Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie, … · • Kennzahl: Pareto‐Optimum – Zustand, in dem es...

Dozenten:Hagemeister ‐ Henrich ‐ Kranke ‐Mehlhase ‐ Vogel ‐Menzel

VorlesungsreiheGesundheitsökonomie, Gesundheitssysteme, Öffentliche Gesundheitspflege

2Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 06.11.2017

Organisation/Zeitplan


Organisation/Zeitplan


http://www.klinikum‐fulda.de

Einführung in die Vorlesungsreihe

Priv.‐ Doz. Dr. med Thomas MenzelVorstand Krankenversorgung / Sprecher des VorstandesKlinikum Fulda gAG

5


Gesundheitsausgaben

• 2015: 344,2 Milliarden Euro / Prognose 2016: 359,1 Milliarden Euro– 15,0 Milliarden Euro oder 4,5 % mehr als Jahr 2014 – 4 213 Euro/ Einwohner

• Mehr als jeder neunte Euro in D wurde für Gesundheit ausgegeben. Die Gesundheitsausgaben nahmen das vierte Jahr in Folge stärker zu als das Bruttoinlandsprodukt.

Im Gesundheitswesen arbeiten 5,2 Millionen Menschen, d.h. etwa jeder achte Erwerbstätige in dieser Branche tätig. Seit dem Jahr 2000 hat die Zahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen um rund eine Million zugenommen (27%)

• 11,2 % des Bruttoinlandsproduktes

7Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™

06.11.2017

2015: Ausgaben für Gesundheitsleistungen in Deutschland: 344,2 Milliarden Euro


Im Jahr 2016 waren rund 808.000

Personen in der

deutschen Automobil‐industrie beschäftigt

Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP



Deutschland im internationalen Vergleich

OECD Health Data 2013Organisation for Economic Co‐Operation and Development


2013Rang

15

10

15


Prognose 2050

• Kieler Institut für Gesundheits‐System‐Forschung (IGSF) 8/2009:• 2050: Rückgang der Bevölkerungszahl (D) um 13,4 Millionen

• Situation im Jahr 2050 im Vergleich zu 2007:• Zunahme der absoluten Zahl an

– Herzinfarkten um 75 % auf 548 000 Neuerkrankungen– Schlaganfällen um 62 % auf 301 000 Neuerkrankungen. – malignen Erkrankungen um 27 % auf 600 000 Neuerkrankungen – Demenzkranken um 104% auf 2,2 Millionen Neuerkrankungen– altersbedingten Makuladegenerationen um 125 % auf 1,6 Millionen

Neuerkrankungen

• und…die relative Zunahme fällt aufgrund der abnehmenden Bevölkerungszahl noch deutlicher aus


Erkrankte [%] /Gesamtbevölkerung für 22 Krankheiten

2007 / 2050


oíkos: Haus nomos: Gesetz/Regel

ars medicinae: ärztliche Kunst / Heilkunde

Wirtschaftswissenschaften / Gesundheitsökonomie

• Die Wirtschaftswissenschaften zählen zu den Sozialwissenschaften

• Betriebswirtschaftslehre und Volkswirtschaftslehre– Die Betriebswirtschaftslehre untersucht die wirtschaftliche Seite eines

Unternehmens innerhalb einer Volkswirtschaft– Die Volkswirtschaftslehre untersucht die gesamtwirtschaftlichen

Zusammenhänge und Prozesse einer Gesellschaft unter mikroökonomischen und makroökonomischen Aspekten. Die Volkswirtschaftslehre ist die Wissenschaft von der Bewirtschaftung der knappen gesellschaftlichen Ressourcen

• Die Gesundheitsökonomie ist eine fachübergreifende Unterdisziplin der Wirtschaftswissenschaften, enthält Elemente der Gesundheitswissenschaften und Volkswirtschaftslehre– Beschäftigt sich mit Produktion, Verteilung und Konsum von knappen

Gesundheitsgütern in der Gesundheitsversorgung



Wirtschaft(en) / Knappe Güter

• Wirtschaften: Aktivitäten, die die bestmögliche planmäßige und effiziente Bedürfnisbefriedigung mit knappen Ressourcen

• Notwendigkeit zu Wirtschaften ergibt sich aus: – Knappheit der Güter – Unbegrenztheit der menschlichen Bedürfnisse

