Häufige pädiatrische Notfälle Urs Frey, UKBB

Wichtige Fragen

•  Telefonisch beurteilen oder Kind sehen?

•  Krankheit könnte sich atypisch präsentieren?

•  Harmlos oder potentiell gefährlich?

•  Rasche Verschlechterung möglich?

•  Kann ich das (Ausrüstung, Personal)?

•  Wen kann ich fragen?

•  Wie muss ich das Kind verlegen, monitorisieren?

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Kapitel 1: Krankheiten können sich atypisch präsentieren

Fall 1: unklare Bauchbeschwerden

JL: Telefon der Mutter, 2 Jahre altes Mädchen, seit 2 Tagen zunehmend reduzierter AZ, isst kaum noch, letzter Schoppen gestern Abend. Fieber bis 40.1°C. Diffuse Bauchschmerzen im Oberbauch, weder Erbrechen noch Durchfall.

PA : Rhinitis, vor 10 Tagen, dabei etwas Husten. Kein Auslandaufenthalt.

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Status: Deutlich reduzierter AZ. HNO: leicht geröteter Rachen, sonst OB, Pulmonal AF 50, Sa02 92%, Abdomen weich, keine Organomegalie.

Labor: Lc 28.2, 18% Stabförmige, Tc 150, CRP 220, U Status unauffällig

Abdomen sono bland.

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Bakterielle Pneumonien Epidemiologie

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•  Pneumonieprävalenz Vorschulalter 4% Schulalter 1%

•  davon bakterielle Pneumonien: 10-30%

•  kaum in Epidemien (ausser nach Influenza)

•  Legionellen: Clusters, Mykoplasmen: zyklisch

Klinisches Bild

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•  ANS (Tachypnoe, Zyanose, stossende Atmung, Einziehungen, Nasenflügeln)

•  Thoraxschmerzen, Meningismus (Pleurtitis)

•  Bauchschmerzen (basale Pneumonie) Fieber (nicht obligat)

•  initial trockener, später produktiver Husten

•  Rasselgeräusche (nicht obligat)

•  perkutorische Dämpfung (Lobärpneumonie)

•  asymmetrische Thoraxbeweglichkeit

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Ambulant erworbene Pneumonien

Bakterielle Nicht bakterielle Säuglinge Pneumokokken RSV, Kleinkinder Hämophilus influenza Parainfl. (v.a #3) (<2. LJ) (v.a. B, auch andere) Influenza A

(Clamydien, 1.LJ) selten B Staph. aureus

Vorschulalter Pneumokokken Influenza A (>3. LJ) Hamophilus influenza Adenoviren

Mykoplasmen Parainfluenza Schulalter Pneumokokken Influenza A

Mykoplasmen Adenoviren Parainfluenza

Klinische Unterscheidungshilfen bei Pneumonien

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Bakterielle Viral/atypisch Beginn akut über Tage Fieber hoch mässig Tachycardie häufiger selten Tachypnoe häufig selten, RSV (häufig) Thoraxschmerz häufig selten Sputum häufiger wenig Exsudat häufiger selten radiol. Infiltrat lobär/segmental interstitiell, alveolär Leukozytose häufiger seltener (ausser Adeno) CRP erhöht seltener (ausser Adeno)

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Kapitel 2: Pfeifende Geräusche können trügen

Fall 2: Atemnot

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PA: als Neugeborenes Herzgeräusch: VSD, klinisch nicht relevant, hat sich spontan im Verlauf verschlossen (echokardiographisch)

JL: Beginn der aktuellen Probleme mit Schnupfen und leichtem bellendem Husten, dann Entwicklung von Stridor. Einweisung ins UKBB durch die Heimbetreuer.

