Methodischer und inhaltlicher Vergleich der

ProzedurenklassifikationenOPS-301, PCS und CCAM

- Thema Harnblase -

Symposium „Medizinische Dokumentation im

Spannungsfeld von Ökonomie und medizinischer Versorgung

GMDS Arbeitsgruppe Medizinische Dokumentation und Klassifikation

47. GMDS Jahrestagung, Berlin, 12. September 2002

Albrecht Zaiß, Universitätsklinikum FreiburgRobert Jakob, DIMDI Köln

Hintergrundinformationen OPS-301, PCS und CCAM

OPS-301 Ist Basis der FP/SE, wird Basis der G-DRG und ... Konstruktionsfehler

Methodische Mängel Inhaltliche Mängel

Entwicklung unter wechselnden Zielvorgaben ...

Fazit Nachfolgeklassifikation ist notwendig Entwicklung dauert mindestens 3-5 Jahre, eher

länger Also rechtzeitig beginnen

Hintergrundinformationen OPS-301, PCS und CCAM

PCS ( http://cms.hhs.gov/providers/pufdownload/icd10.asp )

1996 AG PCS, drei Stellungnahmen PCS methodisch gut Inhalt muss geprüft werden Option für eine zukünftige Prozedurenklassifikation

2000 Prüfung der deutschen Übersetzung( http://www.dimdi.de/de/klassi/prozeduren/pcs/datpcsgerm.htm )

Redaktionelle Richtlinien Übersetzung o.k. Experten: Kritik an den Inhalten, insb. Anatomie

2001 Modifikation des Projektplans Machbarkeitsstudie: „Methode PCS – Inhalt OPS-301“

USA: Einsatz frühestens ...

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

PCS - Multiaxial

Kapitel ZugangBasis-operation

Körper-system

Organ Hilfs-mittel

NähereBeschreibung

PCS - KapitelPCS - Kapitel

0 Innere Medizin und Chirurgie 8 Osteopathie

1 Geburtshilfe 9 Diagn. Audiologie u. Rehabilitation

2 Anbringen B Extrakorp. Unterstützung u. Verrich.

3 Verabreichungen C Extrakorporale Therapie

4 Messen und Überwachen D Labor

5 Bildgebende Verfahren F Psychische Störungen

6 Nuklearmedizin G Chiropraktik

7 Strahlentherapie in der H Verschiedenes Onkologie

PCS - KörpersystemePCS - Körpersysteme

0 Zentral-Nerven-System J Subcutanes Gewebe1 Peripheres Nervensystem K Muskeln2 Herz und große Gefäße L Sehnen3 Arterien obere Körperhälfte M Schleimbeutel, Bänder, Faszien4 Untere Arterien N Kopf- und Gesichtsknochen5 Venen der oberen Körperhälfte P Knochen des Oberkörpers6 Venen der unteren Körperhälfte Q Knochen der unteren

Körperhälfte7 Lymph- und Blutsystem R Gelenke der oberen

Körperhälfte8 Auge S Gelenke der unteren Körperhälfte9 Ohr, Nase, Nebenhöhlen T HarnsystemB Atmungssystem V Weibliches ReproduktionssystemC Mund und Rachen W Männliches ReproduktionssystemD Gastrointestinales System X KörperregionenF Hepatobiliäres System und PankreasG Endokrines SystemH Haut und Brust

PCS - BasisoperationenPCS - Basisoperationen

0 Verschönerung (alteration) H Mapping (map)1 Umleitung (bypass) J Verschluß (occlusion)2 Wechsel (change) K Replantation (reattachement)3 Herstellung (creation) L Lyse (release)4 Destruktion (destruction) M Entfernung (removal)? Amputation (detachment) N Plastik (repair)5 Dilatation (dilation) P Ersatz-Plastik (replacement)6 Trennung (division) ? Reposition (reposition)7 Drainage (drainage) R Resektion (resection)8 Exzision (excision) S Restriktion (restriction)9 Exstirpation (extirpation) T Revision (revision)B Extraktion (extraction) V Verpflanzung (transfer)C Fragmentation (fragmentation) W Transplantation (transplantation)D Fusion (fusion)F Insertion (insertion) G Inspektion (inspection)

PCS – BasisoperationenDefinitionen

0 Verschönerung Definition: Veränderung der natürlichen anatomischen Struktur eines Organs ohne FunktionsänderungErläuterung: Hauptziel ist die Verbesserung des AussehensBeispiel: Face lifting, Brustvergrößerung

