Was macht eigentlich ein Anästhesist (in der Bauchchirurgie) ?

Andreas ZollingerInstitut für Anästhesiologie

und IntensivmedizinStadtspital Triemli, Zürich

andreas.zollinger@triemli.zuerich.ch

12. Treffen GIST-Gruppe Schweiz24. April 2015

Conflicts of Interest:

… auf den ersten Blick keine…

www.lachschon.de

Conflicts of Interest:

… zumindest aber Teil derGeschichte…

scienceblogs.de

… und damit nie ganz wertfrei, und nie ohneInteressen…

• Zur Geschichte

• Stress und Stressminderung

• Anästhesieformen (Narkose: was ist das?)

• Der Zauberlehrling (Goethe’s Faust)

• Konzept «Fast Track» / Initiative «ERAS»

• Ist Anästhesie gefährlich ?

• Ist Anästhesie schädlich oder schützend ?

„Den Schmerzen bei chirurgischen Operationen entrinnen zu wollen ist ein trügerischer Traum, mit dem wir heute nicht mehr liebäugeln dürfen.“

Alfred-Armand Velpeau, Chirurg in Paris, 1839

Mortalität: 80%

Massachusetts General Hospital, Boston, 1846

Robert Hinckley, 1882

„Gentlemen, this is no humbug !“

William Thomas Green Morton,MGH Boston, 16. Oktober 1846

„Der Schmerz, diese deutlichste Empfindung der Unvollkommenheit unseres Körpers, hat sichbeugen müssen vor der Macht des menschlichen Geistes“ Johann Friedrich Dieffenbach, Chirurg in Berlin, 1847

AN – ÄSTHESIE = Empfindungslosigkeit

„Narkose“„Betäubung“

„Schmerzlosigkeit“„Schlaf“

„Stress“„Stress“

OP

StresshormoneHerzfrequenz, Blutdruck Stoffwechsel Sauerstoffverbrauch Blutgerinnung Immunfunktion

SchmerzenSchmerzen

„STRESS“„STRESS“

Akutes Organversagen

Akutes Organversagen

ChronischeSchmerzen

ChronischeSchmerzen

AngstAngst BlutverlustBlutverlust

InfektionInfektion SauerstoffmangelSauerstoffmangel

HungernHungern Temperatur Temperatur

• Verhindern / Behandeln von: - Schmerz - Angst- Sauerstoffmangel- Blutverlust, Blutvolumenmangel- Herz-/Kreislaufstörung- Temperaturstörung - Hunger und Durst- Infektion

• Vor, während und nach einer Operation (Anästhesiearzt)• Bei akuten, schweren Notfällen (Notarzt)• Bei schwerstkranken Patienten (Intensivmediziner)

Anästhesie = StressminderungAnästhesie = Stressminderung

Anästhesieformen

• Allgemeinanästhesie („Vollnarkose“)

• Regionalanästhesie („Teilnarkose“)

• Lokalanästhesie („örtliche Betäubung“)

• Kombinierte Allgemein-/Regionalanästhesie

Narkose: was ist das ?

Stressblockade, Reflexausschaltung(Sympathikus-, Husten-/ Schluckreflexblockade)

Bewusstseinsverlust („Schlaf“, Hypnose, tiefe Sedation)

Empfindungslosigkeit Schmerzausschaltung (An-Ästhesie, Analgesie)

Erinnerungslosigkeit (Amnesie, Ausschaltung der „Awareness“)

Bewegungslosigkeit, Muskelentspannung(Myo-Relaxation)

Narkose: wann & wozu wird sie eingesetzt ?

Sehr kranke PatientenLebensbedrohliche NotfälleSpezielle LagerungenWunsch des Patienten / Kleinkinder etc.Lokal-/ Regionalanästhesie nicht möglich, z.B.: -grosse Bauch-OP-Lungen-OP-Herz-OP Jeder Patient ist “anästhesierbar”

Wirkung moderner Anästhetika: schnell, hochpotent, kurz-wirksam

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adapted from: Stefan Schraag, Glasgow

Medikamentenwirkung:Aufnahme, Umverteilung, Ausscheidung

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Medikamentenwirkung:Aufnahme, Umverteilung, Ausscheidung

adapted from: Stefan Schraag, Glasgow

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IfA TZIfA TZ

Medikamentenwirkung:Aufnahme, Umverteilung, Ausscheidung

adapted from: Stefan Schraag, Glasgow

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Medikamentenwirkung:Aufnahme, Umverteilung, Ausscheidung

adapted from: Stefan Schraag, Glasgow

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Medikamentenwirkung:Aufnahme, Umverteilung, Ausscheidung

adapted from: Stefan Schraag, Glasgow

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Medikamentenwirkung:Aufnahme, Umverteilung, Ausscheidung

!!!adapted from: Stefan Schraag, Glasgow

Regionalanästhesie („Teilnarkose“)

Rückenmarksnahe Nervenblockaden- Spinalanästhesie- Epiduralanästhesie (Periduralanästhesie)- kombinierte (spinal-epidural)

Nervenplexus-Blockaden- Armplexus - Beinplexus

Periphere Nervenblockaden

Kombinierte Allgemein-/Regionalanästhesie

Regionalanästhesie + Sedation/Analgesie

Allgemeinanästhesie plus - Periphere Nervenblockade- Plexusblockade- Periduralanästhesie

Herr, die Not ist groß!Die ich rief, die Geister,Werd ich nun nicht los."In die Ecke,Besen! Besen!Seids gewesen!Denn als GeisterRuft euch nur, zu seinem Zwecke,Erst hervor der alte Meister."

