattern seit 8/07- Dauerantikoagulation mit Marcoumar
Osteologische Diagnose
• Osteoporose - rezidivierende Fissuren/ Frakturen:
Wirbelsäule, Becken, Oberschenkel, Kniegelenke, Füsse…
- lumbospondylogenes, therapieresistentes Schmerzsyndrom- Analgesie mit TTS- Opiaten
- mehrsegmentale Osteochondrose und schwere Torsionsskoliose
- St. n. mehreren Wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen
Pneumologische Diagnose
• Obstruktive PneumopathieDD Asthma bronchiale– Bronchiektasien bds.– rezidivierende Infektexazerbationen
Psychologische „Diagnose“
• Allgemeine „Aversion“ gegen Medizin– „Spitalaversion“– „Medikamentenaversion“– „Blutentnahmeaversion“– …
Pharmakokinetische Probleme
• Resorptionsstörung schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption
der Medikamente
• NiereninsuffizienzSchlechte/ unklare/ wechselhafte
Ausscheidung der Medikamente
Beispiel für unklare Resorption: INR als „Surrogatmarker“
Beispiel für unklare Resorption: Digoxinspiegel als „Surrogatmarker“
Problemkreise…
• Resorptionsstörung schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption der
Medikamente
VH- Flimmern OAK: Stark schwenkender INR
Blutungsrisiko, Thromboembolierisiko
Digoxin: stark schwankender Spiegel (andere Antiarrhythmika?)
rezidivierende kardiale Dekompensationen Verschlechterung der respiratorischen Situation weitere Verschlechterung der Resorption der
Medikamente
Problemkreise…
• Resorptionsstörung schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption
der Medikamente
Kardiale Dekompensation Diuretika
bei schlechter Resorption ungenügende Wirkung
bei „guter“ ResorptionHypokaliämie
Digoxintoxizität
Problemkreise…
• Resorptionsstörung schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption
der Medikamente UND der Ernährung
Osteoporose
SchmerzAnalgetika/ Opiate
Obstipation
Beckenbodenprobleme
Oder: Die Katze die sich in den eigenen Schwanz beisst…
Thema/Bereich/Anlass
Frau O. H., Jhg. 1929
Gastrointestinale Problematik Erweiterte Ileozoekalresektion 2002 wegen ileovaginaler Fistel St.n. Gallensäureverlust-Syndrom, Hypalbuminämie, Hypokaliämie St.n. bakt. Dünndarm-Besiedelung Persistierende Diarrhoe und Malabsorptionssyndrom Mögliche Laktoseintoleranz Chron. (peri-)anale Schmerzen, Analfissur, Marisken/Hämorrhoiden Wechselnd Diarrhoe/Obstipation
Nephrologisch-urologische Problematik Neoblase mit Ileum-Conduit Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI Stad. 4 (Krea-Cl. 16ml/min.)
Weitere Probleme Osteoporose mit St.n. mehreren Frakturen Dauer-OAK bei VHFlimmern Obstruktive Pneumopathie mit rez. Infektexazerbationen Multiple Aversionen
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Frau O. H., Jhg. 1929
Fragen / Aspekte des Hausarztes
Pharmakokinetische Probleme Schlechte, unklare, wechselhafte Resorption
der Medikamente → evtl. ungenügende Wirkung (z.B. OAK)
Einfluss der GIT-Anatomie/Ernährung ? Schwere Niereninsuffizienz mit evtl.
verminderter Ausscheidung von Medikamenten
Einschätzung des Ernährungszustandes Welche potentiellen Probleme sind zu
erwarten ? Notwendige Laborbestimmungen Spezifische
Substitutionen/Supplementationen
Aversionen Spital-, Medikamenten-, Blutentnahme-
Aversion
Ergänzende Fragen zur Patientin
Aktuelle Anatomie, Restdünndarmlänge ? Liegt ein relevantes Kurzdarmsyndrom vor ?
Risiken / mögliche Komplikationen aufgrund der Anatomie ?
Nährstoffresorption ? Resorption von Medikamenten ? Langfristige Komplikationen ?
Gründe für Diarrhoe / Obstipation ? Einschätzung des Ernährungszustandes
Gewicht, Gewichtsverlauf, BMI Ernährungsanamnese Stuhlgang: Konsistenz, Frequenz,
Abhängigkeit von Essen/Trinken ?
