Update Postoperative Schmerztherapie - A&I Online ... zur bedarfsgerechten Anagesie bei Patienten...

Update Postoperative SchmerztherapieE. Pogatzki-Zahn

Refresher Course Nr. 39

April 2013 · Nürnberg

Aktuelles Wissen für Anästhesisten

121Update Postoperative Schmerztherapie · E. Pogatzki-Zahn

Einleitung

Obwohl die Schmerztherapie nach Operationen immer noch gravierende Mängel aufweist, ist eine gute Analgesie perioperativ mit den heute zur Verfügung stehenden Mitteln weitestgehend möglich [1]. Vorraussetzung hierfür sind neben einem guten Engagement der Kliniken, einer interdisziplinären Zusammen-arbeit und einer hohen Organisationsstruktur insbesondere der Einsatz multimodaler Schmerztherapiekonzepte mit Einbezug regionaler Analgesieverfahren und effektiven Standards für verschiedenste Operationen [2]. Auch operationsübergreifende Algorithmen zur bedarfsgerechten Anagesie bei Patienten ohne Regionalanalgesieverfahren haben sich in Deutschland etabliert und können eine große Anzahl an Patienten postope-rativ schmerztherapeutisch gut abdecken [3]. Hinzu kommt die mittlerweile in ca. 10% aller deutschen Kliniken standardisierte Qualitätskontrolle mit etablierten Modulen (z.B. QUIPS), die u.a. auch ein Benchmarking mit anderen Kliniken ermöglichen [4]. Dies schafft eine Identifikation und gezielte Aufmerksamkeit für individuelle „Defizite“ in Kliniken und ermöglicht damit eine gezielte Optimierung der Schmerztherapie. Dieser Beitrag soll einen Überblick über die aktuellen Möglichkeiten einer perioperativen Schmerztherapie geben sowie für spezielle Be-reiche sensibilisieren, die erst in den letzten Jahren in den Fokus gerückt sind [5].

Organisationsaspekte

Es ist weitestgehend bekannt, dass eine Rechtspflicht des Arztes zu ausreichender postoperative Schmerztherapie besteht [6]. Grundlage für die Durchführung einschließlich spezieller Aspekte wie die Organisation eines Akutschmerzdienstes und Betreuung von bestimmten Patientengruppen auf chirurgischen Allgemeinstationen sind Absprachen zwischen den verschiede-nen chirurgischen Fachdisziplinen und Anästhesisten [7]. Als ideale Form der Betreuung von Patienten mit speziellen Analge-sieverfahren bietet sich ein i.d.R. durch Anästhesisten geleiteter Akutschmerzdienst an. Hierdurch kann die Analgesiequalität und die Patientenzufriedenheit deutlich gesteigert werden. Tägliche Visiten und eine 24-stündige Präsenz des Akutschmerz-dienstes in der Klinik tragen zur Sicherheit der Patienten bei. Allerdings bedürfen nicht alle Patienten nach Operationen der Betreuung durch einen Akutschmerzdienst. Hauptindikationen sind größere Eingriffe mit zu erwartenden starken postoperativen Schmerzen, insbesondere bei Thorax- und Oberbaucheingriffen,

aber auch bei Gefäßoperationen. Hier stellt die Epiduralanalge-sie eine wichtige und effiziente Methode der postoperativen Analgesie dar. Die Indikation für ein PCEA-Verfahren sollte jeweils unter einem individuellen Abwägen von Nutzen und Risiken gestellt werden: Von Vorteil ist nicht allein die hervor-ragende Analgesiequalität, sondern auch eine Blockade der perioperativen Stressreaktion. Viele Studien zeigen, dass eine Epiduralanalgesie neben einer verminderten perioperativen Stressreaktion auch zu einer Abnahme der kardialen, pulmo-nalen und thromboembolischen Komplikationen sowie zu einer verbesserten gastrointestinalen Motilität und Erholung des Patienten führt. Darüber hinaus bestehen Hinweise darauf, dass Regionalanagesieverfahren die Tumorprogression bzw. die Me-tastasierungsrate nach Operationen bei Patienten mit malignen Neoplasien vermindern [8]. Dies ist aber noch umstritten und beruht vor allem auf retrospektiven Daten, so dass definitive Aussagen hierzu noch ausstehen. Auch periphere Plexus- oder Nervenkatheter stellen eine effektive Möglichkeit der periope-rativen Schmerztherapie dar; sie erfreuen sich zunehmender Beliebtheit u.a. auf Grund der einfacheren und sichereren ult-raschallgesteuerten Anlage. Nach Operationen an den unteren Extremitäten haben sie die (lumbale) Periduralanalgesie auf Grund niedrigerer Risiken weitestgehend ersetzt. Da die Anlage dieser Katheter eine Domäne der Anästhesie ist, sollte auch die perioperative Betreuung der Patienten mit diesen Verfahren unter anästhesiologischer Betreuung bleiben, idealerweise über einen über 24 Stunden am Tag erreichbaren Akutschmerzdienst. Eine enge Kooperation mit dem Stationspflegepersonal so wie den ärztlichen Kollegen der operativen Fächer ist aber durchaus zu empfehlen, um die Analgesie so effektiv gestalten zu können wie möglich.

Präoperative Auswahl des perioperativen Analgesieverfahrens und Aufklärung der Patienten

Eine gute postoperative Analgesie beginnt schon präoperativ und zwar mit der Auswahl des geeigneten Analgesieverfahrens für den einzelnen Patienten. Die Art des Analgesieverfahrens insbesondere für invasive Therapieverfahren wie z.B. die Epi-duralanalgesie sollte in Abhängigkeit von individuellem Risiko und Nutzen für den Patienten und unter Berücksichtigung even-tuell vorhandener Kontraindikationen vom prämedizierenden Anästhesisten/in festgelegt werden. Neben der Auswahl des Analgesieverfahrens ist auch eine gute Aufklärung des Patienten über die Schmerztherapie von großer Bedeutung.


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Der Patient sollte bei der Prämedikation sowohl über die Mög-lichkeiten der postoperativen Schmerztherapie als auch über de-ren Risiken aufgeklärt werden. Hierzu gehört z.B. bei der Epidu-ralanalgesie neben Kopfschmerzen, Blutungen, Infektionen und Nervenschäden auch der Hinweis auf die seltene Komplikation der Querschnittslähmung. Die Häufigkeit von Duraperforatio-nen bei Anlage von Epiduralkathetern wird in der Literatur mit ca. 0,6 % angegeben [5]- [7]. Schätzungen der Häufigkeit von Parästhesien und neurologischen Komplikationen schwankten in der Vergangenheit zwischen 0,01 und 0,001 %. Epidurale Hämatome nach Epiduralanalgesieverfahren werden in der Literatur mit 1:150.000 - 1:220.000 angegeben; nach heutigem Wissen liegt das Risiko aber deutlich höher, insbesondere nach lumbaler Epiduralanalgesie (ausgenommen i.R. geburtshilflicher Eingriffe) und liegt bei ca. 1:2500 [9]- [11]. Auch über andere Nebenwirkungen wie eine potentielle Atemdepression bei An-wendung von Opioiden (auch bei geplanter intravenöser oder oraler Anwendung) und substanzspezifische Nebenwirkungen (z.B. Agranulozytoserisiko bei Gabe von Metamizol) sollte im Prämedikationsgespräch aufgeklärt werden.

Idealer Weise ist dem Patienten im Prämedikationsgespräch der Gebrauch von visuellen Analogskalen zur Einschätzung seiner Schmerzintensität so wie die Notwendigkeit einer Selbsteinschätzung von Schmerzen in Ruhe und bei Belastung zu erklären. Ausserdem ist wichtig dem Patienten zu erklären, dass er sich bei Schmerzen, insbesondere dann wenn sie ihn daran hindern, bestimmte Tätigkeiten wie Krankengymnastik oder Mobilisation durchzuführen, melden soll. Ein aufgeklärter Patient ist nach der Operation deutlich besser in der Lage, mit dem Auftreten von Schmerzen umzugehen und nach neuesten Erkenntnissen deutlich Zufriedener mit der Schmerztherapie als ein nicht aufgeklärter Patient.

Aufklärungsgespräch bei Patienten mit schon vorbe-stehenden (chronischen) SchmerzenEin besonderes Augenmerk sollte im präoperativen Aufklä-rungsgespräch den Patienten geschenkt werden, die schon mit vorbestehenden Schmerzen zur Operation kommen. Vor allem Patienten mit chronischen (also länger als 6 Monate bestehende) Schmerzen und Patienten mit Einnahme von Opiaten stellen potentiell „schwierige Pateinten“ in der postoperativen Phase dar [12]. Diese Patienten weisen häufig in der perioperativen Phase einen erhöhten Schmerzmittelverbrauch auf, Analgesie-konzepte „versagen“ häufiger, und der Umgang mit bereits seit vielen Monaten oder gar Jahren eigenommenen Substanzen muss gut geplant werden. Hinzu kommt, dass diese Patienten zusätzliche Faktoren aufweisen, die eine Schmerztherapie in der perioperativen Phase oft schwierig gestalten. Eine präoperative Identifikation dieser Faktoren kann und sollte mit in die Planung des perioperativen Schmerzregimes einbezogen werden [12].

Faktoren die die Schmerztherapie perioperativ schwierig ge-stalten können [12]:• präoperativ hohe Schmerzintensität• präoperativ bestehende Opioideinnahme (> 3 Monate, z.T.

können auch deutlich weniger lange Einnahmen bei Abset-zen schon zu Entzugssymptomen führen)

• ein höheres Lebensalter• eine präoperativ erhöhte Ängstlichkeit, Depressivität, Nei-

gung zu Katastrophisieren.

Gibt der Patient präoperative Schmerzen an, sollten deshalb die im Folgenden aufgeführten Aspekte eruiert bzw. erfragt (und dokumentiert) werden [12]:• Wie lange bestehen die Schmerzen schon?• Welche Analgetika werden wie und seit wann in welcher

Dosierung eingenommen? • Substanz, Dosis und Dauer der Applikation sind zu eru-

ieren und zu dokumentieren. Insbesondere bei älteren Patienten mit eingeschränkter kognitiver Leistungsfähigkeit und fehlender Möglichkeit zur Fremdanamnese sollte bei der körperlichen Untersuchung gezielt nach Zeichen einer Opioideinnahme gefahndet werden.

• Bestehen Vorerfahrungen mit anderen Analgetika und ggf. Unverträglichkeiten?

• Gab es schon einmal Situationen, in denen die Analgetika abgesetzt wurden (z.B. bei früheren Operationen)? Traten Entzugsymptome auf, traten andere Probleme auf?

• gibt es Hinweise/Warnzeichen für einen Opioidfehlgebrauch

Der Anästhesist sollte dann abklären [12]:• Wo wird operiert, wie lange wird operiert, besteht (z.B. bei

transdermaler Opioidanwendung) die Gefahr der Ausküh-lung, hoher Flüssigkeitsumsätze etc,

• Steht die Operation im Zusammenhang mit den Schmerzen oder der Schmerzursache? Dies ist besonders dann wichtig, wenn präoperativ Schmerzmittel über einen Zeitraum von 3 Monaten oder länger eingenommen worden sind.

• Wird das im Haus übliche Standardregime für den je-weiligen Eingriff dem voraussichtlichen höheren Bedarf abdecken?

• Ist eine Regionalanästhesie sinnvoll und möglich (sollte bevorzugt eingesetzt werden!)

• Gibt es, falls erforderlich, parenteral applizierbare Alter - nativ präparate

• Besteht die Gefahr von Entzugserscheinungen bei kürzen oder längeren Unterbrechung der Dauermedikation (z.B. auch auf der Intensivstation)?

• Wann kann voraussichtlich eine orale Medikation wieder begonnen werden?

Nach Abklärung dieser Fragen sollte zusammen mit dem Pati-enten das geeignete Analgesieregime ausführlich besprochen werden. Hierzu gehört auch der Umgang mit den präoperativ schon eingenommenen Medikamenten, die postoperative Zusatzmedikation und die Möglichkeit zusätzlicher nicht-medikamentöser und medikamentöser Verfahren (siehe hierzu auch Abschnitt 8). Grundsätzlich wäre es ideal – insbesondere bei Patienten mit präoperativ bestehender Opioidlangzeit-einnahme – eine zusätzliche präoperative Konsultation eines schmerztherapeutisch ausgebildeten Kollegen (z.B. Arzt des Akutschmerzdienstes), der den Patienten in der unmittelbaren





perioperativen Phase mitbetreut, vor Operation zu initiieren Dies soll zum einen dem Patienten mit vorbestehenden chro-nischen Schmerzen, der häufig mit einer größeren Angst vor post-operativen Schmerzen in die Klinik kommt, etwas mehr Sicherheit geben, ein gewisses Vertrauen zwischen Arzt und Patient schaffen und eine möglichst optimale Planung der postoperativen Analgesie durch das Hinzuziehen eines Exper-ten ermöglichen. Dieser kann vielleicht darüber hinaus noch besondere Aspekte bei individuellen Patientenverläufen erken-nen und die Therapie dadurch ggf. komplettieren. Unabhängig davon, ob dieses Vorgehen realistisch umsetzbar ist, sollte bei chronischen Schmerzpatienten auf eine Angstreduzierende und Vertrauen schaffende Situation besonders wert gelegt und genaue Angaben über die Möglichkeiten der Schmerztherapie einschließlicher klarer Angaben zur Einnahme der bekannten Dauermedikation gemacht werden [12].

Medikamentöse perioperative Analgesie

Einsatz von Nicht-Opioid-Analgetika zur postopera-tiven SchmerztherapieDie postoperative Schmerztherapie wird schon seit Jahren, nach dem Konzept der balanzierten Analgesie mit einer Kombi-nation verschiedener Analgetikasubstanzklassen durchgeführt, die additiv oder sogar synergistisch wirken sollen. Als Basisan-algetika dienen hierbei Nicht-Opioid-Analgetika (sog. NOPAs), zu denen Substanzen wie Acetaminophen (Paracetamol, z.B. Ben-u-ron®), Metamizol (Novalgin®) so wie nicht-selektive traditionelle tNSARs (z.B. Ibuprofen, Diclofenac) und selektive COX-2 Hemmer (sog. Coxibe, z.B. Etoricoxib, Arcoxia®, Cele-coxib, Celebrex®) zählen [13].

Allerdings ist der Einsatz der Nichtopiodanalgetika in der perioperativen Schmerztherapie – vor allem im Sinne der ba-lanzierten Analgesie als Supplement zu einer Opioidanalgesie oder einem Regionalanalgesieverfahren) – aus heutiger Sicht nicht unkritisch zu bewerten [2, 5]. So weißt eine große Meta-Analyse z.B. darauf hin, dass der Stellenwert der NOPAs in der postoperativen Schmerztherapie möglicherweise geringer ist als bisher angenommen [14]. In dieser Metaanalyse wird der perioperative Einsatz von Acetaminophen, tNSARs und COX-2 Hemmer zusammen mit Opioiden (e.g. Morphin) kritisch un-tersucht. Die Ergebnisse zeigen, dass perioperativ verabreichte Substanzen wie Acetaminophen, tNSARs oder Coxibe zwar in der Lage sind, den Morphinverbrauch unterschiedlich stark zu senken (NSARs und Coxibe wiesen dabei insgesamt eine höhere Potenz auf als Paracetamol, das nur geringe bis keine Effekte zeigte). Die Senkung des Opioidverbrauchs und vor al-lem eine Senkung opioid-induzierter Nebenwirkungen waren beim Paracetamol gar nicht vorhanden, NSAIDs zeigten einen Effekt hinsichtlich Reduktion von Nausea und Erbrechen [14]. Andere Untersuchungen unterstützen dies. Für Metamizol liegen bisher nur wenige Daten hierzu vor. Da das Ziel einer balanzierten Analgesie die Reduktion von Nebenwirkungen, hervorgerufen durch z.B. Opioide, ist, wird hiermit der

allgemeingültige Grundsatz eines Einsatzes von NOPAs (vor allem für den Einsatz von Paracetamol) in der perioperativen Schmerztherapie in Frage gestellt.

Eine Überlegenheit von tNSARs und Coxiben gegenüber Para-cetamol wird durch die NNT, die in klinischen Studien ermit-telt wurde, bestätigt [13]. Für Metamizol liegen wenig Daten vor; diese Substanz scheint aber vergleichbare Effektivität wie NSARs zu besitzen (Abb. 1).

Neben der unterschiedlichen Effektivität zeigen die verschie-denen NOPA auch sehr unterschiedliche, substanzspezifische Nebenwirkungen und Risiken, die z.T. schwer-wiegende Fol-gen für den Patienten haben (z.B. kardiovaskuläre Komplikatio-nen, gastro-intestinale oder andere Blutungen, Agranulozytose, siehe weiter unten). Die genauen Inzidenzen bzw. Risiken für das Auftreten dieser Nebenwirkungen insbesondere bei der Kurzzeitgabe im Rahmen einer perioperativen Analgesie sind aber bisher nicht genau definiert. Trotz oder gerade deswegen hat in den letzten Jahren eine kritische Bestandsaufnahme und differenzierte Beurteilung des Einsatzes von NOPAs begonnen; im Visir dieser Diskussion ist neben prozedurenspezifischen Effektivitätsunterschieden vor allem auch ein kritischerer Um-gang des Einsatzes von Paracetamol bei Erwachsenen und vor allem auch Kindern [15].

Besondere Gesichtspunkte beim Einsatz einzelner NOPAs zur perioperativen Schmerztherapie

A. ParacetamolDie Einnahme von Paracetamol galt bisher aufgrund des angeblich günstigen Nebenwirkungsprofils als relativ sicher; dies erklärt wahrscheinlich auch den breiten Einsatz dieser

Abbildung 1

1 2 3 4 5 6 7NNT (95% CI)

Etoricoxib 180/240

Etoricoxib 120

Ketoprofen 100

Dipyron 500

Diclofenac 100

Celecoxib 400

Ibuprofen 400

Ibuprofen 200

Paracetamol 1000

Celecoxib 200

Ibuprofen 100

Vergleich der Effektivität verschiedener NOPA anhand der number nee-ded to treat (NNT), (die NNT entspricht der Anzahl an Patienten die be-handelt werden muss um bei einem Patienten eine 50% Schmerzfrei-heit über 4 - 6 Stunden zu erzielen (aus Pogatzki-Zahn et al 2012, siehe Ref. 5, adaptiert an Moore et al 2011, siehe Ref. 13).





