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Die Rekonstruktion kraniofazialer Knochendefekte mit CAD/CAM ... · glichen werden...

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140
Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Dr. med. dent. H. Eufinger Dienstort: Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie - Plastische Operationen - Die Rekonstruktion kraniofazialer Knochendefekte mit CAD/CAM-gefertigten Titanimplantaten – eine retrospektive Studie Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Philipp Scherer aus Düsseldorf 2004
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Ruhr-Universität Bochum

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. H. Eufinger

Dienstort: Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

- Plastische Operationen -

Die Rekonstruktion kraniofazialer Knochendefekte mit CAD/CAM-gefertigten

Titanimplantaten – eine retrospektive Studie

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Philipp Scherer

aus Düsseldorf

2004

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. H. Eufinger

Koreferent: PD Dr. med. Dr. med. dent. D. Nolte

Tag der mündlichen Prüfung: 12.7.2005

Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung……………………………………………………………………………. 1

1.1. Ursachen der Entstehung kranialer Defekte……………………………. 1 1.1.1. Schädel-Hirn-Trauma..…………………………………………. 1 1.1.2. Apoplex…………………………………………………………… 3

1.1.3. Hirntumor..……………………………………………………….. 5

1.1.4. Schädelosteomyelitis…………………………………...………. 6

1.1.5. Meningozele/Enzephalomeningozele…………………………. 7

1.1.6. Sonstige………………………………………………………….. 7

1.2. Kranioplastie: Begriffsbestimmung, Indikationen, Kontraindikat ionen…8

1.3. Materialien in der Kranioplastie, historischer Überblick……………….. 12

1.4. Zielsetzung der vorliegenden Arbeit…………………………………….. 13

2. Material und Methode……………………………………………………………… 14

2.1. Datenerhebung………………….…………………………………………. 14

2.1.1. Zusammenfassung der Datenerhebung………………………. 14 2.1.2. Stationäre Phase………………………………………………… 15

2.1.3. Postoperatives radiologisches Ergebnis……………………… 16

2.1.4. Poststationäre Phase…………………………………………… 16

2.1.5. Aufschlüsselung des Patientenkollektivs……………………... 17

2.1.6. Geschlechts- und Altersverteilung…………………………….. 17

2.1.7. Defektursachen…………………………………………………. 18

2.2. Größe und Lokalisation der Implantate bzw. Defekte…………………. 19

2.2.1. Vermessung der Implantate……………………………………. 19

2.2.2. Klassifikation der Implantate in Relation zur

Kalottenanatomie………………………………………………... 19

2.2.3. Übersicht über die Implantatklassifizierung………….............. 26

2.2.4. Implantatgrößen…………………………………………………. 26

2.2.5. Lokalisation der Implantate…………………………………….. 27

2.3. Nachuntersuchung der in Bochum operierten Patienten……………… 28

2.4. Befragung des Patientenkollektivs………………………………………. 31

3. Auswertung der Studienergebnisse……………………………………..……... 33 3.1. Intraoperative Phase……………………………………………………… 33

3.1.1. Primäre Passung der Implantate.……………………………… 33

3.1.2. Intraoperative Komplikationen…………………………………. 34

3.2. Stationäre und poststationäre Phase……………………………………. 35

3.2.1. Postoperative Komplikationen…………………………………. 35

3.2.2. Postoperatives radiologisches Ergebnis……………………… 38

3.3. Nachuntersuchung der im Bochum operierten Patienten…………….. 39

3.3.1. Narbenverhältnisse……………………………………………… 39

3.3.2. Stufen- und Spaltbildung zwischen Implantat und Knochen.. 40

3.3.3. Kosmetisches Ergebnis………………………………………… 41

3.4. Auswertung der Fragebögen……………………………………………...41

3.4.1. Einschätzung des prä- und postoperativen körperlichen

und psychischen Zustandes sowie der Lebensqualität….….. 42

3.4.2. Einschätzung der körperlichen Sicherheit……………………. 45

3.4.3. Schmerzen im operierten Bereich, Kopfschmerzen.………... 46

3.4.4. Druckempfindlichkeit über dem Implantat…………………….. 49

3.4.5. Hautempfindlichkeit über dem Implantat……………………… 50

3.4.6. Fremdkörpergefühl im operierten Bereich…...……………….. 52

3.4.7. Problematik bei Wetterumschwüngen und

Temperaturveränderungen…………………………………….. 53

3.4.8. Einschätzung des kosmetischen Ergebnisses……………….. 55

4. Diskussion…………………………………………………………………………... 57 4.1. Anforderungen an die Kranioplastie…………………………………….. 57

4.2. Verwendete Materialen und kranioplastische Techniken…………...... 58

4.2.1. Autologer Knochen……………………………………………… 58

4.2.2. Kunststoffe……………………………………………………….. 61

4.2.3. Hydroxylapatit-Keramik/Hydroxylapatit-Zement……………… 65

4.2.4. Titan………………………………………………………………. 66

4.3. Möglichkeiten der Präfabrikation – das CAD/CAM-Verfahren………... 67

4.4. Kritische Beurteilung des Bochumer Verfahrens………………………. 70

4.5. Schlussfolgerung………………………………………………………….. 72

5. Zusammenfassung………………………………………………………………… 74 Anhang 1. Literaturverzeichnis…………………………………...…………………………... 76 2. Tabellen……………………………………………………………………………...103 3. Erhebungsbogen für die Patientenbefragung……..…………………………113 4. Statistische Berechnungen der Kapitel 3.4.1., 3.4.3. und 3.4.4……………120 5. Danksagung……………………...…………………………………………………132 6. Lebenslauf…………………………………………………………………………..133

Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen

CAD/CAM computer aided design/computer aided manufacturing

CT Computertomographie

3-D dreidimensional

ICP intrakranieller Druck (intracranial pressure)

o. B. ohne pathologischen Befund

PMMA Polymethylmethacrylat

TICC Tomography – Image processing – CAD – CAD

1. Einleitung 1.1. Ursachen der Entstehung kranialer Defekte

1.1.1. Schädel-Hirn-Trauma

Die Mehrzahl der Defekte, die kranioplastisch zu versorgen sind, sind Folgen

schwerer Schädel-Hirn-Traumata. Dabei kann es entweder zu offenen Traumata,

die durch eine Fraktur gekennzeichnet sind oder zu gedeckten Traumata ohne

Fraktur kommen. Frakturen der Schädelkalotte treten meist als lineare Schädel-

frakturen, bei starker Gewalteinwirkung auch als umlaufende Berstungsfrakturen,

bei spitzer Gewalteinwirkung als Impressionsfrakturen auf [142]. Die Folge von

Schädel-Hirn-Traumata ist häufig ein akut ansteigender intrakranieller Druck

(nachfolgend ICP – intracranial pressure – genannt). Dessen Ursache ist entweder

ein massives posttraumatisches Hirnödem, das sein Maximum am 3. – 5. Tag

nach dem Trauma erreicht, oder eine Blutung durch Zerreißung von Gefäßen und

einem sich entwickelnden intrazerebralen Hämatom. Da der Inhalt des Schädels

(Hirngewebe mit 80% Wassergehalt, Liquor und Blut) nicht komprimierbar ist,

können Raumforderungen nur durch Flüssigkeitsverschiebung (z.B. vermehrte

Liquorresorption, Kompression von Ventrikeln und basalen Zisternen) ausge-

glichen werden („Monro-Kellie-Doktrin“). Bei fokalen Raumforderungen kommt es

zusätzlich zu allgemeinen intrakraniellen Massenbewegungen des Gehirns mit

Einklemmung unter der Falx, im Tentoriumschlitz und schließlich im Foramen

magnum [142]. In der Folge kommt es zur Kompression der Blutstrombahn mit

Minderperfusion, Hypoxie und daraus resultierender generalisierter zerebraler

Schädigung mit meist letalem Ausgang.

Patienten mit Schädelfrakturen haben ein hohes Risiko, ein operationswürdiges

intrakranielles Hämatom zu entwickeln, insbesondere wenn der Frakturverlauf die

Arteria meningea media oder einen Sinus kreuzt. Offene Impressionsfrakturen

führen zu einer Verbindung zwischen Gehirn und Außenwelt. Sie bedürfen immer

der neurochirurgischen Behandlung. Gleiches gilt für geschlossene Impressions-

frakturen, wenn eine Duraverletzung vermutet wird [142].

Bei gedeckten Hirnverletzungen kann es zu fokalen oder diffusen Hirnschäden

kommen. Fokale Hirnschäden sind all jene, bei denen eine umschriebene

1

Hirnverletzung oder Raumforderung vorliegt (epidurale, subdurale oder intra-

zerebrale Hämatome sowie umschriebene Kontusionen). Diffuse Hirnschäden

bezeichnen hingegen Verletzungen, die das Gehirn insgesamt betreffen, oft

multilokulär sind und keine operativ behandelbare Raumforderung verursachen.

Meist treten fokale und diffuse Hirnschäden in Kombination auf.

Epidurale Hämatome haben ihren Sitz zwischen Dura mater und knöchernem

Schädel, sie treten vorwiegend nach Schädelfrakturen durch Verletzung der

Arteria meningea media oder ihrer Äste, seltener durch Verletzung eines Hirnsinus

oder als Frakturspalthämatom auf. Die Behandlung besteht in sofortiger operativer

Entlastung des Hämatoms und Versorgung der Blutungsquelle. Nur in Einzelfällen

kann ein konservatives Vorgehen angezeigt sein.

Das akute Subduralhämatom befindet sich zwischen Arachnoidea und Dura

mater. Es entsteht durch Einrisse kleiner Gefäße auf der kontusionierten Hirnober-

fläche. Blutungen müssen durch eine Notfallkraniotomie und Duraeröffnung darge-

stellt und ausgeräumt werden. Die Neigung zur posttraumatischen Ödem-

entwicklung durch zusätzliche Schädigung des Hirnparenchyms ist ausgeprägt.

Intrazerebrale Blutungen entwickeln sich durch Einrisse tiefer gelegener kleiner

Hirngefäße, zumeist in Kontusionszonen des Frontal- und Temporalhirns. Oftmals

entwickelt sich ein ausgeprägtes perifokales Ödem. Intrazerebrale Hämatome

können sich auch noch Tage nach der Verletzung entwickeln bzw. deutlich an

Größe zunehmen und operationsbedürftig werden.

Traumatische Subarachnoidalblutungen werden in unterschiedlicher Ausprägung

bei Traumen aller Schweregrade beobachtet. Sie sind ein Indikator für einen

diffusen Hirnschaden, bedürfen aber in der Regel keiner speziellen Behandlung.

Sie verschlechtern jedoch die Prognose der Patienten erheblich [142].

Die Dekompressionskraniektomie nach schweren Schädel-Hirn-Traumata (sowie

bei ansteigendem ICP nach Apoplex) (Abb. 1) wird von verschiedenen Autoren als

therapeutischer Schritt empfohlen, wenn eine antiödematöse Therapie nicht den

erwünschten Effekt bringt [19, 28, 77, 106, 124, 128, 143, 166, 210]. In der

aktuellen Literatur wird vermehrt eine besonders frühzeitige Kraniektomie bei

auftretenden bedrohlichen Hirndruckzeichen gefordert, um einen sekundären

Hirnschaden zu minimieren [33, 36, 59, 81, 130, 186]. Sie kann dem betreffenden

Patienten durch Verbesserung des intrakraniellen Blutflusses und Senkung des

ICP bedeutende neurologische Vorteile bringen [29, 65, 145, 214]. Durch

2

Entfernung von Teilen der knöchernen Schädeldecke kann sich ödematöses

Hirngewebe ausbreiten, so dass die Hirnperfusion aufrechterhalten bleibt.

Trotzdem wird empfohlen, bei Kraniektomien weiterhin strenge Indikationskriterien

einzuhalten, um die Inzidenz iatrogener Nebenwirkungen zu minimieren [218].

Abb. 1: Ausgedehnter rechtsseitiger Kalottendefekt nach Hemikraniektomie in der

dreidimensionalen computertomographiegestützten Rekonstruktion

(nachfolgend 3D-CT-Rekonstruktion genannt)

Kraniektomien nach Schädel-Hirn-Traumata werden entweder bifrontal [145, 209],

unilateral [81, 65, 130], bilateral [16, 28, 65, 219] oder subtemporal [71] durchge-

führt.

1.1.2. Apoplex

80% der apoplektischen Insulte sind Folge von Arteriosklerose der Hirnarterien

und verlaufen anämisch. Pfropft sich auf die arteriosklerotisch veränderte

Gefäßwand ein Thrombus auf, so wird in kurzer Zeit die Lichtung völlig verlegt,

und durch Unterbrechung des Blutstroms entsteht im nachgeschalteten Ver-

sorgungsgebiet des arteriellen Systems ein Hirninfarkt. Am häufigsten sitzt der

3

Thrombus in der Arteria cerebri media, am zweithäufigsten in den Arteriae

vertebrales und basilares, seltener in den anderen basalen Gehirnarterien. Der

Sitz des Thrombus und das individuelle Perfusionsmuster bestimmen die Größe

des Infarkts. So führt ein Verschluss der Arteria cerebri media kurz nach

Verlassen der Arteria carotis interna zu einem großen Infarkt. Im ersten Stadium

des Infarkts (Stadium der Nekrose) kommt es zu einem massiven Ödem des

Infarktbereichs und seiner Umgebung mit steigendem ICP, der zur Ischämie in

benachbarten Hirngebieten und somit zur weiteren Infarzierung führen kann [64,

113, 135]. Eine dekompressive Kraniektomie kann durch Senkung des ICP diesen

Circulus vitiosus durchbrechen [37]. Sie wird daher zur Prophylaxe oder Therapie

einer einklemmungsgefährdeten intrakraniellen Drucksteigerung nach ischä-

mischem Hirninfarkt zunehmend empfohlen [142] und entsprechend den Kraniek-

tomien nach Schädel-Hirn-Traumata durchgeführt. Bei Kleinhirninfarkten besteht

zusätzlich neben den zuvor erwähnten Lokalisationen die Möglichkeit des subokzi-

pitalen Zugangs [97, 126, 136, 195]. Spezifische Indikationsstellungen und der

beste Zeitpunkt für einen entlastenden Eingriff sind jedoch noch unklar [169, 222].

Es erscheint aber sinnvoll, die Dekompressionskraniektomie frühzeitig, d. h. zu

Beginn der Ödementwicklung und nicht erst bei Einklemmungssymptomatik

durchzuführen [24, 38, 142, 176, 178]. Von zahlreichen Autoren werden nach

Kraniektomie übereinstimmend eine Senkung der Mortalität sowie signifikant

verbesserte neurologische Ergebnisse durch Vermeidung von sekundären

nicht optimal durchgeführte Hemikraniektomie mit

Hirnschäden, insbesondere bei jungen Patienten gesehen [14, 20, 32, 35, 36, 48-

50, 64, 66, 92, 93, 100, 103, 108, 110, 113, 123, 142, 147, 151-153, 169, 177,

179, 193, 199, 201, 211, 222]. Auch bei älteren Patienten wird über eine Senkung

der Mortalität, jedoch über schlechte funktionelle Ergebnisse berichtet [85]. Es

wird davor gewarnt, dass eine

zu geringem Durchmesser einen entgegengesetzten Effekt mit erhöhter Mortalität

und verschlechterter Lebensqualität verursachen kann [199]. Weiterhin ist zu

beachten, dass zu diesem Thema nur Fallstudien und kleine klinische Serien

veröffentlicht wurden, Studien mit großen Fallzahlen stehen noch aus, daher

sollten die veröffentlichten Ergebnisse zurückhaltend interpretiert werden [103,

222] und die Anwendung der Methode derzeit nur im Rahmen kontrollierter

Studien erfolgen [142].

4

Die übrigen Hirninfarkte verlaufen hämorrhagisch. Zu unterscheiden sind Massen-

rtonie, Arteriosklerose und Gerinnungsstörungen, bei denen

eurochirurgisch nur die Hämatomausräumung erfolgt, von Blutungen aus

nblutungen mit

esalter. Etwa jeder 12. Hirntumor tritt bei einem Kind unter 14 Jahren auf

ation [142]. Supratentorielle Tumoren entwickeln

herapie von Patienten mit Hirntumoren beruht in der Regel auf

neurochirurgischer Resektion des Tumors. Die Behandlung richtet sich nach Typ,

blutungen bei Hype

n

Aneurysmen, Angiomen und Tumoren, bei denen die Blutungsursache abgeklärt

und behandelt werden muss.

Eine Operationsindikation besteht bei Einblutungen mit zunehmender Bewusst-

seinseintrübung und Mittellinienverschiebung, Einblutungen in das Ventrikel-

system mit Liquorzirkulationsstörung, raumfordernden Kleinhir

Verschlusshydrozephalus sowie allen Blutungen aus Hirnaneurysmen [142],

weiterhin nach Subarachnoidalblutungen mit großen Einblutungen in die Fissura

sylvii [176]. Die dekompressive Kraniektomie ist eine effektive Therapie, um den

ICP nach akutem subduralen Hämatom zu senken [173, 176, 183].

1.1.3. Hirntumor

Hirntumoren treten mit einer Inzidenz von etwa 1:10.000/Jahr auf, der Altersgipfel

liegt zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr, ein zweites Häufigkeitsmaximum liegt

im Kind

[142]. Tumorbedingte Kraniotomien sind damit der zweithäufigste Grund für die

Durchführung von Kranioplastiken [12, 67].

Bei Erwachsenen finden sich bevorzugt Meningeome, Gliome und Metastasen, in

80% supratentoriell, nur etwa 15 – 20% infratentoriell. Bei Kindern finden sich

dagegen bevorzugt Medulloblastome, Kleinhirnastrozytome und Ependymome mit

über 50% infratentorieller Lokalis

meist zu einem frühen Zeitpunkt Herdsymptome, kortexnahe Tumoren machen

sich oft durch symptomatische Epilepsie bemerkbar, Tumoren „stummer“ Hirnre-

gionen, z. B. frontal, temporal oder auch okzipital, können zu beträchtlicher Größe

wachsen, bis eine Hirndrucksteigerung oder Persönlichkeitsveränderungen

auftreten. Infratentorielle Tumoren der hinteren Schädelgrube entwickeln oft

Liquorpassagestörungen mit Hirndrucksymptomen und sind daher akute Notfälle

[142].

Die kurative T

5

Grading, Lokalisation und Größe des Tumors. Insbesondere Neurinome,

Meningeome und niedrigmaligne Gliome sowie Hypophysenadenome werden in

der Regel chirurgisch behandelt, ggf. in Kombination mit Radio- und Chemo-

erapie.

ie Größe der Kraniotomien im Rahmen der Tumorchirurgie weist eine breite

für eine Resektion notwendig werden.

eispielsweise wurden in der Folge von Metastasenentfernungen Knochenlücken

Einführung moderner,

Eine Knochendeckel-

Komplikationen nach Trepanation

42]. Streptokokkenbedingte Osteomyelitiden finden sich häufiger bei von den

ugänglich sind.

th

D

Varianz auf, es können extensive Ausmaße

B

von 90 cm2 [146], nach Meningeomresektion von 62 cm2 [96] über 143 cm2 [54]

bis hin zu 250 cm2 [101] und nach Lymphomentfernung von 288 cm2 [54]

angegeben. Hinzu kommt, dass im Gegensatz zur dekompressiven Hemikraniek-

tomie keine Rücksicht auf schwierig zu rekonstruierende Regionen genommen

werden kann.

Häufig besteht jedoch die Option auf Wiedereinsetzen gehobener Knochenanteile

in das Defektareal, bei Tumorinvasion in den Knochen ist dies aber nur sehr

bedingt möglich.

1.1.4. Schädelosteomyelitis

Osteomyelitiden im Kopf- und Halsbereich sind seit

knochengängiger Antibiotika relativ selten geworden [5, 160]. Wenn sie auftreten,

dann meist nach Verletzungen oder Operationen.

osteomyelitis ist jedoch eine der häufigsten

[1

Nasennebenhöhlen fortgeleiteten Infektionen [142], sehr selten treten auch

hämatogene Infektionen auf [99]. Die Infektionen können sich über die Hirnvenen

nach intrakraniell ausbreiten (epiduraler Abszess, subdurales Empyem) oder zu

einer infektiösen Sinusthrombose führen [142].

Totes, infiziertes Knochenmaterial muss entfernt werden, eine antibiotische

Sanierung ist nicht zu erwarten [77, 139], da selbst geringe Mengen pathogener

Keime kleine Knochenareale von der Durchblutung abtrennen können, so dass

diese für Chemotherapeutika nicht mehr z

Entstandene Defekte können im Anschluss an eine längerfristige Antibiose nach 6

bis 12 Monaten kranioplastisch versorgt werden [99, 139].

6

1.1.5. Meningozele/Enzephalomeningozele

Enzephalomeningozelen entstehen meist durch frontobasale oder okzipitale

Schädelspalten (Cranium bifidum) [142] und treten mit einer Inzidenz von 1/10.000

Lebendgeburten auf [74]. Bei der Meningozele wölbt sich lediglich eine mit Liquor

gefüllte Blase unter der Haut vor, dabei bleibt das Gehirn unversehrt. Sind auch

irnanteile im Zelensack, spricht man von einer Enzephalomeningozele [135]. Bei

ontobasalen Läsionen besteht in der Regel eine normale geistige Entwicklung

eningozelen variieren in ihrer Größe zwischen wenigen Milli-

etern und mehreren Zentimetern [118].

eln oder kombinierter Störung der Liquorzirkulation. Eventuell

logen Knochens [117, 119, 188].

n

urch weite bifrontale Dekompressionskraniektomien mit nachfolgender Empyem-

usräumung und subduraler Drainage behandelt werden [137, 198].

H

fr

[84]. Enzephalom

m

Bei kleinen Defekten ist eine Spontanheilung möglich, so dass hier eine

konservative Therapie in Erwägung gezogen werden kann [118].

Die chirurgische Intervention verschließt die Hirnhäute, bei großen Zelen

einschließlich plastischer Schädeldefektdeckung. Dringlich ist die Operation nur

bei Liquorfist

bestehende neurologische Defizite werden nicht verbessert [142]. Die

Kranioplastik wird meist in frühem Kindesalter durchgeführt, daher bevorzugt man

die Verwendung auto

1.1.6. Sonstige

Neben den zahlreichen erworbenen Defekten und der Meningozele bzw.

Enzephalomeningozele führen weitere angeborene Fehlentwicklungen und

Entwicklungsstörungen zu teilweise ausgeprägten Kalottendefekten. Hierzu zählen

Cranium bifidum, Aplasia cutis congenita, parietale Foramina und Kranio-

synostosen.

Bei der so genannten „growing skull fracture“ handelt es sich um eine meist

parietal gelegene Fraktur des wachsenden Schädels, die häufig im Klein-

kindesalter auftritt.

Auch fulminant verlaufende Empyeme als Komplikation nach Sinusitiden könne

d

a

7

Sehr häufige Gründe für das Entstehen von Schädeldefekten sind auch

n Knochendeckels. In etwa

gt, was eine Konservierung des Knochens erforderlich macht.

Indikation (Abb. 2 und 4). Andere Autoren legen der

otwendigkeit der Korrektur eines Knochendefekts eine physiologische Verän-

derung beim Trepanierten zu Grunde [40]. Weiterhin ist der mechanische Schutz

der nur von der Kopfhaut bedeckten Gehirnanteile von großer Bedeutung [67, 68

115, 146, 180].

Große Kraniektomien verursachen immer schwerwiegende Nebenwirkungen. Ein

shunt-abhängiger Hydrozephalus, subdurale Flüssigkeitsansammlung und Dura-

lecks treten mit hoher Inzidenz auf. Weiterhin kann es zur Erweiterung und/oder

Migration der lateralen Ventrikel unterhalb des kranialen Defekts, zur Konkavität

der bedeckenden Kopfhaut (sinking scalp flap syndrome/sinking skin flap

syndrome) (Abb. 2), zu Enzephalomalazie der entlasteten Gebiete, Epilepsie und

Infektionen kommen [218]. Einige Patienten entwickeln hydrozephalusassoziierte

schwere Gehirnschwellungen oder sogar Herniationen durch den knöchernen

Kalottendefekt [112, 168].

Infektionen oder aseptische Knochennekrosen mit nachfolgender Resorption des

bei osteoplastischer Trepanation wieder eingesetzte

35% der autologen Kranioplastiken ist ein weiterer Eingriff mit allogenen

Materialien erforderlich, weil der Knochendeckel einem unterschiedlichen Grad an

Resorption unterliegt [91]. Die Resorptionsraten von autologem Knochen sind

davon abhängig, ob die Reimplantation in einem Eingriff mit der Knochen-

deckelhebung erfolgt (z. B. bei nicht in den Schädelknochen infiltrierenden

Tumoren) oder ob ein zeitliches Intervall zwischen Knochendeckelhebung und

Reimplantation lie

1.2. Kranioplastie: Begriffsbestimmung, Indikationen, Kontraindikationen

Unter Kranioplastie versteht man die chirurgische Korrektur von Schädeldefekten

[67] unterschiedlichster Ätiologie und Pathogenese.

