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Harzer Verkehrsbetriebe GmbH (HVB) Verwaltung Dornbergsweg 7 38855 Wernigerode fon: 03943 564-134 fax: 03943 500-561 mail: net: www.hvb-harz.de [email protected] Antrag auf Erstattung von Beförderungsentgelt Dieser Teil wird vom Kunden ausgefüllt! Name Vorname Straße/Hausnummer PLZ/Ort Bei WOKA oder MOKA für Schüler und Auszubildende bitte unbedingt das Geburtsdatum des Antragstellers hier eintragen! IBAN BIC Datum Unterschrift der/des Antragstellerin/Antragstellers Dieser Teil wird vom Verkehrsunternehmen ausgefüllt! Fahrscheinart Tarifstufe Ort/Datum Stempel/Unterschrift Eine korrekte Bearbeitung dieses Antrages ist nur bei vollständiger Ausfüllung möglich! Von dem zu erstattenden Betrag wird eine Bearbeitungsgebühr in Höhe von 5,00 € abgezogen. Die Bearbeitungsgebühr wird nicht abgezogen, wenn die Erstattung auf Grund von Umständen beantragt wird, die das Verkehrsunternehmen zu vertreten hat. Kundencenter Wernigerode 38855 Wernigerode, Kleine Dammstr. 11 fon: 03943 564-134 fax: 03943 500-561 Kundencenter Quedlinburg 06484 Quedlinburg, Bahnhofsplatz 1 fon: 03943 564-136 fax: 03946 515-693 Bankverbindungen Harzsparkasse IBAN: DE63 8105 2000 0310 0629 42 BIC: NOLADE21HRZ Commerzbank IBAN: DE13 8104 0000 0750 1505 00 BIC: COBADEFFXXX Aufsichtsratsvorsitzender Landrat Martin Skiebe Geschäftsführer Christian Fischer Handelsregister AG Stendal HRB-Nr. 104475 Ident.-Nr. DE 152039783 Steuer-Nr. 117/116/42422
