CAMPUS INNENSTADT
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR KINDER- UND JUGENDPSYCHIATRIE, PSYCHOSOMATIK UND PSYCHOTHERAPIE
FRÜHERKENNUNG UND BEHANDLUNG DEPRESSIVER STÖRUNGEN IM KINDES-UND JUGENDALTER
Dr. Kathrin Pietsch, Dipl.-Psych.
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
� Teilnahmslosigkeit
� Zweifel
� Wut
� Gereiztheit
� Verweigerung
� Lust- und Antriebslosigkeit
� Desinteresse
� Schulversagen
� Selbstunsicherheit
� Grübeln
� Zukunftsängste
� Weinen
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PUBERTÄRE STIMMUNGSSCHWANKUNGEN ODER DEPRESSION?
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JaNein
Überweisung an Kinder- und Jugendpsychiater zur ausführlichen Diagnostik: Depression?
Einleiten einer Depressions-behandlung
Pubertäre Stimmungsschwankungen oder Depression?
Ausgangslage
???
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GESUNDHEITSPOLITISCHE RELEVANZ DEPRESSIVER STÖRUNGEN IM JUGENDALTER
� Hohe Prävalenz: bei Kindern 3%; bei Jugendlichen 6% (Metaanalyse
von Costello, Erkanli & Angold, 2006)
� Schwerwiegende Beeinträchtigung des sozialen, akademischen und
interpersonellen Funktionsniveaus
� Ungünstiger Verlauf: 75% leiden auch im Erwachsenenalter an einer
depressiven Episode (Fombonne et al., 2001)
� Jedoch bleiben fast 70% der Betroffenen unbehandelt (Early Developmental Stages of Psychopathology, Max-Planck-Institut für Psychiatrie,
1994-1999)
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WIE KOMMT ES ZU SO EINER HOHEN RATE AN UNBEHANDELTEN KINDERN UND JUGENDLICHEN?
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MÖGLICHE GRÜNDE
Auf Betroffenenseite:
� Fehlendes Wissen, dass sie an einer behandlungswürdigen
psychischen Erkrankung leiden
� Bei vorhandenem Bewusstsein, dass sie an einer Depression leiden:
Angst vor Stigmatisierung, Vorurteile im Zusammenhang mit der
Behandlung
Auf Seite der haus- und kinderärztlichen Versorgung:
� Nicht-Erkennen aufgrund von
� häufig sehr unspezifisch geäußerten Beschwerden, vor allen
Dingen bei Kindern (z.B. Unwohlsein)
� Zeitknappheit und hoher Patientenlast, die eine Exploration
psycho-sozialer Themen oft nicht gestatten
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WIE KANN MAN DIE HOHE RATE AN NICHT-BEHANDELTEN VERRINGERN?
WIE KANN MAN ZUR VERBESSERUNG DER VERSORGUNGSSITUATION VON DEPRESSIVEN KINDERN UND JUGENDLICHEN BEITRAGEN?
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ANSATZPUNKTE DER VERBESSERUNG DER VERSORGUNG/ FORSCHUNGSBEREICHE DER KJP
Aufklärungs- und Antistigmatisierungskampagnen
Kooperation mit Pädiatern, Hausärzten; Implementierung von Screening-instrumenten
Evaluation von Therapieverfahren; Leitlinien-orientierte Behandlung
Erhöhung der Rate Betroffener, die Hilfe in Anspruch nehmen
Erhöhung der Erkennensrate
Verbesserung der Depressions-behandlung
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DEPRESSIONS-SCREENINGINSTRUMENTE FÜR KINDER UND JUGENDLICHE: EIGENSCHAFTEN
Inhaltlich-methodisch:
� Orientierung an den diagnostischen Kriterien einer Depression
� Methodisch fundierte Überprüfung (= Validierung) an einer möglichst großen Stichprobe
� Wichtigste psychometrische Eigenschaften: hohe Sensitivität und hohe Spezifität (Validität)
Hinsichtlich der Anwendung:
� Kürze
� Einfaches Antwortformat
� Altersentsprechende Formulierung
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ANSATZPUNKTE DER VERBESSERUNG DER VERSORGUNG/ FORSCHUNGSBEREICHE DER KJP
Aufklärungs- und Antistigmatisierungskampagnen
Kooperation mit Pädiatern, Hausärzten; Implementierung von Screening-instrumenten
Evaluation von Therapieverfahren; Leitlinien-orientierte Behandlung
Erhöhung der Rate Betroffener, die Hilfe in Anspruch nehmen
Erhöhung der Erkennensrate
Verbesserung der Depressions-behandlung
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DEPRESSIONSSCREENING BEIM HAUS- ODER KINDERARZT
� Haus- oder Kinderarzt oft erste Anlaufstelle bei jeder Art von
Beschwerden
� Unspezifische Beschwerden, hohe Patientenlast und Zeitknappheit
erschweren es die Depression zu erkennen
� Die Erkennensrate von Pädiatern für Depression liegt zwischen 21%
und 55%
�Funktionsweise eines Screeninginstruments: Ein auffälliges Ergebnis
weist auf weiteren diagnostischen Abklärungsbedarf hin!
