IV Diabetes ADBW 040615 1ADBW©2004,
Integrierte Versorgung, Schulungsvereine und diabetologische Netze
Dr. H. Hillenbrand
ADBW didactArbeitsgemeinschaft Diabetologie
Baden-Württemberg
Regionale Gliederung der
Deutschen Diabetes-Gesellschaft e.V.
IV Diabetes ADBW 040615 2ADBW©2004,
Häufig genannte Missstände im Gesundheitswesen
• Angst vor Überweisungen an Kollegen:„Patient kehrt vom Feindflug nicht zurück!“
• mangelhafte Kommunikationsstrukturen• oft unklar definierte Behandlungsaufträge
(Hausarzt Facharzt)• unnötige Doppeluntersuchungen, vor allem zwischen Praxis und
Klinik• unnötige stationäre Aufenthalte
Dies alles führt zu Qualitätsmängeln in der Behandlung
unnötigen Kosten
• Angst vor Überweisungen an Kollegen:„Patient kehrt vom Feindflug nicht zurück!“
• mangelhafte Kommunikationsstrukturen• oft unklar definierte Behandlungsaufträge
(Hausarzt Facharzt)• unnötige Doppeluntersuchungen, vor allem zwischen Praxis und
Klinik• unnötige stationäre Aufenthalte
Dies alles führt zu Qualitätsmängeln in der Behandlung
unnötigen Kosten
IV Diabetes ADBW 040615 3ADBW©2004,
90er Jahre90er Jahre
Gesundheitsreformen und ihre Auswirkungen auf die Diabetiker-Versorgung
Strukturreform 03/04
Strukturreform 03/04
2003
2003
2002
2002
GRG 2000
GRG 2000
90er Jahre90er Jahre
•Modellverträge
•Strukturverträge
•kasseninduzierte regionale Vereinbarungen- mit Qualitätssicherung- mit pausch. Vergütung- DHA und DSP- ambulant vor stationär
•lokale Schulungsvereine
•Integr. Versorgung (§ 140)
•Hausarztbonus (§ 65a)
•Diagnosis Related Groups
•Qualitätssicherung für alle,Qualitätsmanagement für Kliniken (§ 135 ff)
•Patientenschulung als Kassenleistung (§ 43,3)
•RSA-Verordnung / Disease-Manage-ment-Programm
•StartDisease-Manage-ment-Programm und Diagnosis Related Groups
•Wettbewerbssystem•Sicherstellung KV + Kassen
•Kollektiv- + Einzelverträge
•pauschalierte Vergütungen für Fach- und Hausärzte
•Transparenz für Patienten
• noch keine Umsetzung
•Kasse als Disease-Manager•freiwillige Selbstverpflichtung für Patienten
•Hausarzt als Lotse und Case-Manager
•Qualitätssicherung / Leitlinien•großer Schulungsbedarf Schulung im Netz
•gute Schulungsvergütungen
IV Diabetes ADBW 040615 4ADBW©2004,
Gesundheitswesen vor DMP und GMG
Leistungserbringer Vertrag mitVertragsformen
KV
KK
Praxis
Kranken-haus
Kollektiv-vertrag
(amb.) stat.
IV Diabetes ADBW 040615 5ADBW©2004,
Gesundheitswesen im DMP und GMG
Leistungserbringer Vertrag mitVertragsformen
KV
KK
Praxis
Med.Versorgungs-zentrum
Kranken-haus
Kollektiv-vertrag
Einzel-vertrag
Rahmen-vertrag(DMP)*
IntegrierterVersorgungs-vertrag (§ 140)
amb. stat.
xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
*) Hausarztzentriertes Versorgungssystem
Pro-m otion
O rt
Produkt
PreisZ ie l-
m arkt
IV Diabetes ADBW 040615 6ADBW©2004,
Gesundheitswesen im DMP und GMG
Leistungserbringer Vertrag mitVertragsformen
KV
KK
Praxis
Med.Versorgungs-zentrum
Kranken-haus
Kollektiv-vertrag
Einzel-vertrag
Rahmen-vertrag(DMP)*
IntegrierterVersorgungs-vertrag (§ 140)
amb. stat.
xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
*) Hausarztzentriertes Versorgungssystem
Pro-m otion
O rt
Produkt
PreisZ ie l-
m arkt
IV Diabetes ADBW 040615 7ADBW©2004,
Gesundheitswesen im DMP und GMG
Leistungserbringer Vertrag mitVertragsformen
KV
KK
Praxis
Med.Versorgungs-zentrum
Kranken-haus
Kollektiv-vertrag
Einzel-vertrag
Rahmen-vertrag(DMP)*
IntegrierterVersorgungs-vertrag (§ 140)
amb. stat.
xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
*) Hausarztzentriertes Versorgungssystem
Pro-m otion
O rt
Produkt
PreisZ ie l-
m arkt
IV Diabetes ADBW 040615 8ADBW©2004,
Gesundheitswesen im DMP und GMG
Leistungserbringer Vertrag mitVertragsformen
KV
KK
Praxis
Med.Versorgungs-zentrum
Kranken-haus
Kollektiv-vertrag
Einzel-vertrag
Rahmen-vertrag(DMP)*
IntegrierterVersorgungs-vertrag (§ 140)
amb. stat.
xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
*) Hausarztzentriertes Versorgungssystem
Pro-m otion
O rt
Produkt
PreisZiel-
m arkt
IV Diabetes ADBW 040615 9ADBW©2004,
Die Konsequenzen für die Berufsordnung (Beschlüsse des 107. Deutschen Ärztetages)
• Praxis kann Kollegen / Kollegin anstellen,
auch anderer Fachgebiete
• Vertragsarzt kann neben dem Praxissitz an zwei weiteren Orten ärztlich tätig sein
IV Diabetes ADBW 040615 10ADBW©2004,
Die Konsequenzen für die Berufsordnung (Beschlüsse des 107. Deutschen Ärztetages)
• Zusammenschluss zu Berufsausübungsgemeinschaft(en),auch Teilgemeinschaftspraxis möglichz. B. Internist +Dermatologe
Hausarzt+Diabetologe (FA Internist)
• Überörtliche Gemeinschaftspraxen,wenn an dem jeweiligen Praxissitz ein verantwortlicher Partner hauptberuflich tätig ist
IV Diabetes ADBW 040615 11ADBW©2004,
Medizinisches Versorgungszentrum nach § 95 SGB V- Beispiel -
OP-Zentrum
AP 1 AP 2 AP 3
AP 1
AP 1
AP 4
Med. Versorgungszentrum (MVZ)
Gesundheits-zentrum
IV Diabetes ADBW 040615 12ADBW©2004,
Disease-Management-Programme sind systemische (ganzheitliche)
Ansätze, die Prozesse in der Patientenversorgung
ergebnisorientiert und wirtschaftlich zu managen.
Disease-Management-Programme sind systemische (ganzheitliche)
Ansätze, die Prozesse in der Patientenversorgung
ergebnisorientiert und wirtschaftlich zu managen.
Was ist „Disease-Management-Programm“ ?
IV Diabetes ADBW 040615 13ADBW©2004,
Die wesentlichen Versorgungspfade im DMP Diabetes Typ 2 Koordinierender Arzt (HA)
Diabetologische Schwerpunktpraxis / Ambulanz
Diabetologische Klinik
Diagnosestellung Festlegung Therapieziele Festlegung
Behandlungsplan
Erst- und Folge- dokumentation
Kontrolluntersuchungen Schulung
Behandlungs-ziele
Behandlungsziele
erreicht erreicht erreicht
Schulung im Netz
Überprüfung Behand-lungsziele u. Behand-lungsplan sowie Patien-tenwissen, -fertigkeiten und -fähigkeiten
Schulung einzeln/Gruppe
spez. Diabetes-Management*
Behandl. v. Komplika-tionen m. Spezialisten wie Nephrologe, Neurologe, Angiologe u.a.
