Fachbereich Sucht23. November 2013
(Nicht nur gesetzliche!)
Rahmenbedingungen zur
medizinischen Rehabilitation
Suchtkranker
Jost Leune
Fachverband Drogen- und Suchthilfe
e.V.
Odeonstr. 14 30159 Hannover
Tel.: 0511 18333 [email protected]
www.fdr-online.info
Fachbereich Sucht23. November 2013
Leistungserbringung in der RehabilitationLeistungserbringung in der Rehabilitation
Antrag des Leistungsberechtigten
Bedarfsfeststellung durch Rehabilitationsträger (§10(1) SGB IX)
Individuelle Verhältnisseund Wünsche
Auswahl des geeigneten Leistungserbringers (§17(1) SGB IX)
Gesetzliche Ziele(SGB IX)
Gemeinsame Empfehlungen(SGB IX)
Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
Fachbereich Sucht23. November 2013
System der LeistungserbringungSystem der Leistungserbringung
Antrag des Leistungsberechtigten
Bedarfsfeststellung durch Rehabilitationsträger (§10(1) SGB IX)
Individuelle Verhältnisseund Wünsche
Auswahl des geeigneten Leistungserbringers (§17(1) SGB IX)
Gesetzliche Ziele(SGB IX)
Gemeinsame Empfehlungen(SGB IX)
Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
Fachbereich Sucht23. November 2013
Verfahren zur Einleitung von Verfahren zur Einleitung von Entwöhnungsbehandlungen Entwöhnungsbehandlungen
Betroffener Mensch
Erste AnlaufstelleErstkontakt
Niedergelassener ArztKrankenhausGesundheitsamt
SuchtberatungsstelleSozialdienst im KrankenhausBetriebliche Suchtkrankenhilfe
Selbsthilfe
RehabilitationsträgerGemeinsame Servicestellen
Ärztliches GutachtenBefundbericht
Sozialbericht
Antrag des abhängigkeits-kranken Menschen
Quelle: BAR Arbeitshilfe für die Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen
Fachbereich Sucht23. November 2013
Verfahren zur Einleitung von Verfahren zur Einleitung von Entwöhnungsbehandlungen Entwöhnungsbehandlungen
Rehabilitationsträger (z.B. Rentenversicherung,Kranken-kasse, Sozialhilfeträger, Kinder- und Jugendhilfeträger)
Entscheidung
(Bewilligung / Ablehnung)
Leistungserbringung/ -versagung
Antrag des abhängigkeits-kranken Menschen
Quelle: BAR Arbeitshilfe für die Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen
Fachbereich Sucht23. November 2013
System der LeistungserbringungSystem der Leistungserbringung
Antrag des Leistungsberechtigten
Bedarfsfeststellung durch Rehabilitationsträger (§10(1) SGB IX)
Individuelle Verhältnisseund Wünsche
Auswahl des geeigneten Leistungserbringers (§17(1) SGB IX)
Gesetzliche Ziele(SGB VI und IX)
Gemeinsame Empfehlungen(SGB IX)
Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
Fachbereich Sucht23. November 2013
Alkoholsüchtigkeit schweren Grades braucht sich nicht als eine Geisteskrankheit im engeren Sinne darzustellen oder sich schon in "körperlichen Erscheinungsformen" zu äußern. Vielmehr ist der Verlust der Selbstkontrolle das Merkmal dieser körperlich-seelischen Komplexerkrankung. Dieser Zustand erfordert aber eine ärztliche Behandlung. (BSG, 3 RK 63/66)
Bei Behandlungen, (die) vorwiegend darauf gerichtet (sind), den Zustand des Erkrankten mit seelisch/geistiger Einwirkung (…) sowie durch Mobilisierung eigener Abwehrkräfte zu verbessern, spricht dies für das Vorliegen einer stationären Behandlung (…) die primär in den Zuständigkeitsbereich der Rentenversicherung fällt. (BSG 3 RK 28 + 29 + 30/77 )
Gesetzliche ZieleGesetzliche Ziele
Fachbereich Sucht23. November 2013
Empfehlungsvereinbarung Sucht 1978§ 4 Zuständigkeit(1) Für die Gewährung der Entwöhnungsbehandlung zuständig ist1. der Rentenversicherungsträger, wenn die
versicherungsrechtlichen Voraussetzungen und die medizinischen Voraussetzungen der §§ 1236 RVO, 13 AVG, 35 RKG (vgl. auch § 1 Abs. 2 und § 2 Abs. 1) erfüllt sind,
2. der Krankenversicherungsträger, wenn die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der §§ 1236 RVO, 13 AVG, 35 RKG nicht erfüllt sind
§§ 1236 RVO, 13 AVG, 35 RKG heute: § 13 SGB VI
Umsetzung:Umsetzung:
Fachbereich Sucht23. November 2013
Sechstes Buch Sozialgesetzbuch- Gesetzliche Rentenversicherung -
§ 13 Leistungsumfang
(1) Der Träger der Rentenversicherung bestimmt im Einzelfall unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung dieser Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen.
