Nephrologische Basisdiagnostik
inderHausarztpraxis
PDDr.med.AndreasKistlerLeitenderArztNephrologie undDialyseKantonsspitalFrauenfeld
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Bestimmung /Schätzungder Nierenfunktion
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Exkretorische Funktion
glomerulär
tubulär
HomöostatischeFunktionen
EndokrineFunktionen
Wasistdie«Nierenfunktion»?
GFR
GFRglomeruläre Filtrationsrate
"
GFRPrimärharn proZeit
ml/min(alle Glomeruli zusammen)
normal:ca.120ml/min
GFRglomeruläre Filtrationsrate
"
Inulinetc.
GFRglomeruläre Filtrationsrate
"
Kreatinin
Kreatininclearance
Cockcroft-Gault
Schätzt Kreatininclearance inml/minMässig genau,mit alten Kreatininassays entwickelt
CKD-EPI-Formel (Kreatinin)
Genauer undbesser validiert als Cockcroft-GaultSchätzt direkt GFR(Iothalamat-Clearance),nicht KreatininclearanceAufKörperoberflächenormiert (ml/min/1.73m2)
NormierungaufKörperoberfläche
• Praktisch,dakeinGewichtfürBerechnungnötig
ØkannvomLabordirektangegebenwerden,wennGeschlechtundAlterbekannt
• Sinnvoll für Stadieneinteilung der CKD,da die“normaleGFR”undder “GFR-Bedarf”vonder Körpergrösseabhängt
ØdieInzidenz vonKomplikationen korreliertmit dernormierten GFR(ml/min/1.73m2)
• Ausnahme:Dosisanpassung Medikamente
CKD-EPI-Formel (Kreatinin)
Genauerundbesser validiert als Cockcroft-GaultSchätztdirektGFR(Iothalamat-Clearance),nichtKreatininclearanceAufKörperoberflächenormiert (ml/min/1.73m2)
Online-Kalkulator:www.mdrd.com
WannistdieNierenfunktionbesser?a) am28.02.b) am04.03.
Quiz
WannistdieNierenfunktionbesser?a) am28.02.b) am04.03.
NurimSteady state (nichtbeiakuterNiereninsuffizienz!)
Limitationen Kreatinin-basierter Formeln
NurimSteady state (nichtbeiakuterNiereninsuffizienz!)
Limitationen Kreatinin-basierter Formeln
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Extrarenale Einflüsse aufdasSerumkreatinin
è 24h-Urin(Kreatininclearance)è Cystatin C-basierte CKD-EPI-Formel
Cystatin CanstelleoderinKombinationmitKreatinin
Cystatin C-basierte Formel ähnlichgenauwie Kreatinin (nichtbesser)AndereStöreinflüsse (Schilddrüsenstörungen,Steroide)
Online-Kalkulator:www.mdrd.com
NurimSteady state (nichtbeiakuterNiereninsuffizienz!)
Limitationen Kreatinin-basierter Formeln
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Extrarenale Einflüsse aufdasSerumkreatinin
± ca.30%
Genauigkeitbegrenzt
...sowhat?
ReduzierteGFR...
GFRundAlbuminuriealsRisikofaktorenfürdiverseEndpunkte
A1: <30 mg/TagA2: 30-300 mg/TagA3: >300 mg/Tag
CKD-Stadieneinteilung
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KDIGO2012:CGA-KlassifikationCause- GFR- Albuminuria
NKF2002:
prärenal intrarenal postrenal
„cause“Nierenerkrankungen Schematisch
vaskulär
glomerulär tubulointerstitiell
zystischeNephropathien
prärenal
„cause“Nierenerkrankungen Schematisch
• BlanderUrinbefund• FeNa <1%
FeNa (%)=100x[Na]Urin x [Kreatinin]Plasma
[Na]Plasma x [Kreatinin]Urin
prärenal
„cause“Nierenerkrankungen Schematisch
• BlanderUrinbefund• FeNa <1%(caveDiuretika)• FeHst <35%• Anamnese undKlinik!• ggf.Volumentrial
prärenal intrarenal postrenal
„cause“Nierenerkrankungen Schematisch
vaskulär
glomerulär tubulointerstitiell
zystischeNephropathien
Ultraschall
FragenandieSonographiederNieren
SinddieNieren gestaut (postrenale Niereninsuffizienz)?
FragenandieSonographiederNieren
SinddieNieren gestaut (postrenale Niereninsuffizienz)?