JW Goethe, Faust I: Der Zauberlehrling; 1808

Der Zauberlehrling (Goethe’s Faust)

Gemeinsames Ziel: Gute Qualität

Erfolgsfaktoren:

objektiv und subjektivkeine Komplikationen, kurzer Spitalaufenthalt

• Die richtigen Interventionen:- tun, was nötig ist- nicht tun, was „optional“ ist- vermeiden, was schädlich ist

• Umgang mit Risiken:- Risiken analysieren und kennen- Risiken vorbeugen / vermeiden- Risikofaktoren gezielt behandeln

• Kommunikation:- mit Patientin/Patient- mit den Angehörigen- im Team

Kehlet et al., Am J Surg 2002

Präop. Sprechstunden, Aufklärung

Periop. Management

Präoperative Abklärungen: wozu?

Grunderkrankung Relevante Begleiterkrankungen kritisch-knappe physiologische Veränderungen

• Erfassen des Vorhandenseins• Erfassen des Schweregrades• Abschätzen der Stabilität• Kenntnis der bisherigen Behandlung (und ihrer Nebenwirkungen / Interaktionen)

Chirurgie Anästhesie

«Operabilität» ?mit welchem Risiko ?

unter welchen Umständen ?

Gezielte Untersuchung + Dokumentation- von klinischen Krankheits-Symptomen- einer bekannten Erkrankung- der physiologischen Reserven

Präoperative Abklärungen: wie?

Screening:Routinemässige, ungezielte Abklärungenbei klinisch gesunden, asymptomatischenPatienten

Herz-/KreislaufkrankheitenLungenerkrankungNierenschwäche

Neurologische ErkrankungDiabetes, Schilddrüsenkrankheit

etc. etc. …

Angepasste, individuelle Überwachung (Monitoring) und Behandlung

Komplikationen senkenAbläufe optimieren

Erholung beschleunigen

Verkürzter Spitalaufenthalt

Kostenreduktion Verbesserte Qualität

Konzept «Fast Track» / Initiative «ERAS»*

* Enhanced Recovery After Surgery

Schwenk et al., Dtsch Med Wochenschr 2005

Mortalität: 1:100

Ist Anästhesie gefährlich ?

Anästhesie-assoziierte Mortalität bei Gesunden, ca.:

1940 100 / 100‘000 OP/An1960 80 / 100‘000 OP/An1970 10 / 100‘000 OP/An1990 1 / 100‘000 OP/An2000 0.4 / 100‘000 OP/An

2000, USA: ca. 300 Mio Einwohner

1999-2005, USA: Studie anhand verstorbener Patienten (ICD-10 Codes)

• 105.7 Mio Patienten nach OP/Anästhesie in 7 Jahren jährlich 5% der Einwohner anästhesiert + erfasst

• 2211 Todesfälle waren „Anästhesie-assoziiert“ - 241 (11%) davon waren „direkt Anästhesie-bedingt“

315 Todesfälle/Jahr sind „Anästhesie-assoziiert“

0.4 Todesfälle / 100‘000 Anästhesien

1.1 Todesfälle / 1 Mio Einwohner/Jahr (♂ 1.45 / ♀ 0.77)

2008, CH: ca. 7.5 Mio Einwohnerca. 350‘000 Anästhesien/Jahr ca. jeder 20. Einwohner wird anästhesiert jede/jeder hat ca. 4 Anästhesien im Leben

1.1 Todesfälle „Anästhesie-assoziiert“ pro 1 Mio Einw./Jahr 8 Todesfälle „ Anästhesie-assoziiert“ pro Jahr

357 Todesfälle im Strassenverkehr pro Jahr1 Todesfall im Strassenverkehr pro 21‘000 Einw./Jahr

357 Todesfälle pro 50 Mrd km25‘000 Verletzte pro 50 Mrd km 0.007 Todesfälle pro 1 Mio km 0.07% Todesfall-Risiko pro 100‘000 km 5% Verletzungs-Risiko pro 100‘000 km

Ist Anästhesie schädlich oder schützend ?

„Organschutz“ v.a. durch Inhalationsanästhetika ?

Hinweise für „Zellschutzfunktion“ (Protektion) durch Auslösung / Verstärkung spezifischer endokriner und immunologischer Mechanismen beioperativen Eingriffen an verschiedenen Organen:

• Kardio-Protektion• Leber-Protektion • Lungen-Protektion • Hirn-Protektion

Tumor-/Metastasenchirurgie und Rezidiv ?

Anästhesie als potentieller Schutz oder Schaden ?

HIF = Hypoxia Inducible Factors

https://badtzmarucy831.wordpress.com

Danke !