• Grundprobleme des Wirtschaftens:– Allokation: Welche Güter werden in welchen Mengen unter Einsatz

welcher Ressourcen produziert? – Distribution: Wer erhält wie viel von den produzierten Gütern? – Allokation/Distribution kann über den Markt oder durch den Staat

erfolgen– Opportunitätskosten sind entgangene Erlöse, die dadurch entstehen, dass

vorhandene Möglichkeiten (Opportunitäten) zur Nutzung von Ressourcen nicht wahrgenommen werden


Bedürfnisse /Ressourcen /Knappheit

• Bedürfnisse• Ressourcen

– Natürliche Ressourcen– Menschliche Arbeitskraft– Produktionsmittel

• Knappheit/Mangel:

1Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie

Bedürfnisse Wirtschaftsgüter

unbegrenzt Spannungs-verhältnis

Zwang zum Wirtschaften

knapp

Allokation

• Relevante Fragen:• Wofür sollen die Ressourcen verwendet werden• Wofür wollen / sollen wir das Geld ausgeben• Welche Maßstäbe sollen dabei zur Anwendung kommen• Welche Verteilungs‐Modelle können dabei helfen• Wie sollen Leistungsentscheidungen auf gesellschaftlicher Ebene

getroffen werden


• Wer Entscheidungen trifft, macht Fehler. Das wissen wir alle aus eigener Erfahrung. Und wenn wir es nicht wüssten, bräuchten wir nur einen Blick in den scheinbar endlosen Fundus an Experimenten zu werfen, die in der Vergangenheit dokumentiert haben, dass Irren tatsächlich menschlich ist. Die Erforschung von Heuristiken und kognitiven Verzerrungen und ihr bekannterer Ableger, die Verhaltensökonomik, sind zur dominierenden wissenschaftlichen Strömung der Entscheidungstheorie geworden. Die Vertreter dieses Zweigs haben großen Einfluss auf Wirtschaft, Staat und Finanzmärkte, und ihre Bücher sind bereits Teil der Popkultur. Dazu gehören zum Beispiel "Denken hilft zwar, nützt aber nichts" von Dan Ariely, "Schnelles Denken, langsames Denken" von Daniel Kahneman oder "Nudge: Wie man kluge Entscheidungen anstößt" von Richard Thaler und Cass Sunstein, um nur einige der wichtigsten zu nennen.


Modelle

• Modelle sind Theorien, die beschreiben, wie die Welt funktioniert (funktionieren soll) – Sie werden entwickelt und überprüft – Sie setzen geeignete Annahmen und vereinfachten die Sachverhalte, um zum besseren Verständnis der wirklichen Welt beizutragen

• Ein Modell ist immer ein beschränktes Abbild der Wirklichkeit



Modelle des Wirtschaftens: Positive Ökonomik

• Beschreibungen, Erklärungen und Voraussagen über soziale Entitäten und das Verhalten von Individuen unter gegebenen Restriktionen

• Werturteile werden nicht berücksichtigt, Lösungsvorschläge nicht geliefert. „Positiv“ bedeutet hier „das Gegebene“

• Kennzeichen: Analyseperspektive des methodologischen Individualismus / Modell des Homo Oeconomicus – Der Homo Oeconomicus handelt entsprechend seiner eigenen Interessen, die Abbild

seiner individuellen Präferenzen sind (Eigennutzaxiom)– Präferenzen: „handelbare Güter“ und Dienstleistungen wie Gegenstände oder

intangible Aspekte Gesundheit, Lebensfreude oder Gier.

• Annahme: Bei gegebenen Restriktionen verhält sich das eigeninteressierte Individuum (zweck‐) rational mit dem Ziel den größten (subjektiven) Nutzen zu realisieren


positive Ökonomik: Beispiel

• Tausch eines Gutes x zum Preis p auf dem Markt:

• Grundlage für Interaktionen von Anbietern und Nachfragern sind individuelle Kosten‐Nutzen‐Bewertungen– Der Nachfrager kauft das Gut x genau dann, wenn der Marktpreis von x

nicht seine maximale Zahlungsbereitschaft übersteigt, die Resultat seiner subjektiven Wertschätzung des Gutes bezogen auf seine Präferenzen unter gegebenen Budgetrestriktionen (Zahlungsfähigkeit) ist


Modelle des Wirtschaftens: Normative Ökonomik

• Umfasst Werturteile• Fragt, was an einem Wirtschaftssystem geändert werden sollte • welche Handlungen am besten für das Erreichen eines gewünschten Ziels sind • Ihr liegen wirtschaftspolitische Absichten verschiedener bestimmten Richtungen

zugrunde. • Als Wissenschaft erforscht sie Normen ergebnisoffen mit empirischen Methoden. • Grundlage: normativer Individualismus

