FALLBERICHT
Im Februar 2013: 68-jähriger Patient
Hochgradige Abgangsstenose rechte ACI (80%)
Verschluss der linken ACI mit Hirninfarkt 1988Verschluss der linken ACI mit Hirninfarkt 1988
Arterieller Hypertonus 180/100 mm Hg
2-fach Medikation
Duplex-Sonographie: hochgradige NAS bds.
Serum-Kreatinin: 1,3 mg/dl, GFR 50 ml/min
2-Gefäß KHK mit koronarer Stent-PTA 2012
WELCHER BEFUND STELLT EIN PROBLEM FÜR DIE RENALE STENT-PTADAR?
1. Die poststenotische Ektasie der NA
2. Die Morphologie der rechten NAS
3. Die Morphologie der linken NAS
4. A. suprarenalis inferior dextra
5. Es besteht kein besonderes Problem
RENALE STENT-PTA RECHTS
be BMS Palmaz blue 6/18 mm Cobalt-Chrom Residualstenose rechts 30%, links 0%A. suprarenalis inferior nicht dargestellt
POSTINTERVENTIONELLER VERLAUF
Abfall des Serum-Kreatinins von1,8 mg/dl auf 1,3 mg/dl
Abfall des RR von 180/100 auf 140/90 mm Hg
Neurologisch unverändertNeurologisch unverändert
Nebennieren-Hormondiagnostik unauffällig
Subjektiv beschwerdefrei
Ambulante Duplex-Kontrollen
WIEDERVORSTELLUNG JANUAR 2018 (60 MO)
Nicht kontrollierbarer Hypertonus 200/110 mm Hg
Serum-Kreatinin 2,7 mg/dlSerum-Kreatinin 2,7 mg/dl
ACC/ACI-Stent rechts frei perfundiert
Duplex der Nieren: In-Stent-Rezidivstenose beidseits
WELCHE DIAGNOSEN STELLEN SIE?
1. In Stent-Rezidiv-Stenose
beidseits
2. Stentfraktur rechts2. Stentfraktur rechts
3. Stentfraktur beidseits
4. Dislokation Stent links
5. Remodelling rechte NA
6. 1, 2 und 5
WIE IST DER WEITERE VERLAUF?
1. Kein Effekt auf arterielle Hypertonie
2. Kein Effekt auf Nierenfunktion2. Kein Effekt auf Nierenfunktion
3. Keine weitere Rezidivstenose
4. Rezidivstenose rechte NA
5. Rezidivstenose linke NA
6. Rezidivstenose beide NA
POSTINTERVENTIONELLER VERLAUF
Abfall des Serum-Kreatinin von 2,7 mg/dl
auf 1,8 mg/dl (begleitende Hydratation)auf 1,8 mg/dl (begleitende Hydratation)
Abfall des RR von 200/110 auf 140/90 mm Hg
Duplex-Befund der Nieren seitengleich normalisiert
WIEDERVORSTELLUNG OKTOBER 2018
Nicht kontrollierbarer Hypertonus 190/90 mm Hg
Serum-Kreatinin am 02.10.2018: 2,4 mg /dlSerum-Kreatinin am 02.10.2018: 2,4 mg /dl
Subjektiv Schwindel
2. REZIDIV IN-STENT RESTENOSE BDS. 14.11.2018
POBA5/40 mm
POBA6/20 mm
maximalerreichbareWeite der6 mm be Stents
POSTINTERVENTIONELLER VERLAUF
Abfall RR auf 160/85 mm Hg am Entlassungstag
Antihypertensive Medikation unverändertAntihypertensive Medikation unverändert
Abfall Serum-Kreatinin auf 1,2 mg/dl
Subjektiv beschwerdefrei
ES STELLEN SICH FOLGENDE FRAGEN
Sind Stentfrakturen nach renaler PTA häufig?
Sind sie häufiger links oder rechts?
Gibt es Risikofaktoren hierfür?
Wie sollten renale Stentfrakturen therapiert werden?
Was sollte man nicht tun?