Medikamente Notwendige Laborparameter ?
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Frau O. H., Jhg. 1929
Fragen / Aspekte des Hausarztes
Pharmakokinetische Probleme Schlechte, unklare, wechselhafte Resorption
der Medikamente → evtl. ungenügende Wirkung (z.B. OAK)
Einfluss der GIT-Anatomie/Ernährung ? Schwere Niereninsuffizienz mit evtl.
verminderter Ausscheidung von Medikamenten
Einschätzung des Ernährungszustandes Welche potentiellen Probleme sind zu
erwarten ? Notwendige Laborbestimmungen Spezifische
Substitutionen/Supplementationen
Aversionen Spital-, Medikamenten-, Blutentnahme-
Aversion
Ergänzende Fragen zur Patientin
Aktuelle Anatomie, Restdünndarmlänge ? Liegt ein relevantes Kurzdarmsyndrom vor ?
Risiken / mögliche Komplikationen aufgrund der Anatomie ?
Nährstoffresorption ? Resorption von Medikamenten ? Langfristige Komplikationen ?
Gründe für Diarrhoe / Obstipation ? Einschätzung des Ernährungszustandes
Gewicht, Gewichtsverlauf, BMI Ernährungsanamnese Stuhlgang: Konsistenz, Frequenz,
Abhängigkeit von Essen/Trinken ? Evtl. Optimierung der Ernährung ?
Medikamente Notwendige Laborparameter ?
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Erkennen von Mangelernährung – Einschätzen des Ernährungszustandes
Score ≥ 2 →
Risiko für Mangelernährung
Gewichtsverlust• > 5% in 1 Monat oder
• > 10% in 6 Monaten
Schweiz Med Forum 2011;11(44):782–786
• Mahlzeitenhäufigkeit, Essensmenge/-zusammensetzung• Blick in den Kühlschrank• Alkoholabusus• Appetit
• Muskelabbau• Wundheilungsstörungen• Haut/Hautanhangsgebilde, Schleimhäute, Zähne• Gewicht, Grösse, BMI → Gewichtsverlauf !
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Arzneimittelresorption und Ernährung Multiple Pharmaka-Nährstoff-Interaktionen
Auswirkungen des Ernährungszustandes auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung
Auswirkungen der Nahrung auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung z.B. Bildung unlöslicher Komplexe mit Ca, Eisen: Tetrazykline, Norfloxazin z.B. Bildung unlöslicher Komplexe mit Schwarztee: best. Neuroleptika, Antidepressiva (z.B. Maprotilin, Imipramin) z.B. Abbau säurelabiler Substanzen im Magen bei Magenentleerungsstörung: Erythromycin, Betalactam-Antibiotika z.B. kompetitive Hemmung der Absorption durch proteinreiche Nahrung: L-Dopa, Methyldopa z.B. verzögerter Wirkeintritt durch Nahrung: Valproat, Cortisol, ASS, Captopril z.B. verbesserte Löslichkeit und Absorption durch verzögerte Magenentleerung: Spironolacton, HCT, Lovastatin z.B. verbesserte Absorption durch fettreiche Nahrung: Dicumarol, Phenytoin z.B. erhöhte Absorption in Verbindung mit KH: L-Dopa
Auswirkungen spezifischer Nährstoffe auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung z.B. tiefe Na- und Flüssigkeitszufuhr → Lithiumretention mit Toxizität z.B. Hypokaliämie → Digitalistoxizität z.B. Vitamin K-haltige Lebensmittel und Marcoumar
Auswirkungen von Arzneimitteln auf den Ernährungsstatus z.B. Appetitminderung, Geschmackssinnstörungen, Erbrechen, verminderte Speichelproduktion durch Medikamente
Auswirkungen von Arzneimitteln auf Verfügbarkeit und Wirkung einzelner Nährstoffe z.B. Laxanzien, Antibiotika, Metoclopramid, Methyldopa → veränderte Darmmotilität, Diarrhoe → genereller Nährstoffmangel, v.a.