Substanz. Die schwerwiegendste Nebenwirkung ist eine (to-xische) Leberschädigung. Die Hepatotoxizität wird verstärkt durch einen chronischen Alkoholabusus, Unterernährung oder Stoffwechselerkrankungen wie der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel. Allerdings ist hier zu betonen, dass auch schon therapeutische Dosierungen zu Lebertoxizitäts-erscheinen und Leberversagen geführt haben; bei Kindern ist dies besonders bedenklich, so dass neuere Daten zu einer Reduktion der Empfehlungen der Maximaldosierungen von Paracetamol bei Kindern durch das BfArM geführt haben und die rezeptfreie Abgabe an Patienten in Deutschland auf 10 g reduziert wurde (aktuelle Übersicht in [15]). Darüber hinaus gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass auch Paracetamol zu einer klinisch relevanten COX-2 Hemmung führt [16]. Unter der regelmäßigen Einnahme kann es zur Entwicklung eines arteriellen Hypertonus kommen sowie zu einer dosisabhän-gigen Häufung von kardiovaskulären Komplikationen (siehe zur Übersicht ebenfalls [15]). Auch Paracetamol sollte deshalb – solange keine gegenteiligen Daten bekannt sind – mit Vor-sicht vor allem bei Risikopatienten eingesetzt werden. Noch zu erwähnen ist eine nicht unerhebliche Blutdrucksenkung bei Gabe (vor allem der intravenösen Form) von Paracetamol, insbesondere bei Intensivpatienten [15]. Bei Kindern (und auch bei Erwachsenen) haben in den letzten Jahren Hinweise darauf zugenommen, dass die Einnahme von Paracetamol (möglicher-weise dosisabhängig) zum Auftreten allergischer Erkrankungen (z.B. Asthma, Ekzeme) führen kann; dies betrifft unter anderem auch Kinder, deren Mütter in der Schwangerschaft Paracetamol eingenommen haben. Die klinische Relevanz dieses möglichen Zusammenhangs ist bisher aber noch nicht eindeutig.

Kontraindikationen (KI)• bekannte Unverträglichkeit gegen Paracetamol• Schwere Leberinsuffizienz• Schwere Niereninsuffizienz (rel. KI)• Alkoholabusus und chronische Mangelernährung (rel. KI)• Cave: (nicht-eingestellter) Hypertonus, kardiovaskuläre

Erkrankungen entsprechend der KI für COXIBE und tNSARs

Bei einer Applikationszeit von mehr als 5 Tagen sollte eine Bestimmung der Leberfunktionswerte erfolgen. Bei Kindern, die über längere Zeit fasten oder parenteral ernährt werden, sollte eine verminderte Dosis angewendet oder ganz auf die Gabe von Paracetamol verzichtet werden.

B. Metamizol (Novalgin®, Novaminsulfat®)Ein sehr häufig in der postoperativen Therapie von leichten bis moderaten Schmerzen eingesetztes Nicht-Opioid Analge-tikum ist das Metamizol (in den meisten deutschen Kliniken wird Metamizol regelmäßig eingesetzt). Aufgrund seiner spasmolytischen Eigenschaften besitzt es eine gute Wirkung bei Kolikschmerzen. In randomisierten Untersuchung [17] konnte – ähnlich wie für NSARs – auch für Metamizol eine signifikante Reduktion des Opiatverbrauches postoperative belegt werden. Ob es auch zur gewünschten Reduktion der opiatinduzierten Nebenwirkungen kommt ist unklar. Von Vorteil sind die fehlende renale, hepatische und gastrointes-

tinale Toxizität bei Metamizol. Als Nebenwirkungen treten vor allem Überempfindlichkeitsreaktionen auf. Eine gefürchtete Komplikation bei Einnahme von Metamizol ist das Auftreten einer Agranulozytose, über deren Häufigkeit es in der Literatur sehr unterschiedliche Angaben gibt (1:3.000-500.000). Die Studienlage zur objektiven Beurteilung ist derzeit nur unzurei-chend, da Metamizol aufgrund des erhöhten Risikos für eine Agranulozytose in vielen Ländern nicht zugelassen ist. Für Metamizol liegen deshalb insgesamt zu wenige Daten vor, um das Risiko-Nutzen-Verhältnis konkret einschätzen zu können. Auch Metamizol sollte deshalb nicht unselektiv perioperativ eingesetzt werden.

Kontraindikationen (KI)• Hämatopoesestörungen (Leukopenie, Granulozytopenie)• Multiple Allergien (Pyrazolonallergie)• Porphyrie• Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel• Kinder vor dem 3. Lebensmonat• Schwangerschaft und Stillzeit (mögliche Störung der Häma-

topoese, Vorzeitiger Verschluss des Ductus Botalli) • CAVE: Allergie, Knochenmarkdepression, gleichzeitige

Gabe von ASS 100!

C. tNSARs und Coxibe:Aktuelle Untersuchungen zeigen dass die Einnahme von traditio - nellen (unselektiven) NSARs (tNSAR) zu einem 3 - 5 fach erhöh-ten Risiko für Komplikationen im oberen Gastrointestinaltrakt führt. Das Risiko ist abhängig vom verwendeten tNSAR und steigt mit Dosis sowie Dauer der Einnahme, bei Patienten >75 Jahren, bei positiver Ulkusanamnese, bei Helicobacter pylori Infektion, mit der gleichzeitigen Einnahme von oralen Gluko-kortikoiden, Antikoagulantien oder anderen tNSAIDs sowie mit schweren Begleiterkrankungen [18]. Aller dings beruhen die Ergebnisse über gastrointestinale Komplikationen durch tNSAIDs fast ausschließlich auf einer mehrmonatigen Dauer-therapie, sodass über das gastrointestinale Risikoprofil dieser Substanzen bei der kurzfristigen perioperativen Applikation im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie wenig bekannt ist. Aufgrund der fehlenden Studien hinsichtlich des gastroin-testinalen Risikoprofils im Rahmen der kurzfristigen Einnahme von tNSAIDs sollte zumindest auf die Verwendung bei Pati-enten mit Risikofaktoren für das Auftreten gastrointestinaler Komplikationen verzichtet werden (z.B. höheres Alter [18]). Ein weiteres Risiko der tNSAIDs ist das akute Nierenversagen. Es kann schon bei kurzfristiger Einnahme (7 - 10 Tage) von tNSAIDs (und auch COX-2 Inhibitoren) bei Risikopatienten mit Herzinsuffizienz, renalen oder hepatischen Erkrankungen oder vorbestehender eingeschränkter Nierenfunktion und auch bei hohem perioperativem Blutverlust/perioperativer Hypovolämie auftreten. Das akute Nierenversagen ist nach Absetzen der tN-SAIDs innerhalb von 2 - 7 Tagen meistens voll reversibel [19].

Darüber hinaus ist mitlerweise unumstritten, dass eine (über 6 Monate dauernde) Einnahme von tNSAIDs wahrscheinlich in gleichem Maße wie die (langfristige) Einnahme von Coxiben mit einem erhöhten Risiko für kardio-vaskuläre Komplikationen





assoziiert [20, 21]. Grund hierfür ist, dass eine länger andau-ernde effektive Hemmung der COX-2 (und nicht wie anfangs vermutet eine Imbalanze zwischen COX-2 und COX-1 Effekten bei reinen COX-2 Hemmern) das kardiovaskuläre Risiko er-höht. Inwieweit auch eine kurzzeitige perioperative Einnahme von tNSAIDs oder COX-2 Hemmern dieses Risiko erhöht, ist aber bisher nur in wenigen Studien untersucht worden. Sowohl Ott et. al. [22] als auch Nussmeier et. al. [23] haben bei kardialen Hochrisikopatienten, die sich einer koronaren Bypassoperation unterzogen, zeigen können, dass COX-2 Hemmer das Auftreten thromboembolischer Komplikationen deutlich erhöht. Allerdings ist bei der Bewertung dieser Un-tersuchungen zu bedenken, dass eine gesteigerte Thrombozy-tenfunktion durch kardio-pulmonalen Bypass oder reduzierter Aspirinwirkung das Risiko für thromboembolische Ereignisse weiterhin erhöhen kann. Im Gegensatz hierzu fand die gleiche Arbeitsgruppe [24] in einer randomisierten Untersuchung, dass die kurzzeitige Einnahme von Parecoxib bei Patienten, die sich ausgedehnten nicht-kardiochirurgischen Eingriffen unterzogen, nicht zu einem erhöhten Risiko kardio-vaskulärer Komplika-tionen führte. Allerdings litt die Mehrzahl der untersuchten Patienten nicht unter kardio-vaskulären Erkrankungen (<3 % vorbestehender Myokardinfarkt, <7 % bekannte KHK, <5 % Angina pectoris). Zu einem ähnlichen Ergebnis kam eine Meta-Analyse, die anhand der Auswertung von 17 Studien zeigte, dass die kurzzeitige perioperative Gabe von Parecoxib zu keinem erhöhten Risiko thrombo-embolischer Komplikationen führte [25]. Über das Risiko der kurzzeitigen Anwendung von tNSARs bei Risikopatienten mit vorbestehendem Herzinfarkt gibt es neue Hinweise aus den skandinavischen Ländern. In 2 Populationsstudien hat eine Arbeitsgruppe aus Skandinavien an einer großen Patientenzahl 2 wichtige Fragestellungen bearbeitet. Zum einen konnten sie 2011 zeigen, dass auch die kurzfristige Einnahme von NSARs (egal ob traditionelle tNSARs oder spezifische Coxibe) das Risiko für einen Re-Infarkt signifi-kant erhöht [26]. Interessant war, das bei Subgruppenanalysen der Einzelsubstanzen Diclofenac das größte und Ibuprofen das geringste Risiko aufwiesen (letztere Substanz bei Kurzzeitein-nahme unterhalb 7 Tagen sogar nicht signifikannt), so dass, falls auf ein NSAR nicht verzichtet werden kann, laut dieser Studie Ibuprofen die Substanz mit dem günstigsten CV-Risiko-Profil darstellt. In einer Folgearbeit konnte die gleiche Gruppe 2012 zeigen, dass das Risiko unabhängig von der Zeit, die seit dem ersten Herzinfarkt und der anschließenden NSAR-Gabe lag, war [27]. Das würde zusammangefasst bedeuten, dass auch schon eine kurze (<7 Tage dauernde) NSAR Einnahme bei Risikopatienten mit vorhergegangenem Herzinfarkt, egal wie lange dieser zurückliegt, das Risiko für einen Reinfarkt erhöht. Allerdings sind diese Studien auch nicht unumstritten und haben nichts mit einer perioperativen Einnahme im engeren Sinne zu tun, so dass weitere Daten notwendig sind um hierzu endgültige Aussagen machen zu können.

Die kurzfristige Einnahme von tNSAIDs oder COX-2 Hemmern kann darüber hinaus zu einer Destabilisierung des Blutdrucks führen [19]. Daher sollte bei Patienten, die unter einer anti-

hypertensiven Therapie mit Beta-Blockern, ACE-Hemmern oder Schleifendiuretika stehen, auch auf eine nur kurzzeitige perioperative Einnahme dieser Substanzen im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie verzichtet werden.

Kontraindikationen für tNSARs und Coxibe:Im Rahmen einer Risiko-Nutzenabwägung sollten für die kurz- und langfristige Anwendung von tNSAIDs und COX-2 Hemmern bis auf weiteres die gleichen Kontraindikationen gelten:• Akute und chronische Niereninsuffizienz (Krea Clearance

< 30 ml/min)• Volumenmangel/Schock• Nicht eingestellte arterielle Hypertonie• Herzinfarkt in der Anamnese• Dekompensierte Herzinsuffizienz(NYHA III-IV)• Andere kardio-vaskuläre Erkrankungen (relative KI)• Schwangerschaft und Stillzeit• Jugendliche < 16 Jahre (rel. KI), Alter > 65 Jahre

Spezielle Kontraindikationen für tNSARs• Ulzera im Magen-Darm-Trakt/Anamnese chronischer

Magen-Darm-Beschwerden• Asthma Bronchiale

Spezielle Kontraindikationen für Coxibe• Aktives peptisches Ulkus oder akute gastrointestinale

Blutung• Cave: für Ibuprofen bei gleichzeitiger ASS 100 Gabe

Beispiele (Präparate und Dosierungen) für NOPAs Präparate für die i.v. Applikation:Paracetamol (Perfalgan®):• Dosierung (Erwachsene): 4 x 1 g i.v./d; • Kinder ab 1 Jahr (10 - 50 kgKG) 15 mg/kg pro Anwendung

alle 6 Stunden (max. 60 mg/kg/d)• Neugeborene bis 1 Jahr (<10 kgKG): 7,5 mg/kgKG pro An-

wendung alle 6 Stunden (max. 30 mg/kg/d)

Parecoxib (Dynastat®) • Dosierung: 40 mg i.v. alle 12 Stunden (Max. 80 mg/Tag)

Metamiziol (Novalgin®) • Dosierung: 500 - 1000mg i.v. pro Anwendung alle (4-) 6

Stunden

Präparate für die orale bzw. rektale Applikation:

Paracetamol (z.B. Ben-u-ron®)• Dosierung: 4 x 500-1000 mg p.o. oder supp.• Kinder initial 40 mg/kg supp., anschließend 10 - 20 mg/kg

alle 6 h, • Frühgeborene und Säuglinge < 3 Monate: max. 60 mg/kg/d

Diclofenac (z.B. Voltaren®)• Dosierung: 50 - 100 mg p.o. oder supp., max. 3 x 50 mg/d• Kinder: 1 - 2 mg/kg p.o. initial, dann 3 x 1 mg/kg, max. 3

mg/kg/d nach dem 1.LJ.

Ibuprofen (z.B. Dolorminsirup®) für Kinder• Dosierung: 10-15 mg/kg, max. 60 mg/kg/d (max 4 x 15 mg/

kg/d)





• Metamiziol (Novalgin®) Dosierung: 500-1000mg oral pro Anwendung alle (4) - 6 Stunden

Etoricoxib (Arcoxia®)• Dosierung p.o. Einzeldosis 90 mg/d (einmalige Gabe pro

Tag)

Einsatz von Opioiden für die postoperative SchmerztherapieDas wichtigste Routinemedikament zur Behandlung starker postoperativer Schmerzen sind Opioide.

Intravenöse OpioideAls Standardopioid zur intravenösen postoperativen Schmerz-therapie wird in den meisten Kliniken in Deutschland Piritramid (Dipidolor®) (z.B. in einer Dosierung von 0,1 - 0,2 mg/kg i.v. im Aufwachraum) eingesetzt. Allerdings schwankt der individuelle Bedarf sehr, so dass die Dosis nach Bedarf titriert werden muss. Hierbei erfolgen Nachinjektionen bis zum Erreichen einer suffi-zienten analgetischen Wirkung. Nach der Applikation muss der Patient zum Ausschluss einer Atemdepression mindestenst 15 - 20 min im AWR überwacht werden. Es spricht nichts dagegen, Morphin postoperativ in der gleichen Weise i.v. einzusetzten. Patienten, die bereits präoperativ mit Morphin eingestellt sind, sollten im Aufwachraum primär Morphin (initial 10 - (20) mg i.v, ggf. mehr) erhalten.

Der Einsatz von Piritramid-oder Morphin i.v. als Kurzinfusion auf der peripheren Station ist – insbesondere auf Grund der Gefahr von Atemdepressionen – als nicht unbedenklich ein-zuschätzen und sollte, falls unvermeidbar, nur unter adäquater Über wachung stattfinden. Bei hohem Opioidbedarf kann die intravenöse Analgesie mit Opioiden nach größenen Operatio-nen (wenn kein Regionalanalgesieverfahren zur Anwendung kommen kann) idealer Weise mit einer patientenkontrollierten intravenösen Analgesie (PCIA) mittels „Schmerzpumpe“ weiter-geführt werden:

PCIAIntravenös werden Opioide postoperativ idealer Weise über ein PCIA-System („Schmerzpumpe“) zugeführt. Zur Steigerung der Mobilität handelt es sich hierbei in der Regel um handliche Systeme, die batteriebetrieben in speziellen Taschen von den Patienten über der Schulter getragen werden können. Die Appli-kation erfolgt wegen der sicheren Resorption intravenös, wobei zur Reduktion des Kumulationsrisikos ausschließlich intermit-tierende Bolusgaben (keine kontinuierliche Infusion!) appliziert werden. Zur Kontrolle von Nebenwirkungen und technischen Problemen sollte die Therapieanpassung und Therapiekontrolle unter Aufsicht eines postoperativen Schmerztherapiedienstes erfolgen. Die erforderliche Dosis wird ausgehend von einer Basiseinstellung der Infusionssysteme den jeweiligen Bedürf-nissen der Patienten angepasst und eine tägliche, idealerweise 2 malige Kontrolle von Nebenwirkungen und Risikoprävention wird durch einen solchen Dienst durchgeführt. Allerdings ersetzt dieser Akutschmerzdienst nicht die Überwachung des Patienten durch das Pflegepersonal auf den Stationen; hierzu

sind neue Empfehlungen der ASA herausgegeben, die beachtet werden sollten.

Indikationen für PCIA:Eine PCIA ist bei folgenden Patienten indiziert:• Patienten mit ausgedehnten Operationen im Kopf-/Halsbe-

reich oder an der oberen Extremität (HNO, MKG, Orthopä-die, Neurochirurgie)

• Patienten mit einer Kontraindikation für eine PCEA oder bei denen eine Katheteranlage misslungen ist.

• Patienten, bei denen mit Therapieverfahren, die auf Regel-pflegestationen zur Verfügung stehen, keine ausreichende Analgesie erreicht wird.

Kontraindikation für PCIA• Mangelnde intellektuelle Fähigkeit, ein PCIA-System zu

bedienen (z.B. verwirrter Patient, Kleinkind)• nicht kooperativer/sedierter Patient • Akute hepatische Porphyrie• Allergie gegen Opioide• Respiratorische Insuffizienz• Vorbestehende Suchterkrankung (individuelle Entschei-

dung, gute Überwachung und Betreuung).

Bei Kindern sollte die Pumpe durch das Kind und nicht durch die Eltern bedient werden, um Überdosierungen zu vermeiden; hierbei sollten bestimmte Besonderheiten beachtet werden.

TherapiedauerDie Therapiezeiträume entsprechen denen der PCEA. Patienten nach Operationen im Hals-/Kopf-Bereich benötigen im Allge-meinen für 2 Tage postoperativ eine PCIA.

Herstellung von LösungenFür die PCIA werden besipielsweise 100 ml einer Lösung mit 2 mg Piritramid/ml oder 2 mg Morphin/ml hergestellt:73,3 ml NaCl 0,9%+ 26,7 ml Piritramid (2 ml = 15 mg), entspricht 200 mg90 ml NaCl 0,9%+ 10 ml Morphin (1ml = 20 mg), entspricht 200 mg

DosierungDie PCIA wird ausschließlich in Form Patienten-kontrollierter Bolusgaben ohne kontinuierliche Infusion eingesetzt. Die erforderliche Dosis wird ausgehend von einer Basiseinstellung der Infusionssysteme den jeweiligen Bedürfnissen der Patien-ten angepasst. Die meisten Patienten sind aber mit der o.g. Einstellung gut abgedeckt und ein „Therapieversagen“ sollte zuerst daran denken lassen, dass der Patient das Verfahren nicht verstanden hat bevor man die Bolusdosis erhöht. Bevor ein Patienten-kontrolliertes intravenöses Analgesieverfahren begonnen wird, müssen die Patienten zunächst ausreichend wach sein. Um eine initiale effiziente Analgesie zu erreichen, erfolgt diese postoperativ im AWR i.v. durch den zuständigen Arzt. Die Pumpe wird erst nach initialer erfolgreicher Aufsätti-gung im AWR angeschlossen (Tab. 1).





Tabelle 1PCIA mit Dipidolor 2mg/ml oder Morphin 2mg/ml.

Patienengruppe Bolus Sperrzeit

Erwachsener 1 ml 10 Minuten

Kind >50 kg 1 ml 10 Minuten

Kind 30-50 kg 0,5-1,0 ml 20 Minuten

Kind < 30 kg 0,03-0,05 mg/kg 20 Minuten

Es wird zusätzlich eine Höchstdosis von 4 Bolusgaben/Stunde festgelegt, indem das Dosislimit auf 4,1 ml/Stunde festgelegt wird. Der kontinuierliche Modus wird ausgeschaltet. Die Einlaufzeit (PCA-Rate) beträgt 2 min, bei Kindern sollte die Einlaufzeit auf mehrere Minuten verlängert werden, um Ne-benwirkungen zu minimieren.