• Der normative Individualismus geht von mit moralischer Autonomie ausgestatteten Individuen aus: – „Der Mensch ist Selbstzweck und genügt sich selbst“

• Die Gesellschaft dient dabei als Instrument zur Verfolgung individueller Interessen, die auf subjektiven Präferenzen (Nutzen) beruhen

– Wenn zwei Handlungsalternativen verglichen werden, interessieren sowohl die Wohlfahrtsverluste als auch die Wohlfahrtsgewinne, die einzelne Akteure oder die Gesellschaft insgesamt gegenüber einer anderen Lösung erfahren.

• Die Wahl des Maßstabes, der zur Beurteilung einer ökonomischen Situation eingesetzt werden soll, beinhaltet ein (normatives) Werturteil

Wohlfahrtsökonomie = Allokationstheorie

• Daraus abgeleitet Konzepte zur Lösung der Allokationsfrage unter gegebenen Knappheitsbedingungen:

• Wohlfahrtsökonomie oder Allokationstheorie

• Teilbereich der Volkswirtschaftslehre, der sich mit der Beeinflussung der ökonomischen Wohlfahrt, die sich aus der Allokation von Ressourcen ergibt, beschäftigt

• Kennzahl: Pareto‐Optimum– Zustand, in dem es nicht möglich ist, ein Individuum besser zu stellen, ohne zugleich

ein anderes Individuum schlechter zu stellen



Normative Ökonomik ‐> Arrow‘s Unmöglichkeitstheorem

• Es gibt keine Entscheidungsregel, die auf Basis individueller Rangordnungen eine gesamtgesellschaftliche Präferenzfunktion bildet

wenn jede individuelle Rangordnung gleich viel zählt.

• Wenn Person A die Alternative x strikt vor der Alternative y präferiert und Person B dagegen y strikt vor x

• und beide Rangordnungen gleichwertig sind kann keine Aussage darüber gemacht werden, welche Alternative

auf gesellschaftlicher Ebene vorzuziehen ist

Auflösung: Extra‐welfaristische Sichtweise


Extra‐welfaristische Sichtweise

• Grundlagen:– Nutzenbewertung für die Individuen erfolgt nichtmehr durch diese selbst

– Den verschiedenen Alternativen wird „von außen“ ein Nutzen zugeschrieben

• Methoden: – Kosten‐Nutzen‐Analyse– Kosten‐Effektivitäts‐Analyse– Kosten‐Nutzwert‐Analysen

• Diese Analysen sind Bestandteil der Gesundheitsökonomie…..


Gesundheitsökonomie

• Gesundheitsökonomie ist die einfache Analyse der wirtschaftlichen Aspekte des Gesundheitswesens unter Verwendung von Konzepten der ökonomischen Theorie.

• Gesundheitsökonomie (oder Medizin‐Ökonomie) – (engl.: medical economics, health economics, frz.: économie de la santé, économie médicale)

– empirische und theoretische, interdisziplinäre Wissenschaft, die sich mit der Produktion, der Verteilung und dem Konsum von knappen Gesundheitsgütern und mit der ökonomischen Seite der Gesundheitsversorgung allgemein beschäftigt


Kosten‐Nutzen‐Analyse

• Kosten und der Nutzen einer Maßnahme werden in Geldeinheiten gemessen – auch intangible Effekte wie Schmerz und Leid

• Bewertung des subjektiven Nutzens kann beispielsweise mit der Zahlungsbereitschaftsmethode (willingness to pay) erfolgen

• Wenig Verwendung in Deutschland

• Die (monetären) Bewertungs‐Probleme sind aus methodischer Sicht noch nicht gelöst

In einem Fußballstadion sind 10.000 Menschen versammelt. Einer von ihnen ausgelost wird, der dann sterben soll.

Jeder einzelne wird gefragt, wie viel er zahlen würde, um dieses Risiko für sich auszuschließen. Chance 1:10.000 ‐>Zahlungsbereitschaft noch überschaubar

Annahme: Bereitschaft 300 Euro zu zahlen diese Summe durch das Todesrisiko von ein Zehntausendstel dividiert

das Ergebnis von drei Millionen Euro soll dann der "Wert für ein statistisches Leben" sein.