Status: Verminderter AZ des Kindes, stossende Atmung, starker Stridor, Einziehungen, transkutane Hämoglobinsättigung in Raumluft von 85%, das Kind schwitzt und ist tachykard: 172/min

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Obstruktion obere Atemwege (verlängertes Inspirium) Epiglottitis Croup Syndrom Kongenitale Missbildungen Varia: Fremdkörper, Trauma, Quinckeödem, Verätzung, Koma

Obstruktion untere Atemwege (verlängertes Expirium) Asthma obstruktive Bronchitis, Bronchiolitis Kongenitale Missbildungen Fremdkörper, Herzinsuffizienz, Zystische Fibrose

Atmnot/RI ohne Obstruktion

Pneumonie (auch in den ersten 2 Lebensmonaten möglich!) Chronic lung disease «Neuromuskuläre Erkrankung»

Funktionelle und nosologische Diagnosestellung der Atemnot/RI

Akuter infektiöser Krupp

1-3 Tage vorher mit Zeichen des OLWI

Inspiratorischer Stridor

Bellender Husten, Heiserkeit

Einziehungen

Fieber häufig

Auslöser: virale Infekte (Parainfluenza, Adenoviren, etc.)

In der Regel gutartiger Verlauf

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Akut infektiöser Krupp

Seite 15 Filmaufnahme von PD Dr. Daniel Trachsel, mit Dank

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Was tun ? - Sauerstoff

Eine Desaturation unter Raumluft bei einer Obstruktion der oberen Atemwege kann als Gradmesser für die Schwere der Ateminsuffizienz genommen werden.

Cave: Monitoring über längere Zeit

Wenn Herzfrequenz über 150/min, Zyanose, Pulsus paradoxus und fehlender Lufteintritt, Unruhe oder Apathie vorliegt, dann ist die Obstruktion schwer und das Kind muss in ein Zentrum verlegt werden.

Therapie des Kruppsyndroms

Luftbefeuchtung (es fehlt die Evidenz wirkt aber klinisch sehr gut), TLC

Inhalation von Steroiden (2000 mg Pulmicort)

Orale Gabe von Steroiden (0.15mg/kg Dexameth)

Adrenalininhalation (im Zentrum)

Bei schweren Fällen: nasotracheale Intubation unter Spontanatmung (nur vom Geübten)

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Bakterielle Laryngotracheobronchitis

Rasches Auftreten der Symptome

Inspiratorischer Stridor

Bellender Husten, Heiserkeit

Einziehungen, Atemnot

Hohes Fieber

Auslöser: Staphylokkokus, Streptokokkus, H. influenza

Schweres Krankheitsbild (Kinder sehen toxisch aus)

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Epiglottitis

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JL: 2.5 jähriger Knabe mit leichter Rhinitis und Husten vor 5 Tagen. Jetzt neu vor 2 Tagen Fieber bis 39 Grad und Beginn pfeifende Atmung, der HA gibt Ventolin Inhalationen, es wird etwas besser, verschlechtert sich aber bald wieder.

Status: AF 65/min, verlängertes Expirium. Trockener Reizhusten. HNO Status Sekret sonst bland. Fragen ?

Fall 3: Atemnot

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http://www.swiss-paediatrics.org/paediatrica/vol20/n3/pdf/44-51.pdf

Phänotyp-spezifische Behandlung Erkennung der ‘wheezing’ Phänotypen

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•  Episodische, transiente obstruktive Symptome (meist ‘viral wheeze’)

•  Multiple trigger, kontinuierliche obstruktive Symptome mit ohne freie Intervalle

Temporale Verläufe

URTI

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Risikofaktoren für rezidivierende obstruktive Atemwegserkrankungen

•  Atopie, andere allergische Erkrankungen •  häufige Atemwegsinfekte im 1. Lebensjahr (z. B. RSV-Bronchiolitis) •  prä- und postnatale Tabakexposition •  Geburtsgewicht und Gestationsalter •  Beginn der Symptome •  Schweregrad und Häufigkeit der Anfälle •  persistierende verminderte Lungenfunktion •  erhöhte bronchiale Hyperreaktivität (BHR)

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1Mt 1 2 3 4 5 6 Jahre

Häu

figke

it

Gestörte Atemwegs-Entwicklung

Infekt induziert (Bronchitis/-iolitis)

Allergisches Asthma bronchiale

Late onset Asthma bronchiale

Alter: ‘Wheezing’ im Kindesalter

Intermediate onset Asthma

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JL: 7 jähriger Bauernbub mit leichter Rhinitis und Husten vor 5 Tagen. Jetzt neu vor 2 Tagen Fieber bis 39 Grad und Beginn pfeifende Atmung, der HA gibt Ventolin Inhalationen, es wird etwas besser, verschlechtert sich aber bald wieder.