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JaNein
Überweisung an Kinder- und Jugendpsychiater zur ausführlichen Diagnostik: Depression?
Einleiten einer Depressions-behandlung
Pubertäre Stimmungsschwankungen oder Depression?
Ausgangslage
???
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Ja
1. SCHRITT 3. SCHRITT2. SCHRITT
GESTUFTES VORGEHEN
4. SCHRITT
JaNein
JaNein
Nein
Screeninginstrumentbeim Haus- oder Kinderarzt:Auffälliges Ergebnis?
Überweisung an Kinder- und Jugendpsychiater zur ausführlichen Diagnostik: Depression?
Einleiten einer Depressions-behandlung
Weitere Exploration durch den Haus-oder Kinderarzt: Weiterhin auffällig?
Pubertäre Stimmungsschwankungen oder Depression?
Ausgangslage
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� Für Erwachsene stehen zahlreiche gut untersuchte
Screeninginstrumente für Depression zur Verfügung.
� Für Kinder und Jugendliche gibt es im deutschsprachigen Raum nur
Breitbandscreeningverfahren wie die CBCL 4-18 (Arbeitsgruppe Kinder-,
Jugendlichen- und Familiendiagnostik, 1998) oder den YSF 11-18 (Arbeitsgruppe
Kinder-, Jugendlichen- und Familiendiagnostik, 1994) die lang und aufwändig
auszuwerten sind. Bisher gibt es keine nur auf kindliche oder
jugendliche Depression gerichteten Screeninginstrumente.
� In diesem Altersbereich besteht großer Forschungsbedarf.
BISHERIGER FORSCHUNGSSTAND ZU SCREENINGINSTRUMENTEN FÜR DIE VERSCHIEDENEN ALTERSGRUPPEN
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STUDIE:VALIDIERUNG VON SCREENINGINSTRUMENTEN ZUR FRÜHERKENNUNG DEPRESSIVER STÖRUNGEN IM KINDES- UND JUGENDALTER
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RAHMEN
� Projektlaufzeit: 01.01.2009 - 30.06.2011
� Finanzierung durch das Bayerische Staatsministerium für Umwelt
und Gesundheit im Rahmen der Initiative Gesund.Leben.Bayern.