Kosten‐Effektivitäts‐Analyse

• Effektivität= Wirksamkeit

• Die Nützlichkeit bemisst sich an der Effektivität einer Maßnahme

• Messgrößen: natürliche Einheiten (technische Erfolgskriterien) Beispielsweise – Senkung des Blutzuckers– Komplette Remissionen– Überleben in Jahren

• Definition durch Mediziner

• Problem: Vergleichbarkeit mit anderen Maßnahmen, die andere Parameter benötigen


Kosten‐Nutzwert‐Analysen

• Definition der Nützlichkeit einer Maßnahme in Form eines Nutzwertes• Ein Nutzwert umfasst mehrere Ergebnisgrößen, die nach einer bestimmten

Gewichtung aggregiert werden

• Beispiel: qualitätsadjustiertes Lebensjahr (QALY) • Aggregat der Dimensionen gesundheitsbezogener Lebensqualität und (Rest‐)

Lebenserwartung:– Die Lebensqualität wird auf einer Skala von 0 (Tod) bis 1 (vollständige Gesundheit)

indexiert und mit der Anzahl gewonnener Lebensjahre multipliziert– Ermittlung der erwarteten Restlebenszeit anhand klinischer und epidemiologischer

Studien– Bewertung der Lebensqualität durch spez. Messinstrumente (Fragebögen)

• Berechnung des monetären Aufwands [€]• Dimension der Kosten‐Nutzwert‐ Analyse: €/QALY

• Kriterium der Effizienz……


Effizienzkriterium

• Fragestellung: Welche Maßnahmen, die das Bedürfnis Gesundheit befriedigen, sollen mit den zugeteilten Ressourcen auch tatsächlich umgesetzt werden?

• Maßstab: die Nützlichkeit einer Maßnahme im Verhältnis zu den Kosten Effizienz

• Effizienz (v. lat.: efficere „bewirken“) ist das Verhältnis eines in definierter Qualität vorgegebenen Ziels zu dem Aufwand, der zur Erreichung dieses Ziels nötig ist. Effizienz ist gegeben, wenn Bei gleichen Kosten keine quantitative oder qualitative Ausweitung möglich ist Bei gegebener Menge und Qualität keine Kosteneinsparung möglich ist

• Nach dem Effizienzkriterium sind diejenigen Maßnahmen vorzuziehen, die unter den gegebenen Alternativen den Nutzen maximieren – Effekt pro Geldeinheit (Kosten‐Effektivitäts‐ Analyse) – QALYs pro Geldeinheit (Kosten‐Nutzwert‐Analyse auf Basis von QALYs)


Ökonomisches Prinzip (Effizienzpostulat)

• Minimalprinzip – Beim Minimalprinzip ist das zu erreichende Ziel vorgegeben. Der

Mitteleinsatz soll so gering wie möglich – minimal – bei einem bestimmten Ertrag sein

• Beispiel: Mit möglichst wenig Benzin eine vorgegebene Strecke fahren

• Maximalprinzip– Beim Maximalprinzip (auch Maximumprinzip oder Haushaltsprinzip) ist der

Mitteleinsatz (Input) vorgegeben. Es soll ein möglichst hohes (also maximales) Ziel (Output) erreicht werden

• Beispiel: Mit einer gegebenen Benzinmenge möglichst viele Kilometer fahren. Kommunen (öffentliche Haushalte) sollten nach diesem Prinzip arbeiten.


Kritik am Effizienzkriterium

• Indifferenz gegenüber der Verteilung des Nutzens:– Präferenzen der Individuen für eine bestimmte Verteilung des Nutzens werden

nicht berücksichtigt

• Beispiel:– Verrechnung (und Bevorzugung) einer präventiven Maßnahme, die sehr vielen

Menschen einen geringen Nutzen stiftet– mit einer Maßnahme die ein einziges konkretes Menschenleben retten kann

• Der ökonomische Ansatz macht keinen grundsätzlichen Unterschied zwischen wichtigen und unwichtigen Entscheidungen („Leben und Tod“) und ist daher nicht mit einer Entscheidung für ein bestimmtes Produkt (z.B. Auto) gleichzusetzen

• Es besteht ein Zielkonflikt zwischen den bestmöglichen gesellschaftlichen Ergebnissen und bestimmten Verteilungszielen


Perspektive

• Effizienz kann nicht das alleinige Kriterium der Ressourcenallokation im Gesundheitswesen sein

• Effizienz ist sinnvoller weise nur ein Kriterium unter mehreren sein (prinzipienethischen Ansatz)

• Beispielweise in Kombination mit– Maximierung des gesundheitlichen Gesamtnutzens– Bevölkerungsschutz– Achtung der Menschenwürde– Freiheit– Gleichheit– Gerechtigkeit– Verhältnismäßigkeit