PCIA-Katheter werden mit einem Y-Stück direkt an einen ZVK oder eine periphere Venenverweilkanüle angeschlossen. Dabei darf kein Dreiwegehahn dazwischen geschaltet sein. Eine Infusion mit einem Rückschlagventil sollte parallel laufen, um Überdosierungen zu verhindern. Um hohe Speichervolumina bei abgeknickten Leitungen zu vermeiden, werden nur Druck-leitungen und nicht normale Verlängerungen verwendet.

Orales Analgesiekonzept mit einem retardiertem plus einem nicht-retardierten OpioidEine Möglichkeit, Patienten mit zu erwartenden mittelstarken Schmerzen nach Operationen effektiv zu therapieren stellt die orale Gabe von retardierten Opioiden dar, idealer Weise im Rahmen eines algorithmischen Behandlungskonzeptes [3, 27]. Grundlage dieses Konzeptes ist die planmäßige Verabreichung einer Basisanalgesie, bestehend aus einem retardierten Opioid und einem Nicht-Opioid-Analgetikum [3, 27]. Aufgrund der günstigen pharmakologischen Eigenschaften setzen wir als Ba-sisopioid das retardierte Oxycodonhydrochlorid ein [28 - 30]. Zur Prophylaxe potentieller obstipierender Effekte verwenden wir heute das mit Naloxon kombinierte Oxycodon (Targin®): Im Rahmen eines derartigen Algorithmus (siehe Abb. 2A) ist besonders wichtig die Möglichkeit des Patienten, bei Bedarf ein schnell wirksames Analgetikum anzufordern, ohne dass jedes Mal wieder ein Arzt hinzugezogen werden muss [3, 27].

Dies ermöglicht eine effektive Analgesie; die Basisanalgesie (retardiertes Opioid) muss (und sollte) dabei nicht hoch sein, so dass immer der Bedarf eines Patienten (durch Anforderung des nicht-retardierten Opioids) „sichtbar“ ist. Für Patienten mit ein-geschränkter Nierenfunktion (GFR<30ml/min) haben wir seit ca. 1 Jahr eine leicht adaptierte Version des „Targin-Schemas“ etabliert. Die Substanz (Hydromorphonhydrochlorid, siehe Abb. 2B), die hier zum Einsatz kommt, hat im Vergleich zu anderen Opioiden den Vorteil, dass keine aktiven Metabolite gebildet werden. Deswegen kann es wahrscheinlich am ehes-ten bei Patienten mit Nierenfunktionseinschränkunggegeben werden; Daten hierzu gibt es allerdings nur wenig.

Ein derartiger Therapiealgorithmus stellt eine effektive Maß-nahme für die Therapie mittelstarker Schmerzen nach Operati-

onen dar. Vorraussetzungen für die erfolgreiche Durchführung eines solchen Algorithmus sind neben organisatorischen und logistischen Dingen (siehe auch [3, 27]) auch regelmäßige Schulungen des gesamten Personals. Dieser anfangs etwas zeit-aufwendige Einsatz ist aber lohnenswert, wenn man bedenkt, dass eine Vielzahl postoperativer Patienten, die bisher analge-tisch unterversorgt waren [1], nun effektiv therapiert werden können. Dies erhöht nicht nur die Zufriedenheit der Patienten sondern auf längere Sicht auch die des Personals.

Patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA)

IndikationenEine PCEA bietet sich für Patienten mit größeren abdominellen oder thorakalen Eingriffen an; in den meisten Fällen kommt hier eine thorakale PDA zum Einsatz. Darüber hinaus könnten auch Patientinnen nach einer Sectio in lumbaler Periduralanäs-thesie erhalten. Die Indikationen für eine lumbale PDA sollten, was den operativen Einsatz betrifft, allerdings ausgesprochen restriktiv gestellt werden, da das Risiko eines epiduralen Häma-toms (ausgenommen Gebirtshilfe) bei lumbaler Punktion höher ist als viele Jahre angenommen. Potentieller Nutzen und poten-tielles Risiko der Maßnahme sind in jedem Einzelfall sorgfältig abzuwägen und mit dem Patienten zu erörtern, die Aufklärung muss den Hinweis auf das Risiko einer Querschnittslähmung enthalten (siehe oben).

Vorteile einer (thorakalen) PCEA gegenüber einer PCIA sind:• bessere Analgesie unter Belastungsbedingungen (Husten,

Mobilisation)• geringere Sedierung• bessere Erholung der Lungenfunktion• geringere kardiovaskuläre Aktivierung• Reduktion der postoperativen Hyperkoagulabilität• Verbesserung der gastrointestinalen Durchblutungsverhält-

nisse und der gastrointestinaler Motilität• ggf. vermindertes Risiko eines Tumorrezidivs/Metastasierung

Kontraindikationen• Ablehnung durch den Patienten bzw. durch die Eltern bei

Kindern• aktuelle Blutungen• angeborene oder erworbene Koagulopathien• erhöhtes Risiko eines epiduralen Hämatoms• Gerinnungshemmende Medikamente (siehe unten)• Unkorrigierte Hypovolämie (z.B. Schock)• Bakteriämie (relative Kontraindikation)• Infektionen oder Tumore im Punktionsgebiet• Allergie gegen Lokalanästhetika• Hirndruck• Akuter Diskusprolaps

PunktionshöheFür den Erfolg einer perioperativen Epiduralanalgesie (EA) per se ist die Punktionshöhe der EA von großer Bedeutung (Emp-fehlungen siehe Tabelle 2). Dies reduziert den für eine gute





Analgesie benötigten Substanzbedarf und grenzt die Analge-sieausdehnung auf das Operationsgebiet ein (segmentale An-algesie), so dass die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen stark vermindert werden kann. Eine vermehrte Inzidenz von Nebenwirkungen durch ungenaue Katheterplazierung (z.B. Punktion im lumbalen Bereich bei abdominellen oder sogar thorakalen Eingriffen) führt häufig in der Praxis dazu, dass die Infusionsrate reduziert und dadurch die Analgesiequalität unzureichend wird [19, 31, 32].

Die postoperative Austestung der epiduralen LA- Blockade kann durch eine veränderte Wahrnehmung von Kälteempfindung ausgetestet (z.B. Besprühen der Haut mit einem alkoholischen Hautantiseptikum) und in Form der Dermatomausbreitung dokumentiert werden.

Antithrombotische TherapieFür die Anlage oder Entfernung von Periduralkathetern ist eine Therapie mit Antithrombotika oder Thrombozytenag-gregationshemmern ggf. zu unterbrechen. Zeitintervalle und Laborkontrollen sind in Tabelle 3 aufgeführt.

Abbildung 2A

Targin®-Schema

Basisanalgesie/Tag:

Targin® 10/5 mg oder 20/10 mg um 8.00 h und 20.00 h+ ggf. Nicht-Opioid-Analgetikum

Mäßiger/Starker Schmerz NRS ≥ 4 *

Ja

Ja

Gabe von Oxygesic akut® 5 mg p.o.(maximal alle 4 h)

Targin®-Dosis um 10 mg pro Gabe erhöhen max. 80 mg Targin®/Tag

(2 x 40 mg) **

Weiterhin Schmerz NRS ≥4 * und> 4 x 5 mg Oxygesic akut®/Tag

Akutschmerzdienst anfunken, falls:Targin® Bedarf >80 mg/Tag oder 1 h nach Oxygesic akut® 5 mg weiterhin NRS > 4

Nein

Nein

Targin® weiterbis mind. 2. post OP-Tag

Targin® absetzen (ggf. reduzieren)ab. 3. post OP-Tag

Wichtig: Nach jeder Opioidgabe müssen Wirkung und Nebenwirkungen erhoben und dokumentiert werden.

* Die Ursache bestehender oder ansteigender postoperativer Schmerzen sollte durch den behandelnden chirurgischen Kollegen untersucht werden.

DD: Wundschmerz, enge Verbände, Infektionen, Blutungen/Hämatom, schlechte Lagerung, Kompartment, volle Blase, Illeus etc.

** Erfolg oder Misserfolg der veränderten Basisanalgesie müssen überprüft werden.

Akute Schmerztherapie: Prof. Dr. Pogatzki-Zahn Universitätsklinikum Münster, gültig bis 4/2013

Beispiel der am UKM zum Einsatz kommenden Behandlungsschemata mit retardierten Opioiden.

A. Behandlungsschema mit retardiertem Oxycodon plus Naloxon (Targin®) und der nicht-retardierten (Rescue-) Oxycodon-Form (Oxygesic akut®). Abbildung 2B siehe Seite 9.

Tabelle 2Empfohlene Punktionshöhen der EA:

Operativer Eingriff Punktionshöhe

Thorakotomie/Thorakoskopie Th 5-8

Rippenserienfraktur, Thoraxtrauma Abhängig vom betroffenen Dermatom

Ösophagusresektion Th 7-8

Oberbaucheingriffe (z.B. Gastrektomie)

Th 7-9

Pankreas OP Th 8-9

Abd. Aortenaneurysma, Y-Prothese Th 10

Ausgedehnte Laparotomie Th 9-11

Kolonoperation Th 9-11

Tiefe anteriore Rektumresektion, Prostatektomie

Th 10-11

Hüftendoprothese (Prothesen-wechsel)

L 2-4

Os/Us-Amputationen, L 3-5

Sectio caesarea L 3-5





Die Kombination verschiedener Antithrombotika mit Thrombo-zytenaggregationshemmern erhöht das Blutungsrisiko und sollte unterbleiben (ASS 100 Gabe siehe unten). Bei niedermolekula-ren Heparinen in therapeutischer Dosierung oder bei zweimal täglicher Gabe ist eine rückenmarksnahe Punktion kontraindi-ziert. In dieser Dosierung muss vor einer Katheteranlage oder -entfernung mindestens 24 Stunden gewartet werden. Bei Gabe niedermolekularer Heparine in prophylaktischer Dosierung (Enoxaparin®) solle unbedingt auf die Nierenfunktion geachtet werden. Da Enoxaparin vollständig renal eliminiert wird, müs-sen bei mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (Krea.-Clearance 30 - 50 ml/Min.) und stark eingeschränkter Nierenfunktion (Krea.-Clearance <30 ml/min.) Dosisanpassungen vorgenom-men werden, um eine Akkumulation zu verhindern bzw das Zeitintervall zur Entfernung des PD-Katheters verlängert werden. Dies gilt insbesondere auch dann, wenn abweichend vom allgemeinen Schema eine Prophylaxe bei Hochrisikopatienten für thromboembolische Komplikationen (z.B. Polytramatisierte Patienten) angewandt wird.

Wird z.B: Enoxaparin® bei Hochrisikoatienten regelmäßig in einer Dosierung von 2 x 60 mg (bei eingeschränkter Nieren-funktion ggf niedriger dosiert) verabreicht, sollte das Zeitintervall

zwischen letzter Medikamentengabe und Punktion/Katheter-entfernung bei rückenmarknaher Anästhesie mindestens 24 h betragen, bei eGFR <50ml/Min. entsprechend länger. Ggf. kann auch der Anti-Xa Spiegel bestimmt werden.

Bei Patienten, die ASS 100 mg erhalten haben, kann eine Pe-riduralanästhesie durchgeführt werden, solange keine weiten gerinnungshemmenden Sustanzen eingenommen werden. Nie-dermolekulare Heparine, die zusätzlich zu ASS 100 mg verab-reicht werden, müssen mindestens 36 - 42 h vor Punktion bzw, vor Entfernung des Katheters abgestzt werden. Bei Clopidogrel (Plavix®, Iscover®) sollten mindestens 7 Tage zwischen rücken-marksnaher Punktion und Medikamenteneinnahme vergangen sein. Die Bestimmung der Blutungszeit entfällt.

Gerinnungsparameter beim Durchführen von RegionalanästhesienQuick > 60%

INR < 1,4 bei Kumarintherapie

aPPT = 36 sec (Achtung: Normalwert des UKM) bis maximal 40 sec

Thrombozyten > 80.000/µl

Abbildung 2B

Palladon®-Schema

Basisanalgesie/Tag:

Palladon® retard 4 mg um 8.00 h und 20.00 h+ ggf. Nicht-Opioid-Analgetikum

Mäßiger/Starker Schmerz NRS ≥4 *

Ja

Ja

Gabe von Palladon® 1,3 mg p.o.(maximal alle 2-3 h)

Palladon® retard-Dosis um4 mg pro Gabe erhöhen **

Weiterhin Schmerz NRS ≥4 * und> 3 x 1,3 mg Palladon®/Tag

Akutschmerzdienst anfunken, falls:Palladon® retard-Bedarf >16 mg/Tag oder

1 h nach Palladon® 1,3 mg weiterhin NRS > 4

Nein

Nein

Palladon® retard weiterbis mind. 2. post OP-Tag

Palladon® retard absetzen(ggf. reduzieren)

ab. 3. post OP-Tag

Wichtig: Nach jeder Opioidgabe müssen Wirkung und Nebenwirkungen erhoben und dokumentiert werden.

* Die Ursache bestehender oder ansteigender postoperativer Schmerzen sollte durch den behandelnden chirurgischen Kollegen untersucht werden.

DD: Wundschmerz, enge Verbände, Infektionen, Blutungen/Hämatom, schlechte Lagerung, Kompartment, volle Blase, Illeus etc.

** Erfolg oder Misserfolg der veränderten Basisanalgesie müssen überprüft werden.

Akute Schmerztherapie: Prof. Dr. Pogatzki-Zahn Universitätsklinikum Münster, gültig bis 4/2013

Beispiel der am UKM zum Einsatz kommenden Behandlungsschemata mit retardierten Opioiden.

B. Behandlungsschema mit retardiertem Hydromorphinhydrochlorid (Palladon ret.®) und der nicht-retardierten (Rescue-) Form (Palladon®).





Oberhalb bzw. unterhalb dieser Werte erfolgt eine Punktion bzw. eine Katheterentfernung nur nach individueller Nutzen-Risiko-Analyse.

Epidurale SubstanzapplikationDie am häufigsten verwendeten Lokalanästhetika zur peri-operativen EA sind Bupivacain und Ropivacain. Der Einsatz von Ropivacain ist besonders bei Säuglingen und kleineren Kindern zu erwägen, da für Ropivacain eine größere toxische Sicherheitsgrenze besteht. Ansonsten ist auch die Gabe von Bupivacain perioperativ als sicher und effektiv zu bewerten. Die alleinige Gabe eines LA epidural wird allerdings nur selten praktiziert (z.B. bei Kontraindikationen für eine Opioidgabe), da die Inzidenz von Nebenwirkungen (z.B. Motorblockaden und Hypotonien) bei analgetisch ausreichenden Konzentra-tionen oft zu hoch ist [33, 36]. Verbessert werden kann die Wirkung einer mit einem LA geführten Epiduralanalgesie durch die Kombination mit einem (niedrig konzentrierten) Opioid. Die Kombination eines Opioids mit einem LA ist deshalb von Vorteil, da aufgrund eines synergistisch-analgetischen Effektes eine Reduktion der Einzelsubstanzen möglich wird und bei guter Analgesie substanzspezifische Nebenwirkungen gesenkt werden können.

In Deutschland sind für die epidurale Applikation zugelassene Opioide das Sufentanil und Morphin. Die beiden Substanzen unterschieden sich vor allem durch ihre physiko-chemischen

Eigenschaften. Das dritte, häufig zum Einsatz kommende aber nicht in Deutschland zugelassene Opioid zur epiduralen Anwendung ist Fentanyl. Die Gabe eines epiduralen Opioids kann alleine (also ohne zusätzliches Lokalananästhetikum) zur post-operativen Schmerztherapie nicht empfohlen werden. Die Nebenwirkungsrate und die Gefahr schwerwiegender Komplikationen sind bei alleiniger Gabe eines Opioides zu hoch. Darüber hinaus fehlen alle protektiven Effekte einer Lokalanästhetikablockade mit Hemmung der perioperativ überschießenden Sympathikusaktivierung. Eine zusätzliche systemische Opioidgabe muss bei allen Patienten, die epidural Opioide bekommen, unbedingt unterbleiben, da sonst das Risiko schwerer Komplikationen deutlich zunimmt.

MorphinMorphin ist ein hydrophiles Opioid, das sehr langsam durch Lipidmembranen wie die Dura diffundiert, sich aber im Liquor aufgrund der geringen Clearance sehr lange aufhält. Auf diesem Weg können größere Mengen von Morphin zu bestimmten Hirnarealen gelangen und damit zu zentralen Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen oder zu einer späten Atemdepression führen (2 - 12 Stunden nach epiduraler Morphinapplikation). Dieses Risiko ist insofern nicht zu unter-schätzen, als dass diese verspätete Atemdepression zu einem Zeitpunkt stattfinden könnte, bei dem der Patient aus dem Aufwachraum bereits auf die Normalstation verlegt wurde und dort nicht mehr unter kontinuierlicher Monitorkontrolle steht.

Tabelle 3Empfohlene Zeitintervalle vor und nach rückenmarksnaher Punktion bzw. Katheterentfernung.

Vor Punktion / Katheterentfernung

nach Punktion / Katheterentfernung

Laborkontrolle

Unfraktionierte Heparine (Prophylaxe, ≤ 15.000 IE/d)

4 h 1 h Thrombozyten bei Therapie > 5 Tagen

Unfraktionierte Heparine Therapie)

4-6 h1 h (keine i.v. Bolusgabe)

aPTT, (ACT), Thrombozyten

Niedermolekulare Heparine (Prophylaxe)

12 h 2-4 h Thrombozyten bei Therapie > 5 Tagen

Niedermolekulare Heparine (Therapie)

24 h 2-4 h Thrombozyten (anti-Xa)

Fondaparinux (Prophylaxe, ≤ 2,5 mg/d)

36-42 h 6-12 h (anti-Xa)

Vitamin-K-Antagonisten INR < 1,4 nach Katheterentfernung INR

Hirudine (Lepirudin, Desirudin) 8-10 h 2-4 h aPITT, ECT

Argatroban*** 4 h 2 h aPITT, ECT, ACT

Acetylsalicylsäure (100 mg)*** keine keine

Clopidogrel 7 Tage nach Katheterentfernung

Ticlopidin 10 Tage nach Katheterentfernung

NSAR keine keine

* alle Zeitangaben beziehen sich auf Patienten mit einer normalen Nierenfunktion

** prophylaktische Dosierungen für NMH bei Hochrisikopatienten sind in Tabelle 2 aufgeführt

*** verlängertes Zeitintervall bei Leberinsuffizienz

**** NMH einmalig pausieren, kein NMH 36-42 h vor der Punktion oder der geplanten Katheterentfernung.





Das lipophile Sufentanil diffundiert im Gegensatz zu hydro-philen Opioiden sehr schnell durch die Dura in den Liquor. Aufgrund der schnellen Aufnahme in das Rückenmark und der damit verbundenen hohe Clearance aus dem Liquor kommt es sowohl nach epiduraler Bolusgabe als auch während konti-nuierlicher Katheterepiduralanalgesie zu einer eher segmental begrenzten Wirkung des Sufentanils. Dies limitiert die rostrale Migration des Sufentanils und die Gefahr später Atemdepressi-onen ist geringer im Vergleich zum Morphin. Allerdings erreicht durch seine Affinität zu fettreichem Gewebe nur relativ wenig Sufentanil die graue Substanz im Rückenmark, so dass eine Dosisreduktion (epidural versus intravenös) nicht so ausgeprägt möglich ist wie bei Morphin. Hinzu kommt, dass Sufentanil relativ schnell in die Blutgefäße gelangt; so konnten nach epiduraler Applikation von Sufentanil analgetisch wirksame Plasmaspiegel gemessen werden, die während einer konti-nuierlichen Gabe bis zum 2. postop. Tag ansteigen können. Danach finden bei gleich bleibender epiduraler Basisinfusion aufgrund einer relativ schnellen Plasmaclearance keine weite-ren Anstiege der systemischen Sufentanilspiegel statt.