Die Indikationen für kranioplastische Eingriffe nach Ausheilung eines Primär-

prozesses, der zu dem Knochendefekt geführt hat, sind nicht exakt definiert. Viele

sehen eine „kosmetische“

N

8

9

Abb. 2: Deutliche Konkavität der bedeckenden Kopfhaut (sinking scalp flap

syndrome) bei ausgedehntem frontalen Kalottendefekt

Weiterhin kann es insbesondere bei großen lateralen Kraniektomien zu einem

Kollaps der betroffenen Hemisphäre mit resultierender Mittellinienverschiebung

kommen, woraus psycho-organische Syndrome mit einer Störung von Stimmung

und Antrieb der Betroffenen resultieren können [180].

Schaller et al. konnten durch eine experimentelle Studie an Katzen demonstrieren,

Verlagerungen der zerebralen Mittellinie, der sogenannte zerebrale Shift, sind

dass dekompressive Hemikraniektomien zu einer deutlichen Abnahme des

zerebralen Blutflusses zwei Stunden nach Hemikraniektomie führten. Diese

Veränderungen dauerten mindestens einen Tag an [162].

Betroffene Patienten verschlechtern sich neurologisch meist erheblich. Die patho-

physiologischen Vorgänge dieser kraniektomieassoziierten Symptome sind nicht

hinreichend geklärt. Ursächlich könnte sein, dass die biomechanischen Eigen-

schaften der intrakraniellen Kompartimente stark verändert werden [169]. Damit

gehen Behinderungen des venösen Rückstroms [170] und ein Anstieg des ICP im

Defektareal einher [181]. Möglicherweise wird das Trepanationssyndrom durch die

Konkavität des deckenden Skalps sowie durch eine Differenz zwischen atmos-

phärischem und intrazerebralem Druck verursacht [41, 42, 163, 175, 183, 212].

Auch eine unmittelbare Wirkung durch Narbenbildung wird vermutet [170].

beschrieben worden [78]. Daher gelten für die dekompressive Kraniektomie

strenge Indikationskriterien [218].

Nach Kranioplastie (Abb. 3 und 4) wird übereinstimmend von bedeutenden

en

hären [116, 155].

eiterhin wird die neurologische Verbesserung mit der Wiederherstellung des

physiologischen ICP und der resultie nden Reexpansion der betroffenen

iesen

werden konnte [180].

Daher fördert die Kranioplastie die Rehabilitation bei Patienten nach dekom-

pressiver Kraniektomie [212] und sollte möglichst früh nach abgeschlossenem

Remodelling der Knochenkanten erfolgen [183], da alleine der Knochendefekt den

zerebralen Blutfluss senken und den Energiemetabolismus stören kann [220].

Die Kontraindikationen kranioplastischer Operationen unterscheiden sich nicht von

allgemein geltenden chirurgischen Grundregeln, wobei insbesondere im um-

liegenden Hart- und Weichgewebe infektfreie Zustände mit einer ausreichenden

Vaskularisierung sowie ein ausreichendes Angebot an bedeckenden Weichteilen

für den Therapieerfolg von Bedeutung sind. Weiterhin sollte vor kranioplastischen

Eingriffen kein Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks bestehen.

neurologischen Verbesserungen mit Verminderung der oben beschriebenen

Symptomatik berichtet [42, 62, 155, 163, 170, 175, 180, 182, 183, 186, 212, 216,

220]. Wahrscheinlich ist dies auf eine Verbesserung der Hämodynamik betroffener

Gehirnanteile zurückzuführen. Pulsatile Anteile des intrakraniellen venös

Blutflusses verschwanden bei Kraniektomierten, nach Kranioplastie bei denselben

Patienten waren diese wieder nachzuweisen [18]. In einer weiteren Studie konnte

gezeigt werden, dass die Kranioplastie einen deutlich positiven Einfluss auf die

zerebrale Blutregulation, die zerebrale Reservekapazität (CVR) sowie den

zerebralen Glucosemetabolismus hat [212]. Weitere Autoren berichten über die

Verbesserung des zerebralen Blutflusses in beiden Hemisp

W

re

Hemisphäre erklärt, was anhand von Computertomographien nachgew

10

11

Abb. 3: Postoperative Röntgenkontrolle nach Implantatinsertion (Patient aus

Abb. 2)

Abb. 4: Postoperatives Ergebnis nach Implantatinsertion (Patient aus Abb. 2)

1.3. Materialien in der Kranioplastie, historischer Überblick

ben Autoren wie Hippokrates und Galen

n

patienteneigene Knochendeckel infiziert

In der Kranioplastie kommt heute neben alloplastischen Materialien wie Metallen,

Kunststoffen und Keramiken auch autologer Knochen erfolgreich zum Einsatz [67,

127].

Erste kranioplastische Defektdeckungen wurden bereits in der präkolum-

bianischen Zivilisation durch Einlagerung von Metallplatten unter die Kopfhaut

durchgeführt [44]. Interessanterweise ha

niemals kranioplastische Eingriffe diskutiert, erst im 16. Jahrhundert wurde in

Europa die Kranioplastie mittels Goldplatten von Fallopius erwähnt [159]. In den

vergangenen Jahrzehnten wurden unter anderem Stahllegierungen mit Anteile

von Chrom und Molybdän eingesetzt. Sie weisen eine hohe Festigkeit und gute

mechanische Eigenschaften auf. Trotz der passivierenden Zusätze sind sie jedoch

nur bedingt korrosionsbeständig. Kobalt-Chrom-Legierungen haben dagegen

günstigere technologische Qualitäten und eine höhere Korrosionsbeständigkeit.

Wegen der besseren Langzeitbiokompatibilität anderer Werkstoffe kommen diese

Materialen heute nicht mehr zum Einsatz [134]. Heute ist unter den Metallen Titan

das Implantatmaterial der ersten Wahl [11].

Knochen wurde in der Kranioplastie erstmals von van Meekeren im Jahre 1668

beschrieben, der über die Transplantation von Hundeknochen in einen Kalotten-

defekt eines russischen Mannes berichtete. Ollier führte im Jahre 1859 die erste

kraniale Rekonstruktion mit autologem Knochen durch [44, 159].

Der Einsatz von Kunststoffen in der Kranioplastie wurde bereits Ende des 19.

Jahrhunderts beschrieben. Bedingt durch die Weltkriege des 20. Jahrhunderts

bestand die Notwendigkeit, verstärkt nach alternativen Materialien in der

Kranioplastie zu forschen. Polymethylmethacrylate (nachfolgend PMMA oder

Palacos® genannt) wurden 1940 in der Kranioplastie eingeführt. Heute sind sie die

meist verwendeten Materialien, wenn der

oder aus anderen Gründen nicht zu verwenden ist [159, 215].

12

1.4. Zielsetzung der vorliegenden Arbeit

uchung beschäftigt sich mit der Rekonstruktion komplexer

raniofazialer Kontur- und Kontinuitätsdefekte durch präoperativ individuell mittels

iologische Ergebnis, sofern anamnestische Daten der

die Bewertung

ezüglich der postoperativ erreichten Lebensqualität auch über ein Zeitintervall

on zum Teil mehreren Jahren verglichen werden.

n Implantats nach funktionellen

esichtspunkten eingeteilt und bewertet sowie mit dem postoperativen Ergebnis

imale Implantatlokalisationen bzw.

fun nde Bereiche gezogen werden konnten. Ein

beson r italen Defekten, da diese eine große

Herausforderung wegen der Nähe zum Sinus frontalis, zu den Augenbrauen und

Augen e uch der temporale Bereich ist wegen

häufig auftretender Atrophie und Verlagerung des M. temporalis sowie der

anatom c n Begrenzung der Orbita schwierig zu rekon-

struier .

Ziel de ewertung der Methode zur Versorgung kranio-

faziale vorgefertigten CAD/CAM-Implantaten aus Titan.

abei wird insbesondere Wert auf die Ergebnisse hinsichtlich der Lebensqualität

er betroffenen Patienten und der Weiterentwicklung des seit 1994 angewandten

erfahrens gelegt. Daraus ableiten sollen sich ein Vergleich mit anderen derzeit

ängigen Rekonstruktionsmethoden sowie ein Ausblick auf neue Entwicklungen in

der Kranioplastie.

Die vorliegende Unters

k

CAD/CAM-Techniken (computer aided design/computer aided manufacturing)

hergestellter Titanimplantate.

In den Jahren 1994 bis 2000 wurden 169 Implantate nach diesem Verfahren

hergestellt und bei insgesamt 166 Patienten in 33 verschiedenen Einrichtungen in

Europa inseriert.

Diese Arbeit untersucht alle in diesem Zeitraum durchgeführten Operationen auf

das klinische und rad

Patienten, Operationsberichte sowie postoperative Daten vorlagen.

Weiterhin wurde den Patienten die Gelegenheit gegeben, in standardisierten

Fragebögen zur Lebensqualität Stellung zu nehmen und über ihre Einschätzung

des Operationsergebnisses zu berichten. Allen bis Dezember 1998 operierten

Patienten wurde im Rahmen dieser Studie bereits zum zweiten Mal der identische

Fragebogen zugesandt. So konnte bei dieser Patientengruppe

b

v

Weiterhin wurde die Lokalisation jedes einzelne

G

verglichen, so dass hier Rückschlüsse auf opt

ktionell schwierig zu rekonstruiere

de es Augenmerk galt den frontoorb

lid rn darstellen [17, 102, 202]. A

is hen Nähe zur laterale

en

r vorliegenden Arbeit ist die B

r Defekte mit individuell

D

d

V

g

13

2.

2.1. D e Diese retrospektive Studie umfasst alle von März 1994 bis Dezember 2000 nach

dem Bochumer Verfahren mit individuell präoperativ hergestellten Titanimplan-

taten

Patienten insgesamt 169 mittels CAD/CAM hergestellte Schädelimplantate in 28

bunde

Einrichtung in Italien, Ungarn und Frankreich eingesetzt (Gesamtkollektiv aller Implan tFür die Datenerhebung dieser Studie wurden sämtliche Krankenakten der in

Bochu o eichbaren und in Bochum

operie n g einbestellt. Alle beteiligten

Kliniken wurden mit der Bitte um Zuleitung der Operationsberichte, der

Entlas n nisse sowie einer

Anamn e hervorgeht, angeschrieben.

der Datenerhebung

en Klinik

efekts

Material und Methode

at nerhebung

versorgten Patienten. Dabei wurden im beschriebenen Zeitraum bei 166

sdeutschen und zwei niederländischen Kliniken sowie in jeweils einer

ta e: n = 169).

m perierten Patienten eingesehen sowie alle err

rte Patienten für eine Nachuntersuchun

su gsbriefe, der postoperativen radiologischen Ergeb

ese, aus der die Defektursach

2.1.1. Zusammenfassung

Im Einzelnen wurden folgende Daten erhoben:

• Persönliche Patientendaten

- Name, Vorname, Geburtsdatum

- Adresse

- Name der versorgend

• Daten zum Defekt

- Ätiologie des Defekts

- Lokalisation des Defekts

- Geometrie des D

- Größe des Defekts

14

• Präoperative Phase

- Voroperationen

ringung und der Fixation des

n Schädelkalotte und Implantat

ären Phase

Postoperatives radiologisches Ergebnis

• Poststationäre Phase

end der poststationären Phase

- Kosmetisches Ergebnis

ts der in Bochum operierten

Patien n und ausgewertet.

Alle an iken wurden mit der Bitte um Zusendung von Kopien

der Op ner Anamnese und der Entlassungsbriefe der betreffen-

den Pa

Im Einzelnen wurden folgende Kriterien beurteilt:

Komplikationen

n Aufenthalts

- Bisherige Maßnahmen zur plastischen Deckung

- Begleiterkrankungen/Vorbehandlungen mit möglicher Relevanz für die

Wundheilung

• Operative Phase

- Datum der Implantatinsertion

- Dauer der Operation

- Intraoperative Probleme bei der Einb

Implantats

- Stufenbildung zwische

Postoperative Phase

- Wundheilung während der station

-

- Heilungsverlauf währ

2.1.2. Stationäre Phase Sämtliche Befunde des stationären Aufenthal

ten wurden eingesehe

deren beteiligten Klin

erationsberichte, ei

tienten angeschrieben.

- Auftreten von

- Dauer des stationäre

- Wundheilung

- End-, Langzeitergebnis

15

2.1.3. Postoperatives radiologisches Ergebnis Alle Patienten mit individuellen präoperativ hergestellten Titanimplantaten

unterzogen sich postoperativ einer konventionellen radiologischen Kontrolle. Alle

öntgenbilder der in Bochum operierten Patienten wurden im Rahmen dieser

ntersuchung eingesehen, die Krankenakten der anderenorts operierten

r mitgeschickt wurden, auf Aussagen

berprüft, die sich auf die postoperative radiologische Dokumentation bezogen.

m operierten Patienten wurden

usgewertet. Desweiteren wurden diese Patienten zu einer Nachkontrolle

inbestellt, um das kosmetische Ergebnis, die Narbenverhältnisse sowie die

plantatlage zu begutachten.

ende Kriterien beurteilt:

- Heilungsverlauf

bilität

R

U

Patienten wurden, wenn keine Röntgenbilde

ü

Im Einzelnen wurden folgende Kriterien beurteilt:

- Stellung des Implantats

- Lockerungszeichen

- Adaptation der Implantatkonturen

- Symmetrie der Rekonstruktion

2.1.4. Poststationäre Phase

Alle ambulanten Krankenakten der in Bochu

a

e

Im

Im Einzelnen wurden folg

- Komplikationen

- Kosmetik

- Hautverhältnisse

- Narbenverhältnisse

- Sensi

- Implantatpassung

- Harmonie der rekonstruierten Strukturen

- Patientenzufriedenheit

16

17

2.1.5. Aufschlüsselung des Patientenkollektivs Tabelle 1 (s. Anhang) gibt eine detaillierte Aufschlüsselung von Alter, Geschlecht,

Defektursache sowie Defektlokalisation des Patientenkollektivs.

2.1.6. Geschlechts- und Altersverteilung

Von den 166 im Rahmen der Studie untersuchten Patienten waren 66 (39,8%)

weiblich und 100 (60,2%) männlich. Der jüngste Patient (Patienten-Nr. 99) wurde

im Alter von sechs Jahren operiert, der älteste Patient (Patienten-Nr. 158) war

zum Zeitpunkt der Implantatinsertion 80 Jahre alt. Die Altersverteilung zeigt ein

Maximum für die Altersgruppe zwischen 26 und 30 Jahren (23 Fälle; 13,9%), ein

zweites Maximum entfällt auf die Gruppe zwischen 41 und 45 Jahren (26 Fälle;

5,7%). Durchschnittlich waren die an der Studie beteiligten Patienten 38 Jahre alt

tandardabweichung: ±15,2 Jahre) (s. Anhang: Tab. 1 und Abb. 5).

1

(S

02 1 1 0

0

1-5

6-10

11-1

5

16-2

0

21-2

5

26-3

0

31-3

5

36-4

0

41-4

5

46-5

0

51-5

5

56-6

0

61-6

5

66-7

0

71-7

5

76-8

0

81-8

5

Altersgruppen [Jahre]

11

2326

9

36

5

15

20

25

30

Anzahl

14 15 15 1614

1010

Alter der Patienten

Abb. 5: Altersverteilung des Patientenkollektivs

n = 166

2.1.7. Defektursachen

Die Hauptursache für die Entstehung der Schädeldefekte waren in 80 Fällen (83

Implantate) schwere Schädel-Hirn-Traumata (48,2%). Die Defekte resultierten in

52 Fällen (55 Implantate) aus Dekompressionskraniektomien (65%), in 28 Fällen

aus Impressionsfrakturen der Schädelkalotte und anschließenden Enttrümmer-

ungen (35%).

Zweithäufigste Ursache waren mit 53 Fällen Tumoren (31,9%), dabei dominierten

und ein Tumor unbekannter Dignität vor (jeweils

Traumata (78,2%) bei nur 3 Tumoren (13%) sowie

die Meningeome (30; 56,6%). Weiterhin kamen Astrozytome (4; 7,5%), Angiome

(3; 5,7%), Basaliome (2; 3,8%), Non-Hodgkin-Lymphome (2; 3,8%) sowie je ein

Sarkom, Chondrom, Oligodendrogliom, Ependymom, Kraniopharyngeom, Neuro-

fibrom, Schwannom, Dermatofibrosarkom, Cavernom, Hypophysentumor, Metas-

tase eines Mamma-Karzinoms

1,9%).

Dritthäufigste Ursache waren Hirninfarkte (18; 10,8%), gefolgt von Osteo-

myelitiden (7; 4,2%) sowie jeweils einem Defekt auf Grund eines chronischen

subduralen Hämatoms, eines subduralen Empyems nach Sinusitis, eines

Wachstumsdefizits nach Schädel-Hirn-Trauma, einer Mittelgesichtsfraktur, einer

chronischen Sinusitis, einer Enzephalozele, einem Hydrozephalus sowie einer

aneurysmatischen Knochenzyste (jeweils 0,6%).

In der Altersgruppe des ersten Häufigkeitsmaximums (26-30 Jahre; 23 Fälle)

finden sich 18 Schädel-Hirn-

einem Defekt auf Grund einer chronischen Sinusitis sowie einer Osteomyelitis

(jeweils 4,3%). In der Altersgruppe des zweiten Häufigkeitsmaximums (41-45

Jahre, 26 Fälle) sind die Defektursachen dagegen gleichmäßiger verteilt: 12

Schädel-Hirn-Traumata (46,2%), sieben Tumoren (26,9%), sechs Hirninfarkte

(23,1%) sowie eine Resektion auf Grund einer Osteomyelitis (3,8%) (s. Anhang:

Tab. 1 und Abb. 10).

18

2.2. Größe und Lokalisation der Implantate bzw. Defekte 2.2.1. Vermessung der Implantate

Die Bestimmung absoluter Längen und Breiten ist nur bei definierten

geometrischen Formen möglich. Daher wurde bei allen 169 Implantaten eine für

die jeweilige Form repräsentativ erscheinende Länge und Breite bestimmt und

ausgemessen. Oberflächen lassen sich im Gegensatz dazu auch bei freien

geometrischen Formen mit Hilfe der zur Verfügung stehenden CAD-Software

xakt bestimmen. Durch die erhaltenen Werte (Länge, Breite, Oberfläche)

ekommt man einen Eindruck über Geometrie und Größe der Implantate, woraus

ich Vergleichsmöglichkeiten ergeben (s. Anhang: Tab. 2) (Gesamtkollektiv aller plantate: n = 169).

ion der Implantate in Relation zur Kalottenanatomie

t, das alle Implantate nach einem

lich ihrer Lokalisation im Bereich des Hirn- und

esichtsschädels klassifiziert (Abb. 6). Dieser Einteilung liegt die Überlegung zu

ckungen verschiedener Lokalisationen

aus medizinischer Sicht unterschiedliche Problematiken in sich bergen, woraus

sich differierende Anforderungen an die Rekonstruktion ergeben.

So kennzeichnet Defekte im Bereich der Orbita zum einen die schwierige

intraoperative Darstellung unter sicherem Schutz des Orbitainhalts, die einfache

rekonstruktive Operationsschritte wünschenswert macht. Zum anderen sind

Orbitadefekte, ebenso wie der Bereich der Jochbögen, durch ihre anatomische

Form kompliziert zu versorgen.

Die Temporalregion ist hingegen durch die Dicke der bedeckenden Muskelschicht

gekennzeichnet, die im Bereich vernarbter Schädeldefekte intraoperativ schwer zu

präparieren ist. Ist der M. temporalis durch entsprechende Voroperationen

atrophiert, kommt es in diesem Bereich zu einer Einziehung, die, um ein

symmetrisches und kosmetisch perfektes Ergebnis zu erreichen, durch das

Design des Implantats ausgeglichen werden muss. Daher erscheint in den

Bereichen der Orbita, der Jochbögen und der Temporalregion eine

e

b

s

Im

2.2.2. Klassifikat

Weiterhin wurde ein Schema entwickel

standardisierten Verfahren bezüg

G

Grunde, dass kranioplastische Defektde

19

Vorhersagbarkeit des kosmetischen Ergebnisses durch präoperative Planung und

Herstellung wünschenswert.

Im Gegensatz zu den vorher genannten Regionen ist der Bereich der Nasen-

nebenhöhlen nicht durch seine komplizierte anatomische Struktur, sondern durch

seine potentielle bakterielle Besiedlung problematisch: Es besteht aufgrund der

möglichen Eröffnung der pneumatisierten Räume eine erhöhte Infektgefahr im

Defekt- und Implantatbereich. Diesbezüglich ist das Vermeiden der Eröffnung oder

das sichere Abdecken der Nasennebenhöhlen obligat zu fordern. Ebenso kann

eine größtmögliche Biokompatibilität des verwendeten Materials die Komplika-

tionsrate in diesem Bereich senken.

Defekte im Bereich der Kalotte sind häufig sehr ausgedehnt, hier liegt das Gehirn

direkt unter den bedeckenden Weichteilen. Implantate in dieser Lokalisation

müssen also hinsichtlich der Stabilität besonders hohen Ansprüchen genügen, um

das Gehirn zu schützen und für den Patienten eine hohes Maß an körperlicher

Sicherheit zu gewährleisten.

Die Regionen der Orbita wurden in sechs unterschiedliche Bereiche untergliedert:

Die mediokranialen Begrenzungen der Orbita (A: mediokranial links; C:

mediokranial rechts), die laterale Begrenzung der Orbita (B: lateral links; D: lateral

rechts) sowie die zentrale Orbita (K: zentrale Orbita links; L: zentrale Orbita

rechts). Ebenfalls in einen linken und einen rechten Bereich untergliedert wurden

ie Bereiche der Jochbögen (F: Jochbogen links; G; Jochbogen rechts) sowie die

die

zentra d

„Kalott ab. 2).

d

Temporalregionen (H: Temporalregion links; I: Temporalregion rechts). Durch

le Lage im Kranium wurden die Bereiche „Nasennebenhöhlen“ (E) un

e“ (J) nicht weiter unterteilt (s. Abb. 6 und Anhang: T

20

21

Abb. 6: Standardisierte Klassifikation der CAD/CAM-Implantate in Relation zur

Kalottenanatomie. Die Zahlenwerte zeigen den prozentualen Anteil der

Implantate an den verschiedenen Lokalisationen.

Weiterhin wurde berücksichtigt, wie groß jeweils die betroffenen Anteile der oben

aufgeführten Bereiche sind. Zu diesem Zweck wurden folgende Klassifizierungen

festgelegt:

0: 0% – 10%

1: 11% – 40%

2: 41% – 70%

3: 71% – 100%

Kalotte (91,2%)J Nasen- und Nasennebenhöhlen (36,7%)

mediokranialer Orbitarand (21,3%)

la bteraler Or itarand (10,7%)

Jochboge 8%) n (1,

zentrale O (1,2%)rbita

Temporalregion (59,2%)

E

L I

K

H

J

F

B K

F G

D B

C A

H

E A

Daraus ergeben sich die in Tabelle 3 aufgeführten Kombinationen:

ab. 3: Klassifikation der Implantate nach der im Text (oben) beschriebenen und

6 dargestellten standardisierten Einteilung

0%-10% 11%-40% 41%-70% 71%-100%

T

in Abb.

mediokranialer Orbitaanteil links A 0 A 1 A 2 A 3 lateraler Orbitaanteil links B 0 B 1 B 2 B 3 mediokranialer Orbitaanteil rechts C 0 C 1 C 2 C 3 lateraler Orbitaanteil rechts D 0 D 1 D 2 D 3 Nasennebenhöhlen E 0 E 1 E 2 E 3 Jochbogen links F 0 F 1 F 2 F 3 Jochbogen rechts G 0 G 1 G 2 G 3 Temporalregion links H 0 H 1 H 2 H 3 Temporalregion rechts I 0 I 1 I 2 I 3 Kalotte J 0 J 1 J 2 J 3 Orbita links K 0 K 1 K 2 K 3 Orbita rechts L 0 L 2 L 3 L 4

Die folgenden Beispiele (Abb. 7 – 9) sollen die vorgenommene Klassifikation der

plantate verdeutlichen:

Im

22

Beispiel 1: Klasse 1: 11% – 40%

J1

Patienten-Nr. 154: E1;

fekt in der 3D-CT-Rekonstruktion

für den frontal rechts gelegenen Defekt mit

großen Bohrungen zur Drainage und bindegewebigen Durchwachsung

sowie kleinen Bohrungen zur Auswahl für die Verschraubung

a

b c

Abb. 7a: Frontal rechts gelegener De

Abb. 7b: CAD des Implantats

Abb. 7c: Fertiggestelltes Titanimplantat

23

Beispiel 2: Klasse 2: 41% - 70%

Patienten-Nr. 165: J2

Abb. 8

sowie kleinen Bohr

a

cb

Abb. 8a-c: Parietal gelegene

Abb. 8d: CAD des Implantat

e: Fertiggestelltes Tita

großen Bohrungen

efekt in der 3D-CT-Rekonstruktion

achsung

ungen zur Auswahl für die Verschraubung

ed

r D

s

nimplantat für den parietal gelegenen Defekt mit

zur Drainage und bindegewebigen Durchw

24

Beispiel 3: Klasse 3: 71% – 100%

Patienten-Nr. 163 A3, B3, E2, J1

c

Abb. 9a/b: Fronto-orbital links gelegener Defekt in der 3D-CT-Rekonstruktion

Abb. 9c: CAD des Implantats

Abb. 9d: Fertiggestelltes Implantat für den fronto-orbital links gelegenen Defe

großen Bohrungen zur Drainage und bindegewebigen Durchwachsu

sowie kleinen Bohrungen zur Auswahl für die Verschraubung

a b

25

kt mit

ng

d

2.2.3. Übersicht über die Implantatklassifizierung

Die Größen (Länge, Breite, Oberfläche) aller in den Jahren 1994 – 2000 herge-

stellten und inserierten Implantate wurde im CAD-System berechnet. Weiterhin ist

für jedes Implantat die entsprechende Lokalisation aufgeführt (s. Anhang: Tab. 2).