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ZIELE UNSERER STUDIE
� Entwicklung und Validierung je eines Depressions-
Screeninginstruments für
� Kinder
� Jugendliche
� Empfehlung von zuverlässigen Screeninginstrumenten für Haus- und
Kinderärzte
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METHODE
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CHILDREN‘S DEPRESSION SCREENER (CHILD-S): 8 ITEMS
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DEPRESSIONSSCREENER FÜR TEENAGER (DESTEEN): 14 ITEMS
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GOLDSTANDARD
= Referenzmaßstab zur Beurteilung der diagnostischen Güte der
Screeninginstrumente:
� Diagnose einer depressiven Episode oder einer Dysthymie
nach ICD-10 erhoben durch das Diagnostische Interview für
psychische Störungen im Kinder- und Jugendalter (Kinder-DIPS;
Schneider et al., 2009)
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REKRUTIERUNG/ KOOPERATIONSPARTNER
Die Rekrutierung der Stichprobe erfolgte in Münchner Kliniken für
Kinder- und Jugendmedizin und Kliniken für Kinderchirurgie
� Klinik für Kinder- und Jugendmedizin im Klinikum Dritter Orden
� Klinik für Kinderchirurgie im Klinikum Dritter Orden
� Kinderklinik München Schwabing, Klinikum rechts der Isar,
Technische Universität München
� Klinik für Kinderchirurgie im Klinikum München Schwabing
� Klinik für Kinder- und Jugendmedizin im Klinikum Harlaching
� Kinderchirurgische Klinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital
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STUDIENABLAUF
Kinder (9 – 12 J.) Jugendliche (13 – 16 J.)
Children Depression Screener (Childs)
Depressionsscreener für Teenager(DesTeen)
Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter (Kinder-DIPS)� Depression nach ICD 10?
1. Termin
2. Termin
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Kinderstichprobe (9 - 12 J.)
�N 288
�Alter 10.5
�Geschlecht 43% ♀
�Depressive Störung 12 (5.3%)
� davon 8 leicht Betroffene
Jugendstichprobe (13 – 16 J.)
�N 316
�Alter 14.3
�Geschlecht 59% ♀
�Depressive Störung 31 (9.8%)
� davon 28 leicht Betroffene
STICHPROBE
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ERGEBNISSE
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Erkennensrate des Children‘s
Depression Screeners
(ChilD-S; Frühe et al., 2012)
Erkennensrate des Depression
Screeners for Teenagers
(DesTeen; Pietsch et al., 2011)
STUDIENERGEBNISSE
�Sensitivität: 100%
�Spezifität: 86 %
�Sensitivität: 94%
�Spezifität: 86%
Nachzulesen in:Frühe B, Allgaier A-K, Pietsch K, Schulte-Körne G (2012). Ein valides Früherkennungsinstrument für den Einsatz in der Pädiatrie: der neue Children’s Depression Screener (ChilD-S) im Vergleich zum Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ) und dem Depressionstest für Kinder (DTK). Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie 40, 161-169Pietsch K, Allgaier AK, Frühe B, Rohde S, Hosie S, Heinrich M, Schulte-Körne G (2011). Screening for depression in adolescent paediatric patients: Validity of the new Depression Screener for Teenagers (DesTeen). Journal of Affective Disorders 133, 69-75
Depression(Kinder-DIPS)
JA NEIN
ChilD-S≥10
JA 12 29 41
NEIN 0 187 187
12 216 228
Depression(Kinder-DIPS)
JA NEIN
DesTeen≥14
JA 29 40 69
NEIN 2 245 247
31 285 316
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FAZIT
ChilD-S und DesTeen…
� sind die ersten beiden für den deutschen Sprachraum entwickelten
Depressions-Screeninginstrumente für Kinder und Jugendliche
� sind kurz, altersentsprechend formuliert und einfach anzuwenden
� erfüllen die methodischen Voraussetzungen einer hohen Sensitivität
und hohen Spezifität
�Sie können daher dem Haus- und/oder Kinderarzt ein gutes
Hilfsmittel sein, um auf eine depressive Symptomatik bei Kindern
und Jugendlichen frühzeitig aufmerksam zu werden
�Dies ist der 1. Schritt auf dem Weg zur Verbesserung der