Allerdings darf das Risiko einer durch systemisch resorbiertes Sufentanil ausgelösten Atemdepression nicht außer Acht ge-lassen werden; so trat z.B. bei 3 von 641 Patienten mit einer epiduralen Sufentanilgabe (1 µg/ml) eine Atemdepression auf [37]. Da bei einer epiduralen Sufentanil-Applikation von 1 µg/ml höhere Plasmaspiegel und mehr Nebenwirkungen von Sufentanil nachgewiesen wurden als bei 0,75 µg/ml, der analgetische Effekt aber vergleichbar war, sollte die Dosierung von 0,75 µg/ml Sufentanil bevorzugt zur epiduralen Analgesie in Kombination mit einem Lokalanästhetikum angewendet werden. Insgesamt ist das Risiko für das Auftreten einer klinisch relevanten Atemdepression bei Anwendung von Sufentanil sehr gering [38]. Für Morphin sind Zusätze von 0,05 - 0,1 mg/ml beschrieben; allerdings ist die Titration schwieriger als bei lipophileren Substanzen [39]. Geeignete Konzentrationen von Fentanyl werden zwischen 4-5 µg/ml als ideal angesehen [39].

Die PCEA wird an unserer Klinik (Universitätsklinikum Müns-ter) bei allen erwachsenen Patienten unter 70 Jahren mit einem Gemisch aus 0,75 µg/ml Sufentanil und Bupivacain 0,175 % oder Ropivacain 0,2 % durchgeführt. Lösungen mit Bupivacain werden bei Oberbauch- oder Thoraxeingriffen verwendet. Bei Operationen an der unteren Extremität oder im unteren Abdomen (Kolon, Prostata, gynäkologische Eingriffe) wird Ro-pivacain gewählt. Aufgrund des erhöhten Risikos von Atemde-pressionen wird bei Patienten über 70 Jahren und bei Kindern mit einem Körpergewicht < 30 kg kein Sufentanil verwendet. Bei Patienten mit einer bereits präoperativ bestehenden chro-nischen Opioidtherapie wird diese perioperativ fortgesetzt. Ist eine PCEA geplant, so wird die PCEA bei diesen Patienten mit einem alleinigen Lokalanästhetikum durchgeführt und die bestehende Opioidmedikation unverändert fortgeführt.

Die empfohlenen Höchstdosierungen der Lokalanästhetika bei kontinuierlicher Applikation liegen im Kindesalter (< 12 Jah-ren) bei 0,4 mg/kg/h für Bupivacain, bzw. bei 0,4 mg/kg/h für Ropivacain. Die empirisch ermittelte Wirkdosis liegt für beide Substanzen bei 0,2 - 0,25 mg/kg/h und sollte insbesondere für Bupivacain nur in Ausnahmefällen überschritten werden. Es gilt im Allgemeinen, dass kleinere Kinder niedrigere Gesamt-mengen tolerieren als ältere Kinder. Besondere Vorsicht ist bei Säuglingen unter einem Lebensalter von sechs Monaten geboten, da hier aufgrund der Plasmaschwankungen des Al-pha1-sauren Glykoproteins und verminderter Plasmaclearance innerhalb weniger Stunden toxische Lokalanästhetikaspiegel erreicht werden können.

Nebenwirkungen einer patientenkontrollierten EA – Inzidenz und VorgehenMotorische BlockadenMotorische Blockaden der unteren Extremität treten vor allem bei lumbaler EA auf. Zur Bestimmung ihrer Ausdehnung eignen sich graduelle Einstufungen wie z.B. der Bromage Score oder der Kraftgrad nach Janda (siehe Box 1). Letzterer ist u.a. deshalb besonders geeignet, da er auch an den oberen Extremitäten angewendet werden kann. Da für eine frühe und gute postoperative Mobilisierung eine motorische Blockade der unteren Extremitäten äußerst unerwünscht ist, sollte ver-sucht werden, diese so gering wie möglich zu halten. Tritt sie trotzdem auf, sollte als erstes die Basisrate reduziert werden. Ist dies aufgrund einer sonst mangelhaften Analgesiequalität nicht möglich, muss zumindest die Ausdehnung der Blockade immer sehr genau dokumentiert werden und ggf. intermittierend (z.B. täglich) eine Kontrolle ihrer Rückläufigkeit durch kurzzeitiges Stoppen der Basisinfusion durchgeführt werden. Bei rascher plötzlicher Zunahme der motorischen Blockade und ggf. hinzukommenden neurologischen Symptomen muss sofort an ein epidurales Hämatom oder eine spinale Kathetermigration gedacht und unverzüglich diagnostische sowie ggf. therapeuti-sche Massnahmen ergriffen werden.

Tabelle 4Basiseinstellung der Infusionssysteme* für die Patienten-kontrollierte Epiduralanalgesie bei Erwachsenen und Kindern.

Patientengruppe kontinuierl. Rate Bolus Sperrzeit

Erwachsener** 5 ml / Stunde 2 ml 20 Minuten

Kind, Gewicht > 50 kg**

5 ml / Stunde 2 ml 20 Minuten

Kind, Gewicht 30 - 50 kg**

3 - 5 ml / Stunde 2 ml 20 Minuten

Kind, Gewicht < 30 kg*

0,2 - 3 ml / Stunde 0,5 - 2 ml 20-30 Minuten

* die Infusionslösung enthält Bupivacain 0,175% oder Ropivacain 0,2 %** bei Erwachsenen unter 70 Jahren und Kindern mit einem Gewicht > 30 kg wird

0,75 µg Sufentanil/ml zugesetzt)*** Kinder unter 5 Jahren können keine Bolusgaben abrufen.





Box 1: Kraftgrad nach Janda

5 = normale Muskelkraft; 4 = Bewegung gegen mäßigen Widerstand möglich; 3 = Bewegungen gegen Eigenschwere möglich; 2 = Bewegungseffekt unter Ausschaltung der Eigenschwere; 1 = Sichtbare Muskelkontraktion ohne Bewegungseffekt;0 = keine Muskelaktivität

MiktionsstörungenMiktionsstörungen treten bei epiduraler Analgesie relativ häu-fig auf und werden – je nach Punktionshöhe und verabreichter Substanzen – mit 10 bis 30% beschrieben. Dies ist deshalb nicht verwunderlich, da EA im lumbalen Bereich zu einer direkten Hemmung der Blasenentleerung durch Hemmung des parasympathischen Plexus sacralis (S2 - 4) führen. Hinzu kann eine opioidbedingte Miktionshemmung kommen, die im Falle einer thorakalen EA die alleinige Ursache für die Miktionshemmung darstellt. Ein Beheben der Miktionsstörung muss deshalb u.a. in Aabhängigkeit von der Lokalisation des Epiduralkatheters erwogen werden.

a. Bei lumbaler EA kann eine Reduktion der Basisinfusion oder eine Reduktion der LA-Konzentration möglicherweise helfen, die Miktlionsstörungen zu beheben. In einigen Fällen ist aber eine Einmalkatheterisierung oder eine dau-erhafte Blasenkatheterisierung während der EA aufgrund persistierender Miktionsstörungen notwendig.

b. Bei thorakaler EA ist eine LA-bedingte Miktionsstörung relativ selten und durch eine Einmalkatheterisierung der Blase (Detrusorhypertonie) zu beheben. Falls anschließend weiterhin Miktionsstörungen bestehen, kann eine reine LA-Lösung (ohne Opioid) verwendet werden. Zu bedenken ist, dass auch eine systemische Opioidtherapie in ca. 20% der Fälle zu Miktionsstörungen führt [40].

PruritusDie Inzidenz von Pruritus im Rahmen einer PCEA mit LA und Opioid beträgt 4 - 16% [41] und ist etwa um 1/3 höher als bei systemischer Opioidtherapie. Die Ursachen für den opioidin-duzierten Juckreiz sind nicht genau bekannt. Die Freisetzung von Prostaglandinen und Serotonin sowie die Aktivierung be stimmter Hirnareale könnten dabei eine wichtige Rolle spielen [42]. Offentsichtlich ist die Freisetzung von Histaminen für den opioid-induzierten Pruritus nicht wichtig, da Antihis-taminika bei opioidinduziertem Juckreiz nicht wirksam sind und Opioide ohne Freisetzung von Histamin ebenfalls Pruritus induzieren können.

Mögliche Therapeutika [43]Opioid-Rezeptor-Antagonisten (Cave: mögliche Aufhebung der Analgesie)• Naloxon (Narcanti®) bis 2 µg/kg/h i.v.• Naltrexon 6 mg p.o. (9 mg führen bereits zur Aufhebung

der Analgesie)• Droperidol 2,5 - 5 mg i.v. (niedrigere Dosierungen wurden

bisher nicht untersucht)

5-Hydroxytryptamine Typ 3 (5-HT3) Anatagonisten • Odansetron (Zofran®) 4 mg bzw. 50 - 100 µg/kg. (andere

5HT3 Hemmer sind bisher nicht untersucht aber möglicher-weise ebenso wirksam z.B. Dolasetron/Anemet® 12,5 mg i.v.)

Effekte anderer Substanzen wie Propofol, Clonidin oder NSAIDs auf opioidinduzierten Pruritus werden bisher noch kontrovers diskutiert und können für diese Indikation zurzeit nicht empfohlen werden. In seltenen Fällen muss das Opioid aus der Infusionslösung entfernt werden.

Übelkeit und Erbrechen: Die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen im Verlauf einer EA wird in der Literatur zwischen 20 - 30 % angegeben [41]. Häufigste Ursache sind Opioide (Morphin>>Fentanyl = Sufentanil). Lipophile Opioide sind deshalb dem hydrophilen Morphin vorzuziehen [44]. Weitere Faktoren, die unter EA eine vermehrte Inzidenz an Übelkeit und Erbrechen hervorrufen, sind bisher kaum untersucht. Offensichtlich klagen aber Frauen im Rahmen einer PCEA im Vergleich zu Männern vermehrt über postoperative Übelkeit und Erbrechen [44]. Dies führt ggf. dazu, dass Frauen weniger patientenkontrollierte Bolusgaben anfordern und dadurch (leicht) erhöhte Schmerzscores ange-ben als Männer nach gleichen Operationen [44].

Symptomatische Therapie bei Übelkeit/ Erbrechen (Einzelga-ben oder in Kombination) [45, 46]:

1. Dopamin (D2) Antagonist – Droperidol (Droperidol®) 0,625 - 1,25 mg i.v. (10-12,5

µg/kg)

2. 5-HT3 Hemmer – Dolasetron (Anemet®) 12,5 mg i.v. (350 µg/kg) – Odansetron (Zofran®) 4 mg i.v. (50 - 100 µg/kg)

3. Steroid – Dexamethason 4 - 8 mg i.v. als Einzelgabe (100 µg/kg)

4. Dimenhydrinat (Vomex A®) 0,5 - 1 mg/kg i.v. alle 12h oder 1 - 2 mg/kg supp. alle 12 h (0,5 mg/kg)

Oft ist eine einmalige Gabe ausreichend. Bei Therapieresistenz der Beschwerden nach mehrmaliger Anwendung (auch Kom-bination von 2 – 3 verschieden wirksamen Antiemetika) kann Naloxon vorsichtig titriert werden bzw. das Opioid aus der epiduralen Infusionslösung entfernt werden.

ObstipationEpidurale LA wirken bei thorakaler EA protektiv auf die Darm-funktion (Verbesserung der postoperativen Darmerholung). Es ist nicht erwiesen, welchen Einfluss diesen Effekt hat. Tritt perioperativ unter EA eine Obstipation auf, sollte eine sympto-matische Gabe von Laxantien erwogen werden.

Kardiovaskuläre Nebenwirkungen Die thorakale Gabe von LA führt zu einer Blockade der sympathischen Nervenfasern in diesem Bereich, die sowohl die Gefäße als auch das Herz (N. accelereantes, Th1 - 4) in-nervieren. Dies kann zu einer ausgeprägten Vasodilatation mit





Hypotonie und zu einer gleichzeitigen Bradykardie führen. Bei der lumbalen EA ist eine ausgeprägte Vasodilatation aufgrund einer insuffizienten Blockade des Sympathikus häufig mit einer reflektorischen Tachykardie vergesellschaftet. Häufig liegt der Hypotonie eine relative Hypovolämie zugrunde die durch Gabe von 500 - 1000 ml Kristalloiden behoben werden kann (Cave Herzinuffizienz). In manchen Fällen muss die passagere Hypotonie mit einem kurz-wirksamen Vasokonstringens über-brückt werden.

Folgendes Vorgehen bei Hypotonie unter EA wird empfohlen:• Ausschluss kardialer Ursachen oder Hypovolämie des

Patienten• Ausschluss der spinalen Lage des Periduralkatheters

– Weitere Symptome:• zusätzliche motorische Blockade• Aspiration von Liquor durch den Periduralkatheter

und positive Glukosemessung – Therapie: Entfernung des Periduralkatheters und symp-

tomatische Therapie• Ausschluss der intravasalen Lage des Periduralkatheters

– Weitere Symptome:• zusätzlich Miosis, Sedierung, Bradypnoe

– Therapie: Entfernung des Periduralkatheters und symp-tomatische Therapie; ggf i.v. Naloxongabe

• Trifft keine der o.g. Differentialdiagnosen zu, sollte – die Basisinfusionsrate reduziert bzw. ausgestellt werden,

bis die kardiovaskuläre Symptomatik sich stabilisiert hat (alternativ: Reduktion der LA-Konzentration). Nicht selten kann im weiteren Verlauf nach Beheben der Akutsituation die epidurale Basalrate wieder erhöht werden, so dass die Analgesie ausschließlich über den Epiduralkatheter weitergeführt werden kann.

– ggf. umgestiegen werden auf eine alternative Analgesie-methode (z.B. PCIA)

AtemdepressionDie Inzidenz respiratorischer Komplikationen unter EA ist abhängig von der Zufuhr epiduraler Opioide. Aufgrund unter-schiedlicher Definitionen und Grenzwerte variiert das Auftre-ten einer Atemdepression in der Literatur zwischen 0,1 - 1,2 % unter EA [47]. Schwere, therapiebedürftige Atemdepressionen sind dagegen ausgesprochen selten. Wichtig ist, dass das Pfle-gepersonal über die Möglichkeit einer Atemdepression unter EA informiert ist und bei Anzeichen zunehmender Sedierung (bester Indikator für eine drohende Atemdepression) eines Patienten, die fast immer einer Atemdepression vorausgeht, entsprechende Maßnahmen ergreift. Die Anwendung lipophi-ler Opioide wie Sufentanil oder Fentanyl vermindern ein spätes Auftreten einer opioid-bedingten Atemdepression außerhalb des Aufwachraumes.

Vorgehen bei unzureichender und/oder einseitiger AnalgesieDas primäre Ziel der EA ist eine suffiziente Analgesiequalität mit einem VAS-Score < 3/10 in Ruhe und < 5 bei Bewegung.

Werden die Zielparameter nicht erreicht kann folgendes stan-dardisiertes Vorgehen vorgeschlagen werden (Abbildung 4):• Bolusapplikation von 5 - 7 ml über die Infusions-bzw.

PCEA-Pumpe, zur Verbesserung der Analgesie (Cave: hä-modynamische Nebenwirkungen; Überwachung für ca. 30 Minuten nach Bolusapplikation)

• Kommt es nach der Bolusapplikation zu einer Schmerzre-duktion, sollte die Hintergrund (bzw. Basis-) infusionsrate in Schritten von 2 ml erhöht werden

• Kommt es bei einer Bolusapplikation zu keiner Verbesse-rung der Analgesiequalität, muss an eine Katheterdisloka-tion gedacht werden (fehlende Austestung von Dermato-men, keine motorische Beeinträchtigung). In diesem Fall sollte der Katheter entfernt und auf ein anderes, effektives Analgesieverfahren (z.B. PCIA oder orales Opioidkonzept) umgestiegen werden.

Das Auftreten einer einseitigen (oder unzureichenden seiten-differenten) Analgesie bei im Epiduralraum liegendem Katheter kann eine weitere Ursache für eine unzureichende Analgesie sein. Grund hierfür ist das Abweichen des Periduralkatheters in ein Foramen intervertebrale. Da dies meist durch initial zu weites Vorschieben des Katheters in den Epiduralraum bedingt ist, kann das Zurückziehen des Katheters häufig die mangelnde Analgesie auf einer Seite beheben. Sowohl für das Zurückziehen des Katheters als auch für das meist notwendige Nachinjizieren müssen entsprechende Sicherheitsmaßnahmen (Zeitpunkt des Zurückziehens abhängig von der Thromboembolieprophylaxe) ergriffen werden, damit es nicht zu Komplikationen kommt (Blutung mit Gefahr eines epiduralen Hämatoms; versehentli-che intravasale Injektion).

Wegen des Risikos einer symptomatischen epiduralen Blutung gelten für die Entfernung eines Epiduralkatheters dieselben Vorsichtsmaßnahmen wie für die Katheteranlage. Wenn Hin-weise für eine Gerinnungsstörung vorliegen (z.B. nach höheren intraoperativen Blutverlusten und Volumenverschiebungen), muss auch vor Entfernung eines PD-Katheters die Gerinnung überprüft werden. Bei seit 5 Tagen bestehender Thromboem-bolieprophylaxe mit unfraktionierten oder niedermolekularen Heparinen sollten die Thrombozyten zum Ausschluss einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie kontrolliert werden.