So ist es zum einen möglich, einen Eindruck über Implantatgeometrie und -größe

zu erhalten, zum anderen kann man durch die Klassifizierung einen Eindruck über

die Defektursache bekommen. So resultierten z. B. ausgedehnte, hauptsächlich

die Kalotte und einseitig die Temporalregion betreffende Defekte meist aus

Dekompressionskraniektomien. Schädel-Hirn-Traumata mit anschließender Ent-

trümmerung waren meist ursächlich für mehr frontal gelegene, kleinere Defekte.

Onkologisch begründete Resektionen waren dagegen in ihrer Klassifizierung

uneinheitlich.

2.2.4. Implantatgrößen

Die Längen- und Breitenangaben werden in Zentimetern angegeben, die

Oberfläche ist in Quadratzentimetern im CAD-System vermessen. Das Implantat

mit der geringsten Oberfläche (11,0 cm²) war 4,1 cm lang und 2,9 cm breit

atienten-Nr. 140). Das größte Implantat (264,6 cm²) war 15,5 cm lang und 14,6

e betrug

10,9 cm, die durchschnittliche Breite 8,4 cm, die durchschnittliche Oberfläche 93,4

m². Vergleicht man die Implantatgrößen mit den Defektursachen, fällt auf, dass

ie Rekonstruktionen auf Grund von Enttrümmerungen mit durchschnittlich 60,6

cm) die geringste Größe aufwiesen. Mit

urchschnittlich 115,4 cm² resultierten die größten Defekte aus Osteomyelitiden

(P

cm breit (Patienten-Nr. 146). Die durchschnittliche Länge der Implantat

c

d

cm² (Länge: 8,8 cm; Breite: 7,0

d

(Länge: 11,0 cm; Breite: 9,5 cm) (s. Anhang: Tab. 1 und 2 und Abb. 10).

26

Defektursache Oberfläche [cm²]

140

60,64

8

7

18

53

28

55

104,27

86,89

65,81

0 20 40 60 80 100

Andere

Osteomyelitis

Hirninfarkt

Tumor

rungEnttrümme

Dekompression

Anzahl Oberfläche

Abb. 10: Anzahl und Oberfläche (in cm²) der Implantate bezogen auf

Defektursachen

2.2.5. Lokalisation der Implantate

Insgesamt 154 Implantate lagen im Bereich der Kalotte (91,1%), e

etroffen war die Temporalregion mit 100 Implantaten (59,2%). De

(31,9%

Bereich

,2%) u. a. in der zentralen Orbita. Die Region der Jochbögen war d

% . An . 6

0 00

69,41

b

Nasennebenhöhlen war in 62 Fällen (36,7%) involviert. Die Orbita la

) im Bereich des Defekts, davon in 36 Fällen u. a. im m

(21,3%), in 18 Fällen (10,7%) u. a. im lateralen Bereich u

(1

3 Fällen (1,8 ) betroffen (s hang: Tab. 2 und Abb ).

120

10 8 60 4 20 0

27

Anzahl

115,44

120 140

die

benfal

n = 169

ls häufig

r Bereich der

2 Fällen

agegen nur in

g in 54 Fällen

ediokranialen

nd in

Die folgende Grafik (Abb. 11) gibt Auskunft über das Ausmaß de

versc dene

r Beteiligung

hie r Regionen.

86

31

57

1411

50

23

17

52

33

1114

17

5

17

1

lotte

enn

itaran

d

latera

l

n

Tempo

rOrb

Anzah

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

00

Ka

Naseb

en

ler O

rbhö

hlen

mediok

rania

er Orbi Jo

chtaran

dbö

ge

alreg

ion ita

Lokalisation

l

11% - 40% 41% - 70% 71% - 100%

Abb. 11: Anzahl und Klassifikati er Im e in den

unterschi en Kalott

2.3. Nachuntersuchung der in en Pa

Alle fonis den baren ochum en

Patie n wu t. In 59 vo er dort operierten

Patie n nachu cht wer beide Essen operierten

Patientinnen konnte ebenfalls rden mtko ler nach ersuchte tienten: chsch lage en

Titan lanta 41, nate ( dard-

abweichung: ±17,7 Monate). Der kürzeste Nachuntersuchungszeitraum betrug 13

on (gemäß Tab. 3) d plantat

edlich enbereichen

Bochum operiert tienten

tele ch oder über Postweg erreich , in B operiert

nte rden einbestell sgesamt konnten n 73 d

nte ntersu den. Eine der n in

nachuntersucht we (Gesa llektiv alunt n Pa n = 60). Dur nittlich n zwisch

imp tinsertion und Nachuntersuchung 7 Mo Stan

28

Mon (Patienten 17), der lag be onaten (Patienten-

Nr. 7

Die ioplastisc ersorgun chtlich arben se,

der bilität d plantate, zw. S dung s des

kosm chen Erg es begu tionsn wurde mit

einem spitzen (Nadel) und einem Gege auf e he

Hype bzw. Hy sibilität ergang zwischen Implantat-

berandung und Knochenkante lich p r oder negativer

Stufenbildung pla getes em d en

Druck auf die R reiche d liche unge en

auff Kriterien glich d gebn waren eit

und Aussehen der Operationsnar ie der struktion

Tab. 4: Ergebniss Nachunt ch der nverhä es

mplantat ngs zur defektbegrenzenden Knochenkante, der Stabilität

es inser Implant tisch bniss

Patienten- -hä e Im Stabilität

kosmetisches Ergebnis

ate -Nr. 1 längste Zeitraum i 84 M

).

kran hen V gen wurden hinsi der N verhältnis

Sta er Im der Stufen- b paltbil owie

etis ebniss tachtet. Die Opera arben n jeweils

stumpfen (Pinsel) nstand ine möglic

r- posen getestet. Der Üb

wurde hinsicht ositive

palpiert. Die Im ntatstabilität wurde tet, ind urch leicht

andbe er Implantate mög Beweg n desselb

ielen. bezü es kosmetischen Er isses Sichtbark

ben und Symmetr Rekon .

e der ersuchung bezügli Narbe ltnisse, d

I überga

d ierten ats sowie des kosme en Erge es

Nr. Narbenver

ltniss plantatübergang

2 hypersensibel teils palpable Stufe stabil gut

4 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut

6 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

7 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

11 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut

12 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut

13 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

14 o. B glatter Übergang stabil sehr gut

17 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

21 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

22 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut

25 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

30 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

31 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

34 hypersensibel teils palpable Stufe stabil sehr gut

29

Patienten- Narbenver-Nr. hältnisse Implantatübergang Stabilität

kosmetisches Ergebnis

36 hyposensibel teils palpable Stufe stabil sehr gut

38 o. B. teils palpable Stufe stabil gut

43 o. B. teils palpable Stufe stabil gut

44 o. B. teils palpable Stufe stabil gut

48 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

51 hyposensibel glatter Übergang stabil gut

52 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

53 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut

54 o. B. temporale Aussparung stabil sehr gut

60 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut

63 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut

67 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

68 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut

70 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

71 hypersensibel glatter Übergang stabil gut

73 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

78 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

84 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

85 o. B. glatter Übergang stabil gut

86 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

88 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut

97 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut

103 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

104 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut

111 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

112 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut

114 o. B. glatter Übergang stabil gut

115 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

116 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

117 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

118 o. B. teils palpable Stufe stabil sehr gut

30

Patienten- N

Narbenver- kosmetisches r. hältnisse Implantatübergang Stabilität Ergebnis

124 o. B. glatter Übergang stabil gut

127 hyposensibel teils palpable Stufe stabil sehr gut

129 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

130 hypersensibel glatter Übergang stabil gut

131 o. B. glatter Übergang stabil sehr gut

135 hyposensibel glatter Übergang stabil sehr gut

142 hypersensibel glatter Übergang stabil sehr gut

143 o.B. glatter Übergang stabil sehr gut

148 o.B. teils palpable Stufe stabil gut

149 o.B. glatter Übergang stabil sehr gut

151 o.B. teils palpable Stufe stabil sehr gut

153 o.B glatter Übergang stabil sehr gut

154 o.B. glatter Übergang stabil sehr gut

155 hyposensibel glatter Übergang stabil gut

2.4. Befragung des Patientenkollektivs Allen Patienten wurde ein eigens für die Dissertation entwickelter Fragebogen (s.

Anhang: S. 109) zugeleitet, indem die Patienten detaillierte Auskunft über ihre

durch die Rekonstruktion erreichte Lebensqualität geben konnten. Dabei wurden

die von 1994 bis 1998 operierten Patienten erneut angeschrieben, so dass hier ein

zweites Mal nach einem längeren Beobachtungszeitraum die Möglichkeit bestand,

sich mit der Fragestellung der postoperativ erlangten Lebensqualität auseinander-

zusetzen. Daraus resultierte die Möglichkeit, eine Tendenz im postoperativen

Verlauf des Patientenkollektivs zu dokumentieren und zu analysieren.

Insgesamt wurden 155 Patienten angeschrieben. Bei den 8 Patienten mit den

Fallnummern 15, 16, 69, 87, 94, 98, 156 und 161 wurde aufgrund der später

erfolgten Explantation auf die Zusendung verzichtet, die 3 Patienten mit den

Fallnummern 46, 56 und 152 waren in der Zwischenzeit als verstorben

dokumentiert, wobei sich kein Zusammenhang mit der Implantatversorgung

31

feststellen ließ. Alle in den Niederlanden operierten sowie der in Tansania lebende

atient bekamen eine englische Übersetzung des Fragebogens zugesandt.

ragebogen nahmen 131 Patienten teil (84,6% aller

ngeschriebenen Patienten) (Gesamtkollektiv aller befragten Patienten: n = efragung 25,1 Monate nach der

itanimplantatinsertion (Standardabweichung: ±15,8 Monate). Der kürzeste

g 11 Monate

(Patienten-Nr. 60), der längste Zeitraum 37 Monate (Patienten-Nr. 30).

Die Ergebnisse der Patientenbefragung wurden durch statistische Testverfahren

hinsichtlich ihrer Signifikanz untersucht. Dabei wurden zum einen die

Unterschiede zwischen präoperativer und postoperativer Lebensqualität durch den

Wilcoxon-Test für abhängige Stichproben und den χ²-Unabhängigkeitstest

analysiert. Desweiteren wurde mit Hilfe des Wilcoxon-Tests für abhängige

Stichproben untersucht, ob es zwischen der Lebensqualität zu unterschiedlichen

Zeitpunkten nach erfolgter Titanimplantatinsertion einen signifikanten Unterschied

gibt.

P

An der Befragung mittels F

a

131). Durchschnittlich erfolgte die B

T

Zeitraum zwischen Operation und Befragung betrug 3 Monate (Patienten-Nr. 153,

154, 164), der längste Zeitraum lag bei 66 Monaten (Patienten-Nr. 4, 6).

42 der zwischen 1994 und 1998 operierten Patienten (27,5% der angeschriebenen

Patienten) beantworteten den Fragebogen zum zweiten Mal. Der Zeitraum

zwischen diesen beiden Befragungen lag im Mittel bei 21 Monaten

(Standardabweichung: ±5,6 Monate). Der kürzeste Zeitraum betru

32

33

3. Auswertung der Studienergebnisse

3.1. Intraoperative Phase

3.1.1. Primäre Passung der Implantate

Bezüglich der primären Passung der Titanimplantate wurden 147 Implantat-

insertionen (n = 147) (87% des Gesamtkollektivs aller Implantate, s. Punkt 2.1.)

ausgewertet, bei denen Operationsberichte vorlagen, in denen Angaben zur

primären Passung der Implantate sowie zu intraoperativen Komplikationen

apitel 3.1.2.) gemacht wurden. Bei 22 Implantatinsertionen (13% des

esamtkollektivs) lagen diesbezüglich keine Angaben vor (Abb 12).

(K

G

15; 10,2%Stabile Lage ohne Spaltbildung

22; 15,0%

Stabile Lage nachgeringgradiger Korrekturohne/mit Spaltbildung

110; 74,8%

Stabile Lage mit Spaltbildung

Abb. 12: Intraoperative Passung der Implantate bezüglich Stabilität und

Spaltbildung zwischen Titanimplantat und Defektberandung

Alle 147 ausgewerteten Implantate (100%) konnten inseriert und stabil fixiert

werden. Dabei war bei 110 Implantaten (74,8%) eine völlig spaltfreie Einbringung

ohne weitere Korrekturmaßnahmen möglich. Bei lediglich 15 Implantaten (10,2%)

trat eine klinisch und kosmetisch akzeptable geringfügige Spaltbildung auf, die

jedoch keine weiteren Korrekturen notwendig machte. (Patienten-Nr. 7, 19, 22, 26,

27, 38, 48, 54, 56, 65, 104a, 127, 148, 158, 165). Bei 22 Implantaten (15,0%)

mussten intraoperativ Korrekturen vorgenommen werden. In den meisten dieser

Fälle ermöglichten schon geringfügige

n = 147

Korrekturen an der knöchernen

Defektberandung eine stabile Fixierung der Implantate (Patienten-Nr. 1, 3, 11, 28,

4). In lediglich drei

ällen war eine Korrektur der Implantatberandung notwendig bzw. wurde vom

erlaubten, betrug 10,4 cm, die

urchschnittliche Breite 7,8 cm, die Oberfläche 82,1 cm². Die Werte liegen

nterhalb der Durchschnittswerte aller Implantate (Durchschnittswerte aller

berfläche: 93,4 cm²).

.1.2. Intraoperative Komplikationen

erforation der bedeckenden, durch Voroperationen

n 20 und 72 musste aus diesem Grund eine

32, 43, 61, 63, 70, 71, 82, 97, 112, 118, 120, 150, 151, 16

F

Operateur bevorzugt (Patienten-Nr. 60, 106, 157) (Abb. 12). Alle

Korrekturmaßnahmen blieben ohne Einfluss auf das kosmetische Ergebnis.

Die durchschnittliche Länge aller Implantate, die keine primär spaltfreie

Einbringung ohne Korrekturmaßnahmen

d

u

Implantate: Länge: 10,9 cm, Breite: 8,4 cm, O

3 Diese Auswertung bezieht sich ebenfalls auf das in Kapitel 3.1.1. beschriebene

Patientenkollektiv (n = 147).

Bei 131 (89,1%) Implantatinsertionen kam es intraoperativ zu keinen

behandlungsbedürftigen Komplikationen, in 16 Fällen (10,9%) traten intraoperativ

Komplikationen unterschiedlicher Art auf (Abb. 13).

Die häufigste Komplikation war mit 9 Fällen (6,1%) eine intraoperative Eröffnung

der Dura mater (Patienten-Nr. 1, 43, 44, 66, 86, 111, 127, 135, 139). In allen

Fällen konnte nach Durchführung einer Duraplastik die Operation erfolgreich

abgeschlossen werden. Nur bei einem Patienten (Patienten-Nr. 44) kam es auch

postoperativ zu einer transkonjunktivalen Liquorfistel, was zur Wundrevision mit

temporärer Entfernung, Resterilisation und Reinsertion des Implantats führte. Bei

Patient 16 kam es zu einer P

teilweise extrem atrophierten Weichteile. Bei zwei Patienten (1,4%) kam es zu

Perforationen im Bereich der Stirnhöhle, die anschließend plastisch gedeckt

wurden (Patienten-Nr. 2, 110). Bei Patient 124 trat intraoperativ eine starke

Blutung auf, die nach Wundverschluss durch einen Druckverband kontrolliert

wurde. Bei Patient 4 konnte aufgrund einer bestehenden Hirnschwellung das

Implantat erst nach Gabe von entwässernden Medikamenten problemlos inseriert

werden. Bei den Patiente

Ventrikelpunktion durchgeführt werden.

34

35

16; 10,9%

131; 89,1%

KeineKomplikationen

Komplikationen

Abb. 13: Intraoperative Komplikationen bei Implantatinsertion

n = 147

Die Größen der Implantate, bei denen intraoperativ Komplikationen auftraten,

lagen mit durchschnittlich 12,1 cm Länge, 8,7 cm Breite und einer Oberfläche von

106,5 cm² oberhalb der durchschnittlichen Größe aller Implantate (Länge: 10,9

cm, Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).

3.2. Stationäre und poststationäre Phase

3.2.1. Postoperative Komplikationen

Ausgewertet wurden 143 Implantatinsertionen (n = 143) (84,6% des Gesamt-

kollektivs aller Implantate: s. Punkt 2.1.), in denen aus den Entlassungsbriefen und

ambulanten Krankenakten Informationen über den postoperativen und post-

stationären Heilungsverlauf sowie das postoperative radiologische Ergebnis

(Kapitel 3.2.2.) hervorgingen. Bei 29 Implantatinsertionen (13,9% des Gesamt-

kollektivs) lagen diesbezüglich keine Angaben vor.

Bei 102 Patienten (71,3%) war eine völlig komplikationsfreie postoperative

Heilungsphase zu verzeichnen. Bei 41 Patienten (28,7%) kam es dagegen zu

verschiedenen Komplikationen, die unterschiedliche therapeutische Konsequen-

en nach sich zogen (Abb. 14). Klammert man bei der Betrachtung der postope-

rativen Komplikationen die implantat- bzw. operationsunabhängigen Komplika-

z

tionen (z. B. Tumorrezidiv) aus, ergibt sich insgesamt eine geringfügig niedrigere

Komplikationsrate von 28%.

Bei insgesamt sechs Patienten (4,2%) kam es postoperativ zu leichten Kompli-

kationen, die ohne weitere chirurgische Interventionen kontrolliert werden konnten.

Dabei handelte es sich in vier Fällen (2,8%) um starke postoperative Blutungen

bei Entfernung der Saugdrainage (Patienten-Nr. 12, 104, 111, 124). Weiterhin kam

es in jeweils einem Fall (jeweils 0,7%) zu einer rezidivierenden Oberlidschwellung

(Patienten-Nr. 126) sowie einer starken Randwulstbildung mit livider Verfärbung

der Haut (Patienten-Nr. 99).

Komplikationen mit nachfolgenden chirurgischen Interventionen ohne Entfernung

es Implantats erfolgten in 21 Fällen (14,7%). Diese bestanden in sechs Fällen

und in

zwei F . 22, 72). Chirurgische Korrek-

ren von Nahtdehiszenzen und Hautperforationen erfolgten in fünf Fällen (3,5%)

l (jeweils 0,7%) war die chirurgische

erzausschaltung

antats kam es in 14 Fällen (9,8%), davon erfolgten

ündlicher Vorgänge wie rezidi-

ierender Entzündungen der bedeckenden Weichteile (Patienten-Nr. 87, 94, 121,

ch granulierender Entzündung (Patienten-Nr. 69),

d

(4,2%) aus Punktionen von Seromen (Patienten-Nr. 4, 35, 47, 74, 75, 109)

ällen (1,4%) von Hämatomen (Patienten-Nr

tu

(Patienten-Nr. 6, 11, 16, 133, 135), in drei Fällen (2,1%) musste eine

Implantatfehllage nach Primärinsertion korrigiert werden (Patienten-Nr. 11, 43,

152). Lumbaldrainagen mussten in zwei Fällen (1,4%) (Patienten-Nr. 113, 144)

durchgeführt werden. Jeweils einma

Versorgung einer transkonjunktivalen Liquorfistel notwendig (Patienten-Nr. 44)

oder es wurde Luft aus einem Hautemphysem nach Perforation zur Stirnhöhle

abpunktiert (Patienten-Nr. 2). Bei der radiologischen Röntgennativkontrolle bei

Patient 45 fiel auf, dass eine unter die Galea eingebrachte Kompresse am OP-

Ende verblieben war, so dass hier eine Revision in lokaler Schm

notwendig wurde.

Zu einer Explantation des Impl

sechs Implantatentfernungen (4,2%) aufgrund entz

v

139, 156, 161). Jeweils eine Explantation (jeweils 0,7%) erfolgte wegen einer

Duraverdickung bei chronis

wegen einer Osteomyelitis (Patienten-Nr. 91) und wegen einer massiven

Hirnschwellung am ersten postoperativen Tag, vermutlich aufgrund einer

Embolisation eines Hirngefäßes (Patienten-Nr. 98). Drei Explantationen (2,1%)

erfolgten aufgrund mehrfach rezidivierender Wunddehiszenzen (Patienten-Nr. 3,

16, 97), bei Patient 64 kam es in Verbindung mit einem Duraleck zu einer

36

Wunddehiszenz (0,7%). Eine weitere Explantation (0,7%) erfolgte aufgrund eines

Tumorrezidivs nach Implantation (Patienten-Nr. 15). Sofern Angaben über den

Zeitpunkt der Explantationen vorlagen, erfolgten diese durchschnittlich 6,3 Monate

en von

der Implantatentfernung wegen eines Tumorrezidivs 26 Monate nach der Insertion

atienten-Nr. 15), erfolgten alle anderen Explantationen in einem Zeitraum von

nach der Implantatinsertion (Standardabweichung: ±8,2 Monate). Abgeseh

(P

einem Tag bis neun Monaten nach der Implantation. Ein Zusammenhang

zwischen der Defektursache und dem Zeitpunkt der Explantation lässt sich nicht

erkennen.

keine Komplikationen

6; 4,2%

14; 9,8%

21; 14,7% keine chirurgischeIntervention beiKomplikationen

102; 71,3%

chirurgische Intervention beiKomplikationen

Explantation

Abb. 14: Komplikationen während des postoperativen und poststationären

Heilungsverlaufs nach Implantainsertion

Die durchschnittliche Größe der Implantate, bei denen es postoperativ zu

Komplikationen kam, lag mit 12,3 cm Länge, 9,2 cm Breite und 116,8 c

n = 143

owie die im temporalen Bereich gelegenen Implantate

aren hier überrepräsentiert.

Oberfläche deutlich über der Durchschnittsgröße aller Implantate (Länge: 10,9 cm,

Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).

Betrachtet man die verschiedenen Lokalisationen, zeigt sich, dass 21,9% aller im

mediokranialen Orbitabereich gelegenen Implantate zu postoperativen Komplika-

tionen führten. Weiterhin traf dies auf 20,0% aller im lateralen Orbitabereich,

20,0% aller im Bereich der Nasennebenhöhlen, 29,1% aller im Temporalbereich

und 25,9% aller im Bereich der Kalotte gelegenen Implantate zu.

Die Bereiche der Kalotte s

w

37

3.2.2. Postoperatives radiologisches Ergebnis

iese Auswertung bezieht sich ebenfalls auf das in Kapitel 3.2.1. beschriebene

ne Stufen- oder

en

ymmetrie berichtet (Patienten-Nr. 73, 155), bei 8 Patienten (5,6%) zeigte sich im

öntgenbild ein Spalt bzw. eine Stufe zwischen Implantatberandung und

Knochenkante (Patienten-Nr. 7, 27, 38, 56, 65, 81, 86, 152) (Abb. 15).

D

Patientenkollektiv (n = 143).

133 der untersuchten Implantate (93,0%) zeigten sich im postoperativen

Röntgenbild in anatomisch korrekter Lage im Kalottenniveau oh

Spaltbildung bei Wiederherstellung der harmonischen Symmetrie des Schädels.