Umsetzung:Umsetzung:
Fachbereich Sucht23. November 2013
System der LeistungserbringungSystem der Leistungserbringung
Antrag des Leistungsberechtigten
Bedarfsfeststellung durch Rehabilitationsträger (§10(1) SGB IX)
Individuelle Verhältnisseund Wünsche
Auswahl des geeigneten Leistungserbringers (§17(1) SGB IX)
Gesetzliche Ziele(SGB VI und IX)
Gemeinsame Empfehlungen(SGB IX)
Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
Fachbereich Sucht23. November 2013
Neuntes Buch Sozialgesetzbuch- Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen –§21(2) SGB IX:Die Rehabilitationsträger wirken darauf hin, dass die Verträge nach einheitlichen Grundsätzen abgeschlossen werden; sie können über den Inhalt der Verträge gemeinsame Empfehlungen nach § 13 sowie Rahmenverträge mit den Arbeitsgemeinschaften der Rehabilitationseinrichtungen vereinbaren.
Gemeinsame Empfehlungen
Fachbereich Sucht23. November 2013
Vereinbarung „Abhängigkeitserkrankungen" vom 4. Mai 2001
Gemeinsames Rahmenkonzept der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung zur ambulanten medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 3. Dezember 2008
Gemeinsames Rahmenkonzept der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung zur ganztägig ambulanten medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 18. August 2011
Gemeinsamer Leitfaden der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Erstellung und Prüfung von Konzepten ambulanter, ganztägig ambulanter und stationärer Einrichtungen zur medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 23. September 2011
Auswahlkriterien zur Prüfung von Weiterbildungen für Gruppen- und Einzeltherapeuten im Tätigkeitsfeld der medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker (…) in der Fassung vom 23. September 2011
Gemeinsame Empfehlungen
Fachbereich Sucht23. November 2013
System der LeistungserbringungSystem der Leistungserbringung
Antrag des Leistungsberechtigten
Bedarfsfeststellung durch Rehabilitationsträger (§10(1) SGB IX)
Individuelle Verhältnisseund Wünsche
Auswahl des geeigneten Leistungserbringers (§17(1) SGB IX)
Gesetzliche Ziele(SGB VI und IX)
Gemeinsame Empfehlungen(SGB IX)
Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
Fachbereich Sucht23. November 2013
§10(1) SGB IX Koordinierung der LeistungenDie beteiligten Rehabilitationsträger (stellen) im Benehmen miteinander und in Abstimmung mit den Leistungsberech-tigten die nach dem individuellen Bedarf voraussichtlich erforderlichen Leistungen funktionsbezogen fest(…) und schriftlich so zusammen(…), dass sie nahtlos ineinander greifen. Die Leistungen werden entsprechend dem Verlauf der Rehabilitation angepasst und darauf ausgerichtet, den Leistungsberechtigten (…) umfassende Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zügig, wirksam, wirtschaftlich und auf Dauer zu ermöglichen.