DFS, ambulant
Überprüfung Behand-lungsziele u. Behand-lungsplan sowie Patien-tenwissen, -fertigkeiten und -fähigkeiten
zusätzl. Schulung einzeln/Gruppe
spez. Diabetes-Management* Tag und Nacht
Behandl. v. Komplika-tionen m. Spezialisten wie Nephrologe, Neurolo-ge, Angiologe u.a.
DFS, stationär
Behandlungsziele nicht erreicht / Überweisungs-indikationen Behandlungsauftrag
Behandlungsziele nicht erreicht Einweisungsindikationen Behandlungsauftrag
Zielauftrag Schulung
Schwerpunktpraxis zu weit entfernt
*Differential-diagnostik u. Therapie-management
IV Diabetes ADBW 040615 14ADBW©2004,
DMP Typ-1-Diabetes
Koordinierender Arzt = Versorgungsebene 2
Stationäre Behandlung (Versorgungsebene 3):
1. Notfall (in jedes Krankenhaus)
2. Ketoazidotische Erstmanifestation (in eine diabetologisch qualifizierte
stationäre Einrichtung)
3. Abklärung nach wiederholten schweren Hypoglykämien oder Ketoazidosen
(in ein diabetologisch qualifiziertes …)
4. Verdacht auf infizierten diabetischen Fuß neuropathischer oder
angiopathischer Genese sowie bei akuter neuroosteopathischer
Fußkomplikation in ein für die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms
qualifiziertes Krankenhaus.
IV Diabetes ADBW 040615 15ADBW©2004,
5. Nichterreichen eines HbA1c-Wertes unter dem 1,2fachen der oberen Norm (das entspricht einem HbA1c-Wert von 7,5 % nach der DCCT-Norm) ...nach in der Regel sechs Monaten (spätestens neun Monaten) Behandlungsdauer in einer ambulanten diabetologisch qualifizierten Einrichtung …. (also einer Schwerpunktpraxis!)
6. Kindern und Jugendlichen mit neu diagnostiziertem Diabetes mellitus Typ-1 in pädiatrisch diabetologisch qualifizierte Einrichtungen
7. gegebenenfalls zur Einleitung einer intensivierten Insulintherapie in eine diabetologisch qualifizierten Einrichtung, die zur Durchführung von strukturierten Schulungs- und Behandlungsprogrammen …qualifiziert ist.
IV Diabetes ADBW 040615 16ADBW©2004,
8. gegebenenfalls zur Durchführung eines strukturierten Schulungs-
und Behandlungsprogrammes …
9. gegebenenfalls zur Einleitung einer Insulinpumpentherapie.
10. gegebenenfalls zur Mitbehandlung von Begleit- und
Folgekrankheiten des Diabetes mellitus Typ-1.
IV Diabetes ADBW 040615 17ADBW©2004,
SGBV § 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
Die Krankenkasse kann als ergänzende Leistungen .......
3. wirksame und effiziente Patienten-
schulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen;
Angehörige und ständige
Betreuungspersonen sind einzubeziehen,
wenn dies aus medizinischen Gründen
erforderlich ist.
IV Diabetes ADBW 040615 18ADBW©2004,
… auf Grundlage des Datensatzes 2b
Qualitätsziele Qualitätsindikatoren
4. Aktive Teilnahme der Versicherten
Sicherstellung der regelmäßigen Teilnahme des Versicherten
Nach einem Jahr DMP bei maximal 30% der eingeschriebenen Versicherten vereinbarte Wiedervorstellungstermine ohne Begründung abgelehnt, nach zwei Jahren bei maximal 20% und nach drei Jahren bei maximal 10%.
