Ruhr-Universität Bochum
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. H. Eufinger
Dienstort: Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
- Plastische Operationen -
Die Rekonstruktion kraniofazialer Knochendefekte mit CAD/CAM-gefertigten
Titanimplantaten – eine retrospektive Studie
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Philipp Scherer
aus Düsseldorf
2004
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. H. Eufinger
Koreferent: PD Dr. med. Dr. med. dent. D. Nolte
Tag der mündlichen Prüfung: 12.7.2005
Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung……………………………………………………………………………. 1
1.1. Ursachen der Entstehung kranialer Defekte……………………………. 1 1.1.1. Schädel-Hirn-Trauma..…………………………………………. 1 1.1.2. Apoplex…………………………………………………………… 3
1.1.3. Hirntumor..……………………………………………………….. 5
1.1.4. Schädelosteomyelitis…………………………………...………. 6
1.1.5. Meningozele/Enzephalomeningozele…………………………. 7
1.1.6. Sonstige………………………………………………………….. 7
1.2. Kranioplastie: Begriffsbestimmung, Indikationen, Kontraindikat ionen…8
1.3. Materialien in der Kranioplastie, historischer Überblick……………….. 12
1.4. Zielsetzung der vorliegenden Arbeit…………………………………….. 13
2. Material und Methode……………………………………………………………… 14
2.1. Datenerhebung………………….…………………………………………. 14
2.1.1. Zusammenfassung der Datenerhebung………………………. 14 2.1.2. Stationäre Phase………………………………………………… 15
2.1.3. Postoperatives radiologisches Ergebnis……………………… 16
2.1.4. Poststationäre Phase…………………………………………… 16
2.1.5. Aufschlüsselung des Patientenkollektivs……………………... 17
2.1.6. Geschlechts- und Altersverteilung…………………………….. 17
2.1.7. Defektursachen…………………………………………………. 18
2.2. Größe und Lokalisation der Implantate bzw. Defekte…………………. 19
2.2.1. Vermessung der Implantate……………………………………. 19
2.2.2. Klassifikation der Implantate in Relation zur
Kalottenanatomie………………………………………………... 19
2.2.3. Übersicht über die Implantatklassifizierung………….............. 26
2.2.4. Implantatgrößen…………………………………………………. 26
2.2.5. Lokalisation der Implantate…………………………………….. 27
2.3. Nachuntersuchung der in Bochum operierten Patienten……………… 28
2.4. Befragung des Patientenkollektivs………………………………………. 31
3. Auswertung der Studienergebnisse……………………………………..……... 33 3.1. Intraoperative Phase……………………………………………………… 33
3.1.1. Primäre Passung der Implantate.……………………………… 33
3.1.2. Intraoperative Komplikationen…………………………………. 34
3.2. Stationäre und poststationäre Phase……………………………………. 35
3.2.1. Postoperative Komplikationen…………………………………. 35
3.2.2. Postoperatives radiologisches Ergebnis……………………… 38
3.3. Nachuntersuchung der im Bochum operierten Patienten…………….. 39
3.3.1. Narbenverhältnisse……………………………………………… 39
3.3.2. Stufen- und Spaltbildung zwischen Implantat und Knochen.. 40
3.3.3. Kosmetisches Ergebnis………………………………………… 41
3.4. Auswertung der Fragebögen……………………………………………...41
3.4.1. Einschätzung des prä- und postoperativen körperlichen
und psychischen Zustandes sowie der Lebensqualität….….. 42
3.4.2. Einschätzung der körperlichen Sicherheit……………………. 45
3.4.3. Schmerzen im operierten Bereich, Kopfschmerzen.………... 46
3.4.4. Druckempfindlichkeit über dem Implantat…………………….. 49
3.4.5. Hautempfindlichkeit über dem Implantat……………………… 50
3.4.6. Fremdkörpergefühl im operierten Bereich…...……………….. 52
3.4.7. Problematik bei Wetterumschwüngen und
Temperaturveränderungen…………………………………….. 53
3.4.8. Einschätzung des kosmetischen Ergebnisses……………….. 55
4. Diskussion…………………………………………………………………………... 57 4.1. Anforderungen an die Kranioplastie…………………………………….. 57
4.2. Verwendete Materialen und kranioplastische Techniken…………...... 58
4.2.1. Autologer Knochen……………………………………………… 58
4.2.2. Kunststoffe……………………………………………………….. 61
4.2.3. Hydroxylapatit-Keramik/Hydroxylapatit-Zement……………… 65
4.2.4. Titan………………………………………………………………. 66
4.3. Möglichkeiten der Präfabrikation – das CAD/CAM-Verfahren………... 67
4.4. Kritische Beurteilung des Bochumer Verfahrens………………………. 70
4.5. Schlussfolgerung………………………………………………………….. 72
5. Zusammenfassung………………………………………………………………… 74 Anhang 1. Literaturverzeichnis…………………………………...…………………………... 76 2. Tabellen……………………………………………………………………………...103 3. Erhebungsbogen für die Patientenbefragung……..…………………………113 4. Statistische Berechnungen der Kapitel 3.4.1., 3.4.3. und 3.4.4……………120 5. Danksagung……………………...…………………………………………………132 6. Lebenslauf…………………………………………………………………………..133
Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen
CAD/CAM computer aided design/computer aided manufacturing
CT Computertomographie
3-D dreidimensional
ICP intrakranieller Druck (intracranial pressure)
o. B. ohne pathologischen Befund
PMMA Polymethylmethacrylat
TICC Tomography – Image processing – CAD – CAD
1. Einleitung 1.1. Ursachen der Entstehung kranialer Defekte
1.1.1. Schädel-Hirn-Trauma
Die Mehrzahl der Defekte, die kranioplastisch zu versorgen sind, sind Folgen
schwerer Schädel-Hirn-Traumata. Dabei kann es entweder zu offenen Traumata,
die durch eine Fraktur gekennzeichnet sind oder zu gedeckten Traumata ohne
Fraktur kommen. Frakturen der Schädelkalotte treten meist als lineare Schädel-
frakturen, bei starker Gewalteinwirkung auch als umlaufende Berstungsfrakturen,
bei spitzer Gewalteinwirkung als Impressionsfrakturen auf [142]. Die Folge von
Schädel-Hirn-Traumata ist häufig ein akut ansteigender intrakranieller Druck
(nachfolgend ICP – intracranial pressure – genannt). Dessen Ursache ist entweder
ein massives posttraumatisches Hirnödem, das sein Maximum am 3. – 5. Tag
nach dem Trauma erreicht, oder eine Blutung durch Zerreißung von Gefäßen und
einem sich entwickelnden intrazerebralen Hämatom. Da der Inhalt des Schädels
(Hirngewebe mit 80% Wassergehalt, Liquor und Blut) nicht komprimierbar ist,
können Raumforderungen nur durch Flüssigkeitsverschiebung (z.B. vermehrte
Liquorresorption, Kompression von Ventrikeln und basalen Zisternen) ausge-
glichen werden („Monro-Kellie-Doktrin“). Bei fokalen Raumforderungen kommt es
zusätzlich zu allgemeinen intrakraniellen Massenbewegungen des Gehirns mit
Einklemmung unter der Falx, im Tentoriumschlitz und schließlich im Foramen
magnum [142]. In der Folge kommt es zur Kompression der Blutstrombahn mit
Minderperfusion, Hypoxie und daraus resultierender generalisierter zerebraler
Schädigung mit meist letalem Ausgang.
Patienten mit Schädelfrakturen haben ein hohes Risiko, ein operationswürdiges
intrakranielles Hämatom zu entwickeln, insbesondere wenn der Frakturverlauf die
Arteria meningea media oder einen Sinus kreuzt. Offene Impressionsfrakturen
führen zu einer Verbindung zwischen Gehirn und Außenwelt. Sie bedürfen immer
der neurochirurgischen Behandlung. Gleiches gilt für geschlossene Impressions-
frakturen, wenn eine Duraverletzung vermutet wird [142].
Bei gedeckten Hirnverletzungen kann es zu fokalen oder diffusen Hirnschäden
kommen. Fokale Hirnschäden sind all jene, bei denen eine umschriebene
1
Hirnverletzung oder Raumforderung vorliegt (epidurale, subdurale oder intra-
zerebrale Hämatome sowie umschriebene Kontusionen). Diffuse Hirnschäden
bezeichnen hingegen Verletzungen, die das Gehirn insgesamt betreffen, oft
multilokulär sind und keine operativ behandelbare Raumforderung verursachen.
Meist treten fokale und diffuse Hirnschäden in Kombination auf.
Epidurale Hämatome haben ihren Sitz zwischen Dura mater und knöchernem
Schädel, sie treten vorwiegend nach Schädelfrakturen durch Verletzung der
Arteria meningea media oder ihrer Äste, seltener durch Verletzung eines Hirnsinus
oder als Frakturspalthämatom auf. Die Behandlung besteht in sofortiger operativer
Entlastung des Hämatoms und Versorgung der Blutungsquelle. Nur in Einzelfällen
kann ein konservatives Vorgehen angezeigt sein.
Das akute Subduralhämatom befindet sich zwischen Arachnoidea und Dura
mater. Es entsteht durch Einrisse kleiner Gefäße auf der kontusionierten Hirnober-
fläche. Blutungen müssen durch eine Notfallkraniotomie und Duraeröffnung darge-
stellt und ausgeräumt werden. Die Neigung zur posttraumatischen Ödem-
entwicklung durch zusätzliche Schädigung des Hirnparenchyms ist ausgeprägt.
Intrazerebrale Blutungen entwickeln sich durch Einrisse tiefer gelegener kleiner
Hirngefäße, zumeist in Kontusionszonen des Frontal- und Temporalhirns. Oftmals
entwickelt sich ein ausgeprägtes perifokales Ödem. Intrazerebrale Hämatome
können sich auch noch Tage nach der Verletzung entwickeln bzw. deutlich an
Größe zunehmen und operationsbedürftig werden.
Traumatische Subarachnoidalblutungen werden in unterschiedlicher Ausprägung
bei Traumen aller Schweregrade beobachtet. Sie sind ein Indikator für einen
diffusen Hirnschaden, bedürfen aber in der Regel keiner speziellen Behandlung.
Sie verschlechtern jedoch die Prognose der Patienten erheblich [142].
Die Dekompressionskraniektomie nach schweren Schädel-Hirn-Traumata (sowie
bei ansteigendem ICP nach Apoplex) (Abb. 1) wird von verschiedenen Autoren als
therapeutischer Schritt empfohlen, wenn eine antiödematöse Therapie nicht den
erwünschten Effekt bringt [19, 28, 77, 106, 124, 128, 143, 166, 210]. In der
aktuellen Literatur wird vermehrt eine besonders frühzeitige Kraniektomie bei
auftretenden bedrohlichen Hirndruckzeichen gefordert, um einen sekundären
Hirnschaden zu minimieren [33, 36, 59, 81, 130, 186]. Sie kann dem betreffenden
Patienten durch Verbesserung des intrakraniellen Blutflusses und Senkung des
ICP bedeutende neurologische Vorteile bringen [29, 65, 145, 214]. Durch
2
Entfernung von Teilen der knöchernen Schädeldecke kann sich ödematöses
Hirngewebe ausbreiten, so dass die Hirnperfusion aufrechterhalten bleibt.
Trotzdem wird empfohlen, bei Kraniektomien weiterhin strenge Indikationskriterien
einzuhalten, um die Inzidenz iatrogener Nebenwirkungen zu minimieren [218].
Abb. 1: Ausgedehnter rechtsseitiger Kalottendefekt nach Hemikraniektomie in der
dreidimensionalen computertomographiegestützten Rekonstruktion
(nachfolgend 3D-CT-Rekonstruktion genannt)
Kraniektomien nach Schädel-Hirn-Traumata werden entweder bifrontal [145, 209],
unilateral [81, 65, 130], bilateral [16, 28, 65, 219] oder subtemporal [71] durchge-
führt.
1.1.2. Apoplex
80% der apoplektischen Insulte sind Folge von Arteriosklerose der Hirnarterien
und verlaufen anämisch. Pfropft sich auf die arteriosklerotisch veränderte
Gefäßwand ein Thrombus auf, so wird in kurzer Zeit die Lichtung völlig verlegt,
und durch Unterbrechung des Blutstroms entsteht im nachgeschalteten Ver-
sorgungsgebiet des arteriellen Systems ein Hirninfarkt. Am häufigsten sitzt der
3
Thrombus in der Arteria cerebri media, am zweithäufigsten in den Arteriae
vertebrales und basilares, seltener in den anderen basalen Gehirnarterien. Der
Sitz des Thrombus und das individuelle Perfusionsmuster bestimmen die Größe
des Infarkts. So führt ein Verschluss der Arteria cerebri media kurz nach
Verlassen der Arteria carotis interna zu einem großen Infarkt. Im ersten Stadium
des Infarkts (Stadium der Nekrose) kommt es zu einem massiven Ödem des
Infarktbereichs und seiner Umgebung mit steigendem ICP, der zur Ischämie in
benachbarten Hirngebieten und somit zur weiteren Infarzierung führen kann [64,
113, 135]. Eine dekompressive Kraniektomie kann durch Senkung des ICP diesen
Circulus vitiosus durchbrechen [37]. Sie wird daher zur Prophylaxe oder Therapie
einer einklemmungsgefährdeten intrakraniellen Drucksteigerung nach ischä-
mischem Hirninfarkt zunehmend empfohlen [142] und entsprechend den Kraniek-
tomien nach Schädel-Hirn-Traumata durchgeführt. Bei Kleinhirninfarkten besteht
zusätzlich neben den zuvor erwähnten Lokalisationen die Möglichkeit des subokzi-
pitalen Zugangs [97, 126, 136, 195]. Spezifische Indikationsstellungen und der
beste Zeitpunkt für einen entlastenden Eingriff sind jedoch noch unklar [169, 222].
Es erscheint aber sinnvoll, die Dekompressionskraniektomie frühzeitig, d. h. zu
Beginn der Ödementwicklung und nicht erst bei Einklemmungssymptomatik
durchzuführen [24, 38, 142, 176, 178]. Von zahlreichen Autoren werden nach
Kraniektomie übereinstimmend eine Senkung der Mortalität sowie signifikant
verbesserte neurologische Ergebnisse durch Vermeidung von sekundären
nicht optimal durchgeführte Hemikraniektomie mit
Hirnschäden, insbesondere bei jungen Patienten gesehen [14, 20, 32, 35, 36, 48-
50, 64, 66, 92, 93, 100, 103, 108, 110, 113, 123, 142, 147, 151-153, 169, 177,
179, 193, 199, 201, 211, 222]. Auch bei älteren Patienten wird über eine Senkung
der Mortalität, jedoch über schlechte funktionelle Ergebnisse berichtet [85]. Es
wird davor gewarnt, dass eine
zu geringem Durchmesser einen entgegengesetzten Effekt mit erhöhter Mortalität
und verschlechterter Lebensqualität verursachen kann [199]. Weiterhin ist zu
beachten, dass zu diesem Thema nur Fallstudien und kleine klinische Serien
veröffentlicht wurden, Studien mit großen Fallzahlen stehen noch aus, daher
sollten die veröffentlichten Ergebnisse zurückhaltend interpretiert werden [103,
222] und die Anwendung der Methode derzeit nur im Rahmen kontrollierter
Studien erfolgen [142].
4
Die übrigen Hirninfarkte verlaufen hämorrhagisch. Zu unterscheiden sind Massen-
rtonie, Arteriosklerose und Gerinnungsstörungen, bei denen
eurochirurgisch nur die Hämatomausräumung erfolgt, von Blutungen aus
nblutungen mit
esalter. Etwa jeder 12. Hirntumor tritt bei einem Kind unter 14 Jahren auf
ation [142]. Supratentorielle Tumoren entwickeln
herapie von Patienten mit Hirntumoren beruht in der Regel auf
neurochirurgischer Resektion des Tumors. Die Behandlung richtet sich nach Typ,
blutungen bei Hype
n
Aneurysmen, Angiomen und Tumoren, bei denen die Blutungsursache abgeklärt
und behandelt werden muss.
Eine Operationsindikation besteht bei Einblutungen mit zunehmender Bewusst-
seinseintrübung und Mittellinienverschiebung, Einblutungen in das Ventrikel-
system mit Liquorzirkulationsstörung, raumfordernden Kleinhir
Verschlusshydrozephalus sowie allen Blutungen aus Hirnaneurysmen [142],
weiterhin nach Subarachnoidalblutungen mit großen Einblutungen in die Fissura
sylvii [176]. Die dekompressive Kraniektomie ist eine effektive Therapie, um den
ICP nach akutem subduralen Hämatom zu senken [173, 176, 183].
1.1.3. Hirntumor
Hirntumoren treten mit einer Inzidenz von etwa 1:10.000/Jahr auf, der Altersgipfel
liegt zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr, ein zweites Häufigkeitsmaximum liegt
im Kind
[142]. Tumorbedingte Kraniotomien sind damit der zweithäufigste Grund für die
Durchführung von Kranioplastiken [12, 67].
Bei Erwachsenen finden sich bevorzugt Meningeome, Gliome und Metastasen, in
80% supratentoriell, nur etwa 15 – 20% infratentoriell. Bei Kindern finden sich
dagegen bevorzugt Medulloblastome, Kleinhirnastrozytome und Ependymome mit
über 50% infratentorieller Lokalis
meist zu einem frühen Zeitpunkt Herdsymptome, kortexnahe Tumoren machen
sich oft durch symptomatische Epilepsie bemerkbar, Tumoren „stummer“ Hirnre-
gionen, z. B. frontal, temporal oder auch okzipital, können zu beträchtlicher Größe
wachsen, bis eine Hirndrucksteigerung oder Persönlichkeitsveränderungen
auftreten. Infratentorielle Tumoren der hinteren Schädelgrube entwickeln oft
Liquorpassagestörungen mit Hirndrucksymptomen und sind daher akute Notfälle
[142].
Die kurative T
5
Grading, Lokalisation und Größe des Tumors. Insbesondere Neurinome,
Meningeome und niedrigmaligne Gliome sowie Hypophysenadenome werden in
der Regel chirurgisch behandelt, ggf. in Kombination mit Radio- und Chemo-
erapie.
ie Größe der Kraniotomien im Rahmen der Tumorchirurgie weist eine breite
für eine Resektion notwendig werden.
eispielsweise wurden in der Folge von Metastasenentfernungen Knochenlücken
Einführung moderner,
Eine Knochendeckel-
Komplikationen nach Trepanation
42]. Streptokokkenbedingte Osteomyelitiden finden sich häufiger bei von den
ugänglich sind.
th
D
Varianz auf, es können extensive Ausmaße
B
von 90 cm2 [146], nach Meningeomresektion von 62 cm2 [96] über 143 cm2 [54]
bis hin zu 250 cm2 [101] und nach Lymphomentfernung von 288 cm2 [54]
angegeben. Hinzu kommt, dass im Gegensatz zur dekompressiven Hemikraniek-
tomie keine Rücksicht auf schwierig zu rekonstruierende Regionen genommen
werden kann.
Häufig besteht jedoch die Option auf Wiedereinsetzen gehobener Knochenanteile
in das Defektareal, bei Tumorinvasion in den Knochen ist dies aber nur sehr
bedingt möglich.
1.1.4. Schädelosteomyelitis
Osteomyelitiden im Kopf- und Halsbereich sind seit
knochengängiger Antibiotika relativ selten geworden [5, 160]. Wenn sie auftreten,
dann meist nach Verletzungen oder Operationen.
osteomyelitis ist jedoch eine der häufigsten
[1
Nasennebenhöhlen fortgeleiteten Infektionen [142], sehr selten treten auch
hämatogene Infektionen auf [99]. Die Infektionen können sich über die Hirnvenen
nach intrakraniell ausbreiten (epiduraler Abszess, subdurales Empyem) oder zu
einer infektiösen Sinusthrombose führen [142].
Totes, infiziertes Knochenmaterial muss entfernt werden, eine antibiotische
Sanierung ist nicht zu erwarten [77, 139], da selbst geringe Mengen pathogener
Keime kleine Knochenareale von der Durchblutung abtrennen können, so dass
diese für Chemotherapeutika nicht mehr z
Entstandene Defekte können im Anschluss an eine längerfristige Antibiose nach 6
bis 12 Monaten kranioplastisch versorgt werden [99, 139].
6
1.1.5. Meningozele/Enzephalomeningozele
Enzephalomeningozelen entstehen meist durch frontobasale oder okzipitale
Schädelspalten (Cranium bifidum) [142] und treten mit einer Inzidenz von 1/10.000
Lebendgeburten auf [74]. Bei der Meningozele wölbt sich lediglich eine mit Liquor
gefüllte Blase unter der Haut vor, dabei bleibt das Gehirn unversehrt. Sind auch
irnanteile im Zelensack, spricht man von einer Enzephalomeningozele [135]. Bei
ontobasalen Läsionen besteht in der Regel eine normale geistige Entwicklung
eningozelen variieren in ihrer Größe zwischen wenigen Milli-
etern und mehreren Zentimetern [118].
eln oder kombinierter Störung der Liquorzirkulation. Eventuell
logen Knochens [117, 119, 188].
n
urch weite bifrontale Dekompressionskraniektomien mit nachfolgender Empyem-
usräumung und subduraler Drainage behandelt werden [137, 198].
H
fr
[84]. Enzephalom
m
Bei kleinen Defekten ist eine Spontanheilung möglich, so dass hier eine
konservative Therapie in Erwägung gezogen werden kann [118].
Die chirurgische Intervention verschließt die Hirnhäute, bei großen Zelen
einschließlich plastischer Schädeldefektdeckung. Dringlich ist die Operation nur
bei Liquorfist
bestehende neurologische Defizite werden nicht verbessert [142]. Die
Kranioplastik wird meist in frühem Kindesalter durchgeführt, daher bevorzugt man
die Verwendung auto
1.1.6. Sonstige
Neben den zahlreichen erworbenen Defekten und der Meningozele bzw.
Enzephalomeningozele führen weitere angeborene Fehlentwicklungen und
Entwicklungsstörungen zu teilweise ausgeprägten Kalottendefekten. Hierzu zählen
Cranium bifidum, Aplasia cutis congenita, parietale Foramina und Kranio-
synostosen.
Bei der so genannten „growing skull fracture“ handelt es sich um eine meist
parietal gelegene Fraktur des wachsenden Schädels, die häufig im Klein-
kindesalter auftritt.
Auch fulminant verlaufende Empyeme als Komplikation nach Sinusitiden könne
d
a
7
Sehr häufige Gründe für das Entstehen von Schädeldefekten sind auch
n Knochendeckels. In etwa
gt, was eine Konservierung des Knochens erforderlich macht.
Indikation (Abb. 2 und 4). Andere Autoren legen der
otwendigkeit der Korrektur eines Knochendefekts eine physiologische Verän-
derung beim Trepanierten zu Grunde [40]. Weiterhin ist der mechanische Schutz
der nur von der Kopfhaut bedeckten Gehirnanteile von großer Bedeutung [67, 68
115, 146, 180].
Große Kraniektomien verursachen immer schwerwiegende Nebenwirkungen. Ein
shunt-abhängiger Hydrozephalus, subdurale Flüssigkeitsansammlung und Dura-
lecks treten mit hoher Inzidenz auf. Weiterhin kann es zur Erweiterung und/oder
Migration der lateralen Ventrikel unterhalb des kranialen Defekts, zur Konkavität
der bedeckenden Kopfhaut (sinking scalp flap syndrome/sinking skin flap
syndrome) (Abb. 2), zu Enzephalomalazie der entlasteten Gebiete, Epilepsie und
Infektionen kommen [218]. Einige Patienten entwickeln hydrozephalusassoziierte
schwere Gehirnschwellungen oder sogar Herniationen durch den knöchernen
Kalottendefekt [112, 168].
Infektionen oder aseptische Knochennekrosen mit nachfolgender Resorption des
bei osteoplastischer Trepanation wieder eingesetzte
35% der autologen Kranioplastiken ist ein weiterer Eingriff mit allogenen
Materialien erforderlich, weil der Knochendeckel einem unterschiedlichen Grad an
Resorption unterliegt [91]. Die Resorptionsraten von autologem Knochen sind
davon abhängig, ob die Reimplantation in einem Eingriff mit der Knochen-
deckelhebung erfolgt (z. B. bei nicht in den Schädelknochen infiltrierenden
Tumoren) oder ob ein zeitliches Intervall zwischen Knochendeckelhebung und
Reimplantation lie
1.2. Kranioplastie: Begriffsbestimmung, Indikationen, Kontraindikationen
Unter Kranioplastie versteht man die chirurgische Korrektur von Schädeldefekten
[67] unterschiedlichster Ätiologie und Pathogenese.
