Harzer Verkehrsbetriebe GmbH (HVB)VerwaltungDornbergsweg 738855 Wernigerode
fon: 03943 564-134fax: 03943 500-561mail: net: www.hvb-harz.de
Antrag auf Erstattung von Beförderungsentgelt
Dieser Teil wird vom Kunden ausgefüllt!
Name Vorname
Straße/Hausnummer PLZ/Ort
Bei WOKA oder MOKA für Schüler und Auszubildende bitte unbedingt das Geburtsdatum des Antragstellers hier eintragen!
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Datum Unterschrift der/des Antragstellerin/Antragstellers
Dieser Teil wird vom Verkehrsunternehmen ausgefüllt!
Fahrscheinart Tarifstufe
Ort/Datum Stempel/Unterschrift
Eine korrekte Bearbeitung dieses Antrages ist nur bei vollständiger Ausfüllung möglich!
Von dem zu erstattenden Betrag wird eine Bearbeitungsgebühr in Höhe von 5,00 € abgezogen.Die Bearbeitungsgebühr wird nicht abgezogen, wenn die Erstattung auf Grund von Umständen
beantragt wird, die das Verkehrsunternehmen zu vertreten hat.
Kundencenter Wernigerode38855 Wernigerode, Kleine Dammstr. 11fon: 03943 564-134fax: 03943 500-561Kundencenter Quedlinburg06484 Quedlinburg, Bahnhofsplatz 1fon: 03943 564-136fax: 03946 515-693
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Aufsichtsratsvorsitzender Landrat Martin Skiebe GeschäftsführerChristian Fischer Handelsregister AG Stendal HRB-Nr. 104475Ident.-Nr. DE 152039783 Steuer-Nr. 117/116/42422