Lediglich bei 10 Patienten (7%) zeigten sich radiologisch Fehllagen. Bei zwei

Patienten (1,4%) wurde in den Patientenunterlagen von einer annähernd

S

R

93,0%

5,6%

1,4%

Anatomisch korrekte Lage,keine Spaltbildung

Stufen- oder Spaltbildung

Nur annähernde Symmetrie

Abb. 1 Ergebnis nach Implantatinsertion

bezüglich der Implantatlage

0,9 cm, Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).

n = 143

5: Postoperatives radiologisches

Die durchschnittliche Größe der Implantate, bei denen radiologisch eine

Fehlstellung bzw. eine Asymmetrie diagnostiziert wurde, lag bei 10,3 cm Länge,

8,5 cm Breite und 85,3 cm² Oberfläche (Durchschnittswerte aller Implantate:

Länge: 1

38

3.3. Nachuntersuchung der in Bochum operierten Patienten Von den 73 in Bochum operierten Patienten konnten 59 zu einer Nachunter-

aus

n auf (Patienten-Nr. 125). Ergänzend konnte eine Patientin, die

nachuntersucht werden (Patienten-Nr. 103).

omit konnten 60 Patienten nachuntersucht werden (Gesamtkollektiv aller nach-

arben, Implantatlage bezüglich Stufen- oder Spaltbildung zwischen

bei einer Länge von 10,6 cm, einer Breite von 8,0 cm und einer

rben hingegen hyper- (11

atienten, 18%) oder hyposensibel (5 Patienten, 8%) (Abb. 16).

ie durchschnittliche Länge der Implantate mit hyper- bzw. hyposensibler Narbe

Oberfläche 67,3 cm². Sensibilitätsstörungen

urden also vermehrt bei besonders kleinen Kalottenrekonstruktionen beklagt.

suchung einbestellt werden. Bei 14 Patienten war keine Untersuchung möglich:

fünf Patienten wurde das Implantat vor der Untersuchung bereits wieder

explantiert (Patienten-Nr. 15, 16, 91, 98, 139), bei neun Patienten konnte

unterschiedlichen Gründen (meist unbekannt verzogen oder zu langer Anfahrts-

weg) keine Nachuntersuchung durchgeführt werden (Patienten-Nr. 1, 3, 5, 9, 18,

33, 37, 72, 125). So lebte zum Untersuchungszeitraum z. B. ein Patient in

Tansania (Patienten-Nr. 18), ein weiterer hielt sich im Rahmen seines Militär-

dienstes in Serbie

in Essen operiert wurde, ebenfalls

S

untersuchten Patienten: s. Punkt 2.3.).

Bei der Nachuntersuchung wurden folgende Befunde erhoben: Sensibilität im

Bereich der N

Implantat und Knochen, Implantatstabilität und kosmetisches Ergebnis. Die durch-

schnittliche Größe der Implantate der nachuntersuchten Patienten lag in diesem

Kollektiv

Oberfläche von 83,4 cm².

3.3.1. Narbenverhältnisse

Bei 44 der 60 nachuntersuchten Patienten (73%) zeigten sich unauffällige Narben-

verhältnisse, bei 16 Patienten (27%) waren die Na

P

D

betrug 9,8 cm, die Breite 7,4 cm, die

w

39

40

74%

18%

8%

Unauffällig

Hypersensibel

Hyposensibel

Abb. 16: Narbenverhältnisse im Bereich des inserierten Titanimplantats bei den

temporalen Bereich und 30% aller im

.3.2. Stufen- und Spaltbildung zwischen Implantat und Knochen

ei 43 der nachuntersuchten Patienten (72%) lagen die Implantate ohne Stufen-

zw.

Stufen

ie durchschnittlichen Maße der Implantate, bei denen eine Stufen- bzw. Spalt-

taanteil, 44% aller im

okalisierten Implantate lagen nicht stufen- bzw. spaltfrei im

Kalottenniveau.

n = 60

nachuntersuchten Patienten

29% aller im mediokranialen Orbitaanteil gelegenen Implantate wiesen auffällige

Narbenverhältnisse auf. 40% aller im lateralen Orbitaanteil, 17% aller im Bereich

der Nasennebenhöhlen, 29% aller im

Bereich der Kalotte gelegenen Implantate gingen mit Sensibilitätsstörungen

einher.

3

B

bzw. Spaltbildung im Kalottenniveau. Bei 17 Patienten (28%) war eine Spalt- b

bildung zwischen Implantat- und Knochenrand zu tasten.

D

bildung auffiel, betrug 10,7 cm Länge, 7,6 cm Breite und 79,1 cm² Oberfläche.

Wiederum lagen die Werte unterhalb der Durchschnittswerte aller Implantate.

43% aller Implantate, die im mediokranialen Bereich der Orbita lagen, wiesen eine

Stufen- bzw. Spaltbildung auf. 20% aller im lateralen Orbi

Bereich der Nasennebenhöhlen, 32% aller im temporalen Bereich und 30% aller

im Bereich der Kalotte l

3.3.3. Kosmetisches Ergebnis

Die Kriterien für die Beurteilung des kosmetischen Ergebnisses waren Sichtbarkeit

hschnittliche Länge der als gut beurteilten Implantate betrug 9,3 cm, die

plantatinsertion beantwortet

urden, so dass hier Rückschlüsse auf den Langzeiterfolg der

Implantatversorgung möglich waren. Alle anderen Fragestellungen sollten eine

mögliche Verbesserung der Lebensqualität der Patienten nach Implantatver-

sorgung aufzeigen, so dass hier nur die Auswertung eines Fragebogens pro

Patient sinnvoll war. Hierfür wurde jeweils der zweite, zeitlich später beantwortete

Fragebogen herangezogen.

und Aussehen der Operationsnarben sowie die durch die Rekonstruktion erreichte

Symmetrie.

Entsprechend dieser Kriterien wurde das kosmetische Ergebnis bei 48 der 60

nachuntersuchten Patienten als „sehr gut“ (80%), bei 12 Patienten (20%) als „gut“

beurteilt.

Die durc

Breite 7,4 cm und die Oberfläche 67,1 cm². Eine weiteres Mal lagen damit die

Werte deutlich unter den Durchschnittswerten aller Implantate (Länge: 10,9 cm,

Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).

29% der betreffenden Implantate lagen im mediokranialen Anteil der Orbita, 60%

im lateralen Orbitabereich, 22% im Bereich der Nasennebenhöhlen, 18% im

temporalen Bereich und 20% im Bereich der Kalotte.

3.4. Auswertung der Fragebögen

Um die Einschränkungen der Patienten, die ihnen durch Schädeldefekte

widerfahren, genauer zu untersuchen, war es hilfreich, die Lebensumstände der

Patienten vor und nach Insertion des individuellen Titanimplantats genau

auszuwerten.

Hierzu wurden alle Fragebögen herangezogen, in denen sinnvolle Angaben zu

den unter 3.4. bearbeiteten Fragestellungen gemacht wurden (Gesamtkollektiv

aller befragten Patienten: s. Punkt 2.4.). In Punkt 3.4.1. wurde u. a. ein Vergleich

zwischen zwei Fragebögen von jeweils einer Person gemacht, die zu einem

frühen und einem späten Zeitpunkt nach Titanim

w

41

42

3.4.1. Einschätzung des prä- und postoperativen körperlichen und psychischen Zustands sowie der Lebensqualität

Die Einschätzungen bezüglich des prä- und postoperativen körperlichen und

psychischen Befindens sowie der Lebensqualität nach erfolgter Implantatinsertion

zeigten einen deutlich positiven Trend.

Ausgewertet wurden 127 Fragebögen (n = 127), in denen sinnvolle Angaben

bezüglich dieser Fragestellung gemacht wurden. Das entspricht 96,9% der

befragten Patienten. Bei vier Fragebögen (3,1%) wurden diesbezüglich keine

Angaben gemacht.

5

28

31

25

17

12 2

76

3

65

35

27

24

34

2425

13

1

1011

4

12 2

4

9

13

8

55

20

25

30

35

40

Veränderung des Befindens nach OP

Anzahl

15

10

0-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

Körperlicher Zustand Psychischer Zustand Lebensqualität

Abb. 17: Veränderung des körperlichen und psychischen Befindens sowie der

Lebensqualität der befragten Patienten nach Implantatinsertion

61,1% der befragten Patienten schätzten ihren po

n = 127

stoperativen Zustand mit

itanimplantat besser ein als den präoperativen Zustand. Davon bewerteten T

21,5% ihren Zustand nach der Operation um eine Note, 19,4% um zwei, 10,5%

m drei, 6,6% um vier und 3,1% um fünf Noten besser ein.

sychischen Zustand sowie

s körperlichen

ögen von 42

zwischen 1994 und 1998 operierten Patienten (n = 42) ausgewertet (32,1% aller

nur einmalig

eantwortet, so dass diese in die Fragestellung nicht einfließen konnten.

hängige

päteren Zeitpunkt nach Titanimplantatinsertion gab.

u

25,5% der Patienten sahen keinen Unterschied zwischen ihrem Zustand vor und

nach der Implantation.

Dagegen bewerteten 13,4% der Patienten den Zustand nach Implantatinsertion

schlechter. 5% schätzen ihren Zustand um eine Note, 4,5% um zwei, 1,3% um

drei, 1,8% um vier und 0,8% um fünf Noten schlechter ein (Abb. 17).

Der Unterschied zwischen dem körperlichen und dem p

der Lebensqualität vor und nach Implantatinsertion wurde hinsichtlich der

Signifikanz durch ein statistisches Testverfahren (s. Anhang: Test 1 a, 1 b, 1 c)

überprüft. Der dabei angewandte Wilcoxon-Test für abhängige Stichproben zeigte

hinsichtlich aller drei Fragestellungen eine hoch signifikante Verbesserung (p ≤

0,001).

Die folgende Grafik (Abb. 18) zeigt die Differenz in der Benotung de

und psychischen Zustands sowie der Lebensqualität in einer frühen Phase nach

der Implantation sowie nach einem Intervall von 11 – 37 Monaten (durchschnittlich

21 Monate). Bezüglich dieser Fragestellung wurden die Frageb

beantworteten Fragebögen). 89 Fragebögen (76,9%) wurden

b

Es zeigte sich, dass die Mehrheit der Patienten ihren Zustand nach diesem

Intervall gleich bleibend einschätzte. Im Durchschnitt sahen 36% der Patienten

keinen Unterschied zwischen beiden Zeitpunkten der Befragung, 25% schätzten

ihren Zustand in der zweiten Befragung um eine Note, 9% um zwei, 2% um drei

und 1% um vier Schulnoten besser ein. Dagegen standen 10%, die ihren Zustand

um eine Note, 8% um zwei, 6% um drei und 1% um fünf Noten schlechter

einschätzten.

Auch diese Fragestellungen wurden durch den Wilcoxon-Test für ab

Stichproben (s. Anhang: Test 2 a, 2 b, 2 c) überprüft. Dabei stellte sich heraus,

dass es keinen signifikanten Unterschied in der Bewertung des körperlichen und

des psychischen Zustands sowie der Lebensqualität zu einem frühen und einem

s

43

44

Anzahl

151515

14

16

13

1010

12

0 01

4

6

2

01

01

0

2

1

7

4

2

0 00 0

5 5

3

8

5

10 0

0

2

4

6

8

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5Veränderung des Befindens zwischen einem frühen und späten Zeitpunkt nach

OP

Körperlicher Zustand Psychischer Zustand Lebensqualität

Abb. 18: Differenz in der Beurteilung des körperlichen und psychischen

Befindens sowie der Lebensqualität der befragten Patienten zwischen

einer frühen und einer späteren Befragung nach Implantatinsertion

n = 42

Insgesamt passte in den positiven Trend zur Selbsteinschätzung die Entscheidung

von 90,0% der Patienten, sich wieder nach demselben Verfahren operieren zu

lassen.

Gegen eine erneute Operation nach demselben Verfahren entschieden sich,

stünden sie erneut vor der Entscheidung, lediglich zwei Patienten. Bei Patient 139

waren rezidivierende Infekte der bedeckenden Weichteile aufgetreten, die zum

Zeitpunkt der Befragung zu einer großen Unzufriedenheit führten. Patient 157

klagte nach der Implantation über ein nicht zufrieden stellendes kosmetisches

Ergebnis in Verbindung mit starkem Lärmempfinden, starken Missempfindungen

bei Wetterumschwüngen und Temperaturveränderungen, sowohl bei Kälte als

auch bei Wärme sowie über mäßig starke Schmerzen.

45

3.4.2. Einschätzung der körperlichen Sicherheit

In Verbindung mit ausgedehnten Schädeldefekten stehen für die Betroffenen

häufig Ängste, sich zu stoßen, da das Gehirn meist ungeschützt unter der

Kopfhaut liegt. Diese Ängste sind insbesondere angesichts der häufigen

Begleiterkrankungen wie Schwindel, Gangunsicherheit, Epilepsie oder Einschrän-

kungen des Gesichtsfeldes nachvollziehbar. Daher erscheint die Frage nach der

körperlichen Sicherheit nach Kranioplastik bedeutsam.

Bezüglich dieser Fragestellung wurden 123 Fragebögen (n = 123) ausgewertet

(93,9% aller befragten Patienten). Acht zurückgesandte Fragebögen (6,1%)

gingen in die Fragestellung nicht ein. Drei dieser Patienten wurden einzeitig mit

Resektionsschablone operiert, so dass diese den Zustand eines nicht versorgten

Schädeldefekts nicht kannten und somit für diese Auswertung nicht in Frage

kamen. Von drei Patienten lagen diesbezüglich keine Angaben vor.

sertion sehr viel

sicher n, 13,8% fühlten sich mäßig sicherer, 3,3% wenig

icherer und 5,7% nicht sicherer als vor der Implantation (Abb. 19).

77,2% der Befragten fühlten sich nach der Titanimplantatin

er als vor der Implantatio

s

95; 77,2%

17; 13,8%

4; 3,3%

7; 5,7%

Sehr viel

Mäßig

Wenig

Nicht

Abb. 19: Gewinn an körperlicher Sicherheit nach Implantatinsertion

Die Durchschnittsgröße der Implantate aller nicht mit „sehr viel“ beantworteten

n = 123

Fragen zur körperlichen Sicherheit lag bei 11,0 cm Länge, 8,5 cm Breite und 96,4

cm² Oberfläche (Durchschnittsgröße aller Implantate: Länge: 10,9 cm, Breite: 8,4

cm, Oberfläche: 93,4 cm²). 42,3% dieser Implantate lagen im mediokranialen

Orbitabereich. 63,6% waren im lateralen Orbitabereich, 34% im Bereich der

Nasennebenhöhlen, 20,3% im temporalen Bereich und 21,2% im Bereich der

Kalotte lokalisiert.

Insbesondere in den fazialen Bereichen wurde also die postoperativ gewonnene

körperliche Sicherheit nicht so hoch eingeschätzt wie in den übrigen Anteilen der

operierten Bereich, Kopfschmerzen

Immer wieder berichten Patienten in Zusammenhang mit ausgedehnten Kranio-

Defektbereich

erzen.

ezüglich dieser Fragestellung wurden 121 Fragebögen (n = 121) ausgewertet

chen Ausmaßes, nach der Versorgung mit einem Schädelimplantat dagegen nur

tion au

abhängige Stichproben eine hoch signifikante

erringerung in der Einschätzung der Schmerzstärke vor und nach Implantat-

sertion (p ≤ 0,003) (s. Anhang: Test 3 a). Der ebenfalls angewandte χ²-

igkeit der Schmerzstärke vor

nd nach Implantation (p ≤ 0,025) (s. Anhang: Test 4 a) und bestätigte damit das

Kalotte. Im Gegensatz zur Lokalisation hatte die Größe der Defekte keinen

entscheidenden Einfluss auf die postoperativ gewonnene körperliche Sicherheit.

3.4.3. Schmerzen im

tomien und Schädeldefekten von starken Schmerzsensationen im

sowie von starken Kopfschm

B

(92,4% der befragten Patienten), in zehn Fragebögen (7,6%) wurden diesbe-

züglich keine Angaben gemacht.

Insgesamt 71 Patienten (58,7%) hatten vor bzw. nach der Versorgung mit einem

Titanimplantat im Bereich des Defekts regelmäßig Schmerzen. Vor der

Kranioplastik klagten 61 Patienten (50,4%) über derartige Schmerzen unterschied-

li

noch 49 Patienten (40,5%). Auch die Stärke der Schmerzen hatte nachgelassen,

so klagten vor der Operation 19 Patienten (15,7%) über sehr starke Schmerzen,

danach aber nur noch vier Patienten (3,3%). In 10 Fällen (8,3%) traten

entsprechende Schmerzen im Defektareal erstmals nach der Implanta f

(Abb. 20).

Diese Fragestellung wurde ebenfalls durch statistische Testverfahren überprüft.

Dabei ergab der Wilcoxon-Test für

V

in

Unabhängigkeitstest zeigte eine signifikante Abhäng

u

Ergebnis des Wilcoxon-Tests.

46

47

80

Anzahl

60

21 2119

72

60

70

20

30

40

50

Schmerzen vor OPSchmerzen nach OP

23 22

4

0

10

keine geringe mäßige starkeSchmerzstärke

Abb. 20: Schmerzsensationen im Defektareal vor und nach der

Implantateinbringung

Die Defekte, die auch präoperativ Schmerzen verursacht hatten, zeigten eine

durchschnittliche Länge von 10,6 cm, eine Breite von 8,2 cm und eine Oberfläche

on 85,4 cm². Die Defekte, die nur postoperativ Schmerzen verursachten, waren

bei einer Durchschnittslänge von 10,8 cm 7,9 cm breit und hatten eine Oberfläche

von 83,5 cm² (Durchschnittsgrößen aller Implantate: Länge: 10,9 cm, Breite: 8,4

cm, Oberfläche: 93,4 cm²).

Dabei verursachten 63% aller im mediokranialen Orbitabereich gelegenen Defekte

auch postoperativ noch Schmerzen. Bei 50% aller im lateralen Orbitabereich, 59%

aller in der zentralen Orbita, 60% aller im Bereich der Nasennebenhöhlen, 55,7%

aller im temporalen Bereich und 55,9% aller im Bereich der Kalotte gelegenen

Defekte bestanden postoperativ weiterhin Schmerzen.

Die ausgeglichenen Werte lassen keinen Zusammenhang zwischen Größe und

Lokalisation der Defekte und der Schmerzpersistenz nach Kranioplastik erkennen.

Insgesamt klagten 84 Patienten (69,4%) vor bzw. nach der Versorgung mit einem

Titanimplantat über regelmäßige Kopfschmerzen unterschiedlicher Stärke. Vor der

Versorgung gaben 72 Patienten (59,5%) an, unter Kopfschmerzen zu leiden,

n = 121

v

danach beklagten dies nur noch 54 Patienten (44,6%). Auch die Stärke der

Schme , so klagten vor der Operation 25 Patienten

0,7%) über sehr starke Kopfschmerzen, nach der Operation jedoch nur noch ein

keit im χ²-Unabhängigkeitstest (p ≤ 0,005)

rzen hatte nachgelassen

(2

Patient (0,8%). Nur bei 12 Patienten (9,9%) traten Kopfschmerzen erstmals

regelmäßig nach der Titanimplantation auf (Abb. 21).

Auch diese Fragestellung wurde statistisch überprüft und zeigte ebenfalls eine

hoch signifikante Verringerung in der Einschätzung der Kopfschmerzstärke vor

und nach Titanimplantatinsertion (Wilcoxon-Test: p ≤ 0,001) (s. Anhang: Test 3 b)

sowie eine hoch signifikante Abhängig

(s. Anhang: Test 4 b).

80

Anzahl

49

2621

25

67

40

60

70

50Kopfschmerzen vor OP

Kopfschmerzen nachOP

2924

30

10

10

20

keine geringe mäßige starkeSchmerzstärke

Abb. 21: Kopfschmerzen bei den befragten Patienten vor und nach

Implantatinsertion

n = 121

Die Defekte, die präoperativ Kopfschmerzen verursacht hatten, waren durch-

schnittlich 10,4 cm lang und 8,2 cm breit, die Oberfläche betrug 85,0 cm². Bei

en

iese Werte 10,5 cm, 8,1 cm und 85,8 cm² (Durchschnittsgrößen aller Implantate:

Defekten, die auch postoperativ noch Kopfschmerzen verursachten, betrug

d

Länge: 10,9 cm, Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).

48

Dabei verursachten 85,2% aller im mediokranialen Orbitabereich gelegenen

Defekte postoperativ noch Kopfschmerzen. 66,7% aller im lateralen Orbitabereich,

50% aller in der zentralen Orbita, 68,9% aller im Bereich der Nasennebenhöhlen,

73,9% aller im temporalen Bereich und 77% aller im Bereich der Kalotte

elegenen Defekte bereiteten den Patienten auch postoperativ Kopfschmerzen.

ie Ausgeglichenheit der Werte lässt auch hier keinen Zusammenhang zur

okalisation der Defekte erkennen.

lbe Patientenkollektiv wie für die Auswertung in

h druck-

mpfindlich zu sein. Die Mehrheit der Patienten mit Druckempfindlichkeit (52,2%)

bewerteten diese als sehr stark.

Nach der Implantation klagten nur noch 34 Patienten (28,1%) über eine solche

Druckempfindlichkeit, lediglich einer dieser Patienten (2,9%) bewertete diese als

sehr stark (Abb. 22). Sechs Patienten (5%) klagten erst nach der Operation über

ein vorher noch nicht empfundenes Druckgefühl im Defektbereich.

Auch bezüglich dieser Fragestellung zeigten die statistischen Testverfahren

eindeutige Ergebnisse, wiederum mit hoch signifikanter Verringerung in der

Einschätzung der Druckempfindlichkeit über dem Defekt vor und nach Titanim-

plantatinsertion (Wilcoxon-Test: p ≤ 0,001) (s. Anhang: Test 3 c) sowie einer hoch

signifikanten Abhängigkeit im χ²-Unabhängigkeitstest (p ≤ 0,005) (s. Anhang: Test

g

D

L

3.4.4. Druckempfindlichkeit über dem Implantat Auch die Druckempfindlichkeit im Bereich von Schädeldefekten bei Tätigkeiten

des täglichen Lebens wie Liegen auf der Defektseite, Waschen und Kämmen der

Haare, Duschen und Ankleiden macht die Wichtigkeit einer stabilen Kranioplastie

deutlich.

Für diese Auswertung wurde dasse

Kapitel 3.4.3. herangezogen (n = 121).

Insgesamt klagten prä- und postoperativ 75 Patienten (62%) über Druckem-

pfindlichkeit im Defektbereich. Vor der Versorgung mit einem individuellen

Schädelimplantat gaben 69 Patienten (57%) an, im Defektbereic

e

4 c).

49

50

80

90

100Anzahl

87

30

40

50

60

70

52Druckempfindlichkeit vorOPDruckempfindlichkeit

21

36

1920 1412

110

0keine geringe mäßige starke

Druckempfindlichkeit

nach OP

ößen aller Implantate: Länge: 10,9 cm,

legenen Defekte verursachten eine

ruckempfindlichkeit im Defektbereich. Bei 58,3% aller im lateralen Anteil der

Druckempfindlichkeit vorhanden.

3.4.5. Hautempfindlichkeit über dem Implantat

Entsprechend der Druckempfindlichkeit ist eine erhöhte Hautempfindlichkeit bei

den oben erwähnten Alltagstätigkeiten von ähnlich großer Bedeutung.

n = 121

Abb. 22: Druckempfindlichkeit im Defektbereich vor und nach

Titanimplantatinsertion

Die Defekte, die präoperativ druckempfindlich waren, zeigten durchschnittlich eine

Länge von 10,6 cm bei einer Breite von 8,6 cm und eine Oberfläche von 89,7 cm².

Die Größe der Defekte, die auch postoperativ noch druckempfindlich waren,

hatten eine durchschnittliche Länge von 10,0 cm, eine Breite von 7,4 cm und eine

Oberfläche von 72,9 cm² (Durchschnittsgr

Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).

50% aller im mediokranialen Orbitabereich ge

D

Orbita und bei 100% aller in der zentralen Orbita, 48,9% aller im Bereich der

Nasennebenhöhlen, 62,5% aller im temporalen Anteil und 60,9% aller im Bereich

der Kalotte gelegenen Defekte war eine

51

Für die Auswertung bezüglich der Hautempfindlichkeit über dem Implantat wurden

126 Fragebögen (n = 126) (96,2% der befragten Patienten) ausgewertet. Fünf

Fragebögen (3,8%) enthielten keine Angaben bezüglich dieser Fragestellung.

68 Patienten (54%) gaben keine erhöhte Hautempfindlichkeit an, nur 10 Patienten

(7,9%) klagten über eine starke Empfindlichkeit der Haut über dem Implantat (Abb.

23). Die Durchschnittsgröße der Implantate bei verstärkter Hautempfindlichkeit

betrug in der Länge 10,2 cm, in der Breite 7,9 cm und in der Oberfläche 79,8 cm²

(Durchschnittsgrößen aller Implantate: Länge: 10,9 cm, Breite: 8,4 cm, Oberfläche:

93,4 cm²).

10; 7,9%

Keine20; 15,9%

Wenig

68; 54,0%

28; 22,2%

Mäßige

Starke

Abb. 23: Hautempfindlichkeit der befragten Patienten über dem Titanimplantat

Bei 48,3% aller im mediokranialen Anteil der Orbita gelegenen Implantate

n = 126

besteht

ei 50% aller im lateralen

eil der Orbita und bei 44% aller im Bereich der zentralen Orbita, 44% aller im

eine erhöhte Hautempfindlichkeit über dem Implantat. B

T

Bereich der Nasennebenhöhlen, 42,5% aller im temporalen Bereich und 44,4%

aller im Bereich der Kalotte gelegenen Implantate ist die Hautempfindlichkeit über

dem Implantat erhöht.

