C. difficile - Todesfallstatistik versus
Umsetzung der IfSG-Meldepflicht
in München und Nürnberg
7. Hygienetag der KVB
21.04.2018
Sabine Gleich, Alice Schaffer, Cam-Hong Mai, Sylvia Schick, Bertrand Hirl
C. difficile – Mikrobiologie und Diagnostik
Hall IC et al: Intestinal flora in newborn infants with description of a new pathogenic anaerobe Bacillus difficilis. Am J Dis Child 1935;49:390-392
Bartlett JG et al: Clindamycin-associated colitis due to a toxinproducing species of clostridium in hamsters. J Infect Dis 1977;136:701-05
Surawicz CM et al: Guidelines für diagnosis, treatment and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol 2013: 108:478-98
1935: Erstbeschreibung grampositiver sporenbildender Bakterien in der Darmflora gesunder
Neugeborener
1977: Zusammenhang toxinbildender CDI mit einer pseudomembranösen AB-assoziierten
Kolitis
Bei jeder Diarrhoe unter Antibiotikatherapie und bei nosokomialer Diarrhoe (>72
Stunden nach Krankenhausaufnahme) Ausschluss CDI
Zweistufiger Diagnostikalgorithmus:
• GDH-Screening Bestätigungstest Toxinnachweis
• Toxigene anaerobe Kultur
• PCR, wenn GDH positiv und toxinnegativ
C. difficile – Risikofaktoren Erkrankung
Robert Koch-Institut: Schwer verlaufende Clostridium-difficile-Infektionen: IfSG-Surveillancedaten von 2013. Epid Bull 2014; 27:233-237
Lübbert C et al: Clostridium-difficile-Infektion. Leitliniengerechte Diagnostik- und Behandlungsoptionen. Dtsch Arztebl Int 2014;111:723-31
Garg S et al: Epidemiology of clostridium difficile-associated Disease (CDAD): a shift from hospital-aquiredinfection to long-term care faciity-
Based infection. Dig Dis Sci 2013;58:3407-12
Anand et al: Clostridium difficile Infection Associated with Antineoplastic Chemotherapy: A Review. Clin Infect Dis 1993; 17(1):109-113
Blot E et al: Outbreak of Clostridium difficile-related diarrhea in an adult oncology unit:risk factors and microbiological characteristics.
J Hosp Infect 2003;53-83):187-192
Bauer MP et al: Clostridium difficile infection in Europe: a hospital based survey. Lancet 2011; 377:63-73
Arvand M et al: High prevalence of Clostridium difficile Colonization among Nursing Home Residents in Hesse, Germany. Plos one 2012;7(1)
Mitchell BG et al: Risk of organism acquisition from prior room occupants: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect 2015;91:211-
217
• vorausgegangene Antibiotikatherapie in den letzten 4-6 Wochen, v.a. Clindamycin,
Chinolone, Cephalosporine, Amoxicillin-Clavulansäure
• Personen > 65 Jahre, Häufigkeitsgipfel >79 Jahre (15 Erkrankungen/100.000 Einwohner)
• Geschlechterverhältnis weitgehend ausgeglichen
• Immunsuppression (Kortikosteroideinnahme, Chemotherapie, Immundefekte)
• langfristige PPI-Gabe
• Komorbiditäten (Niereninsuffizienz)
• Bewohner stationärer Pflegeeinrichtungen
• Stationärer Aufenthalt im Krankenhaus
C. difficile - Klinisches Spektrum
Lübbert C et al: Clostridium-difficile-Infektion. Leitliniengerechte Diagnostik- und Behandlungsoptionen. Dtsch Arztebl Int 2014;111:723-31
Arvand M et al: Schwer verlaufende Clostridium-difficile-Infektionen in Hessen 2008-2009. Dtsch med Wochenschr 2010;135(40):1963-1967
Lo Vecchio A et al: Clostridium difficile: an update on epidemiology, risk factors, and therapeutic options. Curr Opin Gastroenterol 2012; 28:1-9
Chakra CN et al: Risk factors for Recurrence, Complications an Mortality in Clostridium difficile Infection: A Systematic Review.