Bedarfsfeststellung durch Bedarfsfeststellung durch RehabilitationsträgerRehabilitationsträger
Fachbereich Sucht23. November 2013
System der LeistungserbringungSystem der Leistungserbringung
Antrag des Leistungsberechtigten
Bedarfsfeststellung durch Rehabilitationsträger (§10(1) SGB IX)
Individuelle Verhältnisseund Wünsche
Auswahl des geeigneten Leistungserbringers (§17(1) SGB IX)
Gesetzliche Ziele(SGB VI und IX)
Gemeinsame Empfehlungen(SGB IX)
Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
Fachbereich Sucht23. November 2013
§17(1) SGB IX Ausführung von Leistungen, Persönliches Budget(1) Der zuständige Rehabilitationsträger kann Leistungen zur Teilhabe1.allein oder gemeinsam mit anderen Leistungsträgern, 2.durch andere Leistungsträger oder 3.unter Inanspruchnahme von geeigneten, insbesondere auch freien und gemeinnützigen oder privaten Rehabilitationsdiensten und –einrichtungenerbringen
Auswahl des geeigneten Auswahl des geeigneten LeistungserbringersLeistungserbringers
Fachbereich Sucht23. November 2013
System der LeistungserbringungSystem der LeistungserbringungRehabilitationsträger
gemeinsam
Rahmenverträge (§21(2) SGB IX)
Arbeitsgemeinschaften der Leistungserbringer
Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
Fachbereich Sucht23. November 2013
§21(2) SGB IX: Verträge mit Leistungserbringern
Die Rehabilitationsträger wirken darauf hin, dass die Verträge nach einheitlichen Grundsätzen abgeschlossen werden; sie können über den Inhalt der Verträge gemeinsame Empfehlungen nach § 13 sowie Rahmenverträge mit den Arbeitsgemeinschaften der Rehabilitationsdienste und -einrichtungen vereinbaren. (…)
RahmenverträgeRahmenverträge
Fachbereich Sucht23. November 2013
System der LeistungserbringungSystem der LeistungserbringungRehabilitationsträger
gemeinsam
Rahmenverträge (§21(2) SGB IX)
Leistungserbringungsverträge (§21(1) SGB IX)
Arbeitsgemeinschaften der Leistungserbringer
Rehabilitationsträger Leistungserbringer
Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
Fachbereich Sucht23. November 2013
§21(1) SGB IX: Verträge mit LeistungserbringernDie Verträge über die Ausführung von Leistungen durch Rehabilitationsdienste und -einrichtungen, die nicht in der Trägerschaft eines Rehabilitationsträgers stehen, enthalten insbesondere Regelungen über
1.Qualitätsanforderungen an die Ausführung der Leistungen, das beteiligte Personal und die begleitenden Fachdienste,
2.Übernahme von Grundsätzen der Rehabilitationsträger zur Vereinbarung von Vergütungen,
3.Rechte und Pflichten der Teilnehmer, soweit sich diese nicht bereits aus dem Rechtsverhältnis ergeben, das zwischen ihnen und dem Rehabilitationsträger besteht,
Leistungserbringungsverträge ILeistungserbringungsverträge I
Fachbereich Sucht23. November 2013
§21(1) SGB IX: Verträge mit LeistungserbringernDie Verträge über die Ausführung von Leistungen durch Rehabilitationsdienste und -einrichtungen, die nicht in der Trägerschaft eines Rehabilitationsträgers stehen, enthalten insbesondere Regelungen über
4.angemessene Mitwirkungsmöglichkeiten der Teilnehmer an der Ausführung der Leistungen,
5.Geheimhaltung personenbezogener Daten sowie
6.die Beschäftigung eines angemessenen Anteils behinderter, insbesondere schwerbehinderter Frauen,
7.das Angebot, Beratung durch den Träger der öffentlichen Jugendhilfe bei gewichtigen Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung in Anspruch zu nehmen.
Leistungserbringungsverträge IILeistungserbringungsverträge II
Fachbereich Sucht23. November 2013
§21(4) SGB IX: Verträge mit LeistungserbringernVerträge mit fachlich nicht geeigneten Diensten oder Einrichtungen werden gekündigt. Stationäre Rehabilitationseinrichtungen sind nur dann als geeignet anzusehen, wenn sie nach § 20 Abs. 2 Satz 2 zertifiziert sind.§ 20 Abs. 2 Satz 2: Die Erbringer von Leistungen stellen ein Qualitätsmanagement sicher, das durch zielgerichtete und systematische Verfahren und Maßnahmen die Qualität der Versorgung gewährleistet und kontinuierlich verbessert.
Leistungserbringungsverträge IIILeistungserbringungsverträge III
Fachbereich Sucht23. November 2013
Qualitätsindikatoren DRVQualitätsindikatoren DRV
1. Behandlungszufriedenheit und 2. subjektiver Behandlungserfolg3. Peer Review4. KTL – Therapeutische Leistungen 5. Reha-Therapiestandards 6. Laufzeit der Reha-Entlassungsberichte7. Strukturqualität 8. Visitationen
Zusätzliche Berichte: Rehabilitanden-Struktur und sozialmedizinischer Verlauf
Fachbereich Sucht23. November 2013
Qualitätsindikatoren DRVQualitätsindikatoren DRV
1. Behandlungszufriedenheit und 2. subjektiver Behandlungserfolg3. Peer Review4. KTL – Therapeutische Leistungen 5. Reha-Therapiestandards 6. Laufzeit der Reha-Entlassungsberichte7. Strukturqualität 8. VisitationenZusätzliche Berichte: Rehabilitanden-Struktur und
sozialmedizinischer Verlauf
Fachbereich Sucht23. November 2013
StrukturqualitätStrukturqualitätEinheitliches Anforderungsprofil bezogen auf 100 Betten
Verbindlichkeit des Strukturanforderungs-konzeptes wird allgemein begrüßt.