3.4.6. Fremdkörpergefühl im operierten Bereich

122 Patienten (n = 122) (93,1% der befragten Patienten) antworteten in den

der befragten Patienten verspürten keine dem verwendeten Material

zugeschriebenen störenden Empfindungen. 74 Patienten (60,7%) hatten nach der

Implantatinsertion kein Fremdkörpergefühl im operierten Bereich. Nur sieben

Patienten (5,7%) klagten über ein starkes Fremdkörpergefühl (Abb. 24).

Erhebungsbögen auf die Fragen, ob sie störende Empfindungen haben, die sie

auf das verwendete Material zurückführen können und ob sie ein Fremdkörper-

gefühl im operierten Bereich haben. Neun Fragebögen (6,9%) enthielten keine

Angaben zu dieser Fragestellung.

94%

74; 60,7%22; 18,0%

19; 15,6%

7; 5,7%

Kein

Wenig

Mäßiges

Starkes

Abb. 24: Fremdkörpergefühl im operierten Bereich nach Implantatinsertion

Die Durchschnittsgröße aller Implantate, die ein Fremdkörpergefühl unterschied-

lichen Ausmaßes im operierten Bereich verursachten, lag mit 10,1 cm Länge, 7,7

cm Breite und 77,0 cm² Oberfläche wiederum unterhalb der Durchschnittsgrößen

aller Implantate (Länge: 10,9 cm, Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).

Dabei verursachten 32% aller im mediokranialen Orbitabereich gelegenen

Implantate ein Fremdkörpergefühl. Bei 50% aller im lateralen Orbitabereich, 38,8%

aller im Bereich der Nasennebenhöhlen, 35,2% aller im temporalen Bereich und

38,4% aller im Bereich der Kalotte gelegen Implantate klagten die Patienten über

ein Fremdkörpergefühl unterschiedlichen Ausmaßes.

n = 122

52

53

3.4.7. Problematik bei Wetterumschwüngen und Temperaturveränderungen

atienten (3,1%) machten diesbezüglich keine Aussage.

rierten Bereich an. Für 26 Patienten (20,5%)

empfindungen (Abb. 25).

Bezüglich der Fragen, ob bei Wetterumschwüngen und Temperaturveränderungen

Missempfindungen im Defektbereich vor oder nach der Kranioplastik bestanden,

konnten 127 Fragebögen (n = 127) (96,9% der befragten Patienten) ausgewertet

werden. Vier P

Insgesamt 78 Patienten (61,4%) gaben prä- oder postoperativ Missempfindungen

bei Wetterumschwüngen im ope

bestanden präoperativ vorhandene Missempfindungen postoperativ in gleicher

Intensität weiter. 28 Patienten (22,0%) gaben eine Besserung der Missem-

pfindungen nach der Implantatversorgung an, 24 (18,9%) bemerkten eine Ver-

schlechterung bezüglich der Miss

26; 20,5%

24; 18,9%

28; 22,0%Schwächer als vor OP

Stärker als vor OP

Gleich stark wie vorOP

Abb. 25: Postoperative Veränderung der Missempfindungen im Bereich des Titan-

implantats bei W

n = 127

etterumschwüngen

amt 64 Patienten (50,4%) verspürten Missempfindungen bei Temperatur-

eränderungen im operierten Bereich. 54 (42,5%) verspürten diese bei Kälte, 51

0,2%) bei Wärme (Abb. 26 und 27).

Insges

v

(4

54

18; 14,2%

Keine

18; 14,2% Wenig

73; 57,5%

18; 14,2%

Mäßig

Starke

Abb. 26: Missempfindungen im Bereich des Titanimplantats bei Kälte

n = 127

17; 13,4%

15; 11,8%

76; 59,8%19; 15,0%

Keine

Wenig

Mäßig

Starke

Hitze oder Kälte einher. 53,8% aller im lateralen

gingen ebenfalls mit Missempfindungen bei Wetterumschwüngen einher.

n = 127

Abb. 27: Missempfindungen im Bereich des Titanimplantats bei Wärme

Die durchschnittliche Größe der Implantate, die bei Kälte und/oder Wärme Miss-

empfindungen im operierten Bereich verursachten, lag bei 10,6 cm Länge, 8,1 cm

Breite und 84,4 cm² Oberfläche (Durchschnittsgrößen aller Implantate: Länge:

10,9 cm, Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²).

Dabei gingen 44,8% aller im mediokranialen Orbitabereich gelegenen Defekte mit

Missempfindungen bei

Orbitabereich, 39,2% aller im Bereich der Nasennebenhöhlen, 50,7% aller im

temporalen Bereich und 47,9% aller im Bereich der Kalotte gelegenen Defekte

3.4.8. Einschätzung des kosmetischen Ergebnisses

Die Wiederherstellung der Kosmetik ist, betrachtet man die zum Teil stark ent-

indung gebracht werden, was zum Rückzug der

etroffenen aus dem öffentlichen Leben führt.

Bezüglich des kosmetischen Ergebnisses der Rekonstruktion mit Titanimplantaten

urden 129 Fragebögen (n = 129) (98,5% der befragten Patienten) ausgewertet.

93 der metische

rgebnis als sehr gut, 36 Patienten (27,9%) schätzten das Ergebnis nicht mit sehr

stellenden Defekte, ebenfalls von großer Bedeutung bei der Versorgung

betroffener Patienten. Insbesondere profilbildende oder sehr große Defekte führen

häufig zur Stigmatisierung, da Defekte im Bereich des Kopfes häufig mit einer

geistigen Behinderung in Verb

B

w

Zwei Patienten (1,5%) machten diesbezüglich keine Aussage.

befragten Patienten (72,1%) bezeichneten das postoperative kos

E

gut ein. Sehr gering ist hier der Anteil der Patienten, die mit dem kosmetischen

Ergebnis nur wenig bis nicht zufrieden sind (jeweils drei Patienten; 2,3%) (Abb.

28).

3; 2,3%

3; 2,3%

Sehr gut

93; 72,1%

30; 23,3%Mäßig gut

Weniger gut

Nicht gut

Abb. 28: Einschätzung des kosmetischen Ergebnisses durch die befragten

Patienten

Die Durchschnittsgröße der Implantate aller nicht mit „sehr gut“ beantworteten

Fragen zum kosmetischen Ergebnis lag mit 9,1 cm Länge, 7,3 cm Breite und 66,1

cm² Oberfläche deutlich unterhalb der Durchschnittsgrößen aller Implantate

(Länge: 10,9 cm, Breite: 8,4 cm, Oberfläche: 93,4 cm²). 37,9% dieser Implantate

n = 129

55

lagen im mediokranialen Orbitabereich. 76,9% waren im lateralen Orbitabereich,

36,5% im Bereich der Nasennebenhöhlen, 100% im Bereich der Jochbögen,

21,6% im temporalen Bereich und 25,8% im Bereich der Kalotte lokalisiert.

Die Werte machen deutlich, dass insbesondere die sehr ausgedehnten

Rekonstruktionen zu einer hohen Zufriedenheit der Patienten hinsichtlich des

kosmetischen Ergebnisses führten. Frontal gelegene, mitunter auch weniger

ausgedehnte Defekte wurden dagegen nach dem Empfinden der Patienten

kosmetisch weniger gut rekonstruiert.

56

4. Diskussion

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Versorgung ausgedehnter

kraniofazialer Kontur- und Kontinuitätsdefekte durch individuell hergestellte

Implantate aus Titan, die mit Hilfe computergestützter Fertigungssysteme herge-

stellt werden.

Dieses moderne Verfahren wird im Folgenden den klassischen Verfahren der

.1. Anforderungen an die Kranioplastie

ie wichtigsten Kriterien bei der Materialwahl für kranioplastische Rekonstruk-

Kranioplastie gegenübergestellt.

Nachdem die Indikationen und Kontraindikationen der Kranioplastie bereits in der

Einleitung eingehend beschrieben wurden, soll hier nun eine kritische Diskussion

der zur Verfügung stehenden Materialien und der damit einhergehenden Tech-

niken der Kranioplastie erfolgen.

4 D

tionen sind die dauerhafte mechanische Stabilität zum Schutz des Gehirns, eine

größtmögliche Biokompatibilität, ein bestmögliches kosmetisches Ergebnis und ein

möglichst einfaches Verfahren, verbunden mit einer geringen Belastung der

betroffenen Patienten sowie die Möglichkeit der onkologischen Nachsorge durch

radiologische Bildgebung [9, 53, 156]. Romano et al. forderten, dass die verwen-

deten Materialien denen eines idealen Implantats möglichst entsprechen. Dieses

sollte beständige Stabilität, hohe Zugfestigkeit, große Resistenz gegenüber Dauer-

belastungen bei bestmöglicher Biokompatibilität und geringster Anfälligkeit gegen

Infektionen zeigen [158].

Im Einzelnen wurden folgende Forderungen an Schädelimplantate gestellt [51,

203]:

57

• Geometrische Anforderungen

- Sichere und anatomisch exakte Überbrückung des Defektrandes in

Statik und Dynamik

- Rekonstruktion der äußeren Knochenauflagerungsfläche

- Präzise Adaptation der Auflagerungsfläche ohne Spaltbildung

- Freie Gestaltbarkeit des Implantats

- Beständigkeit in Form, Höhe und Position

• Materialanforderungen

- Verwendung des bioverträglichsten Materials

- Primäre Stabilität durch Verschraubung

- Keine oder nur geringe Einschränkung der radiologischen Nach-

kontrollen

• Formale Anforderungen

- Beschleunigung des Behandlungsablaufs

- Entlastung des Patienten

- Entlastung des Personals

- Sicherheit

4.2. Verwendete Materialen und kranioplastische Techniken 4.2.1. Autologer Knochen Autologer Knochen entspricht im Idealfall bezüglich der Biokompatibilität den

Anforderungen an ein ideales Implantat [148]. Kommt es zur Replantation eines

zuvor gehobenen Knochendeckels, besteht meist eine hohe Kongruenz mit dem

Trepanationsdefekt. Inkongruenzen und damit schlechtere kosmetische Ergeb-

nisse können jedoch aus dem bei der Knochendeckelentfernung entstehenden,

zum Teil erheblichen Sägespalt resultieren. Trotzdem schreiben verschiedene

Autoren übereinstimmend, dass autologer Knochen, wenn er im Rahmen einer

Kranioplastie zu verwenden ist, jeglichen alloplastischen Materialien überlegen ist

[27, 79, 174, 191, 197].

Es existieren jedoch zahlreiche limitierende Faktoren für die Verwendung auto-

logen Knochens. So setzt die Möglichkeit zur Reimplantation eine osteoplastisch

58

59

durchgeführte Kraniektomie voraus. Bei dieser wird beispielsweise im Vergleich

zur osteoklastischen Kraniektomie (Entfernung des Knochens auch in kleinen

Fragmenten) die Schädelkalotte möglichst in einem Stück gehoben.

Desweiteren zeigt autologer Knochen in einigen Studien einen unterschiedlichen

Grad an Resorption [1, 6, 67, 76, 127, 144, 149] (Abb. 29). So berichten Joffe et

al., dass in etwa 35% der autologen Kranioplastiken ein Zweiteingriff mit allogenen

Materialien erforderlich ist [91].

Abb. 29: Teilweise resorbierter Knochen nach Hemikraniektomie und späterer

Replantation des Knochendeckels in der 3D-CT-Rekonstruktion

Geringste Resorptionsraten treten in unbehandelten, in einem Eingriff mit der

Kraniektomie reimplantierten Knochendeckeln auf. Bei der häufigsten Indikation

zur Hemikraniektomie, der Dekompressionskraniektomie bei Hirndrucksteigerung,

ist die sofortige Reimplantation jedoch in der Regel nicht möglich. Zu den

höchsten Resorptionsraten kommt es dagegen in autoklaviertem oder chemisch

behandeltem, tiefgefrorenen Knochen [150].

Ebenso wird die postoperative Infektionsrate von einigen Autoren als

problematisch bewertet [132, 174]. Dabei spielt neben dem Patientenalter auch

die Ursache des zur Kraniektomie führenden Ereignisses eine Rolle [132]. Auch

diesbezüglich hat eine Konservierung der Kalottenanteile einen negativen

Einfluss, nur bei frühzeitiger Replantation innerhalb von 72 Stunden konnte kein

erhöhtes Infektionsrisiko festgestellt werden [213]. Die Kryokonservierung ist eine

einfache und billige Möglichkeit der Konservierung von Kalottenanteilen [1]. Diese

zeigt keine nennenswerten histologischen Effekte auf die Gewebestrukturen [174].

Jedweder entnommene Knochen ist jedoch devaskularisiert und hat somit keinen

unmittelbaren Gefäßanschluss. Physiologisch gesehen ist er tot (aseptische

Knochennekrose) und kann nur osteokonduktiv wirksam werden [69]. In einer

neuen Studie, die Ergebnisse nach Kraniektomie und Replantation mit

bis 14

mit einer Komplikationsrate von nur 4,1% eurteilt, dabei war

er wichtigste Faktor für eine erfolgreiche Replantation ein exzellenter Übergang

ch Ansicht einiger Autoren

den.

chen

hen Kalottendefekt und

tiefgefrorenem Knochen an 49 Patienten in einem Beobachtungszeitraum von 14

7 Monaten untersuchte, wurden die klinischen und ästhetischen Ergebnisse

als zufriedenstellend b

d

zwischen Replantat und Defektrand [87]. Zu ebenfalls positiven Ergebnissen

kommen eine Reihe weiterer Studien bezüglich kryokonservierter Knochendeckel

[1, 27, 140, 174].

Weiterhin besteht die Möglichkeit der Konservierung in eigens hierfür präparierten

subkutanen Hauttaschen [61, 133, 141, 189, 221], wobei zum Teil eine Neovasku-

larisierung durch Mikroanastomosen zwischen epigastrischen und temporalen

Gefäßen erreicht wurde [189]. Diese Methode führt na

zu einer signifikanten Abnahme von Resorptionsraten [76], ist jedoch hinsichtlich

der Größe der Replantate limitiert und für den Patienten mit zwei zusätzlichen

Eingriffen verbun

Bei der Entfernung intrakranieller Tumoren ohne Invasion von Tumorzellen in den

bedeckenden Knochen kann die Replantation dagegen in einem Zuge mit der

Kraniektomie erfolgen. Eine Ausnahmeindikation stellt die Replantation von

Kalottenanteilen bei in den Knochen eindringenden Tumoren dar. In diesen Fällen

wurde der Knochen autoklaviert bzw. gekocht und dann replantiert. Einige Autoren

konnten zeigen, dass unter idealen Bedingungen bei direktem Kontakt zwis

autoklaviertem und vitalem Knochengewebe eine teilweise Repopulation mit

Osteozyten erfolgte [13, 191, 208]. Langzeitergebnisse bzw. Angaben über

Resorptionsraten waren der Literatur hierfür nicht zu entnehmen. Abgesehen von

der weitgehend erhaltenen natürlichen Kongruenz zwisc

60

Replantat sind im Falle von gekochtem bzw. autoklaviertem Knochen alle bereits

iskutierten Vorteile der autologen Knochenreplantation verloren gegangen. Eine

ren und auch enthaltene

roteine zerstört werden, nicht zu erwarten, so dass das Replantat lediglich als

3, 86, 96,

].

n Kontur sowie der Resorptionsraten [184,

ngeschränkten

cher

Gewicht, nichtleitend für Wärme und Elektrizität, günstig in Herstellung und

d

osteoinduktive Potenz ist, da alle vitalen zellulären Struktu

P

Leitschiene und Mineralsalzspender für knöcherne Strukturen fungieren kann.

Neben der Replantation von Kalottenanteilen werden einige weitere Methoden der

Defektdeckung mit autologem Knochen beschrieben. Zum Teil werden aus

intakten Kalottenanteilen Knochensegmente herausgetrennt und in das Defekt-

areal eingebracht (split-skull cranioplasty/split calvarium cranioplasty) [7

110, 129]. Die Ergebnisse werden zum Teil als kosmetisch exzellent mit minimaler

Morbidität beschrieben [202].

Ebenso werden Rippen zur Kranioplastik verwendet [95, 131, 172, 185, 197

Möglich ist auch die Nutzung von Skapula oder Beckenkamm [63, 172, 184, 202],

die auch mikrochirurgisch revaskularisiert erfolgen kann. Kritisiert werden diese

Methoden der Kranioplastie wegen der mit der Entnahmeoperation verbundenen

Belastung des Patienten, der irreguläre

202]. Um bessere kosmetische Ergebnisse zu erzielen, können Rippentrans-

plantate mit Silikonimplantaten kombiniert werden [23]. Einen ei

Indikationsbereich findet die Transplantation von Rippen heute noch in der

Kranioplastie bei Kindern [129, 184, 187].

Ist kein autologer Knochen in ausreichender Menge verfügbar, wurde auch die

Verwendung von allogenen, tiefgefrorenen Knochentransplantaten, bzw. auto-

lysiertem antigen-extrahiertem allogenen Knochen (AAA), bzw. demineralisiertem

Knochen als Alternative beschrieben. Hierbei wurden neben osteoklastis

Resorption auch osteoblastische bzw. osteoinduktive Eigenschaften beobachtet

[74, 104, 105, 191].

4.2.2. Kunststoffe PMMAs sind heute die meist verwendeten allogenen Materialien in der

Kranioplastie [111]. Polymeren Kunststoffen werden einige wesentliche Vorteile

gegenüber anderen Implantatmaterialien zugesprochen: Geringes spezifisches

61

Kosten, im Polymeranteil selbst korrosionsbeständig. Diesen Qualitäten stehen

aber entscheidende Schwachpunkte entgegen: Hauptnachteil von PMMA ist die

omplexe Zusammensetzung aus hochpolymeren Molekülketten und

vernetzungen, aus Anteilen niedrigen Molekulargewichts und aus Residual-

Weiterhin sind im Polymeranteil Stabilisatoren, Antioxidantien,

eichmacher und andere Additive enthalten, die bei Gewebekontakt ausgelaugt

abei zeigte sich im Vergleich

k

monomeren.

W

werden, Entzündungen verursachen und zu Störungen der Inkorporation führen.

Das Kunststoffpolymer scheint sich im Gewebekontakt neutral zu verhalten, wenn

es nicht von Abbauvorgängen durch aggressive Stoffwechselvorgänge auf

hydrolytischem oder oxidativem Wege verändert und dabei im Hinblick auf seine

Festigkeitsqualitäten und auch unter Aspekten der Biokompatibilität negativ

verändert wird [134]. Weiterhin nachteilig ist eine schnell verlaufende, exotherme

Abbindereaktion, welche die intraoperative Modellation erschwert, die

insbesondere bezüglich der Symmetrie und Kosmetik auch aufgrund der OP-

Abdeckung nur schwer bzw. stark eingeschränkt möglich ist. Entsprechend dem

Geschick des Operateurs soll jedoch je nach Ausdehnung und Lokalisation der

Defekte ein zufrieden stellendes funktionelles und ästhetisches Ergebnis zu

realisieren sein [115]. Auch verschiedene andere Autoren attestieren PMMA gute

Eigenschaften im Rahmen der Kranioplastie [8, 98, 127, 144, 154, 156, 157, 217,

223]. Durch eine adäquate intraoperative Kühlung kann der Einfluss der

Wärmeentwicklung beim Abbindevorgang auf das umliegende Gewebe minimiert

werden. Ebenfalls kritisch erscheint die mangelnde Festigkeit und damit

verbundene Bruchanfälligkeit des Materials, was durch die Verwendung von

„Meshs“, Gittern, früher aus Stahl oder Fiberglas, heute aus Titan, unterbunden

werden soll [4, 26, 109, 120, 190].

Um die beim Abbindevorgang entstehende Wärmeentwicklung sowie die schwie-

rige intraoperative Formbarkeit zu eliminieren, hat man auch für PMMA Präfabri-

kationsverfahren angewandt, die jedoch die Kosten in die Höhe treiben [109].

Vorgeschlagen wurde, PMMA-Implantate ohne Mesh für kleine Defekte (5-15

cm²), Mesh-verstärkte PMMA-Implantate für mittlere Defektgrößen (16-49 cm²)

und präfabrizierte Implantate für große Defekte (über 50 cm²) zu verwenden [109].

In einer neueren Studie untersuchte man im Tierversuch die Möglichkeit der

Osseointegration von mit Knochenmark imprägnierten PLGA (poly-lactic-co-

glycolic acid) beschichteten PMMA-Implantaten. D

62

zur Kontrollgruppe in umliegenden Arealen eine erhöhte Knochenneubildung nach

bzw. 6 Wochen [30].

sondere mit

alacos®, vor schweren Infektionen gewarnt [67]. Die Komplikationsraten

e, mit Antibiotika imprägnierte PMMAs zu verwenden, um die

erial, das dem Körper im Bereich der

3

Immer wieder wird in Verbindung mit allogenen Materialien, insbe

P

bezüglich der Verwendung von PMMA in der Kranioplastie variieren je nach

Studie. Luparello et al. geben in einer klinischen Studie an 36 Patienten mit

PMMA-Implantaten eine Infektionsrate von nur 2,7% an [115]. In einer früheren

Studie betrug die Infektionsrate 3,8%, bei Einbeziehung des Sinus frontalis und

der Orbita jedoch 22% [7]. Knöringer erhielt in seiner Studie ähnliche Ergebnisse

mit einer Reinfektionsrate nach Osteomyelitis und Palacosplastik von 3% ohne

Einbeziehung der Sinus, bei Beteiligung der Sinus von 25% [99]. Auch andere

Autoren beschreiben eine Abhängigkeit der Komplikationen von verschiedenen

Einflüssen wie einer postoperativen Strahlentherapie, der Größe des Defekts, dem

Einbeziehen des Sinus frontalis sowie dem Vorhandensein einer früheren Infektion

und empfehlen, auf PMMA bei eben diesen Patienten zu verzichten [12, 102].

Vorgeschlagen wurd

Inzidenz von Infektionen zu senken [3, 67, 121, 171]. In einer Studie konnte die

Infektionsrate nach Verwendung von Refobacin®-haltigem PMMA (Palacos R®)

von 6,8% auf 1,07% gesenkt werden [98].

Eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe der Ruhr-Universität Bochum befasst sich mit

der Entwicklung eines Verfahrens, mechanisch stabiles und biologisch unbe-

denkliches, degradierbares Kompositmat

Schädelkalotte eine Matrix bietet, um eigenen Knochen einwachsen zu lassen, in

die individuelle geometrische Form zu bringen [206] (Abb. 30). Die der Dura mater

anliegende Innenseite dieser Implantate weist eine poröse Struktur auf, die ein

Einwachsen von Knochenzellen durch die osteogene Potenz der Dura mater [70]

ermöglicht. Dabei kommt Poly(D,L-lactid) (PDLLA) in Kombination mit

Calciumcarbonat (CaCO3, Calcit) zur Anwendung. Aufgrund der notwendigen

Stabilität zum Schutz der Innenseite während der Degradation und Knochen-

neubildung ist an der Schädelaußenseite eine langsame Degradation erforderlich.

Hier wird daher Poly(L-lactid) (PLLA) in Kombination mit amorphem carbon-

haltigen Calciumphosphat (ACP) verwendet. Somit entsteht ein gradierter Über-

gang von einem nicht porösen PLLA-ACP-Kompositmaterial an der Außenseite zu

einem porösen PDLLA-CaCO3-Kompositmaterial an der Implantatinnenseite [165,

63

207]. Durch die Herstellung von Implantaten mit Gradienten in Porosität und

Zusammensetzung soll eine ungestörte Knochenregeneration des Körpers begün-

stigt werden [164, 165, 207].

- kompakt

Hirnhaut (Dura mater)

Kopfhaut

Implantat

- hohe mechanische Festigkeit - geringe Degradationsrate

bietet mechanischen Schutzverhindert das Einwachsen von Zellen aus der Kopfhaut

- porös- hohe Degradationsrate

erlaubt das Einwachsen von Zellen aus der Dura mater

Hirnhaut (Dura mater)

Kopfhaut

Implantat

- kompakt- hohe mechanische Festigkeit - geringe Degradationsrate

bietet mechanischen Schutzverhindert das Einwachsen von Zellen aus der Kopfhaut

- porös- hohe Degradationsrate

erlaubt das Einwachsen von Zellen aus der Dura mater

Hirnhaut (Dura mater)

Kopfhaut

Implantat

Hirnhaut (Dura mater)

Kopfhaut

Implantat

- kompakt- hohe mechanische Festigkeit - geringe Degradationsrate

bietet mechanischen Schutzverhindert das Einwachsen von Zellen aus der Kopfhaut

- porös- hohe Degradationsrate

erlaubt das Einwachsen von Zellen aus der Dura mater

s Schädelimplantats aus degradierbarem Kompositmaterial

Abb. 30: Schema eine

mit einem Gradienten in Zusammensetzung und Porosität zwischen

Innen- und Außenseite des Implantats

Die Kombination der Polylactide mit den neutralisierenden Kalzium-Salzen

verhindert eine säurebedingte Entzündungsreaktion während des Degradations-

vorgangs und erhöht auch die Bioaktivität. Die pH-Stabilität wurde in in-vitro

Studien bewiesen. Über einen Zeitraum von 250 Tagen blieb der pH-Wert inner-

halb eines physiologischen Bereichs. Die in vitro-Biokompatibilität wurde an Zell-

Kulturen mit humanen Osteoblasten gezeigt. Eine gute Proliferation zeigte sich

über die gesamte Testperiode von vier Wochen [164].