1 Umleitung Definition: Änderung des Verlaufs der Inhaltspassage in röhrenförmigen OrganenErläuterung: Umleitung von Inhalten um einen Organ-Bereich herum zu einem anderen distalen (stromabwärts) Bereich des normalen Verlaufs; Umleitung des Inhaltes zu einer anderen, aber ähnlichen Route und einem unterschiedlichen Organ; oder zu einer abnormalen Route und einem unterschiedlichen Organ. Eine oder mehrere Anastomosen mit oder ohne Hilfsmittel wie Autotransplantate, Gewebeexpander oder –ersatz sind eingeschlossen.Umfeld: Verlegung, Ableitung, Bypass, ShuntInklusiv: Jede begleitende Anastomose, Drainage, Exzision, Inzision, Inspektion, Entfernung, ResektionBeispiel: Gastro-Jejuno-Stomie, Koronarer Bypass.

2 Wechsel Definition: Herausnehmen einer Vorrichtung aus einem Organ und Wieder einsetzen einer gleichen oder vergleichbaren Vorrichtung ohne Schnitt oder Punktion von Haut oder SchleimhautErläuterung: Verlangt keine invasive InterventionBeispiel: Wechsel eines Drains

PCS - ZugängePCS - Zugänge

0 Offen 8 Aus Körperöff. heraus instrument.

1 Offen intraluminal 9 Aus Körperöff. heraus endoskopisch

2 Offen intraluminal endoskopisch B Durch Körperöffnung intraluminal

3 Perkutan C Durch Körperöff. intral. endoskop.

4 Perkutan endoskopisch D Körperöffnung

5 Perkutan intraluminal F Offen mit kardiopulmonal. Bypass

6 Perkutan intraluminal endoskopisch G Offen mit Inflow Okklusion

7 Aus Körperöffnung heraus offen H Offen mit temporärem Shunt

Z Ohne

Hintergrundinformationen OPS-301, PCS und CCAM

CCAM ( http://www.le-pmsi.fr/ccam )

Classification Commune des Actes Médicaux Ministère de l‘emploi et de la solidarité Caisse nationale d‘assurance maladie des travailleurs

salariés – CNAMTS Pôle d‘expertise et de référence national des

nomenclatures en santé - PERNNS Beginn der Arbeiten 1996 Vorversion seit April 2001 verfügbar Test in 2002 Produktiver Einsatz in 2003

CCAM - Entstehung

Vereinheitlichung zwischen stationärer und ambulanter Prozedurenklassifikation

Analyse der Texte der „alten“ CdAM Prüfung durch die wissenschaftlichen

Fachgesellschaften (540 Experten, 40 ständig) Strukturierung der Texte gemäß ENV 1828,

Galen, Nomina Anatomica, zentrale Sprachinstitute

Evaluierung fraglicher Begriffe durch die ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé)

Definition der Begriffe und Tabellen

CCAM – Stand und Ausbau

CCAM – heute: Nur ärztliche Handlungen

Geplanter Ausbau: Geburtshilfe Physiotherapie Weitere medizinische Fachberufe

Dann Umbenennung: CCAM CCAPS(Classification des Actes des Professions de Santé )

CCAM - Inhalt

Ärztliche Handlungen Nach den Regeln der Kunst, eigenständig

Z.B. Tonsillektomie durch Dissektion, Adenotomie Prozeduren

Typische Kombinationen Z.B. Tonsillektomie durch Dissektion, mit Adenotomie

Ergänzende Handlungen Z.B. gesonderte Entnahme eines

Knochentransplantates, mit Abstand vom OP-Situs Modifikatoren

Z.B. Notfall, beiderseits

CCAM – Inhalt (2)

Bewertung Punktwerte für den Aufwand

Chirurgie/Innere Med./ Zahnmedizin

Anästhesie

Aufwand (gesamt)

Dauer (gesamt)

Aufwand (gesamt)

Dauer (gesamt)

138 48‘ 175 73‘ 516 138‘ 344 112‘ 522 153‘ 942 244‘ 675 169‘ 453 183‘

CCAM - Struktur

Systematik Kapitel:

1 bis 16: Anatomie/Funktionssysteme 17: Handlungen ohne genaue anatomische Zuordnung 18: Modifikatoren und ergänzende Handlungen

Keine diagnostische Informationen, außer bei Missbildungen

Ca. 8.000 Einträge In der Regel gilt: eine OP = ein Kode Zusatzkodes werden über Hinweise geregelt

CCAM - Strukturen

08 Urogenitaltrakt 08.01Diagnostische Handlungen

08.01.01 Elektrophysiologie 08.01.02 Ultraschalluntersuchung

JAQM001 Ultraschalluntersuchung transkutan einseitig oder beidseitig der Niere und der Lumbalregion, mit Ultraschalluntersuchung transkutan des

kleinen Beckens [pelvis] bei der Frau

JDQJ001 Ultraschalluntersuchung der Harnblase und der Prostata, durch Zugang: urethral

JDQJ003 .... 08.01.03 Röntgen

08.01.04 ... 08.02Therapeutische Handlungen am Harntrakt 08.03 ...