Die PCEA kann entweder schrittweise reduziert werden (i.d.R. bei einer Laufrate >5 ml/hr) oder die Therapie wird aus dem laufenden Modus heraus beendet. Eine übliche Dauer beträgt 3 - 4, ggf. 5 Tage. Nach Beenden der PCEA-Therapie wird der Katheter entfernt und auf Vollständigkeit überprüft. Ergeben sich Hinweise für eine Infektion, so wird die Katheterspitze eingeschickt. Die Patienten erhalten weiterhin ihr NOPA sowie bei Bedarf schwache Opioide (z.B. Valoron® oder Tramal®) oder möglicherweise retardierte, potente Opioide wie Oxycodon (siehe Oxygesic-Schema). Das Beenden der PCEA-Therapie wird auf jeden Fall den zuständigen Pflegekräften auf der Station mitgeteilt und in der Kurve eingetragen, da jetzt wieder die Station für die Schmerztherapie zuständig ist. Eine Emp-fehlung für das Vorgehen der weiteren Schmerztherapie sollte





Abbildung 4

Unzureichende Analgesie VAS in Ruhe > 3;

VAS bei Belastung > 5

Bolusapplikation1

z.B. 5 ml Bolus aus der Schmerzpumpe

Bolusapplikation1

Ggf erneute Bolusapplikation

Einseitige Blockade

Zurückziehen des Katheters2 + Bolusapplikation1

z.B. 5 ml Bolus

Beendigung der Therapie

1. Entfernung des PD-Katheters2 2. Wechsel zu PCIA (1. und 2. postop. Tag),oraler Opioidtherapie oder erneute Katheteranlage

Erhöhung der kontinuierlichen

Infusionsrate um 2 ml/h1

Beidseitige Blockade

Unzureichende Analgesie VAS in Ruhe > 3


Unzureichende Analgesie VAS in Ruhe > 3


Gute Analgesie VAS in Ruhe < 3

VAS bei Belastung < 5

Keine Blockade (Kein Segment austestbar)

Einseitige Blockade und Unzureichende Analgesie

VAS in Ruhe > 3 VAS bei Belastung > 5

Zurückziehen des Katheters2 + ggf. Bolusapplikation1

Vorgehen bei unzureichender Analgesie während einer PCEA. (1. Cave: Hypotonie, ausgeprägte 2. Bradykardie u.a. KI. Cave: Gerinnungsparameter, Zeitintervall zu Antithrombotikagabe, ASS-Therapie, Gerinnung.)





(schriftlich) erfolgen und idealerweise schon initiiert werden. Eine neurologische Kontrolle und Inspektion der Einstichstelle durch den Schmerzdienst sollte 4 und 24 Stunden nach Kathe-terentfernung erfolgen und dokumentiert werden.

Die empfohlenen Höchstdosierungen der Lokalanästhetika bei kontinuierlicher Applikation liegen im Kindesalter (< 12 Jah-ren) bei 0,25 mg/kg/h für Bupivacain, bzw. bei 0,4 mg/kg/h für Ropivacain. Es gilt im Allgemeinen, dass kleinere Kinder niedri-gere Gesamtmengen tolerieren als ältere Patienten. Besondere Vorsicht ist bei Säuglingen unter einem Lebensalter von sechs Monaten geboten, da hier aufgrund der Plasmaschwankungen des sauren Glykoproteins innerhalb weniger Stunden toxische Lokalanästhetikaspiegel erreicht werden können.

Regionale Blockadeverfahren

Praktische Bedeutung als postoperative regionale Blockade-verfahren haben Techniken zur Ausschaltung von Nerven der oberen und unteren Extremitäten sowie Blockaden von Nerven des Thorax. Hierbei werden in der Regel präoperativ Katheter eingeführt, die eine problemlose und ausreichend langanhal-tende Fortführung der intraoperativen Analgesie ermöglichen.

Eine Betäubung des Plexus brachialis ist mit interskalenärer, infraclaviculärer oder axillärer Technik möglich, wobei sich die Wahl des Zugangsweges nach dem Operationsgebiet richtet. Anders als beim Arm lassen sich mit den Blockadetechniken der unteren Extremität jeweils nur sehr eng umschriebene Bezirke analgesieren. Besonders häufig wird bei Operationen am Unter- Oberschenkel oder Knie der 3 in 1 Block oder die Kombination eines N. ischiadikus- und N.femoralis-Blockes (NIK/NFK) angewendet.

Bei der Paravertebral- und der Intercostalanalgesie werden Lokalanästhetika direkt in die Umgebung von Intercostalner-ven injiziert. Als interpleurale Analgesie bezeichnet man die Applikation eines Lokalanästhetikums zwischen Pleura pari-etalis und Pleura visceralis. Die Verteilung des Medikamentes folgt der Schwerkraft. Durch Diffusion in die Umgebung von Nerven, die nahe an der Pleuraoberfläche verlaufen, wird Analgesie erreicht.

Beispielhaft kann folgendes Vorgehen für die postoperative Schmerztherapie nach Knie-TEP über einen NIK/NFK emp-fohlen werden:• Über den NFK wird eine Schmerzpumpe angeschlossen

und individuell nach Patientengewicht programmiert. • Als Lokalanästhetikum in den Pumpen wird Ropivacain

0,2% verwendet.• Eine Hälfte der empfohlenen Höchstdosis (0,5 mg/kg/h :

2 = 0,25 mg/kg/h) wird als kontinuierliche Rate appliziert (Tabelle 5).

• Die andere Hälfte der empfohlenen Höchstdosis (0,5 mg/kg/h : 2 = 0,25 mg/kg/h) wird in 2 Boli mit einer Sperrzeit von 30 min aufgeteilt (Tabelle 5).

• Für zusätzlich notwendige Boli durch den Arzt bei lau-fender Pumpe wird ausschließlich Xylonest 1 % (1/8 der

Höchstdosis = 8mg/kg : 8 = 1 mg/kg) verwendet (siehe Tabelle 5).

• Der Bolus kann, falls erforderlich, nach 30 min wiederholt werden.

Katheter ohne angeschlossene Pumpe• über den nicht mit einer Pumpe bestückten NIK (in seltenen

Fällen wird über den NIK infundiert und über den NFK injiziert bei Bedarf) nach Knie-TEP können im Bedarfsfall 2 mg/kg Xylonest 1 % appliziert werden.

Thromboembolieprophylaxe bei peripheren Blockadetechni-ken (siehe Richtlinien DGAI in Anästh Intensivmed 2005; 46: 319-322).Hämatome unter peripheren Blockaden scheinen ein seltenes Ereignis zu sein, insbesondere aber scheint es nach Entwick-lung eines Hämatoms extrem selten zu schwerwiegenden Fol-geschäden zu kommen. Die gängige Praxis hat kein erhöhtes Risiko einer den Patienten gefährdenden Hämatombildung unter der Einnahme von ASS, NSAIDs oder niedermolekularer Heparine in der perioperativen Phase gezeigt. Die Erfahrungen mit peripheren Blockaden unter Medikation mit neuen Substan-zen zur Thromboembolieprophylaxe (Fondaparinux, Hirudin, Danaparoid) bzw. Thrombozytenaggregationshemmern aus der Gruppe der Thienopyridine (z.B. Ticlopidin, Clopidogrel) sind begrenzt.

Tabelle 5Gewichtsadaptierte Dosierung der PCRA Pumpen

KG in kg Kontinuierliche Rate in ml

Bolus alle 30 min in ml

Bolus Xylonest 1 % in ml

30 4 1,5 3

35 4,5 2 3,5

40 5 2,5 4

45 6 2,5 4,5

50 6 3 5

55 7 3 5,5

60 7,5 3,5 6

65 8 4 6,5

70 9 4 7

75 9 4,5 7,5

80 10 5 8

85 10 5,5 8,5

90 11 5,5 9

95 12 6 9,5

100 12 6 10

>105 12 6 10

NIK-Katheter werden meist gemeinsam mit NFK angelegt, ohne dass eine Pumpe angeschlossen wird.





Folgendes Vorgehen wird empfohlen:1. Wenn möglich, sollten die gleichen Vorsichtsmaßregeln

für die Anlage peripherer Blockaden eingehalten werden, wie sie für die rückenmarknahen Blockaden gelten. Dies liegt bei geplanten Operationen im Allgemeinen auch im Interesse der operativen Disziplin.

2. Können die unter 1) genannten Vorsichtsmaßregeln nicht eingehalten werden, hat für jeden einzelnen Fall eine sorgfältige Nutzen/Risiko-Analyse zu erfolgen. Die Überle-gungen zur Durchführung einer peripheren Blockade unter Einwirkung gerinnungshemmender Medikamente sollten mit dem Patienten erörtert und schriftlich fixiert werden.

3. Im Falle einer Nervenblockade in Verbindung mit einer Thromboembolieprophylaxe / antithrombotischer Medika-tion sollte diese von erfahrenen Kollegen oder unter der Aufsicht erfahrener Kollegen durchgeführt werden, gegebe-nenfalls unter Einsatz der Sonographie zur Vermeidung von Gefäßpunktionen.

4. Alle Techniken, die eine bewusste Gefäßpunktion in Kauf nehmen, sind zu vermeiden (z.B. transarterielle Techniken).

5. Eine engmaschige Überwachung nach Anlage der Blo-ckade im Hinblick auf sich anbahnende Nervenschäden, die durch ein Hämatom hervorgerufen werden, ist zu ge-währleisten. Es hat eine dokumentierte Aufklärung über die Symptome einer sich infolge eines Hämatoms anbahnen-den Nervenschädigung (mot. Schwäche, Gefühlsstörungen) mit der Aufforderung stattzufinden, sich beim Eintreten entsprechender Symptome sofort an entsprechender Stelle bemerkbar zu machen.

6. Die Medikation mit ASS, NSAIDs oder niedermoleku-laren Heparinen, sofern keine weitere, die Gerinnung beeinträchtigende Medikation erfolgt und keine klinischen Hinweise auf eine Gerinnungsstörung vorliegen, erlaubt eine großzügigere Indikationsstellung als die Medikation mit Fondaparinux, Clopidogrel oder Ticlopidin.

7. Bei Patienten unter gerinnungshemmender Medikation ist die Indikation für oberflächliche Blockaden, die eine pro-blemlose Kompression ermöglichen, sowie für Blockaden, die extrem selten mit einer Gefäßpunktion einhergehen, großzügiger zu stellen als für tiefe Blockaden in Gebieten, die keine Kompression erlauben.

Folgende Blockaden sind im Zusammenhang mit einer Throm bo embolieprophylaxe oder der Einnahme von Throm-bozytenaggregationshemmern weitestgehend problemlos durch zuführen:• axilläre Plexusanästhesie (Ausnahme transarterielle Technik)• interscalenäre Plexusblockade (nur Techniken, die keine

Gefahr der Punktion der A. vertebralis beinhalten, z.B. Technik nach Meier)

• N. femoralis Blockade• distale Ischiadicusblockade (hinterer oder seitlicher Zugang)• Alle Blockaden im Bereich von Ellenbogen- und Kniegelenk

sowie distal dieser Gelenke. Diese Techniken ermöglichen

eine problemlose Kompression bei versehentlicher Gefäß-punktion. Die distale Ischiadicusblockade sowie die inter-scalenäre Plexusblockade nach Meier sind darüber hinaus so gut wie nie mit einer Gefäßpunktion verbunden.

Folgende Verfahren sollten unter o. g. Voraussetzungen nur bei entsprechender Erfahrung und nach besonders gründlicher Abwägung von Nutzen und Risiko durchgeführt werden• interscalenäre Plexusblockaden, die das Risiko einer Punk-

tion der A. vertebralis beinhalten (z.B.Technik nach Winnie)• infraclaviculäre Blockaden• proximale Ischiadicusblockaden.

Kontraindiziert ist die Durchführung der Psoaskompartment-blockade unter den oben genannten Voraussetzungen.

Für die Durchführung einer Psoaskompartmentblockade gel-ten die gleichen Kontraindikationen wie für rückenmarknahe Blockaden.

Mit Ausnahme des Psoaskompartmentblocks stellt die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern oder der Einsatz von Medikamenten zur Thromboseprophylaxe (Heparin, Fondapa-rinux) keine absolute Kontraindikation zur Durchführung von peripheren Blockaden dar (Abwägung Risiko-Nutzen).

Postoperative Betreuung von Patienten durch einen Akutschmerzdienst

Indikationsstellung, Medikation und Dosisanpassung an die individuellen Bedürfnisse von Patienten auf Allgemeinstatio-nen müssen von speziell ausgebildetem Personal organisiert und überwacht werden, wenn spezifische Verfahren wie patientenkontrollierte intravenöse Analgesie, periphere Nervenblockaden oder Periduralanalgesie durchgeführt wer-den. Aber auch sorgfältige und intensive Fortbildungen des Stationspersonals sind notwendig, damit die Behandlungsmaß-nahmen des Akutschmerztherapiedienstes effektiv und sicher durchgeführt werden können. Gute Zusammenarbeit zwischen den Mitarbeitern des postoperativen Schmerztherapiedienstes und informierten Stationspersonal sichert die Anpassung der Schmerzbehandlung an die individuellen Bedürfnisse der Patienten und eine frühzeitige Diagnostik und Behandlung von Komplikationen.

Aufgaben eines AkutschmerzdienstesMindestens einmal, idealerweise zweimal täglich sollte ein Anästhesist des Akutschmerzdienstes die mit einem Katheter/ einer Schmerzpumpe versorgten Patienten besuchen und eine Schmerzbeurteilung und Therapieanpassung vornehmen. Angestrebt werden sollte ein NRS-Score < 3/10 in Ruhe und < 5/10 bei Bewegung.

Bei Problemen oder Dosierungsänderungen sind Zusatz-besuche erforderlich. Darüber hinaus sind bei allen Visiten katheterassoziierte Komplikationsmöglichkeiten (cave: epidu-rales Hämatom, Infektion, Lagerungsschäden) zu beachten. Es ist erforderlich, die Wundverhältnisse zu überprüfen, die





Ausdehnung der sensorischen und motorischen Blockade zu beurteilen und nach Nebenwirkungen zu fragen.

Alle Maßnahmen sind auf einem Dokumentationsbogen ein - zutragen. Veränderungen der analgetischen Therapie, Behand-lung von Nebenwirkungen und Komplikationen sowie Maß-nahmen zur Beseitigung technischer Probleme sollten mit dem Stationspersonal besprochen und in die Patientenkurve ein-getragen werden. Die Punktionsstelle sollte täglich inspiziert und ggf. ein Verbandswechsel durchgeführt werden. Ideal ist die Anwendung durchsichtiger Folien, die im Verlauf nur noch gewechselt werden müssen, wenn sich der Verband gelöst hat.

Der Akutschmerzdienst sollte bei seinen Visiten auch darauf achten, ob und welche Substanzen zusätzlich zur PCEA oder PCIA (Nichtopioidanalgetika, Sedativa etc.) verabreicht wer-den.

Vorgehen bei Verdacht auf schwere Komplikationen(siehe hierzu auch Pogatzki-Zahn et al AINS 2007 [49])

Neben den vielen Vorteilen der patientenkontrollierten EA als wichtiger Bestandteil eines balanzierten, multimodalen An-algesiekonzeptes beinhaltet dieses Verfahren zwar seltene aber z.T. schwerwiegende Komplikationen. Das Erkennen drohen-der Komplikationen und die unverzügliche Behandlung sind wichtige Aufgaben des Akutschmerzdienstes in und außerhalb der Regelarbeitszeiten.

Verdacht auf ein spinales epidurales Hämatom oder einen AbszessVerdacht auf ein spinales epidurales Hämatom besteht bei folgenden Symptomen:• Isolierte Muskelschwäche (z.B. Fußheberschwäche) • Starke Nacken- und Rückenschmerzen • Sensorische Defizite (z.B. im Gesäß- und Oberschenkel -

bereich)• Neurologische Defizite • motorische Blockade bei thorakaler Epiduralanalgesie • Konus- oder Cauda-equina-Syndrom bei lumbaler Epidu -

ral analgesie• Radikuläre Symptome wie z.B. Rückenschmerzen, die bis

über das Knie in einen oder beide Unterschenkel ausstrahlen • Blasen- und Mastdarmstörungen (z.B. unkontrollierter

Stuhl abgang)

Diese Symptome können nicht nur bei liegendem Epidural-katheter, sondern auch noch 24 Stunden nach Entfernen des Katheters auftreten.

Um festzustellen, ob motorische/sensorische Ausfälle Zeichen eines beginnenden epiduralen Hämatoms sind oder möglicher-weise nur durch das epidural verabreichte LA hervorgerufen werden, ist folgendes Vorgehen zu empfehlen (siehe Abb. 5).

Das diagnostische Verfahren der 1. Wahl bei Verdacht auf ein epidurales Hämatom ist die Kernspintomographie (MRT). Ob-wohl man eine epidurale Raumforderung auch durch ein CT oder eine Myelographie diagnostizieren kann, reichen diese zur sicheren Beurteilung nicht aus. Ist kein MRT im Haus sollte

der Patient in ein nahegelegenes Krankenhaus mit diagnosti-schen und therapeutischen Möglichkeiten verlegt werden.

Wenn ein Patient nach Epiduralanalgesie motorische/sensori-sche Ausfallerscheinungen aufweist, sollte die LA-Zufuhr über den Katheter sofort gestoppt werden. Nur so lässt sich zu einem frühen und damit für den Patienten prognostisch günstigen Zeit-punkt feststellen, ob die Symptomatik durch ein beginnendes Epiduralhämatom oder das Lokalanästhetikum hervorgerufen wird. Bei persistieren der neurologischen Symptomatik muss eine sofortige Diagnostik (MRT) und ggf. chirurgische Therapie erfolgen.

TherapieSymptomatische Raumforderungen nach epiduraler oder spinaler Punktion müssen unverzüglich neurochirurgisch entlastet werden, da der Grad der Restitution neurologischer Funktionen wesentlich von der Zeit abhängt, die zwischen dem Auftreten erster Symptome und der neurochirurgischen Intervention vergeht (< 8 Stunden Interventionsintervall). Da-her ist schnelles Handeln notwendig und dem reibungslosen Ablauf eines Algorithmus vom Erkennen der Symptome bis hin zur Information des Operateurs kommt eine große Bedeutung zu (Abb. 5). Die notwendige neurochirurgische Therapie eines durch Bildgebung gesicherten neuroaxialen Hämatoms ist die Laminektomie oder Teilhemilaminektomie.

Differenzialdiagnose • lokalanästhetikainduzierte Blockade• Bandscheibenvorfall• epiduraler oder spinaler Abszess• isolierter einseitiger Nervenschaden durch punktionsbe-

dingte Verletzung oder Operation bzw. intraoperativen Lagerungsschaden.

Epidurale oder spinale Abszesse nach rückenmarksnaher Analgesie Infektionen während/nach einer EA sind extrem selten. Die ge-schätzte Inzidenz eines epiduralen Abszesses, ausgelöst durch eine Regionalanalgesie wird auf 1/5.000-1/500.000 Patienten geschätzt [50]. Die Inzidenz epiduraler Infektionen im Rahmen der geburtshilflichen Anästhesie liegt deutlich niedriger [13]. Prädisponierende Faktoren für das Auftreten eines epiduralen Abszesses sind vor allem eine Immunsuppression des Patienten und die Katheterliegedauer (Tabelle 6).

Auch Schwierigkeiten bei der Anlage des Epiduralkatheters und häufige Punktionen können zu einem kleinen Hämatom führen, das möglicherweise als Kulturmedium für Bakterien dient und einen epiduralen Abszess induziert. Im postoperativen Verlauf kommen hauptsächlich drei Szenarien in Betracht [50]: • hämatogene Streuung von Keimen bei der Punktion [51]• langsames „Wandern“ von Keimen (insbesondere Hautkei-

men) entlang des Katheters in den Epiduralraum, • Kontamination über injizierte Substanzen bzw. Spritzen.