RENALE STENTFRAKTUREN LITERATUR-REVIEW
AutorJahr
Alterm/w
R/L ostialeStenose
StentDm/L Typ
RS
Baguet 2003 74 m L Nein 6/28 se NA
Sahin 2005 55 w L Nein 5/17 be 0%
Bessias 2005 47 m L Nein 6/17 be 30%Bessias 2005 47 m L Nein 6/17 be 30%
Robertson 2008 83 m R Ja 7/18 be 40%
Cohen 2008 73 w L NA 6/18 be NA
Nallusamy 2008 20 m R + L Ja NA be NA
Chua 2009 73 m R Ja 5/18 be 0%
Schuurman 2009 71 m L Ja 6/14 be 30%
Tanaka 2011 80 m R Ja 5/18 be 0%
Huppert 2018 68 m R Ja 6/18 be 30%
N=11 Stent# 60a 9/11 w 6L 5R 7/11 ostial 10/11 be 4/7 RS
RENALE STENTFRAKTUREN LITERATUR-REVIEW
AutorJahr
Risikofaktoren Latenz(Monate)
FrakturTyp
Komplikation Therapie
Baguet 2003 ZF Entrapment 36 NA Restenose Bypass
Sahin 2005 Angulation 2 3 Restenose POBA
Bessias 2005 Angulation 0,8 3 Thrombose Bypass
Robertson 2008 AngulationOstialer Kalk
12 1 Restenose Stenting beOstialer Kalk
Cohen 2008 Angulation 5 4 Restenose Stenting se
Nallusamy 2008 Takayasu 24 1 Restenose POBA
Chua 2009 Angulation 24 4 Restenose Stenting be
Schuurman 2009 Ostialer Kalk 10 4 Pseudonaeurysma Embolisation
Tanaka 2011 Keine 6 4 Keine Keine
Huppert 2018 AngulationOstialer Kalk
60 3 Restenose Stenting be
N=11 Stent# 6/11 Angulation variabel 7/113 oder 4
8/11 Restenose 4/11 Stenting
KALSSIFIKATION DER STENTFRAKTUREN
Typ 1Fraktur einer einzelnen Strebe
Typ 2Frakturen mehrerer Streben in verschiedenen LokalisationenFrakturen mehrerer Streben in verschiedenen Lokalisationen
Typ 3Frakturen mehrerer benachbarter Streben mit Separation inzwei Stentfragmente
Typ 4Dislokation von Stentfragmenten
RENALE STENTFRAKTUREN LITERATUR-REVIEW
AutorJahr
Risikofaktoren Latenz(Monate)
FrakturTyp
Komplikation Therapie
Baguet 2003 ZF Entrapment 36 NA Restenose Bypass
Sahin 2005 Angulation 2 3 Restenose POBA
Bessias 2005 Angulation 0,8 3 Thrombose Bypass
Robertson 2008 AngulationOstialer Kalk
12 1 Restenose Stenting beOstialer Kalk
Cohen 2008 Angulation 5 4 Restenose Stenting se
Nallusamy 2008 Takayasu 24 1 Restenose POBA
Chua 2009 Angulation 24 4 Restenose Stenting be
Schuurman 2009 Ostialer Kalk 10 4 Pseudonaeurysma Embolisation
Tanaka 2011 Keine 6 4 Keine Keine
Huppert 2018 AngulationOstialer Kalk
60 3 Restenose Stenting be
N=11 Stent# 6/11 Angulation variabel 7/113 oder 4
8/11 Restenose 4/11 Stenting
„MOBILE“ NIERE
Draney et al. (2005) Three-dimensional analysis of renal artery bendingmotion during respiration. J Endovasc Ther 12:380-6
Methodik: ceMRA, MIP, center lines
Nieren 10-13 mm
Nierenarterien 1 cm postostial 2,5 mm
Nierenarterienostien 0,2-0,3 mm
Cranio-caudale und dorso-ventrale BewegungExspiration/Inspiration
RISIKOFAKTOREN RENALER STENTFRAKTUREN
Angulation der NA postostial – „mobile Niere“
Kalkplaque an ostialer Stenose
Unvollständige Entfaltung des Stents am Ostium
RISIKOFAKTOREN RENALER STENTFRAKTUREN
Angulation der NA postostial – „mobile Niere“
Kalkplaque an ostialer Stenose
Unvollständige Entfaltung des Stents am Ostium
Entrapment der Nierenarterien
ENTRAPMENT DER NIERENARTERIEN
Ostiale oder truncale Kompression der Nierenarterie zwischen
ZF-Schenkel und Aorta
Hoher Abgang der NA prädestiniertHoher Abgang der NA prädestiniert
im CT Lagebezug: Aorta-NA-Zwerchfellschenkel
in der DSA descendierender Verlauf der NA neben der Aorta
Thony et al. (2005) Renal artery entrapment by diaphragmatic crus.Eur Radiol 15:1841-9
FAZIT I
Frakturen renaler Stents sind selten (mitgeteilt?)
Die Häufigkeit ist seitengleich
Es gibt offensichtliche Risikofaktoren: Es gibt offensichtliche Risikofaktoren:
- Entrapment am ZF Schenkel (selten): no Stents!
- Elongation der NA postostial (hypermobile Niere)
- grobe Kalkplaques caudal am Ostium der NA
- an der ostialen Stenose unvollständig entfaltete Stents
Renale Stentfrakturen sind meist hochgradig (Typ 3 und 4)
FAZIT II
Die Latenz bis zur Fraktur ist variabel (1-60 Mo.)
Stentfrakturen der NA führen fast immer zu Restenosen
Weitere Komplikationen sind möglich: akute Thrombosen,Stentfragmentationen, PseudoaneurysmataStentfragmentationen, Pseudoaneurysmata
Therapie ist abhängig vom Frakturtyp- Typ 1 und 2: Ballonangioplastie- Typ 3: koaxiales Stenting- Typ 4: Fragment bergen oder belassen