Die Indikationen für kranioplastische Eingriffe nach Ausheilung eines Primär-
prozesses, der zu dem Knochendefekt geführt hat, sind nicht exakt definiert. Viele
sehen eine „kosmetische“
N
8
9
Abb. 2: Deutliche Konkavität der bedeckenden Kopfhaut (sinking scalp flap
syndrome) bei ausgedehntem frontalen Kalottendefekt
Weiterhin kann es insbesondere bei großen lateralen Kraniektomien zu einem
Kollaps der betroffenen Hemisphäre mit resultierender Mittellinienverschiebung
kommen, woraus psycho-organische Syndrome mit einer Störung von Stimmung
und Antrieb der Betroffenen resultieren können [180].
Schaller et al. konnten durch eine experimentelle Studie an Katzen demonstrieren,
Verlagerungen der zerebralen Mittellinie, der sogenannte zerebrale Shift, sind
dass dekompressive Hemikraniektomien zu einer deutlichen Abnahme des
zerebralen Blutflusses zwei Stunden nach Hemikraniektomie führten. Diese
Veränderungen dauerten mindestens einen Tag an [162].
Betroffene Patienten verschlechtern sich neurologisch meist erheblich. Die patho-
physiologischen Vorgänge dieser kraniektomieassoziierten Symptome sind nicht
hinreichend geklärt. Ursächlich könnte sein, dass die biomechanischen Eigen-
schaften der intrakraniellen Kompartimente stark verändert werden [169]. Damit
gehen Behinderungen des venösen Rückstroms [170] und ein Anstieg des ICP im
Defektareal einher [181]. Möglicherweise wird das Trepanationssyndrom durch die
Konkavität des deckenden Skalps sowie durch eine Differenz zwischen atmos-
phärischem und intrazerebralem Druck verursacht [41, 42, 163, 175, 183, 212].
Auch eine unmittelbare Wirkung durch Narbenbildung wird vermutet [170].
beschrieben worden [78]. Daher gelten für die dekompressive Kraniektomie
strenge Indikationskriterien [218].
Nach Kranioplastie (Abb. 3 und 4) wird übereinstimmend von bedeutenden
en
hären [116, 155].
eiterhin wird die neurologische Verbesserung mit der Wiederherstellung des
physiologischen ICP und der resultie nden Reexpansion der betroffenen
iesen
werden konnte [180].
Daher fördert die Kranioplastie die Rehabilitation bei Patienten nach dekom-
pressiver Kraniektomie [212] und sollte möglichst früh nach abgeschlossenem
Remodelling der Knochenkanten erfolgen [183], da alleine der Knochendefekt den
zerebralen Blutfluss senken und den Energiemetabolismus stören kann [220].
Die Kontraindikationen kranioplastischer Operationen unterscheiden sich nicht von
allgemein geltenden chirurgischen Grundregeln, wobei insbesondere im um-
liegenden Hart- und Weichgewebe infektfreie Zustände mit einer ausreichenden
Vaskularisierung sowie ein ausreichendes Angebot an bedeckenden Weichteilen
für den Therapieerfolg von Bedeutung sind. Weiterhin sollte vor kranioplastischen
Eingriffen kein Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks bestehen.
neurologischen Verbesserungen mit Verminderung der oben beschriebenen
Symptomatik berichtet [42, 62, 155, 163, 170, 175, 180, 182, 183, 186, 212, 216,
220]. Wahrscheinlich ist dies auf eine Verbesserung der Hämodynamik betroffener
Gehirnanteile zurückzuführen. Pulsatile Anteile des intrakraniellen venös
Blutflusses verschwanden bei Kraniektomierten, nach Kranioplastie bei denselben
Patienten waren diese wieder nachzuweisen [18]. In einer weiteren Studie konnte
gezeigt werden, dass die Kranioplastie einen deutlich positiven Einfluss auf die
zerebrale Blutregulation, die zerebrale Reservekapazität (CVR) sowie den
zerebralen Glucosemetabolismus hat [212]. Weitere Autoren berichten über die
Verbesserung des zerebralen Blutflusses in beiden Hemisp
W
re
Hemisphäre erklärt, was anhand von Computertomographien nachgew
10
11
Abb. 3: Postoperative Röntgenkontrolle nach Implantatinsertion (Patient aus
Abb. 2)
Abb. 4: Postoperatives Ergebnis nach Implantatinsertion (Patient aus Abb. 2)
1.3. Materialien in der Kranioplastie, historischer Überblick
ben Autoren wie Hippokrates und Galen
n
patienteneigene Knochendeckel infiziert
In der Kranioplastie kommt heute neben alloplastischen Materialien wie Metallen,
Kunststoffen und Keramiken auch autologer Knochen erfolgreich zum Einsatz [67,
127].
Erste kranioplastische Defektdeckungen wurden bereits in der präkolum-
bianischen Zivilisation durch Einlagerung von Metallplatten unter die Kopfhaut
durchgeführt [44]. Interessanterweise ha
niemals kranioplastische Eingriffe diskutiert, erst im 16. Jahrhundert wurde in
Europa die Kranioplastie mittels Goldplatten von Fallopius erwähnt [159]. In den
vergangenen Jahrzehnten wurden unter anderem Stahllegierungen mit Anteile
von Chrom und Molybdän eingesetzt. Sie weisen eine hohe Festigkeit und gute
mechanische Eigenschaften auf. Trotz der passivierenden Zusätze sind sie jedoch
nur bedingt korrosionsbeständig. Kobalt-Chrom-Legierungen haben dagegen
günstigere technologische Qualitäten und eine höhere Korrosionsbeständigkeit.
Wegen der besseren Langzeitbiokompatibilität anderer Werkstoffe kommen diese
Materialen heute nicht mehr zum Einsatz [134]. Heute ist unter den Metallen Titan
das Implantatmaterial der ersten Wahl [11].
Knochen wurde in der Kranioplastie erstmals von van Meekeren im Jahre 1668
beschrieben, der über die Transplantation von Hundeknochen in einen Kalotten-
defekt eines russischen Mannes berichtete. Ollier führte im Jahre 1859 die erste
kraniale Rekonstruktion mit autologem Knochen durch [44, 159].
Der Einsatz von Kunststoffen in der Kranioplastie wurde bereits Ende des 19.
Jahrhunderts beschrieben. Bedingt durch die Weltkriege des 20. Jahrhunderts
bestand die Notwendigkeit, verstärkt nach alternativen Materialien in der
Kranioplastie zu forschen. Polymethylmethacrylate (nachfolgend PMMA oder
Palacos® genannt) wurden 1940 in der Kranioplastie eingeführt. Heute sind sie die
meist verwendeten Materialien, wenn der
oder aus anderen Gründen nicht zu verwenden ist [159, 215].
12
1.4. Zielsetzung der vorliegenden Arbeit
uchung beschäftigt sich mit der Rekonstruktion komplexer
raniofazialer Kontur- und Kontinuitätsdefekte durch präoperativ individuell mittels
iologische Ergebnis, sofern anamnestische Daten der
die Bewertung
ezüglich der postoperativ erreichten Lebensqualität auch über ein Zeitintervall
on zum Teil mehreren Jahren verglichen werden.
n Implantats nach funktionellen
esichtspunkten eingeteilt und bewertet sowie mit dem postoperativen Ergebnis
imale Implantatlokalisationen bzw.
fun nde Bereiche gezogen werden konnten. Ein
beson r italen Defekten, da diese eine große
Herausforderung wegen der Nähe zum Sinus frontalis, zu den Augenbrauen und
Augen e uch der temporale Bereich ist wegen
häufig auftretender Atrophie und Verlagerung des M. temporalis sowie der
anatom c n Begrenzung der Orbita schwierig zu rekon-
struier .
Ziel de ewertung der Methode zur Versorgung kranio-
faziale vorgefertigten CAD/CAM-Implantaten aus Titan.
abei wird insbesondere Wert auf die Ergebnisse hinsichtlich der Lebensqualität
er betroffenen Patienten und der Weiterentwicklung des seit 1994 angewandten
erfahrens gelegt. Daraus ableiten sollen sich ein Vergleich mit anderen derzeit
ängigen Rekonstruktionsmethoden sowie ein Ausblick auf neue Entwicklungen in
der Kranioplastie.
Die vorliegende Unters
k
CAD/CAM-Techniken (computer aided design/computer aided manufacturing)
hergestellter Titanimplantate.
In den Jahren 1994 bis 2000 wurden 169 Implantate nach diesem Verfahren
hergestellt und bei insgesamt 166 Patienten in 33 verschiedenen Einrichtungen in
Europa inseriert.
Diese Arbeit untersucht alle in diesem Zeitraum durchgeführten Operationen auf
das klinische und rad
Patienten, Operationsberichte sowie postoperative Daten vorlagen.
Weiterhin wurde den Patienten die Gelegenheit gegeben, in standardisierten
Fragebögen zur Lebensqualität Stellung zu nehmen und über ihre Einschätzung
des Operationsergebnisses zu berichten. Allen bis Dezember 1998 operierten
Patienten wurde im Rahmen dieser Studie bereits zum zweiten Mal der identische
Fragebogen zugesandt. So konnte bei dieser Patientengruppe
b
v
Weiterhin wurde die Lokalisation jedes einzelne
G
verglichen, so dass hier Rückschlüsse auf opt
ktionell schwierig zu rekonstruiere
de es Augenmerk galt den frontoorb
lid rn darstellen [17, 102, 202]. A
is hen Nähe zur laterale
en
r vorliegenden Arbeit ist die B
r Defekte mit individuell
D
d
V
g
13
2.
2.1. D e Diese retrospektive Studie umfasst alle von März 1994 bis Dezember 2000 nach
dem Bochumer Verfahren mit individuell präoperativ hergestellten Titanimplan-
taten
Patienten insgesamt 169 mittels CAD/CAM hergestellte Schädelimplantate in 28
bunde
Einrichtung in Italien, Ungarn und Frankreich eingesetzt (Gesamtkollektiv aller Implan tFür die Datenerhebung dieser Studie wurden sämtliche Krankenakten der in
Bochu o eichbaren und in Bochum
operie n g einbestellt. Alle beteiligten
Kliniken wurden mit der Bitte um Zuleitung der Operationsberichte, der
Entlas n nisse sowie einer
Anamn e hervorgeht, angeschrieben.
der Datenerhebung
en Klinik
efekts
Material und Methode
at nerhebung
versorgten Patienten. Dabei wurden im beschriebenen Zeitraum bei 166
sdeutschen und zwei niederländischen Kliniken sowie in jeweils einer
ta e: n = 169).
m perierten Patienten eingesehen sowie alle err
rte Patienten für eine Nachuntersuchun
su gsbriefe, der postoperativen radiologischen Ergeb
ese, aus der die Defektursach
2.1.1. Zusammenfassung
Im Einzelnen wurden folgende Daten erhoben:
• Persönliche Patientendaten
- Name, Vorname, Geburtsdatum
- Adresse
- Name der versorgend
• Daten zum Defekt
- Ätiologie des Defekts
- Lokalisation des Defekts
- Geometrie des D
- Größe des Defekts
14
• Präoperative Phase
- Voroperationen
ringung und der Fixation des
n Schädelkalotte und Implantat
•
ären Phase
Postoperatives radiologisches Ergebnis
• Poststationäre Phase
end der poststationären Phase
- Kosmetisches Ergebnis
ts der in Bochum operierten
Patien n und ausgewertet.
Alle an iken wurden mit der Bitte um Zusendung von Kopien
der Op ner Anamnese und der Entlassungsbriefe der betreffen-
den Pa
Im Einzelnen wurden folgende Kriterien beurteilt:
Komplikationen
n Aufenthalts
- Bisherige Maßnahmen zur plastischen Deckung
- Begleiterkrankungen/Vorbehandlungen mit möglicher Relevanz für die
Wundheilung
• Operative Phase
- Datum der Implantatinsertion
- Dauer der Operation
- Intraoperative Probleme bei der Einb
Implantats
- Stufenbildung zwische
Postoperative Phase
- Wundheilung während der station
-
- Heilungsverlauf währ
2.1.2. Stationäre Phase Sämtliche Befunde des stationären Aufenthal
ten wurden eingesehe
deren beteiligten Klin
erationsberichte, ei
tienten angeschrieben.
- Auftreten von
- Dauer des stationäre
- Wundheilung
- End-, Langzeitergebnis
15
2.1.3. Postoperatives radiologisches Ergebnis Alle Patienten mit individuellen präoperativ hergestellten Titanimplantaten
unterzogen sich postoperativ einer konventionellen radiologischen Kontrolle. Alle
öntgenbilder der in Bochum operierten Patienten wurden im Rahmen dieser
ntersuchung eingesehen, die Krankenakten der anderenorts operierten
r mitgeschickt wurden, auf Aussagen
berprüft, die sich auf die postoperative radiologische Dokumentation bezogen.
m operierten Patienten wurden
usgewertet. Desweiteren wurden diese Patienten zu einer Nachkontrolle
inbestellt, um das kosmetische Ergebnis, die Narbenverhältnisse sowie die
plantatlage zu begutachten.
ende Kriterien beurteilt:
- Heilungsverlauf
bilität
R
U
Patienten wurden, wenn keine Röntgenbilde
ü
Im Einzelnen wurden folgende Kriterien beurteilt:
- Stellung des Implantats
- Lockerungszeichen
- Adaptation der Implantatkonturen
- Symmetrie der Rekonstruktion
2.1.4. Poststationäre Phase
Alle ambulanten Krankenakten der in Bochu
a
e
Im
Im Einzelnen wurden folg
- Komplikationen
- Kosmetik
- Hautverhältnisse
- Narbenverhältnisse
- Sensi
- Implantatpassung
- Harmonie der rekonstruierten Strukturen
- Patientenzufriedenheit
16
17
2.1.5. Aufschlüsselung des Patientenkollektivs Tabelle 1 (s. Anhang) gibt eine detaillierte Aufschlüsselung von Alter, Geschlecht,
Defektursache sowie Defektlokalisation des Patientenkollektivs.
2.1.6. Geschlechts- und Altersverteilung
Von den 166 im Rahmen der Studie untersuchten Patienten waren 66 (39,8%)
weiblich und 100 (60,2%) männlich. Der jüngste Patient (Patienten-Nr. 99) wurde
im Alter von sechs Jahren operiert, der älteste Patient (Patienten-Nr. 158) war
zum Zeitpunkt der Implantatinsertion 80 Jahre alt. Die Altersverteilung zeigt ein
Maximum für die Altersgruppe zwischen 26 und 30 Jahren (23 Fälle; 13,9%), ein
zweites Maximum entfällt auf die Gruppe zwischen 41 und 45 Jahren (26 Fälle;
5,7%). Durchschnittlich waren die an der Studie beteiligten Patienten 38 Jahre alt
tandardabweichung: ±15,2 Jahre) (s. Anhang: Tab. 1 und Abb. 5).
1
(S
02 1 1 0
0
1-5
6-10
11-1
5
16-2
0
21-2
5
26-3
0
31-3
5
36-4
0
41-4
5
46-5
0
51-5
5
56-6
0
61-6
5
66-7
0
71-7
5
76-8
0
81-8
5
Altersgruppen [Jahre]
11
2326
9
36
5
15
20
25
30
Anzahl
14 15 15 1614
1010
Alter der Patienten
Abb. 5: Altersverteilung des Patientenkollektivs
n = 166
2.1.7. Defektursachen
Die Hauptursache für die Entstehung der Schädeldefekte waren in 80 Fällen (83
Implantate) schwere Schädel-Hirn-Traumata (48,2%). Die Defekte resultierten in
52 Fällen (55 Implantate) aus Dekompressionskraniektomien (65%), in 28 Fällen
aus Impressionsfrakturen der Schädelkalotte und anschließenden Enttrümmer-
ungen (35%).
Zweithäufigste Ursache waren mit 53 Fällen Tumoren (31,9%), dabei dominierten
und ein Tumor unbekannter Dignität vor (jeweils
Traumata (78,2%) bei nur 3 Tumoren (13%) sowie
die Meningeome (30; 56,6%). Weiterhin kamen Astrozytome (4; 7,5%), Angiome
(3; 5,7%), Basaliome (2; 3,8%), Non-Hodgkin-Lymphome (2; 3,8%) sowie je ein
Sarkom, Chondrom, Oligodendrogliom, Ependymom, Kraniopharyngeom, Neuro-
fibrom, Schwannom, Dermatofibrosarkom, Cavernom, Hypophysentumor, Metas-
tase eines Mamma-Karzinoms
1,9%).
Dritthäufigste Ursache waren Hirninfarkte (18; 10,8%), gefolgt von Osteo-
myelitiden (7; 4,2%) sowie jeweils einem Defekt auf Grund eines chronischen
subduralen Hämatoms, eines subduralen Empyems nach Sinusitis, eines
Wachstumsdefizits nach Schädel-Hirn-Trauma, einer Mittelgesichtsfraktur, einer
chronischen Sinusitis, einer Enzephalozele, einem Hydrozephalus sowie einer
aneurysmatischen Knochenzyste (jeweils 0,6%).
In der Altersgruppe des ersten Häufigkeitsmaximums (26-30 Jahre; 23 Fälle)
finden sich 18 Schädel-Hirn-
einem Defekt auf Grund einer chronischen Sinusitis sowie einer Osteomyelitis
(jeweils 4,3%). In der Altersgruppe des zweiten Häufigkeitsmaximums (41-45
Jahre, 26 Fälle) sind die Defektursachen dagegen gleichmäßiger verteilt: 12
Schädel-Hirn-Traumata (46,2%), sieben Tumoren (26,9%), sechs Hirninfarkte
(23,1%) sowie eine Resektion auf Grund einer Osteomyelitis (3,8%) (s. Anhang:
Tab. 1 und Abb. 10).
18
2.2. Größe und Lokalisation der Implantate bzw. Defekte 2.2.1. Vermessung der Implantate
Die Bestimmung absoluter Längen und Breiten ist nur bei definierten
geometrischen Formen möglich. Daher wurde bei allen 169 Implantaten eine für
die jeweilige Form repräsentativ erscheinende Länge und Breite bestimmt und
ausgemessen. Oberflächen lassen sich im Gegensatz dazu auch bei freien
geometrischen Formen mit Hilfe der zur Verfügung stehenden CAD-Software
xakt bestimmen. Durch die erhaltenen Werte (Länge, Breite, Oberfläche)
ekommt man einen Eindruck über Geometrie und Größe der Implantate, woraus
ich Vergleichsmöglichkeiten ergeben (s. Anhang: Tab. 2) (Gesamtkollektiv aller plantate: n = 169).
ion der Implantate in Relation zur Kalottenanatomie
t, das alle Implantate nach einem
lich ihrer Lokalisation im Bereich des Hirn- und
esichtsschädels klassifiziert (Abb. 6). Dieser Einteilung liegt die Überlegung zu
ckungen verschiedener Lokalisationen
aus medizinischer Sicht unterschiedliche Problematiken in sich bergen, woraus
sich differierende Anforderungen an die Rekonstruktion ergeben.
So kennzeichnet Defekte im Bereich der Orbita zum einen die schwierige
intraoperative Darstellung unter sicherem Schutz des Orbitainhalts, die einfache
rekonstruktive Operationsschritte wünschenswert macht. Zum anderen sind
Orbitadefekte, ebenso wie der Bereich der Jochbögen, durch ihre anatomische
Form kompliziert zu versorgen.
Die Temporalregion ist hingegen durch die Dicke der bedeckenden Muskelschicht
gekennzeichnet, die im Bereich vernarbter Schädeldefekte intraoperativ schwer zu
präparieren ist. Ist der M. temporalis durch entsprechende Voroperationen
atrophiert, kommt es in diesem Bereich zu einer Einziehung, die, um ein
symmetrisches und kosmetisch perfektes Ergebnis zu erreichen, durch das
Design des Implantats ausgeglichen werden muss. Daher erscheint in den
Bereichen der Orbita, der Jochbögen und der Temporalregion eine
e
b
s
Im
2.2.2. Klassifikat
Weiterhin wurde ein Schema entwickel
standardisierten Verfahren bezüg
G
Grunde, dass kranioplastische Defektde
19
Vorhersagbarkeit des kosmetischen Ergebnisses durch präoperative Planung und
Herstellung wünschenswert.
Im Gegensatz zu den vorher genannten Regionen ist der Bereich der Nasen-
nebenhöhlen nicht durch seine komplizierte anatomische Struktur, sondern durch
seine potentielle bakterielle Besiedlung problematisch: Es besteht aufgrund der
möglichen Eröffnung der pneumatisierten Räume eine erhöhte Infektgefahr im
Defekt- und Implantatbereich. Diesbezüglich ist das Vermeiden der Eröffnung oder
das sichere Abdecken der Nasennebenhöhlen obligat zu fordern. Ebenso kann
eine größtmögliche Biokompatibilität des verwendeten Materials die Komplika-
tionsrate in diesem Bereich senken.
Defekte im Bereich der Kalotte sind häufig sehr ausgedehnt, hier liegt das Gehirn
direkt unter den bedeckenden Weichteilen. Implantate in dieser Lokalisation
müssen also hinsichtlich der Stabilität besonders hohen Ansprüchen genügen, um
das Gehirn zu schützen und für den Patienten eine hohes Maß an körperlicher
Sicherheit zu gewährleisten.
Die Regionen der Orbita wurden in sechs unterschiedliche Bereiche untergliedert:
Die mediokranialen Begrenzungen der Orbita (A: mediokranial links; C:
mediokranial rechts), die laterale Begrenzung der Orbita (B: lateral links; D: lateral
rechts) sowie die zentrale Orbita (K: zentrale Orbita links; L: zentrale Orbita
rechts). Ebenfalls in einen linken und einen rechten Bereich untergliedert wurden
ie Bereiche der Jochbögen (F: Jochbogen links; G; Jochbogen rechts) sowie die
die
zentra d
„Kalott ab. 2).
d
Temporalregionen (H: Temporalregion links; I: Temporalregion rechts). Durch
le Lage im Kranium wurden die Bereiche „Nasennebenhöhlen“ (E) un
e“ (J) nicht weiter unterteilt (s. Abb. 6 und Anhang: T
20
21
Abb. 6: Standardisierte Klassifikation der CAD/CAM-Implantate in Relation zur
Kalottenanatomie. Die Zahlenwerte zeigen den prozentualen Anteil der
Implantate an den verschiedenen Lokalisationen.
Weiterhin wurde berücksichtigt, wie groß jeweils die betroffenen Anteile der oben
aufgeführten Bereiche sind. Zu diesem Zweck wurden folgende Klassifizierungen
festgelegt:
0: 0% – 10%
1: 11% – 40%
2: 41% – 70%
3: 71% – 100%
Kalotte (91,2%)J Nasen- und Nasennebenhöhlen (36,7%)
mediokranialer Orbitarand (21,3%)
la bteraler Or itarand (10,7%)
Jochboge 8%) n (1,
zentrale O (1,2%)rbita
Temporalregion (59,2%)
E
L I
K
H
J
F
B K
F G
D B
C A
H
E A
Daraus ergeben sich die in Tabelle 3 aufgeführten Kombinationen:
ab. 3: Klassifikation der Implantate nach der im Text (oben) beschriebenen und
6 dargestellten standardisierten Einteilung
0%-10% 11%-40% 41%-70% 71%-100%
T
in Abb.
mediokranialer Orbitaanteil links A 0 A 1 A 2 A 3 lateraler Orbitaanteil links B 0 B 1 B 2 B 3 mediokranialer Orbitaanteil rechts C 0 C 1 C 2 C 3 lateraler Orbitaanteil rechts D 0 D 1 D 2 D 3 Nasennebenhöhlen E 0 E 1 E 2 E 3 Jochbogen links F 0 F 1 F 2 F 3 Jochbogen rechts G 0 G 1 G 2 G 3 Temporalregion links H 0 H 1 H 2 H 3 Temporalregion rechts I 0 I 1 I 2 I 3 Kalotte J 0 J 1 J 2 J 3 Orbita links K 0 K 1 K 2 K 3 Orbita rechts L 0 L 2 L 3 L 4
Die folgenden Beispiele (Abb. 7 – 9) sollen die vorgenommene Klassifikation der
plantate verdeutlichen:
Im
22
Beispiel 1: Klasse 1: 11% – 40%
J1
Patienten-Nr. 154: E1;
fekt in der 3D-CT-Rekonstruktion
für den frontal rechts gelegenen Defekt mit
großen Bohrungen zur Drainage und bindegewebigen Durchwachsung
sowie kleinen Bohrungen zur Auswahl für die Verschraubung
a
b c
Abb. 7a: Frontal rechts gelegener De
Abb. 7b: CAD des Implantats
Abb. 7c: Fertiggestelltes Titanimplantat
23
Beispiel 2: Klasse 2: 41% - 70%
Patienten-Nr. 165: J2
Abb. 8
sowie kleinen Bohr
a
cb
Abb. 8a-c: Parietal gelegene
Abb. 8d: CAD des Implantat
e: Fertiggestelltes Tita
großen Bohrungen
efekt in der 3D-CT-Rekonstruktion
achsung
ungen zur Auswahl für die Verschraubung
ed
r D
s
nimplantat für den parietal gelegenen Defekt mit
zur Drainage und bindegewebigen Durchw
24
Beispiel 3: Klasse 3: 71% – 100%
Patienten-Nr. 163 A3, B3, E2, J1
c
Abb. 9a/b: Fronto-orbital links gelegener Defekt in der 3D-CT-Rekonstruktion
Abb. 9c: CAD des Implantats
Abb. 9d: Fertiggestelltes Implantat für den fronto-orbital links gelegenen Defe
großen Bohrungen zur Drainage und bindegewebigen Durchwachsu
sowie kleinen Bohrungen zur Auswahl für die Verschraubung
a b
25
kt mit
ng
d
2.2.3. Übersicht über die Implantatklassifizierung
Die Größen (Länge, Breite, Oberfläche) aller in den Jahren 1994 – 2000 herge-
stellten und inserierten Implantate wurde im CAD-System berechnet. Weiterhin ist
für jedes Implantat die entsprechende Lokalisation aufgeführt (s. Anhang: Tab. 2).