Status: AF 80/min, verlängertes Expirium. Praktisch keine Atemgeräusche hörbar. Trockener Reizhusten. Sa02 82%, schläfrig

PA,FA,UA: Seit dem ersten Lebensjahr rezidivierende Episoden von pfeifender Atmung, nie ganz beschwerdefrei zwischen den Episoden. Häufig beim Sport trockener Reizhusten, ebenfalls nächtlich wenn er im Winter nachts das Fenster offen hat. Als Säugling hatte er schuppende Veränderungen in der Ellbeuge. Mutter hatte als Kind Heuschnuppen.

Asthma bronchiale des Schulalters

Fall 4: Atemnot

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Status asthmaticus

Diagnose Atemnot und verlängertes Expirium durch Bronchospasmus Kleinkind oder älter PA: Atopische Diathese, chron. Husten Beurteilung des Schweregrad (severe asthma)

FEV1 < 50% des Normalwertes Pulsus paradoxus RI: Hypoxämie unter Raumluft (SpO2 < 94%) Hyperkapnie Silent Chest Bewusstseinsalteration

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Therapie des Status asthmaticus

Eskalativer Einsatz von β-Sympathomimetika 1.) Salbutamol-Inhalation (Ventolin 0.5% 1ml=20Tr=5mg)

hochdosierta (5mg in 3ml NaCl 0.9% oder pur) alle 20‘ kontinuierlichb 40-80mg/stündlich

2.) Iv - Bolus 15µg/kg über 10‘ c 3.) Iv - Dauertropf auf Abteilung für Intensivbehandlung Kaum NW beim Kind (wenn monitorisiert!): Tachyarrhythmien, Metabolismus↑ (25%), Hypokaliämie, Hyperglykämie, Laktatazidose, Myokardischämie Cave: orale Applikation ist obsolet

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Therapie des Status asthmatikus

Systemische Steroidgabe (po oder) iv a

Indikation für systemische Steroide klar gegeben b

Infekt ist keine Kontraindikation Hydrocortison (Solu-Cortef) 4-6 mg/kg oder Methylprednisolon (Solu-Medrol) 1 mg/kg 6-8 stdlich

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Altersentsprechende Information

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Kapitel 3: Gefahren erkennen und richtig einschätzen

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Fall 5: Fieber

Anamnese: 7 Monate alter geimpfter Säugling mit Fieber bis 40 Grad seit heute morgen (14 Stunden), schon gestern Abend etwas unruhig. Trinkt den ganzen Tag nicht mehr, ist sehr unruhig und schreckhaft.

Status: Deutlich reduzierter AZ, extrem irritabel, reagiert undifferenziert auf die Mutter. Puls 180, R 72. Kühle Peripherie, marmoriert, Rekapillarisierungszeit 4 Sekunden. Sa02 92%. Kein klarer Meningismus. Klinisch kein Infektfokus eruierbar ausser kleine Lymphknoten 0.5x0.5 cm angulär bds.

Frey-Pädiatrie Repetitorium 6. Studienjahr 2011 Seite 33

Blutbild: Hb 12.0 g/dl, Lc 3 109 L, 20% Stabkernige, CRP 270, Tc 150 109/L

Na 145 mmol/L, K 4,1 mmol/L, pH 7.24, Bic 16, BE -7

Urinstatus bland

Thorax Röntgenbild ausstehend

Blutkulturen abgenommen

LP: Lc 1200 vorwiegend Polynukleäre, Glukose 1.5 mmol/L, Protein 1 g/L, keine Kokken

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Fieber ohne Fokus bei < 36 Monate

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Lumbalpunktion und Liquorbefunde

Aus Berner Datenbuch 2009

Verdacht auf Bakterielle Meningitis und Sepsis Kreislaufsituation?

