Methodischer und inhaltlicher Vergleich der
ProzedurenklassifikationenOPS-301, PCS und CCAM
- Thema Harnblase -
Symposium „Medizinische Dokumentation im
Spannungsfeld von Ökonomie und medizinischer Versorgung
GMDS Arbeitsgruppe Medizinische Dokumentation und Klassifikation
47. GMDS Jahrestagung, Berlin, 12. September 2002
Albrecht Zaiß, Universitätsklinikum FreiburgRobert Jakob, DIMDI Köln
Hintergrundinformationen OPS-301, PCS und CCAM
OPS-301 Ist Basis der FP/SE, wird Basis der G-DRG und ... Konstruktionsfehler
Methodische Mängel Inhaltliche Mängel
Entwicklung unter wechselnden Zielvorgaben ...
Fazit Nachfolgeklassifikation ist notwendig Entwicklung dauert mindestens 3-5 Jahre, eher
länger Also rechtzeitig beginnen
Hintergrundinformationen OPS-301, PCS und CCAM
PCS ( http://cms.hhs.gov/providers/pufdownload/icd10.asp )
1996 AG PCS, drei Stellungnahmen PCS methodisch gut Inhalt muss geprüft werden Option für eine zukünftige Prozedurenklassifikation
2000 Prüfung der deutschen Übersetzung( http://www.dimdi.de/de/klassi/prozeduren/pcs/datpcsgerm.htm )
Redaktionelle Richtlinien Übersetzung o.k. Experten: Kritik an den Inhalten, insb. Anatomie
2001 Modifikation des Projektplans Machbarkeitsstudie: „Methode PCS – Inhalt OPS-301“
USA: Einsatz frühestens ...
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
PCS - Multiaxial
Kapitel ZugangBasis-operation
Körper-system
Organ Hilfs-mittel
NähereBeschreibung
PCS - KapitelPCS - Kapitel
0 Innere Medizin und Chirurgie 8 Osteopathie
1 Geburtshilfe 9 Diagn. Audiologie u. Rehabilitation
2 Anbringen B Extrakorp. Unterstützung u. Verrich.
3 Verabreichungen C Extrakorporale Therapie
4 Messen und Überwachen D Labor
5 Bildgebende Verfahren F Psychische Störungen
6 Nuklearmedizin G Chiropraktik
7 Strahlentherapie in der H Verschiedenes Onkologie
PCS - KörpersystemePCS - Körpersysteme
0 Zentral-Nerven-System J Subcutanes Gewebe1 Peripheres Nervensystem K Muskeln2 Herz und große Gefäße L Sehnen3 Arterien obere Körperhälfte M Schleimbeutel, Bänder, Faszien4 Untere Arterien N Kopf- und Gesichtsknochen5 Venen der oberen Körperhälfte P Knochen des Oberkörpers6 Venen der unteren Körperhälfte Q Knochen der unteren
Körperhälfte7 Lymph- und Blutsystem R Gelenke der oberen
Körperhälfte8 Auge S Gelenke der unteren Körperhälfte9 Ohr, Nase, Nebenhöhlen T HarnsystemB Atmungssystem V Weibliches ReproduktionssystemC Mund und Rachen W Männliches ReproduktionssystemD Gastrointestinales System X KörperregionenF Hepatobiliäres System und PankreasG Endokrines SystemH Haut und Brust
PCS - BasisoperationenPCS - Basisoperationen
0 Verschönerung (alteration) H Mapping (map)1 Umleitung (bypass) J Verschluß (occlusion)2 Wechsel (change) K Replantation (reattachement)3 Herstellung (creation) L Lyse (release)4 Destruktion (destruction) M Entfernung (removal)? Amputation (detachment) N Plastik (repair)5 Dilatation (dilation) P Ersatz-Plastik (replacement)6 Trennung (division) ? Reposition (reposition)7 Drainage (drainage) R Resektion (resection)8 Exzision (excision) S Restriktion (restriction)9 Exstirpation (extirpation) T Revision (revision)B Extraktion (extraction) V Verpflanzung (transfer)C Fragmentation (fragmentation) W Transplantation (transplantation)D Fusion (fusion)F Insertion (insertion) G Inspektion (inspection)
PCS – BasisoperationenDefinitionen
0 Verschönerung Definition: Veränderung der natürlichen anatomischen Struktur eines Organs ohne FunktionsänderungErläuterung: Hauptziel ist die Verbesserung des AussehensBeispiel: Face lifting, Brustvergrößerung
1 Umleitung Definition: Änderung des Verlaufs der Inhaltspassage in röhrenförmigen OrganenErläuterung: Umleitung von Inhalten um einen Organ-Bereich herum zu einem anderen distalen (stromabwärts) Bereich des normalen Verlaufs; Umleitung des Inhaltes zu einer anderen, aber ähnlichen Route und einem unterschiedlichen Organ; oder zu einer abnormalen Route und einem unterschiedlichen Organ. Eine oder mehrere Anastomosen mit oder ohne Hilfsmittel wie Autotransplantate, Gewebeexpander oder –ersatz sind eingeschlossen.Umfeld: Verlegung, Ableitung, Bypass, ShuntInklusiv: Jede begleitende Anastomose, Drainage, Exzision, Inzision, Inspektion, Entfernung, ResektionBeispiel: Gastro-Jejuno-Stomie, Koronarer Bypass.