So ist es zum einen möglich, einen Eindruck über Implantatgeometrie und -größe
zu erhalten, zum anderen kann man durch die Klassifizierung einen Eindruck über
die Defektursache bekommen. So resultierten z. B. ausgedehnte, hauptsächlich
die Kalotte und einseitig die Temporalregion betreffende Defekte meist aus
Dekompressionskraniektomien. Schädel-Hirn-Traumata mit anschließender Ent-
trümmerung waren meist ursächlich für mehr frontal gelegene, kleinere Defekte.
Onkologisch begründete Resektionen waren dagegen in ihrer Klassifizierung
uneinheitlich.
2.2.4. Implantatgrößen
Die Längen- und Breitenangaben werden in Zentimetern angegeben, die
Oberfläche ist in Quadratzentimetern im CAD-System vermessen. Das Implantat
mit der geringsten Oberfläche (11,0 cm²) war 4,1 cm lang und 2,9 cm breit
atienten-Nr. 140). Das größte Implantat (264,6 cm²) war 15,5 cm lang und 14,6
e betrug
10,9 cm, die durchschnittliche Breite 8,4 cm, die durchschnittliche Oberfläche 93,4
m². Vergleicht man die Implantatgrößen mit den Defektursachen, fällt auf, dass
ie Rekonstruktionen auf Grund von Enttrümmerungen mit durchschnittlich 60,6
cm) die geringste Größe aufwiesen. Mit
urchschnittlich 115,4 cm² resultierten die größten Defekte aus Osteomyelitiden
(P
cm breit (Patienten-Nr. 146). Die durchschnittliche Länge der Implantat
c
d
cm² (Länge: 8,8 cm; Breite: 7,0
d
(Länge: 11,0 cm; Breite: 9,5 cm) (s. Anhang: Tab. 1 und 2 und Abb. 10).
26
Defektursache Oberfläche [cm²]
140
60,64
8
7
18
53
28
55
104,27
86,89
65,81
0 20 40 60 80 100
Andere
Osteomyelitis
Hirninfarkt
Tumor
rungEnttrümme
Dekompression
Anzahl Oberfläche
Abb. 10: Anzahl und Oberfläche (in cm²) der Implantate bezogen auf
Defektursachen
2.2.5. Lokalisation der Implantate
Insgesamt 154 Implantate lagen im Bereich der Kalotte (91,1%), e
etroffen war die Temporalregion mit 100 Implantaten (59,2%). De
(31,9%
Bereich
,2%) u. a. in der zentralen Orbita. Die Region der Jochbögen war d
% . An . 6
0 00
69,41
b
Nasennebenhöhlen war in 62 Fällen (36,7%) involviert. Die Orbita la
) im Bereich des Defekts, davon in 36 Fällen u. a. im m
(21,3%), in 18 Fällen (10,7%) u. a. im lateralen Bereich u
(1
3 Fällen (1,8 ) betroffen (s hang: Tab. 2 und Abb ).
120
10 8 60 4 20 027
Anzahl
115,44
120 140
die
benfal
n = 169
ls häufig
r Bereich der
2 Fällen
agegen nur in
g in 54 Fällen
ediokranialen
nd in
Die folgende Grafik (Abb. 11) gibt Auskunft über das Ausmaß de
versc dene
r Beteiligung
hie r Regionen.
86
31
57
1411
50
23
17
52
33
1114
17
5
17
1
lotte
enn
itaran
d
latera
l
n
Tempo
rOrb
Anzah
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
00
Ka
Naseb
en
ler O
rbhö
hlen
mediok
rania
er Orbi Jo
chtaran
dbö
ge
alreg
ion ita
Lokalisation
l
11% - 40% 41% - 70% 71% - 100%
Abb. 11: Anzahl und Klassifikati er Im e in den
unterschi en Kalott
2.3. Nachuntersuchung der in en Pa
Alle fonis den baren ochum en
Patie n wu t. In 59 vo er dort operierten
Patie n nachu cht wer beide Essen operierten
Patientinnen konnte ebenfalls rden mtko ler nach ersuchte tienten: chsch lage en
Titan lanta 41, nate ( dard-
abweichung: ±17,7 Monate). Der kürzeste Nachuntersuchungszeitraum betrug 13
on (gemäß Tab. 3) d plantat
edlich enbereichen
Bochum operiert tienten
tele ch oder über Postweg erreich , in B operiert
nte rden einbestell sgesamt konnten n 73 d
nte ntersu den. Eine der n in
nachuntersucht we (Gesa llektiv alunt n Pa n = 60). Dur nittlich n zwisch
imp tinsertion und Nachuntersuchung 7 Mo Stan
28
Mon (Patienten 17), der lag be onaten (Patienten-
Nr. 7
Die ioplastisc ersorgun chtlich arben se,
der bilität d plantate, zw. S dung s des
kosm chen Erg es begu tionsn wurde mit
einem spitzen (Nadel) und einem Gege auf e he
Hype bzw. Hy sibilität ergang zwischen Implantat-
berandung und Knochenkante lich p r oder negativer
Stufenbildung pla getes em d en
Druck auf die R reiche d liche unge en
auff Kriterien glich d gebn waren eit
und Aussehen der Operationsnar ie der struktion
Tab. 4: Ergebniss Nachunt ch der nverhä es
mplantat ngs zur defektbegrenzenden Knochenkante, der Stabilität
es inser Implant tisch bniss
Patienten- -hä e Im Stabilität
kosmetisches Ergebnis
ate -Nr. 1 längste Zeitraum i 84 M
).
kran hen V gen wurden hinsi der N verhältnis
Sta er Im der Stufen- b paltbil owie
etis ebniss tachtet. Die Opera arben n jeweils
stumpfen (Pinsel) nstand ine möglic
r- posen getestet. Der Üb
wurde hinsicht ositive
palpiert. Die Im ntatstabilität wurde tet, ind urch leicht
andbe er Implantate mög Beweg n desselb
ielen. bezü es kosmetischen Er isses Sichtbark
ben und Symmetr Rekon .
e der ersuchung bezügli Narbe ltnisse, d
I überga
d ierten ats sowie des kosme en Erge es
Nr. Narbenver
ltniss plantatübergang
2 hypersensibel teils palpable Stufe stabil gut
4 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut
6 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
7 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
11 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut
12 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut
13 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
14 o. B glatter Übergang stabil sehr gut
17 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
21 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
22 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut
25 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
30 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
31 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
34 hypersensibel teils palpable Stufe stabil sehr gut
29
Patienten- Narbenver-Nr. hältnisse Implantatübergang Stabilität
kosmetisches Ergebnis
36 hyposensibel teils palpable Stufe stabil sehr gut
38 o. B. teils palpable Stufe stabil gut
43 o. B. teils palpable Stufe stabil gut
44 o. B. teils palpable Stufe stabil gut
48 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
51 hyposensibel glatter Übergang stabil gut
52 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
53 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut
54 o. B. temporale Aussparung stabil sehr gut
60 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut
63 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut
67 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
68 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut
70 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
71 hypersensibel glatter Übergang stabil gut
73 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
78 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
84 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
85 o. B. glatter Übergang stabil gut
86 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
88 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut
97 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut
103 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
104 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut
111 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
112 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut
114 o. B. glatter Übergang stabil gut
115 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
116 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
117 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
118 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut
30
Patienten- N
Narbenver- kosmetisches r. hältnisse Implantatübergang Stabilität Ergebnis
124 o. B. glatter Übergang stabil gut
127 hyposensibel teils palpable Stufe stabil sehr gut
129 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
130 hypersensibel glatter Übergang stabil gut
131 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut
135 hyposensibel glatter Übergang stabil sehr gut
142 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut
143 o.B. glatter Übergang stabil sehr gut
148 o.B. teils palpable Stufe stabil gut
149 o.B. glatter Übergang stabil sehr gut
151 o.B. teils palpable Stufe stabil sehr gut
153 o.B glatter Übergang stabil sehr gut
154 o.B. glatter Übergang stabil sehr gut
155 hyposensibel glatter Übergang stabil gut
2.4. Befragung des Patientenkollektivs Allen Patienten wurde ein eigens für die Dissertation entwickelter Fragebogen (s.
Anhang: S. 109) zugeleitet, indem die Patienten detaillierte Auskunft über ihre
durch die Rekonstruktion erreichte Lebensqualität geben konnten. Dabei wurden
die von 1994 bis 1998 operierten Patienten erneut angeschrieben, so dass hier ein
zweites Mal nach einem längeren Beobachtungszeitraum die Möglichkeit bestand,
sich mit der Fragestellung der postoperativ erlangten Lebensqualität auseinander-
zusetzen. Daraus resultierte die Möglichkeit, eine Tendenz im postoperativen
Verlauf des Patientenkollektivs zu dokumentieren und zu analysieren.
Insgesamt wurden 155 Patienten angeschrieben. Bei den 8 Patienten mit den
Fallnummern 15, 16, 69, 87, 94, 98, 156 und 161 wurde aufgrund der später
erfolgten Explantation auf die Zusendung verzichtet, die 3 Patienten mit den
Fallnummern 46, 56 und 152 waren in der Zwischenzeit als verstorben
dokumentiert, wobei sich kein Zusammenhang mit der Implantatversorgung
31
feststellen ließ. Alle in den Niederlanden operierten sowie der in Tansania lebende
atient bekamen eine englische Übersetzung des Fragebogens zugesandt.
ragebogen nahmen 131 Patienten teil (84,6% aller
ngeschriebenen Patienten) (Gesamtkollektiv aller befragten Patienten: n = efragung 25,1 Monate nach der
itanimplantatinsertion (Standardabweichung: ±15,8 Monate). Der kürzeste
g 11 Monate
(Patienten-Nr. 60), der längste Zeitraum 37 Monate (Patienten-Nr. 30).
Die Ergebnisse der Patientenbefragung wurden durch statistische Testverfahren
hinsichtlich ihrer Signifikanz untersucht. Dabei wurden zum einen die
Unterschiede zwischen präoperativer und postoperativer Lebensqualität durch den
Wilcoxon-Test für abhängige Stichproben und den χ²-Unabhängigkeitstest
analysiert. Desweiteren wurde mit Hilfe des Wilcoxon-Tests für abhängige
Stichproben untersucht, ob es zwischen der Lebensqualität zu unterschiedlichen
Zeitpunkten nach erfolgter Titanimplantatinsertion einen signifikanten Unterschied
gibt.
P
An der Befragung mittels F
a
131). Durchschnittlich erfolgte die B
T
Zeitraum zwischen Operation und Befragung betrug 3 Monate (Patienten-Nr. 153,
154, 164), der längste Zeitraum lag bei 66 Monaten (Patienten-Nr. 4, 6).
42 der zwischen 1994 und 1998 operierten Patienten (27,5% der angeschriebenen
Patienten) beantworteten den Fragebogen zum zweiten Mal. Der Zeitraum
zwischen diesen beiden Befragungen lag im Mittel bei 21 Monaten
(Standardabweichung: ±5,6 Monate). Der kürzeste Zeitraum betru
32
33
3. Auswertung der Studienergebnisse
3.1. Intraoperative Phase
3.1.1. Primäre Passung der Implantate
Bezüglich der primären Passung der Titanimplantate wurden 147 Implantat-
insertionen (n = 147) (87% des Gesamtkollektivs aller Implantate, s. Punkt 2.1.)
ausgewertet, bei denen Operationsberichte vorlagen, in denen Angaben zur
primären Passung der Implantate sowie zu intraoperativen Komplikationen
apitel 3.1.2.) gemacht wurden. Bei 22 Implantatinsertionen (13% des
esamtkollektivs) lagen diesbezüglich keine Angaben vor (Abb 12).
(K
G
15; 10,2%Stabile Lage ohne Spaltbildung
22; 15,0%
Stabile Lage nachgeringgradiger Korrekturohne/mit Spaltbildung
110; 74,8%
Stabile Lage mit Spaltbildung
Abb. 12: Intraoperative Passung der Implantate bezüglich Stabilität und
Spaltbildung zwischen Titanimplantat und Defektberandung
Alle 147 ausgewerteten Implantate (100%) konnten inseriert und stabil fixiert
werden. Dabei war bei 110 Implantaten (74,8%) eine völlig spaltfreie Einbringung
ohne weitere Korrekturmaßnahmen möglich. Bei lediglich 15 Implantaten (10,2%)
trat eine klinisch und kosmetisch akzeptable geringfügige Spaltbildung auf, die
jedoch keine weiteren Korrekturen notwendig machte. (Patienten-Nr. 7, 19, 22, 26,
27, 38, 48, 54, 56, 65, 104a, 127, 148, 158, 165). Bei 22 Implantaten (15,0%)
mussten intraoperativ Korrekturen vorgenommen werden. In den meisten dieser
Fälle ermöglichten schon geringfügige
n = 147
Korrekturen an der knöchernen
Defektberandung eine stabile Fixierung der Implantate (Patienten-Nr. 1, 3, 11, 28,
4). In lediglich drei
ällen war eine Korrektur der Implantatberandung notwendig bzw. wurde vom
erlaubten, betrug 10,4 cm, die
urchschnittliche Breite 7,8 cm, die Oberfläche 82,1 cm². Die Werte liegen
nterhalb der Durchschnittswerte aller Implantate (Durchschnittswerte aller
berfläche: 93,4 cm²).
.1.2. Intraoperative Komplikationen
erforation der bedeckenden, durch Voroperationen
n 20 und 72 musste aus diesem Grund eine
32, 43, 61, 63, 70, 71, 82, 97, 112, 118, 120, 150, 151, 16
F
Operateur bevorzugt (Patienten-Nr. 60, 106, 157) (Abb. 12). Alle
Korrekturmaßnahmen blieben ohne Einfluss auf das kosmetische Ergebnis.
Die durchschnittliche Länge aller Implantate, die keine primär spaltfreie
Einbringung ohne Korrekturmaßnahmen
d
u
Implantate: Länge: 10,9 cm, Breite: 8,4 cm, O
3 Diese Auswertung bezieht sich ebenfalls auf das in Kapitel 3.1.1. beschriebene
Patientenkollektiv (n = 147).
Bei 131 (89,1%) Implantatinsertionen kam es intraoperativ zu keinen
behandlungsbedürftigen Komplikationen, in 16 Fällen (10,9%) traten intraoperativ
Komplikationen unterschiedlicher Art auf (Abb. 13).
Die häufigste Komplikation war mit 9 Fällen (6,1%) eine intraoperative Eröffnung
der Dura mater (Patienten-Nr. 1, 43, 44, 66, 86, 111, 127, 135, 139). In allen
Fällen konnte nach Durchführung einer Duraplastik die Operation erfolgreich
abgeschlossen werden. Nur bei einem Patienten (Patienten-Nr. 44) kam es auch
postoperativ zu einer transkonjunktivalen Liquorfistel, was zur Wundrevision mit
temporärer Entfernung, Resterilisation und Reinsertion des Implantats führte. Bei
Patient 16 kam es zu einer P
teilweise extrem atrophierten Weichteile. Bei zwei Patienten (1,4%) kam es zu
Perforationen im Bereich der Stirnhöhle, die anschließend plastisch gedeckt
wurden (Patienten-Nr. 2, 110). Bei Patient 124 trat intraoperativ eine starke
Blutung auf, die nach Wundverschluss durch einen Druckverband kontrolliert
wurde. Bei Patient 4 konnte aufgrund einer bestehenden Hirnschwellung das
Implantat erst nach Gabe von entwässernden Medikamenten problemlos inseriert
werden. Bei den Patiente
Ventrikelpunktion durchgeführt werden.
34
35
16; 10,9%
131; 89,1%
KeineKomplikationen
Komplikationen
Abb. 13: Intraoperative Komplikationen bei Implantatinsertion
n = 147
Die Größen der Implantate, bei denen intraoperativ Komplikationen auftraten,
lagen mit durchschnittlich 12,1 cm Länge, 8,7 cm Breite und einer Oberfläche von
106,5 cm² oberhalb der durchschnittlichen Größe aller Implantate (Länge: 10,9
cm, Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).
3.2. Stationäre und poststationäre Phase
3.2.1. Postoperative Komplikationen
Ausgewertet wurden 143 Implantatinsertionen (n = 143) (84,6% des Gesamt-
kollektivs aller Implantate: s. Punkt 2.1.), in denen aus den Entlassungsbriefen und
ambulanten Krankenakten Informationen über den postoperativen und post-
stationären Heilungsverlauf sowie das postoperative radiologische Ergebnis
(Kapitel 3.2.2.) hervorgingen. Bei 29 Implantatinsertionen (13,9% des Gesamt-
kollektivs) lagen diesbezüglich keine Angaben vor.
Bei 102 Patienten (71,3%) war eine völlig komplikationsfreie postoperative
Heilungsphase zu verzeichnen. Bei 41 Patienten (28,7%) kam es dagegen zu
verschiedenen Komplikationen, die unterschiedliche therapeutische Konsequen-
en nach sich zogen (Abb. 14). Klammert man bei der Betrachtung der postope-
rativen Komplikationen die implantat- bzw. operationsunabhängigen Komplika-
z
tionen (z. B. Tumorrezidiv) aus, ergibt sich insgesamt eine geringfügig niedrigere
Komplikationsrate von 28%.
Bei insgesamt sechs Patienten (4,2%) kam es postoperativ zu leichten Kompli-
kationen, die ohne weitere chirurgische Interventionen kontrolliert werden konnten.
Dabei handelte es sich in vier Fällen (2,8%) um starke postoperative Blutungen
bei Entfernung der Saugdrainage (Patienten-Nr. 12, 104, 111, 124). Weiterhin kam
es in jeweils einem Fall (jeweils 0,7%) zu einer rezidivierenden Oberlidschwellung
(Patienten-Nr. 126) sowie einer starken Randwulstbildung mit livider Verfärbung
der Haut (Patienten-Nr. 99).
Komplikationen mit nachfolgenden chirurgischen Interventionen ohne Entfernung
es Implantats erfolgten in 21 Fällen (14,7%). Diese bestanden in sechs Fällen
und in
zwei F . 22, 72). Chirurgische Korrek-
ren von Nahtdehiszenzen und Hautperforationen erfolgten in fünf Fällen (3,5%)
l (jeweils 0,7%) war die chirurgische
erzausschaltung
antats kam es in 14 Fällen (9,8%), davon erfolgten
ündlicher Vorgänge wie rezidi-
ierender Entzündungen der bedeckenden Weichteile (Patienten-Nr. 87, 94, 121,
ch granulierender Entzündung (Patienten-Nr. 69),
d
(4,2%) aus Punktionen von Seromen (Patienten-Nr. 4, 35, 47, 74, 75, 109)
ällen (1,4%) von Hämatomen (Patienten-Nr
tu
(Patienten-Nr. 6, 11, 16, 133, 135), in drei Fällen (2,1%) musste eine
Implantatfehllage nach Primärinsertion korrigiert werden (Patienten-Nr. 11, 43,
152). Lumbaldrainagen mussten in zwei Fällen (1,4%) (Patienten-Nr. 113, 144)
durchgeführt werden. Jeweils einma
Versorgung einer transkonjunktivalen Liquorfistel notwendig (Patienten-Nr. 44)
oder es wurde Luft aus einem Hautemphysem nach Perforation zur Stirnhöhle
abpunktiert (Patienten-Nr. 2). Bei der radiologischen Röntgennativkontrolle bei
Patient 45 fiel auf, dass eine unter die Galea eingebrachte Kompresse am OP-
Ende verblieben war, so dass hier eine Revision in lokaler Schm
notwendig wurde.
Zu einer Explantation des Impl
sechs Implantatentfernungen (4,2%) aufgrund entz
v
139, 156, 161). Jeweils eine Explantation (jeweils 0,7%) erfolgte wegen einer
Duraverdickung bei chronis
wegen einer Osteomyelitis (Patienten-Nr. 91) und wegen einer massiven
Hirnschwellung am ersten postoperativen Tag, vermutlich aufgrund einer
Embolisation eines Hirngefäßes (Patienten-Nr. 98). Drei Explantationen (2,1%)
erfolgten aufgrund mehrfach rezidivierender Wunddehiszenzen (Patienten-Nr. 3,
16, 97), bei Patient 64 kam es in Verbindung mit einem Duraleck zu einer
36
Wunddehiszenz (0,7%). Eine weitere Explantation (0,7%) erfolgte aufgrund eines
Tumorrezidivs nach Implantation (Patienten-Nr. 15). Sofern Angaben über den
Zeitpunkt der Explantationen vorlagen, erfolgten diese durchschnittlich 6,3 Monate
en von
der Implantatentfernung wegen eines Tumorrezidivs 26 Monate nach der Insertion
atienten-Nr. 15), erfolgten alle anderen Explantationen in einem Zeitraum von
nach der Implantatinsertion (Standardabweichung: ±8,2 Monate). Abgeseh
(P
einem Tag bis neun Monaten nach der Implantation. Ein Zusammenhang
zwischen der Defektursache und dem Zeitpunkt der Explantation lässt sich nicht
erkennen.
keine Komplikationen
6; 4,2%
14; 9,8%
21; 14,7% keine chirurgischeIntervention beiKomplikationen
102; 71,3%
chirurgische Intervention beiKomplikationen
Explantation
Abb. 14: Komplikationen während des postoperativen und poststationären
Heilungsverlaufs nach Implantainsertion
Die durchschnittliche Größe der Implantate, bei denen es postoperativ zu
Komplikationen kam, lag mit 12,3 cm Länge, 9,2 cm Breite und 116,8 c
n = 143
m²
owie die im temporalen Bereich gelegenen Implantate
aren hier überrepräsentiert.
Oberfläche deutlich über der Durchschnittsgröße aller Implantate (Länge: 10,9 cm,
Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).
Betrachtet man die verschiedenen Lokalisationen, zeigt sich, dass 21,9% aller im
mediokranialen Orbitabereich gelegenen Implantate zu postoperativen Komplika-
tionen führten. Weiterhin traf dies auf 20,0% aller im lateralen Orbitabereich,
20,0% aller im Bereich der Nasennebenhöhlen, 29,1% aller im Temporalbereich
und 25,9% aller im Bereich der Kalotte gelegenen Implantate zu.
Die Bereiche der Kalotte s
w
37
3.2.2. Postoperatives radiologisches Ergebnis
iese Auswertung bezieht sich ebenfalls auf das in Kapitel 3.2.1. beschriebene
ne Stufen- oder
en
ymmetrie berichtet (Patienten-Nr. 73, 155), bei 8 Patienten (5,6%) zeigte sich im
öntgenbild ein Spalt bzw. eine Stufe zwischen Implantatberandung und
Knochenkante (Patienten-Nr. 7, 27, 38, 56, 65, 81, 86, 152) (Abb. 15).
D
Patientenkollektiv (n = 143).
133 der untersuchten Implantate (93,0%) zeigten sich im postoperativen
Röntgenbild in anatomisch korrekter Lage im Kalottenniveau oh
Spaltbildung bei Wiederherstellung der harmonischen Symmetrie des Schädels.