Behandlung: Kreislauf und Atmung sichern

Erregerspektrum:

Antibiotika: Ceftriaxon (Rocephin)

Monitoring wie häufig?

Verlegung auf Intensivstation?

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Fieber ohne Fokus bei < 36 Monate Verdachtsdiagnose

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Bakterielle Meningitis Behandlung

Erreger unbekannt Ceftriaxon (>4 Lebenswochen) i.v. (Rocephin®), 100 mg/kg/Tag in 1 ED od. Meropenem (<4 Lebenswochen) i.v. (Meronem®), 60 mg/kg/Tag in 3 ED, (FG<32SSW und alle NG in den ersten beiden Lebenswochen 40 mg/kg/Tag in 2 ED) plus Amoxicillin i.v. (Clamoxyl®), 200 mg/kg/Tag in 3 ED (FG<32SSW und alle NG in den ersten beiden Lebenswochen in 2 ED) Streptokokken der Gruppe B Penicillin G i.v., 300’000 IE/kgKG/Tag in 4-6 ED (od. Amoxicillin) für 14 Tage plus Amikacin i.v., 15(-22) mg/kgKG/Tag in 1 ED für 5 Tage (Amikacin: Tal- und Spitzenspiegelbestimmung nach 2. Dosis)

Älteres Kind: Meningokokkensepsis

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Fall 6: Durchfall

→ Dehydratation bei Verdacht auf Gastroenteritis

Anamnese: 4 Monate alter voll gestillter Säugling, bisher gesund, St. febrilis und Erbrechen und Durchfall seit 2 Tagen. Kaum Urinausscheidung. Dünne wässrige stinkende Stühle. Hatte allerdings schon immer etwas helle flüssige Stühle. Trinkt kaum mehr, sonst immer sehr hungriges Kind. Status: Deutlich reduzierter AZ, Gewicht 3.2 kg (vor einer Woche noch 3.8 kg) Trockene Haut und Schleimhäute, P 180, R 65, SaO2 94%, marmorierte Haut und Rekapillarisierung von 3 Sekunden Atemfrequenz 24 /min, Puls 120. Normales Exspirium. Keine Tränen, Abdomen unter Niveau, sehr rege Darmgeräusche.

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Fall 6 Abschätzung der Dehydrierung

→ Fall 4: Mittelgradige Dehydrierung

→ Fall 4: Vorbestehende Gedeihstörung

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Fall 6: Durchfall

- Hyponatriämische, hypovolämische Dehydratation - Metabolische Azidose bei normaler Anionenlücke

Arbeitshypothese: -  Akute Gastroenteritis -  Mittelschwere Dehydrierung -  Vorbestehende Gedeihstörung bei chronischer Diarrhoe

Labor: Na 129 mmol/L, K 3.1 mmol/L, Cl 100 mmol/L, pH 7.25, Bic 15, Anionenlücke: Na –(Cl+Bic)= 14 (7-16 mmol/L) BB: Hb 9.5 g/dl, CRP 15 , Lc 17 10e9/L Lymph, Tc 250

Gedeihstörung beim Kind : DD

Input Problem

Digestions- oder Resorptionsproblem

Erhöhte Verluste

Erhöhter Energiebedarf (z.B. chronische Erkrankung)

Genetisch, hormonell

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DD Chronische entzündliche Darmerkrankungen

Schweisstest positiv, Pankreaselastase im Stuhl tief Diagnose: Zystische Fibrose

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Kapitel 4: Seltene Erkrankungen können durch systematisches Denken gefunden werden

Fall 7: Alles unklar!

4 8/12 jähriger Knabe mit Fieber bei 39.5°C seit dem Vortag. Vereinzelt Husten, eher trocken. Einmalig erbrochen am Morgen des Eintrittstages.