Sicherstellung der Wahrnehmung der vereinbarten Schulungstermine
Nach einem Jahr DMP bei maximal 30% der eingeschriebenen Versicherten vereinbarte Schulungstermine ohne Begründung abgelehnt, nach zwei Jahren bei maximal 20% und nach drei Jahren bei maximal 10%.
Qualitätssicherung Diabetes Mellitus Typ-2 …
IV Diabetes ADBW 040615 19ADBW©2004,
Schulungsprogramme, die im Rahmen von DMPsangeboten werden, sind:Für Typ-2-Diabetiker:
• ZI-Schulung für Patienten, die nicht Insulin spritzen• ZI-Schulung für Patienten, die Insulin spritzen• ZI-Schulung für Patienten, die Normalinsulin spritzen• MEDIAS 2 - Mehr Diabetes Selbstmanagement für
Typ-2-Diabetiker• ICT-Schulung
Für Typ-2-Diabetiker mit arterieller Hypertonie• ZI-Schulung für Patienten mit Hypertonie• Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramm (HBSP)
Schulungsprogramme, die im Rahmen von DMPsangeboten werden, sind:Für Typ-2-Diabetiker:
• ZI-Schulung für Patienten, die nicht Insulin spritzen• ZI-Schulung für Patienten, die Insulin spritzen• ZI-Schulung für Patienten, die Normalinsulin spritzen• MEDIAS 2 - Mehr Diabetes Selbstmanagement für
Typ-2-Diabetiker• ICT-Schulung
Für Typ-2-Diabetiker mit arterieller Hypertonie• ZI-Schulung für Patienten mit Hypertonie• Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramm (HBSP)
Strukturierte Schulungs- und Behandlungsprogramme für Diabetes mellitus Typ-2
IV Diabetes ADBW 040615 20ADBW©2004,
6 pro Kurs
Schulungsbedarf pro 100.000 EW
Einschreibequote im 1. Jahr
-20 %
Bereits geschult (Diabetes)
Anteil Diabetiker mit Hypertonie
60 %
960 Patienten960 Patienten
120 Kurse120 Kurse160 Kurse160 Kurse(im ersten Jahr)
Wo sind die Schulungskapazitäten?
Wie wird die Qualität der Kurse gesichert?
Wo sind die Schulungskapazitäten?
Wie wird die Qualität der Kurse gesichert?
Zusätzl. Hypertonie-Schulung
6 pro Kurs
Diabetes-Schulung
20 %
6 %
100.000 Einwohner100.000 Einwohner
6.000 Patienten Typ-2
6.000 Patienten Typ-2
Anteil Diabetiker in der Bevölkerung
1.200 Patienten im DMP
1.200 Patienten im DMP
720 Patienten720 Patienten
IV Diabetes ADBW 040615 21ADBW©2004,
Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (Anlage 6a)
Koronare Herzkrankheit - Folgedokumentation Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Ausprägung
Aktuelle Medikation
20 KHK-spezifische Medikationsänderung Ja / Nein (wenn nein, weiter bei 27)
21 Betablocker Ja
22 Thrombozytenaggregationshemmer Ja
23 Nitrate Ja
24 ACE-Hemmer Ja
25 Kalzium-Antagonisten Ja
26 HMG-CoA-Reduktase-Hemmer Ja
Behandlungsplanung
27 KHK-spezifische Ein- bzw. Überweisung veranlasst Ja / Nein
28 Dokumentationszeitraum 3 Monate / 6 Monate
Empfehlungen / Schulungen
29 Diabetes-Schulung Empfohlen: Ja / Nein Wahrgenommen: Ja / Nein
30 Hypertonie-Schulung Empfohlen: Ja / Nein Wahrgenommen: Ja / Nein
31 INR-Schulung Empfohlen: Ja / Nein Wahrgenommen: Ja / Nein
32 Andere Schulung Empfohlen: Ja / Nein Wahrgenommen: Ja / Nein
Vereinbarte Ziele
33 Wiedervorstellungstermin vereinbart Ja und Datum / Nein (plausibler Grund liegt vor) / Ohne Begründung abgelehnt
IV Diabetes ADBW 040615 22ADBW©2004,
Patientenschulung gestern – heute - morgen
gestern
Struktur-vertrag
Modelleheute
DMP
Integrierte Versorgung
morgen
Wo? Klinik
(ZI / HA)
DSP
(ZI /HA)
Schulungs-gemeinschaft
(ZI / HA)
Wer? DB DA DB + DA + (AH)
Initiator? Klinikarzt DSP-Arzt Hausarzt
Welcher Patient?