Lediglich bei 10 Patienten (7%) zeigten sich radiologisch Fehllagen. Bei zwei
Patienten (1,4%) wurde in den Patientenunterlagen von einer annähernd
S
R
93,0%
5,6%
1,4%
Anatomisch korrekte Lage,keine Spaltbildung
Stufen- oder Spaltbildung
Nur annähernde Symmetrie
Abb. 1 Ergebnis nach Implantatinsertion
bezüglich der Implantatlage
0,9 cm, Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).
n = 143
5: Postoperatives radiologisches
Die durchschnittliche Größe der Implantate, bei denen radiologisch eine
Fehlstellung bzw. eine Asymmetrie diagnostiziert wurde, lag bei 10,3 cm Länge,
8,5 cm Breite und 85,3 cm² Oberfläche (Durchschnittswerte aller Implantate:
Länge: 1
38
3.3. Nachuntersuchung der in Bochum operierten Patienten Von den 73 in Bochum operierten Patienten konnten 59 zu einer Nachunter-
aus
n auf (Patienten-Nr. 125). Ergänzend konnte eine Patientin, die
nachuntersucht werden (Patienten-Nr. 103).
omit konnten 60 Patienten nachuntersucht werden (Gesamtkollektiv aller nach-
arben, Implantatlage bezüglich Stufen- oder Spaltbildung zwischen
bei einer Länge von 10,6 cm, einer Breite von 8,0 cm und einer
rben hingegen hyper- (11
atienten, 18%) oder hyposensibel (5 Patienten, 8%) (Abb. 16).
ie durchschnittliche Länge der Implantate mit hyper- bzw. hyposensibler Narbe
Oberfläche 67,3 cm². Sensibilitätsstörungen
urden also vermehrt bei besonders kleinen Kalottenrekonstruktionen beklagt.
suchung einbestellt werden. Bei 14 Patienten war keine Untersuchung möglich:
fünf Patienten wurde das Implantat vor der Untersuchung bereits wieder
explantiert (Patienten-Nr. 15, 16, 91, 98, 139), bei neun Patienten konnte
unterschiedlichen Gründen (meist unbekannt verzogen oder zu langer Anfahrts-
weg) keine Nachuntersuchung durchgeführt werden (Patienten-Nr. 1, 3, 5, 9, 18,
33, 37, 72, 125). So lebte zum Untersuchungszeitraum z. B. ein Patient in
Tansania (Patienten-Nr. 18), ein weiterer hielt sich im Rahmen seines Militär-
dienstes in Serbie
in Essen operiert wurde, ebenfalls
S
untersuchten Patienten: s. Punkt 2.3.).
Bei der Nachuntersuchung wurden folgende Befunde erhoben: Sensibilität im
Bereich der N
Implantat und Knochen, Implantatstabilität und kosmetisches Ergebnis. Die durch-
schnittliche Größe der Implantate der nachuntersuchten Patienten lag in diesem
Kollektiv
Oberfläche von 83,4 cm².
3.3.1. Narbenverhältnisse
Bei 44 der 60 nachuntersuchten Patienten (73%) zeigten sich unauffällige Narben-
verhältnisse, bei 16 Patienten (27%) waren die Na
P
D
betrug 9,8 cm, die Breite 7,4 cm, die
w
39
40
74%
18%
8%
Unauffällig
Hypersensibel
Hyposensibel
Abb. 16: Narbenverhältnisse im Bereich des inserierten Titanimplantats bei den
temporalen Bereich und 30% aller im
.3.2. Stufen- und Spaltbildung zwischen Implantat und Knochen
ei 43 der nachuntersuchten Patienten (72%) lagen die Implantate ohne Stufen-
zw.
Stufen
ie durchschnittlichen Maße der Implantate, bei denen eine Stufen- bzw. Spalt-
taanteil, 44% aller im
okalisierten Implantate lagen nicht stufen- bzw. spaltfrei im
Kalottenniveau.
n = 60
nachuntersuchten Patienten
29% aller im mediokranialen Orbitaanteil gelegenen Implantate wiesen auffällige
Narbenverhältnisse auf. 40% aller im lateralen Orbitaanteil, 17% aller im Bereich
der Nasennebenhöhlen, 29% aller im
Bereich der Kalotte gelegenen Implantate gingen mit Sensibilitätsstörungen
einher.
3
B
bzw. Spaltbildung im Kalottenniveau. Bei 17 Patienten (28%) war eine Spalt- b
bildung zwischen Implantat- und Knochenrand zu tasten.
D
bildung auffiel, betrug 10,7 cm Länge, 7,6 cm Breite und 79,1 cm² Oberfläche.
Wiederum lagen die Werte unterhalb der Durchschnittswerte aller Implantate.
43% aller Implantate, die im mediokranialen Bereich der Orbita lagen, wiesen eine
Stufen- bzw. Spaltbildung auf. 20% aller im lateralen Orbi
Bereich der Nasennebenhöhlen, 32% aller im temporalen Bereich und 30% aller
im Bereich der Kalotte l
3.3.3. Kosmetisches Ergebnis
Die Kriterien für die Beurteilung des kosmetischen Ergebnisses waren Sichtbarkeit
hschnittliche Länge der als gut beurteilten Implantate betrug 9,3 cm, die
plantatinsertion beantwortet
urden, so dass hier Rückschlüsse auf den Langzeiterfolg der
Implantatversorgung möglich waren. Alle anderen Fragestellungen sollten eine
mögliche Verbesserung der Lebensqualität der Patienten nach Implantatver-
sorgung aufzeigen, so dass hier nur die Auswertung eines Fragebogens pro
Patient sinnvoll war. Hierfür wurde jeweils der zweite, zeitlich später beantwortete
Fragebogen herangezogen.
und Aussehen der Operationsnarben sowie die durch die Rekonstruktion erreichte
Symmetrie.
Entsprechend dieser Kriterien wurde das kosmetische Ergebnis bei 48 der 60
nachuntersuchten Patienten als „sehr gut“ (80%), bei 12 Patienten (20%) als „gut“
beurteilt.
Die durc
Breite 7,4 cm und die Oberfläche 67,1 cm². Eine weiteres Mal lagen damit die
Werte deutlich unter den Durchschnittswerten aller Implantate (Länge: 10,9 cm,
Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).
29% der betreffenden Implantate lagen im mediokranialen Anteil der Orbita, 60%
im lateralen Orbitabereich, 22% im Bereich der Nasennebenhöhlen, 18% im
temporalen Bereich und 20% im Bereich der Kalotte.
3.4. Auswertung der Fragebögen
Um die Einschränkungen der Patienten, die ihnen durch Schädeldefekte
widerfahren, genauer zu untersuchen, war es hilfreich, die Lebensumstände der
Patienten vor und nach Insertion des individuellen Titanimplantats genau
auszuwerten.
Hierzu wurden alle Fragebögen herangezogen, in denen sinnvolle Angaben zu
den unter 3.4. bearbeiteten Fragestellungen gemacht wurden (Gesamtkollektiv
aller befragten Patienten: s. Punkt 2.4.). In Punkt 3.4.1. wurde u. a. ein Vergleich
zwischen zwei Fragebögen von jeweils einer Person gemacht, die zu einem
frühen und einem späten Zeitpunkt nach Titanim
w
41
42
3.4.1. Einschätzung des prä- und postoperativen körperlichen und psychischen Zustands sowie der Lebensqualität
Die Einschätzungen bezüglich des prä- und postoperativen körperlichen und
psychischen Befindens sowie der Lebensqualität nach erfolgter Implantatinsertion
zeigten einen deutlich positiven Trend.
Ausgewertet wurden 127 Fragebögen (n = 127), in denen sinnvolle Angaben
bezüglich dieser Fragestellung gemacht wurden. Das entspricht 96,9% der
befragten Patienten. Bei vier Fragebögen (3,1%) wurden diesbezüglich keine
Angaben gemacht.
5
28
31
25
17
12 2
76
3
65
35
27
24
34
2425
13
1
1011
4
12 2
4
9
13
8
55
20
25
30
35
40
Veränderung des Befindens nach OP
Anzahl
15
10
0-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
Körperlicher Zustand Psychischer Zustand Lebensqualität
Abb. 17: Veränderung des körperlichen und psychischen Befindens sowie der
Lebensqualität der befragten Patienten nach Implantatinsertion
61,1% der befragten Patienten schätzten ihren po
n = 127
stoperativen Zustand mit
itanimplantat besser ein als den präoperativen Zustand. Davon bewerteten T
21,5% ihren Zustand nach der Operation um eine Note, 19,4% um zwei, 10,5%
m drei, 6,6% um vier und 3,1% um fünf Noten besser ein.
sychischen Zustand sowie
s körperlichen
ögen von 42
zwischen 1994 und 1998 operierten Patienten (n = 42) ausgewertet (32,1% aller
nur einmalig
eantwortet, so dass diese in die Fragestellung nicht einfließen konnten.
hängige
päteren Zeitpunkt nach Titanimplantatinsertion gab.
u
25,5% der Patienten sahen keinen Unterschied zwischen ihrem Zustand vor und
nach der Implantation.
Dagegen bewerteten 13,4% der Patienten den Zustand nach Implantatinsertion
schlechter. 5% schätzen ihren Zustand um eine Note, 4,5% um zwei, 1,3% um
drei, 1,8% um vier und 0,8% um fünf Noten schlechter ein (Abb. 17).
Der Unterschied zwischen dem körperlichen und dem p
der Lebensqualität vor und nach Implantatinsertion wurde hinsichtlich der
Signifikanz durch ein statistisches Testverfahren (s. Anhang: Test 1 a, 1 b, 1 c)
überprüft. Der dabei angewandte Wilcoxon-Test für abhängige Stichproben zeigte
hinsichtlich aller drei Fragestellungen eine hoch signifikante Verbesserung (p ≤
0,001).
Die folgende Grafik (Abb. 18) zeigt die Differenz in der Benotung de
und psychischen Zustands sowie der Lebensqualität in einer frühen Phase nach
der Implantation sowie nach einem Intervall von 11 – 37 Monaten (durchschnittlich
21 Monate). Bezüglich dieser Fragestellung wurden die Frageb
beantworteten Fragebögen). 89 Fragebögen (76,9%) wurden
b
Es zeigte sich, dass die Mehrheit der Patienten ihren Zustand nach diesem
Intervall gleich bleibend einschätzte. Im Durchschnitt sahen 36% der Patienten
keinen Unterschied zwischen beiden Zeitpunkten der Befragung, 25% schätzten
ihren Zustand in der zweiten Befragung um eine Note, 9% um zwei, 2% um drei
und 1% um vier Schulnoten besser ein. Dagegen standen 10%, die ihren Zustand
um eine Note, 8% um zwei, 6% um drei und 1% um fünf Noten schlechter
einschätzten.
Auch diese Fragestellungen wurden durch den Wilcoxon-Test für ab
Stichproben (s. Anhang: Test 2 a, 2 b, 2 c) überprüft. Dabei stellte sich heraus,
dass es keinen signifikanten Unterschied in der Bewertung des körperlichen und
des psychischen Zustands sowie der Lebensqualität zu einem frühen und einem
s
43
44
Anzahl
151515
14
16
13
1010
12
0 01
4
6
2
01
01
0
2
1
7
4
2
0 00 0
5 5
3
8
5
10 0
0
2
4
6
8
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5Veränderung des Befindens zwischen einem frühen und späten Zeitpunkt nach
OP
Körperlicher Zustand Psychischer Zustand Lebensqualität
Abb. 18: Differenz in der Beurteilung des körperlichen und psychischen
Befindens sowie der Lebensqualität der befragten Patienten zwischen
einer frühen und einer späteren Befragung nach Implantatinsertion
n = 42
Insgesamt passte in den positiven Trend zur Selbsteinschätzung die Entscheidung
von 90,0% der Patienten, sich wieder nach demselben Verfahren operieren zu
lassen.
Gegen eine erneute Operation nach demselben Verfahren entschieden sich,
stünden sie erneut vor der Entscheidung, lediglich zwei Patienten. Bei Patient 139
waren rezidivierende Infekte der bedeckenden Weichteile aufgetreten, die zum
Zeitpunkt der Befragung zu einer großen Unzufriedenheit führten. Patient 157
klagte nach der Implantation über ein nicht zufrieden stellendes kosmetisches
Ergebnis in Verbindung mit starkem Lärmempfinden, starken Missempfindungen
bei Wetterumschwüngen und Temperaturveränderungen, sowohl bei Kälte als
auch bei Wärme sowie über mäßig starke Schmerzen.
45
3.4.2. Einschätzung der körperlichen Sicherheit
In Verbindung mit ausgedehnten Schädeldefekten stehen für die Betroffenen
häufig Ängste, sich zu stoßen, da das Gehirn meist ungeschützt unter der
Kopfhaut liegt. Diese Ängste sind insbesondere angesichts der häufigen
Begleiterkrankungen wie Schwindel, Gangunsicherheit, Epilepsie oder Einschrän-
kungen des Gesichtsfeldes nachvollziehbar. Daher erscheint die Frage nach der
körperlichen Sicherheit nach Kranioplastik bedeutsam.
Bezüglich dieser Fragestellung wurden 123 Fragebögen (n = 123) ausgewertet
(93,9% aller befragten Patienten). Acht zurückgesandte Fragebögen (6,1%)
gingen in die Fragestellung nicht ein. Drei dieser Patienten wurden einzeitig mit
Resektionsschablone operiert, so dass diese den Zustand eines nicht versorgten
Schädeldefekts nicht kannten und somit für diese Auswertung nicht in Frage
kamen. Von drei Patienten lagen diesbezüglich keine Angaben vor.
sertion sehr viel
sicher n, 13,8% fühlten sich mäßig sicherer, 3,3% wenig
icherer und 5,7% nicht sicherer als vor der Implantation (Abb. 19).
77,2% der Befragten fühlten sich nach der Titanimplantatin
er als vor der Implantatio
s
95; 77,2%
17; 13,8%
4; 3,3%
7; 5,7%
Sehr viel
Mäßig
Wenig
Nicht
Abb. 19: Gewinn an körperlicher Sicherheit nach Implantatinsertion
Die Durchschnittsgröße der Implantate aller nicht mit „sehr viel“ beantworteten
n = 123
Fragen zur körperlichen Sicherheit lag bei 11,0 cm Länge, 8,5 cm Breite und 96,4
cm² Oberfläche (Durchschnittsgröße aller Implantate: Länge: 10,9 cm, Breite: 8,4
cm, Oberfläche: 93,4 cm²). 42,3% dieser Implantate lagen im mediokranialen
Orbitabereich. 63,6% waren im lateralen Orbitabereich, 34% im Bereich der
Nasennebenhöhlen, 20,3% im temporalen Bereich und 21,2% im Bereich der
Kalotte lokalisiert.
Insbesondere in den fazialen Bereichen wurde also die postoperativ gewonnene
körperliche Sicherheit nicht so hoch eingeschätzt wie in den übrigen Anteilen der
operierten Bereich, Kopfschmerzen
Immer wieder berichten Patienten in Zusammenhang mit ausgedehnten Kranio-
Defektbereich
erzen.
ezüglich dieser Fragestellung wurden 121 Fragebögen (n = 121) ausgewertet
chen Ausmaßes, nach der Versorgung mit einem Schädelimplantat dagegen nur
tion au
abhängige Stichproben eine hoch signifikante
erringerung in der Einschätzung der Schmerzstärke vor und nach Implantat-
sertion (p ≤ 0,003) (s. Anhang: Test 3 a). Der ebenfalls angewandte χ²-
igkeit der Schmerzstärke vor
nd nach Implantation (p ≤ 0,025) (s. Anhang: Test 4 a) und bestätigte damit das
Kalotte. Im Gegensatz zur Lokalisation hatte die Größe der Defekte keinen
entscheidenden Einfluss auf die postoperativ gewonnene körperliche Sicherheit.
3.4.3. Schmerzen im
tomien und Schädeldefekten von starken Schmerzsensationen im
sowie von starken Kopfschm
B
(92,4% der befragten Patienten), in zehn Fragebögen (7,6%) wurden diesbe-
züglich keine Angaben gemacht.
Insgesamt 71 Patienten (58,7%) hatten vor bzw. nach der Versorgung mit einem
Titanimplantat im Bereich des Defekts regelmäßig Schmerzen. Vor der
Kranioplastik klagten 61 Patienten (50,4%) über derartige Schmerzen unterschied-
li
noch 49 Patienten (40,5%). Auch die Stärke der Schmerzen hatte nachgelassen,
so klagten vor der Operation 19 Patienten (15,7%) über sehr starke Schmerzen,
danach aber nur noch vier Patienten (3,3%). In 10 Fällen (8,3%) traten
entsprechende Schmerzen im Defektareal erstmals nach der Implanta f
(Abb. 20).
Diese Fragestellung wurde ebenfalls durch statistische Testverfahren überprüft.
Dabei ergab der Wilcoxon-Test für
V
in
Unabhängigkeitstest zeigte eine signifikante Abhäng
u
Ergebnis des Wilcoxon-Tests.
46
47
80
Anzahl
60
21 2119
72
60
70
20
30
40
50
Schmerzen vor OPSchmerzen nach OP
23 22
4
0
10
keine geringe mäßige starkeSchmerzstärke
Abb. 20: Schmerzsensationen im Defektareal vor und nach der
Implantateinbringung
Die Defekte, die auch präoperativ Schmerzen verursacht hatten, zeigten eine
durchschnittliche Länge von 10,6 cm, eine Breite von 8,2 cm und eine Oberfläche
on 85,4 cm². Die Defekte, die nur postoperativ Schmerzen verursachten, waren
bei einer Durchschnittslänge von 10,8 cm 7,9 cm breit und hatten eine Oberfläche
von 83,5 cm² (Durchschnittsgrößen aller Implantate: Länge: 10,9 cm, Breite: 8,4
cm, Oberfläche: 93,4 cm²).
Dabei verursachten 63% aller im mediokranialen Orbitabereich gelegenen Defekte
auch postoperativ noch Schmerzen. Bei 50% aller im lateralen Orbitabereich, 59%
aller in der zentralen Orbita, 60% aller im Bereich der Nasennebenhöhlen, 55,7%
aller im temporalen Bereich und 55,9% aller im Bereich der Kalotte gelegenen
Defekte bestanden postoperativ weiterhin Schmerzen.
Die ausgeglichenen Werte lassen keinen Zusammenhang zwischen Größe und
Lokalisation der Defekte und der Schmerzpersistenz nach Kranioplastik erkennen.
Insgesamt klagten 84 Patienten (69,4%) vor bzw. nach der Versorgung mit einem
Titanimplantat über regelmäßige Kopfschmerzen unterschiedlicher Stärke. Vor der
Versorgung gaben 72 Patienten (59,5%) an, unter Kopfschmerzen zu leiden,
n = 121
v
danach beklagten dies nur noch 54 Patienten (44,6%). Auch die Stärke der
Schme , so klagten vor der Operation 25 Patienten
0,7%) über sehr starke Kopfschmerzen, nach der Operation jedoch nur noch ein
keit im χ²-Unabhängigkeitstest (p ≤ 0,005)
rzen hatte nachgelassen
(2
Patient (0,8%). Nur bei 12 Patienten (9,9%) traten Kopfschmerzen erstmals
regelmäßig nach der Titanimplantation auf (Abb. 21).
Auch diese Fragestellung wurde statistisch überprüft und zeigte ebenfalls eine
hoch signifikante Verringerung in der Einschätzung der Kopfschmerzstärke vor
und nach Titanimplantatinsertion (Wilcoxon-Test: p ≤ 0,001) (s. Anhang: Test 3 b)
sowie eine hoch signifikante Abhängig
(s. Anhang: Test 4 b).
80
Anzahl
49
2621
25
67
40
60
70
50Kopfschmerzen vor OP
Kopfschmerzen nachOP
2924
30
10
10
20
keine geringe mäßige starkeSchmerzstärke
Abb. 21: Kopfschmerzen bei den befragten Patienten vor und nach
Implantatinsertion
n = 121
Die Defekte, die präoperativ Kopfschmerzen verursacht hatten, waren durch-
schnittlich 10,4 cm lang und 8,2 cm breit, die Oberfläche betrug 85,0 cm². Bei
en
iese Werte 10,5 cm, 8,1 cm und 85,8 cm² (Durchschnittsgrößen aller Implantate:
Defekten, die auch postoperativ noch Kopfschmerzen verursachten, betrug
d
Länge: 10,9 cm, Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).
48
Dabei verursachten 85,2% aller im mediokranialen Orbitabereich gelegenen
Defekte postoperativ noch Kopfschmerzen. 66,7% aller im lateralen Orbitabereich,
50% aller in der zentralen Orbita, 68,9% aller im Bereich der Nasennebenhöhlen,
73,9% aller im temporalen Bereich und 77% aller im Bereich der Kalotte
elegenen Defekte bereiteten den Patienten auch postoperativ Kopfschmerzen.
ie Ausgeglichenheit der Werte lässt auch hier keinen Zusammenhang zur
okalisation der Defekte erkennen.
lbe Patientenkollektiv wie für die Auswertung in
h druck-
mpfindlich zu sein. Die Mehrheit der Patienten mit Druckempfindlichkeit (52,2%)
bewerteten diese als sehr stark.
Nach der Implantation klagten nur noch 34 Patienten (28,1%) über eine solche
Druckempfindlichkeit, lediglich einer dieser Patienten (2,9%) bewertete diese als
sehr stark (Abb. 22). Sechs Patienten (5%) klagten erst nach der Operation über
ein vorher noch nicht empfundenes Druckgefühl im Defektbereich.
Auch bezüglich dieser Fragestellung zeigten die statistischen Testverfahren
eindeutige Ergebnisse, wiederum mit hoch signifikanter Verringerung in der
Einschätzung der Druckempfindlichkeit über dem Defekt vor und nach Titanim-
plantatinsertion (Wilcoxon-Test: p ≤ 0,001) (s. Anhang: Test 3 c) sowie einer hoch
signifikanten Abhängigkeit im χ²-Unabhängigkeitstest (p ≤ 0,005) (s. Anhang: Test
g
D
L
3.4.4. Druckempfindlichkeit über dem Implantat Auch die Druckempfindlichkeit im Bereich von Schädeldefekten bei Tätigkeiten
des täglichen Lebens wie Liegen auf der Defektseite, Waschen und Kämmen der
Haare, Duschen und Ankleiden macht die Wichtigkeit einer stabilen Kranioplastie
deutlich.
Für diese Auswertung wurde dasse
Kapitel 3.4.3. herangezogen (n = 121).
Insgesamt klagten prä- und postoperativ 75 Patienten (62%) über Druckem-
pfindlichkeit im Defektbereich. Vor der Versorgung mit einem individuellen
Schädelimplantat gaben 69 Patienten (57%) an, im Defektbereic
e
4 c).
49
50
80
90
100Anzahl
87
30
40
50
60
70
52Druckempfindlichkeit vorOPDruckempfindlichkeit
21
36
1920 1412
110
0keine geringe mäßige starke
Druckempfindlichkeit
nach OP
ößen aller Implantate: Länge: 10,9 cm,
legenen Defekte verursachten eine
ruckempfindlichkeit im Defektbereich. Bei 58,3% aller im lateralen Anteil der
Druckempfindlichkeit vorhanden.
3.4.5. Hautempfindlichkeit über dem Implantat
Entsprechend der Druckempfindlichkeit ist eine erhöhte Hautempfindlichkeit bei
den oben erwähnten Alltagstätigkeiten von ähnlich großer Bedeutung.
n = 121
Abb. 22: Druckempfindlichkeit im Defektbereich vor und nach
Titanimplantatinsertion
Die Defekte, die präoperativ druckempfindlich waren, zeigten durchschnittlich eine
Länge von 10,6 cm bei einer Breite von 8,6 cm und eine Oberfläche von 89,7 cm².
Die Größe der Defekte, die auch postoperativ noch druckempfindlich waren,
hatten eine durchschnittliche Länge von 10,0 cm, eine Breite von 7,4 cm und eine
Oberfläche von 72,9 cm² (Durchschnittsgr
Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).
50% aller im mediokranialen Orbitabereich ge
D
Orbita und bei 100% aller in der zentralen Orbita, 48,9% aller im Bereich der
Nasennebenhöhlen, 62,5% aller im temporalen Anteil und 60,9% aller im Bereich
der Kalotte gelegenen Defekte war eine
51
Für die Auswertung bezüglich der Hautempfindlichkeit über dem Implantat wurden
126 Fragebögen (n = 126) (96,2% der befragten Patienten) ausgewertet. Fünf
Fragebögen (3,8%) enthielten keine Angaben bezüglich dieser Fragestellung.
68 Patienten (54%) gaben keine erhöhte Hautempfindlichkeit an, nur 10 Patienten
(7,9%) klagten über eine starke Empfindlichkeit der Haut über dem Implantat (Abb.
23). Die Durchschnittsgröße der Implantate bei verstärkter Hautempfindlichkeit
betrug in der Länge 10,2 cm, in der Breite 7,9 cm und in der Oberfläche 79,8 cm²
(Durchschnittsgrößen aller Implantate: Länge: 10,9 cm, Breite: 8,4 cm, Oberfläche:
93,4 cm²).
10; 7,9%
Keine20; 15,9%
Wenig
68; 54,0%
28; 22,2%
Mäßige
Starke
Abb. 23: Hautempfindlichkeit der befragten Patienten über dem Titanimplantat
Bei 48,3% aller im mediokranialen Anteil der Orbita gelegenen Implantate
n = 126
besteht
ei 50% aller im lateralen
eil der Orbita und bei 44% aller im Bereich der zentralen Orbita, 44% aller im
eine erhöhte Hautempfindlichkeit über dem Implantat. B
T
Bereich der Nasennebenhöhlen, 42,5% aller im temporalen Bereich und 44,4%
aller im Bereich der Kalotte gelegenen Implantate ist die Hautempfindlichkeit über
dem Implantat erhöht.
3.4.6. Fremdkörpergefühl im operierten Bereich
122 Patienten (n = 122) (93,1% der befragten Patienten) antworteten in den
der befragten Patienten verspürten keine dem verwendeten Material
zugeschriebenen störenden Empfindungen. 74 Patienten (60,7%) hatten nach der
Implantatinsertion kein Fremdkörpergefühl im operierten Bereich. Nur sieben
Patienten (5,7%) klagten über ein starkes Fremdkörpergefühl (Abb. 24).