CCAM - Schlüssel

JAQM001 Ultraschalluntersuchung transkutan einseitig oder beidseitig der Niere und der Lumbalregion,

mit Ultraschalluntersuchung transkutan des kleinen Beckens [pelvis] bei der Frau

Stelle CCAM CCAM PCS

1 Anatomie - grob

J... =Niere Body System

2 Anatomie - fein .A.. =Blase Body Part

3 Handlung ..Q. =Aufzeichnen Root Operation

4 Zugang/Methode

...M =ohne Zugang Approach

5-7 Enumeration ....001 (lfd. Nummer)

Device/Qualifier

CCAM - Anatomie

UROGENITALTRAKT, ZEUGUNG J

Niere JA

Nierenbecken und Nierenbeckenabgang JB

Ureter JC

Blase JD

Uretra JE

Retroperitonealraum JF

Prostata und Samenbläschen JG

... ...

Miktion JR

Befruchtung JS

Sexualität – Erektion JT

Urogenitaltrakt, Zeugung o.n.A. JZ

CCAM - Tätigkeiten

Tätigkeiten bezüglich der Ausmaße Vergrößern der Ausmaße A Verringern der Ausmaße B Tätigkeiten betreffend den Verlauf C Tätigkeiten betreffend die Lage Sichern der Lage D Verändern der Position ohne zu entfernen E Entfernen ohne zu ersetzen F/G/H/J Entfernen und ersetzen K Hinzufügen ohne zu entfernen L Tätigkeiten betreffend das Wesen Funktionsfähig machen M Verschwinden lassen N Teile trennen P Tätigkeiten zur Beobachtung Q

CCAM – Tätigkeiten Beobachtung

TÄTIGKEITEN ZUR BEOBACHTUNG

AUFZEICHNEN Erzeugen und Analysieren eines dauerhaften Dokumentes, das ein Bild des Körpers, seiner Organe oder die Funktion eines Organes widergibt, mit Hilfe eines geeigneten Gerätes

ACQUISITION DE DONNÉES ENREGISTREMENT

-GRAPHIE [ÉCHOGRAPHIE]

Q

MESSEN Bestimmen der Qualität oder der Quantität bestimmter biologischer Elemente mittels eines geeigneten Instumentes oder Versuches

BILAN DÉTERMINATION (d'une valeur) ÉVALUATION QUANTIFICATION MESURE -GRAMME -MÉTRIE

Q

STEUERN Unterstützen, um einen tiefen Teil des Organismus zu erreichen, zu dem der blinde Zugang durch die Schichten zu schwierig oder zu gefährlich wäre, durch Orientierung des Weges eines Instrumentes

GUIDE (POSE DE) REPÈRE (POSE DE) Q

CCAM - Zugang

OFFENER ZUGANG A TRANSPARIETALER ZUGANG B ENDOSKOPISCHER TRANSPARIETALER ZUGANG C ZUGANG DURCH EINE KÖRPERÖFFNUNG D ENDOSKOPISCHER ZUGANG DURCH EINE KÖRPERÖFFNUNG E INTRALUMINALER TRANSPARIETALER ZUGANG F ENDOSKOPISCHER INTRALUMINALER TRANSPARIETALER ZUGANG G TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON RÖNTGENSTRAHLEN, MIT EINEM ANDEREN ALS EINEM OFFENEN ZUGANG

H

TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON ULTRASCHALL ODER MRT, MIT EINEM ANDEREN ALS EINEM OFFENEN ZUGANG

J

TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON RÖNTGENSTRAHLEN, OHNE ZUGANG

K

TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON IONISIERENDER STRAHLUNG L TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON ULTRASCHALL, OHNE ZUGANG

M

TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON MRT, OHNE ZUGANG N

CCAM - Zusammenfassung

Struktur = Integration zweier Ansätze Mono-Hierarchische Systematik

Klinisch sinnvolle Gliederung Anwenderfreundlich

Multiaxialer Schlüssel + Enumeration Achsen analog zum PCS (Medical and Surgical) Enumeration erlaubt die einfache, beschreibende

Darstellung klinisch wichtiger Inhalte ohne aufwändige semantische Modellierung

Enumeration erleichtert die Pflege – ohne Gefährdung der Grundstruktur

Vorteile beider Ansätze sind sinnvoll vereint!