Zurzeit erfolgt die Testung in-vivo in einem Großtiermodell an zwölf Monate alten

männlichen Schwarzkopfschafen bei einem Nachbeobachtungszeitraum von zwei

bis 18 Monaten.

Erste Ergebnisse der in-vivo Anwendung sind äußerst positiv. Makroskopisch

waren die Implantate nach zwei Monaten gut eingeheilt und stabil. Die Meningen

zeigten im Implantatbereich keine pathologischen Befunde, lokale oder

systemische Komplikationen der Implantation waren bei der Obduktion nicht

nachweisbar. Klinisch ergaben sich bei den noch lebenden Schafen bisher nach

einem Zeitraum von bis zu zwölf Monaten keinerlei Komplikationen.

64

Diese vielversprechenden Ansätze zeigen, dass in absehbarer Zeit Komposit-

materialien zur Verfügung stehen könnten, die möglicherweise alle Anforderungen

n ein ideales Implantat wie Stabilität, Resorbierbarkeit, Biokompatibilität, Radio-

transluzenz und osteogene Potenz in sich vereinen [207].

4.2.3. xylapatit-Zement

en konnte eine

ollständige Inkorporation von Hydroxylapatit-Implantaten in die Kalotte ohne

ntzündungszeichen oder Fremdkörperreaktionen gezeigt werden [83, 114].

te wurden zur Korrektur

ranialer Defekte über 25 cm² vorgeschlagen, was die Stabilität der Konstruktion

a

Hydroxylapatit-Keramik/Hydro

Der Begriff der Biokompatibilität kann auch als Adaptation der chemischen und

physikalisch-chemischen Natur eines Ersatzstoffes an die Hauptbestandteile der

Hartgewebe verstanden werden. Daher liegt die Zukunft der Implantologie

sicherlich in der Weiterentwicklung nicht-metallischer Werkstoffe, obgleich bei

metallischen Implantaten sehr inerte Materialien zur Verfügung stehen.

Während man bei den Metallimplantaten die Reaktionstendenzen mit den Körper-

flüssigkeiten als unerwünschte „Korrosion“ auffasst, sind die Wechselwirkungen

von keramischen Implantaten mit dem umgebenden Gewebe beabsichtigt [134].

Hydroxylapatit-Keramiken sollen Osseointegration und Umwandlung in vaskulari-

sierten Knochen ermöglichen [200]. Die Verwendung dieser Keramiken hat wegen

hoher Biokompatibilität, hoher Festigkeit sowie der osteokonduktiven Eigenschaf-

ten zugenommen [67, 125, 138, 200].

In jüngerer Zeit sind Calcium-Phosphat-Zemente und Hydroxylapatit-Zemente in

die kraniofaziale Rekonstruktionschirurgie eingeführt worden [114].

Sie sind biokompatibel und osteokonduktiv, haben keine signifikante Toxizität oder

immunogene Eigenschaften und scheinen daher als kranioplastisches Material in

naher Zukunft viel versprechend [25, 45, 107, 146, 196]. Die ossäre Integration

konnte durch Biopsien nachgewiesen werden [39]. In Tierversuch

v

E

Tantal- oder titanplattenverstärkte Hydroxylapatit-Implanta

k

erhöhen und exzellente kosmetische Resultate ermöglichen soll [39, 45]. Bei

ausgedehnten kranialen Defekten wird jedoch von alarmierend hohen Infektions-

raten berichtet [45].

65

Im Gegensatz zu vielen anderen Autoren berichten Moreira-Gonzalez et al. in

einer Nachuntersuchung an 312 Patienten mit insgesamt 449 kranioplastischen

Eingriffen zwischen 1981 und 2001 über die schlechtesten Resultate in

Verbindung mit Hydroxylapatit-Zementen, wobei eine Immunreaktion vom

verzögerten Typ zur Ausdünnung der bedeckenden Weichteile und Exposition des

Materials führte, was einen zweiten kranioplastischen Eingriff erschwerte [127].

4.2.4. Titan Unter dem Gesichtspunkt des Gewichts bietet Titan (spezifisches Gewicht von

4,51) extrem günstige Voraussetzungen. Auch die Festigkeitseigenschaften

lassen dieses Leichtmetall für Implantatzwecke geeignet erscheinen, ebenso wie

die gute Resistenz gegen Korrosion. Die Korrosionsbeständigkeit wird durch eine

Passivierungsschicht an der Oberfläche dieses sehr unedlen Metalls gewähr-

leistet, die sich in feuchter Umgebung von selbst, bei Beschädigung auch neu

bildet und durch rasche anodische Oxidation verstärkt werden kann. Titanwerk-

stoffe sind inert gegen Säure, Meerwasser und insbesondere physiologische

Flüssigkeiten [134]. Das Material habe sich besonders bei vielfach voroperierten

Patienten, die sich zum Teil zusätzlich einer Strahlentherapie unterziehen mussten

oder wegen entzündlicher Komplikationen Verluste von autologem Knochen oder

PMMA-Implantaten zu beklagen hatten, bewährt [94]. Titan ist ein nicht

magnetisches Metall mit niedriger Atomzahl, das daher relativ radioluzent ist [120]

und eine außerordentlich klare Bildgebung ohne signifikante Verschlechterung der

Bildqualität in der Computertomographie ermöglicht [21, 34]. Durch Anwendung

von Messsequenzen basierend auf Spinecho-Technik lassen sich auch Aus-

löschungszonen in der Magnetresonanztomographie deutlich reduzieren [56, 94].

Daher wird Titan von verschiedenen Autoren als Material der Wahl in der

Kranioplastie angesehen [10, 11, 21].

Als nachteilig erweist sich die relativ schwierige Verarbeitung (Formgebung),

bedingt u. a. durch den hohen Schmelzpunkt (1670° C) sowie die hohe Empfind-

lichkeit des Titans gegenüber Verunreinigungen durch gelösten Sauerstoff und

Stickstoff [116]. Wegen der enormen chemischen Reaktionsfähigkeit der

Titanschmelze können bei der Verarbeitung im Gussverfahren mögliche

66

Reaktionen mit Tiegelmaterialien, Einbettmassen und Luftbestandteilen zu einer

Verschlechterung der Materialeigenschaften führen. Um diese nachteiligen

l den

xterne bzw. interne Abdrücke gewonnen werden [2,

6, 60, 90, 198]. Auf den so gewonnenen Modellen kann dann das Implantat z. B.

us PMMA modelliert werden [31], oder die Implantatherstellung erfolgt mittels

[89]. Möglich ist auch eine Duplikation resezierter

alottenanteile aus PMMA [43, 90, 122].

Eigenschaften zu umgehen, wurden Präfabrikationsverfahren entwickelt, die

Implantate aus einem massiven Titanblock fräsen.

4.3. Möglichkeiten der Präfabrikation – das CAD/CAM-Verfahren

Intraoperativ hergestellte Implantate zur Rekonstruktion kranialer Knochendefekte

nach den klassischen Methoden sind hinsichtlich harmonischer Strukturen und der

Langzeitstabilität unzureichend [52, 53, 57, 72, 89, 90]. Das betrifft insbesondere

große Defektareale sowie problematische Defektlokalisationen, zum Beispie

Bereich der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen, der Orbita, der Temporalregion

sowie den Bereich des Processus zygomaticus. Um eine höhere Präzision auch

bei anspruchsvollen Rekonstruktionen zu erreichen, werden bereits seit den 70er

Jahren Präfabrikationsverfahren entwickelt. Diese eignen sich prinzipiell sowohl

für Kunststoff- als auch für Metall- oder Keramikimplantate. Sie ermöglichen

verkürzte Operationszeiten und sind intraoperativ gefertigten Implantaten, insbe-

sondere bei großen kranialen Defekten über 100 cm², kosmetisch überlegen [22,

26, 31, 46, 58, 89].

Frühe Präfabrikationsverfahren beruhen auf der Herstellung von Modellen des

kranialen Defekts, die durch e

2

a

Presstechnik aus Titan

K

Insbesondere durch die Probleme hinsichtlich der Identifizierung der Defekt-

grenzen und der Rekonstruktion der Kontur waren die Ergebnisse wenig

zufriedenstellend. In einer Studie von 40 Fällen, in der über Abdrücke des Defekts

hergestellte Titanimplantate nachuntersucht wurden, zeigten sich in 23% der Fälle

eine schlechte Passung und in 41% der Fälle von frontal gelegenen Implantaten

ein schlechtes ästhetisches Resultat [88]. In der Folge entwickelte sich die

Herstellung von computergenerierten Modellen, die aus CT-Daten abgeleitet

werden, was zu einer signifikanten Verbesserung des Implantatdesigns mit

67

verbesserter Adaptation, Stabilität und ästhetischer Kontur führte [51-53, 88, 89,

91, 194, 203]. Diese Methode wurde als Verfahren der Wahl für große Implantate

oder Bereiche mit dünnem kranialen Knochen propagiert [194]. Später wurde die

Nutzung computergenerierter Modelle wegen relativ niedriger Herstellungskosten

und geringem Zeitaufwand für die Kranioplastie in asiatischen Ländern

vorgeschlagen [82]. Replikationen (Biomodelle) der Kraniotomiedefekte können

ebenso wie die Implantate mit Hilfe der Stereolithographietechnik hergestellt

werden [22, 46, 58]. Möglich ist so auch eine einzeitige Versorgung von

Tumorpatienten, indem der Operateur die Resektionsgrenzen auf dem Stereolitho-

graphiemodell einzeichnet, nach denen dann die Herstellung des Implantats und

die Resektion erfolgen [47].

Weiterhin wurden Verfahren entwickelt, die Implantate mit Hilfe moderner

y – Image-processing – CAD – CAM, nach-

folgend TICC genannt) (Abb. 31) generiert auf der Basis von CT-Daten individuelle

computerbasierte 3D-Modelle des Knochendefekts.

Das rechnerinterne Modell stellt die Basis für ein Freiformflächendesign der

Implantatgeometrie dar. Die geometrischen Implantatdaten werden dann direkt an

eine computergesteuerte Fräsmaschine weitergeleitet, die das Implantat aus

einem massiven Titanblock fräst. Die präzise und individuelle Passform resultiert

aus der Ableitung der Implantatberandungen aus den Rändern des Defekts,

wodurch die Implantatoberfläche und die Oberflächen der Nachbarkonturen zu

einem Volumen geschlossen werden. Zwischen Berandungen und Implantat wird

ein Spalt von minimal 0,25 cm festgelegt, abschnittsweise mit äußerer

Überlappung an den Defekträndern. Dabei soll eine konische Gestaltung der

Ränder die bessere Implantierbarkeit sichern. In die Konstruktion einbezogen sind

Fixierungsplatten von 0,5 cm Dicke, deren Unterseiten ebenfalls von der

Schädelkontur abgeleitet werden, sofern nicht randlich überlappende Implantat-

CAD/CAM-Technologie herstellen, was die Präfabrikation funktionell und

ästhetisch anspruchsvoller Implantate mit komplizierten und irregulären Ober-

flächen erlaubt [51, 52, 72, 80, 91, 161]. Heissler et al. setzten die im Rechner

entstandenen Implantate mittels CAM in Polycarbonat-Modelle um, um die

Titanimplantate im Gussverfahren herzustellen, was wegen der Dimensions-

schrumpfung bei Modell- und Implantatherstellung eine zweifache Skalierung der

Maße erfordert [80].

Das Bochumer Verfahren (Tomograph

68

anteile ausreichen, um Bohrungen für die Verschraubung aufzunehmen [51, 52,

4, 167]. An die maschinelle Fertigung schließt sich eine manuelle Endbear-5

beitung an. Dabei werden paarweise Bohrungen in 3 mm Durchmesser und 10

mm Abstand angebracht, die zur Aufnahme von Durahochnähten und zur

Drainage dienen und auch eine bessere weichgewebige Einheilung ermöglichen

[203].

Abb. 31: TICC-Verfahrenskette zur präoperativen Herstellung individueller

Schädelimplantate aus Titan

Die Methode zeigte in einer ersten Studie an 78 Implantaten konstant gute bis

exzellente klinische und radiologische Ergebnisse mit hoher Zufriedenheit der

versorgten Patienten [57, 94]. Die TICC-Verfahrenskette liegt auch der Fertigung

der in dieser Arbeit untersuchten Implantate zugrunde. Durch moderne computer-

basierte Techniken aus dem Bereich des industriellen Maschinenbaus können die

Kosten auf ein ökonomisches Niveau gesenkt werden [203]. Einzeitige

Operationsverfahren bei Tumorpatienten konnten auch mit dem CAD/CAM-

Verfahren erfolgreich durchgeführt werden. Dabei wird mit CAD/CAM-Technologie

eine Resektionsschablone hergestellt, welche die späteren Resektionsgrenzen

69

vorgibt. Ein korrespondierendes individuelles Titanimplantat, das der Geometrie

der Resektionsschablone entspricht, wird ebenfalls präfabriziert. Dieses Implantat

kann schließlich die Kontur präzise und individuell rekonstruieren [15, 55, 204].

Neuere Untersuchungen beschäftigen sich mit robotergesteuerten Resektionen

mit anschließender einzeitiger Kranioplastie und zeigen, dass diese Techniken in-

vitro bereits grundsätzlich möglich sind [55, 205]. Weiterhin ist es gelungen, auch

bioresorbierbare Materialien, bestehend aus Polylactiden, Polyglycoliden,

Calciumphosphat und Calciumcarbonat (CaCO3, Calcit) als Grundlage für

CAD/CAM gefertigte individuelle Implantate heranzuziehen [206].

4.4. Kritische Beurteilung des Bochumer Verfahrens Die Vorzüge der Rekonstruktion kraniofazialer Defekte mit präoperativ gefertigten

individuellen Titanimplantaten nach dem Bochumer Verfahren liegen zum einen in

dem verwendeten Material, zum anderen in der hochpräzisen Fertigungstechnik

der Implantate.

Die überlegenen Materialeigenschaften des bioinerten Titans spiegeln sich in der

Studie deutlich wieder. Diese Schlussfolgerung wird eindrucksvoll durch die

Angabe von 94% der befragten Patienten bestätigt, welche die Frage verneinten,

ob sie Missempfindungen auf das verwendete Material zurückführen können. Die

in allen Fällen erreichte stabile Fixierung des Implantats sowie die hohe Festigkeit

des Werkstoffs führten bei den Patienten zu einer sehr positiv eingeschätzten

körperlichen Sicherheit. Dabei fühlten sich 77,2% der Patienten nach Einbringung

des Implantats sehr viel sicherer als ohne Implantat, lediglich 5,7% der Patienten

fühlten sich nicht sicherer. Auch die Druckempfindlichkeit über dem Defektareal

nimmt nach Insertion der Implantate bei einem Großteil der Patienten deutlich ab.

Es gilt allerdings ebenso zu bemerken, dass trotz der überlegenen Materialeigen-

schaften für einen nicht geringen Teil der Betroffenen (39,5%) ein Fremd-

körpergefühl unterschiedlicher Stärke im operierten Bereich besteht, 41% klagen

über Missempfindungen bei Kälte- und Wärmeeinwirkung, was möglicherweise

unter anderem auf eine gute thermische Leitfähigkeit des Titans zurückzuführen

sein kann. Ursächlich hierfür sind unter Umständen aber auch die mitunter

70

ausgedehnten Narben, die bei einem Teil der Patienten mit einer Hypersensibilität

diesem Bereich einhergehen.

vermeidet im Vergleich zu anderen Verfahren sowohl

ine manuelle Modellierung der Implantate, als auch ein fehleranfälliges Gussver-

t

und du e zu einer

erschlechterung von Materialeigenschaften und Biokompatibilität führt. Letztlich

er

Belast

ringung der Implantate, durch verkürzte Klinikaufenthalte und Vermeidung von

der Pa piegelt sich

einer Vielzahl von Analysen der Studie wieder. So schätzten 73% der Patienten

nur 2,3% (drei Patienten) waren nicht zufrieden. Es zeigte sich, dass kleinere,

ontal gelegene Defekte, denen häufig ein Trauma oder eine Stirnhöhlen-

anzum en häufig Narben und narbige

trophien die Kontur unregelmäßig erscheinen lassen, was nicht dem Implantat

Eindru 5%

zeigten eine perfekte primäre Passform ohne jegliche Spaltbildung. Eine

orrektur, die in allen Fällen eine spätere stabile und klinisch absolut zufrieden

ie

Vorteil ise

geringen intraoperativen Komplikationsrate von 11% wieder. Führt man sich vor

ugen, dass es sich bei der Klientel meist um vielfach voroperierte Patienten mit

d

ausge io-

plastis d die Ergebnisse umso eindrucksvoller.

rstaunlicherweise zeigt sich in der Studie, dass offensichtlich nicht die sehr

oblematik

einher operativen Komplikationen und der

ostoperativ gewonnenen körperlichen Sicherheit schnitten bei allen durchge-

in

Das Fertigungsverfahren

e

fahren, das eine Berücksichtigung der Dimensionsschrumpfung erforderlich mach

rch die enorme chemische Reaktionsfähigkeit der Titanschmelz

V

kommt es zu einer Vorhersagbarkeit des kosmetischen Ergebnisses bei minimal

ung des Patienten durch die kurze und unkomplizierte operative Ein-

b

Folgeoperationen, wodurch auch die Kosten hinsichtlich der Gesamtrehabilitation

tienten gesenkt werden dürften. Auch diese Schlussfolgerung s

in

das postoperativ erreichte kosmetische Resultat als sehr zufrieden stellend ein,

fr

osteomyelitis zu Grunde liegt, zum Teil weniger gut beurteilt wurden. Hier ist

erken, dass bei diesen Rekonstruktion

A

anzulasten ist.

cksvoll ist auch die intraoperative primäre Passung der Implantate, 7

K

stellende Fixierung erlaubte, war lediglich bei 15% der Implantate notwendig. D

e der Einfachheit des Verfahrens spiegeln sich auch in der vergleichswe

A

kosmetisch und geometrisch schwierig zu rekonstruierenden, überwiegen

dehnten Defekten handelt, die zum Teil schon mehrfach erfolglos kran

ch versorgt worden waren, sin

E

ausgedehnten Rekonstruktionen mit einer besonders großen Pr

gehen. Mit Ausnahme der intra- und post

p

71

führten Analysen die kleineren Implantate schlechter ab. Wenig erstaunlich ist

hingegen, dass besonders fazial gelegene Defekte in verschiedenen Analysen

oblematischer erscheinen, insbesondere bei den Narbenverhältnissen, bei der

stoperativ

gewon nd

em kosmetischen Ergebnis.

.5. Schlussfolgerung

Die S ein

ausge m Niveau gerecht

erdendes Verfahren für die Rekonstruktion speziell sehr ausgedehnter Kontur-

t

hingegen die Rekonstruktion komplizierter fazialer Defekte. Auch hier konnte die

tudie jedoch beweisen, dass das Bochumer Verfahren ein sicheres Verfahren mit

ren

vor al oder

infektio sehr

usgedehnten Defekten und schwierigsten Lokalisationen im fazialen Bereich mit

andere eutlicht

insbes n

operierten Patienten. Mit der Verwendung von Titan kommt das derzeit sicherste

aterial zum Einsatz. Dem von Romano et al. geforderten „idealen Implantat“

n

osteoi endwann

ine Überbrückung ausgedehnter Defekte mit körpereigenem Knochen

n

thermi

Mit die hum derzeit

tensiv an biodegradierbaren Kompositmaterialien, bestehend aus Polylactiden,

olyglycoliden, Calciumphosphat bzw. Calciumcarbonat und osteoinduktiven

roteinen. Diese können möglicherweise in Kombination mit der TICC-Verfahrens-

pr

Stufen- und Spaltbildung, der primären Implantatpassung, der po

nenen körperlichen Sicherheit, der Druckempfindlichkeit im Defektareal u

d

4

tudie zeigt eindrucksvoll, dass mit dem Bochumer Verfahren

sprochen präzises, den Patienteninteressen auf höchste

w

und Kontinuitätsdefekte der Schädelkalotte besteht. Schwieriger erschein

S

vorhersagbaren Ergebnissen ist. Insgesamt erscheint das diskutierte Verfah

lem bei komplizierten und schwierigen Fällen, z. B. nach Radiatio

nsbedingtem Verlust vorangegangener Deckungen sowie bei

a

Einbeziehung der Orbita, der Jochbögen und des Nasennebenhöhlensystems

n Verfahren deutlich überlegen. Die Befragung der Patienten verd

ondere den großen Gewinn für die nach dem Bochumer Verfahre

M

entspricht Titan hingegen nicht in jeder Hinsicht. Hier muss weiterhin intensiv a

nduktiven Materialien geforscht werden, die möglicherweise irg

e

ermöglichen und zu einer Verbesserung der durch die Studie evaluierte

schen und psychischen Belastungsfaktoren führen können.

sem Ziel forscht eine Arbeitsgruppe an der Ruhr-Universität Boc

in

P

P

72

kette alle Anforderungen an ein ideales Implantat wie Stabilität, Resorbierbarkeit,

patibilität, Radiotransluzenz und osteogene Potenz in sich vereinen [20

nd in absehbarer Zeit Titan als Knochenersatzmaterial im Bereich des Hirn-

Biokom 5,

206] u

und Gesichtsschädels ersetzen [207].

73

5. Zusammenfassung

en ausgedehnter Schädelknochendefekte sind

Ursach in erster Linie schwere

chädel-Hirn-Traumata, onkologisch begründete Resektionen und Eingriffe bei

n den

chirurg der

Kopfha onturen

owie zur Verbesserung einer für kraniektomierte Patienten typischen neurolo-

Von kranioplastischen Defektdeckungen wird zum einen gefordert, dass der

Eingrif um

andere

Defekt stabil überbrücken. Diese Kriterien berücksichtigend, wurde an der Ruhr-

niversität Bochum interdisziplinär ein Verfahren entwickelt, das es ermöglicht, mit

m

herzus

iese Studie untersucht das Bochumer Verfahren an 166 Patienten mit 169

n

in Bez as-

sungs h-

land und den Niederlanden operierten Patienten wurden eingesehen, alle ambu-

nten Krankenakten der in Bochum operierten Patienten ausgewertet und 60 in

Implan 8

Frageb h-

ten Le

ie Studie zeigt konstant gute bis hervorragende Ergebnisse sowohl in der

g

der Im nsbe-

sonde die Le-

ensqualität eindrucksvoll verbesserte, u. a. durch eine deutliche Verringerung

on Schmerzen.

ie vergleichsweise niedrige Komplikationsrate und die hohe Patientenzu-

iedenheit lassen den Schluss zu, dass das Bochumer Verfahren anderen

S

blutigen oder unblutigen Hirninfarkten. Unter Kranioplastie versteht ma

ischen Verschluss solcher Schädeldefekte zum Schutz des direkt unter

ut liegenden Gehirns, zur ästhetischen Wiederherstellung der K

s

gischen Symptomatik (Postkraniektomiesyndrom).

f für den Patienten möglichst atraumatisch und schonend erfolgen soll, z

n müssen die verwendeten Materialen bioinert und langlebig sein und den

U

Hilfe oderner CAD/CAM-Techniken individuelle Schädelimplantate aus Titan

tellen.

D

Implantaten. Dabei wurden alle Implantate vermessen und nach ihrer Lokalisatio

ug zur Kalottenanatomie klassifiziert. Alle Operationsberichte und Entl

briefe sowie nach Möglichkeit die radiologischen Kontrollen der in Deutsc

la

Bochum und Essen operierte Patienten hinsichtlich der Narbenverhältnisse, der

tatlage und des kosmetischen Ergebnisses nachuntersucht. Insgesamt 17

ögen von 131 Patienten gingen in die Auswertung zur postoperativ erreic

bensqualität ein.

D

operativen und postoperativen Phase hinsichtlich Komplikationen und Passun

plantate als auch in der Nachuntersuchung der Bochumer Patienten. I

re die Patientenbefragung zeigte, dass die Titanimplantatinsertion

b

v

D

fr

74

Techniken der Kranioplastie überlegen ist. Speziell auch in anatomisch schwierig

onstruierenden Bereichen ist eine zuverlässige Vorhersagbarkeit der Ergeb-

möglich. Dabei kommt mit Reintitan ein höchst inertes und stabiles Mat

wendung.

zu rek

nisse erial

zur An

75

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102

2. Tabellen Tab. 1: Alter und Geschlecht der an der Studie beteiligten Patienten sowie Ursache und

tio it M p ta v r n S ä de

. er Geschl. U e L alis ion

Lokalisa n der m CAD/CA -Im lan ten erso gte ch del fekte

Nr Alt rsach ok at

1 31 w H rkt te poro rietal re. irninfa m -pa

2 47 w SHT nttrü merung) frontal (E m

3 47 m Chron. subd Hä at (Expl.) fr to-te por rietal li. urales m om on m o-pa

4 41 w H rkt ( neurysma) te poro rietal li. irninfa A m -pa

5 15 w SHT (Enttrümmerung fr tal l) on i.