Erhebungsbögen auf die Fragen, ob sie störende Empfindungen haben, die sie
auf das verwendete Material zurückführen können und ob sie ein Fremdkörper-
gefühl im operierten Bereich haben. Neun Fragebögen (6,9%) enthielten keine
Angaben zu dieser Fragestellung.
94%
74; 60,7%22; 18,0%
19; 15,6%
7; 5,7%
Kein
Wenig
Mäßiges
Starkes
Abb. 24: Fremdkörpergefühl im operierten Bereich nach Implantatinsertion
Die Durchschnittsgröße aller Implantate, die ein Fremdkörpergefühl unterschied-
lichen Ausmaßes im operierten Bereich verursachten, lag mit 10,1 cm Länge, 7,7
cm Breite und 77,0 cm² Oberfläche wiederum unterhalb der Durchschnittsgrößen
aller Implantate (Länge: 10,9 cm, Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).
Dabei verursachten 32% aller im mediokranialen Orbitabereich gelegenen
Implantate ein Fremdkörpergefühl. Bei 50% aller im lateralen Orbitabereich, 38,8%
aller im Bereich der Nasennebenhöhlen, 35,2% aller im temporalen Bereich und
38,4% aller im Bereich der Kalotte gelegen Implantate klagten die Patienten über
ein Fremdkörpergefühl unterschiedlichen Ausmaßes.
n = 122
52
53
3.4.7. Problematik bei Wetterumschwüngen und Temperaturveränderungen
atienten (3,1%) machten diesbezüglich keine Aussage.
rierten Bereich an. Für 26 Patienten (20,5%)
empfindungen (Abb. 25).
Bezüglich der Fragen, ob bei Wetterumschwüngen und Temperaturveränderungen
Missempfindungen im Defektbereich vor oder nach der Kranioplastik bestanden,
konnten 127 Fragebögen (n = 127) (96,9% der befragten Patienten) ausgewertet
werden. Vier P
Insgesamt 78 Patienten (61,4%) gaben prä- oder postoperativ Missempfindungen
bei Wetterumschwüngen im ope
bestanden präoperativ vorhandene Missempfindungen postoperativ in gleicher
Intensität weiter. 28 Patienten (22,0%) gaben eine Besserung der Missem-
pfindungen nach der Implantatversorgung an, 24 (18,9%) bemerkten eine Ver-
schlechterung bezüglich der Miss
26; 20,5%
24; 18,9%
28; 22,0%Schwächer als vor OP
Stärker als vor OP
Gleich stark wie vorOP
Abb. 25: Postoperative Veränderung der Missempfindungen im Bereich des Titan-
implantats bei W
n = 127
etterumschwüngen
amt 64 Patienten (50,4%) verspürten Missempfindungen bei Temperatur-
eränderungen im operierten Bereich. 54 (42,5%) verspürten diese bei Kälte, 51
0,2%) bei Wärme (Abb. 26 und 27).
Insges
v
(4
54
18; 14,2%
Keine
18; 14,2% Wenig
73; 57,5%
18; 14,2%
Mäßig
Starke
Abb. 26: Missempfindungen im Bereich des Titanimplantats bei Kälte
n = 127
17; 13,4%
15; 11,8%
76; 59,8%19; 15,0%
Keine
Wenig
Mäßig
Starke
Hitze oder Kälte einher. 53,8% aller im lateralen
gingen ebenfalls mit Missempfindungen bei Wetterumschwüngen einher.
n = 127
Abb. 27: Missempfindungen im Bereich des Titanimplantats bei Wärme
Die durchschnittliche Größe der Implantate, die bei Kälte und/oder Wärme Miss-
empfindungen im operierten Bereich verursachten, lag bei 10,6 cm Länge, 8,1 cm
Breite und 84,4 cm² Oberfläche (Durchschnittsgrößen aller Implantate: Länge:
10,9 cm, Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).
Dabei gingen 44,8% aller im mediokranialen Orbitabereich gelegenen Defekte mit
Missempfindungen bei
Orbitabereich, 39,2% aller im Bereich der Nasennebenhöhlen, 50,7% aller im
temporalen Bereich und 47,9% aller im Bereich der Kalotte gelegenen Defekte
3.4.8. Einschätzung des kosmetischen Ergebnisses
Die Wiederherstellung der Kosmetik ist, betrachtet man die zum Teil stark ent-
indung gebracht werden, was zum Rückzug der
etroffenen aus dem öffentlichen Leben führt.
Bezüglich des kosmetischen Ergebnisses der Rekonstruktion mit Titanimplantaten
urden 129 Fragebögen (n = 129) (98,5% der befragten Patienten) ausgewertet.
93 der metische
rgebnis als sehr gut, 36 Patienten (27,9%) schätzten das Ergebnis nicht mit sehr
stellenden Defekte, ebenfalls von großer Bedeutung bei der Versorgung
betroffener Patienten. Insbesondere profilbildende oder sehr große Defekte führen
häufig zur Stigmatisierung, da Defekte im Bereich des Kopfes häufig mit einer
geistigen Behinderung in Verb
B
w
Zwei Patienten (1,5%) machten diesbezüglich keine Aussage.
befragten Patienten (72,1%) bezeichneten das postoperative kos
E
gut ein. Sehr gering ist hier der Anteil der Patienten, die mit dem kosmetischen
Ergebnis nur wenig bis nicht zufrieden sind (jeweils drei Patienten; 2,3%) (Abb.
28).
3; 2,3%
3; 2,3%
Sehr gut
93; 72,1%
30; 23,3%Mäßig gut
Weniger gut
Nicht gut
Abb. 28: Einschätzung des kosmetischen Ergebnisses durch die befragten
Patienten
Die Durchschnittsgröße der Implantate aller nicht mit „sehr gut“ beantworteten
Fragen zum kosmetischen Ergebnis lag mit 9,1 cm Länge, 7,3 cm Breite und 66,1
cm² Oberfläche deutlich unterhalb der Durchschnittsgrößen aller Implantate
(Länge: 10,9 cm, Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²). 37,9% dieser Implantate
n = 129
55
lagen im mediokranialen Orbitabereich. 76,9% waren im lateralen Orbitabereich,
36,5% im Bereich der Nasennebenhöhlen, 100% im Bereich der Jochbögen,
21,6% im temporalen Bereich und 25,8% im Bereich der Kalotte lokalisiert.
Die Werte machen deutlich, dass insbesondere die sehr ausgedehnten
Rekonstruktionen zu einer hohen Zufriedenheit der Patienten hinsichtlich des
kosmetischen Ergebnisses führten. Frontal gelegene, mitunter auch weniger
ausgedehnte Defekte wurden dagegen nach dem Empfinden der Patienten
kosmetisch weniger gut rekonstruiert.
56
4. Diskussion
Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Versorgung ausgedehnter
kraniofazialer Kontur- und Kontinuitätsdefekte durch individuell hergestellte
Implantate aus Titan, die mit Hilfe computergestützter Fertigungssysteme herge-
stellt werden.
Dieses moderne Verfahren wird im Folgenden den klassischen Verfahren der
.1. Anforderungen an die Kranioplastie
ie wichtigsten Kriterien bei der Materialwahl für kranioplastische Rekonstruk-
Kranioplastie gegenübergestellt.
Nachdem die Indikationen und Kontraindikationen der Kranioplastie bereits in der
Einleitung eingehend beschrieben wurden, soll hier nun eine kritische Diskussion
der zur Verfügung stehenden Materialien und der damit einhergehenden Tech-
niken der Kranioplastie erfolgen.
4 D
tionen sind die dauerhafte mechanische Stabilität zum Schutz des Gehirns, eine
größtmögliche Biokompatibilität, ein bestmögliches kosmetisches Ergebnis und ein
möglichst einfaches Verfahren, verbunden mit einer geringen Belastung der
betroffenen Patienten sowie die Möglichkeit der onkologischen Nachsorge durch
radiologische Bildgebung [9, 53, 156]. Romano et al. forderten, dass die verwen-
deten Materialien denen eines idealen Implantats möglichst entsprechen. Dieses
sollte beständige Stabilität, hohe Zugfestigkeit, große Resistenz gegenüber Dauer-
belastungen bei bestmöglicher Biokompatibilität und geringster Anfälligkeit gegen
Infektionen zeigen [158].
Im Einzelnen wurden folgende Forderungen an Schädelimplantate gestellt [51,
203]:
57
• Geometrische Anforderungen
- Sichere und anatomisch exakte Überbrückung des Defektrandes in
Statik und Dynamik
- Rekonstruktion der äußeren Knochenauflagerungsfläche
- Präzise Adaptation der Auflagerungsfläche ohne Spaltbildung
- Freie Gestaltbarkeit des Implantats
- Beständigkeit in Form, Höhe und Position
• Materialanforderungen
- Verwendung des bioverträglichsten Materials
- Primäre Stabilität durch Verschraubung
- Keine oder nur geringe Einschränkung der radiologischen Nach-
kontrollen
• Formale Anforderungen
- Beschleunigung des Behandlungsablaufs
- Entlastung des Patienten
- Entlastung des Personals
- Sicherheit
4.2. Verwendete Materialen und kranioplastische Techniken 4.2.1. Autologer Knochen Autologer Knochen entspricht im Idealfall bezüglich der Biokompatibilität den
Anforderungen an ein ideales Implantat [148]. Kommt es zur Replantation eines
zuvor gehobenen Knochendeckels, besteht meist eine hohe Kongruenz mit dem
Trepanationsdefekt. Inkongruenzen und damit schlechtere kosmetische Ergeb-
nisse können jedoch aus dem bei der Knochendeckelentfernung entstehenden,
zum Teil erheblichen Sägespalt resultieren. Trotzdem schreiben verschiedene
Autoren übereinstimmend, dass autologer Knochen, wenn er im Rahmen einer
Kranioplastie zu verwenden ist, jeglichen alloplastischen Materialien überlegen ist
[27, 79, 174, 191, 197].
Es existieren jedoch zahlreiche limitierende Faktoren für die Verwendung auto-
logen Knochens. So setzt die Möglichkeit zur Reimplantation eine osteoplastisch
58
59
durchgeführte Kraniektomie voraus. Bei dieser wird beispielsweise im Vergleich
zur osteoklastischen Kraniektomie (Entfernung des Knochens auch in kleinen
Fragmenten) die Schädelkalotte möglichst in einem Stück gehoben.
Desweiteren zeigt autologer Knochen in einigen Studien einen unterschiedlichen
Grad an Resorption [1, 6, 67, 76, 127, 144, 149] (Abb. 29). So berichten Joffe et
al., dass in etwa 35% der autologen Kranioplastiken ein Zweiteingriff mit allogenen
Materialien erforderlich ist [91].
Abb. 29: Teilweise resorbierter Knochen nach Hemikraniektomie und späterer
Replantation des Knochendeckels in der 3D-CT-Rekonstruktion
Geringste Resorptionsraten treten in unbehandelten, in einem Eingriff mit der
Kraniektomie reimplantierten Knochendeckeln auf. Bei der häufigsten Indikation
zur Hemikraniektomie, der Dekompressionskraniektomie bei Hirndrucksteigerung,
ist die sofortige Reimplantation jedoch in der Regel nicht möglich. Zu den
höchsten Resorptionsraten kommt es dagegen in autoklaviertem oder chemisch
behandeltem, tiefgefrorenen Knochen [150].
Ebenso wird die postoperative Infektionsrate von einigen Autoren als
problematisch bewertet [132, 174]. Dabei spielt neben dem Patientenalter auch
die Ursache des zur Kraniektomie führenden Ereignisses eine Rolle [132]. Auch
diesbezüglich hat eine Konservierung der Kalottenanteile einen negativen
Einfluss, nur bei frühzeitiger Replantation innerhalb von 72 Stunden konnte kein
erhöhtes Infektionsrisiko festgestellt werden [213]. Die Kryokonservierung ist eine
einfache und billige Möglichkeit der Konservierung von Kalottenanteilen [1]. Diese
zeigt keine nennenswerten histologischen Effekte auf die Gewebestrukturen [174].
Jedweder entnommene Knochen ist jedoch devaskularisiert und hat somit keinen
unmittelbaren Gefäßanschluss. Physiologisch gesehen ist er tot (aseptische
Knochennekrose) und kann nur osteokonduktiv wirksam werden [69]. In einer
neuen Studie, die Ergebnisse nach Kraniektomie und Replantation mit
bis 14
mit einer Komplikationsrate von nur 4,1% eurteilt, dabei war
er wichtigste Faktor für eine erfolgreiche Replantation ein exzellenter Übergang
ch Ansicht einiger Autoren
den.
chen
hen Kalottendefekt und
tiefgefrorenem Knochen an 49 Patienten in einem Beobachtungszeitraum von 14
7 Monaten untersuchte, wurden die klinischen und ästhetischen Ergebnisse
als zufriedenstellend b
d
zwischen Replantat und Defektrand [87]. Zu ebenfalls positiven Ergebnissen
kommen eine Reihe weiterer Studien bezüglich kryokonservierter Knochendeckel
[1, 27, 140, 174].
Weiterhin besteht die Möglichkeit der Konservierung in eigens hierfür präparierten
subkutanen Hauttaschen [61, 133, 141, 189, 221], wobei zum Teil eine Neovasku-
larisierung durch Mikroanastomosen zwischen epigastrischen und temporalen
Gefäßen erreicht wurde [189]. Diese Methode führt na
zu einer signifikanten Abnahme von Resorptionsraten [76], ist jedoch hinsichtlich
der Größe der Replantate limitiert und für den Patienten mit zwei zusätzlichen
Eingriffen verbun
Bei der Entfernung intrakranieller Tumoren ohne Invasion von Tumorzellen in den
bedeckenden Knochen kann die Replantation dagegen in einem Zuge mit der
Kraniektomie erfolgen. Eine Ausnahmeindikation stellt die Replantation von
Kalottenanteilen bei in den Knochen eindringenden Tumoren dar. In diesen Fällen
wurde der Knochen autoklaviert bzw. gekocht und dann replantiert. Einige Autoren
konnten zeigen, dass unter idealen Bedingungen bei direktem Kontakt zwis
autoklaviertem und vitalem Knochengewebe eine teilweise Repopulation mit
Osteozyten erfolgte [13, 191, 208]. Langzeitergebnisse bzw. Angaben über
Resorptionsraten waren der Literatur hierfür nicht zu entnehmen. Abgesehen von
der weitgehend erhaltenen natürlichen Kongruenz zwisc
60
Replantat sind im Falle von gekochtem bzw. autoklaviertem Knochen alle bereits
iskutierten Vorteile der autologen Knochenreplantation verloren gegangen. Eine
ren und auch enthaltene
roteine zerstört werden, nicht zu erwarten, so dass das Replantat lediglich als
3, 86, 96,
].
n Kontur sowie der Resorptionsraten [184,
ngeschränkten
cher
Gewicht, nichtleitend für Wärme und Elektrizität, günstig in Herstellung und
d
osteoinduktive Potenz ist, da alle vitalen zellulären Struktu
P
Leitschiene und Mineralsalzspender für knöcherne Strukturen fungieren kann.
Neben der Replantation von Kalottenanteilen werden einige weitere Methoden der
Defektdeckung mit autologem Knochen beschrieben. Zum Teil werden aus
intakten Kalottenanteilen Knochensegmente herausgetrennt und in das Defekt-
areal eingebracht (split-skull cranioplasty/split calvarium cranioplasty) [7
110, 129]. Die Ergebnisse werden zum Teil als kosmetisch exzellent mit minimaler
Morbidität beschrieben [202].
Ebenso werden Rippen zur Kranioplastik verwendet [95, 131, 172, 185, 197
Möglich ist auch die Nutzung von Skapula oder Beckenkamm [63, 172, 184, 202],
die auch mikrochirurgisch revaskularisiert erfolgen kann. Kritisiert werden diese
Methoden der Kranioplastie wegen der mit der Entnahmeoperation verbundenen
Belastung des Patienten, der irreguläre
202]. Um bessere kosmetische Ergebnisse zu erzielen, können Rippentrans-
plantate mit Silikonimplantaten kombiniert werden [23]. Einen ei
Indikationsbereich findet die Transplantation von Rippen heute noch in der
Kranioplastie bei Kindern [129, 184, 187].
Ist kein autologer Knochen in ausreichender Menge verfügbar, wurde auch die
Verwendung von allogenen, tiefgefrorenen Knochentransplantaten, bzw. auto-
lysiertem antigen-extrahiertem allogenen Knochen (AAA), bzw. demineralisiertem
Knochen als Alternative beschrieben. Hierbei wurden neben osteoklastis
Resorption auch osteoblastische bzw. osteoinduktive Eigenschaften beobachtet
[74, 104, 105, 191].
4.2.2. Kunststoffe PMMAs sind heute die meist verwendeten allogenen Materialien in der
Kranioplastie [111]. Polymeren Kunststoffen werden einige wesentliche Vorteile
gegenüber anderen Implantatmaterialien zugesprochen: Geringes spezifisches
61
Kosten, im Polymeranteil selbst korrosionsbeständig. Diesen Qualitäten stehen
aber entscheidende Schwachpunkte entgegen: Hauptnachteil von PMMA ist die
omplexe Zusammensetzung aus hochpolymeren Molekülketten und
vernetzungen, aus Anteilen niedrigen Molekulargewichts und aus Residual-
Weiterhin sind im Polymeranteil Stabilisatoren, Antioxidantien,
eichmacher und andere Additive enthalten, die bei Gewebekontakt ausgelaugt
abei zeigte sich im Vergleich
k
−
monomeren.
W
werden, Entzündungen verursachen und zu Störungen der Inkorporation führen.
Das Kunststoffpolymer scheint sich im Gewebekontakt neutral zu verhalten, wenn
es nicht von Abbauvorgängen durch aggressive Stoffwechselvorgänge auf
hydrolytischem oder oxidativem Wege verändert und dabei im Hinblick auf seine
Festigkeitsqualitäten und auch unter Aspekten der Biokompatibilität negativ
verändert wird [134]. Weiterhin nachteilig ist eine schnell verlaufende, exotherme
Abbindereaktion, welche die intraoperative Modellation erschwert, die
insbesondere bezüglich der Symmetrie und Kosmetik auch aufgrund der OP-
Abdeckung nur schwer bzw. stark eingeschränkt möglich ist. Entsprechend dem
Geschick des Operateurs soll jedoch je nach Ausdehnung und Lokalisation der
Defekte ein zufrieden stellendes funktionelles und ästhetisches Ergebnis zu
realisieren sein [115]. Auch verschiedene andere Autoren attestieren PMMA gute
Eigenschaften im Rahmen der Kranioplastie [8, 98, 127, 144, 154, 156, 157, 217,
223]. Durch eine adäquate intraoperative Kühlung kann der Einfluss der
Wärmeentwicklung beim Abbindevorgang auf das umliegende Gewebe minimiert
werden. Ebenfalls kritisch erscheint die mangelnde Festigkeit und damit
verbundene Bruchanfälligkeit des Materials, was durch die Verwendung von
„Meshs“, Gittern, früher aus Stahl oder Fiberglas, heute aus Titan, unterbunden
werden soll [4, 26, 109, 120, 190].
Um die beim Abbindevorgang entstehende Wärmeentwicklung sowie die schwie-
rige intraoperative Formbarkeit zu eliminieren, hat man auch für PMMA Präfabri-
kationsverfahren angewandt, die jedoch die Kosten in die Höhe treiben [109].
Vorgeschlagen wurde, PMMA-Implantate ohne Mesh für kleine Defekte (5-15
cm²), Mesh-verstärkte PMMA-Implantate für mittlere Defektgrößen (16-49 cm²)
und präfabrizierte Implantate für große Defekte (über 50 cm²) zu verwenden [109].
In einer neueren Studie untersuchte man im Tierversuch die Möglichkeit der
Osseointegration von mit Knochenmark imprägnierten PLGA (poly-lactic-co-
glycolic acid) beschichteten PMMA-Implantaten. D
62
zur Kontrollgruppe in umliegenden Arealen eine erhöhte Knochenneubildung nach
bzw. 6 Wochen [30].
sondere mit
alacos®, vor schweren Infektionen gewarnt [67]. Die Komplikationsraten
e, mit Antibiotika imprägnierte PMMAs zu verwenden, um die
erial, das dem Körper im Bereich der
3
Immer wieder wird in Verbindung mit allogenen Materialien, insbe
P
bezüglich der Verwendung von PMMA in der Kranioplastie variieren je nach
Studie. Luparello et al. geben in einer klinischen Studie an 36 Patienten mit
PMMA-Implantaten eine Infektionsrate von nur 2,7% an [115]. In einer früheren
Studie betrug die Infektionsrate 3,8%, bei Einbeziehung des Sinus frontalis und
der Orbita jedoch 22% [7]. Knöringer erhielt in seiner Studie ähnliche Ergebnisse
mit einer Reinfektionsrate nach Osteomyelitis und Palacosplastik von 3% ohne
Einbeziehung der Sinus, bei Beteiligung der Sinus von 25% [99]. Auch andere
Autoren beschreiben eine Abhängigkeit der Komplikationen von verschiedenen
Einflüssen wie einer postoperativen Strahlentherapie, der Größe des Defekts, dem
Einbeziehen des Sinus frontalis sowie dem Vorhandensein einer früheren Infektion
und empfehlen, auf PMMA bei eben diesen Patienten zu verzichten [12, 102].
Vorgeschlagen wurd
Inzidenz von Infektionen zu senken [3, 67, 121, 171]. In einer Studie konnte die
Infektionsrate nach Verwendung von Refobacin®-haltigem PMMA (Palacos R®)
von 6,8% auf 1,07% gesenkt werden [98].
Eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe der Ruhr-Universität Bochum befasst sich mit
der Entwicklung eines Verfahrens, mechanisch stabiles und biologisch unbe-
denkliches, degradierbares Kompositmat
Schädelkalotte eine Matrix bietet, um eigenen Knochen einwachsen zu lassen, in
die individuelle geometrische Form zu bringen [206] (Abb. 30). Die der Dura mater
anliegende Innenseite dieser Implantate weist eine poröse Struktur auf, die ein
Einwachsen von Knochenzellen durch die osteogene Potenz der Dura mater [70]
ermöglicht. Dabei kommt Poly(D,L-lactid) (PDLLA) in Kombination mit
Calciumcarbonat (CaCO3, Calcit) zur Anwendung. Aufgrund der notwendigen
Stabilität zum Schutz der Innenseite während der Degradation und Knochen-
neubildung ist an der Schädelaußenseite eine langsame Degradation erforderlich.
Hier wird daher Poly(L-lactid) (PLLA) in Kombination mit amorphem carbon-
haltigen Calciumphosphat (ACP) verwendet. Somit entsteht ein gradierter Über-
gang von einem nicht porösen PLLA-ACP-Kompositmaterial an der Außenseite zu
einem porösen PDLLA-CaCO3-Kompositmaterial an der Implantatinnenseite [165,
63
207]. Durch die Herstellung von Implantaten mit Gradienten in Porosität und
Zusammensetzung soll eine ungestörte Knochenregeneration des Körpers begün-
stigt werden [164, 165, 207].
- kompakt
Hirnhaut (Dura mater)
Kopfhaut
Implantat
- hohe mechanische Festigkeit - geringe Degradationsrate
bietet mechanischen Schutzverhindert das Einwachsen von Zellen aus der Kopfhaut
- porös- hohe Degradationsrate
erlaubt das Einwachsen von Zellen aus der Dura mater
Hirnhaut (Dura mater)
Kopfhaut
Implantat
- kompakt- hohe mechanische Festigkeit - geringe Degradationsrate
bietet mechanischen Schutzverhindert das Einwachsen von Zellen aus der Kopfhaut
- porös- hohe Degradationsrate
erlaubt das Einwachsen von Zellen aus der Dura mater
Hirnhaut (Dura mater)
Kopfhaut
Implantat
Hirnhaut (Dura mater)
Kopfhaut
Implantat
- kompakt- hohe mechanische Festigkeit - geringe Degradationsrate
bietet mechanischen Schutzverhindert das Einwachsen von Zellen aus der Kopfhaut
- porös- hohe Degradationsrate
erlaubt das Einwachsen von Zellen aus der Dura mater
s Schädelimplantats aus degradierbarem Kompositmaterial
Abb. 30: Schema eine
mit einem Gradienten in Zusammensetzung und Porosität zwischen
Innen- und Außenseite des Implantats
Die Kombination der Polylactide mit den neutralisierenden Kalzium-Salzen
verhindert eine säurebedingte Entzündungsreaktion während des Degradations-
vorgangs und erhöht auch die Bioaktivität. Die pH-Stabilität wurde in in-vitro
Studien bewiesen. Über einen Zeitraum von 250 Tagen blieb der pH-Wert inner-
halb eines physiologischen Bereichs. Die in vitro-Biokompatibilität wurde an Zell-
Kulturen mit humanen Osteoblasten gezeigt. Eine gute Proliferation zeigte sich
über die gesamte Testperiode von vier Wochen [164].