Das Belassen des Epiduralkatheters bis zu vier Tage postoperativ erhöht das Risiko der epiduralen Abszessbildung offensichtlich nicht wesentlich; danach steigt das Risiko allerdings deutlich





Abbildung 5

- Verdacht auf epidurale Raumforderung -

(z.B. motorische Blockade der unteren Extremität bei thorakaler EA, beginnendes Konus - ode r Kauda -

equina-Syndrom bei lumbaler EA, Stuhl - /Harninkontinenz, neu auftretende Rückenschmerzen,

unklares Fieber)

Beendigung der Medikation über EA , neurologische Untersuchung mit exakter Dokumentation der Symptomatik

Erneute neurologische Untersuchung mit exakter Dokumentation

sofort

nach 30 bis 60 min

bei Rückgang der Symptomatik

bei persistierender Symptomatik

sofort

ggf. Indikationsstellung zur Laminektomie

Durchführung

einer adäquaten Diagnostik:

• MRT

Niedrigere Laufrate oder Wechsel auf eine EA-Lösung mit einer niedrigeren LA-Konentration

Vorgehen bei Verdacht auf epidurale Raumforderung (adaptiert an Pogatzki-Zahn et al 2007).





an. Ähnlich wie intraventrikuläre Sonden oder Katheter, bei denen 85% der Infektionen nach dem 5. Tag beginnen, sollten deshalb auch Epiduralkatheter nur nach kritischer Risiko-Nutzen-Abwägung länger als 4 - 5 Tage belassen werden. Verbandswechsel unter sterilen Bedingungen und das Ver-meiden von häufigen Manipulationen/ Diskonnektionen am Epiduralkatheter sind weitere wichtige Vorsichtsmaßnamen.

Symptomatik Die ersten Symptome eines epiduralen Abszesses sind unspe-zifisch. Die klassischen Symptome treten meist ab dem 4. - 5. Tag nach Anlage des Epiduralkatheters auf und werden auch als typische Trias des epiduralen Abszesses bezeichnet: • Rückenschmerzen (>75 %), • Fieber (>50 %) und • neurologische Ausfallerscheinungen (>30 %).

Nur selten treten alle drei Symptome allerdings gemeinsam auf. Während Fieber und Rückenschmerzen eher frühere Zeichen sind, kommen neurologische Symptome meist erst zu einem späteren Zeitpunkt hinzu. Zu beachten ist, dass Zeichen einer epiduralen Abszessbildung auch mehrere Tage nach Beendigung des epiduralen Analgesieverfahrens auftreten können; hier muss dann zu einem Zeitpunkt, bei dem die Pa-tienten nicht mehr durch einen speziellen Akutschmerzdienst betreut werden (oder die Klinik schon verlassen haben), an die Möglichkeit einer derartigen Komplikation gedacht werden.

Bei Patienten, die während oder nach rückenmarknaher Anäs-thesie Rückenschmerzen und Fieber bekommen und bei denen zudem bestimmte Risikofaktoren vorliegen, sollte man immer abklären, ob evtl. ein neuroaxialer Abszess vorliegt.

Diagnostik Das MRT stellt auch beim epiduralen Abszess das diag-nostische Verfahren der ersten Wahl dar. Obwohl hier die Myelographie eine ähnlich hohe Sensitivität wie das MRT aufweist (91 versus 92%), können spinale und paraspinale Infektionen durch das MRT besser abgegrenzt und lokalisiert werden. Andere diagnostische Verfahren wie z.B. eine lumbale Punktion mit anschließender Analyse der CSF werden generell eher abgelehnt, da sie neben z.T. unzuverlässigen Befunden auch die Gefahr einer spinalen Verschleppung von Keimen

mit anschließender spinaler Infektion bergen. Dagegen sollte eine mikrobielle Analyse der Katheterspitze nach Entfernen des Katheters immer erfolgen, um möglicherweise den Keim und das Resistenzspektrum zu ermitteln und die antibiotische Therapie optimieren zu können.

TherapieDie Therapie des Epiduralabszesses besteht in einer frühen kalkulierten Antibiotikatherapie, die nach Keimbestimmung durch eine gezielte Therapie über 6 - 12 Wochen weitergeführt werden sollte. Parallel sollte, insbesondere bei neurologischen Symptomen, ein chirurgisches Vorgehen frühzeitig in Erwägung gezogen werden. Entscheidend für das neurologische Outcome und die Rekonvaleszenz des Patienten sind die schnelle und zielgerichtete Diagnostik und Therapie des epiduralen Abszes-ses. Bei 38% der Patienten kann es durch schnelles Handeln zu einer kompletten „restitutio ad integrum“ kommen, während 27 % ein schweres neurologisches Defizit zurückbehalten können. Die Mortalität des epiduralen Abszesses wird unter-schiedlich mit unter 10 % und 13 - 16 % angegeben [52].

Präventive Maßnahmen epiduraler Infektionen/Abszesse bei Anlage des Katheters Ein wesentlicher Faktor zur Minimierung neuroaxialer Infekti-onen im Rahmen rückenmarksnaher Anästhesieverfahren sind präventive Maßnahmen bei der Anlage des Epiduralkatheters sowie im postoperativen Verlauf.

Dabei können die Richtlinien des Robert-Koch-Instituts (RKI) zur Anlage von zentralvenösen Kathetern auf die Anlage von Epiduralkathetern übertragen werden sowie [53].

Sie umfassen [54]:• Anlage des Katheters unter sterilen Bedingungen, d.h.

Tragen von Mundschutz, sterilem Kittel und sterilen Handschuhen sowie die Desinfektion der Einstichstelle mit Hautdesinfektionsmittel unter Beachtung der Einwirkzeiten.

• Möglichst atraumatische Punktion und Anlage des Epidu-ralkatheters. Auch bei schwierigen Punktionsbedingungen muss Sterilität gewahrt sein.

• Häufige Manipulation und Diskonnektion des Katheters vermeiden (z.B. zusätzliche Bolusapplikationen nicht „aus der Hand“ sondern über die konnektierte Schmerzpumpe).

• Epiduralkatheter durch zusätzliche Tunnelung unter der Haut befestigen (vermindert auch die Infektionsgefahr [55]).

• Epiduralkatheter mit transparentem, adhäsivem Pflaster fixieren. Dies ermöglicht, die Einstichstelle zu begutach-ten, ohne dafür den Verband zu wechseln und das Risiko einer Infektion (und akzidenteller Katheterentfernung) einzugehen.

• Infusionssysteme mit relativ großem Infusionsvolumen (750 ml) verwenden, die unter aseptischen Bedingungen abgefüllt wurden: minimiert die Notwendigkeit, das ge-schlossene Infusionssystem zu unterbrechen und damit die Gefahr der Kontamination bei Befüllen oder Wechsel des Systems (mit potenzieller Gefahr der Keimeinbringung in den Epiduralraum).

Tabelle 6Faktoren, die für das Auftreten einer Infektion/Abszessbildung prädisponieren.

Patientenbezogene Faktoren Verfahrensbezogene Faktoren

Immunsuppression z.B. infolge von• Diabetesmellitus• Chemotherapie• malignenTumoren• Organtransplantation• Alkoholismus• HIV-Infektion• Herpes-simplex-Viren

• SchwierigkeitenbeiderAnlage des Epiduralkatheters

• häufigePunktionen• LiegedauerdesKatheters>

vier Tage





• Liegedauer des Epiduralkatheters auf 5 Tage post OP be-grenzen – Ausnahmen nur in begründeten Einzelfällen.

NervenschädenIsolierte einseitige Nervenschäden können entweder durch eine punktionsbedingte Verletzung oder durch die Operation bzw. Lagerungsschäden verursacht sein. Auch hier sollte zum Ausschluss einer Nebenwirkung von Lokalanästhetika insbe-sondere bei peripheren Nervenblockaden die Infusion unter-brochen und auf Rückläufigkeit der Symptome geachtet wer-den. Anders als bei einem Verdacht auf ein spinales epidurales Hämatom wird in diesen Fällen nach Rücksprache mit dem zuständigen Oberarzt für die Akutschmerztherapie bzw. dem Hintergrundoberarzt ein neurologisches Konsil angefordert.

Lokalanästhetika-IntoxikationNeben den gewünschten leitungsblockierenden Effekten der Lokalanästhetika am peripheren Nerven im Rahmen regionaler Analgesieverfahren können Lokalanästhetika aber auch Natri-umkanäle außerhalb des peripheren Nervensystems blockie-ren. Hiervon sind insbesondere Gewebe mit einer funktionell bedeutenden, hohen Natriumkanalexpression betroffen wie das zentrale Nervensystem und das Myokard mit seinen span-nungskontrollierten Natriumkanälen. Vorraussetzungen für diese unerwünschten Blockadeeffekte ist eine hohe intravasale freie LA-Konzentration, • die Myokard und Gehirn erreicht und • konzentrationsabhängig den schnellen Natriumeinstrom in

Phase 0 blockiert (der für die Depolarisation der Zellmem-bran von neuronalen wie kardialen Aktionspotenzialen entscheidend ist) und damit zu systemischen Intoxikations-erscheinungen führt.

Die akzidentielle intravasale Gabe größerer Mengen von LA während einer Lokalanästhesie ist besonders lebensbedrohlich, da es sehr schnell zu einer hohen Konzentration von freiem (ungebundenem) Lokalanästhetikum im Plasma kommt und damit eine Blockierung der spannungsgesteuerten Natriumka-näle außerhalb des peripheren Nervensystems bewirkt.

Zeichen einer kardialen Toxizität treten generell erst bei höhe-rer Dosierung auf, so dass Symptome einer ZNS-Intoxikation isoliert auftreten oder kardialen Komplikationen vorausgehen können. Die Pathophysiologie der zentralnervösen Toxizität von LA beruht auf einer direkten Hemmung von afferenten und efferenten Bahnen im Gehirn und der Depression kortikaler inhibitorischer Neuronengruppen verbunden mit einem über-wiegen exzitatorischer Neuronenverbände bis hin zu einer vollständigen zentralnervösen Depression kortikaler Struktu-ren. Folgen sind zuerst Geschmacksirritationen oder periorale Taubheit, gefolgt von Tremor, Nystagmus und Somnolenz und möglicherweise anschließend tonisch-klonische Krampfanfäl-len und Koma [56]. Toxische Wirkungen auf das kardiovasku-läre System entstehen durch eine zentrale Beeinflussung des Hirnstamms und direkte Effekte der Lokalanästhetika auf die Funktion der Kardiomyozyten und das Reizleitungssystem mit

einer Herabsetzung der kardialen Chronotropie und Inotropie (Abfall des Herzzeitvolumens und Zunahme des enddiastoli-schen Volumens). Bei stark erhöhten Plasmaspiegeln kann die Hemmung der Erregungsleitung bis zum atrioventrikulären Block und zur Asystolie führen.

Während die zentralnervösen Symptome in der Regel reversi-bel sind (falls unverzüglich reagiert und eine symptomatische Therapie eingeleitet wird), sind die kardio-vaskulären Symp-tome oft therapieresistent und mit einem möglichen letalem Ausgang verbunden. Dies gilt sowohl für Bupivacain als auch für die oft als weniger toxisch beschriebenen „modernen“ Lokalanästhetika wie Ropivacain oder Levobupivacain, da sie eine höhere Affinität zu kardialen Natriumkanälen (fast in – slow out) als andere Lokalanästhetika, wie z.B. Lidocain (fast in – fast out) aufweisen und so eine Blockade länger anhält. Laut In-vitro-Studien soll Ropivacain allerdings seltener toxi-sche Komplikationen hervorrufen und hätte damit ein höheres Sicherheitsprofil.

Therapie unerwartet hoher freier Plasmaspiegel von Lokalan-ästhetika Die typischen Therapiemaßnahmen zentralnervöser und kardio-vaskulärer Symptome bei einer Überdosierung von Lokalanästhetika sind:• Stoppen der Lokalanästhetika-Zufuhr, was in einigen Fällen

allerdings kaum oder gar nicht mehr möglich ist.• Sicherung des Atemwegs (ggf. Intubation und Beatmung)

und Sauerstoffgabe• hämodynamische Stabilisierung ggf. mit Katecholaminen• bei durch Lokalanästhetika ausgelöstem Herz-Kreislaufstill-

stand erfolgt die kardio-pulmonale Reanimation nach den gültigen ACLS Empfehlungen.

Symptomatische Therapie zentralnervöser Symptomen: • Krampfanfälle sind möglichst zeitnah mit antikonvulsiven

Substanzen wie Benzodiazepinen (z.B. Midazolam oder Tavor) oder geeigneten Hypnotika (Barbiturate oder Propo-fol) zu behandeln.

Symptomatische Therapie kardio-vaskulärer Symptome:• Hämodynamisch relevante Bradykardien sollten zunächst

mit Atropin, Isoproterenol oder Adrenalin behandelt wer-den. In manchen Fällen ist die Anlage eines transkutanen oder transvenösen Herzschrittmachers notwendig.

Lokalanästhetika induzierte ventrikuläre Herzrhythmusstö-rungen reagieren selten auf Kalziumantagonisten, Phenytoin oder Lidocain – darüber hinaus wird vermutet, dass diese An-tiarrythmika zu einer Verstärkung lokalanästhetika-induzierter Nebenwirkungen führen können. Obwohl für die Anwendung von Lidocain häufig die Verdrängung anderer Substanzen vom Natriumkanal propagiert wird, scheint auch die hochdosierte i.v. Gabe von Lidocain zu einer Verstärkung der Intoxikations-symptome zu führen und kann daher für den entsprechenden Einsatz nicht empfohlen werden. Alternativen zur Therapie lokalanästhetikainduzierter ventrikulärer Herzrhythmusstörun-gen könnten Betablocker oder Amiodaron darstellen [56, 57].





Bei weiter bestehen lebensbedrohlichen Herzrhythmusstö-rungen oder unter kardiopulmonaler Reanimation kann die Infusion einer Lipidlösung in Erwägung gezogen werden. Ergebnisse tierexperimenteller Untersuchungen zeigten, dass die Erholung des Natriumrezeptors von der Lipidlöslichkeit des LAs abhängt und das Lipide als Chelatbildner in der Lage sein könnten, LA zu binden und die Ausbildung toxischer Wirkspie-gel von LA zu verhindern. Mehrere klinische Fallberichte über eine durch LA induzierten Asystolie zeigten eine erfolgreiche Therapie mit einer Lipidlösung [58, 59]. Der Arbeitskreis Re-gionalanalgesie hat deshalb auch 2009 die Lipidgabe in ihren Leitlinien mitberücksichtigt [57].

Box 2: Vorgehen bei Kreislaufstilland i.R.e. LA-Intoxikation

Im Falle eines Kreislauf stillstandes• muss sofort die leitliniengerechte Reanimation erfolgen. • kann eine Lipidgabe erwogen werden. • Bolusgabe einer 1,5 ml/kg Lipidlösung (20%), anschlie-

ßend eine kontinuierlichen Gabe mit 0,1 ml/kg/min über 30 Minuten oder 0,5 ml/kg/min über 10 Minuten.

Sekundäre spinale oder intravenöse Katheter-migrationBei hypotonen Kreislaufstörungen unter PCEA muss nach Aus-schluss anderer Ursachen auch an die seltene Komplikation der Migration eines PDA-Katheters in den Spinalraum gedacht werden, insbesondere in Kombination mit ausgedehnten mo-torischen Blockaden und Bewusstseinsstörungen. Die Infusion wird sofort beendet und der Patient in den AWR verlegt. Stark ausgeprägte Müdigkeit, CO2-Retention, Bradypnoe und enge stecknadel-kopfgroße Pupillen können Zeichen einer intrava-salen Lage des PDA-Katheters sein. Differentialdiagnostisch kommt bei erheblicher Sedierung die versehentliche zusätzli-che systemische Gabe von Opioiden oder Sedativa in Betracht.• Beenden der Infusion• ggf. Antagonisierung mit Naloxon• Ausschluss einer zusätzlichen systemischen Opioidgabe• Blockadeaustestung (bei intravasaler Lage keine sensorische

Blockade)• Katheteraspiration• ggf. Verlegung in den AWR• Oberarzt informieren!

Prozedurenspezifische Analgesiekonzepte

Besondere Bedeutung in der Therapie postoperativer Schmer-zen finden immer mehr standardisierte Therapiekonzepte. Bei der Erstellung und Etablierung solcher Konzepte sollten sowohl evidenz-basierte, aktuelle Daten als auch praxisnahe Erfahrun-gen und klinikeigene Gegebenheiten berücksichtigt werden. Von zunehmendem Interesse in diesem Zusammenhang ist die sogenannte prozedurenspezifische Schmerztherapie (procedure specific postoperative pain therapy“ [60]). Die Idee beruht u.a. auf Hinweisen zur unterschiedlichen Wirksamkeit von Analgetika im Rahmen verschiedener Operationen [61]

und wird von einer internationalen Expertengruppe maß-geblich vorangetrieben (Wissen-schaftliche Leitung Prof. H. Kehlet, www.postoppain.org). Der von dieser Arbeitsgruppe ausgearbeitet prozedurenspezifische Therapieansatz für große, häufige Operationsarten (www.postoppain.org) kann eine hilf-reiche Grundlage für die Entwicklung klinikinterner SOPs unter Berücksichtigung der lokalen Bedingungen darstellen. Er findet auch in den aktuellen S3-Leitlinien zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen Berücksichti-gung (2007), sollte aber auf gut untersuchte, größere Opera-tionen reduziert bleiben, um den evidenzbasierten Charakter zu bewahren. Im Folgenden sollen sinnvolle perioperative Analgesiekonzepte für verschiedene, v.a. ausgedehnte opera-tive Eingriffe beispielhaft vorgestellt und unter Berücksichti-gung neuester Studienergebnisse und klinischer Erfahrungen diskutiert werden.

Analgesiekonzepte für thoraxchirurgische EingriffeSchmerzen nach thoraxchirurgischen Eingriffen werden von Patienten als sehr stark eingeschätzt und entstehen mögli-cherweise durch Überdehnung der Interkostalgelenke, Fraktur von Rippen und durch Schädigung der Interkostalnerven im Rahmen operations-induzierter Gewebetraumatisierung oder Quetschung [62]. Zusätzlich entstehen ipsilaterale Schulter-schmerzen wahrscheinlich durch das Gewebetrauma in Me-diastinum, Zwerchfell und Perikard mit nozizeptiver Leitung über den Nervus phrenicus sowie durch die spezielle Seitenla-gerung [63]. Infolge der starken thorakalen Schmerzen kommt es zur Einschränkung der Atemexkursion, fehlenden effektiven Hustenstößen und zu einer erschwerten Patientenmobilisation. Dies wiederum erhöht das Auftreten von postoperativen Kom-plikationen wie die Ausbildung von Pneumonien, Atelektasen und respiratorischer Insuffizienz [63].

Nach einer Thorakotomie entwickeln ca. 30-40% der Patienten chronisch-persistierende postoperative Schmerzen, deren Auf-treten in einem engen Zusammenhang mit starken Schmerzen in der frühen postoperativen Phase zu stehen scheint. Eine effektive Schmerztherapie mit kontinuierlicher Blockade der vom Operationsgebiet ausgehenden schmerzhaften Aktivie-rungsprozesse nachfolgender zentraler Strukturen ist deshalb nicht nur entscheidend für die perioperative Patientenerholung sondern auch für eine „Prophylaxe“ chronischer Schmerzen.

PCEA bei thoraxchirurgischen Eingriffen:Die Kombination aus einem niedrig dosierten Lokalanästhe-tikum in Kombination mit einem Opioid gewährleistet eine suffiziente Analgesie bei der patientenkontrollierten epiduralen Analgesie (PCEA) und ist der Applikation der Einzelsubstanzen überlegen [64]. Aufgrund des synergistischen Effektes beider Medikamente kann durch die Opioidgabe die Lokalanästhe-tikadosierung reduziert werden und ist damit der alleinigen epiduralen Lokalanästhetikagabe zu bevorzugen (Leitlinie 2007). Schulter oder Rückenschmerzen können durch die zusätzliche Basismedikation von Nichtopioidanalgetika wie Cox-2 Hemmer oder tNSAIDs behandelt werden.