2 Wechsel Definition: Herausnehmen einer Vorrichtung aus einem Organ und Wieder einsetzen einer gleichen oder vergleichbaren Vorrichtung ohne Schnitt oder Punktion von Haut oder SchleimhautErläuterung: Verlangt keine invasive InterventionBeispiel: Wechsel eines Drains
PCS - ZugängePCS - Zugänge
0 Offen 8 Aus Körperöff. heraus instrument.
1 Offen intraluminal 9 Aus Körperöff. heraus endoskopisch
2 Offen intraluminal endoskopisch B Durch Körperöffnung intraluminal
3 Perkutan C Durch Körperöff. intral. endoskop.
4 Perkutan endoskopisch D Körperöffnung
5 Perkutan intraluminal F Offen mit kardiopulmonal. Bypass
6 Perkutan intraluminal endoskopisch G Offen mit Inflow Okklusion
7 Aus Körperöffnung heraus offen H Offen mit temporärem Shunt
Z Ohne
Hintergrundinformationen OPS-301, PCS und CCAM
CCAM ( http://www.le-pmsi.fr/ccam )
Classification Commune des Actes Médicaux Ministère de l‘emploi et de la solidarité Caisse nationale d‘assurance maladie des travailleurs
salariés – CNAMTS Pôle d‘expertise et de référence national des
nomenclatures en santé - PERNNS Beginn der Arbeiten 1996 Vorversion seit April 2001 verfügbar Test in 2002 Produktiver Einsatz in 2003
CCAM - Entstehung
Vereinheitlichung zwischen stationärer und ambulanter Prozedurenklassifikation
Analyse der Texte der „alten“ CdAM Prüfung durch die wissenschaftlichen
Fachgesellschaften (540 Experten, 40 ständig) Strukturierung der Texte gemäß ENV 1828,
Galen, Nomina Anatomica, zentrale Sprachinstitute
Evaluierung fraglicher Begriffe durch die ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé)
Definition der Begriffe und Tabellen
CCAM – Stand und Ausbau
CCAM – heute: Nur ärztliche Handlungen
Geplanter Ausbau: Geburtshilfe Physiotherapie Weitere medizinische Fachberufe
Dann Umbenennung: CCAM CCAPS(Classification des Actes des Professions de Santé )
CCAM - Inhalt
Ärztliche Handlungen Nach den Regeln der Kunst, eigenständig
Z.B. Tonsillektomie durch Dissektion, Adenotomie Prozeduren
Typische Kombinationen Z.B. Tonsillektomie durch Dissektion, mit Adenotomie
Ergänzende Handlungen Z.B. gesonderte Entnahme eines
Knochentransplantates, mit Abstand vom OP-Situs Modifikatoren
Z.B. Notfall, beiderseits
CCAM – Inhalt (2)
Bewertung Punktwerte für den Aufwand
Chirurgie/Innere Med./ Zahnmedizin
Anästhesie
Aufwand (gesamt)
Dauer (gesamt)
Aufwand (gesamt)
Dauer (gesamt)
138 48‘ 175 73‘ 516 138‘ 344 112‘ 522 153‘ 942 244‘ 675 169‘ 453 183‘
CCAM - Struktur
Systematik Kapitel:
1 bis 16: Anatomie/Funktionssysteme 17: Handlungen ohne genaue anatomische Zuordnung 18: Modifikatoren und ergänzende Handlungen
Keine diagnostische Informationen, außer bei Missbildungen
Ca. 8.000 Einträge In der Regel gilt: eine OP = ein Kode Zusatzkodes werden über Hinweise geregelt
CCAM - Strukturen
08 Urogenitaltrakt 08.01Diagnostische Handlungen
08.01.01 Elektrophysiologie 08.01.02 Ultraschalluntersuchung
JAQM001 Ultraschalluntersuchung transkutan einseitig oder beidseitig der Niere und der Lumbalregion, mit Ultraschalluntersuchung transkutan des
kleinen Beckens [pelvis] bei der Frau
JDQJ001 Ultraschalluntersuchung der Harnblase und der Prostata, durch Zugang: urethral
JDQJ003 .... 08.01.03 Röntgen
08.01.04 ... 08.02Therapeutische Handlungen am Harntrakt 08.03 ...