Zurzeit erfolgt die Testung in-vivo in einem Großtiermodell an zwölf Monate alten
männlichen Schwarzkopfschafen bei einem Nachbeobachtungszeitraum von zwei
bis 18 Monaten.
Erste Ergebnisse der in-vivo Anwendung sind äußerst positiv. Makroskopisch
waren die Implantate nach zwei Monaten gut eingeheilt und stabil. Die Meningen
zeigten im Implantatbereich keine pathologischen Befunde, lokale oder
systemische Komplikationen der Implantation waren bei der Obduktion nicht
nachweisbar. Klinisch ergaben sich bei den noch lebenden Schafen bisher nach
einem Zeitraum von bis zu zwölf Monaten keinerlei Komplikationen.
64
Diese vielversprechenden Ansätze zeigen, dass in absehbarer Zeit Komposit-
materialien zur Verfügung stehen könnten, die möglicherweise alle Anforderungen
n ein ideales Implantat wie Stabilität, Resorbierbarkeit, Biokompatibilität, Radio-
transluzenz und osteogene Potenz in sich vereinen [207].
4.2.3. xylapatit-Zement
en konnte eine
ollständige Inkorporation von Hydroxylapatit-Implantaten in die Kalotte ohne
ntzündungszeichen oder Fremdkörperreaktionen gezeigt werden [83, 114].
te wurden zur Korrektur
ranialer Defekte über 25 cm² vorgeschlagen, was die Stabilität der Konstruktion
a
Hydroxylapatit-Keramik/Hydro
Der Begriff der Biokompatibilität kann auch als Adaptation der chemischen und
physikalisch-chemischen Natur eines Ersatzstoffes an die Hauptbestandteile der
Hartgewebe verstanden werden. Daher liegt die Zukunft der Implantologie
sicherlich in der Weiterentwicklung nicht-metallischer Werkstoffe, obgleich bei
metallischen Implantaten sehr inerte Materialien zur Verfügung stehen.
Während man bei den Metallimplantaten die Reaktionstendenzen mit den Körper-
flüssigkeiten als unerwünschte „Korrosion“ auffasst, sind die Wechselwirkungen
von keramischen Implantaten mit dem umgebenden Gewebe beabsichtigt [134].
Hydroxylapatit-Keramiken sollen Osseointegration und Umwandlung in vaskulari-
sierten Knochen ermöglichen [200]. Die Verwendung dieser Keramiken hat wegen
hoher Biokompatibilität, hoher Festigkeit sowie der osteokonduktiven Eigenschaf-
ten zugenommen [67, 125, 138, 200].
In jüngerer Zeit sind Calcium-Phosphat-Zemente und Hydroxylapatit-Zemente in
die kraniofaziale Rekonstruktionschirurgie eingeführt worden [114].
Sie sind biokompatibel und osteokonduktiv, haben keine signifikante Toxizität oder
immunogene Eigenschaften und scheinen daher als kranioplastisches Material in
naher Zukunft viel versprechend [25, 45, 107, 146, 196]. Die ossäre Integration
konnte durch Biopsien nachgewiesen werden [39]. In Tierversuch
v
E
Tantal- oder titanplattenverstärkte Hydroxylapatit-Implanta
k
erhöhen und exzellente kosmetische Resultate ermöglichen soll [39, 45]. Bei
ausgedehnten kranialen Defekten wird jedoch von alarmierend hohen Infektions-
raten berichtet [45].
65
Im Gegensatz zu vielen anderen Autoren berichten Moreira-Gonzalez et al. in
einer Nachuntersuchung an 312 Patienten mit insgesamt 449 kranioplastischen
Eingriffen zwischen 1981 und 2001 über die schlechtesten Resultate in
Verbindung mit Hydroxylapatit-Zementen, wobei eine Immunreaktion vom
verzögerten Typ zur Ausdünnung der bedeckenden Weichteile und Exposition des
Materials führte, was einen zweiten kranioplastischen Eingriff erschwerte [127].
4.2.4. Titan Unter dem Gesichtspunkt des Gewichts bietet Titan (spezifisches Gewicht von
4,51) extrem günstige Voraussetzungen. Auch die Festigkeitseigenschaften
lassen dieses Leichtmetall für Implantatzwecke geeignet erscheinen, ebenso wie
die gute Resistenz gegen Korrosion. Die Korrosionsbeständigkeit wird durch eine
Passivierungsschicht an der Oberfläche dieses sehr unedlen Metalls gewähr-
leistet, die sich in feuchter Umgebung von selbst, bei Beschädigung auch neu
bildet und durch rasche anodische Oxidation verstärkt werden kann. Titanwerk-
stoffe sind inert gegen Säure, Meerwasser und insbesondere physiologische
Flüssigkeiten [134]. Das Material habe sich besonders bei vielfach voroperierten
Patienten, die sich zum Teil zusätzlich einer Strahlentherapie unterziehen mussten
oder wegen entzündlicher Komplikationen Verluste von autologem Knochen oder
PMMA-Implantaten zu beklagen hatten, bewährt [94]. Titan ist ein nicht
magnetisches Metall mit niedriger Atomzahl, das daher relativ radioluzent ist [120]
und eine außerordentlich klare Bildgebung ohne signifikante Verschlechterung der
Bildqualität in der Computertomographie ermöglicht [21, 34]. Durch Anwendung
von Messsequenzen basierend auf Spinecho-Technik lassen sich auch Aus-
löschungszonen in der Magnetresonanztomographie deutlich reduzieren [56, 94].
Daher wird Titan von verschiedenen Autoren als Material der Wahl in der
Kranioplastie angesehen [10, 11, 21].
Als nachteilig erweist sich die relativ schwierige Verarbeitung (Formgebung),
bedingt u. a. durch den hohen Schmelzpunkt (1670° C) sowie die hohe Empfind-
lichkeit des Titans gegenüber Verunreinigungen durch gelösten Sauerstoff und
Stickstoff [116]. Wegen der enormen chemischen Reaktionsfähigkeit der
Titanschmelze können bei der Verarbeitung im Gussverfahren mögliche
66
Reaktionen mit Tiegelmaterialien, Einbettmassen und Luftbestandteilen zu einer
Verschlechterung der Materialeigenschaften führen. Um diese nachteiligen
l den
xterne bzw. interne Abdrücke gewonnen werden [2,
6, 60, 90, 198]. Auf den so gewonnenen Modellen kann dann das Implantat z. B.
us PMMA modelliert werden [31], oder die Implantatherstellung erfolgt mittels
[89]. Möglich ist auch eine Duplikation resezierter
alottenanteile aus PMMA [43, 90, 122].
Eigenschaften zu umgehen, wurden Präfabrikationsverfahren entwickelt, die
Implantate aus einem massiven Titanblock fräsen.
4.3. Möglichkeiten der Präfabrikation – das CAD/CAM-Verfahren
Intraoperativ hergestellte Implantate zur Rekonstruktion kranialer Knochendefekte
nach den klassischen Methoden sind hinsichtlich harmonischer Strukturen und der
Langzeitstabilität unzureichend [52, 53, 57, 72, 89, 90]. Das betrifft insbesondere
große Defektareale sowie problematische Defektlokalisationen, zum Beispie
Bereich der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen, der Orbita, der Temporalregion
sowie den Bereich des Processus zygomaticus. Um eine höhere Präzision auch
bei anspruchsvollen Rekonstruktionen zu erreichen, werden bereits seit den 70er
Jahren Präfabrikationsverfahren entwickelt. Diese eignen sich prinzipiell sowohl
für Kunststoff- als auch für Metall- oder Keramikimplantate. Sie ermöglichen
verkürzte Operationszeiten und sind intraoperativ gefertigten Implantaten, insbe-
sondere bei großen kranialen Defekten über 100 cm², kosmetisch überlegen [22,
26, 31, 46, 58, 89].
Frühe Präfabrikationsverfahren beruhen auf der Herstellung von Modellen des
kranialen Defekts, die durch e
2
a
Presstechnik aus Titan
K
Insbesondere durch die Probleme hinsichtlich der Identifizierung der Defekt-
grenzen und der Rekonstruktion der Kontur waren die Ergebnisse wenig
zufriedenstellend. In einer Studie von 40 Fällen, in der über Abdrücke des Defekts
hergestellte Titanimplantate nachuntersucht wurden, zeigten sich in 23% der Fälle
eine schlechte Passung und in 41% der Fälle von frontal gelegenen Implantaten
ein schlechtes ästhetisches Resultat [88]. In der Folge entwickelte sich die
Herstellung von computergenerierten Modellen, die aus CT-Daten abgeleitet
werden, was zu einer signifikanten Verbesserung des Implantatdesigns mit
67
verbesserter Adaptation, Stabilität und ästhetischer Kontur führte [51-53, 88, 89,
91, 194, 203]. Diese Methode wurde als Verfahren der Wahl für große Implantate
oder Bereiche mit dünnem kranialen Knochen propagiert [194]. Später wurde die
Nutzung computergenerierter Modelle wegen relativ niedriger Herstellungskosten
und geringem Zeitaufwand für die Kranioplastie in asiatischen Ländern
vorgeschlagen [82]. Replikationen (Biomodelle) der Kraniotomiedefekte können
ebenso wie die Implantate mit Hilfe der Stereolithographietechnik hergestellt
werden [22, 46, 58]. Möglich ist so auch eine einzeitige Versorgung von
Tumorpatienten, indem der Operateur die Resektionsgrenzen auf dem Stereolitho-
graphiemodell einzeichnet, nach denen dann die Herstellung des Implantats und
die Resektion erfolgen [47].
Weiterhin wurden Verfahren entwickelt, die Implantate mit Hilfe moderner
y – Image-processing – CAD – CAM, nach-
folgend TICC genannt) (Abb. 31) generiert auf der Basis von CT-Daten individuelle
computerbasierte 3D-Modelle des Knochendefekts.
Das rechnerinterne Modell stellt die Basis für ein Freiformflächendesign der
Implantatgeometrie dar. Die geometrischen Implantatdaten werden dann direkt an
eine computergesteuerte Fräsmaschine weitergeleitet, die das Implantat aus
einem massiven Titanblock fräst. Die präzise und individuelle Passform resultiert
aus der Ableitung der Implantatberandungen aus den Rändern des Defekts,
wodurch die Implantatoberfläche und die Oberflächen der Nachbarkonturen zu
einem Volumen geschlossen werden. Zwischen Berandungen und Implantat wird
ein Spalt von minimal 0,25 cm festgelegt, abschnittsweise mit äußerer
Überlappung an den Defekträndern. Dabei soll eine konische Gestaltung der
Ränder die bessere Implantierbarkeit sichern. In die Konstruktion einbezogen sind
Fixierungsplatten von 0,5 cm Dicke, deren Unterseiten ebenfalls von der
Schädelkontur abgeleitet werden, sofern nicht randlich überlappende Implantat-
CAD/CAM-Technologie herstellen, was die Präfabrikation funktionell und
ästhetisch anspruchsvoller Implantate mit komplizierten und irregulären Ober-
flächen erlaubt [51, 52, 72, 80, 91, 161]. Heissler et al. setzten die im Rechner
entstandenen Implantate mittels CAM in Polycarbonat-Modelle um, um die
Titanimplantate im Gussverfahren herzustellen, was wegen der Dimensions-
schrumpfung bei Modell- und Implantatherstellung eine zweifache Skalierung der
Maße erfordert [80].
Das Bochumer Verfahren (Tomograph
68
anteile ausreichen, um Bohrungen für die Verschraubung aufzunehmen [51, 52,
4, 167]. An die maschinelle Fertigung schließt sich eine manuelle Endbear-5
beitung an. Dabei werden paarweise Bohrungen in 3 mm Durchmesser und 10
mm Abstand angebracht, die zur Aufnahme von Durahochnähten und zur
Drainage dienen und auch eine bessere weichgewebige Einheilung ermöglichen
[203].
Abb. 31: TICC-Verfahrenskette zur präoperativen Herstellung individueller
Schädelimplantate aus Titan
Die Methode zeigte in einer ersten Studie an 78 Implantaten konstant gute bis
exzellente klinische und radiologische Ergebnisse mit hoher Zufriedenheit der
versorgten Patienten [57, 94]. Die TICC-Verfahrenskette liegt auch der Fertigung
der in dieser Arbeit untersuchten Implantate zugrunde. Durch moderne computer-
basierte Techniken aus dem Bereich des industriellen Maschinenbaus können die
Kosten auf ein ökonomisches Niveau gesenkt werden [203]. Einzeitige
Operationsverfahren bei Tumorpatienten konnten auch mit dem CAD/CAM-
Verfahren erfolgreich durchgeführt werden. Dabei wird mit CAD/CAM-Technologie
eine Resektionsschablone hergestellt, welche die späteren Resektionsgrenzen
69
vorgibt. Ein korrespondierendes individuelles Titanimplantat, das der Geometrie
der Resektionsschablone entspricht, wird ebenfalls präfabriziert. Dieses Implantat
kann schließlich die Kontur präzise und individuell rekonstruieren [15, 55, 204].
Neuere Untersuchungen beschäftigen sich mit robotergesteuerten Resektionen
mit anschließender einzeitiger Kranioplastie und zeigen, dass diese Techniken in-
vitro bereits grundsätzlich möglich sind [55, 205]. Weiterhin ist es gelungen, auch
bioresorbierbare Materialien, bestehend aus Polylactiden, Polyglycoliden,
Calciumphosphat und Calciumcarbonat (CaCO3, Calcit) als Grundlage für
CAD/CAM gefertigte individuelle Implantate heranzuziehen [206].
4.4. Kritische Beurteilung des Bochumer Verfahrens Die Vorzüge der Rekonstruktion kraniofazialer Defekte mit präoperativ gefertigten
individuellen Titanimplantaten nach dem Bochumer Verfahren liegen zum einen in
dem verwendeten Material, zum anderen in der hochpräzisen Fertigungstechnik
der Implantate.
Die überlegenen Materialeigenschaften des bioinerten Titans spiegeln sich in der
Studie deutlich wieder. Diese Schlussfolgerung wird eindrucksvoll durch die
Angabe von 94% der befragten Patienten bestätigt, welche die Frage verneinten,
ob sie Missempfindungen auf das verwendete Material zurückführen können. Die
in allen Fällen erreichte stabile Fixierung des Implantats sowie die hohe Festigkeit
des Werkstoffs führten bei den Patienten zu einer sehr positiv eingeschätzten
körperlichen Sicherheit. Dabei fühlten sich 77,2% der Patienten nach Einbringung
des Implantats sehr viel sicherer als ohne Implantat, lediglich 5,7% der Patienten
fühlten sich nicht sicherer. Auch die Druckempfindlichkeit über dem Defektareal
nimmt nach Insertion der Implantate bei einem Großteil der Patienten deutlich ab.
Es gilt allerdings ebenso zu bemerken, dass trotz der überlegenen Materialeigen-
schaften für einen nicht geringen Teil der Betroffenen (39,5%) ein Fremd-
körpergefühl unterschiedlicher Stärke im operierten Bereich besteht, 41% klagen
über Missempfindungen bei Kälte- und Wärmeeinwirkung, was möglicherweise
unter anderem auf eine gute thermische Leitfähigkeit des Titans zurückzuführen
sein kann. Ursächlich hierfür sind unter Umständen aber auch die mitunter
70
ausgedehnten Narben, die bei einem Teil der Patienten mit einer Hypersensibilität
diesem Bereich einhergehen.
vermeidet im Vergleich zu anderen Verfahren sowohl
ine manuelle Modellierung der Implantate, als auch ein fehleranfälliges Gussver-
t
und du e zu einer
erschlechterung von Materialeigenschaften und Biokompatibilität führt. Letztlich
er
Belast
ringung der Implantate, durch verkürzte Klinikaufenthalte und Vermeidung von
der Pa piegelt sich
einer Vielzahl von Analysen der Studie wieder. So schätzten 73% der Patienten
nur 2,3% (drei Patienten) waren nicht zufrieden. Es zeigte sich, dass kleinere,
ontal gelegene Defekte, denen häufig ein Trauma oder eine Stirnhöhlen-
anzum en häufig Narben und narbige
trophien die Kontur unregelmäßig erscheinen lassen, was nicht dem Implantat
Eindru 5%
zeigten eine perfekte primäre Passform ohne jegliche Spaltbildung. Eine
orrektur, die in allen Fällen eine spätere stabile und klinisch absolut zufrieden
ie
Vorteil ise
geringen intraoperativen Komplikationsrate von 11% wieder. Führt man sich vor
ugen, dass es sich bei der Klientel meist um vielfach voroperierte Patienten mit
d
ausge io-
plastis d die Ergebnisse umso eindrucksvoller.
rstaunlicherweise zeigt sich in der Studie, dass offensichtlich nicht die sehr
oblematik
einher operativen Komplikationen und der
ostoperativ gewonnenen körperlichen Sicherheit schnitten bei allen durchge-
in
Das Fertigungsverfahren
e
fahren, das eine Berücksichtigung der Dimensionsschrumpfung erforderlich mach
rch die enorme chemische Reaktionsfähigkeit der Titanschmelz
V
kommt es zu einer Vorhersagbarkeit des kosmetischen Ergebnisses bei minimal
ung des Patienten durch die kurze und unkomplizierte operative Ein-
b
Folgeoperationen, wodurch auch die Kosten hinsichtlich der Gesamtrehabilitation
tienten gesenkt werden dürften. Auch diese Schlussfolgerung s
in
das postoperativ erreichte kosmetische Resultat als sehr zufrieden stellend ein,
fr
osteomyelitis zu Grunde liegt, zum Teil weniger gut beurteilt wurden. Hier ist
erken, dass bei diesen Rekonstruktion
A
anzulasten ist.
cksvoll ist auch die intraoperative primäre Passung der Implantate, 7
K
stellende Fixierung erlaubte, war lediglich bei 15% der Implantate notwendig. D
e der Einfachheit des Verfahrens spiegeln sich auch in der vergleichswe
A
kosmetisch und geometrisch schwierig zu rekonstruierenden, überwiegen
dehnten Defekten handelt, die zum Teil schon mehrfach erfolglos kran
ch versorgt worden waren, sin
E
ausgedehnten Rekonstruktionen mit einer besonders großen Pr
gehen. Mit Ausnahme der intra- und post
p
71
führten Analysen die kleineren Implantate schlechter ab. Wenig erstaunlich ist
hingegen, dass besonders fazial gelegene Defekte in verschiedenen Analysen
oblematischer erscheinen, insbesondere bei den Narbenverhältnissen, bei der
stoperativ
gewon nd
em kosmetischen Ergebnis.
.5. Schlussfolgerung
Die S ein
ausge m Niveau gerecht
erdendes Verfahren für die Rekonstruktion speziell sehr ausgedehnter Kontur-
t
hingegen die Rekonstruktion komplizierter fazialer Defekte. Auch hier konnte die
tudie jedoch beweisen, dass das Bochumer Verfahren ein sicheres Verfahren mit
ren
vor al oder
infektio sehr
usgedehnten Defekten und schwierigsten Lokalisationen im fazialen Bereich mit
andere eutlicht
insbes n
operierten Patienten. Mit der Verwendung von Titan kommt das derzeit sicherste
aterial zum Einsatz. Dem von Romano et al. geforderten „idealen Implantat“
n
osteoi endwann
ine Überbrückung ausgedehnter Defekte mit körpereigenem Knochen
n
thermi
Mit die hum derzeit
tensiv an biodegradierbaren Kompositmaterialien, bestehend aus Polylactiden,
olyglycoliden, Calciumphosphat bzw. Calciumcarbonat und osteoinduktiven
roteinen. Diese können möglicherweise in Kombination mit der TICC-Verfahrens-
pr
Stufen- und Spaltbildung, der primären Implantatpassung, der po
nenen körperlichen Sicherheit, der Druckempfindlichkeit im Defektareal u
d
4
tudie zeigt eindrucksvoll, dass mit dem Bochumer Verfahren
sprochen präzises, den Patienteninteressen auf höchste
w
und Kontinuitätsdefekte der Schädelkalotte besteht. Schwieriger erschein
S
vorhersagbaren Ergebnissen ist. Insgesamt erscheint das diskutierte Verfah
lem bei komplizierten und schwierigen Fällen, z. B. nach Radiatio
nsbedingtem Verlust vorangegangener Deckungen sowie bei
a
Einbeziehung der Orbita, der Jochbögen und des Nasennebenhöhlensystems
n Verfahren deutlich überlegen. Die Befragung der Patienten verd
ondere den großen Gewinn für die nach dem Bochumer Verfahre
M
entspricht Titan hingegen nicht in jeder Hinsicht. Hier muss weiterhin intensiv a
nduktiven Materialien geforscht werden, die möglicherweise irg
e
ermöglichen und zu einer Verbesserung der durch die Studie evaluierte
schen und psychischen Belastungsfaktoren führen können.
sem Ziel forscht eine Arbeitsgruppe an der Ruhr-Universität Boc
in
P
P
72
kette alle Anforderungen an ein ideales Implantat wie Stabilität, Resorbierbarkeit,
patibilität, Radiotransluzenz und osteogene Potenz in sich vereinen [20
nd in absehbarer Zeit Titan als Knochenersatzmaterial im Bereich des Hirn-
Biokom 5,
206] u
und Gesichtsschädels ersetzen [207].
73
5. Zusammenfassung
en ausgedehnter Schädelknochendefekte sind
Ursach in erster Linie schwere
chädel-Hirn-Traumata, onkologisch begründete Resektionen und Eingriffe bei
n den
chirurg der
Kopfha onturen
owie zur Verbesserung einer für kraniektomierte Patienten typischen neurolo-
Von kranioplastischen Defektdeckungen wird zum einen gefordert, dass der
Eingrif um
andere
Defekt stabil überbrücken. Diese Kriterien berücksichtigend, wurde an der Ruhr-
niversität Bochum interdisziplinär ein Verfahren entwickelt, das es ermöglicht, mit
m
herzus
iese Studie untersucht das Bochumer Verfahren an 166 Patienten mit 169
n
in Bez as-
sungs h-
land und den Niederlanden operierten Patienten wurden eingesehen, alle ambu-
nten Krankenakten der in Bochum operierten Patienten ausgewertet und 60 in
Implan 8
Frageb h-
ten Le
ie Studie zeigt konstant gute bis hervorragende Ergebnisse sowohl in der
g
der Im nsbe-
sonde die Le-
ensqualität eindrucksvoll verbesserte, u. a. durch eine deutliche Verringerung
on Schmerzen.
ie vergleichsweise niedrige Komplikationsrate und die hohe Patientenzu-
iedenheit lassen den Schluss zu, dass das Bochumer Verfahren anderen
S
blutigen oder unblutigen Hirninfarkten. Unter Kranioplastie versteht ma
ischen Verschluss solcher Schädeldefekte zum Schutz des direkt unter
ut liegenden Gehirns, zur ästhetischen Wiederherstellung der K
s
gischen Symptomatik (Postkraniektomiesyndrom).
f für den Patienten möglichst atraumatisch und schonend erfolgen soll, z
n müssen die verwendeten Materialen bioinert und langlebig sein und den
U
Hilfe oderner CAD/CAM-Techniken individuelle Schädelimplantate aus Titan
tellen.
D
Implantaten. Dabei wurden alle Implantate vermessen und nach ihrer Lokalisatio
ug zur Kalottenanatomie klassifiziert. Alle Operationsberichte und Entl
briefe sowie nach Möglichkeit die radiologischen Kontrollen der in Deutsc
la
Bochum und Essen operierte Patienten hinsichtlich der Narbenverhältnisse, der
tatlage und des kosmetischen Ergebnisses nachuntersucht. Insgesamt 17
ögen von 131 Patienten gingen in die Auswertung zur postoperativ erreic
bensqualität ein.
D
operativen und postoperativen Phase hinsichtlich Komplikationen und Passun
plantate als auch in der Nachuntersuchung der Bochumer Patienten. I
re die Patientenbefragung zeigte, dass die Titanimplantatinsertion
b
v
D
fr
74
Techniken der Kranioplastie überlegen ist. Speziell auch in anatomisch schwierig
onstruierenden Bereichen ist eine zuverlässige Vorhersagbarkeit der Ergeb-
möglich. Dabei kommt mit Reintitan ein höchst inertes und stabiles Mat
wendung.
zu rek
nisse erial
zur An
75
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[221] Zhu . C 2). Cranioplasty usi subaponeuro
Ke Za Zhi 29Zho hua
[2
Rigamonti, D. (
ede : experienc
[223] Zol , B., Gabor,
methyl acrylate. Magy Traum
102
2. Tabellen Tab. 1: Alter und Geschlecht der an der Studie beteiligten Patienten sowie Ursache und
tio it M p ta v r n S ä de
. er Geschl. U e L alis ion
Lokalisa n der m CAD/CA -Im lan ten erso gte ch del fekte
Nr Alt rsach ok at
1 31 w H rkt te poro rietal re. irninfa m -pa
2 47 w SHT nttrü merung) frontal (E m
3 47 m Chron. subd Hä at (Expl.) fr to-te por rietal li. urales m om on m o-pa
4 41 w H rkt ( neurysma) te poro rietal li. irninfa A m -pa
5 15 w SHT (Enttrümmerung fr tal l) on i.