Plos One 2014: 9(6)
Asymptomatische Kolonisation
CDI = symptomatische Infektion
• leichte Mukosairritation
• wässrig-breiige Diarrhoe mit typischem Geruch
• pseudomembranöse Kolitis, typisches endoskopisches Bild
(Sigma, Rektum)
• Stuhlfrequenz >10/Tag, Exsikkose
• häufig subfebrile Temperaturen
• komplizierter Verlauf mit Ileus, toxischem Megakolon, Perforation, Sepsis, Tod
Rezidiv
20%, 2-6 Wochen nach Ersttherapie
C. difficile – schwerer Verlauf, Tod
Chakra CN et al: Risk factors for Recurrence, Complications an Mortality in Clostridium difficile Infection: A Systematic Review.
Plos One 2014: 9(6)
Bauer MP et al: Renal Failure and Leukocytosis Are Predictors of a Complicated Course of Clostridium difficile Infection if Measured on Day
of diagnosis. CID 2012;:55 (Suppl2):5149-5153
Kara JA et al: A review of mortality due to Clostridium difficile infection. J Infect 2010;61(1):1-8
Bloomfield MG et al: Risk factors für mortality in Clostridium difficile infetion in the general hospital population: a systematic review.
J Hosp Infect 2012; 82:1-12
Ungünstige Prognosefaktoren:
• Verschwinden Kolonperistaltik/Ileus
• extreme Leukozytose
• hohes Fieber
• Kreatininanstieg, akutes Nierenversagen
• niedriger Serumalbuminspiegel
• sehr hohes Alter
• Kortikosteroidtherapie
Komplizierte CDI: 3-6%
Sterblichkeit: 3-14%
C. difficile – Epidemiologische Daten D
Behnke M et al: Nosokomiale Infektionen und Antibiotikaanwendung Zweite nationale Prävalenzstudie in Deutschand .Dtsch Arzteblatt
Int 2013;110(38):627-33
Abrufbar unter http://www.nrz-hygiene.de/fileadmin/nrz/download/pps2016/PPS_2016_Abschlussbericht_20.07.2017.pdf
Statistisches Bundesamt, abrufbar unter www.destatis.de
2. Nationale Prävalenzstudie, Daten 2011, 132 Krankenhäuser
CDI vierthäufigste nosokomiale Infektion mit 6,4%
Deutsche nationale Punkt-Prävalenzerhebung zu nosokomialen Infektionen und
Antibiotikaanwendung (PPS), Daten 2016, 218 Krankenhäuser
CDI vierthäufigste nosokomiale Infektion mit 10,0%
Statistisches Bundesamt, 2015
Zahl der Krankenhausfälle durch infektiöse Darmerkrankungen seit 2000
um 108% gestiegen, führend C.difficile
C. difficile - epidemiologische Daten D und M
abrufbar unter www.nrz.hygiene.de/surveillance/kiss/cdad-kiss/
Hübner et al: Multiresistente Erreger (MRE) und C.difficile in Münchner Akutkliniken Ergebnisse einer Punktprävalenzuntersuchung aus
klinischen Routinedaten. Bundesgesundheitsblatt 2015;(58):1306-1313
NRZ, Modul CDAD, Daten 2015, 415 Krankenhäuser
Gesamtprävalenz: 0,5%
Prävalenz bei Aufnahme: 0,22%
Inzidenzdichte nosokomialer Fälle*: 0,41
Inzidenzdichte schwerer Fälle*: 0,04
*Inzidenzdichte = Fälle bezogen auf 1000 Patiententage
MRE und C. difficile in Münchner Akutkliniken, Daten 2012, 37 Krankenhäuser
Erhebung aus klinischen Routinedaten, Punktprävalenzstudie, Prävalenz 1,66%
• konservative Stationen 2,35%
• operative Stationen 0,76%
• ITS 2,6%
C. difficile - Meldepflichten
Verordnung zur Anpassung der Meldepflichten nach dem Infektionsschutzgesetz an die epidemische Lage
(IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung), abrufbar unter www.gesetze-im-internet-de
Robert Koch-Institut: IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung. Epid Bull 2016;16:135
Robert Koch-Institut: Falldefinitonen des Robert Koch-Institutes zur Übermittlung von Erkrankungs- und Todesfällen und Nachweisen
von Krankheitserregern. 2016, abrufbar unter www.rki.de
Meldetatbestände - Arztmeldung
§ 6 Abs.1 IfSG: schwer verlaufende Fälle
Aufnahme in eine med. Einrichtung zur Behandlung einer ambulant
erworbenen Erkrankung
Aufnahme oder Verlegung auf ITS
Chirurgischer Eingriff aufgrund Megakolon, Darmperforation, therapie-
refraktärer Kolitis
Tod innerhalb von 30 Tagen (direkte Todesursache, beitragend)
§ 6 Abs.3 IfSG: nosokomiale Ausbrüche
2 Fälle in epidemiologischem Zusammenhang
C. difficile - Meldepflichten
Verordnung zur Anpassung der Meldepflichten nach dem Infektionsschutzgesetz an die epidemische Lage
(IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung), abrufbar unter www.gesetze-im-internet-de
Robert Koch-Institut: IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung. Epid Bull 2016;16:135
Robert Koch-Institut: Falldefinitonen des Robert Koch-Institutes zur Übermittlung von Erkrankungs- und Todesfällen und Nachweisen
von Krankheitserregern. 2016, abrufbar unter www.rki.de
Meldetatbestände - Arztmeldung
§ 6 Abs.1 IfSG: schwer verlaufende Fälle
Aufnahme in eine med. Einrichtung zur Behandlung einer ambulant
erworbenen Erkrankung
Aufnahme oder Verlegung auf ITS
Chirurgischer Eingriff aufgrund Megakolon, Darmperforation, therapie-
refraktärer Kolitis
Tod innerhalb von 30 Tagen (direkte Todesursache, beitragend)
§ 6 Abs.3 IfSG: nosokomiale Ausbrüche
2 Fälle in epidemiologischem Zusammenhang
C. difficile - Meldepflichten
Ordnungswidrigkeitentatbestände – unterlassene Meldung
§ 73 Abs.1 IfSG: ordnungswidrig handelt, wer Meldung nicht, nicht richtig, nicht
vollständig, nicht in der vorgeschriebenen Weise oder nicht rechtzeitig macht
Bußgeld bis 2.500€ möglich
C. difficile assoziierte Todesfälle D 2013-2015
Statistisches Bundesamt, abrufbar unter www.destatis.de
Statistisches Bundesamt 2013-2015
Jahr Todesfälle
gesamt
Todesfälle
C. difficile
Anteil
2013 893.825 2.597 0,29%
2014 886.356 2.499 0,28%
2015 Ø Ø Ø
C. difficile assoziierte Todesfälle Bayern 2013-2015
Bayerisches Landesamt für Statistik, Sachgebiet 41 „Bevölkerung, Kompetenzzentrum Demographie“,
schriftliche Mitteilung
Bayerisches Landesamt für Statistik 2013-2015
Jahr Todesfälle
gesamt
Todesfälle
C. difficile
Anteil
2013 126.903 400 0,32%
2014 124.129 323 0,22%
2015 133.536 445 0,33%
C. difficile assoziierte Todesfälle in M und N – Studie 2016
Hintergrund:
Änderung des IfSG zum 1.5.2016
Abwicklung der Meldepflichten krankenhaushygienisch relevanter Erreger über IHM
• MRSA
• 4-MRGN Carbapenemasebildner
• C. difficile
Fragestellungen:
Umsetzung der Meldepflicht?
Epidemiologische Situation in den größten Städten Bayerns?
Charakteristika der Verstorbenen?