Kosten, Kosten‐Nutzen, Kosten‐Effektivität und Kosten‐Effizienz

Gesundheitlicher Nutzen

Nutzen/ Kosten Relation

positiv

Ist positiv

Wäre positiv

negativ

Ist negativ

Wäre negativ

Optimale Versorgung Unter-

Versorgung

Optimale Versorgung

Über-Versorgung

Einer gewährten Gesundheitsleistung

Einer NICHT gewährten Gesundheitsleistung

Fehl-Versorgung

Optimale Versorgung

Nach Prof. Eberhard Wille, Universität Mannheim


• Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen– Demographie und Kosten


Steigende Nachfrage: Demografische Entwicklung


Entwicklung der Lebenserwartung


Demografische Entwicklung (Alterspyramide)

Lebenserwartung: Deutschland und die Welt



Höhere Lebenserwartung = Größere Nachfrage = Höhere Kosten


Höhere Lebenserwartung = Höhere Kosten?

• „Je besser die Medizin ist, um so mehr gelingt es, Kranke am Leben zu erhalten, die bei schlechter Betreuung viel eher gestorben wären.“

• „Die am Leben gehaltenen Kranken und alten Menschen müssen natürlich weiterhin medizinisch betreut werden.“

Prof. Dr. med. Eggert Beleites

em. Präsident der Landesärztekammer Thüringen


Drei Hypothesen zum Einfluss der gestiegenen Lebenserwartung auf die Gesundheitsausgaben:

1. Status‐quo‐Hypothese: altersspezifische Pro‐Kopf‐Ausgaben hängen nur vom Stand der medizinischen Technik ab.• Die Auswirkungen der demografischen Alterung kann berechnet werden, indem das aktuelle Altersausgabenprofil auf künftige Altersverteilungen der Bevölkerung angewandt werden (Prognos 1998)




2. Medikalisierungsthese: Die neuen Möglichkeiten der Behandlung etwa von Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen verlängern das Leben der Patienten, ohne jedoch deren Gesundheitszustand entscheidend zu verbessern

• Zusätzliche Behandlungen z. B. für Krebserkrankungen werden nötig • Der medizinische Fortschritts führe zur Lebensverlängerung von Patienten, die so krank sind, dass sie ohne die neuen Behandlungen sterben würden. Das führt zu einer zunehmenden Verschlechterung des Gesundheitszustands der Bevölkerung über die Zeit und zu höheren Kosten (Olhansky et al. 1991; Krämer 1993).




3. Kompressionsthese: Der Unterschied der Gesundheitsausgaben zwischen jung und alt ist nicht in erster Linie altersbedingt, sondern der unterschiedlichen Nähe zum Tod begründet • In den hohen Altersgruppen befindet sich ein höherer Anteil von Personen in den letzten Lebensjahren, in denen die Gesundheitsausgaben zur Vermeidung des nahenden Todes besonders hoch sind.

• In dieser Situation führt ein Anstieg der Lebenserwartung – verursacht durch den medizinischen Fortschritt oder einfach einen gesünderen Lebensstil – zu sinkenden Sterblichkeitsraten, so dass in jeder Altersgruppe weniger Personen im letzten Lebensjahr stehen. (Fries 1980)




3. Kompressionsthese: Der Unterschied der Gesundheitsausgaben zwischen jung und alt ist nicht in erster Linie altersbedingt, sondern der unterschiedlichen Nähe zum Tod begründet

– Der Anstieg von Behandlungskosten am Lebensende ist belegt – Die Kompressionsthese wird gestützt durch die Zurückhaltung von Ärzten,

alte, nichtheilbare Patienten so aggressiv zu behandeln wie junge Patienten mit gleichen Symptomen

Ab einem bestimmten Alter führt dies zu einer Abnahme der Ausgaben am Lebensende, d.h. die Schätzungen künftiger Anstiege der Pro‐Kopf‐Gesundheitsausgaben fallen zu hoch aus

Die empirische Grundlage für sinkende Ausgaben am Lebensende im hohen Alter ist eindeutig


Hohes Alter: hohe Kosten?


Versteckte Rationierung? Kosten Überlebende/Sterbende





Versteckte Rationierung?

Wie häufig haben Sie in den letzten sechs Monaten eine für den Patienten nützliche Maßnahme aus Kostengründen nicht durchgeführt bzw. durch eine preiswertere und zugleich weniger effektive Maßnahme ersetzt?