Erkennensrate
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BEZUG DER SCREENER FÜR PRAKTIKER:
� Bei Interesse können ChilD-S und DesTeen inklusive Durchführungs-
und Auswertungshinweisen über die Homepage der Klinik und
Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und
Psychotherapie angefordert werden
� http://www.kjp.med.uni-muenchen.de/forschung/depression1.php
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OFFENE FRAGEN/ DISKUSSION
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ANSATZPUNKTE DER VERBESSERUNG DER VERSORGUNG/ FORSCHUNGSBEREICHE DER KJP
Aufklärungs- und Antistigmatisierungskampagnen
Kooperation mit Pädiatern, Hausärzten; Implementierung von Screening-instrumenten
Evaluation von Therapieverfahren; Leitlinien-orientierte Behandlung
Erhöhung der Rate Betroffener, die Hilfe in Anspruch nehmen
Erhöhung der Erkennensrate
Verbesserung der Depressions-behandlung
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STUDIE:BEHANDLUNG DEPRESSIVER STÖRUNGEN BEI JUGENDLICHEN MIT EINEM KOGNITIV-VERHALTENSTHERAPEUTISCHEN MANUAL (TADS-MANUAL)
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DIE ORIGINAL TADS-STUDIE: MERKMALE
TADS – Treatment for Adolescent Depression Study
= Randomisiert-kontrollierte Studie (=RCT) mit 4 Bedingungen im ambulanten Setting:
Stichprobe: N = 439 Jugendliche (12-17 Jahre) mit mittel bis schwerer Depression
Ergebnisse:
� Alle 3 Interventionen sind wirksam in der Reduktion depressiver Symptome
� Die Kombinationstherapie erreicht maximalen Nutzen früher als Monotherapie
� Nach 36 Wochen gibt es keine Unterschiede mehr in der Wirksamkeit der 3 Interventionsarme
Kombination
Fluox. und KVTPlaceboKognitive VT Fluoxetin
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STUDIENDESIGN
Ziel:
Evaluation der deutschen Version des TADS-Manuals in der
Anwendung mit Jugendlichen im stationären Setting
Methode:
Beobachtungsstudie (RCT erfolgt in der zweiten Phase)
Fragestellung:
Profitieren Jugendliche im Alter von 13 bis 17 Jahren, die an
einer leichten bis schweren depressiven Episode leiden, von
der Behandlung mit dem TADS-Manual im Rahmen einer
stationären Behandlung?
Hypothese:
Im Prä-Post-Vergleich kommt es zu einer signifikanten
Symptomreduktion nach der Behandlung mit dem TADS-
Manual.
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KVT-BEHANDLUNGSMODELL DER DEPRESSION I
• Depression hat viele verschiedene Ursachen (bio-psycho-soziales
Entstehungsmodell). Unabhängig von dem genauen
Entstehungsprozess haben Kinder und Jugendliche mit einer
Depression Schwierigkeiten, mit Stress umzugehen.
• Stress erhöht das Risiko einer erneuten depressiven Episode,
Gründe hierfür sind:
• dass unter Stress alte, negative Reaktions- und
Denkweisen wieder verwendet werden, um über sich selbst,
andere, die Zukunft und die Welt im Allgemeinen nachzudenken.
• dass meist keine anderen, effektiveren Lösungsstrategien
zur Verfügung stehen, um mit dem Stress umzugehen.
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KVT-BEHANDLUNGSMODELL DER DEPRESSION II
• Diese Reaktionsmuster haben sich über die Zeit verfestigt. Daher
dauert es auch, bis man neue Reaktionsweisen gelernt hat, mit
Stress umzugehen; generell benötigt das Erlernen von neuen Denk-
oder Verhaltensstrategien Zeit.
• Kognitive Verhaltenstherapie zielt auf die Verbesserung negativer
Gedanken und negativer Stimmung ab und führt auch zu einer
Verbesserung der körperlichen Symptome. Sie ist bei Jugendlichen
eine der Behandlungsmethoden mit der am besten nachgewiesenen
Wirksamkeit.
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MODELL DER KOGNITIVEN VERHALTENSTHERAPIE
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THEMEN/INHALTE DER TADS-SITZUNGEN
1.Behandlungsmodell und Zielsetzung (gemeinsam mit Eltern)
2.Stimmungsbeobachtung
3.Wie setzt man sich Ziele?