Konstellationen für die Abweichungen vom Anforderungsprofil sind beschrieben, und Veränderungen im Sinne von Innovation müssen jederzeit möglich sein.
In Gesprächen stehen die Regelungen beiden Seiten als Argumentationshilfe zur Verfügung.
Berthold Lindow (DRV Bund), 16.11.2012
Fachbereich Sucht23. November 2013
System der LeistungserbringungSystem der LeistungserbringungRehabilitationsträger
gemeinsam
Rahmenverträge (§21(2) SGB IX)
Leistungserbringungsverträge (§21(1) SGB IX)
Auswahl des geeigneten Leistungserbringers durch Rehabilitationsträger (§19(4) SGB IX)
Arbeitsgemeinschaften der Leistungserbringer
Rehabilitationsträger Leistungserbringer
Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
Fachbereich Sucht23. November 2013
§19(4) SGB IX: Rehabilitationsdienste und -einrichtungenNehmen Rehabilitationsträger zur Ausführung von Leistungen besondere Dienste oder Einrichtungen (Rehabilitationseinrich-tungen) in Anspruch, erfolgt die Auswahl danach, welcher Dienst oder welche Einrichtung die Leistung in der am besten geeigneten Form ausführt; dabei werden Dienste und Einrichtungen freier oder gemeinnütziger Träger entsprechend ihrer Bedeutung für die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen berücksichtigt und die Vielfalt der Träger von Rehabilitationsdiensten oder -einrichtungen gewahrt sowie deren Selbständigkeit, Selbstverständnis und Unabhängigkeit beachtet
Auswahl des geeigneten Leistungs-Auswahl des geeigneten Leistungs-erbringers durch Rehabilitationsträgererbringers durch Rehabilitationsträger
Fachbereich Sucht23. November 2013
System der LeistungserbringungSystem der Leistungserbringung
Leistungsträger
Leistungsberechtigte
Leistungserbringer
Versicherungsanspruch nach SBG V/VI
öffentlich-rechtlicher Vertrag(§21(1) SGB IX)
privatrechtlicher Vertrag(§9 SGB IX)
Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
privatrechtlicher Vertrag(§9 SGB IX)
Fachbereich Sucht23. November 2013
§ 9 SGB IXWunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten
(1)Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen. Dabei wird auch auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht genommen
(4) Die Leistungen zur Teilhabe bedürfen der Zustimmung der Leistungsberechtigten.
Privatrechtlicher VertragPrivatrechtlicher Vertrag
Fachbereich Sucht23. November 2013
Voraussetzungen zur LeistungserbringungVoraussetzungen zur Leistungserbringung
Reha-Einrichtungen brauchen:
Einen federführende Leistungsträger (Bund/Regional DRV oder Landesverband GKV)
Einen Versorgungsvertrag (§111 SGB V) und/oder Leistungsvertrag (§21 SGB IX)
Eine Zulassung für bestimmte Indikationen mit vereinbarter Platzzahl aufgrund Reha-Konzep
i.d.R. keine Belegungskontingente
Die Mitbelegung durch andere Leistungsträger
Leistungsträger achten auf verfügbare Kapazitäten und angemessene Auslastung (Balance von Angebot und Nachfrage)
Fachbereich Sucht23. November 2013
Schwierigkeiten beim ÜberlebenSchwierigkeiten beim ÜberlebenTagessätze oder Fallpauschalen können nur auf Antrag der Einrichtung an federführenden Leistungsträger angepasst werden durch
Nachweis von allgemeinen Kostensteigerungen
Nachweis von strukturellen oder personellen Maßnahmen
Aber: Kein Kostendeckungsprinzip
Keine gleichberechtigten Verhandlungen (Marktmacht der Leistungsträger)
Deckelung der Reha-Budgets bei der DRV (Grundlohnsummenbindung)
Federführungsprinzip wird nicht immer akzeptiert
Seit Jahren Differenz zwischen allgemeiner Kosten-steigerung und Vergütungsentwicklung
Fachbereich Sucht23. November 2013
Was tun?Was tun? (Lenin) (Lenin)
Zusammen halten!
Immer wieder den Dialog suchen!
Fachlich argumentieren!
Qualität und Transparenz zeigen!
Selbstbewusst auftreten!
Konzepte und Organisation weiterentwickeln!
Eigene Visionen und Ziele erarbeiten!
Fachbereich Sucht23. November 2013
Danke für die Danke für die AufmerksamkeAufmerksamke
it !it !