Info:
Sichtung und Archivierung aller Todesbescheinigungen (TBs) der Verstorbenen im GA
(Art. 3a BestG)
C. difficile assoziierte Todesfälle - Studiendesign
Anmerkung:
Auswertung der Daten durch Gesundheitsämter zur Erfüllung gesetzlicher Aufgaben
zulässig (Art.3a BestG), kein Ethikkommissionsantrag erforderlich
Methodik:
Sichtung aller im RGU und GA N eingegangenen TBs (01.01.2013-30.06.2016)
Suchkriterien: „Clostridien…….“, pseudomembranöse Kolitis, toxisches Megakolon
Standardisierte Erhebung direkter und abgeleiteter Daten
anonymisierte Eingabe in excel, Auswertung mit SPSS IBM Version 23
Retrospektive Erhebung und Auswertung aller in diesem Zeitraum im RGU
eingegangenen Meldungen über octoware®- bzw. in N über aesculab®- Datenbank
C. difficile assoziierte Todesfälle M* - Ergebnisse
T
Jahr Anzahl TB M Anzahl (Anteil)
TB C. difficile
2013 13.307 124 (0,93%)
2014 13.499 105 (0,78%)
2015 13.665 114 (0,83%)
2016 6.602 48 (0,73%)
insgesamt 47.073 391 (0,83%)
*10% der bayerischen Todesbescheinigungen
C. difficile assoziierte Todesfälle N* - Ergebnisse
*5% der bayerischen Todesbescheinigungen
T
Jahr Anzahl TB N Anzahl (Anteil)
TB C. difficile
2013 6.175 42 (0,68%)
2014 6.263 46 (0,73%)
2015 6.503 59 (0,91%)
2016 3.246 18 (0,55%)
insgesamt 22.187 165 (0,74%)
C. difficile Meldungen- Ergebnisse
T
Jahr Arztmeldungen
M N
2013 31 18
2014 21 18
2015 16 25
2016 17 12
Σ 85 73
MW/Kalenderjahr 23 20
C. difficile - Ergebnisse
München Nürnberg
Todesursächlich Kausalkette
(Ziffer I)
259/391 (66%) 102/165 (62%)
Zum Tod beitragend (Ziffer II) 132/391 (34%) 63/165 (38%)
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%
todesursächlich
Sepsis
Colitis
Akutes Nierenversagen
Exsikkose
toxisches Megacolon
Darmperforation
Nürnberg
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%
todesursächlich
Sepsis
Colitis
Akutes Nierenversagen
Exsikkose
toxisches Megacolon
Darmperforation
München
C. difficile - Ergebnisse
Risikofaktor Antibiotikatherapie
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
München
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
Nürnberg
C. difficile - Ergebnisse
Risikofaktor Alter:
M: Median 85 Jahre, Spannweite 41-101 Jahre
N: Median 83 Jahre, Spannweite 50-96 Jahre
Altersgruppen:
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
<39 Jahre 40- 49 Jahre 50-59 Jahre 60-69 Jahre 70-79 Jahre 80-89 Jahre >90 Jahre
C. difficile - Ergebnisse
Geschlechterverteilung:
Frauen M: 66,2% N: 56,4%
Jahreszeitliche Verteilung:
C. difficile - Ergebnisse
Sterbeorte
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Privatadresse StationärePflegeeinrichtung
Krankenhaus
Nürnberg
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Privatadresse StationärePflegeeinrichtung
Krankenhaus
München
C. difficile - Ergebnisse
Sterbeort Krankenhäuser nach Stationstyp
46%54%
München
Intensivstation
Allgemeinstation
24%
76%
Nürnberg
Intensivstation
Allgemeinstation
C. difficile - Ergebnisse
Sterbeort Krankenhäuser nach Versorgungsstufen
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
München
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Nürnberg
C. difficile - Ergebnisse
Risikofaktor PPI Gabe
München Nürnberg
Intensivmedizinische Therapie 150 (38,4%) 40 (24,2%)
Ulcus ventriculi/duodeni 12 (3,1%) 7 (4,2%)
Risikofaktor Immunsuppression: Kortikosteroideinnahme,
Chemotherapie, Immundefekte
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%
COPD
Bösartige Neubildungen
Diabetes mellitus
rheumatoide Arthritis, Kollagenose
AlkoholKH
alk. Leberzirrhose
München
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%
COPD
Bösartige Neubildungen
Diabetes mellitus
rheumatoide Arthritis, Kollagenose
AlkoholKH
alk. Leberzirrhose
Nürnberg
C. difficile - Ergebnisse
Chronische Niereninsuffizienz 98 (25,1%) 31 (18,8%)
Vorbestehende Dialyse 13 (3,3%) 8 (4,8%)
Risikofaktor Niereninsuffizienz
Weitere Risikofaktoren
Sonstiges
Anzahl Begleiterkrankungen 0-6, Median 2 0-5, Median 2
Leben in stationärer Pflegeeinrichtung 130 (33%) 50 (30,3%)
Rezidiv 25 (6,4%) 5 (3%)
Aufnahme mit Diarrhoe in Klinik 21 (5,4%) 8 (4,8%)