6 28 w SHT (Deko pre on temporo-parietal li. m ssi )

7 52 w Tumor (Men ) parietal li. ingeom

8 13 m SHT (Enttrümmerung fr to-p ta ) on arie l li.

9 41 w H rkt (Aneurysm b ontairninfa a) ifr l

10 14 m s ales Empyem nach arie l li. ubdur Sinusitis temporo-p ta

11 28 m SHT (Deko pre on fr tal l m ssi ) on i.

12 27 m W ms efizit nach SHT frontal achstu d

13 28 w S nttrü ng okzipital li. HT (E mmeru )

14 56 m Tumor yp physentumor bifrontal (H o )

15 60 m Tumor (Bas liom (Expl.) b ontaa ) ifr l

16 42 m Tumor (NH (Expl.) fronto-parietaL) l bds.

17 30 m c us bifrontal hronische Sin itis

18 14 m O bifrontal steomyelitis

19 44 w Tumor (Men ) (R) fronto-orbital lingeom i.

20 19 w E z le parieto-nzephalo e okzipital bds.

21 54 m Tumor (Astrozytom) fronto-te or rietal li. mp o-pa

22 39 m SHT (Enttrümmerung fr to-p ta ) on arie l re.

23 21 m SHT (Deko pre on fronto-te por m ssi ) m al li.

24 30 m SHT (Deko pre on fronto-te or rie re m ssi ) mp o-pa tal .

25 22 w SHT (Deko pre on temporo-parietal re. m ssi )

26 12 w SHT (Deko re on fronto-te por rietal li. mp ssi ) m o-pa

27 45 m SHT (Deko pre on temporo-parietal re. m ssi )

28 54 m SHT nttrü merung bifrontal (E m )

29 40 m SHT eko pre on bifrontal (D m ssi )

30 34 m SHT (Deko pre on fronto-te por rie l re m ssi ) m o-pa ta .

31 51 m O yelitis frontal r steom e.

32 39 m Mittelgesichtsfraktur Orbita, Jochb en r og e.

33 26 m SHT (Enttrümmerung te poro rietal re. ) m -pa

34 25 w Tumor (Cavernom) fr to-p ta . on arie l li

103

104

Nr. Alter G U lis n eschl. rsache Loka atio

35 41 w H rkt temporo-parietal li. irninfa

36 57 w Tumor (Men ) fronto-te por rietal li. ingeom m o-pa

37 39 m Tumor as liom) fr to-p ta (B a on arie l bds.

38 43 w SHT (Enttrümmerung fronto-parieta) l re.

39 40 w Tumor (Met stase Mamm Ca) fronto-te por rietal li. a a- m o-pa

40 32 m Tumor (Dermatofibros rko ) parietal a m li.

41 16 m SHT (Enttrümmerung fronto-te or ) mp al re.

42 26 m SHT (Deko pre on temporo-parietal re. m ssi )

43 26 w SHT (Deko pre on fronto-te por rietal li. m ssi ) m o-pa

44 30 m T en ) fronto-orbital re. umor (M ingeom

45 15 m SHT (Deko pre on fronto-te or rie re m ssi ) mp o-pa tal .

46 34 w T ra oph ryngeom fronto-parietaumor (K ni a ) (Exitus) l bds.

47a m SHT (Deko pre on fronto-te por rietal li. 28 m ssi ) m o-pa

47b m SHT (Deko pre on fronto-te por rie re28 m ssi ) m o-pa tal .

48 40 w Tumor (Men ge ) bifrontal in om

49 42 m SHT eko pre on frontal (D m ssi )

50 33 w SHT (Deko pre on fronto-te por rietal li. m ssi ) m o-pa

51 43 w H kt ( neurysma) fr to-te or rietal li. irninfar A on mp o-pa

52 37 m SHT (Enttrümmerung fronto-te por rie re ) m o-pa tal .

53 13 m SHT (Deko re fronto-te por rietal li. mp ssion) m o-pa

54 29 m SHT (Deko pre on b onta m ssi ) ifr l

55 21 w SHT (Enttrümmerung) fronto-orbital

56 54 m H rkt ( xitus) fronto-te por rie re. irninfa E m o-pa tal

57 57 w Tumor (Men ) fronto-te por rietal reingeom m o-pa .

58 42 w SHT (Deko pre on fronto-te orm ssi ) mp al re.

59 17 w a atische Kno en yste fr tal rneurysm ch z on e.

60 68 m T en ) fronto-te or rietal li. umor (M ingeom mp o-pa

61 42 m O fr to-te porsteomyelitis on m al

62 49 m Tumor (Men ) (R) fronto-te or rietal li. ingeom mp o-pa

63 15 w H epha parieto-ydroz lus okzipital re.

64 49 w H rkt (Expl fr to-te por rietal li. irninfa .) on m o-pa

65 70 w Tumor (Men ) fronto-te poringeom m al re.

66 36 m SHT (Deko pre on temporo-parietal re. m ssi )

67 42 m SHT (Enttrümmerung fronto-parieta ) l re.

68 25 w Tumor (NH frontal r L) e.

69 19 m SHT eko pre on (Expl.) fr to-te por rietal re. (D m ssi ) on m o-pa

70 43 m SHT (Enttrümmerung frontal re. )

71 48 m T (Men ) parietal re. umor ingeom

72 27 m SHT (Deko pre on fronto-te or rie re m ssi ) mp o-pa tal .

Nr. Alter G U lis n eschl. rsache Loka atio

73 58 w Tumor en ) fronto-te por . (M ingeom m al li

74 57 m H kt fronto-te por rietal li. irninfar m o-pa

75 29 m SHT (Deko pre on fronto-te por rie re m ssi ) m o-pa tal .

76 24 w SHT (Deko pre on fronto-te por rie rem ssi ) m o-pa tal .

77 46 w Tumor (Men ) bifrontal ingeom (R)

78 59 w Tumor (Men ) parietal li. ingeom

79 57 m SHT (Deko pre on fronto-te or rietal li. m ssi ) mp o-pa

80 23 m SHT (Enttrümmerung fronto-te por ) m al re.

81 63 m H kt fronto-te por rietal li. irninfar m o-pa

82 30 m SHT (Deko pre on fronto-te por rie re m ssi ) m o-pa tal .

83 45 m SHT (Deko pre on fronto-te por rie re m ssi ) m o-pa tal .

84 52 w H kt ( neu ma) te poro rietal re. irninfar A rys m -pa

85 64 m Tumor en ) frontal li. (M ingeom

86 53 m H rkt fronto-te por rietal li. irninfa m o-pa

87 41 m Tumor (Epe ym m) xp .) fronto-parietand o (E l l re.

88 49 m Tumor (Angiom) parietal re.

89 33 w SHT ttrü merung bifrontal (En m )

90 45 w Tumor en ) temporo-parie li. (M ingeom tal

91 32 w Tumor nb kan e Dignit t) (Expl.) bifrontal bis p ietal (u e nt ä ar li.

92 15 m SHT (Deko re on fronto-te or rie re mp ssi ) mp o-pa tal .

93 41 w SHT eko pre on bifrontal (D m ssi )

94 30 w Tumor ch ann m) xp ) bifrontal (S w o (E l.

95 41 w SHT (Deko pre on fronto-te or rietal li. m ssi ) mp o-pa

96 16 m SHT (Deko pre on fronto-te or rie re m ssi ) mp o-pa tal .

97 45 m SHT ttrü merung (Expl.) fronto-te por li. (En m ) m al

98 60 m Tumor (Me ) fronto-te porningeom (Expl.) m al li.

99 6 m SHT(Dekom ression) bifrontal p

100 41 w Tumor eu fib m) temporal re. (N ro ro

101 47 m Tumor en ) parietal (M ingeom li.

102 66 m Tumor en ) fronto-parieta . (M ingeom l re

103 17 w H kt fronto-te or rie re. irninfar mp o-pa tal

104a m SHT (Deko pre on fronto-te por rie re26 m ssi ) m o-pa tal .

104b m SHT (Deko pre on fronto-te por rietal li. 26 m ssi ) m o-pa

105 49 w Tumor (Men ge ) bifrontal in om (R)

106 33 m SHT (Enttrümmerung fronto-orbital re. )

107 39 w SHT ttrü merung) bifrontal (En m

108 43 w SHT (Deko re on fr tal rmp ssi ) on e.

109 39 m SHT (Deko pre on temporo-parietal li. m ssi )

110 43 m SHT (Enttrümmerung fronto-te or rietal li. ) mp o-pa

105

Nr. Alter G U lis n eschl. rsache Loka atio

111 45 w H kt ( neurysma) fronto-te por rie reirninfar A m o-pa tal .

112 28 w SHT ko pre on bifrontal (De m ssi )

113 8 w SHT (Deko re on fronto-parietamp ssi ) l li.

114 24 m Tumor ar m) frontal li. (S ko

115 48 m SHT eko re on bifrontal (D mp ssi )

116 41 m H rkt te poro rietal re. irninfa m -pa

117 32 m SHT ttrü merung) bifrontal (En m

118 26 w SHT (Deko pre on temporo-parietal li. m ssi )

119 23 w SHT (Enttrümmerung temporo-parietal li. )

120 35 m SHT ttrü me frontal (En m rung)

121 70 m Tumor e ge ) parietal li. (M nin om (Expl.)

122 31 m SHT eko re bifrontal (D mp ssion)

123 24 m O yeli bifrontal steom tis

124 57 m SHT eko pre on bifrontal (D m ssi )

125 25 m SHT eko pre on bifrontal (D m ssi )

126 47 m T (Men ) parietal re. umor ingeom

127 19 w SHT (Deko pre on temporo-parietal re. m ssi )

128 29 m SHT (Deko pre on parietal li. m ssi )

129 25 w SHT (Deko pre on fronto-te por rie rem ssi ) m o-pa tal .

130 58 w Tumor lig den rog m) frontal re. (O o d lio

131 72 w Tumor (Men ) bifrontal ingeom

132 66 w Tumor (Men ) bifrontal ingeom

133 40 w Tumor (Ast yto ) fr to-te por rie li. roz m on m o-pa tal

134 24 m Tumor (Astrozytom) frontal

135 23 m SHT (Enttrümmerung fr tal l ) on i.

136 39 m SHT (Deko pre on te poro rietal re. m ssi ) m -pa

137a w SHT eko pre on p ietal 36 (D m ssi ) ar re.

137b w SHT (Deko pre on fronto-te por rietal li. 36 m ssi ) m o-pa

138 60 m SHT (Deko pre on fronto-te por rietal li. m ssi ) m o-pa

139 68 w H rkt (Expl arieto-okz re. irninfa .) temporo-p ipital

140 29 m SHT (Enttrümmerung Jo og ) chb en re.

141 33 m SHT (Enttrümmerung Orbita, Jochb en r ) og e.

142 30 w Tumor en ) fronto-te por e. (M ingeom m al r

143 50 w Tumor en ) parietal (M ingeom li.

144 52 w Tumor en ) fronto-te por rie re. (M ingeom m o-pa tal

145 15 m SHT (Deko pre on fronto-te por rie re m ssi ) m o-pa tal .

146 16 w Tumor ho drom) bifrontal (C n

147 13 w Tumor ng m) fronto-te por e. (A io m al r

148 18 m Tumor (Angiom) fronto-te or rie re. mp o-pa tal

106

Nr. Alter G U lis n eschl. rsache Loka atio

149 58 m H kt fronto-te or rie re. irninfar mp o-pa tal

150 30 m O eli (R ek nsschab e) temporo-parietal li. steomy tis es tio lon

151 46 m SHT (Enttrümmerung frontal bds., temporal li. )

152 41 w Tumor (Astrozytom) (R) (E itus fronto-te por rie rex ) m o-pa tal .

153 50 m H rkt fronto-te por rie re. irninfa m o-pa tal

154 36 m O eli frontal re. steomy tis

155 32 m Tumor (Men ) bifrontal ingeom

156 35 m SHT eko pre on (Expl.) fronto-parieta e. (D m ssi ) l r

157 44 w Tumor (Men ) fronto-te por li. ingeom m al

158 80 m SHT (Deko pre on p ietal m ssi ) ar li.

159 20 w SHT (Deko pre on parietal li. m ssi )

160 53 m H rkt temporo-parietal li. irninfa

161 47 m SHT eko re (Expl.) fr to-te por rietal re. (D mp ssion) on m o-pa

162 40 m SHT nttrü ng) bifrontal (E mmeru

163 33 m SHT (Enttrümmerung fronto-orbital l ) i.

164 47 m O eli fr to-o ital l steomy tis on rb i.

165 64 m Tumor (Meningeom) parietal bds.

166 60 m Tumor (Meningeom) fronto-parietal bds.

Ab ngen der Tab. 1:kürzu

bds beidseits .

on.

om

T Trauma

chr chronisches

Expl. Explantation li. links

m männlich

NHL Non-Hodgkin-Lymph

R Resektionsschablone

re. rechts

SH Schädel-Hirn-

w weiblich

107

Tab. 2: Klassifizierung der Implantate entsprechend der Kapitel 2.2.1. und 2.2.2. sowie Tab. 3

(Länge und Breite in Zentimetern, Oberfläche in Quadratzentimetern)

Länge Breite Oberfl. A B C D E F G H I J K L

Nr.

1 11,8 1 6,8 57,6 2

2 6,7 5,0 31,2 1

3 11,7 8,5 99,5 1 2

4 12,4 8,2 93,8 1 2

5 7,4 3,6 25,8 1 2 1

6 9,5 7,4 66,8 2 1

7 11,7 10,4 2 110,9

8 4,6 4,6 18,7 1

9 5,4 5,1 26,4 1

10 8,7 5,3 44,3 1 1

11 9,9 7,1 59,4 1 2 1

12 14,8 3,1 32,1 2 1

13 5,6 4,0 17,6 1

14 12,7 8,1 101,7 2 1

15 5,6 3,0 14,9 2 2

16 12,5 12,1 141,2 2

17 9,0 5,2 24,3 3 3 1

18 9,3 7,7 66,2 2 1

19 7,7 6,0 54,0 3 1 2 1

20 13,7 11,2 166,6 2

21 9,0 8,1 62,8 1 1

22 7,5 5,7 33,6 1 1

23 7,0 6,0 40,7 2 1

24 14,3 8,4 101,4 1 2

25 8,7 10,9 82,3 1 1

26 12,2 8,4 102,7 1 2

27 10,0 8,7 62,0 2 1

28 10,2 10,0 96,9 2 1 1

29 11,6 8,6 103,9 3 1 1

30 10,7 8,6 88,9 1 2 1

31 5,6 3,3 19,4 3 1 1

32 7,5 3,7 24,8 3 2 1

33 8,8 6,5 48,3 1 1

34 11,6 7,6 68,6 1 1

35 5,9 5,6 28,9 3 1

36 8,6 6,2 47,9 1 1

108

Nr. Länge Breite Oberfl. A B C D E F G H I J K L

37 10,4 8,7 68,8 1

38 4,8 4,8 18,8 1

39 17,1 12,8 247,9 2 3

40 10,4 9,1 84,1 1

41 7,6 6,9 33,5 1 1 1

42 8,1 6,2 42,9 1

43 10,6 8,0 75,0 2 2

44 11,6 8,2 81,4 3 2 2 1 1

45 16,2 11,3 154,5 1 2

46 11,2 11,0 111,0 2 2

47a 11,8 11,0 124,3 2 2

47b 11,6 11,5 120,1 2 2

48 10,0 6,4 62,6 1 2

49 8,0 6,4 43,4 2 1

50 13,0 8,1 96,0 2 1 1

51 6,3 5,5 28,8 2 1

52 12,1 8,7 102,3 3 2

53 16,2 11,1 171,4 2 3

54 12,5 7,6 97,7 2 1

55 4,3 10,9 62,4 3 1 3 3 1 1

56 10,9 6,7 70,8 2 1

57 8,6 7,5 49,7 2 1

58 11,7 9,7 99,5 1 2

59 7,4 6,8 40,2 1 1

60 8,5 8,1 57,1 2 1

61 13,7 11,6 181,2 1 1 3 1 1 2

62 16,1 13,9 221,7 2 2 2

63 12,8 9,0 106,4 2

64 10,3 8,8 77,9 1 1

65 9,0 7,0 55,7 1 1 1

66 9,5 6,2 51,3 2 1

67 11,8 9,2 90,8 2

68 6,8 6,1 38,1 1 1

69 16,4 12,4 198,8 3 2

70 8,4 5,6 33,2 1 1

71 9,3 8,0 60,3 1

72 15,2 9,8 163,4 3 2 1

73 7,0 6,4 39,5 2 1

74 16,7 13,1 212,9 3 3

109

Nr. Länge Breite Oberfl. A B C D E F G H I J K L

75 16,1 11,4 181,4 3 3

76 17,6 11,6 190,4 2 3

77 10,8 8,3 81,4 1 2

78 8,4 8,2 60,2 1

79 11,8 9,2 99,9 1 2

80 12,9 7,7 71,9 3 3 1 3

81 10,0 9,6 94,2 2 1

82 14,8 11,9 182,7 2 3

83 15,0 11,7 155,8 3 2

84 10,9 9,2 80,3 3 1

85 7,4 6,6 42,9 1 1

86 14,6 11,3 176,3 1 3 2

87 14,1 12,0 170,7 2

88 8,4 7,6 55,4 1

89 9,2 8,3 62,5 1 1 3 1

90 7,9 7,7 49,3 3 1

91 12,4 10,6 139,4 2

92 13,5 10,2 126,4 1 2

93 12,8 11,1 152,7 1 2

94 9,8 6,1 49,3 1 3 1 1 1

95 9,0 7,7 55,5 2 1

96 13,9 10,8 125,8 1 2

97 11,1 6,2 62,5 1 1 1

98 11,6 11,3 114,2 1 1 2

99 12,3 8,0 116,2 2 2

100 8,3 4,8 33,8 3

101 15,2 6,1 78,8 1

102 12,6 10,3 108,9 1

103 16,1 13,2 236,8 2 3

104a 15,1 10,2 142,9 1 2

104b 15,1 10,2 142,9 1 2

105 6,3 6,3 34,3 1 1

106 6,3 2,7 18,9 3 1 3 1 1

107 8,5 4,7 34,7 3 3 1

108 7,6 5,8 39,5 1 1

109 15,2 13,7 238,6 3 1 3

110 12,2 8,8 106,6 3 1 1 1

111 15,4 10,9 153,1 2 2

112 11,9 9,4 122,1 1 3 1 1 2

110

Nr. Länge Breite Oberfl. A B C D E F G H I J K L

113 14,1 9,5 120,0 2

114 12,2 9,3 105,9 2 1 1

115 12,0 10,0 120,5 1 3

116 15,4 11,7 185,4 3 2

117 8,1 4,9 33,8 1 1 3

118 9,4 8,5 62,1 3 1

119 14,2 12,1 168,8 2 2

120 5,1 4,6 19,1 2

121 13,5 10,8 137,9 2

122 11,5 9,2 121,5 1 1 2 1

123 11,7 8,9 119,7 1 1 2 2 1

124 10,5 7,6 83,6 3 1 3 3 1

125 11,8 7,6 88,8 1 2 3 1

126 4,0 3,9 15,2 1

127 9,8 7,7 66,3 1 1

128 12,7 8,5 90,1 2

129 14,9 10,9 146,4 1 2

130 5,9 5,8 29,1 1 1 1 1

131 10,1 8,8 82,1 1

132 11,9 9,3 115,1 2 2

133 10,3 9,7 86,7 1 1

134 8,6 7,9 73,9 1 1

135 11,6 4,6 58,2 3 1 1 1

136 8,8 7,1 50,0 1 1

137a 12,3 7,2 83,3 1

137b 13,7 11,1 129,0 2 2

138 10,9 7,8 70,3 1 2

139 15,3 11,7 193,7 1 2

140 4,1 2,9 11,0 1 2

141 4,9 2,8 12,2 1 2

142 8,0 7,6 49,4 2 1

143 9,6 8,6 70,1 1 2

144 16,6 12,6 218,4 1 3 2

145 17,3 12,5 212,0 1 2 2

146 15,5 14,6 264,6 2 3

147 10,7 8,8 78,3 2 1

148 16,3 11,6 177,7 2 2

149 15,3 10,9 162,2 1 2

150 13,6 7,1 99,1 1 2

111

Nr. Länge Breite Oberfl. A B C D E F G H I J K L

151 13,6 13,5 209,6 3 1 2 2

152 14,7 11,4 153,2 2 2

153 13,9 9,8 126,6 2

154 6,7 4,1 27,1 1 1

155 10,0 8,8 70,9 1 1

156 11,9 10,4 103,2 1 2

157 5,5 4,6 27,9 3 3 1

158 11,2 8,2 70,3 1

159 10,3 6,7 55,1 1

160 12,3 11,0 126,9 1 2

161 16,3 12,5 214,1 3 3

162 8,5 3,7 25,3 3 3

163 10,0 8,7 55,8 3 3 2 1

164 5,5 4,4 28,9 3 1

165 11,7 11,6 136,8 2

166 14,9 13,1 199,6 1 3

Abkürzungen der Tab. 2:

A Orbita, mediokranial links

B Orbita, lateral links

C Orbita, mediokranial rechts

D Orbita, lateral rechts

E Nasennebenhöhlen

F Jochbogen links

G Jochbogen rechts

H Temporalregion links

I Temporalregion rechts

J Kalotte

K zentrale Orbita links

L zentrale Orbita rechts

112

3. Erhebungsbogen für die Patientenbefragung

Erhebungsbogen zur Lebensqualität für Patienten mit individuellen Titan-Schädelimplantaten

Name: .............................. Vorname: .............................. Datum: ................. Alter: .......... verheiratet geschieden verwitwet ledig Leben Sie allein mit Lebensgefährten/Ehegatten mit Eltern

mit Verwandten mit Freunden? Welchen Beruf übten Sie vor Ihrer Erkrankung aus?............................................................... Welchen Beruf üben Sie im Moment aus? ............................................................... Wie würden Sie insgesamt Ihren körperlichen Zustand vor der Operation einschätzen? Bitte vergeben Sie Note:............................... eine Note von 1 (sehr gut) bis 6 (sehr schlecht). Wie würden Sie insgesamt Ihren körperlichen Zustand nach der Operation einschätzen? Bitte vergeben Sie Note:............................... eine Note von 1 (sehr gut) bis 6 (sehr schlecht). Wie würden Sie insgesamt Ihren psychischen Zustand vor der Operation einschätzen? Bitte vergeben Sie Note:............................... eine Note von 1 (sehr gut) bis 6 (sehr schlecht). Wie würden Sie insgesamt Ihren psychischen Zustand nach der Operation einschätzen? Bitte vergeben Sie Note:............................... eine Note von 1 (sehr gut) bis 6 (sehr schlecht). Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität vor der Operation einschätzen? Bitte vergeben Sie Note:............................... eine Note von 1 (sehr gut) bis 6 (sehr schlecht). Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität nach der Operation einschätzen? Bitte vergeben Sie Note:............................... eine Note von 1 (sehr gut) bis 6 (sehr schlecht). Wenn Sie noch einmal vor der Entscheidung stünden, würden Sie sich wieder mit diesem Verfahren operieren lassen? ja nein weiß nicht Haben Sie Beschwerden, die Sie vor der Operation nicht hatten? ja nein Wenn ja, welche? ....................................................................................................................

113

Stören Sie die Empfindungen, die Sie auf das verwendete Material zurückführen? ja nein Wenn ja, was stört Sie am meisten? ........................................................................................ Fühlen Sie sich körperlich sicherer oder geschützter als vor der Operation? sehr mäßig wenig nicht Sind Sie mit dem kosmetischen Ergebnis zufrieden? sehr mäßig wenig nicht Fühlen Sie sich psychisch sicherer unter Menschen als vor der Operation? sehr mäßig wenig nicht Hatten Sie vor der Operation Hemmungen, unter Menschen zu gehen? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie jetzt Hemmungen, unter Menschen zu gehen? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie mehr soziale Kontakte als vor der Operation? sehr mäßig wenig nicht Können Sie den Umgang mit Menschen genießen? sehr mäßig wenig nicht Hat sich Ihr Gesamtzustand verbessert? sehr mäßig wenig nicht Hat Ihre Erkrankung oder Ihre Behandlung Ihr Familienleben oder Ihre Beziehung zu anderen Menschen beeinträchtigt?

sehr mäßig wenig nicht Hat Ihre Erkrankung oder Ihre Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht? sehr mäßig wenig nicht Litten Sie vor der Operation an Krampfanfällen (Epilepsie)? sehr mäßig wenig nicht Wenn ja, hat sich die Frequenz von Krampfanfällen nach der Operation erhöht? sehr mäßig wenig nicht Wenn ja, hat sich die Frequenz von Krampfanfällen nach der Operation erniedrigt? sehr mäßig wenig nicht Wenn nein, leiden Sie jetzt unter Krampfanfällen? sehr mäßig wenig nicht

114

Litten Sie vor der Operation unter Stimmungsschwankungen? sehr mäßig wenig nicht Leiden Sie jetzt unter Stimmungsschwankungen? sehr mäßig wenig nicht Hat sich Ihre Stimmungslage nach der Operation verbessert? sehr mäßig wenig nicht Können Sie bequem sitzen oder sich entspannt fühlen? sehr mäßig wenig nicht Fühlen Sie sich öfter ruhelos, als ob Sie immer in Bewegung sein müssten? sehr mäßig wenig nicht Litten Sie vor der Operation unter plötzlichen Angstgefühlen? sehr mäßig wenig nicht Leiden Sie nach der Operation unter plötzlichen Angstgefühlen? sehr mäßig wenig nicht Fühlten Sie sich vor der Operation öfter angespannt? sehr mäßig wenig nicht Fühlen Sie sich nach der Operation öfter angespannt? sehr mäßig wenig nicht Hatten Sie vor der Operation das Interesse an Ihrem Äußeren verloren? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie nach der Operation das Interesse an Ihrem Äußeren wiedergefunden? sehr mäßig wenig nicht Können Sie sich auf wenig richtig freuen?

sehr mäßig wenig nicht Können Sie ein gutes Buch, einen guten Film genießen? sehr mäßig wenig nicht Können Sie lachen und den Dingen mit Humor begegnen? sehr mäßig wenig nicht Können Sie körperliche Aktivitäten wie z.B. Spazieren gehen genießen? sehr mäßig wenig nicht Können Sie den Aufenthalt im Freien genießen? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie Probleme beim Aufenthalt im Freien? ja nein wenn ja, welche? ...................................................................................................................