Zufall Zufall DMP-Patient
IV Diabetes ADBW 040615 23ADBW©2004,
VorstandBeisitzer: N.N. 1. Vorsitzender: N.N. Schatzmeister: N.N.
N.N. 2. Vorsitzender: N.N. Schriftführer: N.N. N.N.
D I A B E T E S N E T Z / S C H U L U N G S G EM E I N S C H A F T XXX
Ausschuss Q M / Q Z
Leitung:
Ausschuss Fortb ildung
Leitung:Leitlinien ggf. DMP
Schnittstellen
Ausschuss Inform ationu. Ö ffentlichkeitsarbeit
Leitung:Zeitung, Info,
SelbsthilfegruppenInternet
Ausschuss Schulung
Leitung:1.Vertreter "Schulungsarzt"2.Vertreter DB/DA (2)3. Schulungsm anager
Steuerung der gesam tenSchulungsaktiv itäten/
Prozessqualität
NetzanlaufstelleN.N.
Schulungsanm eldung
ArbeitsgruppeSchulende D iabetes
N.N.
ArbeitsgruppeSchulende Andere
Ind ikationenN.N.
AbrechnungsstelleN.N.
AusschussVertragsw esen
Leitung:
IV Diabetes ADBW 040615 24ADBW©2004,
VorstandBeisitzer: N.N. 1. Vorsitzender: N.N. Schatzmeister: N.N.
N.N. 2. Vorsitzender: N.N. Schriftführer: N.N. N.N.
AGAsthma / COPD
Leitung:
AG Diabetes
Leitung:
AusschussSchulung
Leitung:
AG Kardiologie
NetzanlaufstelleN .N .
Schulungsanm eldungund -s teuerung
AbrechnungsstelleN .N .
SchulungsgruppeDiabetes
N .N .
Schulungsgruppe Asthma /COPD
N .N .
w eitere
G E S U N D H E I T S N E T Z X E.V.
Funktion A
Funktion B
Funktion C
Funktion A
Funktion B
Funktion C
Leitung:
Funktion A
Funktion B
Funktion C
IV Diabetes ADBW 040615 25ADBW©2004,
Die Vorteile einer Mitgliedschaft in der Schulungsgemeinschaft
• Schulungsgemeinschaft zum Nutzen der DMP-Koordinationsärzte
• Wohnungsnahe Schulungsortedadurch kurze Wege für den Patienten
• Termine nach Patientenwunschkeine Wartezeiten, Abendschulung, Tagschulung
• Erfahrene Schulungskräftequalitativ hochwertige Schulung
• Bewährte organisatorische Abläufedadurch Entlastung der DMP-Hausarztpraxis
IV Diabetes ADBW 040615 26ADBW©2004,
Die Vorteile einer Mitgliedschaft in der Schulungsgemeinschaft
• ZI-Qualifizierung für Mitgliederdurch Diabetologen DDG als ZI-Trainer
• Wirtschaftlichkeit für Hausärzte und Schulendedurch bessere Auslastung der Schulungskurse
• Weiterqualifikationder ZI-qualifizierten Arzthelferinnen durch Hospitation und Arbeitskreise
• Qualitätssicherung und –management der Schulung
• Ausgangsbasis für die Weiterentwicklung zur integriertenVersorgung
IV Diabetes ADBW 040615 27ADBW©2004,
Koordi-nierender
Arzt
Koordi-nierender
Arzt
amb.DFS
Einrich-tung
amb.DFS
Einrich-tung
Kranken-hausstat.Typ-2
Kranken-hausstat.Typ-2
Kranken-haus amb.Typ-2
Kranken-haus amb.Typ-2
Kranken-haus
stat. DFS
Kranken-haus
stat. DFS