Das Problem mit den Prognosen….

• Vorausberechnung der Behandlungskosten• Perspektive: 22 Jahre • Prognostizierter durchschnittlicher Anstieg pro Jahr

– Kompressions‐Szenario: 0,2 % – Status‐quo‐Szenario: 0,6 %

• Tatsächlicher Anstieg (2002 bis 2008): 2,3 % pro Jahr• Relevante Faktoren für die Kostenentwicklung:

– demografischen Entwicklung– medizinisch‐technischer Fortschritt– Teuerung– rechtliche Rahmenbedingungen – Leistungs‐ und Zugangsausweitungen – die Morbiditätsentwicklung– ….


• Enquete‐Kommission „Demografischer Wandel“

„Trotz aller Differenzierungen dürfte der demographische Wandel insgesamt eine ausgabensteigernde Wirkung haben, die allerdings im Vergleich zu anderen Einflussfaktoren weitüberschätzt wird“





Krankheitslast/Gesundheitszustand

• Prognose: Erhebliche Kostensteigerung aufgrund des demographischen Wandels

• Grundlage der Berechnungen:– durchschnittliche zukünftige Krankheitslast pro Einwohner, entsprechend

der aktuellen Krankheitslast der heutigen Bevölkerung (geschlechts‐ und altersstandardisiert)

• Für die Abschätzung des medizinischen Bedarfs und der resultierenden Kosten ist jedoch der mittlere Gesundheitszustand der Bevölkerung zum jeweiligen Zeitpunkt ausschlaggebend.

[Lauterbach, Köln]


Demographische Entwicklung und Gesundheitskosten

• Berechnungen, die aufgrund der demographischen Entwicklung von enormen Kostensteigerungen in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgehen übersehen, dass

– sich selbst bei einem Anstieg des Durchschnittsalters der Bevölkerung der durchschnittliche Gesundheitszustand verbessern kann

– der durchschnittliche Gesundheitszustand der Bevölkerung erhebliche Auswirkungen auf die zukünftige Kostenentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung hat.

– der heute 65‐jährige durchschnittlich wesentlich gesünder ist als noch vor 10 Jahren

– eine solche Entwicklung durch eine systematische und zielgerichtete Prävention beschleunigt werden.

[Lauterbach, Köln]


Systematische und zielgerichtete Prävention

• Konsequenz: – Verbesserung des mittleren Gesundheitszustand der chronisch Kranken– Verschiebung des Eintretens chronischer Erkrankungen in Phasen des

höheren Lebensalters – Verkürzung der durchschnittliche Dauer der Lebensabschnitte mit

chronischen Erkrankungen

[Lauterbach, Köln]

Kosteneffektivität der Prävention

Prävention: Vermeidung oder

Hinauszögerung einer gesundheitlichen Beeinträchtigung

Wenige gute Daten verfügbar


Impfung !Die einzige

Präventionsmaßnahme, die Wirklich

kosteneffizient ist?


• Sparmaßnahmen, Rationalisierung

$12 SGB V Absatz 1

• „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

• Leistungen, die nicht notwendig sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

• Versorgung ist ‚wirtschaftlich‘, wenn der Leistungserbringer die (notwendigen, ausreichenden und zweckmäßigen) Leistungen mit einem möglichst geringen Aufwand erbringt.

• (WANZ‐Prinzip)


Z‐A‐N

• Zweckmäßig ist eine ärztliche Maßnahme, die objektiv geeignet ist, auf den angestrebten Zweck, den Heilerfolg hinzuwirken

• Ausreichend sind Leistungen, wenn sie – dem Einzelfall angepasst sind – dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen– den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.

• Notwendig ist eine Behandlung, die – nicht über den Umfang dessen hinausgeht, was im Einzelfall zur Erhaltung oder

Wiederherstellung der Gesundheit unentbehrlich ist.– der Arzt bei der Behandlung eines Patienten nach dem Stand der medizinischen

Erkenntnissen nicht verzichten darf, andernfalls ist die Behandlung nicht ausreichend.

• Kriterien zweckmäßig und ausreichend stellen sicher, dass nicht weniger geschieht, als zur Erzielung des Heilerfolges geschehen muss

• Kriterium notwendig stellt sicher, dass nicht mehr geschieht, als diesem Ziel entspricht.



