Wirksamkeit von Schulungen in der medizinischen Rehabilitation
Abteilung für Medizinische Psychologie und Psychotherapie, Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaften
Dr. Karin Meng
20 Jahre Patientenorientierung in der Reha-ForschungGemeinsame Fachtagung des NRFB und des Zentrum Patientenschulung, Würzburg, 15.-16.11.2018
§ Strukturierte, manualisierte Gruppenprogramme
§ Patienten mit chronischen Erkrankungen
§ Mehrere Einheiten
§ Interaktive Methoden; Techniken zur Verhaltensänderung
Patientenschulung - Konzept
(Reusch et al., 2016; adaptiert nach Faller, Reusch & Meng, 2011)
Methoden
Ziele
§ Alltagsbezug und praktische Übungen: Theoretische Informationen sollten interaktiv und mit einem Bezug zur praktischen Umsetzung vermittelt werden(Klemmt et al., under review; Nagl et al., 2012; Romppel & Grande, 2011)
§ Positive Bewertung des Schulungsansatzes + Interaktive Methoden+ Möglichkeiten zum Austausch- Zu viel Theorie/Wissensvermittlung
§ Interventionsstudien: standardisierte Programme werden besser bewertet (kleine bis mittlere Effekte) (z. B. de Vries et al., 2008; Faller et al., 2009; Meng et al., 2009, 2016, 2018; Reusch et al., 2011; Seekatz et al., 2013)
Patientenbedürfnisse/-sicht
„Der Erfahrungsaustausch, das Gespräch standen im Vordergrund!
Die ppt war nur Infohilfsmittel“
„Zu schnell, zu viel &zu wenig Interaktion“
§ International Evidenz für Wirksamkeit von Patientenschulungs-/ Selbstmanagementprogrammen§ Chronischer Rückenschmerz (Du et al., 2017)
§ KHK, Herzinsuffizienz (Ghisi et al., 2014; Janssen et al., 2013; Jonkman et al., 2016)
§ Diabetes mellitus (Odgers-Jevel et al., 2017; Chrvala et al., 2016; Zhao et al., 2017)
§ Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (Wang et al., 2017; Zwerink et al., 2014)
§ Chronische Krankheiten (Brady et al., 2013)§ …
§ Outcomes heterogen: z.B. Wissen, Verhalten, Mortalität
§ Interventionen heterogen: Inhalte, Methode, Umfang, Setting
§ Wirksamkeitsstudien für deutsches Rehasetting erforderlich
Patientenschulung - Evidenz
• 47 Studien
• HbA1c: 0.3-0.9%•6-10 Mo: 0.3%*** (n=30)
•12-14 Mo: 0.3%*** (n=27)
•18 Mo: 0.7%** (n=3)
•36-48 Mo: 0.9%** (n=5)
• Nüchtern-Blutzucker
• Triglycerid-Werte
• Gewicht
• Hüftumfang
• Diabetes-Wissen
Wirksamkeit Diabetes
(Michie et al., 2013)
Behaviour
Change
Techniques
• Handlungsplanung
• Problemlösen• Feedback
• Überprüfen von Verhaltenszielen
• Anleitung zur Ausführung eines Verhaltens• Demonstrieren des Verhaltens
• Üben und Wiederholen
Wirksamkeit Techniken – HbA1c
§ Kontrollierte Studien zu standardisierten Schulungen:kurz- bis mittelfristige Effekte auf Selbstmanagementoutcomes
§ Chronische Polyarthritis, Spondylitis ankylosans (Bönisch et al., 2003; Langer et al., 1998)
§ Asthma, COPD (de Vries & Petermann, 2005; Wittmann et al., 2007)
§ Nierenerkrankung (Fritschka et al., 2002)
§ Chronischer Rückenschmerz (Meng et al., 2009, 2011, 2017)
§ KHK (Seekatz et al., 2013; Meng et al., 2014)
§ Herzinsuffizienz (Meng et al., 2013; Meng, Musekamp et al., 2016)
§ Fibromyalgie (Musekamp et al., 2016)
§ Generische Selbstmanagementschulung (Meng et al., 2018)
Evidenz - medizinische Rehabilitation
§ Beispiel: Körperliche Aktivität§ Chronischer Rückenschmerz, KHK, Diabetes mellitus Typ 2, COPD,
Arthrose, Depression, … (BZgA, 2017; Pfeifer et al., 2016)
§ Gesundheitspsychologische Modelle§ Selbstwirksamkeit, Ergebniserwartung, Intention, Planung,
Handlungskontrolle (z.B. Schwarzer, 2008)
§ Systematisierung „Behavior change techniques“ (BCTs) § 93 Techniken in 16 Kategorien (Michie et al., 2013)
§ Wirksame BCTs: Selbstbeobachtung, Zielsetzung, Handlungsplanung, Identifikation von Barrieren/Problemlösen, Aufforderung, Zielerreichung zu prüfen, … (u.a. Cradock et al., 2017; Dombrowski et al., 2012; French et al., 2014; Olander et al., 2013; Samdal et al., 2017; Williams & French, 2011)
Schulungskonzeption
(1) Definition