CCAM - Schlüssel
JAQM001 Ultraschalluntersuchung transkutan einseitig oder beidseitig der Niere und der Lumbalregion,
mit Ultraschalluntersuchung transkutan des kleinen Beckens [pelvis] bei der Frau
Stelle CCAM CCAM PCS
1 Anatomie - grob
J... =Niere Body System
2 Anatomie - fein .A.. =Blase Body Part
3 Handlung ..Q. =Aufzeichnen Root Operation
4 Zugang/Methode
...M =ohne Zugang Approach
5-7 Enumeration ....001 (lfd. Nummer)
Device/Qualifier
CCAM - Anatomie
UROGENITALTRAKT, ZEUGUNG J
Niere JA
Nierenbecken und Nierenbeckenabgang JB
Ureter JC
Blase JD
Uretra JE
Retroperitonealraum JF
Prostata und Samenbläschen JG
... ...
Miktion JR
Befruchtung JS
Sexualität – Erektion JT
Urogenitaltrakt, Zeugung o.n.A. JZ
CCAM - Tätigkeiten
Tätigkeiten bezüglich der Ausmaße Vergrößern der Ausmaße A Verringern der Ausmaße B Tätigkeiten betreffend den Verlauf C Tätigkeiten betreffend die Lage Sichern der Lage D Verändern der Position ohne zu entfernen E Entfernen ohne zu ersetzen F/G/H/J Entfernen und ersetzen K Hinzufügen ohne zu entfernen L Tätigkeiten betreffend das Wesen Funktionsfähig machen M Verschwinden lassen N Teile trennen P Tätigkeiten zur Beobachtung Q
CCAM – Tätigkeiten Beobachtung
TÄTIGKEITEN ZUR BEOBACHTUNG
AUFZEICHNEN Erzeugen und Analysieren eines dauerhaften Dokumentes, das ein Bild des Körpers, seiner Organe oder die Funktion eines Organes widergibt, mit Hilfe eines geeigneten Gerätes
ACQUISITION DE DONNÉES ENREGISTREMENT
-GRAPHIE [ÉCHOGRAPHIE]
Q
MESSEN Bestimmen der Qualität oder der Quantität bestimmter biologischer Elemente mittels eines geeigneten Instumentes oder Versuches
BILAN DÉTERMINATION (d'une valeur) ÉVALUATION QUANTIFICATION MESURE -GRAMME -MÉTRIE
Q
STEUERN Unterstützen, um einen tiefen Teil des Organismus zu erreichen, zu dem der blinde Zugang durch die Schichten zu schwierig oder zu gefährlich wäre, durch Orientierung des Weges eines Instrumentes
GUIDE (POSE DE) REPÈRE (POSE DE) Q
CCAM - Zugang
OFFENER ZUGANG A TRANSPARIETALER ZUGANG B ENDOSKOPISCHER TRANSPARIETALER ZUGANG C ZUGANG DURCH EINE KÖRPERÖFFNUNG D ENDOSKOPISCHER ZUGANG DURCH EINE KÖRPERÖFFNUNG E INTRALUMINALER TRANSPARIETALER ZUGANG F ENDOSKOPISCHER INTRALUMINALER TRANSPARIETALER ZUGANG G TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON RÖNTGENSTRAHLEN, MIT EINEM ANDEREN ALS EINEM OFFENEN ZUGANG
H
TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON ULTRASCHALL ODER MRT, MIT EINEM ANDEREN ALS EINEM OFFENEN ZUGANG
J
TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON RÖNTGENSTRAHLEN, OHNE ZUGANG
K
TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON IONISIERENDER STRAHLUNG L TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON ULTRASCHALL, OHNE ZUGANG
M
TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON MRT, OHNE ZUGANG N
CCAM - Zusammenfassung
Struktur = Integration zweier Ansätze Mono-Hierarchische Systematik
Klinisch sinnvolle Gliederung Anwenderfreundlich
Multiaxialer Schlüssel + Enumeration Achsen analog zum PCS (Medical and Surgical) Enumeration erlaubt die einfache, beschreibende
Darstellung klinisch wichtiger Inhalte ohne aufwändige semantische Modellierung
Enumeration erleichtert die Pflege – ohne Gefährdung der Grundstruktur
Vorteile beider Ansätze sind sinnvoll vereint!
