Seminar gynäkologische
Differentialdiagnosen
Ursachen für Unterbauchschmerzen
Ursachen für Unterbauchschmerzen
Urologie•Zystitis•Harnverhalt•Uretersteine•Nierenkolik
Gynäkologie•Adnexitis/Tuboovarialabszess•Endomyometritis•Ovarialzyste/Zystenruptur•Stielgedrehtes Ovar•Ovarialtumor,Myom•Extrauteringravidität•Abort, Gravidität •Dysmenorrhoe•Hämatometra•Überstimulationssyndrom•Ovulationsschmerz
Chirurgie•Appendizitis•Divertikulitis•Koprostase•Leistenhernie
Adnexitis
Def.: ein- oder doppelseitig auftretende Entzündung der Adnexe
Erreger: Chlamydien, Anaerobier, Gonokokken S.aureus, Streptokokken, Kolibakt., Proteus
Übertragungsweg: v.a. aszendierend selten hämatogen (z.B. Genitaltuberkulose)
Begünstigende Faktoren: IUD, intrauterine Eingriffe, Interuptio, Abort, Menstruation
Adnexitis
Symp.: Fieber, Krankheitsgefühl, Übelkeit Unterbauchschmerzen Fluor genitalis Diagnostik: Anamnese Inspektion: Fluor? Rötung? Palpation: Portioschiebe-, Portioelevationsschmerz
verdickte, druckschmerzhafte AdnexeAbdominal: Druckschmerz kaudal McBurney,
oft AbwehrspannungSonographie: Adnexe eventuell verdickt darstellbarLabor: CRP erhöht, Leukozytose
Adnexitis
Therapie: Entfernung intrauteriner Fremdkörper (IUD) Breitband-Antibiose i.v. oder p.o. (inkl. Metronidazol und Tetracyclin) Antiphlogistische Therapie (z.B. Diclofenac)
Kompl.: Sterilität Erhöhtes Risiko einer EUG Hydrosalpinx Tuboovarialabszess Chronische Adnexitis (v.a. Chlamydien- infektionhäufigste Ursache tubarer Sterilität)
Hydrosalpinx
Tuboovarialabszess
Def.: kombinierter Abszess von Ovarium und Eileiter Symp.: Beschwerdepersistenz trotz Therapie
Hohes Fieber (evt. septische Temp.) Diagnostik:
Sonographie: Befundvergrößerung trotz Therapie Therapie:
•bei gutem Ansprechen auf konservative Therapie erfolgt operative Sanierung erst nach Abklingen der Entzündung
•laparoskopische chirurgische Revision•sehr selten spontane Rückbildung
Ovarialzyste
Follikelzyste, Retentionszyste, Corpus-luteum-Zyste Symp.: häufig asymptomatisch
Schmerzen durch Kapselspannung Diagnostik: Palpation: vergrößert, mäßig druckschmerzhaft
Sonographie: meist echoarm, glatter Randsaumfreie Flüssigkeit?
Ovarialzyste
Therapie: akute Symptomatik: laparoskopische Zystenextirpation Symptomloser Zufallbefund:
abwarten (80% nach 2 Zyklen verschwunden) gestagenbetonte „Pille“bei weiterer Persistenz/Größenprogredienz:
operative LSK Kompl.: stielgedrehtes Ovar
Ovarialzystenruptur
Ovarialzystenruptur
Symp.: plötzl. intraabdom. Schmerz (CAVE: hämorrhagischer Schock bei Gefäßruptur)
Diagnostik: Anamnese (bekannte Ovarialzyste?)Palpation: meist unauffällig, mäßiger DruckschmerzSonographie: freie Flüssigkeit im Douglas
Zystenreste im Ovarbereich darstellbarLabor: Hb-Kontrolle
Therapie: Überwachung, Hinweis auf innere Blutung? Hb-Verlauf operative LSK: bei anhaltender Symptomatik,
bzw. Verschlechterung
Stielgedrehtes Ovar
Stieldrehung kann bei mittelgroßen, beweglichen Ovarialtumoren durch Bewegung (Tanzen, Sport) erfolgen
Stielgedrehtes Ovar
Symp.: plötzlicher heftiger peritonealer Schmerz, meist einseits
Diagnostik: Anamnese (bekannte Ovarialzyste/Ovarialtumor, Sport?) Palpation: Tumor im Unterbauch palpabel Abwehrspannung, Druckschmerz Sonographie: Ovarialtumor
Therapie: sofortige LSK: Retorquierung, Ovarektomie
Extrauteringravidität (EUG)
Def.: ektope Schwangerschaft (Implantationsorte: abdominal, ovariell, tubar, cervikal) v.a. Tubargravidität: 66% im ampullären Bereich 33% im isthmischen Teil (CAVE: lebensbedrohliche Blutung)