CCAM – Zusammenfassung (2)

Klinische Inhalte (CdAM und ambulanter Bereich)

Abstimmung mit wissenschaftlichen Fachgesellschaften

Terminologische Kontrolle Bewertung des Aufwandes Zeitschiene

Einsatz ab 2002 zu Testzwecken Echtbetrieb ab 2003

Weiterer Ausbau des CCAM ist geplant (CCAPS)

Vergleich OPS-301, PCS, CCAM

CCAM

OPS-301

PCS

3 Achsen- Anatomie- Verfahren- Zugang

Blase:

Diagnostik

Blase:

Diagnostik & Therapie

Vergleich: OPS-301 mit CCAM

1-66 Diagnostische Endoskopie der Harnwege

08.01.06 Endoskopie (Urogenitaltrakt)

Hinw.:Eine durchgeführte endoskopische Biopsie ist gesondert zu kodieren (1-40 ff.)

08.01.06.01 Endoskopie von Harntrakt und am Genitaltrakt beim Mann

1-661 Diagnostische Urethrozystoskopie JDQE001 Fiberoptische Urethrozystoskopie

JDQE003 Urethrozystoskopie mit starrem Endoskop

1-663 Diagnostische Urethrozystoskopie einer augmentierten Harnblase

1-663.0 Ohne künstlichen Sphinkter

1-663.1 Mit künstlichem Sphinkter

1-663.y N.n.bez.

1-666 Diagnostische Endoskopie einer Harnableitung

JDQE002 endoskopische Exploration einer intestinalen Neoharnblase

1-666.0 Darmreservoir

1-666.1 Ersatzblase

1-666.2 Conduit

1-666.x Sonstige

1-666.y N.n.bez.

Vergleich: OPS-301 mit PCS

1-66 Diagnostische Endoskopie der Harnwege Hinw.: Eine durchgeführte endoskopische Biopsie ist gesondert zu kodieren (1-40 ff.)

1-661 Diagnostische Urethrozystoskopie PCS: 0TJ88ZZ Harnblase, Inspektion

1-663 Diagnostische Urethrozystoskopie einer augmentierten Harnblase ????

1-663.0 Ohne künstlichen Sphinkter

1-663.1 Mit künstlichem Sphinkter

1-666 Diagnostische Endoskopie einer Harnableitung

1-666.0 Darmreservoir

1-666.1 Ersatzblase ????

1-666.2 Conduit

1-668 Diagnostische Endoskopie der Harnwege über ein Stoma

1-668.1 Diagnostische Urethrozystoskopie PCS: 0TJ88ZZ Harnblase, Inspektion

1-668.2 Diagnostische Ureterorenoskopie

PCS bis zu 4 Kodes: Urethra, Blase, Ureter, Nierenbecken

Zusätzliche diagnostische Information (augmentierte Harnblase, Ersatzblase) nicht kodierbar.

Zusatzkonditionen (Stoma) im PCS nicht kodierbar. Neue Zugangsart?

Vergleich: OPS-301 mit PCS

3 BILDGEBENDE DIAGNOSTIK

3-20...3-22 Computertomographie (CT)

3-20 Computertomographie (CT), nativ Hinw.: Eine durchgeführte Biopsie ist gesondert zu kodieren (1-40 ff.)

3-206 Native Computertomographie des Beckens

3-22 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Hinw.: Eine durchgeführte Biopsie ist gesondert zu kodieren (1-40 ff.)

3-226 Computertomographie des Beckens mit Kontrastmittel

PCS: 5T20... PCS ist wesentlich differenzierter als der OPS

3-70...3-74 Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren

3-70 Szintigraphie

3-706 Szintigraphie der Nieren

3-70d Andere Szintigraphien

PCS: 6T13... PCS ist wesentlich differenzierter als der OPS

Vergleich: OPS-301 mit PCS

5 OPERATIONEN

5-57 Operationen an der Harnblase 5-575 Partielle Harnblasenresektion

Hinw.: Eine durchgeführte Augmentation der Harnblase ist gesondert zu kodieren (5-578.6) Der Zugang ist in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren:

0 = Offen chirurgisch, 1 = Laparoskopisch, x = Sonstige, y = N.n.bez.