CCAM – Zusammenfassung (2)
Klinische Inhalte (CdAM und ambulanter Bereich)
Abstimmung mit wissenschaftlichen Fachgesellschaften
Terminologische Kontrolle Bewertung des Aufwandes Zeitschiene
Einsatz ab 2002 zu Testzwecken Echtbetrieb ab 2003
Weiterer Ausbau des CCAM ist geplant (CCAPS)
Vergleich OPS-301, PCS, CCAM
CCAM
OPS-301
PCS
3 Achsen- Anatomie- Verfahren- Zugang
Blase:
Diagnostik
Blase:
Diagnostik & Therapie
Vergleich: OPS-301 mit CCAM
1-66 Diagnostische Endoskopie der Harnwege
08.01.06 Endoskopie (Urogenitaltrakt)
Hinw.:Eine durchgeführte endoskopische Biopsie ist gesondert zu kodieren (1-40 ff.)
08.01.06.01 Endoskopie von Harntrakt und am Genitaltrakt beim Mann
1-661 Diagnostische Urethrozystoskopie JDQE001 Fiberoptische Urethrozystoskopie
JDQE003 Urethrozystoskopie mit starrem Endoskop
1-663 Diagnostische Urethrozystoskopie einer augmentierten Harnblase
1-663.0 Ohne künstlichen Sphinkter
1-663.1 Mit künstlichem Sphinkter
1-663.y N.n.bez.
1-666 Diagnostische Endoskopie einer Harnableitung
JDQE002 endoskopische Exploration einer intestinalen Neoharnblase
1-666.0 Darmreservoir
1-666.1 Ersatzblase
1-666.2 Conduit
1-666.x Sonstige
1-666.y N.n.bez.
Vergleich: OPS-301 mit PCS
1-66 Diagnostische Endoskopie der Harnwege Hinw.: Eine durchgeführte endoskopische Biopsie ist gesondert zu kodieren (1-40 ff.)
1-661 Diagnostische Urethrozystoskopie PCS: 0TJ88ZZ Harnblase, Inspektion
1-663 Diagnostische Urethrozystoskopie einer augmentierten Harnblase ????
1-663.0 Ohne künstlichen Sphinkter
1-663.1 Mit künstlichem Sphinkter
1-666 Diagnostische Endoskopie einer Harnableitung
1-666.0 Darmreservoir
1-666.1 Ersatzblase ????
1-666.2 Conduit
1-668 Diagnostische Endoskopie der Harnwege über ein Stoma
1-668.1 Diagnostische Urethrozystoskopie PCS: 0TJ88ZZ Harnblase, Inspektion
1-668.2 Diagnostische Ureterorenoskopie
PCS bis zu 4 Kodes: Urethra, Blase, Ureter, Nierenbecken
Zusätzliche diagnostische Information (augmentierte Harnblase, Ersatzblase) nicht kodierbar.
Zusatzkonditionen (Stoma) im PCS nicht kodierbar. Neue Zugangsart?
Vergleich: OPS-301 mit PCS
3 BILDGEBENDE DIAGNOSTIK
3-20...3-22 Computertomographie (CT)
3-20 Computertomographie (CT), nativ Hinw.: Eine durchgeführte Biopsie ist gesondert zu kodieren (1-40 ff.)
3-206 Native Computertomographie des Beckens
3-22 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Hinw.: Eine durchgeführte Biopsie ist gesondert zu kodieren (1-40 ff.)
3-226 Computertomographie des Beckens mit Kontrastmittel
PCS: 5T20... PCS ist wesentlich differenzierter als der OPS
3-70...3-74 Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren
3-70 Szintigraphie
3-706 Szintigraphie der Nieren
3-70d Andere Szintigraphien
PCS: 6T13... PCS ist wesentlich differenzierter als der OPS
Vergleich: OPS-301 mit PCS
5 OPERATIONEN
5-57 Operationen an der Harnblase 5-575 Partielle Harnblasenresektion
Hinw.: Eine durchgeführte Augmentation der Harnblase ist gesondert zu kodieren (5-578.6) Der Zugang ist in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren:
0 = Offen chirurgisch, 1 = Laparoskopisch, x = Sonstige, y = N.n.bez.