Mineralstoffe z.B. Sulfonamide, Diuretika, Antikonvulsiva → Hemmung/Inaktivierung von Verdauungsenzymen → Resorption von
Makronährstoffen und Folsäure ↓ z.B. Aluminium- od. Magnesiumhaltige Antazida, Tetrazykline → Bildung schwer löslicher Komplexe mit der Nahrung →
Mineralstoffmangel (v.a. Fe, Cu, Zn) z.B. Metformin, Carbamazepin → selektive Interaktionen mit dem Nährstofftransport → Cobalamin-, Biotin-Mangel
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Arzneimittelwirkung und Grapefruitsaft
Grapefruitsaft → Inaktivierung und verminderte Expression von CYP3A4 in der intestinalen Mukosa → mukosaler First-pass-Effekt bestimmter Arzneimittel ↓ → Bioverfügbarkeit der Arzneimittel ↑ → Toxizität, Nebenwirkungen
Medikamente, deren Bioverfügbarkeit durch Grapefruitsaft erhöht wird (Auswahl) Ca-Antagonisten: Felodipin, Verapamil Psychopharmaka: Diazepam, Triazolam, Midazolam, Carbamazepin, Sertralin Statine: Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin (nicht jedoch Pravastatin) Immunsuppressiva: Ciclosporin, Tacrolimus Antihistaminika Prokinetika: Cisaprid Phosphodiesterase-Inhibitoren: Sildenafil HIV-Protease-Inhibitoren: Saquinavir
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Arzneimittelresorption und Ernährung
Risikofaktoren für potentiell relevante Interaktionen Alter Polymorbidität mit Polypharmazie Schlechter Ernährungszustand, unausgewogene Ernährung Unkontrollierte Selbstmedikation Schwangerschaft, Stillzeit
Pharmakokinetik, -dynamik beachten Ort der Resorption Retardierte, slow release Produkte Einnahmemodus Dosisanpassungen Interaktionen mit anderen Medikamenten, Ernährung Darreichung über Sonde
Evtl. Rücksprache mit Apotheke
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Kurzdarmsyndrom – Definition Definition: Mangelzustand u./od. Dehydratation durch eingeschränkte Resorption
von Nährstoffen infolge ausgedehnter Darmresektion oder anderer Genese einer Behinderung der Darmfunktion
Short bowel syndrome – Intestinal failure Häufigste Ursachen (Erwachsene): Mesenterialinfarkt, multiple Resektionen bei M.
Crohn, Trauma, Strahlenenteritis, intestinale Pseudoobstruktion (CIPO)
Entscheidende Fragen Welche Darmabschnitte fehlen, welche sind noch vorhanden ? Restdünndarmlänge ? Terminales Ileum / Ileozoekalklappe vorhanden ? Kolon intakt oder reseziert ? Stoma ja/nein, Lage ? Dauer der Problematik ?
(längerfristige) Ernährungsform: oral, enteral, parenteral Mögliche Mangelzustände → gezieltes Monitoring, Supplementation Mögliche langfristige Komplikationen
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Kurzdarmsyndrom 3 Phasen der «intestinalen Rehabilitation»: Ileum hat relativ gute
Adaptationsfähigkeit → kann Aufgaben des Jejunums übernehmen
Jejunum kann Aufgaben des Ileums nur partiell übernehmen, insbesondere Flüssigkeitshaushalt problematisch → hohe Flüssigkeitsverluste bei endständigem Jejunostoma
Bei vorhandenem Kolon ist die Adaptation des Restdünndarms i.d.R. viel besser
Restdünndarm (cm) Kolon in Kontinuität Langfristige Ernährung
> 80-100 + Kolon Normale Kost
> 80-100 - Kolon Normale Kost; evtl. EE, OGS
50-100 + Kolon Orale od. enterale Ernährung
50-100 - Kolon PE + PS
< 50 + Kolon PE
< 50 - Kolon PE + PS
PE: parenterale ErnährungOE/EE: orale/enterale ErnährungPS: parenterale Salz-Lösung (+/- Mg)OGS: orale od. enterale Glc-/SalzlösungAdaptiert von Quelle: Klinische Ernährung, Inselspital Bern
Aus: Pape et al., Akt. Ernährungsmed. 2013; 38: 132-146
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Verdauung KH, Lipide
Lipide, Proteine
KH, Lipide, Proteine
KH, Proteine, Polypeptide, Lipide
Weitere verdauliche Makromoleküle
Spaltung unverdaulicher Fasern durch Bakt.