4.Steigerung angenehmer Aktivitäten
5.Probleme lösen
6.Automatische Gedanken und kognitiver Verzerrungen
7.Realistische Gegengedanken
8.Bilanzierung (gemeinsam mit Eltern)
Parallel dazu: zwei psychoedukative Sitzungen mit den Eltern
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AUFBAU DER SITZUNGEN
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Drei-Spalten-Technik
Dieses Arbeitsblatt hat drei Spalten. Achte auf die Situationen, die in dieser Woche dazu führen oder geführt haben, dass Du Dich schlechter oder
besser fühlst oder gefühlt hast. Schreibe diese Situationen in die erste Spalte. Schreibe auf, wo Du warst, ob Du mit anderen zusammen warst und
was geschah. Danach fülle die dritte Spalte aus. Beschreibe, wie Du Dich gefühlt hast, und schätze die Intensität auf dem Gefühlsbarometer ein (0-
10). Dann fülle die zweite Spalte aus. Schreibe aus, was Du in der Situation gedacht hast.
Situation Gedanken Gefühl (Intensität)
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
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Brief #5:
Lieber Problemlöser,
Ich habe Angst. Ich bin erst seit zwei Monaten an dieser neuen Schule.
Ich habe Angst, dass der Schulleiter mich rausschmeißen wird. Dann wären
meine Eltern richtig wütend auf mich.
Ich bin dreimal zu spät zum Unterricht gekommen, das ist der Grund. Die
ersten beiden Male musste ich im Lehrerzimmer nachsitzen. Aber jetzt, nach
dem dritten Mal, bekomm ich ein Tadel. Und alles liegt in der Hand des
Schulleiters.
Vielleicht werde ich rausgeschmissen. Dann kann ich nicht studieren. Und
dadurch werde ich dann später keinen guten Job bekommen. Meine Familie,
falls ich jemals eine haben werde, wird nicht genug Geld haben. Mann, ich hab
wirklich Angst. Was soll ich machen?
Liebe Grüße,
der nervöse Niko
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EINSCHLUSSKRITERIEN
• alle 13-17-jährige Patienten in stationärer oder teilstationäre
Behandlung
• die eine depressive Störung (F32 oder F33) als primäre
Behandlungsdiagnose haben
• mit IQ ≥ 85 und ausreichenden sprachlichen Fähigkeiten
Ausschlusskriterien:
• bipolare Störung
• tiefgreifende Entwicklungsstörung
• psychotische Symptomen
Anvisierte Stichprobengröße: N = 29
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1. WocheJugendlicher:
1. Einzel:Stimmungsbeobachtung
2. Einzel: Ziele setzen
3. Einzel: Steigerung angenehmer Aktivitäten
4. Einzel: Problemlösefähigkeiten
5. Einzel: Automatische Gedanken und kognitive
Verzerrungen
6. Einzel: Realistische Gegengedanken
Abschlusssitzung *
TADS-Sitzungen
Behandlungsmodell und Zielsetzung*
Psychoedukation
Psychoedukation
* = gemeinsame Eltern-Kind-Sitzungen
Eltern:
2. Woche
3. Woche
4. Woche
5. Woche
6. Woche
7. Woche
8. Woche
9. Woche
Diagnostik1. Messzeitpunkt/
Eingangsdiagnostik:
- Kinder-DIPS
- C-SSRS
- BDI-II
- FBB – Des
2. Messzeitpunkt/Abschlussdiagnostik:
- Kinder-DIPS
- C-SSRS
- BDI-II
- FBB – Des
- CGI-I
Therapeutische Einzelgespräche
Zeit für Aktuelles
Zeit für Aktuelles
Zeit für Aktuelles
Zeit für Aktuelles
Zeit für Aktuelles
Zeit für Aktuelles
Zeit für Aktuelles
Zeit für Aktuelles
Zeit für Aktuelles
BDI-II, FBB-Des
BDI-II, FBB-Des
BDI-II, FBB-Des
BDI-II, FBB-Des
BDI-II, FBB-Des
BDI-II, FBB-Des
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VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT
ANSPRECHPARTNER:
Dr. Kathrin Pietsch, Dipl.-Psych.
Klinikum der Universität München
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie,
Psychosomatik und Psychotherapie
E-Mail: [email protected]
Internet: www.kjp.klinikum.uni-muenchen.de