Nierengrösse,Parenchymbreite?
Normwerte:Nierengrösse 10-12cm(leichtabhängigvonKörpergrösse, GeschlechtundAlter)Parenchymbreite 13-18mm
FragenandieSonographiederNieren
SinddieNieren gestaut (postrenale Niereninsuffizienz)?
Nierengrösse,Parenchymbreite?
Zystennieren (oder Nierenzysten)?Banale Nierenzysten(DDNierenzellkarzinom!)
“Zystennieren”Autosomal dominantepolyzystische Nierenerkrankung(ADPKD)
“Acquiredcystickidneydiasease”
prärenal intrarenal postrenal
„cause“Nierenerkrankungen Schematisch
vaskulär
glomerulär tubulointerstitiell
zystischeNephropathien
ProteinurieUrinsediment
Proteinurie
Physiologische Proteinurie:• <150mg/d• 50(-150)mg/dTHP• ca.1-10mg/dAlbumin• ca.1-10mg/dLMW-
Protein
Pathologische Proteinurie:• glomerulär• tubulär• overflow• postrenal"
Albumin
LMW
THP
HMW(IgG)
Proteinurie
"
Albumin
LMW
Physiologische Proteinurie:• <150mg/d• 50(-150)mg/dTHP• ca.1-10mg/dAlbumin• ca.1-10mg/dLMW-
Protein
Pathologische Proteinurie:• glomerulär• tubulär• overflow• postrenal
HMW(IgG)
THP
Proteinurie
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Albumin
LMW
HMW(IgG)
Physiologische Proteinurie:• <150mg/d• 50(-150)mg/dTHP• ca.1-10mg/dAlbumin• ca.1-10mg/dLMW-
Protein
Pathologische Proteinurie:• glomerulär• tubulär• overflow• postrenal
THP
Proteinurie
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Albumin
LMW
HMW(IgG)
Physiologische Proteinurie:• <150mg/d• 50(-150)mg/dTHP• ca.1-10mg/dAlbumin• ca.1-10mg/dLMW-
Protein
Pathologische Proteinurie:• glomerulär• tubulär• overflow• postrenal
THP
Proteinurie
"
Albumin
LMW
HMW(IgG)
Physiologische Proteinurie:• <150mg/d• 50(-150)mg/dTHP• ca.1-10mg/dAlbumin• ca.1-10mg/dLMW-
Protein
Pathologische Proteinurie:• glomerulär• tubulär• overflow• postrenal
THP
BestimmungderProteinurie
Dipstix:semiquantitativweistv.a.Albuminnach(verpasst„Bence Jones“)geringeSensitivität(verpasst„Mikroalbuminurie“)alsorientierenderTestbrauchbar
QuantifikationderProteinurie /Albuminurie
QuantitativeMessung:Protein0.5g/l
konzentrierterMorgenurin2dlUrinin8h=0.1g/8h
Proteinurie 0.3g/d
verdünnterUrin1.5LiterUrinin8h
=0.75g/8hProteinurie 2.25g/d
QuantifikationderProteinurie /Albuminurie
24h-Urin:umständlichSammelfehler
“Goldstandard”:
Protein-Kreatinin-QuotientAlbumin-Kreatinin-Quotient
(PCR/ACR)
Viel praktikabler:
QuantifikationmittelsProtein-Kreatinin-bzw.Albumin-Kreatinin-Quotient
Limitationen analogGFR-Schätzung
NEJM1983
g Protein/g Kreatinin
≈g Protein/Tag
g Protein/mmol Kreatinin x 10
≈g Protein/Tag
Wasmessen?SchweregradeinteilungderProteinurie<0.15g/Tag physiologische Proteinurie (cave „Mikroalbuminurie“)
0.15-3.5g/Tag<1g/Tag1-3.5g/Tag
subnephrotische ProteinuriemässigeProteinurie (glomerulär, tubuläroderpostrenal sein)deutlichesubnephrotische Proteinurie (meistglomerulär)
>3.5g/Tag nephrotische Proteinurie (glomerulär)+Ödeme, Hypalbuminämie, Hyperlipidämie =nephrot. Syndrom
Wasmessen?SchweregradeinteilungderProteinurieundAlbuminurie
A1 <30mg/Tag<3mg/mmolKrea
normaltomildlyincreased ("normal")
A2 30-300mg/Tag3-30mg/mmolKrea
moderately increased ("Mikroalbuminurie")
A3 >300mg/Tag>30mg/mmolKrea
severely increased ("Makroalbuminurie")
<0.15g/Tag physiologische Proteinurie (cave „Mikroalbuminurie“)
0.15-3.5g/Tag<1g/Tag1-3.5g/Tag
subnephrotische ProteinuriemässigeProteinurie (glomerulär, tubuläroderpostrenal sein)deutlichesubnephrotische Proteinurie (meistglomerulär)
>3.5g/Tag nephrotische Proteinurie (glomerulär)+Ödeme, Hypalbuminämie, Hyperlipidämie =nephrot. Syndrom
Wasmessen?WannwelcherTest?