Absorption
Die meisten Nährstoffe in kleinen Mengen, v.a. Calcium
KH, AS, Oligopeptide, Lipide, Vit. (ausser B12), Wasser, wichtigste Ionen, Spurenelemente
Die meisten Nährstoffe in kleinen Mengen, Vit. B12, Gallensalze
Freie Fettsäuren aus bakterieller Fermentierung
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Kurzdarmsyndrom – mögliche Nährstoffdefizite
Fehlender Darmabschnitt
Ungenügende Resorption von Folgen / Probleme
Proximales Duodenum Ca, Mg, Ph, Eisen, Folsäure • Anämie, Osteoporose
Jejunum E’lyte (Na, K), Glukose, Aminosäuren, wasserlösliche Vitamine, Spurenelemente
• Sekretion intestinaler Hormone ↓ → Magensäuresekretion ↑ → Ulzera
• Cholezystokinin/Sekretin ↓ → Gallenblasenkontraktionen ↓ → Cholezystolithiasis-Risiko ↑
Ileum Vit. B12, Gallensäuren, Fett, essentielle Fettsäuren, fettlösliche Vitamine
• Unterbrechung der enterhepatischen Zirkulation der Gallensäuren → Steatorrhoe, Durchfall, E’lyt-Verluste, Kolitis, Gallensteine
• Resektion > 50cm Ileum → Vit. B12-Resorption ↓
Ileozoekalklappe Vit. B12 • Vit. B12-Malabsorption• Bakt. Synthese von D-Laktat → D-Laktatazidose• Dekonjugierung von Gallensalzen → Durchfall, Steatorrhoe• Aszendierung von Kolon-Bakterien → bakt. Überwucherung des
Dünndarms → Diarrhoe
Kolon Wasser, E’lyte (Na, Mg, Ca), mittelkettige Triglyzeride
• Diarrhoe → Dehydratation, E’lytstörungen
Abhängig von: fehlenden Darmabschnitten, Adaptation, Zeitpunkt nach Resektion, evtl. Co-Morbiditäten
Weitere Mangelzustände:• Magnesiummangel: aufgrund schlechter Resorption bei KDS• Zinkmangel: oft hohe Verluste über Diarrhoe
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Diarrhoe bei KDS – Ursachen und Massnahmen
Art der Diarrhoe Mechanismus
Osmotische Diarrhoe
Kurzer Darm, schnelle Passage → unvollständige Resorption von Makronährstoffen, die osmotisch wirksam sind und deshalb Wasser binden
Sekretorische Diarrhoe
Nach Resektion von Ileum und rechtsseitigem Hemikolon → verminderte Resorption von NaCl und Wasser
Chologene Diarrhoe
Bei Resektion von > 60cm Ileum → ungenügende Resorption der Gallensäuren im terminalen Ileum → Gallensäuren gelangen ins Kolon
Reaktive Hypergastrinämie
Reaktive Hypergastrinämie → Magensäuresekretion ↑ → Flüssigkeitseinstrom in den Darm ↑, Inhibition der Pankreasenzyme
Bakterielle Fehlbesiedelung
Stenosen mit nachfolgender Stase, Fehlen der Ileozoekalklappe als Barriere → Malabsorption, Diarrhoe
Ernährung
• Trinken und Essen zeitlich getrennt• Nur kleine Mengen aufs Mal • Evtl. Flüssigkeitsrestriktion (mit ggf. parenteraler Flüssigkeitszufuhr)• Evtl. Laktosefreie Kost
Rehydrierung• Peroral, enteral oder parenteral• Oral: isotonische oder leichte hypotonische Lösungen (z.B. Isostar)
Motilitätshemmung
• Imodium• Tinktura opii• Octreotid (Sandostatin)• Evtl. Clonidin bei hohem Stomaverlust
Magensekretionshemmung • PPI + evtl. H2-Blocker
Gallensäurebindung→ bei Steatorrhoe bei Patienten mit Ileumresektion und vorhandenem Colon• Cholestyramin (Quantalan)
Bakterielle Überwucherung→ Patienten mit Ileozoekalklappenresektion und vorhandenem Colon• Antibiotika
Weitere Optionen• Creon oder Panzytrat• Prä-, Probiotika• Teduglutide (GLP-2-Analogon)
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Langfristige Komplikationen bei KDSProblem KDS-Typ Mechanismus Prophylaxe/Therapie