6 28 w SHT (Deko pre on temporo-parietal li. m ssi )
7 52 w Tumor (Men ) parietal li. ingeom
8 13 m SHT (Enttrümmerung fr to-p ta ) on arie l li.
9 41 w H rkt (Aneurysm b ontairninfa a) ifr l
10 14 m s ales Empyem nach arie l li. ubdur Sinusitis temporo-p ta
11 28 m SHT (Deko pre on fr tal l m ssi ) on i.
12 27 m W ms efizit nach SHT frontal achstu d
13 28 w S nttrü ng okzipital li. HT (E mmeru )
14 56 m Tumor yp physentumor bifrontal (H o )
15 60 m Tumor (Bas liom (Expl.) b ontaa ) ifr l
16 42 m Tumor (NH (Expl.) fronto-parietaL) l bds.
17 30 m c us bifrontal hronische Sin itis
18 14 m O bifrontal steomyelitis
19 44 w Tumor (Men ) (R) fronto-orbital lingeom i.
20 19 w E z le parieto-nzephalo e okzipital bds.
21 54 m Tumor (Astrozytom) fronto-te or rietal li. mp o-pa
22 39 m SHT (Enttrümmerung fr to-p ta ) on arie l re.
23 21 m SHT (Deko pre on fronto-te por m ssi ) m al li.
24 30 m SHT (Deko pre on fronto-te or rie re m ssi ) mp o-pa tal .
25 22 w SHT (Deko pre on temporo-parietal re. m ssi )
26 12 w SHT (Deko re on fronto-te por rietal li. mp ssi ) m o-pa
27 45 m SHT (Deko pre on temporo-parietal re. m ssi )
28 54 m SHT nttrü merung bifrontal (E m )
29 40 m SHT eko pre on bifrontal (D m ssi )
30 34 m SHT (Deko pre on fronto-te por rie l re m ssi ) m o-pa ta .
31 51 m O yelitis frontal r steom e.
32 39 m Mittelgesichtsfraktur Orbita, Jochb en r og e.
33 26 m SHT (Enttrümmerung te poro rietal re. ) m -pa
34 25 w Tumor (Cavernom) fr to-p ta . on arie l li
103
104
Nr. Alter G U lis n eschl. rsache Loka atio
35 41 w H rkt temporo-parietal li. irninfa
36 57 w Tumor (Men ) fronto-te por rietal li. ingeom m o-pa
37 39 m Tumor as liom) fr to-p ta (B a on arie l bds.
38 43 w SHT (Enttrümmerung fronto-parieta) l re.
39 40 w Tumor (Met stase Mamm Ca) fronto-te por rietal li. a a- m o-pa
40 32 m Tumor (Dermatofibros rko ) parietal a m li.
41 16 m SHT (Enttrümmerung fronto-te or ) mp al re.
42 26 m SHT (Deko pre on temporo-parietal re. m ssi )
43 26 w SHT (Deko pre on fronto-te por rietal li. m ssi ) m o-pa
44 30 m T en ) fronto-orbital re. umor (M ingeom
45 15 m SHT (Deko pre on fronto-te or rie re m ssi ) mp o-pa tal .
46 34 w T ra oph ryngeom fronto-parietaumor (K ni a ) (Exitus) l bds.
47a m SHT (Deko pre on fronto-te por rietal li. 28 m ssi ) m o-pa
47b m SHT (Deko pre on fronto-te por rie re28 m ssi ) m o-pa tal .
48 40 w Tumor (Men ge ) bifrontal in om
49 42 m SHT eko pre on frontal (D m ssi )
50 33 w SHT (Deko pre on fronto-te por rietal li. m ssi ) m o-pa
51 43 w H kt ( neurysma) fr to-te or rietal li. irninfar A on mp o-pa
52 37 m SHT (Enttrümmerung fronto-te por rie re ) m o-pa tal .
53 13 m SHT (Deko re fronto-te por rietal li. mp ssion) m o-pa
54 29 m SHT (Deko pre on b onta m ssi ) ifr l
55 21 w SHT (Enttrümmerung) fronto-orbital
56 54 m H rkt ( xitus) fronto-te por rie re. irninfa E m o-pa tal
57 57 w Tumor (Men ) fronto-te por rietal reingeom m o-pa .
58 42 w SHT (Deko pre on fronto-te orm ssi ) mp al re.
59 17 w a atische Kno en yste fr tal rneurysm ch z on e.
60 68 m T en ) fronto-te or rietal li. umor (M ingeom mp o-pa
61 42 m O fr to-te porsteomyelitis on m al
62 49 m Tumor (Men ) (R) fronto-te or rietal li. ingeom mp o-pa
63 15 w H epha parieto-ydroz lus okzipital re.
64 49 w H rkt (Expl fr to-te por rietal li. irninfa .) on m o-pa
65 70 w Tumor (Men ) fronto-te poringeom m al re.
66 36 m SHT (Deko pre on temporo-parietal re. m ssi )
67 42 m SHT (Enttrümmerung fronto-parieta ) l re.
68 25 w Tumor (NH frontal r L) e.
69 19 m SHT eko pre on (Expl.) fr to-te por rietal re. (D m ssi ) on m o-pa
70 43 m SHT (Enttrümmerung frontal re. )
71 48 m T (Men ) parietal re. umor ingeom
72 27 m SHT (Deko pre on fronto-te or rie re m ssi ) mp o-pa tal .
Nr. Alter G U lis n eschl. rsache Loka atio
73 58 w Tumor en ) fronto-te por . (M ingeom m al li
74 57 m H kt fronto-te por rietal li. irninfar m o-pa
75 29 m SHT (Deko pre on fronto-te por rie re m ssi ) m o-pa tal .
76 24 w SHT (Deko pre on fronto-te por rie rem ssi ) m o-pa tal .
77 46 w Tumor (Men ) bifrontal ingeom (R)
78 59 w Tumor (Men ) parietal li. ingeom
79 57 m SHT (Deko pre on fronto-te or rietal li. m ssi ) mp o-pa
80 23 m SHT (Enttrümmerung fronto-te por ) m al re.
81 63 m H kt fronto-te por rietal li. irninfar m o-pa
82 30 m SHT (Deko pre on fronto-te por rie re m ssi ) m o-pa tal .
83 45 m SHT (Deko pre on fronto-te por rie re m ssi ) m o-pa tal .
84 52 w H kt ( neu ma) te poro rietal re. irninfar A rys m -pa
85 64 m Tumor en ) frontal li. (M ingeom
86 53 m H rkt fronto-te por rietal li. irninfa m o-pa
87 41 m Tumor (Epe ym m) xp .) fronto-parietand o (E l l re.
88 49 m Tumor (Angiom) parietal re.
89 33 w SHT ttrü merung bifrontal (En m )
90 45 w Tumor en ) temporo-parie li. (M ingeom tal
91 32 w Tumor nb kan e Dignit t) (Expl.) bifrontal bis p ietal (u e nt ä ar li.
92 15 m SHT (Deko re on fronto-te or rie re mp ssi ) mp o-pa tal .
93 41 w SHT eko pre on bifrontal (D m ssi )
94 30 w Tumor ch ann m) xp ) bifrontal (S w o (E l.
95 41 w SHT (Deko pre on fronto-te or rietal li. m ssi ) mp o-pa
96 16 m SHT (Deko pre on fronto-te or rie re m ssi ) mp o-pa tal .
97 45 m SHT ttrü merung (Expl.) fronto-te por li. (En m ) m al
98 60 m Tumor (Me ) fronto-te porningeom (Expl.) m al li.
99 6 m SHT(Dekom ression) bifrontal p
100 41 w Tumor eu fib m) temporal re. (N ro ro
101 47 m Tumor en ) parietal (M ingeom li.
102 66 m Tumor en ) fronto-parieta . (M ingeom l re
103 17 w H kt fronto-te or rie re. irninfar mp o-pa tal
104a m SHT (Deko pre on fronto-te por rie re26 m ssi ) m o-pa tal .
104b m SHT (Deko pre on fronto-te por rietal li. 26 m ssi ) m o-pa
105 49 w Tumor (Men ge ) bifrontal in om (R)
106 33 m SHT (Enttrümmerung fronto-orbital re. )
107 39 w SHT ttrü merung) bifrontal (En m
108 43 w SHT (Deko re on fr tal rmp ssi ) on e.
109 39 m SHT (Deko pre on temporo-parietal li. m ssi )
110 43 m SHT (Enttrümmerung fronto-te or rietal li. ) mp o-pa
105
Nr. Alter G U lis n eschl. rsache Loka atio
111 45 w H kt ( neurysma) fronto-te por rie reirninfar A m o-pa tal .
112 28 w SHT ko pre on bifrontal (De m ssi )
113 8 w SHT (Deko re on fronto-parietamp ssi ) l li.
114 24 m Tumor ar m) frontal li. (S ko
115 48 m SHT eko re on bifrontal (D mp ssi )
116 41 m H rkt te poro rietal re. irninfa m -pa
117 32 m SHT ttrü merung) bifrontal (En m
118 26 w SHT (Deko pre on temporo-parietal li. m ssi )
119 23 w SHT (Enttrümmerung temporo-parietal li. )
120 35 m SHT ttrü me frontal (En m rung)
121 70 m Tumor e ge ) parietal li. (M nin om (Expl.)
122 31 m SHT eko re bifrontal (D mp ssion)
123 24 m O yeli bifrontal steom tis
124 57 m SHT eko pre on bifrontal (D m ssi )
125 25 m SHT eko pre on bifrontal (D m ssi )
126 47 m T (Men ) parietal re. umor ingeom
127 19 w SHT (Deko pre on temporo-parietal re. m ssi )
128 29 m SHT (Deko pre on parietal li. m ssi )
129 25 w SHT (Deko pre on fronto-te por rie rem ssi ) m o-pa tal .
130 58 w Tumor lig den rog m) frontal re. (O o d lio
131 72 w Tumor (Men ) bifrontal ingeom
132 66 w Tumor (Men ) bifrontal ingeom
133 40 w Tumor (Ast yto ) fr to-te por rie li. roz m on m o-pa tal
134 24 m Tumor (Astrozytom) frontal
135 23 m SHT (Enttrümmerung fr tal l ) on i.
136 39 m SHT (Deko pre on te poro rietal re. m ssi ) m -pa
137a w SHT eko pre on p ietal 36 (D m ssi ) ar re.
137b w SHT (Deko pre on fronto-te por rietal li. 36 m ssi ) m o-pa
138 60 m SHT (Deko pre on fronto-te por rietal li. m ssi ) m o-pa
139 68 w H rkt (Expl arieto-okz re. irninfa .) temporo-p ipital
140 29 m SHT (Enttrümmerung Jo og ) chb en re.
141 33 m SHT (Enttrümmerung Orbita, Jochb en r ) og e.
142 30 w Tumor en ) fronto-te por e. (M ingeom m al r
143 50 w Tumor en ) parietal (M ingeom li.
144 52 w Tumor en ) fronto-te por rie re. (M ingeom m o-pa tal
145 15 m SHT (Deko pre on fronto-te por rie re m ssi ) m o-pa tal .
146 16 w Tumor ho drom) bifrontal (C n
147 13 w Tumor ng m) fronto-te por e. (A io m al r
148 18 m Tumor (Angiom) fronto-te or rie re. mp o-pa tal
106
Nr. Alter G U lis n eschl. rsache Loka atio
149 58 m H kt fronto-te or rie re. irninfar mp o-pa tal
150 30 m O eli (R ek nsschab e) temporo-parietal li. steomy tis es tio lon
151 46 m SHT (Enttrümmerung frontal bds., temporal li. )
152 41 w Tumor (Astrozytom) (R) (E itus fronto-te por rie rex ) m o-pa tal .
153 50 m H rkt fronto-te por rie re. irninfa m o-pa tal
154 36 m O eli frontal re. steomy tis
155 32 m Tumor (Men ) bifrontal ingeom
156 35 m SHT eko pre on (Expl.) fronto-parieta e. (D m ssi ) l r
157 44 w Tumor (Men ) fronto-te por li. ingeom m al
158 80 m SHT (Deko pre on p ietal m ssi ) ar li.
159 20 w SHT (Deko pre on parietal li. m ssi )
160 53 m H rkt temporo-parietal li. irninfa
161 47 m SHT eko re (Expl.) fr to-te por rietal re. (D mp ssion) on m o-pa
162 40 m SHT nttrü ng) bifrontal (E mmeru
163 33 m SHT (Enttrümmerung fronto-orbital l ) i.
164 47 m O eli fr to-o ital l steomy tis on rb i.
165 64 m Tumor (Meningeom) parietal bds.
166 60 m Tumor (Meningeom) fronto-parietal bds.
Ab ngen der Tab. 1:kürzu
bds beidseits .
on.
om
T Trauma
chr chronisches
Expl. Explantation li. links
m männlich
NHL Non-Hodgkin-Lymph
R Resektionsschablone
re. rechts
SH Schädel-Hirn-
w weiblich
107
Tab. 2: Klassifizierung der Implantate entsprechend der Kapitel 2.2.1. und 2.2.2. sowie Tab. 3
(Länge und Breite in Zentimetern, Oberfläche in Quadratzentimetern)
Länge Breite Oberfl. A B C D E F G H I J K L
Nr.
1 11,8 1 6,8 57,6 2
2 6,7 5,0 31,2 1
3 11,7 8,5 99,5 1 2
4 12,4 8,2 93,8 1 2
5 7,4 3,6 25,8 1 2 1
6 9,5 7,4 66,8 2 1
7 11,7 10,4 2 110,9
8 4,6 4,6 18,7 1
9 5,4 5,1 26,4 1
10 8,7 5,3 44,3 1 1
11 9,9 7,1 59,4 1 2 1
12 14,8 3,1 32,1 2 1
13 5,6 4,0 17,6 1
14 12,7 8,1 101,7 2 1
15 5,6 3,0 14,9 2 2
16 12,5 12,1 141,2 2
17 9,0 5,2 24,3 3 3 1
18 9,3 7,7 66,2 2 1
19 7,7 6,0 54,0 3 1 2 1
20 13,7 11,2 166,6 2
21 9,0 8,1 62,8 1 1
22 7,5 5,7 33,6 1 1
23 7,0 6,0 40,7 2 1
24 14,3 8,4 101,4 1 2
25 8,7 10,9 82,3 1 1
26 12,2 8,4 102,7 1 2
27 10,0 8,7 62,0 2 1
28 10,2 10,0 96,9 2 1 1
29 11,6 8,6 103,9 3 1 1
30 10,7 8,6 88,9 1 2 1
31 5,6 3,3 19,4 3 1 1
32 7,5 3,7 24,8 3 2 1
33 8,8 6,5 48,3 1 1
34 11,6 7,6 68,6 1 1
35 5,9 5,6 28,9 3 1
36 8,6 6,2 47,9 1 1
108
Nr. Länge Breite Oberfl. A B C D E F G H I J K L
37 10,4 8,7 68,8 1
38 4,8 4,8 18,8 1
39 17,1 12,8 247,9 2 3
40 10,4 9,1 84,1 1
41 7,6 6,9 33,5 1 1 1
42 8,1 6,2 42,9 1
43 10,6 8,0 75,0 2 2
44 11,6 8,2 81,4 3 2 2 1 1
45 16,2 11,3 154,5 1 2
46 11,2 11,0 111,0 2 2
47a 11,8 11,0 124,3 2 2
47b 11,6 11,5 120,1 2 2
48 10,0 6,4 62,6 1 2
49 8,0 6,4 43,4 2 1
50 13,0 8,1 96,0 2 1 1
51 6,3 5,5 28,8 2 1
52 12,1 8,7 102,3 3 2
53 16,2 11,1 171,4 2 3
54 12,5 7,6 97,7 2 1
55 4,3 10,9 62,4 3 1 3 3 1 1
56 10,9 6,7 70,8 2 1
57 8,6 7,5 49,7 2 1
58 11,7 9,7 99,5 1 2
59 7,4 6,8 40,2 1 1
60 8,5 8,1 57,1 2 1
61 13,7 11,6 181,2 1 1 3 1 1 2
62 16,1 13,9 221,7 2 2 2
63 12,8 9,0 106,4 2
64 10,3 8,8 77,9 1 1
65 9,0 7,0 55,7 1 1 1
66 9,5 6,2 51,3 2 1
67 11,8 9,2 90,8 2
68 6,8 6,1 38,1 1 1
69 16,4 12,4 198,8 3 2
70 8,4 5,6 33,2 1 1
71 9,3 8,0 60,3 1
72 15,2 9,8 163,4 3 2 1
73 7,0 6,4 39,5 2 1
74 16,7 13,1 212,9 3 3
109
Nr. Länge Breite Oberfl. A B C D E F G H I J K L
75 16,1 11,4 181,4 3 3
76 17,6 11,6 190,4 2 3
77 10,8 8,3 81,4 1 2
78 8,4 8,2 60,2 1
79 11,8 9,2 99,9 1 2
80 12,9 7,7 71,9 3 3 1 3
81 10,0 9,6 94,2 2 1
82 14,8 11,9 182,7 2 3
83 15,0 11,7 155,8 3 2
84 10,9 9,2 80,3 3 1
85 7,4 6,6 42,9 1 1
86 14,6 11,3 176,3 1 3 2
87 14,1 12,0 170,7 2
88 8,4 7,6 55,4 1
89 9,2 8,3 62,5 1 1 3 1
90 7,9 7,7 49,3 3 1
91 12,4 10,6 139,4 2
92 13,5 10,2 126,4 1 2
93 12,8 11,1 152,7 1 2
94 9,8 6,1 49,3 1 3 1 1 1
95 9,0 7,7 55,5 2 1
96 13,9 10,8 125,8 1 2
97 11,1 6,2 62,5 1 1 1
98 11,6 11,3 114,2 1 1 2
99 12,3 8,0 116,2 2 2
100 8,3 4,8 33,8 3
101 15,2 6,1 78,8 1
102 12,6 10,3 108,9 1
103 16,1 13,2 236,8 2 3
104a 15,1 10,2 142,9 1 2
104b 15,1 10,2 142,9 1 2
105 6,3 6,3 34,3 1 1
106 6,3 2,7 18,9 3 1 3 1 1
107 8,5 4,7 34,7 3 3 1
108 7,6 5,8 39,5 1 1
109 15,2 13,7 238,6 3 1 3
110 12,2 8,8 106,6 3 1 1 1
111 15,4 10,9 153,1 2 2
112 11,9 9,4 122,1 1 3 1 1 2
110
Nr. Länge Breite Oberfl. A B C D E F G H I J K L
113 14,1 9,5 120,0 2
114 12,2 9,3 105,9 2 1 1
115 12,0 10,0 120,5 1 3
116 15,4 11,7 185,4 3 2
117 8,1 4,9 33,8 1 1 3
118 9,4 8,5 62,1 3 1
119 14,2 12,1 168,8 2 2
120 5,1 4,6 19,1 2
121 13,5 10,8 137,9 2
122 11,5 9,2 121,5 1 1 2 1
123 11,7 8,9 119,7 1 1 2 2 1
124 10,5 7,6 83,6 3 1 3 3 1
125 11,8 7,6 88,8 1 2 3 1
126 4,0 3,9 15,2 1
127 9,8 7,7 66,3 1 1
128 12,7 8,5 90,1 2
129 14,9 10,9 146,4 1 2
130 5,9 5,8 29,1 1 1 1 1
131 10,1 8,8 82,1 1
132 11,9 9,3 115,1 2 2
133 10,3 9,7 86,7 1 1
134 8,6 7,9 73,9 1 1
135 11,6 4,6 58,2 3 1 1 1
136 8,8 7,1 50,0 1 1
137a 12,3 7,2 83,3 1
137b 13,7 11,1 129,0 2 2
138 10,9 7,8 70,3 1 2
139 15,3 11,7 193,7 1 2
140 4,1 2,9 11,0 1 2
141 4,9 2,8 12,2 1 2
142 8,0 7,6 49,4 2 1
143 9,6 8,6 70,1 1 2
144 16,6 12,6 218,4 1 3 2
145 17,3 12,5 212,0 1 2 2
146 15,5 14,6 264,6 2 3
147 10,7 8,8 78,3 2 1
148 16,3 11,6 177,7 2 2
149 15,3 10,9 162,2 1 2
150 13,6 7,1 99,1 1 2
111
Nr. Länge Breite Oberfl. A B C D E F G H I J K L
151 13,6 13,5 209,6 3 1 2 2
152 14,7 11,4 153,2 2 2
153 13,9 9,8 126,6 2
154 6,7 4,1 27,1 1 1
155 10,0 8,8 70,9 1 1
156 11,9 10,4 103,2 1 2
157 5,5 4,6 27,9 3 3 1
158 11,2 8,2 70,3 1
159 10,3 6,7 55,1 1
160 12,3 11,0 126,9 1 2
161 16,3 12,5 214,1 3 3
162 8,5 3,7 25,3 3 3
163 10,0 8,7 55,8 3 3 2 1
164 5,5 4,4 28,9 3 1
165 11,7 11,6 136,8 2
166 14,9 13,1 199,6 1 3
Abkürzungen der Tab. 2:
A Orbita, mediokranial links
B Orbita, lateral links
C Orbita, mediokranial rechts
D Orbita, lateral rechts
E Nasennebenhöhlen
F Jochbogen links
G Jochbogen rechts
H Temporalregion links
I Temporalregion rechts
J Kalotte
K zentrale Orbita links
L zentrale Orbita rechts
112
3. Erhebungsbogen für die Patientenbefragung
Erhebungsbogen zur Lebensqualität für Patienten mit individuellen Titan-Schädelimplantaten
Name: .............................. Vorname: .............................. Datum: ................. Alter: .......... verheiratet geschieden verwitwet ledig Leben Sie allein mit Lebensgefährten/Ehegatten mit Eltern
mit Verwandten mit Freunden? Welchen Beruf übten Sie vor Ihrer Erkrankung aus?............................................................... Welchen Beruf üben Sie im Moment aus? ............................................................... Wie würden Sie insgesamt Ihren körperlichen Zustand vor der Operation einschätzen? Bitte vergeben Sie Note:............................... eine Note von 1 (sehr gut) bis 6 (sehr schlecht). Wie würden Sie insgesamt Ihren körperlichen Zustand nach der Operation einschätzen? Bitte vergeben Sie Note:............................... eine Note von 1 (sehr gut) bis 6 (sehr schlecht). Wie würden Sie insgesamt Ihren psychischen Zustand vor der Operation einschätzen? Bitte vergeben Sie Note:............................... eine Note von 1 (sehr gut) bis 6 (sehr schlecht). Wie würden Sie insgesamt Ihren psychischen Zustand nach der Operation einschätzen? Bitte vergeben Sie Note:............................... eine Note von 1 (sehr gut) bis 6 (sehr schlecht). Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität vor der Operation einschätzen? Bitte vergeben Sie Note:............................... eine Note von 1 (sehr gut) bis 6 (sehr schlecht). Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität nach der Operation einschätzen? Bitte vergeben Sie Note:............................... eine Note von 1 (sehr gut) bis 6 (sehr schlecht). Wenn Sie noch einmal vor der Entscheidung stünden, würden Sie sich wieder mit diesem Verfahren operieren lassen? ja nein weiß nicht Haben Sie Beschwerden, die Sie vor der Operation nicht hatten? ja nein Wenn ja, welche? ....................................................................................................................