C. difficile Meldungen – wie ging es weiter?
München Publikation in den mäa
München Anschreiben Ärzte, wenn auffällige TB und keine Meldung
Nürnberg Bitte um Nachmeldung
C. difficile Meldungen – wie ging es weiter?
München Publikation in den mäa
Anschreiben Ärzte, wenn auffällige TB und keine Meldung
Bitte um Nachmeldung
Jahr Arztmeldungen
M N
2017 141 41
Steigerungsrate 6fach 2fach
C. difficile Meldungen 2017 – wer meldet?
Klinikärzte 139 Meldungen
Niedergelassene Ärzte 2 Meldungen
C. difficile assoziierte Todesfälle - Diskussion
Es können aus den beiden größten kommunalen Gesundheitsämtern Bayerns Daten
vorgelegt werden zu
• C. difficile assoziierten Todesfällen
• zum Meldeverhalten
• zu den Charakteristika verstorbener Patienten
Überraschende Übereinstimmung der Daten in beiden Großstädten
Eindeutig zu niedrige Meldezahlen, im Verlauf Anstieg (ansteigende Inzidenzen?
Besseres Meldeverhalten?)
Größtenteils Verifizierung der in der Literatur genannten Risikofaktoren für
Erkrankung und schweren Verlauf
C. difficile assoziierte Todesfälle - Diskussion
Unterschiede:
Höhere Prävalenz als bei den statistischen Ämtern (Methode, Anzahl medizinischer
Einrichtungen im Stadtgebiet, Anzahl ITS)
Hoher Anteil an intensivmedizinischer Behandlung wie in Literatur beschrieben
Unterschiedliche Verteilung auf die Krankenhäuser nach Versorgungsstufen
(Sicherstellung der Patientenversorgung, unterschiedliches Patientenkollektiv,
Diagnostik….)
Höherer Diagnostikanteil in Kliniken als im niedergelassenen Bereich
Überwiegender Teil der Meldungen aus Kliniken
C. difficile assoziierte Todesfälle - Diskussion
Limitationen unserer Studie:
• Retrospektive Erhebung
• Datenquelle ausschließlich Angabe in TBs, Vollständigkeit?? Bei unvollständigem
Eintrag in TB falsch zu niedrige Zahlen
• Keine Patientenunterlagen (Antibiotikagabe? Welche? Begleitmedikation? Dauer
des Krankenhausaufenthaltes? Durchführung der erforderlichen Diagnostik?)
• Keine Differenzierung in mitgebracht/nosokomial möglich
• Keine Isolate, keine Infos zu Ribotypen
• Anzahl der Erkrankten im Untersuchungszeitraum nicht bekannt „kein Nenner“
keine Berechnung von Prävalenzen, Risikofaktoren
C. difficile assoziierte Todesfälle - Fazit
• Ernstzunehmende Erkrankung, Assoziation zu knapp einem
Prozent der Münchner Todesfälle
• Erkrankung v.a. des sehr hohen Alters bei bestehenden
Risikofaktoren
• Erhebliche Unterschätzung der Häufigkeit und der Bedeutung
Erforderlich:
Information der behandelnden Ärzte in Klinik und Praxis zur
bestehenden Meldepflicht (Daten zur Epidemiologie)