Gastrale Hyper-sekretion
Jejunale > ileale Resektionv.a. in Frühphase
Evtl. geringere Produktion der sekretionshemmenden intestinalen Hormone → Diarrhoe ↑, Nährstoffresorption ↓ durch Inaktivierung der Pankreaslipase und Dekonjugation der Gallensalze
PPI, evtl. H2-Blocker
D-Laktatazidose KDS mit vorhandenem Kolon
Bildung von D-Laktat durch bakt. Fermentierung von nicht resorbierbaren KH → Verwirrtheit, Gedächtnisstör., Gangunsicherheit, Sehstör.; Verschlimmerung der osmotischen Diarrhoe
Reduktion der oralen KH-ZufuhrAntibiotika po (Vanco, Metronidazol) zur Reduktion der anaeroben Bakterien im Kolon
Nephrolithiasis, Oxalatnephropathie
KDS mit vorhandenem Kolon
Steatorrhoe → Bildung von Kalziumseifen durch Ca + Fettsäuren → intraluminale Ca-Konz. ↓ → Komplexierung des Oxalats durch Ca ↓ → Oxalat-Absorption im Colon ↑ → Oxalatausscheidung im Urin ↑ → Oxalatnierensteine, Nephrokalzinose
RF: niedriges Urinvolumen, erhöhte Oxalatzufuhr, Hypocitraturie mit tiefem Urin-pH, Vit. B6- und Thiamindefizit
Primärprävention:B6-Supplementation 300mg/d (Co-Enzym für Oxalatabbau)Ausreichende Trink- und Urinmenge (Urin mind. 2l/d)Nutritive Oxalatzufuhr ↓Kalziumreiche Ernährung od. Ca-Gabe zu den HMZ (1000-3000mg/d)Bei Hypocitraturie: Kalium-Citrat (1-3 K-Efferv./d)Proteinreiche ErnährungMCT-Fette bei starker Steatorrhoe
Lebersteatose, intrahepatische Cholestase
Restdünndarm < 50-100cm mit Langzeit-PE
Hohe KH-Zufuhr, verminderte Triglyzerid-Clearance Reduktion der PE (KH-, Fettanteil)Anteil MUFA/PUFA ↑, Omega-3-FSHepatotoxische «Co-Faktoren» meiden/behandeln
Cholelithiasis Ileumresektion Gallensäurerückresorption ↓ Frühe orale Ernährung, prophylaktische CHE, fettfreie PE bei Bili >20mmol/l
Osteopathie(Osteomalazie, Osteoporose)
Alle Multifaktoriell: Immobilisation, Azidose, Malabsorption von Ca und Mg, Vit.D-Mangel, Effekte von Zytokinen etc.
DEXA alle 1-2 JahreEvtl. Bisphosphonat (parenteral), osteoanabole Therapie
Magnesiumdepletion v.a. bei Jejunostomie
Verlust über Stoma Massnahmen zur Verringerung des StomaoutputsFettarme Diät (v.a. bei Pat. mit vorhandenem Colon)Mg-Substitution oral: schlechte Resorption, Verschlechterung der DiarrhoeEvtl. parenterale Mg-Substitution
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Überwachung des ErnährungszustandesMonitoring bei Mangelernährung
Basics Anamnese
Ernährungsgewohnheiten, Essens-, Trinkmenge
Stuhlgang, Stomaoutput
Gewicht, Gewichtsverlauf Hydrierungszustand Funktionalität
Muskelmasse, Mobilität Wundheilung Spezifische
Mangelerscheinungen
Labor Tiefes Albumin ≠ Mangelernährung (Präalbumin, Transferrin) E’lyte, Nierenfunktion, Leberwerte, Blutbild Vitamine, Spurenelemente gezielt nach
Situation
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Frau O. H., Jhg. 1929
Gastrointestinale Problematik Erweiterte Ileozoekalresektion → Gefahr: Vit. B12-Mangel, Hyperoxalurie St.n. Gallensäureverlust-Syndrom, Hypalbuminämie, Hypokaliämie St.n. bakt. Dünndarm-Besiedelung Persistierende Diarrhoe und Malabsorptionssyndrom Mögliche Laktoseintoleranz Chron. (peri-)anale Schmerzen, Analfissur, Marisken/Hämorrhoiden Wechselnd Diarrhoe/Obstipation
Nephrologisch-urologische Problematik Neoblase mit Ileum-Conduit Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI Stad. 4 (Krea-Cl. 16ml/min.)