Rationalisieren und Rationieren

• Rationalisierung ist die Erbringung einer medizinischen Leistung mit weniger Aufwand

– Das Ziel der Rationalisierung ist es, Unnötiges abzuschaffen und die vorhandenen Mittel möglichst wirkungsvoll einzusetzen

• Weniger unnötige Untersuchungen und wirkungslose Behandlungen

• preisgünstigere Medikamente• effizientere Arbeitsabläufe • Rationalisierung wird heute vor allem mit der Arbeitsintensivierung betrieben, also durch Mehrleistungen des ärztlichen und des Pflegepersonals.


Rationalisieren und Rationieren

• Rationierung beschreibt den Verzicht auf an sich sinnvolle medizinische Leistungen aus finanziellen Gründen

– Dabei geht es nicht um überflüssige Behandlungen

• sondern um die für eine bestimmte Person „zu teuren“ oder „nicht mehr angemessenen“ Leistungen

• und letztlich um die Frage, was ein Leben kosten darf

– Rationierung im Gesundheitsbereich können sich altersdiskriminierend auswirken

– Deutsche und englische Untersuchungen über die Sterbekosten (Gesundheitsausgaben im letzten Lebensjahr) belegen, dass betagte Patienten weit weniger intensiv behandelt werden als jüngere


Kostendiskussion /Rationierung

• Das Gesundheitssystem muss mehr sein als ein Reparaturbetrieb

• Die Konzentration auf die Kostendämpfung führt zu paradoxen Effekten:– die Kostenspirale dreht sich weiter – Die Qualität der Versorgung und die Zufriedenheit der Patienten‐ und der

Ärzte verschlechtert sich

• Die Kostendebatte führt zu versteckter Rationierung

[Schwartz, Hannover]





Stationäre Versorgung 2008

• 17,4 Millionen vollstationär Behandlungsfälle (+200.000)• durchschnittliche Verweildauer: 8,1 Tage • Bettenauslastung 77,4 Prozent

• 2 067 Krankenhäuser (‐20) mit insgesamt 500 000 Betten (‐7.500)

• 660 Häuser in öffentlicher Trägerschaft (‐17), Anteil ca. 50%

• 804 000 Vollkräfte– 127 000 im ärztlichen Dienst– 677 000 im nicht ärztlichen Dienst


Kostenentwicklung

1995 ‐> 2006: nominal (in jeweiligen Preisen) 1995: 186 Mrd. Euro2006: 245 Mrd. Euro: +58,5 Milliarden Euro (+31,3 %) Vergleich: Preisindex +16,6%



Ausgaben: Träger


Ausgaben: Leistungen


Die weitere Entwicklung des Gesundheitswesen

1. Verschiebungenals Ergebnis soziodemographischer und technologischer Dynamik

2. Deutsche Ärzte sind gut bezahlt

Das Branchenstruktur der Gesundheitswirtschaft: Tektonische Verschiebungenals Ergebnis soziodemographischer und technologischer Dynamik

72Quelle: Prof. Rasche Potsdam In Anlehnung an Porter 1980.

AggressiveNeueinsteiger

StrategischePositionierung

Standard

Premium

BreitEng

BC

GH

F

Bedrohung durchSubstitutionen

KomplementäreAnbieter

z.B. Beitragsanstiege

z.B. Private Gesundheitskonzerne

z.B. Alternative Medizin,Sportprävention

z.B. Pharma-Industrie,Fitness-Geräte-Industrie

z.B. Privatpatienten

Strategische Gruppenim Krankenhaussektor

D

JL

IOM

QP

KN

R

z.B. HNO-Kliniken Versorgungshospital

Herzzentrum Gesundheits-Holding

E

One-Stop-Shopping als Vision

Gesundheits-tourismus

Lifestyle &Healthstyle

KonvergenteSGF-Geschäfts-

modelle

DynamischeWettbewerbs-

positionen

Niedergelassene(Fach-)Ärzte

Gemeinschaftspraxen,Ärztehäuser

Zuweisung durchMVZs

Zuweisung durchRettungsdienste

Selbsteinweisungdurch Privatpatienten

Anspruchsinflationder Patienten

Am

bula

nt-s

tatio

n. G

renz

e

Kostendruck derKrankenkassen

Am

bula

nt-s

tatio

n. G

renz

e

Leistungs-spektrum


These 1

• Deutsche Krankenhäuser sind zu teuer– Anteil der Krankenhausausgaben im internationalen Vergleich

– Internationaler Vergleich (2000)• Niederlande: 35,4%• Frankreich: 38,9%• Großbritannien: 42,5% (aber keine zweite „Facharztschiene“)• Deutschland 36,1%