115

Haben Sie Probleme beim Aufenthalt im Haus? ja nein wenn ja, welche? ................................................................................................................... Können Sie ohne Probleme duschen? ja nein wenn nein, warum nicht? ....................................................................................................... Können sie ohne Probleme baden? ja nein wenn nein, warum nicht? ........................................................................................................ Leiden Sie unter verändertem Geschmacksempfinden? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie Probleme zu kauen? sehr mäßig wenig nicht Können Sie Essen und Trinken genießen? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie ein Fremdkörpergefühl im operierten Bereich? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie Gefühlsstörungen im Bereich der Operationsnarbe? sehr mäßig wenig nicht Ist Ihre Haut über dem Implantat empfindlicher geworden? sehr mäßig wenig nicht Hatten Sie vor der Operation Missempfindungen bei Wetterumschwüngen im operierten Bereich? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie nach der Operation Missempfindungen bei Wetterumschwüngen im operierten Bereich? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie Missempfindungen bei Temperaturveränderungen im operierten Bereich? ja nein wenn ja, welche? .................................................................................................................... Sind Sie kälteempfindlicher geworden? sehr mäßig wenig nicht Sind Sie hitzeempfindlicher geworden? sehr mäßig wenig nicht Hatten Sie vor der Implantation Schmerzen im Bereich des Schädeldefekts? sehr mäßig wenig nicht Wenn ja, wie oft sind diese Schmerzen aufgetreten? ................................................................ Wenn ja, wie stark waren die Schmerzen auf einer Scala von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (unerträgliche Schmerzen)? ................................................................................................

116

Wenn ja, welche Medikamente haben Sie dagegen genommen? (Name, wie oft, wie viel) ................................................................................................................................................ Hatten Sie nach der Operation schon einmal Schmerzen im Bereich des Implantats? sehr mäßig wenig nicht Wenn ja, wie oft sind diese Schmerzen aufgetreten? ................................................................ Wenn ja, wie stark waren die Schmerzen auf einer Scala von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (unerträgliche Schmerzen)? ................................................................................................ Wenn ja, welche Medikamente haben Sie dagegen genommen? (Name, wie oft, wie viel) ................................................................................................................................................ Litten Sie vor der Operation häufiger unter Kopfschmerzen? sehr mäßig wenig nicht Wenn ja, wo waren diese Schmerzen bevorzugt lokalisiert? (Seitenangabe, vorne/hinten, hinter dem Auge o.ä.) ................................................................................................................ Wenn ja, wie oft sind diese Schmerzen aufgetreten? ................................................................ Wenn ja, wie stark waren die Schmerzen auf einer Scala von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (unerträgliche Schmerzen)? ................................................................................................ Wenn ja, welche Medikamente haben Sie dagegen genommen? (Name, wie oft, wie viel) ................................................................................................................................................ Leiden Sie nach Implantation häufiger unter Kopfschmerzen? sehr mäßig wenig nicht Wenn ja, wo waren diese Schmerzen bevorzugt lokalisiert? (Seitenangabe, vorne/hinten, hinter dem Auge o.ä.) ................................................................................................................... Wenn ja, wie oft sind diese Schmerzen aufgetreten? ................................................................ Wenn ja, wie stark waren die Schmerzen auf einer Scala von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (unerträgliche Schmerzen)? ................................................................................................ Wenn ja, welche Medikamente haben Sie dagegen genommen? (Name, wie oft, wie viel) ................................................................................................................................................ Sind Sie nach Implantation lärmempfindlicher geworden? sehr mäßig wenig nicht

117

Leiden Sie unter Gangunsicherheiten? sehr mäßig wenig nicht Leiden Sie unter Schwindel? sehr mäßig wenig nicht Leiden Sie unter einer Einschränkung des Gesichtsfeldes („toter Winkel“ beim Blick nach geradeaus)? sehr mäßig wenig nicht Litten Sie vor der Implantation unter Druckempfindlichkeit im Bereich des Schädeldefekts? sehr mäßig wenig nicht Leiden Sie jetzt noch unter Druckempfindlichkeit im Bereich des Implantats? sehr mäßig wenig nicht Litten Sie vor der Operation unter Schlafstörungen? sehr mäßig wenig nicht Leiden Sie jetzt noch unter Schlafstörungen? sehr mäßig wenig nicht Sind Sie tagsüber jetzt wacher als vor der Operation? sehr mäßig wenig nicht Hatten Sie vor der Operation Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren? sehr mäßig wenig nicht Haben Sie nach der Operation Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren? sehr mäßig wenig nicht Betrieben Sie vor der Implantation häufiger Sport? sehr mäßig wenig nicht Wenn nein, haben Sie auf Sport verzichtet, aus Angst sich zu verletzen? sehr mäßig wenig nicht Betreiben Sie nach der Implantation häufiger Sport? sehr mäßig wenig nicht Wenn ja, welche Sportart? ................................................................................................ Welche anderen Freizeitaktivitäten fallen Ihnen ein, die Sie nach Implantation wieder durchführen können, auf die Sie jedoch aufgrund des Schädeldefekts früher verzichten mussten? ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................... Haben Sie nach der Implantation Flugreisen unternommen? ja nein Wenn ja, hatten Sie Probleme bei der Flugabfertigung (Sicherheitscheck)? ja nein

118

Wenn ja, hatten Sie Probleme bei den Druck- schwankungen während des Fluges? sehr mäßig wenig nicht Wer hat diesen Bogen ausgefüllt? allein mit Lebensgefährten/Ehegatten mit Eltern mit Verwandten mit Freunden Vielen Dank für das Ausfüllen dieses Erhebungsbogens!

119

4. Statistische Berechnungen der Kapitel 3.4.1., 3.4.3 und 3.4.4.

Test 1 a: Körperlicher Zustand vor und nach der OP Daten: n = 99

d - + R- R+

1 5 31 5 · 18,5 31 · 18,52 7 25 7 · 52,5 25 · 52,53 2 17 2 · 78,0 17 · 78,04 2 6 2 · 91,5 6 · 91,55 1 3 1 · 97,5 3 · 97,5

Summe 17 82 896,5 4.053,5 Rangvergabe: 1: 1 – 36 2: 37 – 68 3: 69 – 87 4: 88 – 95 5: 96 – 99

Probe: R- + R+ = 2

)1n(n +⋅ (erfüllt)

(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; die körperlichen

Zustände vor und nach der OP sind gleich) H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; die körper-

lichen Zustände vor und nach der OP sind nicht gleich) (2) α = 0,001 (einseitiger Test) (3) n = 99 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z

ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 896,5

Z =

24199100994100995,896

24)1n2()1n(n

4)1n(nR

⋅⋅

⋅−

=+⋅+⋅

+⋅−

= -5,5094

(4) Kritischer Grenzwert: u1-α = u0,999 = 3,092 (s. Tab. zur

Standardnormalverteilung) (5) |Z| > u0,999 = 3,092 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Verbesserung des körperlichen Zustands nach der OP - Ablehnung der Nullhypothese mit p ≤ 0,001 (hohe Signifikanz)

120

Test 1 b: Psychischer Zustand vor und nach der OP Daten: n = 92

d - + R- R+

1 5 27 5 · 16,5 27 · 16,52 6 24 6 · 47,5 24 · 47,53 1 10 1 · 68,0 10 · 68,04 3 11 3 · 80,5 11 · 80,55 1 4 1 · 90,0 4 · 90,0

Summe 16 76 767,0 3.511,0 Rangvergabe: 1: 1 – 32 2: 33 – 62 3: 63 – 73 4: 74 – 87 5: 88 – 92

Probe: R- + R+ = 2

)1n(n +⋅ (erfüllt)

(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; die psychischen

Zustände vor und nach der OP sind gleich) H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; die psychi-

schen Zustände vor und nach der OP sind nicht gleich) (2) α = 0,001 (einseitiger Test) (3) n = 92 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z

ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 767

Z =

24185939249392767

24)1n2()1n(n

4)1n(nR

⋅⋅

⋅−

=+⋅+⋅

+⋅−

= -5,3424

(4) Kritischer Grenzwert: u1-α = u0,999 = 3,092 (s. Tab. zur

Standardnormalverteilung) (5) |Z| > u0,999 = 3.092 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Verbesserung des psychischen Zustands nach der OP - Ablehnung der Nullhypothese mit p ≤ 0,001 (hohe Signifikanz)

121

Test 1 c: Lebensqualität vor und nach der OP Daten: n = 93

d - + R- R+

1 9 24 9 · 17,0 24 · 17,02 4 25 4 · 48,0 25 · 48,03 2 13 2 · 70,0 13 · 70,04 2 8 2 · 82,5 8 · 82,55 1 5 1 · 90,5 5 · 90,5

Summe 18 75 740,5 740,5 Rangvergabe: 1: 1 – 33 2: 34 – 62 3: 63 – 77 4: 78 – 87 5: 88 – 93

Probe: R- + R+ = 2

)1n(n +⋅ (erfüllt)

(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; die

Lebensqualität vor und nach der OP ist gleich) H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; die

Lebensqualität vor und nach der OP ist nicht gleich) (2) α = 0,001 (einseitiger Test) (3) n = 93 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z

ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 740,5

Z =

241879493494935,740

24)1n2()1n(n

4)1n(nR

⋅⋅

⋅−

=+⋅+⋅

+⋅−

= -5,54

(4) Kritischer Grenzwert: u1-α = u0,999 = 3,092 (s. Tab. zur

Standardnormalverteilung) (5) |Z| > u0,999 = 3.092 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Verbesserung der Lebensqualität nach der OP - Ablehnung der Nullhypothese mit p ≤ 0,001 (hohe Signifikanz)

122

Test 2 a: Körperlicher Zustand kurze Zeit nach der OP und spät nach der OP Daten: n = 27

d - + R- R+

1 6 13 6 · 10,0 13 · 10,02 4 2 4 · 22,5 2 · 22,53 1 - 1 · 26,0 -4 - 1 - 1 ⋅ 27,0

Summe 11 16 176,0 202,0 Rangvergabe: 1: 1 – 19 2: 20 – 25 3: 26 4: 27

Probe: R- + R+ = 2

)1n(n +⋅ (erfüllt)

(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; keine

Veränderung des körperlichen Zustands kurz nach der OP und spät nach der OP)

H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; Veränderung des körperlichen Zustands kurz nach der OP und spät nach der OP)

(2) α = 0,3745 (einseitiger Test) alternativ: α = 0,749 (zweiseitiger Test) (3) n = 27 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z

ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 176

Z =

24552827

42827176

24)1n2()1n(n

4)1n(nR

⋅⋅

⋅−

=+⋅+⋅

+⋅−

= -0,3123

(4) Kritischer Grenzwert: einseitig: u1-α = u0,6255 = 0,32 zweiseitig: u1-α/2 = u0,6255 = 0,32 (5) |Z| ≤ u = 0,32 ⇒ keine Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - keine signifikante Veränderung des körperlichen Zustands kurz nach der OP

und spät nach der OP; Signifikanz erst bei α > 37,45% (einseitig) bzw. α >74,9% (zweiseitig)

123

Test 2 b: Psychischer Zustand kurze Zeit nach der OP und spät nach der OP Daten: n = 27

d - + R- R+

1 7 10 7 · 9,0 10 · 9,02 1 4 1 · 20,0 4 · 20,03 2 2 2 · 24,5 2 · 24,54 - - - -5 1 - 1 ⋅ 27,0 -

Summe 11 16 159,0 219,0 Rangvergabe: 1: 1 – 17 2: 18 – 22 3: 23 – 26 5: 27

Probe: R- + R+ = 2

)1n(n +⋅ (erfüllt)

(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; keine

Veränderung des psychischen Zustands kurz nach der OP und spät nach der OP)

H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; Veränderung des psychischen Zustands kurz nach der OP und spät nach der OP)

(2) α = 0,2327 (einseitiger Test) alternativ: α = 0,4654 (zweiseitiger Test) (3) n = 27 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z

ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 159

Z =

24552827

42827159

24)1n2()1n(n

4)1n(nR

⋅⋅

⋅−

=+⋅+⋅

+⋅−

= -0,7207

(4) Kritischer Grenzwert: einseitig: u1-α = u0,7673 = 0,73 zweiseitig: u1-α/2 = u0,6255 = 0,73 (5) |Z| ≤ u = 0,73 ⇒ keine Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - keine signifikante Veränderung des psychischen Zustands kurz nach der OP

und spät nach der OP; Signifikanz erst bei α > 23,27% (einseitig) bzw. α >46,54% (zweiseitig)

124

Test 2 c: Lebensqualität kurze Zeit nach der OP und spät nach der OP Daten: n = 27

d - + R- R+

1 3 8 3 · 6,0 8 · 6,02 5 5 5 · 16,5 5 · 16,53 5 1 5 · 24,5 1 · 24,5

Summe 13 14 223,0 155,0 Rangvergabe: 1: 1 – 11 2: 12 – 21 3: 22 – 27

Probe: R- + R+ = 2

)1n(n +⋅ (erfüllt)

(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; keine

Veränderung der Lebensqualität kurz nach der OP und spät nach der OP)

H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; Veränderung der Lebensqualität kurz nach der OP und spät nach der OP)

(2) α = 0,2061 (einseitiger Test) alternativ: α = 0,4122 (zweiseitiger Test) (3) n = 27 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z

ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 155

Z =

24552827

42827155

24)1n2()1n(n

4)1n(nR

⋅⋅

⋅−

=+⋅+⋅

+⋅−

= -0,8168

(4) Kritischer Grenzwert: einseitig: u1-α = u0,7939 = 0,82 zweiseitig: u1-α/2 = u0,7939 = 0,82 (5) |Z| ≤ u = 0,82 ⇒ keine Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - keine signifikante Veränderung der Lebensqualität kurz nach der OP und spät

nach der OP; Signifikanz erst bei α > 20,61 % (einseitig) bzw. α > 41,22% (zweiseitig)

125

Test 3 a: Schmerzen vor und nach der OP Daten: n = 55

d - + R- R+

1 9 19 9 · 14,5 19 · 14,52 8 14 8 · 39,5 14 · 19,53 - 5 - 5 · 53,0

Summe 17 38 446,5 1.093,5 Rangvergabe: 1: 1 – 28 2: 29 – 50 3: 51 – 55

Probe: R- + R+ = 2

)1n(n +⋅ (erfüllt)

(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; die Schmerzen

vor und nach der OP sind gleich) H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; die

Schmerzen vor und nach der OP sind nicht gleich) (2) α = 0,0034 (einseitiger Test) (3) n = 55 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z

ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 446,5

Z =

241115655456555,446

24)1n2()1n(n

4)1n(nR

⋅⋅

⋅−

=+⋅+⋅

+⋅−

= -2,7104

(4) Kritischer Grenzwert: u1-α = u0,9966 = 2,71 (s. Tab. zur

Standardnormalverteilung) (5) |Z| > u0,9966 = 2,71 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Verringerung der Schmerzen nach der OP - Ablehnung der Nullhypothese mit p ≤ 0,003 (hohe Signifikanz)

126

Test 3 b: Kopfschmerzen vor und nach der OP Daten: n = 70

d - + R- R+

1 6 28 6 · 17,5 6 · 17,52 11 18 11 · 49,0 18 · 49,03 - 7 - 7 · 67,0

Summe 17 53 644,0 1.841,0 Rangvergabe: 1: 1 – 34 2: 35 – 63 3: 64 – 70

Probe: R- + R+ = 2

)1n(n +⋅ (erfüllt)

(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; die

Kopfschmerzen vor und nach der OP sind gleich) H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; die Kopf-

schmerzen vor und nach der OP sind nicht gleich) (2) α = 0,001 (einseitiger Test) (3) n = 70 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z

ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 644

Z =

2414171704

7170644

24)1n2()1n(n

4)1n(nR

⋅⋅

⋅−

=+⋅+⋅

+⋅−

= -3,5025

(4) Kritischer Grenzwert: u1-α = u0,999 = 3,092 (s. Tab. zur

Standardnormalverteilung) (5) |Z| > u0,999 = 3,092 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Verringerung der Kopfschmerzen nach der OP - Ablehnung der Nullhypothese mit p ≤ 0,001 (hohe Signifikanz)

127

Test 3 c: Druckempfindlichkeit vor und nach der OP Daten: n = 73

d - + R- R+

1 1 23 1 · 12,5 23 · 12,52 6 23 6 · 39,0 23 · 39,03 1 19 1 ⋅ 63,5 19 · 63,5

Summe 8 65 310,0 2.391,0 Rangvergabe: 1: 1 – 24 2: 25 – 53 3: 54 – 73

Probe: R- + R+ = 2

)1n(n +⋅ (erfüllt)

(1) H0: δ = 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel 0; die

Druckempfindlichkeit vor und nach der OP ist gleich) H1: δ ≠ 0 (Die Differenzen in der Gesamtheit sind im Mittel nicht 0; die Druck-

empfindlichkeit vor und nach der OP ist nicht gleich) (2) α = 0,001 (einseitiger Test) (3) n = 73 > 25 ⇒ Approximation durch die Normalverteilung; die Teststatistik Z

ist approximativ standardnormalverteilt: Z ∼ N(0;1) R = min(R-; R+) = 310

Z =

24147747347473310

24)1n2()1n(n

4)1n(nR

⋅⋅

⋅−

=+⋅+⋅

+⋅−

= -5,7202

(4) Kritischer Grenzwert: u1-α = u0,99 = 3,092 (s. Tab. zur

Standardnormalverteilung) (5) |Z| > u0,999 = 3,092 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Verringerung der Druckempfindlichkeit nach der OP - Ablehnung der Nullhypothese mit p ≤ 0,001 (hohe Signifikanz)

128

Test 4 a: χ²-Unabhängigkeitstest: Schmerzen vor und nach der OP Daten: - Kontingenztabelle (s. Vorlage)

- Voraussetzung: erfülltk,jallefür5nn242

1k..j ≥⋅⋅

(1) H0: Schmerzen sind unabhängig vom Zeitpunkt vor und nach der OP H1: Schmerzen sind abhängig vom Zeitpunkt vor und nach der OP (2) α = 2,5%

(3) Testwert T = )1nn

n(n

j k k..j

2jk −⋅

⋅ ∑∑

njk

njk

2

nj. ⋅ n.kk..j

2jk

nnn⋅

60 3.600 15.972 0,2254 21 441 5.324 0,0828 21 441 5.203 0,0848 19 361 2.783 0,1297 72 5.184 15.972 0,3246 23 529 5.324 0,0994 22 484 5.203 0,0930 4 16 2.783 0,0057

242 1,0454 T = 242 ⋅ (1,0454 – 1) = 10,9868 (4) Kritischer Grenzwert = χ²3;0,975 = 9,348 (s. Tab. zur χ²-Verteilung) (5) T > 9,348 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - signifikante Abhängigkeit mit p ≤ 0,025

129

130

Test 4 b: χ²-Unabhängigkeitstest: Kopfschmerzen vor und nach der OP Daten: - Kontingenztabelle (s. Vorlage)

- Voraussetzung: erfülltk,jallefür5nn242

1k..j ≥⋅⋅

(1) HB0 B: Schmerzen sind unabhängig vom Zeitpunkt vor und nach der OP HB1 B: Schmerzen sind abhängig vom Zeitpunkt vor und nach der OP (2) α = 0,5% (oder auch noch kleiner)

(3) Testwert T = )1nn

n(n

j k k..j

2jk −⋅

⋅ ∑∑

nBjk B

nBjk PB

2P

nBj. B ⋅ nB.k B

k..j

2jk

nnn⋅

49 2.401 14.036 0,1711 26 676 6.655 0,1016 21 441 5.445 0,0810 25 625 3.146 0,1987 67 4.489 14.036 0,3198 29 841 6.655 0,1264 24 576 5.445 0,1058 1 1 3.146 0,0003

242 1,1047 T = 242 ⋅ (1,1047 – 1) = 25,3374 (4) Kritischer Grenzwert = χ²B3;0,995 B = 12,838 (s. Tab. zur χ²-Verteilung) (5) T > 12,838 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Abhängigkeit mit p ≤ 0,005

131

Test 4 c: χ²-Unabhängigkeitstest: Druckempfindlichkeit vor und nach der OP Daten: - Kontingenztabelle (s. Vorlage)

- Voraussetzung: erfülltk,jallefür5nn242

1k..j ≥⋅⋅

(1) HB0 B: Schmerzen sind unabhängig vom Zeitpunkt vor und nach der OP HB1 B: Schmerzen sind abhängig vom Zeitpunkt vor und nach der OP (2) α = 0,5% (oder auch noch kleiner)

(3) Testwert T = )1nn

n(n

j k k..j

2jk −⋅

⋅ ∑∑

nBjk B

nBjk PB

2P

nBj. B ⋅ nB.k B

k..j

2jk

nnn⋅

52 2.704 16.819 0,1608 12 144 3.751 0,0384 21 441 4.235 0,1041 36 1.296 4.477 0,2895 87 7.569 16.819 0,4500 19 361 3.751 0,0962 14 196 4.235 0,0463 1 1 4.477 0,0002

242 1,1855 T = 242 ⋅ (1,1855 – 1) = 44,891 (4) Kritischer Grenzwert = χ²B3;0,995 B = 12,838 (s. Tab. zur χ²-Verteilung) (5) T > 12,838 ⇒ Ablehnung der Nullhypothese Interpretation: - hoch signifikante Abhängigkeit mit p ≤ 0,005

132

5. Danksagung

Ich möchte mich bei Herrn Prof. Dr. Dr. K.-D. Wolff dafür bedanken, dass er mir

die Durchführung dieser Arbeit in seiner Klinik ermöglicht hat.

Herrn Prof. Dr. Dr. H. Eufinger bin ich für die freundliche Bereitstellung des

Themas sowie die herausragende Betreuung der Dissertation zu besonderem

Dank verpflichtet.

Ebenso danke ich Herrn Dr. S. Weihe für seine tatkräftige Unterstützung. Seine

wertvollen Anregungen haben viel zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen.

Ich danke auch Herrn Dr. M. Wehmöller für die Hilfe bei der Analyse der

Implantate.

Desweiteren danke ich allen Fremdkliniken, welche die Durchführung der Studie

durch Zusendung der erforderlichen Akten und die bereitwillige Auskunft bei

offenen Fragen erst ermöglicht haben.

Mein ganz besonderer Dank gilt den Patienten, die durch die sehr rege Teilnahme

an der Fragebogenaktion und an den Nachuntersuchungen den Erfolg der Studie

sicherten. Ich hoffe, dass ihnen allen mit dem Implantat ein Stück Lebensqualität

zurückgegeben wurde und wünsche ihnen weiterhin alles Gute.

133

6. Lebenslauf UPersönliche Angaben:

Name: Philipp Scherer

Anschrift: Unter der Lay 24 56457 Westerburg Geburtsdatum: 10.01.1976 Geburtsort: Düsseldorf Staatsangehörigkeit: deutsch

Familienstand: ledig

USchulbildung:

1982 – 1986: Grund- und Hauptschule Westerburg

1986 – 1995: Konrad-Adenauer-Gymnasium Westerburg

UErsatzdienst:

1.07.1995 – 31.07.1996: DRK-Rettungsdienst GmbH Rhein-Lahn-Westerwald

UBerufsausbildung:

1996 – 2001: Studium der Zahnmedizin an der Universität Witten/Herdecke

1999 – 2000: Studium der Medizin an der Universität Witten/Herdecke (Vorklinik) seit 2002: Studium der Medizin an der Universität zu Köln (Klinik)

UBeschäftigung:

seit 2002: Ausbildungsassistent: Zahnarztpraxis Dr. Wulf Scherer

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