Weitere Probleme Osteoporose mit St.n. mehreren Frakturen Dauer-OAK bei VHFlimmern Obstruktive Pneumopathie mit rez. Infektexazerbationen Multiple Aversionen
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/AnlassWorkshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
COPD GOLD-Stadium IV St.n. Nikotinabusus ca. 60-80 py (Stop 2011) Heimsauerstofftherapie seit 2008 (Scoop-Katheter) Rezidivierende Infektexazerbationen mit respiratorischer Globalinsuffizienz, zuletzt
12/2012 Pneumonie OL rechts und UL links 12/2011 Pseudomonas-Pneumonie 7/2012 Spontanpneumothorax rechts bei Emphysembullae 7/2012, kurzzeitige Intubation
Rezidivierende postprandiale Oberbauchschmerzen DD Reflux, Magenentleerungsstörung, Oesophagusspasmen, funktionell
Anpassungsstörung mit depressiv-ängstlicher Entwicklung Hyporegenerative normochrom-normozytäre Anämie
Hospitalisation 7/2012 (Pseudomonas-Pneumonie, Spontanpneumothorax) Kachexie: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m2
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Diskussions-, Lernpunkte
Herr M. W., 60-jährig Weitere anamnestische und klinische Angaben ? Mögliche ursächliche Faktoren für die Kachexie/Mangelernährung ? Hauptprobleme hinsichtlich Ernährung aus Sicht des Patienten / aus Sicht des
Behandlungsteams ? Mögliche Folgen der Kachexie/Mangelernährung ? Mögliche therapeutische Ansätze ?
Ernährung und COPD
Wichtige Aspekte im ambulanten Setting Erkennen von Ernährungsproblemen, Screening Mögliche Massnahmen Monitoring Zeitpunkt für EN SVK-KoGu bei ONS/EN
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
COPD GOLD-Stadium IV St.n. Nikotinabusus ca. 60-80 py (Stop 2011) Heimsauerstofftherapie seit 2008 (Scoop-Katheter) Rezidivierende Infektexazerbationen mit respiratorischer Globalinsuffizienz, zuletzt
12/2012 Pneumonie OL rechts und UL links 12/2011 Pseudomonas-Pneumonie 7/2012
Rezidivierende postprandiale Oberbauchschmerzen DD Reflux, Magenentleerungsstörung, Oesophagusspasmen, funktionell
Anpassungsstörung mit depressiv-ängstlicher Entwicklung Hyporegenerative normochrom-normozytäre Anämie
Hospitalisation 7/2012 (Pseudomonas-Pneumonie, Spontanpneumothorax) Kachexie: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m2
Was möchten Sie noch wissen ?
Mögliche Ursachen für die ME ?
Mögliche Folgen der ME ?
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
Gewichtsverlauf Aktuell 7/2012: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m2
Schon immer schlanker Habitus, früheres Normalgewicht ca. 58 kg (= BMI ca. 18), zuletzt ca. 1/2012
Gewichtsverlust 7-8 kg seit 1/2012 (= ca. 12-13 %)
Score ≥ 2 →
Risiko für
Mangelernährung
Gewichtsverlust• > 5% in 1 Monat oder
• > 10% in 6 Monaten
Schweiz Med Forum 2011;11(44):782–786
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
Medikamente Daxas, Onbrez, Atrovent, Ventolin b. Bed. Magnesiocard Fluimucil Zolpidem Pantozol Remeron MST Paragar
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
Appetit, gastrointestinale Probleme, Probleme mit/beim Essen Ausgeprägte Inappetenz Sehr rasches Sättigungsgefühl Massive Dyspnoe nach einer Mahlzeit Offene, schmerzhafte Stellen unter der Prothese am Unterkiefer Postprandial krampfartige Schmerzen epigastrisch Nicht vorhanden: Schluckstörungen, Übelkeit/Erbrechen,
Diarrhoe/Obstipation
Essen bedeutet Stress, bereitet Schmerzen, macht keine Freude Vermeidungsverhalten: Auslassen von Mahlzeiten, geringe Mengen
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
Rasches Sättigungsgefühl
Postprandiale Schmerzen
Atemnot bei/nach dem Essen
Enorale SchmerzenDepression
Mangelernährung
Ungenügende Nahrungszufuhr
AppetitlosigkeitAngst vor dem Essen
↑ Energieverbrauch/-bedarf
CO2-Produktion ↑
Muskelatrophie Atemarbeit ↑
Infektanfälligkeit
CO
PD
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
↑ Energieverbrauch/-bedarf
Rasches SättigungsgefühlPostprandiale
Schmerzen
Atemnot bei/nach dem Essen
Enorale SchmerzenDepression
Mangelernährung
Ungenügende Nahrungszufuhr
AppetitlosigkeitAngst vor dem Essen
CO2-Produktion ↑
Muskelatrophie Atemarbeit ↑
Infektanfälligkeit
CO
PD
UrsachenAbklärungenTherapie
Gezielte Interventionen bei COPD ?