Begünstigende Faktoren: postoperative/postentzündliche Verwachsungen, Endometriose
Extrauteringravidität (EUG)
Symp: Amenorrhoe, bzw. einsetztende Hormonentzugsblutung Uncharkteristische Schmerzempfindung (ab 5. SSW) durch
Raumbeengung Perforation: starker, einseitiger Rupturschmerz,
hämorrhagischer Schock
Extrauteringravidität (EUG)
Diagnostik:SST positiv, -HCG erhöht
Sonographie: intrauterin keine Fruchtblase trotz hoch aufgebautem Endometrium (CAVE: Pseudo- gestationssack)
Fruchthöhle im Bereich der Adnexe darstellbarEvt. freie Flüssigkeit im Douglas
Diagnostische LSK Therapie: operative Therapie: LSK (möglichst tubenerhaltend CAVE: 30% Rezidivgefahr)
konservative Therapie: Methotrexat
Fall Nr. 1
• 21-Jährige IG/0P, Z.n. Missed abortion 2007•Symp: seit einigen Tagen zunehmende Schmerzen rechts, Erbrechen, Hämaturie•Insp: leichte Schmierblutung ex CK•Palp: Abdomen gespannt, druckschmerzhaft, v.a. re. Unterbauch deutlicher Portioschiebeschmerz rechts des Uterus derber, dolenter, schlecht beweglicher, faustgroßer Tumor•Sonographie: inhomogener, glatt begrenzter 5x4x6 cm großer Tumor•Labor: Leukozyten 16500 10E/L, CRP 50 mg/l
Fall Nr. 1
• Therapie: diagnostisch-operative LSK:
Tuboovarialabszeß rechts mit Fixation des ColonsAdhäsionen zwischen Omentum majus und Colon ascendens
Drainage des Tuboovarialabszeß, Adhäsiolyse
Postoperative Antibiose
Irreguläre, pathologische Blutung
Jede Genitalblutung, die nicht an den individualtypischen Zyklus gebunden ist.
Jede Genitalblutung , deren Charakter von der üblichen Menstruationsblutung abweicht.
Alle Blutungen nach der Menopause.
Lokalisation von Blutungsquellen
Lokalisation von Blutungsquellen
Vagina•Vaginal-CA•Kolpitis, Colpitis senilis•Druckulkus durch Pessar•Verletzung•postoperativ
Zervix•Ektopie•Zervixpolyp•Zervixhöhlen-CA•Portio-CA
Uterus•Abort, EUG•Corpuspolyp, Endo- metriumhyperplasie•Submuköses Myom•Corpus-CA•Endometritis•Tuben-CA•Östrogenaktiver Ovarialtumor
Formen der uterinen Blutungsstörung
Blutungsdauer(normal 3-5d)•Menorrhagie > 6 d•Brachymenorrhoe < 3 d
Blutungsstärke(normal 2-5 Vorlagen/d)•Hypermenorrhoe•Hypomenorrhoe
Blutungshäufigkeit(normal alle 25-31 d)•Polymenorrhoe•Oligomenorrhoe•Sek. Amenorrhoe•Metrorrhagie•Spotting
Blutungen in Frühschwangerschaft
Def.: Frühabort: bis 16. SSW Spätabort: ab 16. SSW Habituelle Aborte: 3 oder mehr Aborte hintereinander ohne
Geburt eines lebensfähigen Kindes Ursachen:
Anatomisch: Myome, Uterussepten, Uterusnarben, Zervixinsuffizienz
Infektionen: Röteln, Mumps, CMV, etc.Endokrin-funktionell: vermind. Progesteronbildung, Diabetes,
chron. GlomerulonephritisTraumatisch: Unfälle, Nikotin- AlkoholabususChromosomenaberrationImmunologische „Unverträglichkeit“ zw. Mutter und
Conceptus
Abortformen a) Abortus imminens: (drohender Abort) Symp.: leichte/mittelstarke Blutung, ziehende SchmerzenDgnk.: Zervikalkanal geschlossen
Sonographie: intakte intrauterine SchwangerschaftTh.: Bettruhe, Magnesium, ggf. Progesterongabe
b) Abortus incipiens: (ablaufender Abort)Symp.: mittelstarke/starke Blutung, ziehende SchmerzenDgnk.: Zervikalkanal beginnt sich zu öffnen, Gewebe-
anteile sichtbarSonographie: Schwangerschaft nicht mehr intakt
Th.: Prostaglandin/Oxytocinnach Ausstoßung Nachkürettage Schmerzmedikation
Abortformen c) Abortus incompletes/completus:Symp.: mittelstarke/starke BlutungDgnk.: Zervikalkanal offen, eventuell Abortanteile
in VaginaSonographie: A. incompletus: Reste im Cavum nachweisbar
A. completus: Cavum leerTh.: Kürettage