Alternativen zur Epiduralanalgesie bei thoraxchirurgischen Eingriffen:In einer vergleichenden quantitativen Meta-Analyse von Joshi et al. (2008) [66] zu regionalen Techniken zur postoperativen Schmerztherapie nach Thorakotomie wird die kontinuierliche paravertebrale Blockade mit LA als eine effektive Alternative zur PCEA mit LA angesehen. Bei der paravertebralen Analgesie wird ein Lokalanästhetikum durch Bolusinjektion oder durch kontinuierliche Applikation via Katheter in den paraverte-bralen Raum injiziert und die dort liegenden Spinalnerven direkt nach ihrem Austritt aus den Foramina intervertebralia blockiert [63]. Die Anlage eines paravertebralen Katheters (Th3 - Th7 für Thorakotomie/Thorakoskopie) kann präoperativ durch Punktion oder intra-operativ unter direkter Sicht durch den Operateur erfolgen. Diese regionale Technik ist mit deutlich weniger Nebenwirkungen verbunden einschließlich Hypo-tension, Schwindel und Harnverhalt. Weiterhin zeigte sich eine Reduktion der Inzidenz von pulmonalen Komplikationen (wie bei PCEA) im Vergleich zu einer systemischen Analgesie (Ergebnisse in Übereinstimmung mit denen der Meta-Analyse von [67]). Allerdings ist fraglich, ob die Paravertebralanalgesie die Epiduralanalgesie – zumindest bei offenen Thorakotomien) ersetzten kann; bei kleineren minimalinvasiven thorakalen Eingriffen und ggf. auch in der Mammachirurgie kann dieses Verfahren allerdings möglicherweise von Vorteil sein [68]. Bis-her gibt es keine (publizierte) Anwendung der paravertebralen Blockade als patientenkontrolliertes Verfahren, sondern nur als kontinuierliche Applikation von Lokalanästhetika via Paraver-tebralkatheter. Insgesamt wären gerade für thorakale Eingriffen weitere Studien hinsichtlich optimaler Lokalanästhetikado-sierung, Opioidzusatz, Analgesieausprägung und Morbidität wünschenswert, umd dieses Verfahren als Routine-Standard in der Klinik etablieren zu können (Tab. 7).

Im Falle, dass ein neuroaxiales oder paravertebrales regionales Analgesiekonzept nicht möglich oder kontraindiziert ist, kann als alternatives Verfahren eine Blockade der Interkostalnerven [69] oder eine intrathekale Opioidgabe durchgefüht werden, wobei beide Techniken der PCEA und dem Paravertebralblock unterlegen sind (Abb. 6).

Analgesiekonzepte für viszeral-chirurgische EingriffeKolorektale Operationen gehören zu den häufigsten intra-ab-dominellen Eingriffen. Zur Therapie postoperativer Schmerzen bei diesen Operationen sollte wenn möglich die Anlage einer

Epiduralanästhesie erfolgen, denn es konnte gezeigt werden, dass die epidurale PCEA der intravenösen PCA bezüglich der Schmerzreduktion deutlich überlegen ist [71]. Weitere positive Effekte sind eine durch verbesserte gastro-intestinalen Funktion (Sympathikolyse), reduzierte Stressreaktion und verminderte Entzündungsprozesse [72]. Eine Verbesserung der Schmerz-reduktion konnte durch die zusätzliche epidurale Applikation von Opioiden (z.B. Fentanyl oder Sufentanil) zum Lokalanäs-thetikum bei Anlage des Periduralkatheters über Th12 erreicht werden. Die Beeinflussung der gastro-intestinalen Funktion dadurch war nur minimal [73], so dass eine Kombination aus Lokalanästhetikum und Opioid bei nicht bestehenden Kont-raindikationen einer alleinigen Lokalanästhetika-Applikation vorzuziehen ist. Allerdings zeigten Marret et. al [74] in ihrer Meta-Analyse bei kolorektalen Eingriffen, das trotz Vorteile der PCEA dies zu keiner signifikanten Senkung der Patienten-mortalität oder der Krankenhausaufenthaltsdauer führt. Es wird nun vielmehr davon ausgegangen, dass eine Verbesserung des Patientenoutcome und der Krankenhausliegedauer nur durch ein multimodales Therapieregime erreicht werden kann. Dies beinhaltet laut Basse et al [75] und Carli et al [76] auch eine gute Analgesie durch die Anlage einer epiduralen PCA. (Abb. 7).

Multimodale Analgesieverfahren für orthopädische EingriffeDie orthopädischen/traumatologischen Eingriffe an den Extre-mitäten sind für die Durchführung eines peripher-regionalen Analgesieverfahrens gut geeignet. Auch hier ist die intravenöse Gabe von Opioiden im Vergleich unterlegen [77, 78]. Zu Komplikation (z.B. Infektionen, Nervenverletzungen oder Lo-kalanästhetika-induzierte Intoxikationen) kommt es nur selten [79]. Allerdings ist bei lumbaler Epiduralanalgesie das Risiko eines epiduralen Hämatoms deutlich erhöht [11], so dass mitlerweile die Anlage eines PDA-Katheters in der Orthopädie sehr restriktiv gehandhabt wird und vor allem sehr ausgedehn-ten Eingriffen wie z.B. Hemipelvektomien vorbehalten bleiben sollte.

Postoperative Analgesie für KniegelenksendoprothetikDie Implantation einer Kniegelenksendoprothese betrifft meist ältere Patienten mit verschiedenen präoperativen Begleiter-krankungen (z.B. kardiovaskulären Erkrankungen, Nieren-insuffizienz) und Risikofaktoren (z.B. Diabetes mellitus, art. Hypertonus, Hyperlipidämie etc [80]. Durch eine suffiziente

Tabelle 7Dosierung des Lokalanästhetikums für paravertebrale Analgesie [63].

Substanz Dosierung (%) Bolusgabe (intraoperativ) Infusionsrate

Bupivacain 0,25-0,5 15-20 ml (Erwachsene; max 150 mg)0,5 ml/kg (Kinder)

0,1 ml/kg/h (Erwachsene)0,25 ml/kg/h (Kinder)

Ropivacain 0,3-0,5 15-20 ml (Erwachsene; max. 250 mg) 0,1 ml/kg/h (Erwachsene)





Abbildung 6

- Keine KI für Epiduralanalgesie oder Paravertebralblock -

Präoperativ: Systemische Analgesie: • Präop. Gabe nicht notwendig (Ausnahme: lang-wirksames Nicht-Opioid-Analgetikum, das zur Ausleitung seine Wirksamkeit entfaltet hat)

Prämedikationsvisite

- KI für Epiduralanalgesie oder Paravertebralblock-

Intraoperativ: Anästhesietechnik:

• Epiduralanalgesie (LA und Opioid)

plus AA)


• Allgemeinanästhesie

Operationstechnik (wenn möglich): • Muskelschonende Thorakotomie (v.a. wenn keine EA möglich) • Transkostale Naht

Systemische Analgesie: • Konventionelle NSAID oder COX-2-Hemmer am

Ende der Operation (falls nicht präop. schon verabreicht)

Postoperativ: Epiduralanalgesie oder Paravertebralblock weiter Systemische Analgesie

• z.B. tNSAR/Cox-2 Hemmer

Postoperativ: Systemische Analgesie

• Starkes Opioid via PCIA plus • Nicht-Opioid-Analgetika

z.B. tNSAID/Cox-2 Hemmer

Regionale Analgesie: • Epiduralanalgesie (LA und Opioid)*

Regionale Analgesie: • Paravertebralblock (Bolusapplikation)*

Regionale Analgesie: • ggf. Interkostalblock (kontinuierlich)


• Paravertebralblock(kontinuierlich)

plus AA)

Systemische Analgesie • Starkes Opioid bei Bedarf, ggf. retardiertes Opioid • Nicht-Opioid-Analgetikum

z.B. Cox-2 Hemmer/tNSAIDs

nach 2-4 Ta gen

Analgesiekonzept für größere thoraxchirurgische Eingriffe (modifiziert nach www.postoppain.org). Details zur Operationstechnik ergänzt nach.





Abbildung 7

- Keine KI für Epiduralanalgesie -

Präoperativ: Systemische Analgesie:

•

Präop. Gabe nicht notwendig (Ausnahme: lang-wirksames Nicht-Opioid-Analgetikum, das zur Ausleitung seine Wirksamkeit entfaltet hat)

Prämedikationsvisite

- KI für Epiduralanalgesie -


• Epiduralanalgesie (LA und Opioid) plus Allgemeinanästhesie

•

Operationstechnik (wenn möglich): • Laparoskopische Technik • Transversale/quere Inzision • Diathermieinzision • Sonstiges: Normothermie

Systemische Analgesie: • Konventionelle NSAIDs oder COX-2-Hemmer (ggf. Paracetamol) am Ende der Operation (falls nicht präop. schon verabreicht)

Postoperativ: Epiduralanalgesie:

• Epidurales LA plus Opioid Systemische Analgesie

• z.B. Cox-2 Hemmer/ gg f. Paracetamol

Postoperativ: Systemische Analgesie

• Starkes Opioid via PCIA plus • Nicht-Opioid-Analgetika

• z.B. tNSAID/Cox-2 Hemmer

Systemische Analgesie • Starkes Opioid bei Bedarf • Nicht-Opioid-Analgetika

• z.B. Cox-2 Hemmer/ ggf. Paracetamol

nach 2-4 Ta gen


Allgemeinanästhesie und Lidocain i.v. intra-und postoperativ (von Prospect empfohlen für Kolonchirurgie)

Analgesiekonzept für größere abdominelle Eingriffe. Modifiziert nach www.postoppain.org, Details zur Operationstechnik ergänzt nach Schwenk 2008 [70].





Schmerztherapie soll eine frühe Mobilisation und Physiothe-rapie die Rekonvaleszenz der Patienten beschleunigen und helfen, perioperative Komplikationen zu vermeiden. Die etablierten Analgesiekonzepte für diese Eingriffe sind deshalb periphere Regionalanalgesieverfahren.

Analgesiekonzepte für KniegelenksendoprothetikDie Mehrzahl endoprothetischer Eingriffe am Knie ist äußerst schmerzhaft und verlangt die kontinuierliche Anwendung eines Regionalanalgesieverfahrens. Neuroaxiale und peripher-regionale Analgesieverfahren sind von ihrer analgetischen Ef-fektivität gleichwertig; allerdings sind kontinuierliche peripher-regionale Analgesieverfahren mit weniger schwerwiegenden Risiken und Nebenwirkungen verbunden und sollten deswe-gen bevorzugt eingesetzt weren [87, 88]. Das Operationsgebiet bei der Kniegelenksendoprothetik umfasst den sensorischen Innervationsbereich des N. femoralis, N. cutaneus femoris lateralis, N. obturatorius und N. ischiadicus [82, 89] .Die ingui-nale Anlage eines Katheters nach der 3-in-1 Block-Technik von Winnie blockiert wie oben beschrieben in den meisten Fällen den N. femoralis und N. cutaneus femoris lat. und hemmt damit besonders Schmerzen, die vorne im Knie auftreten. Die zusätzliche Anlage eines N. ischiadicus Katheters verbessert die postoperative Schmerztherapie der N. femoralis Blockade [90]. Allerdings führt die postoperative Bolusgabe über den Ischiadicus-Katheter zu einer partiellen Motorblockade, die einer geplanten Mobilisation des Patienten ggf. behindern kann [90], so dass die kontinuierliche Applikation des Lokal-anästhetikums zumeist über den N. femoralis Katheter erfolgt. Zusätzlich wird zur Basisanalgesie ein Nichtopioidanalgetikum in Abwägung entsprechender Kontraindikationen gegeben.

Box 2: Bevorzugtes Analgesiekonzepte und empfohlene Vorgehensweise bei Kniegelenksoperationen

Inguinale Femoralisblockade (Katheter) + Ischiadicusblo-ckade (single Shot oder 2. Katheter) + Basisanalgesie mit Nichtopioidanalgetika (Coxib, tNSAID, Cave: Risiken und KI).

Falls ein Ischiadiskuskatheter zusätzlich zum Femoraliskathe-ter präoperativ gelegt wird, kann dieser intermittierend nach Bedarf zur Analgesie genutzt werden (siehe unten).

Falls eine reine postoperative Analgesie über den Femoralis-katheter postoperativ gewählt wird, ist bei einigen Patienten eine zusätzliche Opioid-Gabe erforderlich. Diese sollte aber nicht routinemäßig sondern entsprechend der Schmerzsymp-tomatik des Patienten individuell angeordnet werden.

Durchführung der peripher-Regionalen Analgesie: Folgende beispielhafte, nicht gewichtsadaptierte Dosierungen haben sich für normal-gewichtige erwachsene Patienten (über 50 kg) bewährt [91]:• Bolusgabe: 3 bis 4 mal pro Tag 20 ml Ropivacain 0.2 bis

0.375 %• Kontinuierliche Gabe: 6 bis 12 ml/h Ropivacain 0.2 % bis

0.375 %.

Für eine gewichtsadaptierte kontinuierliche Dosierung emp-fiehlt sich folgendes Vorgehen (siehe oben)• 0,2 mg/kg/h Bupivacain 0,175 - ,375 % kontinuierlich;

zusätzlich (max.) 2 Boli/h mit jeweils 0,1 mg/kg/h mit einer Sperrzeit von 30 min

• 0,25 mg/kg/h Ropivacain 0,2-0,375% kontinuierlich; zu-sätzlich (max.) 2 Boli/h mit jeweils 0,125 mg/kg/h mit einer Sperrzeit von 30 min.

Dabei wird die Hälfte der maximalen Dosierung von Bupiva-cain (0,4 mg/kg/h) und Ropivacain (0,5 mg/kg/h) als Basalrate appliziert. Die andere Hälfte der maximalen Dosierung der Lokalanästhetika wird als 2 Boli pro Stunde appliziert. Beispiel: ein 80 kg Patient erhält Ropivacain 0,2 % (2 mg/ml in 750 ml Beutel); die Pumpeneinstellung wäre: 20 mg/h bzw. 10 ml/h (Basalrate), je 2x10 mg bzw. 2x5ml (Bolus).

Vorgehen bei Patienten mit vorbestehenden Schmerzen (chronischen Schmerzpatienten, vergl. [12]

Patienten mit chronischen Schmerzen vereinen eine Vielzahl von Faktoren, die die Therapie postoperativer Schmerzen deutlich erschweren und in der perioperativen Phase unbe-dingt mitberücksichtigt werden müssen. Wie anfangs schon erwähnt, stellt in der perioperativen Phase die bei einer Vielzahl der chronischen Schmerzpatienten vorbestehende analgetische Dauermedikation ebenfalls ein mögliches Prob-lem dar. Die Gefahr des Entzugs bei zu niedriger perioperativer Opioid-Dosierung und das Risiko einer Überdosierung ist bei vorbehandelten Schmerzpatienten in der postoperativen Phase hoch. Nicht zuletzt erschwerend ist auch eine schwierige klinische Differenzierung der Symptome des Opioidentzugs, unzureichend behandelte Schmerzen (beides kann zu erhöhter Herzfrequenz, Unruhe, Kreislaufbeschwerden, Zunahme der Schmerzintensität führen) und ggf. auch eine Opioid-indu-zierten Hyperalgesie oder Toleranz (siehe dazu weiter unten ausführlich). Letztendlich sind Effekte von und durch Opioide in der perioperativen Phase einschließlich Umstellung auf andere Routen oder andere Substanzen bei jedem Patienten relativ unvorhersehbar und implizieren eine sehr individuelle Therapieeinstellung, die in der postoperativen Phase aus Zeitgründen oft nicht große Variationen zulassen. Auf die prä-operative Vorbereitung und Inhalte der Prämedikationsvisite bei Patienten mit vorbestehenden Schmerzen ist oben schon ausführlich eingegangen worden. Hier sollen noch ein paar Aspekte zum Umgang mit perioperativen Analgetika diskutiert werden [12].

Perioperativer Umgang mit einer Analgetika- Vormedikation Nicht-Opioid-AnalgetikaBesteht eine präoperative Dauermedikation mit einem Präparat dieser Klasse, so sollte dieses unter Beachtung der Gegenanzeige postoperativ weitergeführt werden [12, 92,

93]. Postoperativ sollte das Nicht-Opioid-Analgetikum immer





als regelmäßige Gabe in analgetisch wirksamer Dosierung (z.B. 1 g Metamizol alle 6 Stunden) verabreicht werden. Jedes Nicht-Opioid sollte aber darauf geprüft werden, ob es bei individuellen Patienten (auch wenn es schon länger einge-setzt worden ist) und im Rahmen des geplanten Eingriffs ggf kontraindiziert ist. So können sich zuvor klinisch „stumme“ Nebenwirkungen post-operativ manifestieren, da sie bei einer Verschlechterung der postoperativen Organfunktionen zu deren weiteren Dekompensation beitragen. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang die Einnahme von traditionellen nichtsteroidalen Antiphlogistika (tNSAID) oder auch spezifi-schen Cyclooxygenase 2 - Hemmer (COX-2 Hemmer), die im Falle einer auch nur passager ausgeprägten Hypotension als Folge einer Blutung oder Kreislaufdepression zu einem akuten Nierenversagen führen können [12, 92]

Opioide Es besteht absoluter Konsensus darüber, dass eine präoperativ begonnene Opioidtherapie (e.g. wenn sie länger als 3 Monate besteht) perioperativ nicht abgesetzt werden sollte [12, 92,

94]. Wenn medizinisch vertretbar, wird eine orale Opioid-Medikation auch am Operationstag fortgesetzt, bevorzugt mit retardierter Galenik. Bei Kombination verschiedener Galeniken (retardiert und nicht-retardierte, schnellfreisetzende Formulierung) oder auch verschiedener Applikationswege (oral, iv, etc. Cave! Vorsichtig kombinieren und dosieren) ist die gleiche Substanz zu bevorzugen. Allerdings spricht nichts dagegen, zwei starke µ-Rezeptor Agonisten zu kombinieren. Ein Wirkverlust ist bei Kombination derartiger Substanzen nicht anzunehmen, allerdings ist der intra- und postoperative Ver-brauch häufig höher als bei opioidnaiven Patienten. Auch Oxy-codon, das neben seinem µ-Rezeptor agonistischen Effekt auch an kappa Rezeptoren agonistisch wirkt und dadurch Analgesie erzeugt [95], kann mit reinen µ-Rezeptor Agonisten kombiniert werden, ohne dass ein Wirkverlust erwartet wird. Die Therapie mit dem immer häufiger eingesetzten retardierten Präparat Targin® kann ebenfalls problemlos intra- oder postoperativ mit einem reinen µ-Agonisten kombiniert werden. Das Naloxon hemmt nicht die Wirksamkeit der µ-Rezeptoragonisten, da es (bei normaler Funktion der Leber) zu 98 % von der Leber verstoffwechselt wird; dies gilt nachgewiesenermaßen für eine Dosis bis zu 80 mg Oxycodon/40mg Naloxon pro Tag. Auch kommt es nicht zu einem Entzugssyndrom bei Umstellung eines reinen µ-Rezeptor-Agonisten auf Targin® [96, 97].