• Fazit: in vielen vergleichbaren Ländern der Anteil der Ausgaben für stationäre Gesundheitsleistungen höher als in Deutschland

Anspruchsinflation im Gesundheitssektor

Einsatz neuer Behandlungsverfahren fördern

Medizinische Versorgungsqualität erhöhen

Finanzielle Belastung der Patienten senken

Belastung der Beitragszahler senken

Lohnnebenkosten senken

1

2

3

4

5

Gesundheitsbewusstes Verhalten fördern6

Gleicher medizinischer Versorgungszugang

Bessere Informationen über Qualität

7

8

Mitsprache der Patienten stärken9

Wahlmöglichkeiten für die Versicherten10

Das Gesundheitswesenals administriertes Multi‐anspruchsgruppensystemim Fadenkreuz von Politik,Wirtschaft und Gesellschaft

74

75

Revolutionen in der Medizin nach A. S. Relman

2. Stufe: Kostendämpfung Rationierung (Angebotsverknappung) Rationalisierung (Produktivität) Priorisierung (Fokussierung) Wertfokus (Value for Money) Controlling und Budgetkontrollen

1. Stufe: Explosion des Machbaren Technischer Fortschritt in der Medizin Radikale Schrittmacherinnovationen

Outcome‐Innovationen Machbarkeit vs. ethische Legitimation Machbarkeit vs. ökon. Legitimation

3. Stufe: Bewertung und Legitimation Assessment and Accountability

Wirksamkeit der Maßnahmen (WANZ) Legitimität der Maßnahmen

Risikomanagement, Patientensicherheit Compliance und Haftungsfragen

Quelle: Prof. Rasche Potsdam In Anlehnung an Loss (2014), S. 8.

Habermas:„Kolonialisierung derLebenswelten durch

die Ökonomie“

Loss:„Balance zwischen dem

technisch Machbaren und dem Menschlichen“

Berufsbild Arzt: Perspektiven

• Steigender Bedarf

• Derzeit unzureichende Ausbildungskapazitäten

• Hohe Kosten für die Ausbildung



Keine Ärzte und kein Geld......

• Lösungen ?• Mehr Geld• Bessere Arbeitbedingungen• Vereinbarkeit von Familie und Beruf• ....


Ihre Pläne...?



These 2

• Deutsche Krankenhäuser sind ineffizient

– Im internationalen Vergleich hohe Fallzahlen• Krankenhausfälle/Bevölkerung

– Deutschland: 20% – Schweiz: 17%– USA: 13%– Kanada: 9%

Im internationalen Vergleich hohe stationäre Untersuchungsdichte

• Fazit: Obwohl mehr Patienten aufwendiger behandelt werden als in vergleichbaren Ländern, liegt Deutschland im Kostenranking (stationäre Behandlung) auf Platz 2.


These 3

• Deutsche Ärzte sind gut bezahlt („Jammern auf hohem Niveau“)


Six important strategic questions for your health system:

• How will we navigate the inevitable mismatch between supply and demand for our services across the next 10 years?

• How can we sustain appropriate investment in costly acute care services in an era of radical budget constraint?

• Can we create an information‐powered health system quickly enough to meet patient and purchaser expectations?

• What model of care do we intend to invest in? • How patient‐centred are our institutions? How patient‐centred should they

be? • How can we set long‐term strategy for institutions when faced with

consistently shifting priorities? • So what's next? How can you begin to answer these questions and prepare for

the future?

Six important strategic questions for your health system:

• Sechs strategische Fragen zur Zukunft unserer Gesundheitsysteme• How will we navigate the inevitable mismatch between supply and demand

for our services across the next 10 years? • Wie gehen wir mit dem offensichtlichen Ungleichgewicht zwischen Angebot

und Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen um • How can we sustain appropriate investment in costly acute care services in an

era of radical budget constraint? • Wie können wir unsere Infrastruktur in Zeiten zunehmender

Budgetrestriktionen auf einem guten Niveau halten• Can we create an information‐powered health system quickly enough to meet

patient and purchaser expectations? • What model of care do we intend to invest in? • How patient‐centred are our institutions? How patient‐centred should they

be? • How can we set long‐term strategy for institutions when faced with

consistently shifting priorities? • So what's next? How can you begin to answer these questions and prepare for

the future?

84Zertifikatslehrgang Ärztliche Leitung im KfH ™

85Zertifikatslehrgang Ärztliche Leitung im KfH ™

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Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie, … · • Kennzahl: Pareto‐Optimum – Zustand, in dem es...

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