d) Missed abortion: abgestoßene Frucht wird im Cavum zurückgehaltenSymp.: keine/leichte Blutung, ziehende SchmerzenDgnk.: Zervikalkanal geschlossen
Sonographie: keine Lebenszeichen nachweisbar-HCG fällt ab
Th.: ProstaglandinapplikationKürettage
Benigner Corpuspolyp
Def.: polypöse Adenome des Corpusendometriums Symp.: irreguläre, pathologische Blutung
Unterbauchschmerzen Diagnostik: Anamnese
SonographieLabor: Hb-Kontrolle
Therapie: dgnst./op. Hysteroskopie fraktionierte Abrasio
Endometriumhyperplasie
Risikofaktoren: Östrogendominanz Symp.: Postmenopausenblutung, Dauer-, Zwischenblutung Diagnostik: Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio
1) glandulär-zystische Hyperplasiekeine Entartung, aber Übergang in adenomatöse HyperplasieTherapie: Kürettage
2) adenomatöse Hyperplasie Grad I-IIIPräkanzerose Therapie: Hysterektomie
Corpus-CA •20% aller Genitalmalignome, häufigstes Genitalkarzinom in BRD•10-25 Frauen/100.000/Jahr•Häufigkeitsgipfel 55.-65. Lebensjahr •Risikofaktoren: Östrogendominanz
AdipositasNulliparaDiabetes mellitus, HypertonusÖstrogenzufuhr, Tamoxifen
•Symp.: Postmenopausenblutung Zwischenblutung, Schmierblutungen blutiger u. fötider Fluor Unterbauchschmerzen AZ-Verschlechterung
Durch Vorsorgeuntersuchung seltenerfasst.
Corpus-CA
Diagnostik: AnamneseSonographie: hohes irreguläres Endometrium >8mmZytologie in 30% positivdiagnost. Hysteroskopie, fraktionierte AbrasioStaging: Zysto-, Rektoskopie, Röntgenthorax
Corpus-CA
Metastasierung: Pelvine u./od. paraaortale LK Lunge, Knochen, Niere, Haut Vaginametastasen: v.a. oberes Vaginadrittel
Therapie: abhängig von FIGO-Stadium St.I : abdom. HE mit Adnektomie + kleiner Scheidenmanschette bei G3: pelvine Lymphonodektomie + Kontaktbestrahlung St. II u. III: abdom. HE mit Adnektomie, Resektion der Parametrien u. Scheidenmanschette pelvine, evt. paraaortale Lymphonodektomie LK-Befall: perkutane Radiatio St. IV: evt. operative Tumorreduktion Radiatio (intrakavitär und perkutan) u./od.Gestagentherapie
evt. zusätzlich Chemotherapie
Carcinoma in situ der Zervix noch nicht invasive Vorstufe des Zervix-CA (CIN I-III) Symp.: keine Frühsymptome Diagnostik: Zytologie, Kolposkopie
Konisation mit fraktionierte Abrasio
Carcinoma in situ der Zervix
Therapie: Konisation, ggf. anschl. Hysterektomie
Cervix-CA
häufigster aller Genitalmalignome weltweit Risikofaktoren: Promiskuität, Nikotin,
Smegma, HPV-Infektion (HPV 16+18)
Symp.: blutiger Fluor, Kontaktblutungen, irreguläre Blutungen
Beschwerden bei Miktion/Defäkation, Lymphödeme Diagnostik: Anamnese, Inspektion, Palpation
Zytologie, KolposkopieKonisation mit fraktionierte AbrasioZysto-/Rektoskopie, Pyelographie, Staging
• Ausbreitung: v.a. per continuitatem• Metastasierung: iliakale u./od. paraaortale LK Leber, Lunge, Pleura, Knochen
Cervix-CA
•Therapie: abhängig von FIGO-Stadium
St.Ia1: einfache Hysterektomie falls keine Gefäßeinbrüche Konisation bei Kinderwunsch
St. Ia2, Ib1+2, IIa, evt. IIb: Radikal-OP nach Wertheim-Meigs (= abdom. HE, Resektion der Parametrien u. Scheidenmanschette, pelvine Lymphonodektomie) LK-Befall: perkutane Radiatio Befall der Vagina: vaginales after-loading
St. IIb u. III: primäre Radiochemotherapie mit Cisplatin und kombinierter Strahlentherapie (perkutan + intracavitär)
St IV: palliative Radiatio, ggf. Radiochemotherapie
Cervix-CA
Cervix-CA •Komplikationen:
Verdrängung von Organen Kompression durch Karzinom karzinomatöse Infiltration von Nach-
barorganen- Operationsfolgen:
funktionelle StörungenVerletzung von Nachbarorganen
-Strahlenfolgen: Fistelbildung, Zystitis, Strikur etc.