** 5-575.0 Teilresektion ohne Ureterneoimplantation ** 5-575.2 Teilresektion mit Ureterneoimplantation, einseitig ** 5-575.3 Teilresektion mit Ureterneoimplantation, beidseitig ** 5-575.4 Supratrigonale Resektion ohne Ureterneoimplantation ** 5-575.6 Supratrigonale Resektion mit Ureterneoimplantation, einseitig ** 5-575.7 Supratrigonale Resektion mit Ureterneoimplantation, beidseitig ** 5-575.8 Subtotale Resektion mit Ureterneoimplantation, einseitig ** 5-575.9 Subtotale Resektion mit Ureterneoimplantation, beidseitig ** 5-575.x Sonstige

5-575.y N.n.bez.

PCS: 0TB8_ZZ = Exzision, Zugang, ... Keine weitere Unterscheidung der „partiellen Resektion“ (teilw., supratrigonal, subtotal) Ureterneoimplantation ist 0TM__ZZ Replantation, Ureter (re., li., bds.), Zugang.

Vergleich: OPS-301 mit PCS

Exzision enthält:

1-460 Transurethrale Biopsie an Harnorganen und Prostata

1-460.2 Harnblase PCS: 0TB87ZX = Exzision¸ transurethral,, diagnostisch

1-462 Perkutan-zystoskopische Biopsie an Harnorganen und Prostata

1-462.2 Harnblase PCS: 0TB85ZX = Exzision, perkutan-intraluminal,, diagnostisch

5-573 Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase

5-573.2 Exzision PCS: 0TB87ZZ Exzision, transurethral

5-574 Offen chirurgische und laparoskopische Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase

5-574.0 Exzision, offen chirurgisch PCS: 0TB80ZZ Exzision, offen chirurgisch, ... Inkl.: Divertikulektomie

5-574.1 Exzision, laparoskopisch PCS: 0TB84ZZ Exzision, perkutan endoskopisch, ... Inkl.: Divertikulektomie

5-575 Partielle Harnblasenresektion PCS: 0TB8_ZZ = Exzision, Zugang, ... Keine weitere Unterscheidung der „partiellen Resektion“

Vergleich: OPS-301 mit PCS

5-577 Ersatz der Harnblase Exkl.: Supravesikale Harnableitung über Darminterponat (5-565) oder Darmreservoir (5-566) Hinw.: Der Zugang ist in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren:

0 Offen chirurgisch 1 Laparoskopisch x Sonstige y N.n.bez.

** 5-577.0 Rekonstruktion mit Ileum

** 5-577.1 Rekonstruktion mit Kolon

** 5-577.2 Rekonstruktion mit Ileozäkum

** 5-577.3 Rekonstruktion mit Magen

** 5-577.4 Umwandlung einer anderen supravesikalen Harnableitung in eine Ersatzharnblase

** 5-577.x Sonstige

5-577.y N.n.bez.

PCS: 0TQ8_7Z = Plastik, Zugang, „mit (Ersatzorgan)“ ist nicht kodierbar.

Vergleich: OPS-301 mit PCS

Weitere Problembegriffe aus dem OPS-301 „Schonung des Gefäß-Nerven-Bündels“ „Ersatzharnblase“ „Operative Blutstillung“ „Transplantation von Blasenschleimhaut“ „perivesikales Gewebe“ „urethrovesikaler Übergang“

Vergleich: OPS-301 mit PCS

Zusammenfassung Das PCS kann viele Inhalte des heutigen

OPS-301 nur unzureichend abbilden. Zuordnungstabellen klinischer Begriffe zu

den Root Operations sind nicht vollständig. Root Operations sind zu grob. Probleme bei der Abgrenzung von

anatomischen Gebieten. Handhabung des PCS ohne Softwarelösung

schwierig.

Fazit

Differenzierte klinische Inhalte OPS-301 und CCAM

Multiaxialität CCAM und PCS

Machbarkeitsstudie Können die Inhalte des OPS-301 mit der Methodik des

PCS/CCAM so aufbereitet werden, dass eine methodisch gute „Brücke“ zwischen dem heutigen OPS-301 und einer zukünftigen deutschen Prozedurenklassifikation konstruiert werden kann?

... oder „Prospektives Mapping“ ... oder „evolutionäre Entwicklung“ eines G-PCS