Effekt einer optimierten Ernährung ?
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Ernährung und COPD – Pathophysiologie, Empfehlungen
25-40 % der COPD-Pat. mit FEV1 <50% haben einen signifikanten Gewichtsverlust 1/3 – 2/3 der COPD-Pat. sind untergewichtig Verlust der Muskelmasse (fat free mass) als Hauptproblem
Sobotka, Basics in Clinical Nutrition, 4th edition 2011 (ESPEN)
Ernährungsempfehlungen Häufige, kleine Mahlzeiten Hochkalorische, eiweissreiche
Kost Trinknahrungssupplemente Hoher Fettanteil oft ungünstig
(verzögerte Magenentleerung, raschere Sättigung)
Kalorienzufuhr (für untergewichtige Pat. mit Ziel Gewichtszunahme): 45 kcal/kg/d
Proteinzufuhr: 1-1.5 g/kg/d Sondenernährung erwägen Kombination mit Training
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Wichtige Aspekte im ambulanten Setting
Erkennen von Ernährungsproblemen, Screening
Mögliche Massnahmen bei Mangelernährung
Monitoring
Kostengutsprache für Trinknahrungen, enterale/parenterale Ernährung → SVK-Formular
Zeitpunkt für Enterale Ernährung
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Massnahmen bei Mangelernährung im ambulanten Setting Häufige, kleine Mahlzeiten, «Snacking» Vermehrt energiedichte Lebensmittel Proteinreiche Lebensmittel: z.B. Ovo, Frappée, Glace Anreicherung mit Kalorien/Eiweiss: Rahm, Butter, Maltodextrin-/Eiweisspulver Konfektionierte Trinknahrungen Multivitaminpräparat Mahlzeitendienst, Mittagstisch
Kaugummi kauen Appetitstimulierendes Antidepressivum (z.B. Remeron) Bitterstoffe vor Mahlzeiten (z.B. Amara-Trpf. von Weleda, Iberogast-Trpf.)
Ernährungsberatung Evaluation der Indikation für enterale/parenterale Ernährung
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/AnlassWorkshop Fallbeispiele
Trinknahrungen
www.svk.org
Thema/Bereich/Anlass
Zeitpunkt für enterale / parenterale Ernährung
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Thema/Bereich/Anlass
Zusammenfassung Workshop
Diskussion von 2 Fällen 84-jährige Patientin mit St.n. Harnblasen-Ca, Ileum-Conduit, St.n.
Ileozoekalresektion, schwerer NI, chron. VHFlimmern 60-jähriger Patient mit schwerer COPD, rez. Infektexazerbationen, Kachexie und
Inappetenz Pat. mit multiplen Problemen, Ernährung ein Teil davon
Ernährung steht oft in Wechselwirkung mit den multiplen Problemen: Beeinflussung der Medikamentenresorption, Interaktionen Ernährung/Medis Nährstoffresorption kann beeinträchtigt sein -> red. Ernährungszustand,
Mangelerscheinungen -> Infektanfälligkeit, Verschlechterung von Ko-Morbiditäten Wichtige Fragen bei Pat. mit Darmresektionen: Anatomie, daraus
resultierende mögliche Probleme/Defizite Bei Ernährungsproblemen -> Ernährungsberatung Pharmakologische Probleme sind komplex, oft unüberschaubar ->
diesbezügliches Wissen von Ärzten etc. marginal -> Nachlesen, Pharmazeuten fragen
Workshop Fallbeispiele