** 5-575.0 Teilresektion ohne Ureterneoimplantation ** 5-575.2 Teilresektion mit Ureterneoimplantation, einseitig ** 5-575.3 Teilresektion mit Ureterneoimplantation, beidseitig ** 5-575.4 Supratrigonale Resektion ohne Ureterneoimplantation ** 5-575.6 Supratrigonale Resektion mit Ureterneoimplantation, einseitig ** 5-575.7 Supratrigonale Resektion mit Ureterneoimplantation, beidseitig ** 5-575.8 Subtotale Resektion mit Ureterneoimplantation, einseitig ** 5-575.9 Subtotale Resektion mit Ureterneoimplantation, beidseitig ** 5-575.x Sonstige
5-575.y N.n.bez.
PCS: 0TB8_ZZ = Exzision, Zugang, ... Keine weitere Unterscheidung der „partiellen Resektion“ (teilw., supratrigonal, subtotal) Ureterneoimplantation ist 0TM__ZZ Replantation, Ureter (re., li., bds.), Zugang.
Vergleich: OPS-301 mit PCS
Exzision enthält:
1-460 Transurethrale Biopsie an Harnorganen und Prostata
1-460.2 Harnblase PCS: 0TB87ZX = Exzision¸ transurethral,, diagnostisch
1-462 Perkutan-zystoskopische Biopsie an Harnorganen und Prostata
1-462.2 Harnblase PCS: 0TB85ZX = Exzision, perkutan-intraluminal,, diagnostisch
5-573 Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase
5-573.2 Exzision PCS: 0TB87ZZ Exzision, transurethral
5-574 Offen chirurgische und laparoskopische Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase
5-574.0 Exzision, offen chirurgisch PCS: 0TB80ZZ Exzision, offen chirurgisch, ... Inkl.: Divertikulektomie
5-574.1 Exzision, laparoskopisch PCS: 0TB84ZZ Exzision, perkutan endoskopisch, ... Inkl.: Divertikulektomie
5-575 Partielle Harnblasenresektion PCS: 0TB8_ZZ = Exzision, Zugang, ... Keine weitere Unterscheidung der „partiellen Resektion“
Vergleich: OPS-301 mit PCS
5-577 Ersatz der Harnblase Exkl.: Supravesikale Harnableitung über Darminterponat (5-565) oder Darmreservoir (5-566) Hinw.: Der Zugang ist in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren:
0 Offen chirurgisch 1 Laparoskopisch x Sonstige y N.n.bez.
** 5-577.0 Rekonstruktion mit Ileum
** 5-577.1 Rekonstruktion mit Kolon
** 5-577.2 Rekonstruktion mit Ileozäkum
** 5-577.3 Rekonstruktion mit Magen
** 5-577.4 Umwandlung einer anderen supravesikalen Harnableitung in eine Ersatzharnblase
** 5-577.x Sonstige
5-577.y N.n.bez.
PCS: 0TQ8_7Z = Plastik, Zugang, „mit (Ersatzorgan)“ ist nicht kodierbar.
Vergleich: OPS-301 mit PCS
Weitere Problembegriffe aus dem OPS-301 „Schonung des Gefäß-Nerven-Bündels“ „Ersatzharnblase“ „Operative Blutstillung“ „Transplantation von Blasenschleimhaut“ „perivesikales Gewebe“ „urethrovesikaler Übergang“
Vergleich: OPS-301 mit PCS
Zusammenfassung Das PCS kann viele Inhalte des heutigen
OPS-301 nur unzureichend abbilden. Zuordnungstabellen klinischer Begriffe zu
den Root Operations sind nicht vollständig. Root Operations sind zu grob. Probleme bei der Abgrenzung von
anatomischen Gebieten. Handhabung des PCS ohne Softwarelösung
schwierig.
Fazit
Differenzierte klinische Inhalte OPS-301 und CCAM
Multiaxialität CCAM und PCS
Machbarkeitsstudie Können die Inhalte des OPS-301 mit der Methodik des
PCS/CCAM so aufbereitet werden, dass eine methodisch gute „Brücke“ zwischen dem heutigen OPS-301 und einer zukünftigen deutschen Prozedurenklassifikation konstruiert werden kann?
... oder „Prospektives Mapping“ ... oder „evolutionäre Entwicklung“ eines G-PCS