PA: Seit mehreren Wochen, zunehmende Appetitlosigkeit, vermehrter Tagschlaf. In 6 Monaten lediglich 100 g zugenommen. Gelegentlich Schweissattacken und Durchfälle.

Status: T: 39:9°C, Atemfrequenz 40/min, Herzfrequenz 120/min, reduzierter AZ noch guter EZ, Rest unauffällig.

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Raumforderungen im Mediastinum beim Kind

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Tumoren des vorderen Mediastinums • Thymom • Keimzelltumoren • Lymphom • Schilddrüsentumor • Metastasen

Tumoren des hinteren Mediastinums • Neurogene Tumoren • Knochentumoren, • Metastasen

Tumorähnliche Veränderungen • Hyperplasie des Thymus • Morbus Castleman • Zysten, Pneumonie-Rundherde (z.B. Pilze) • Entzündungen

Neuroblastome

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Häufigster extrakranieller Tumor des Kindesalters (8-10%)

• 90% sind vor dem 5 Lebensjahr diagnostiziert, meist schon im Stadium mit Metastasen (KM, Leber)

• gehen vom sympathischen, paravertebralen abdominalen oder thorakalen Grenzstranggewebe aus

• gehen von Nebenniere aus

Diagnostik:

•  50% immunologischer Nachweis von Tumorzellen im Blut

•  Katecholamin-metabolite (Vanillin und Homovanillinmandelsäure im Urin)

•  Tumorgenetik : N-myc-Onkogen, 1q-Deletion

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Kapitel 5: Vorsicht bei Verlegung von Kindern

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PA: ehemaliges FG der 32 SSW, GG 1000g, 18 Jährige Mutter, starke Raucherin

JL: Mutter kommt um 24:00 in Panik auf den Notfall, gerade noch hatte der 3 monatige Säugling ruhig neben ihr geschlafen, plötzlich entdeckt sie eine Blaufärbung um den Mund, sie nimmt das Kind auf, dieses ist schlaff und atmet nicht mehr. Sie nimmt das Kind auf, Milch läuft aus dem Mund und die Atmung setzt wieder ein. NEAR missed SIDS, ALTE

Fall 9: Panik der Eltern

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Definitionen

Sudden death of infant or young child, which is unexpected by history and in which a thorough post mortem exam fails to demonstrate an adequate cause

SIDS

ALTE An episode that is frightening to the observer and that is characterized by some combination of apnea, color change, marked change muscle tone, choking or gagging.

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ALTE: Differentialdiagnose

Infektiös: Sepsis, Meningitis Pneumonie Neurologisch: Anfälle, Blutung, Kernikterus, Entwicklungs-

störungen der Atemregulation Respiratorisch: RDS, Aspiration, Atemwegskollaps (Malazie)

Hypoventilation (Muskelschwäche) HNO: Tonsillenhyperplasie, Abszesse, Malazie Kardial: Hypoxämie, Schock, Pulmonale Hypertension,

PDA Metabolisch: Hypoglykämie, Hypokalzämie, Hypo/

Hypernatriämie, Dehydratation GI: GoeR Toxisch Medikamentenintoxikation, Drogen Entwicklung Frühgeburtlichkeit, Kongenitale Anomalien Andere Hypo/Hyperthermie, Asphyxie, Anämie

SIDS Risikofaktoren (2-4 Monate)

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Mütterliche Faktoren Junges Alter Rauchen od Drogen während Schwangerschaft Schwangerschaftsanämie frühere Aborte Postnatale Depression

Kindliche Faktoren Knaben

tiefes Geburtsgewicht, Frühgeburtlichkeit Tiefer Apgar, tiefer Hämatokrit 48h Bauchlage Frühere ALTE Geschwister mit SIDS overheating

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Frey‘s

Wichtige Fragen

Telefonisch beurteilen oder Kind sehen?

Krankheit könnte sich atypisch präsentieren?

Harmlos oder potentiell gefährlich?

Rasche Verschlechterung möglich?

Kann ich das (Ausrüstung, Personal)?

Wen kann ich fragen?

Wie muss ich das Kind verlegen, monitorisieren?

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