-Thrombembolische Komplikationen-Akute Blutung aus Zervix-CA:
straffe Tamponade mit Fibrinolysehemmer
Myome
Def.: gutartige Tumoren der glatten Uterusmuskulatur(ca. 20% aller Frauen über 30 LJ.)
Lok: subserös, intramural, submukös, intraligamentär histologische Unterteilung: Leiomyome: überwiegend Muskelzellen Fibromyome: mit bindegewebigen Anteilen Adenomyome: mit Endometriosezellen
Myome
Myome
Symp.: meist asymptomatisch, abhängig von Lokal. u. GrößeHypermenorrhoe, Meno-/Metrorrhagie, DysmenorrhoeUnterbauchschmerzen, Druck auf Nachbarorgane
Diagnostik: Anamnese, Palpation, Sonographie
dgnst. Hysteroskopie/Laparoskopiefraktionierte Abrasio
Myome
Therapie: keine Therapie bei symptomlosen Befund, US-Kontrolle konservative Th.: zyklische Gestagengabe od. gestagenbetonte Pille Indikation zur operativen Therapie:
schnelles Wachstum, Myomwachstum in Postmenopausezusätzlicher Descensus mit HIK, Druck auf NachbarorganeAnämie bei Hypermenorrhoeakutes Abdomen bei StieldrehungInfertilität, gehäufte Aborte
Operationsmöglichkeiten:vaginale/abdominale Hysterektomielaparoskop./hysteroskop. Myomenukleation
Kompl.: selten sarkomatöse Entartung (<0,5 %) Stieldrehung, zentrale Nekrose mit Infektion
intraoperative Harnleiterverletzung
Fall Nr. 2
•33-Jährige IIG/IP, Z.n. Sectio 98•Symp: rechn. 12. SSW, überregelstarke Blutung
Unterbauchschmerzen•Insp: überregelstarke Blutung ex CK•Palp: o.B. •Sonographie: entrundete Fruchthöhle im Cervikalkanal
embryonale Strukturen noch darstellbarkeine Herzaktionen
Fall Nr. 2
•Diagnose: Abortus incipiens
•Therapie: Abortkürettage keine Anti-D-Immunglobulin-Gabe
erforderlich, da Pat. AB Rh positiv
Veränderungen im Bereich der Brust
Veränderungen im Bereich der Brust
Gutartige Tumoren•Zysten•Fibroadenome•Milchgangspapillome•Lipome•Mastopathie
Bösartige Tumoren•duktales Mamma-CA•Lobuläres Mamma-CA•M. Paget/Paget-CA•Inflammatorisches Mamma-CA
MastodynieMakromastieMikromastiePolymastiePolythelie
Mastitis•puerperal•non-puerperal
Mastitis puerperalis
75% einseitig, meist am 8.-12. Wochenbetttag auftretende Entzündung Brust Übertragungsweg: kindl. RachenRhagaden an der MamilleBrustparenchym Erreger: 90% Staph. aureus Symp.: schmerzhafte Schwellung (v.a. oberer, äußerer Quadrant)
Überwärmung, Rötung, Druckdolenz, infiltrative Verhärtung Fieber, axilläre Lymphknotenschwellung Abszedierung
Diagnostik:Anamnese, Inspektion,Palpationggf. Sonographie (Abszeß?)Labor: CRP erhöht, Leukozytose
Mastitis
Therapie:Frühphase der Mastitis: Beseitigung des Milchstaus, Brust gut entleeren (Milchpumpe) Kühlung, Ruhigstellung (straffer BH), Trinkmenge reduzieren evt. LaktationshemmerFortgeschrittene Mastitis: Zusätzlich AntibiotikagabeAbszedierung: Abstillen Einschmelzung unterstützen (Rotlicht, Kurzwellen, Wärme) Inzision, Spülung CAVE: bei hartnäckiger Therapieresistenz an Mastitis carcinomatosa denken!!