Zielverhalten
(2) Ableitung
Verhaltens-determinanten
(3)Identifikation
Techniken
(4) Systematische
Einbettungin Schulung
Effekte - Rückenschulung
Interventionseffekte ANCOVA (η2)Reha-Ende 6 Monate 12 Monate
Krankheits-/Behandlungswissen (primär) .08*** .056*** .026**Determinanten: Körperliche Aktivität
SelbstwirksamkeitPositive Ergebniserwartungen .012*Negative Ergebniserwartungen .013*IntentionHandlungsplanung .053***Bewältigungsplanung .014*
Angstvermeidungs-KognitionenArbeit UrsachePrognose Beruf/Arbeit .017*Körperliche Aktivität .016*
Körperliche Aktivität .011†Rückenbezogenes Verhalten / Rückenübungen .025** / .017* / .02*Schmerzbewältigung
Handlungsplanungskompetenzen .053*** .011†Kognitive Umstrukturierung .014*Kompetenzerleben .04*** .027**Mentale Ablenkung .012†Gegensteuernde Aktivitäten .042*** .027**Ruhe- und Entspannungstechniken .039*** .027**
Effektgröße: klein: η2 = .01, mittel: η2 = .06, groß: η2 = .14
RCT, Kontrollbedingung: traditionelle Rückenschule (usual care), n = 360
(Meng et al., 2009, 2011; Worringen et al., 2017)
Effekte konnten tlw. in Routineanwendung erzielt werden
(Meng et al., 2017)
§ Chronischer Rückenschmerz: Effekte auf Selbstmanagement-Outcomes und Funktionsfähigkeit
(Semrau et al., 2015)
Effekte - Integrative Patientenschulung
(Musekamp et al., 2017)
Wirkzusammenhänge proximal – distal:Selbstmanagementfertigkeiten bei Herzinsuffizienz
Veränderung Selbstmanagement-
Fertigkeitenwährend Reha
Veränderung psychische Lebensqualität
nach 6 Monaten
Veränderung körperliche Lebensqualität
nach 12 Monaten
Veränderung Selbstmanagement-
Fertigkeitennach 6 Monaten
Veränderung • körperliche Lebensqualität• psychische Lebensqualität
• Depressivitätnach 6 Monaten
Veränderung • körperliche Lebensqualität• psychische Lebensqualität
• Depressivitätnach 12 Monaten
Schlussfolgerung - Herausforderung
International: Evidenz für …
• Selbstmanagement-Schulung• Techniken Verhaltensänderung
Routineanwendung:
• Gruppengröße• Methodenvielfalt• Manualisierung• Einzelne modulare Einheiten,
geschlossene Konzepte schwierig
(Reusch et al., 2010; Worringen et al., 2017;
Meng et al., in Vorbereitung)
Rehasetting: Effekte für …
• standardisierte Schulungen auf proximale Outcomes
• theoriebezogene Interventionen (neue Medien => Zielgruppen)
Implementation fördern;
bedarfsbezogene
Implementationsinterventionen
Transfer fördern;
Schulungsleiterfortbildungen
Entwicklung von
Schulungsbausteinen
zur flexiblen Anwendung
Gesamtkonzept:
patientenorientiert; informations-
und verhaltensorientierte Ansätze
§ Implementation Programme und Techniken§ Fortbildung des medizinischen Teams§ Programme und Wirkmechanismen
§ Zielgruppen: Gesundheitskompetenz (health literacy), kognitive Beeinträchtigung, Migrationshintergrund
§ Koppelung mit Nachsorge-Interventionen § Umweltfaktoren: neue Medien, Angehörige, soziales
Umfeld
Weitere Forschung…
Kooperationskliniken• Argentalklinik• Asklepios Klinik Bad Abbach• Klinik Bad Wörishofen, DRV Schwaben• Deegenbergklinik Bad Kissingen• Dr. Becker Klinik Möhnesee• Kirchberg-Klinik• Klinik Höhenried• Klinik Werra• Klinik Wetterau• MediClin Reha-Zentrum Spreewald• RECURO/HESCURO Rehabilitations- & Präventionszentrum
Bad Kissingen• Rehaklinik Höhenblick, RehaZentren der
Deutschen Rentenversicherung BW gGmbH• RehaKlinikum Bad Säckingen GmbH• Reha-Zentrum Bad Aibling, Klinik Wendelstein• Rehazentrum Bad Bocklet• Rehazentrum Bad Eilsen• Reha-Zentrum Bayerisch Gmain, Klinik Hochstaufen• Reha-Zentrum Mölln, Klinik Föhrenkamp• Reha-Zentrum Ückeritz, Klinik Ostseeblick• Reha-Zentrum Schömberg, Klinik Schwarzwald• Sana Rheumazentrum, Rheinland-Pfalz AG/ACURA• Segeberger Kliniken• Simssee Klinik GmbH• …
http://www.psychotherapie.uni-wuerzburg.de/[email protected]
Förderer
Prof. Faller
Überblicksbeiträge, Originalarbeiten
KonzeptModelleEvaluationEvidenzWirkmechanismen Messinstrumente Bedürfnisse …