113
Stören Sie die Empfindungen, die Sie auf das verwendete Material zurückführen? ja nein Wenn ja, was stört Sie am meisten? ........................................................................................ Fühlen Sie sich körperlich sicherer oder geschützter als vor der Operation? sehr mäßig wenig nicht Sind Sie mit dem kosmetischen Ergebnis zufrieden? sehr mäßig wenig nicht Fühlen Sie sich psychisch sicherer unter Menschen als vor der Operation? sehr mäßig wenig nicht Hatten Sie vor der Operation Hemmungen, unter Menschen zu gehen? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie jetzt Hemmungen, unter Menschen zu gehen? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie mehr soziale Kontakte als vor der Operation? sehr mäßig wenig nicht Können Sie den Umgang mit Menschen genießen? sehr mäßig wenig nicht Hat sich Ihr Gesamtzustand verbessert? sehr mäßig wenig nicht Hat Ihre Erkrankung oder Ihre Behandlung Ihr Familienleben oder Ihre Beziehung zu anderen Menschen beeinträchtigt?
sehr mäßig wenig nicht Hat Ihre Erkrankung oder Ihre Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht? sehr mäßig wenig nicht Litten Sie vor der Operation an Krampfanfällen (Epilepsie)? sehr mäßig wenig nicht Wenn ja, hat sich die Frequenz von Krampfanfällen nach der Operation erhöht? sehr mäßig wenig nicht Wenn ja, hat sich die Frequenz von Krampfanfällen nach der Operation erniedrigt? sehr mäßig wenig nicht Wenn nein, leiden Sie jetzt unter Krampfanfällen? sehr mäßig wenig nicht
114
Litten Sie vor der Operation unter Stimmungsschwankungen? sehr mäßig wenig nicht Leiden Sie jetzt unter Stimmungsschwankungen? sehr mäßig wenig nicht Hat sich Ihre Stimmungslage nach der Operation verbessert? sehr mäßig wenig nicht Können Sie bequem sitzen oder sich entspannt fühlen? sehr mäßig wenig nicht Fühlen Sie sich öfter ruhelos, als ob Sie immer in Bewegung sein müssten? sehr mäßig wenig nicht Litten Sie vor der Operation unter plötzlichen Angstgefühlen? sehr mäßig wenig nicht Leiden Sie nach der Operation unter plötzlichen Angstgefühlen? sehr mäßig wenig nicht Fühlten Sie sich vor der Operation öfter angespannt? sehr mäßig wenig nicht Fühlen Sie sich nach der Operation öfter angespannt? sehr mäßig wenig nicht Hatten Sie vor der Operation das Interesse an Ihrem Äußeren verloren? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie nach der Operation das Interesse an Ihrem Äußeren wiedergefunden? sehr mäßig wenig nicht Können Sie sich auf wenig richtig freuen?
sehr mäßig wenig nicht Können Sie ein gutes Buch, einen guten Film genießen? sehr mäßig wenig nicht Können Sie lachen und den Dingen mit Humor begegnen? sehr mäßig wenig nicht Können Sie körperliche Aktivitäten wie z.B. Spazieren gehen genießen? sehr mäßig wenig nicht Können Sie den Aufenthalt im Freien genießen? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie Probleme beim Aufenthalt im Freien? ja nein wenn ja, welche? ...................................................................................................................
115
Haben Sie Probleme beim Aufenthalt im Haus? ja nein wenn ja, welche? ................................................................................................................... Können Sie ohne Probleme duschen? ja nein wenn nein, warum nicht? ....................................................................................................... Können sie ohne Probleme baden? ja nein wenn nein, warum nicht? ........................................................................................................ Leiden Sie unter verändertem Geschmacksempfinden? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie Probleme zu kauen? sehr mäßig wenig nicht Können Sie Essen und Trinken genießen? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie ein Fremdkörpergefühl im operierten Bereich? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie Gefühlsstörungen im Bereich der Operationsnarbe? sehr mäßig wenig nicht Ist Ihre Haut über dem Implantat empfindlicher geworden? sehr mäßig wenig nicht Hatten Sie vor der Operation Missempfindungen bei Wetterumschwüngen im operierten Bereich? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie nach der Operation Missempfindungen bei Wetterumschwüngen im operierten Bereich? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie Missempfindungen bei Temperaturveränderungen im operierten Bereich? ja nein wenn ja, welche? .................................................................................................................... Sind Sie kälteempfindlicher geworden? sehr mäßig wenig nicht Sind Sie hitzeempfindlicher geworden? sehr mäßig wenig nicht Hatten Sie vor der Implantation Schmerzen im Bereich des Schädeldefekts? sehr mäßig wenig nicht Wenn ja, wie oft sind diese Schmerzen aufgetreten? ................................................................ Wenn ja, wie stark waren die Schmerzen auf einer Scala von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (unerträgliche Schmerzen)? ................................................................................................
116
Wenn ja, welche Medikamente haben Sie dagegen genommen? (Name, wie oft, wie viel) ................................................................................................................................................ Hatten Sie nach der Operation schon einmal Schmerzen im Bereich des Implantats? sehr mäßig wenig nicht Wenn ja, wie oft sind diese Schmerzen aufgetreten? ................................................................ Wenn ja, wie stark waren die Schmerzen auf einer Scala von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (unerträgliche Schmerzen)? ................................................................................................ Wenn ja, welche Medikamente haben Sie dagegen genommen? (Name, wie oft, wie viel) ................................................................................................................................................ Litten Sie vor der Operation häufiger unter Kopfschmerzen? sehr mäßig wenig nicht Wenn ja, wo waren diese Schmerzen bevorzugt lokalisiert? (Seitenangabe, vorne/hinten, hinter dem Auge o.ä.) ................................................................................................................ Wenn ja, wie oft sind diese Schmerzen aufgetreten? ................................................................ Wenn ja, wie stark waren die Schmerzen auf einer Scala von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (unerträgliche Schmerzen)? ................................................................................................ Wenn ja, welche Medikamente haben Sie dagegen genommen? (Name, wie oft, wie viel) ................................................................................................................................................ Leiden Sie nach Implantation häufiger unter Kopfschmerzen? sehr mäßig wenig nicht Wenn ja, wo waren diese Schmerzen bevorzugt lokalisiert? (Seitenangabe, vorne/hinten, hinter dem Auge o.ä.) ................................................................................................................... Wenn ja, wie oft sind diese Schmerzen aufgetreten? ................................................................ Wenn ja, wie stark waren die Schmerzen auf einer Scala von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (unerträgliche Schmerzen)? ................................................................................................ Wenn ja, welche Medikamente haben Sie dagegen genommen? (Name, wie oft, wie viel) ................................................................................................................................................ Sind Sie nach Implantation lärmempfindlicher geworden? sehr mäßig wenig nicht
117
Leiden Sie unter Gangunsicherheiten? sehr mäßig wenig nicht Leiden Sie unter Schwindel? sehr mäßig wenig nicht Leiden Sie unter einer Einschränkung des Gesichtsfeldes („toter Winkel“ beim Blick nach geradeaus)? sehr mäßig wenig nicht Litten Sie vor der Implantation unter Druckempfindlichkeit im Bereich des Schädeldefekts? sehr mäßig wenig nicht Leiden Sie jetzt noch unter Druckempfindlichkeit im Bereich des Implantats? sehr mäßig wenig nicht Litten Sie vor der Operation unter Schlafstörungen? sehr mäßig wenig nicht Leiden Sie jetzt noch unter Schlafstörungen? sehr mäßig wenig nicht Sind Sie tagsüber jetzt wacher als vor der Operation? sehr mäßig wenig nicht Hatten Sie vor der Operation Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie nach der Operation Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren? sehr mäßig wenig nicht Betrieben Sie vor der Implantation häufiger Sport? sehr mäßig wenig nicht Wenn nein, haben Sie auf Sport verzichtet, aus Angst sich zu verletzen? sehr mäßig wenig nicht Betreiben Sie nach der Implantation häufiger Sport? sehr mäßig wenig nicht Wenn ja, welche Sportart? ................................................................................................ Welche anderen Freizeitaktivitäten fallen Ihnen ein, die Sie nach Implantation wieder durchführen können, auf die Sie jedoch aufgrund des Schädeldefekts früher verzichten mussten? ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................... Haben Sie nach der Implantation Flugreisen unternommen? ja nein Wenn ja, hatten Sie Probleme bei der Flugabfertigung (Sicherheitscheck)? ja nein
118
Wenn ja, hatten Sie Probleme bei den Druck- schwankungen während des Fluges? sehr mäßig wenig nicht Wer hat diesen Bogen ausgefüllt? allein mit Lebensgefährten/Ehegatten mit Eltern mit Verwandten mit Freunden Vielen Dank für das Ausfüllen dieses Erhebungsbogens!
119
4. Statistische Berechnungen der Kapitel 3.4.1., 3.4.3 und 3.4.4.
Test 1 a: Körperlicher Zustand vor und nach der OP Daten: n = 99
d - + R- R+
1 5 31 5 · 18,5 31 · 18,52 7 25 7 · 52,5 25 · 52,53 2 17 2 · 78,0 17 · 78,04 2 6 2 · 91,5 6 · 91,55 1 3 1 · 97,5 3 · 97,5
Summe 17 82 896,5 4.053,5 Rangvergabe: 1: 1 – 36 2: 37 – 68 3: 69 – 87 4: 88 – 95 5: 96 – 99
Probe: R- + R+ = 2
)1n(n +⋅ (erfüllt)
(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; die körperlichen
Zustände vor und nach der OP sind gleich) H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; die körper-
lichen Zustände vor und nach der OP sind nicht gleich) (2) α = 0,001 (einseitiger Test) (3) n = 99 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z
ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 896,5
Z =
24199100994100995,896
24)1n2()1n(n
4)1n(nR
⋅⋅
⋅−
=+⋅+⋅
+⋅−
= -5,5094
(4) Kritischer Grenzwert: u1-α = u0,999 = 3,092 (s. Tab. zur
Standardnormalverteilung) (5) |Z| > u0,999 = 3,092 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Verbesserung des körperlichen Zustands nach der OP - Ablehnung der Nullhypothese mit p ≤ 0,001 (hohe Signifikanz)
120
Test 1 b: Psychischer Zustand vor und nach der OP Daten: n = 92
d - + R- R+
1 5 27 5 · 16,5 27 · 16,52 6 24 6 · 47,5 24 · 47,53 1 10 1 · 68,0 10 · 68,04 3 11 3 · 80,5 11 · 80,55 1 4 1 · 90,0 4 · 90,0
Summe 16 76 767,0 3.511,0 Rangvergabe: 1: 1 – 32 2: 33 – 62 3: 63 – 73 4: 74 – 87 5: 88 – 92
Probe: R- + R+ = 2
)1n(n +⋅ (erfüllt)
(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; die psychischen
Zustände vor und nach der OP sind gleich) H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; die psychi-
schen Zustände vor und nach der OP sind nicht gleich) (2) α = 0,001 (einseitiger Test) (3) n = 92 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z
ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 767
Z =
24185939249392767
24)1n2()1n(n
4)1n(nR
⋅⋅
⋅−
=+⋅+⋅
+⋅−
= -5,3424
(4) Kritischer Grenzwert: u1-α = u0,999 = 3,092 (s. Tab. zur
Standardnormalverteilung) (5) |Z| > u0,999 = 3.092 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Verbesserung des psychischen Zustands nach der OP - Ablehnung der Nullhypothese mit p ≤ 0,001 (hohe Signifikanz)
121
Test 1 c: Lebensqualität vor und nach der OP Daten: n = 93
d - + R- R+
1 9 24 9 · 17,0 24 · 17,02 4 25 4 · 48,0 25 · 48,03 2 13 2 · 70,0 13 · 70,04 2 8 2 · 82,5 8 · 82,55 1 5 1 · 90,5 5 · 90,5
Summe 18 75 740,5 740,5 Rangvergabe: 1: 1 – 33 2: 34 – 62 3: 63 – 77 4: 78 – 87 5: 88 – 93
Probe: R- + R+ = 2
)1n(n +⋅ (erfüllt)
(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; die
Lebensqualität vor und nach der OP ist gleich) H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; die
Lebensqualität vor und nach der OP ist nicht gleich) (2) α = 0,001 (einseitiger Test) (3) n = 93 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z
ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 740,5
Z =
241879493494935,740
24)1n2()1n(n
4)1n(nR
⋅⋅
⋅−
=+⋅+⋅
+⋅−
= -5,54
(4) Kritischer Grenzwert: u1-α = u0,999 = 3,092 (s. Tab. zur
Standardnormalverteilung) (5) |Z| > u0,999 = 3.092 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Verbesserung der Lebensqualität nach der OP - Ablehnung der Nullhypothese mit p ≤ 0,001 (hohe Signifikanz)
122
Test 2 a: Körperlicher Zustand kurze Zeit nach der OP und spät nach der OP Daten: n = 27
d - + R- R+
1 6 13 6 · 10,0 13 · 10,02 4 2 4 · 22,5 2 · 22,53 1 - 1 · 26,0 -4 - 1 - 1 ⋅ 27,0
Summe 11 16 176,0 202,0 Rangvergabe: 1: 1 – 19 2: 20 – 25 3: 26 4: 27
Probe: R- + R+ = 2
)1n(n +⋅ (erfüllt)
(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; keine
Veränderung des körperlichen Zustands kurz nach der OP und spät nach der OP)
H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; Veränderung des körperlichen Zustands kurz nach der OP und spät nach der OP)
(2) α = 0,3745 (einseitiger Test) alternativ: α = 0,749 (zweiseitiger Test) (3) n = 27 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z
ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 176
Z =
24552827
42827176
24)1n2()1n(n
4)1n(nR
⋅⋅
⋅−
=+⋅+⋅
+⋅−
= -0,3123
(4) Kritischer Grenzwert: einseitig: u1-α = u0,6255 = 0,32 zweiseitig: u1-α/2 = u0,6255 = 0,32 (5) |Z| ≤ u = 0,32 ⇒ keine Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - keine signifikante Veränderung des körperlichen Zustands kurz nach der OP
und spät nach der OP; Signifikanz erst bei α > 37,45% (einseitig) bzw. α >74,9% (zweiseitig)
123
Test 2 b: Psychischer Zustand kurze Zeit nach der OP und spät nach der OP Daten: n = 27
d - + R- R+
1 7 10 7 · 9,0 10 · 9,02 1 4 1 · 20,0 4 · 20,03 2 2 2 · 24,5 2 · 24,54 - - - -5 1 - 1 ⋅ 27,0 -
Summe 11 16 159,0 219,0 Rangvergabe: 1: 1 – 17 2: 18 – 22 3: 23 – 26 5: 27
Probe: R- + R+ = 2
)1n(n +⋅ (erfüllt)
(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; keine
Veränderung des psychischen Zustands kurz nach der OP und spät nach der OP)
H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; Veränderung des psychischen Zustands kurz nach der OP und spät nach der OP)
(2) α = 0,2327 (einseitiger Test) alternativ: α = 0,4654 (zweiseitiger Test) (3) n = 27 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z
ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 159
Z =
24552827
42827159
24)1n2()1n(n
4)1n(nR
⋅⋅
⋅−
=+⋅+⋅
+⋅−
= -0,7207
(4) Kritischer Grenzwert: einseitig: u1-α = u0,7673 = 0,73 zweiseitig: u1-α/2 = u0,6255 = 0,73 (5) |Z| ≤ u = 0,73 ⇒ keine Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - keine signifikante Veränderung des psychischen Zustands kurz nach der OP
und spät nach der OP; Signifikanz erst bei α > 23,27% (einseitig) bzw. α >46,54% (zweiseitig)
124
Test 2 c: Lebensqualität kurze Zeit nach der OP und spät nach der OP Daten: n = 27
d - + R- R+
1 3 8 3 · 6,0 8 · 6,02 5 5 5 · 16,5 5 · 16,53 5 1 5 · 24,5 1 · 24,5
Summe 13 14 223,0 155,0 Rangvergabe: 1: 1 – 11 2: 12 – 21 3: 22 – 27
Probe: R- + R+ = 2
)1n(n +⋅ (erfüllt)
(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; keine
Veränderung der Lebensqualität kurz nach der OP und spät nach der OP)
H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; Veränderung der Lebensqualität kurz nach der OP und spät nach der OP)
(2) α = 0,2061 (einseitiger Test) alternativ: α = 0,4122 (zweiseitiger Test) (3) n = 27 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z
ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 155
Z =
24552827
42827155
24)1n2()1n(n
4)1n(nR
⋅⋅
⋅−
=+⋅+⋅
+⋅−
= -0,8168
(4) Kritischer Grenzwert: einseitig: u1-α = u0,7939 = 0,82 zweiseitig: u1-α/2 = u0,7939 = 0,82 (5) |Z| ≤ u = 0,82 ⇒ keine Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - keine signifikante Veränderung der Lebensqualität kurz nach der OP und spät
nach der OP; Signifikanz erst bei α > 20,61 % (einseitig) bzw. α > 41,22% (zweiseitig)
125
Test 3 a: Schmerzen vor und nach der OP Daten: n = 55
d - + R- R+
1 9 19 9 · 14,5 19 · 14,52 8 14 8 · 39,5 14 · 19,53 - 5 - 5 · 53,0
Summe 17 38 446,5 1.093,5 Rangvergabe: 1: 1 – 28 2: 29 – 50 3: 51 – 55
Probe: R- + R+ = 2
)1n(n +⋅ (erfüllt)
(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; die Schmerzen
vor und nach der OP sind gleich) H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; die
Schmerzen vor und nach der OP sind nicht gleich) (2) α = 0,0034 (einseitiger Test) (3) n = 55 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z
ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 446,5
Z =
241115655456555,446
24)1n2()1n(n
4)1n(nR
⋅⋅
⋅−
=+⋅+⋅
+⋅−
= -2,7104
(4) Kritischer Grenzwert: u1-α = u0,9966 = 2,71 (s. Tab. zur
Standardnormalverteilung) (5) |Z| > u0,9966 = 2,71 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Verringerung der Schmerzen nach der OP - Ablehnung der Nullhypothese mit p ≤ 0,003 (hohe Signifikanz)
126
Test 3 b: Kopfschmerzen vor und nach der OP Daten: n = 70
d - + R- R+
1 6 28 6 · 17,5 6 · 17,52 11 18 11 · 49,0 18 · 49,03 - 7 - 7 · 67,0
Summe 17 53 644,0 1.841,0 Rangvergabe: 1: 1 – 34 2: 35 – 63 3: 64 – 70
Probe: R- + R+ = 2
)1n(n +⋅ (erfüllt)
(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; die
Kopfschmerzen vor und nach der OP sind gleich) H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; die Kopf-
schmerzen vor und nach der OP sind nicht gleich) (2) α = 0,001 (einseitiger Test) (3) n = 70 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z
ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 644
Z =
2414171704
7170644
24)1n2()1n(n
4)1n(nR
⋅⋅
⋅−
=+⋅+⋅
+⋅−
= -3,5025
(4) Kritischer Grenzwert: u1-α = u0,999 = 3,092 (s. Tab. zur
Standardnormalverteilung) (5) |Z| > u0,999 = 3,092 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Verringerung der Kopfschmerzen nach der OP - Ablehnung der Nullhypothese mit p ≤ 0,001 (hohe Signifikanz)
127
Test 3 c: Druckempfindlichkeit vor und nach der OP Daten: n = 73
d - + R- R+
1 1 23 1 · 12,5 23 · 12,52 6 23 6 · 39,0 23 · 39,03 1 19 1 ⋅ 63,5 19 · 63,5
Summe 8 65 310,0 2.391,0 Rangvergabe: 1: 1 – 24 2: 25 – 53 3: 54 – 73
Probe: R- + R+ = 2
)1n(n +⋅ (erfüllt)
(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; die
Druckempfindlichkeit vor und nach der OP ist gleich) H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; die Druck-
empfindlichkeit vor und nach der OP ist nicht gleich) (2) α = 0,001 (einseitiger Test) (3) n = 73 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z
ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 310
Z =
24147747347473310
24)1n2()1n(n
4)1n(nR
⋅⋅
⋅−
=+⋅+⋅
+⋅−
= -5,7202
(4) Kritischer Grenzwert: u1-α = u0,99 = 3,092 (s. Tab. zur
Standardnormalverteilung) (5) |Z| > u0,999 = 3,092 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Verringerung der Druckempfindlichkeit nach der OP - Ablehnung der Nullhypothese mit p ≤ 0,001 (hohe Signifikanz)
128
Test 4 a: χ²-Unabhängigkeitstest: Schmerzen vor und nach der OP Daten: - Kontingenztabelle (s. Vorlage)
- Voraussetzung: erfülltk,jallefür5nn242
1k..j ≥⋅⋅
(1) H0: Schmerzen sind unabhängig vom Zeitpunkt vor und nach der OP H1: Schmerzen sind abhängig vom Zeitpunkt vor und nach der OP (2) α = 2,5%
(3) Testwert T = )1nn
n(n
j k k..j
2jk −⋅
⋅ ∑∑
njk
njk
2
nj. ⋅ n.kk..j
2jk
nnn⋅
60 3.600 15.972 0,2254 21 441 5.324 0,0828 21 441 5.203 0,0848 19 361 2.783 0,1297 72 5.184 15.972 0,3246 23 529 5.324 0,0994 22 484 5.203 0,0930 4 16 2.783 0,0057
242 1,0454 T = 242 ⋅ (1,0454 – 1) = 10,9868 (4) Kritischer Grenzwert = χ²3;0,975 = 9,348 (s. Tab. zur χ²-Verteilung) (5) T > 9,348 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - signifikante Abhängigkeit mit p ≤ 0,025
129
130
Test 4 b: χ²-Unabhängigkeitstest: Kopfschmerzen vor und nach der OP Daten: - Kontingenztabelle (s. Vorlage)
- Voraussetzung: erfülltk,jallefür5nn242
1k..j ≥⋅⋅
(1) HB0 B: Schmerzen sind unabhängig vom Zeitpunkt vor und nach der OP HB1 B: Schmerzen sind abhängig vom Zeitpunkt vor und nach der OP (2) α = 0,5% (oder auch noch kleiner)
(3) Testwert T = )1nn
n(n
j k k..j
2jk −⋅
⋅ ∑∑
nBjk B
nBjk PB
2P
nBj. B ⋅ nB.k B
k..j
2jk
nnn⋅
49 2.401 14.036 0,1711 26 676 6.655 0,1016 21 441 5.445 0,0810 25 625 3.146 0,1987 67 4.489 14.036 0,3198 29 841 6.655 0,1264 24 576 5.445 0,1058 1 1 3.146 0,0003
242 1,1047 T = 242 ⋅ (1,1047 – 1) = 25,3374 (4) Kritischer Grenzwert = χ²B3;0,995 B = 12,838 (s. Tab. zur χ²-Verteilung) (5) T > 12,838 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Abhängigkeit mit p ≤ 0,005
131
Test 4 c: χ²-Unabhängigkeitstest: Druckempfindlichkeit vor und nach der OP Daten: - Kontingenztabelle (s. Vorlage)
- Voraussetzung: erfülltk,jallefür5nn242
1k..j ≥⋅⋅
(1) HB0 B: Schmerzen sind unabhängig vom Zeitpunkt vor und nach der OP HB1 B: Schmerzen sind abhängig vom Zeitpunkt vor und nach der OP (2) α = 0,5% (oder auch noch kleiner)
(3) Testwert T = )1nn
n(n
j k k..j
2jk −⋅
⋅ ∑∑
nBjk B
nBjk PB
2P
nBj. B ⋅ nB.k B
k..j
2jk
nnn⋅
52 2.704 16.819 0,1608 12 144 3.751 0,0384 21 441 4.235 0,1041 36 1.296 4.477 0,2895 87 7.569 16.819 0,4500 19 361 3.751 0,0962 14 196 4.235 0,0463 1 1 4.477 0,0002
242 1,1855 T = 242 ⋅ (1,1855 – 1) = 44,891 (4) Kritischer Grenzwert = χ²B3;0,995 B = 12,838 (s. Tab. zur χ²-Verteilung) (5) T > 12,838 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Abhängigkeit mit p ≤ 0,005
132
5. Danksagung
Ich möchte mich bei Herrn Prof. Dr. Dr. K.-D. Wolff dafür bedanken, dass er mir
die Durchführung dieser Arbeit in seiner Klinik ermöglicht hat.
Herrn Prof. Dr. Dr. H. Eufinger bin ich für die freundliche Bereitstellung des
Themas sowie die herausragende Betreuung der Dissertation zu besonderem
Dank verpflichtet.
Ebenso danke ich Herrn Dr. S. Weihe für seine tatkräftige Unterstützung. Seine
wertvollen Anregungen haben viel zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen.
Ich danke auch Herrn Dr. M. Wehmöller für die Hilfe bei der Analyse der
Implantate.
Desweiteren danke ich allen Fremdkliniken, welche die Durchführung der Studie
durch Zusendung der erforderlichen Akten und die bereitwillige Auskunft bei
offenen Fragen erst ermöglicht haben.
Mein ganz besonderer Dank gilt den Patienten, die durch die sehr rege Teilnahme
an der Fragebogenaktion und an den Nachuntersuchungen den Erfolg der Studie
sicherten. Ich hoffe, dass ihnen allen mit dem Implantat ein Stück Lebensqualität
zurückgegeben wurde und wünsche ihnen weiterhin alles Gute.
133
6. Lebenslauf UPersönliche Angaben:
Name: Philipp Scherer
Anschrift: Unter der Lay 24 56457 Westerburg Geburtsdatum: 10.01.1976 Geburtsort: Düsseldorf Staatsangehörigkeit: deutsch
Familienstand: ledig
USchulbildung:
1982 – 1986: Grund- und Hauptschule Westerburg
1986 – 1995: Konrad-Adenauer-Gymnasium Westerburg
UErsatzdienst:
1.07.1995 – 31.07.1996: DRK-Rettungsdienst GmbH Rhein-Lahn-Westerwald
UBerufsausbildung:
1996 – 2001: Studium der Zahnmedizin an der Universität Witten/Herdecke
1999 – 2000: Studium der Medizin an der Universität Witten/Herdecke (Vorklinik) seit 2002: Studium der Medizin an der Universität zu Köln (Klinik)
UBeschäftigung:
seit 2002: Ausbildungsassistent: Zahnarztpraxis Dr. Wulf Scherer