DSPTyp-2DSP
Typ-2
Patienten-
schulung
Patienten-
schulung
Von der Schulungsgemeinschaft zur Integrierten Versorgung
IV Diabetes ADBW 040615 28ADBW©2004,
Koordi-nierender
Arzt
Koordi-nierender
Arzt
amb.DFS
Einrich-tung
amb.DFS
Einrich-tung
Kranken-hausstat.Typ-2
Kranken-hausstat.Typ-2
Kranken-haus amb.Typ-2
Kranken-haus amb.Typ-2
Kranken-haus
stat. DFS
Kranken-haus
stat. DFS
DSPTyp-2DSP
Typ-2
Patienten-
schulung
Patienten-
schulung
Von der Schulungsgemeinschaft zur Integrierten Versorgung
IV Diabetes ADBW 040615 29ADBW©2004,
Koordi-nierender
Arzt
Koordi-nierender
Arzt
amb.DFS
Einrich-tung
amb.DFS
Einrich-tung
Kranken-hausstat.Typ-2
Kranken-hausstat.Typ-2
Kranken-haus amb.Typ-2
Kranken-haus amb.Typ-2
Kranken-haus
stat. DFS
Kranken-haus
stat. DFS
DSPTyp-2DSP
Typ-2
Patienten-
schulung
Patienten-
schulung
Von der Schulungsgemeinschaft zur Integrierten Versorgung
Podo-loge
Podo-loge
Angio-loge
Angio-loge
Gefäß-chirurgGefäß-chirurg
orthop.Schuh-mache
r
orthop.Schuh-mache
rivt.
Radio-loge
ivt.Radio-loge
IV Diabetes ADBW 040615 30ADBW©2004,
Organisatorisches Ablaufschema "Vergütung / Kosten" in der Schulungsgemeinschaft
Anmeldung des Patienten zur Schulung(falls nicht selbst durchführend: Zielauftrag Schulung)
Schulungsgemeinschaft rechnet direkt mit KV / Kasse ab
Abrechnungsstelle Netz verteilt Vergütung gemäßVergütungsschlüssel / Kostenkalkulation
Arzt gibt "Zielauftrag Schulung" an einenzur Schulung berechtigten Vertragsarzt
Schulungsberechtigter Arzt erhält Schulungsvergütung von der KV /
Kasse Schulungsgemeinschaft stellt diesem
Arzt die "Netzkosten" in Rechnung(gemäß Kalkulation)
bei ihm verbleibt Schulungsvergütung
Anmeldender Arzt schult den Patienten selbst
Arzt erhält Schulungsvergütung von der KV /
Kasse Schulungsgemeinschaft stellt diesem
Arzt die "Netzkosten" in Rechnung(gemäß Kalkulation)
bei ihm verbleibt Schulungsvergütunginkl. Aufwandsentschädigung
Abrechnungsstelle Netz verteilt gemäßKalkulation Honorar, falls Honorarkraft
Schulung Aufwandsentschädigigung
veranlassender Arzt Administrationspauschale + "Rest"
Ja Nein
Ja
Nein
IV Diabetes ADBW 040615 31ADBW©2004,
Schulungsgemeinschaft N.N.
Ablaufschema der Patientenanmeldung zur Schulung
Praxis vereinbart mit Patient SchulungsterminPatient erhält M erkzettel
Praxis faxt Anmeldebogen an Netzanlaufstelle
Netzanlaufstelle ordnet nach Schulungskursen
eine Woche vor Kursbeginn: Bestätigung
Anmeldebogen an Schulungsdurchführende
Anmeldebestätigung an Praxis
Kurs überfüllt: M itteilung an Praxis mitAusw eichtermin