Suchenach«Mikroalbuminurie»
(Diabetes,ggf.Hypertonie)
Albumin-Kreatinin-Quotient
ErstabklärungNiereninsuffizienz DipstickalsorientierenderTest
i.a.Protein-Kreatinin-undAlbumin-Kreatinin-Quotient imSpoturin
VerlaufkontrollebeirelevanterProteinurie
Protein-Kreatinin-Quotient
Wasmessen?
Dipstix:• WeistHämoglobinundMyoglobin nach(DDHämoglobin- /Myoglobinurie)
• falschpositiveResultatedurchoxidierendeSubstanzen(Desinfektionsmittel,Sperma)undstarkalkalischenUrin
• (FalschnegativbeiVitaminC)
Hämaturie
Wasmessen?
Sediment:• BestätigungMikrohämaturie• Ggf.Nachweisglomerulärer Ec (cave:Urinmussfrischsein;Untersucher-abhängig)
• ggf.Erythrozyten-Zylinder
Hämaturie
Leukozyturie
• Dipstick mässigsensitiv,mässigspezifisch
• WennmöglichimSedimentbestätigen:DDfalsch-positiv,DDvaginalkontaminiert
• Meistpostrenal (HWI);seltenrenal
Wasmessen?WeitereBefundeimDipstick
• Nitrit
• Glucose
• Ketone
• Bilirubin
• Urobilinogen
prärenal intrarenal postrenal
„cause“Nierenerkrankungen Schematisch
vaskulär
glomerulär tubulointerstitiell
zystischeNephropathien
ProteinurieUrinsediment
Intrarenale Niereninsuffizienz
vaskulär:GFRê,blanderUrinbefund, eingeschränkte Autoregulationsfähigkeit
Tubulointerstitiell: GFRê,geringgradige Proteinurie (v.a.nicht-albumin), ggf.Leukozyturie, selten Mikrohämaturie, ggf.tubuläre Funktionsstörungen
Glomerulär:isolierte glomeruläre Proteinurie (v.a.Albumin)nephrotisches Syndrom (glomeruläre Proteinurie >3.5g/d,Hypoalbuminämie,Ödeme,Hyperlipidämie)isolierte glomeruläre Mikrohämaturie (glomeruläre Ec)chronische /akute /rasch progrediente Glomerulonephritis (glomeruläreProteinurie, glomeruläre Mikrohämaturie,ggf.Leukozyturie, GFRê)
SchmerzloseHämaturie:nephrologischoderurologischabklären?
• Ist eine renale oder eine postrenale Ursachewahrscheinlicher?– Hämaturie +Albuminurie:wahrscheinlich glomerulär– Makrohämaturie eher postrenal (Ausnahme jungePatienten)
– Jejünger,desto eher glomerulär• Wasdarf mannicht verpassen?– nephrologisch:rasch progredienteGlomerulonephritis(Mikrohämaturie,Proteinurie,progredienteNierenfunktionsabnahme)
– urologisch:Urothelkarzinom (RF:Alter,Nikotin,männliches Geschlecht;sehr selten <40J)
• GFR(Nierenfunktion)anhandCKD-EPIschätzen– cave nurimsteady state– cave extremederMuskelmasse– cave UngenauigkeitderFormel
• SchauenSiesichdenUrinan!– QuantifikationProteinurie /Albuminurie mittelsProtein-bzw.Albumin-Kreatinin-Quotient
– BeiHämaturie /Leukozyturie imDipstick immerSedimentanfertigen
• VersuchenSie,dasMusterderNierenschädigungzuerkennen– „banal“– prärenal,hypertensiv,diabetisch– ZeichenfürGlomerulonephritis,interstitielleNephritis...
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