Eine Umstellung eines z.B. oralen Opioids auf eine andere Applikationsroute (typisch auf i.v) ist in verschiedensten Situa-tionen indiziert. Hierzu gehören Patienten mit zu erwartenden Schluckstörungen postoperativ oder ein geplanter intensiv-medizinischer postoperativer Aufenthalt mit zu erwartender Intubationspflicht. Auch ein Opioidwechsel, ggf. kombiniert mit einem Wechsel der Applikationsroute macht in einigen Situationen Sinn. Alle Umstellungen sollten idealerweise schon präoperativ beginnen. Wichtig ist es bei der Umstellung die äquianalgetischen Dosierungen zu beachten, die aber immer nur richtungsweisend sein können. So gibt es z.B. immer noch

Uneinheitlichkeiten hinsichtlich der genauen equianalgeti-schen Dosierungen die immer wieder unterschiedlich angege-ben werden; die „alten“ Äquivalenzangaben in Tabellenform sind nicht validiert und können höchstens Richtwerte für eine Umstellung auf ein anderes Opioid sein [98, 99, 100]. Grund für eine hohe Variation ist wahrscheinlich die Beeinflussung der Effektivität eines bestimmten Opioids durch eine Vielzahl von Faktoren, die auch heute noch längst nicht alle bekannt sind. Bei einem Wechsel eines Opioids oder der Applikati-onsform sollte anfangs aus Sicherheitsgründen nur 50% der errechneten äquianalgetischen Dosis fest verabreicht werden; dem Patienten muss aber auf Abruf (z.B. via PCIA modus oder als Algorithmus oral) die Möglichkeit gegeben werden, eine adäquate Bedarfsmedikation abzurufen. Die meisten Patienten brauchen bei der Umstellung auf ein anderes Opioid weniger als die errechnete Äquianalgetische Dosis. In Tabelle 8 sind äquianalgetische Dosierungen angegeben, die so in der kürz-lich veröffentlichten Literatur benutzt werden, aber auf Grund der oben genannten Variabilität nur an Anhaltspunkte bei einer Umstellung dienen können.

Bei postoperativ abnehmendem Opioidbedarf (z.B. wenn der präoperative Schmerz die Operationsindikation dargestellt hat und der Schmerz nach Operation nachlässt) muss eine individuelle Dosisreduktion und engmaschige Überwachung erfolgen, damit der Patient nicht (relativ) überdosiert wird. Hierbei sollte aber eine Dosisreduktion von mehr als 20-25% der Tagesdosis alle 1-2 Tage nicht überschritten werden [101]. Kommt es trotzdem zu Entzugssyndromen, kann die zusätzli-che Gabe von Clonidin (Beginn mit 25-50µg 1 - 3x pro Tag, ggf Steigerung nach Wirkung und abhängig von Nebenwirkungen) hilfreich sein [101]. Genauso müssen aber auch Faktoren, die eine unerwartete Unterdosierung (falsche Dosisangaben des Patienten, Dosiseskalation von Opioiden postoperativ bei opioidgewöhnten Patienten etc.) beachtet und eine mögliche, höhere Dosierung in Betracht gezogen werden als errechnet/er-wartet. Insgesamt muss eine genaue Differenzierung zwischen Unter- und Überdosierung vorgenommen und der Patient bei einer Umstellung der Opioidtherapie engmasching kontrolliert und die Dosis adaptiert werden.

Eine Dauermedikation mit Buprenorphin (z.B. in Pflasterform) in hohen Dosen kann intraoperativ zu einer Wirkabschwä-chung der reinen µ-Agonisten führen. Ob eine präoperative Umstellung auf ebendiese erforderlich ist, muss individuell entschieden werden [12, 92]. Ähnliches gilt prinzipiell auch für die vorbestehende Dauer-Therapie mit Opioiden der WHO-Stufe II (Tramadol und Tillidin plus Naloxon). Trotz dieser Wechselwirkung mit reinen µ-Opioid-Agonisten kann nicht immer empfohlen werden, die Therapie mit diesen Substanzen präoperativ abzusetzen bzw. umzustellen. So kann z.B. der Eisatz von Regionalanalgesien eine intra- und post-operative zusätzliche Opioidgabe verhindern; in diesen Fällen kann damit die vorbestehende Opioidtherapie problemlos postoperativ weitergeführt (oder sogar durch Beeinflussung der vorbestehenden Schmerzen durch die Operation) längerfristig reduziert werden.





Transdermale Systeme werden vom Patienten oft in der Präme-dikationssprechstunde von selber oft nicht erwähnt; auch hier besteht dann u.a. die Gefahr perioperativer Entzugssymptome. Transdermales (oder auch orales) Buprenorphin kann als partieller Antagonist bei einem zusätzlichen perioperativen Opioidbedarf Schwierigkeiten verursachen (siehe oben). Transdermales Fentanyl wird in der Regel perioperativ weiter geführt. Eine direkte Wärmeeinwirkung im Bereich des Pflas-ters ist strikt zu vermeiden. Nur in Situationen, bei denen perioperativ Resorptionsstörungen angenommen werden kön-nen (z.B. starkes Schwitzen bei Fieber, Auskühlen bei langen Operationen, großen Operationen mit starken Veränderungen des intravasalen Flüssigkeitshaushaltes und zu erwartenden Störungen der Homöostase (Hypotension, Katecholaminthera-pie,) muss die transdermale Applikation präoperativ beendet und perioperativ der Grundbedarf i.v. substituiert werden (s. Umrechnungstabelle, Tabelle 8).

Bei jedem Abbruch oder Neubeginn einer transdermalen Opioidtherapie ist es wichtig, die langsame Abflutung bzw. An-flutung des Effektes in die weitere Therapie mit einzubeziehen. In der Regel gelangen nach einer Entfernung noch für 12-24 Stunden klinisch wirksame Opioiddosen aus dem intra- und subdermalen Gewebe in die Zirkulation [12, 92]. Nach Stabi-lisation der postoperativen Situation erfolgt der Übergang zur transdermalen Therapie mit entsprechender Dosisanpassung. Hierbei ist zu beachten, dass transdermale Systeme eine Latenzzeit von 12 - 16 Stunden haben um ihre analgetischen Effekte maximal zu entfalten. Diese Zeit muss individuell bei jedem Patienten überbrückt werden. Die seltenen intrathekal mit Opioiden vorbehandelten Patienten sollten immer vom hausinternen Akutschmerzdienst (oder einem schmerzthe-rapeutisch erfahrenen Anästhesist) präoperativ gesehen und postoperativ mitbetreut werden.

Schmerztherapeutische Begleitmedikationen mit Adjuvantien Viele Patienten mit chronischen Schmerzen werden heute nicht (nur) mit Opioiden sondern mit anderen Substanzen eingestellt. Diese Substanzen, die meist nicht für die Therapie von Schmerzen entwickelt worden sind, haben sich aber im

Verlauf als effektiv speziell für Schmerzen neuropathischer Genese erwiesen. Der Einsatz dieser Substanzen, unter denen Antidepressiva und Antikonvulsiva dominieren, hat sich in der klinischen Praxis mittlerweile auch durchgesetzt und es finden sich immer mehr Patienten, die mit diesen Medikamenten eingestellt sind. Beim Umgang von Patienten mit diesen Subs-tanzen ist wichtig, genau zu eruieren, warum, wie viel und wie lange diese Substanzen schon eingenommen werden.

Antidepressiva Besteht eine Dauermedikation mit einem Antidepressivum zur Schmerztherapie, sollte dieses (auch in der gleichen Dosie-rung) wenn möglich post-operativ weitergeführt werden. Eine kurzfristige Unterbrechung der Antidepressiva von wenigen Tagen ist vermutlich nicht bedeutsam, ohne dass aber hierzu gesicherte Daten vorliegen [12, 92]

Antikonvulsiva Generell sollten diese Substanzen perioperativ weiter einge-nommen werden. Ein abrupter Entzug kann ggf. zu Krampf-anfällen führen und ist deshalb zu vermeiden. Sollte dies dennoch notwendig werden (Gabapentinoide sind z.B. nicht i.v. applizierbar), sollte dies schrittweise erfolgen. Gleiches gilt für das erneute Ansetzen der Medikation nach perioperativem Absetzen.

Zu beachten:Eine Kombination von 2 Antidepressiva oder von 2 Antikonvul-siva ist zu vermeiden, hingegen kann 1 Antidepressivum mit 1 Antikonvulsivum kombiniert werden.

Perioperatives Vorgehen bei mittelgroßen/großen Eingriffen: Therapie und PräventionRegionalverfahren Regionalanalgesieverfahren sollten bei Patienten mit vorbe-stehenden chronischen Schmerzen, wenn möglich, bevorzugt eingesetzt werden [102, 103]. Ein offensichtlicher Vorteil ist neben einer guten Schmerztherapie postoperativ auch ein vor allem bei Patienten mit vorbestehender Opioidmedikation ge-ringerer Bedarf an (zusätzlichen) Opioiden; ggf kann sogar auf

Tabelle 8Äquianalgetische Opioid-Dosierungen.

Morphin oralmg/24 hr

Morphin sc/ivmg/24 hr

Oxycodon oral mg/24 hr

Oxycodon sc/i.v.mg/24 hr

Hydromorphion Oralmg/24 hr

Fentanyl transdermal

30 10 15 7,5 4 12,5

60 20 30 15 8 25

120 40 60 30 16 50

180 60 90 45 24 75

240 80 120 60 32 100

360 120 180 90 38 150

480 120 240 120 64 200





eine zusätzliche Opioidtherapie verzichtet werden. Weitere Benefits der Regionalanalgesie bei chronischen Schmerzpati-enten werden postuliert (vergleiche ausführliche Darstellung in [12, 103]) und sollten in die Risiko-Nutzen-Entscheidung, ob ein Regionalanalgesieverfahren (einschließlich einer Epidu-ralanalgesie) eingesetzt werden soll, miteinbezogen werden.

Auch wenn ein Regionalanalgesieverfahren zum Einsatz kommt, sollte die präoperative Opioidtherapie perioperativ weitergeführt werden. Die Dosierung ist dabei abhängig vom Ort der Operation in Abhängigkeit zur Lokalisation bzw Ursache der Schmerzsymptomatik. Eine Dosisreduktion der präoperativ schon eingesetzten Opioide sollte erfolgen, wenn der Schmerz die Operationsindikation darstellte bzw. wenn erwartet werden kann, dass der Schmerz, der durch die Opioiddauermedikation vermindert werden sollte, durch die Regionalanalgesie beein-flusst wird. Allerdings ist immer darauf zu achten, die Dosis nicht zu schnell zu reduzieren (maximal 25 % alle 1 - 2 Tage), da es auch bei nachlassendem Schmerz zu Entzugssymptomen kommen kann. Bei Patienten, bei denen die Operation mit dem präoperativen Schmerz nichts oder nur wenig zu tun hat, sollte die Opioidtherapie so weitergeführt werden wie vor Operation bzw. adäquat auf eine z.B. intermittierende intravenöse Thera-pie bei Unmöglichkeit einer oralen Gabe umgestellt werden. Die Gabe eines Opioides z.B. zusätzlich zu einem Lokalan-ästhetikum während einer postoperativen Epiduralanalgesie, (insbesondere wenn es sich um ein lipophiles Opioid wie Sufentanil handelt) wird von einigen Autoren befürwortet [102,

104]. Der Effekt zusammen mit einer möglichen systemischen Opioidgabe ist aber nicht gut einschätzbar. Andererseits ist bei alleiniger Lokalanästhetikagabe i.R. einer Epiduralanalgesie die Analgesiequalität schlechter und ein erhöhtes Risiko durch eine sehr wahrscheinlich deutlich höhere Opioid-Dosierung ist gegeben. Evidenzbasierte Daten, welches Verfahren besser ist, liegen nicht vor; in Münster entscheiden wir individuell über den epiduralen Opioidzusatz bei opioid-gewöhnten Paitenten und verwenden wenn dann das lipophile Opioid Sufentanil.

PCIADie PCA ist das Verfahren der II. Wahl perioperativ bei chro-nischen Schmerzpatienten. Ein reiner µ-Opioid-Agonist ist am ehesten geeignet, insbesondere dann, wenn eine (chronische) Opioidvormedikation mit einem µ-Rezeptor-Agonisten be-stand. Es spricht nichts gegen das in Deutschland häufig verwendete Pirtramid, Vorteile gegenüber Morphin sind aber allenfalls marginal. Morphin hat darüber hinaus den Vorteil der leichten Umrechenbarkeit und der Umstellung auf orale Gabe nach Beendigung der PCIA. Alternative µ-Agonisten bieten sich bei Organfunktionseinschränkungen. Polipharmazie und/oder alten Patienten an [105].

Eine orale/transdermale Opioid-Vortherapie kann in Kombina-tion mit der PCA in üblicher Einstellung weitergeführt werden. Nicht selten muss bei inadäquater Analgesie auf Grund nicht ausreichender Effektivität der üblichen Bolusmenge mit erhöhter Bolus- oder 4h-Limit-Einstellung gearbeitet werden [101, 106]. Die Lock-out Zeit sollte nicht verändert werden,

da diese abhängig von der Pharmakokinetik der Substanz ist und es bei einer Reduktion auch bei chronischen Schmerzpa-tienten zur Akkumulation kommen kann. Alternativ zur oralen/transdermalen Gabe der Opioid-Vormedikation bietet sich eine Dauer- oder Basalinfusion zusätzlich zur PCA an, bei der der voraussichtliche Substitutionsbedarfs in reduzierter Dosis (1/2 der Tagesdosis über 24 Stunden) als Basalrate plus einer an den Bedarf des Patienten angepassten Boluseinstellung (lock-out Zeit bleibt wie oben angemerkt auch hier konstant) programmiert wird. Während Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen bei opioid-gewöhnten Patienten eher geringer ausgeprägt sind, ist das Risiko von Sedierung und Atemde-pression höher [107]. Der Aufwand der Überwachung ist bei diesen Patienten gut abzuwägen und richtet sich u.a. nach dem Allgemeinzustand, der Compliance und möglichen Begleiter-krankungen des Patienten [92].

Postoperatives Vorgehen bei unzureichender Analgesie mit OpioidenKetamin ist eine vieldiskutierte Substanz in der perioperativen Schmerztherapie. Ketamin per se ist kein gutes Analgetikum, sondern greift über eine Blockade der NMDA Rezeptoren in Prozesse der Sensibilisierung ein, die auf spinaler und zentraler Ebene zu schmerzverstärkenden Effekten und Sensibilisierung beitragen. Interessant ist, dass NMDA-Rezeptoren bei der Vermittlung der beiden Phänomene der Opioid-Toleranz und der opioid-induzierten Hyperalgesie eine Rolle spielen [108,

109, 110]. Dies kann ggf. eine Relevanz haben für Patienten mit Opioidlangzeittherapie, bei denen postoperativ durch übliche Opioiddosierungen keine oder nur schlechte Erfolge erzielt werden. Eine kürzlich erschienene Arbeit [111] konnte eindrücklich zeigen, dass bei chronischen Rückenschmerzpa-tienten, die über mehrere Jahre unter chronischen Schmerzen litten und mit Opioiden behandelt worden waren, die intra-operative Gabe von Ketamin die Stärke akuter postoperativer Schmerzen und den Morphinverbrauch nach Operation positiv beeinflusst. Ketamin wurde hier in einer Dosierung von 10 µg/kg/min nach initialer Bolusgabe (0,5 mg/kgKG) über den gesamten Operationsverlauf verabreicht (von vor Hautschnitt bis Hautnaht). Zu einem sehr ähnlichen Ergebnis kamen [112] bei Patienten nach hüftendoprothesen-OPs. Auch hier konnte Ketamin perioperativ akute Schmerzen nach der Operation positiv beeinflussen; die Ketamininfusion wurde hier über 24 Stunden postoperativ weitergeführt (2 µg/kg/min). Obwohl es sich hier nicht explizit um chronische Schmerzpatienten handelte (und Patienten mit einer Morphin(äquivalents)dosis von über 10 mg/Tag ausgeschlossen waren), waren ca. 40 % der Patienten, die eingeschlossen werden konnten, Patienten mit chronischer Opioideinnahme. Postuliert werden kann, dass das Ergebnis bei Patienten mit höherer Opioiddauermedikation noch positiver ausgefallen wäre. Derartige Studien sind in Zukunft ausgesprochen wichtig und vielversprechend, um den Einsatz von Ko-Analgetika in der perioperativen Schmerzthera-pie zu evaluieren und bestimmte Patientengruppen, die davon profitieren, herauszuarbeiten. Weitere Studien zum Einsatz von





Ketamin bei chronischen Schmerzpatienten/opioidgewöhnten Patienten (einschließlich Eruierung der geeigneten Dosis- und Dauer der Therapie) zur Reduktion akuter Schmerzen müssen folgen, um evidenzbasierte Empfehlungen abgeben zu kön-nen. Bis dahin kann bei Patienten mit hohem präoperativen Opioidbedarf, bei Patienten mit bekannter postoperativer Opioidexazerbation/-resistenz und bei Patienten mit zu erwar-tenden starken Schmerzen nach der Operation (z.B. chronische Schmerzpatienten zu großen Operation mit Kontraindikation für eine Regionalanalgesie) die Gabe von Ketamin erwogen werden.

Empfohlen werden kann zur Zeit – basierend auf diesen Daten – folgendes Vorgehen (aber Cave: echte Dosis-Wirkungsstudien hierzu fehlen; off-label-use) [12]:

BOX 3:

Ketamin:• 0,5 mg/kg Bolus nach Einleitung vor OP-Schnitt• 5 - 10 µg/kg/min über Perfusor während der Operation.• Stopp der Infusion bei Hautnaht/vor Extubation des

Patienten, falls postoperativ Therapie fortgesetzt werden soll, sollte dies mit reduzierter Dosierung erfolgen bzw. nach Wirkung/Nebenwirkung titriert werden (2 - 5 µg/kg/min über Perfusor). Ein zusätzliches Benzodiazepin-präparat ist dann notwendig.

Qualitätskontrolle in der perioperativen Schmerzmedizin (vergl. Meissner 2011 [4])

Obwohl in den letzten Jahrzehnten viele Studien zur periope-rativen Schmerztherapie veröffentlicht worden sind, quantita-tive systematische Reviewartikel existieren und Leitlinein auch für Deutschland veröffentlicht worden sind, spiegelt das reale Bild eine alles andere als optimale Schmerztherapie wieder. Behandlungskonzepte verschiedener Kliniken unterscheiden sich zum Teil gravierend voneinander, in Kliniken ohne eigene Behandlungskonzepte wird ausgesprochen unterschiedlich (und oft auch weder leitliniengerecht noch effektiv) thera-piert. Dies spiegelt die unterschiedlichen Möglichkeiten der Kliniken, aber auch die in der klinischen Praxis oft schlecht umsetzbaren oder nicht funktionierenden Konzepte wider. Ob dann allerdings das mehr oder weniger individuell erstellte und eingesetzte Konzept in der klinischen Praxis Erfolg hat, wird meistens nicht überprüft. Ein relativ neues Konzept ist deshalb die Kontrolle der Ergebnisqualität in der postopera-tiven Schmerztherapie. Die Verbesserung der Behandlungs-qualität im Bereich der postoperativen Schmerztherapie hat sich das deutsche QUIPS- (www.quipsprojekt.de) und das internationale PAIN OUT-Projekt (www.pain-out.eu) zum Ziel gesetzt [4]. Teilnehmende Kliniken erheben durch einen standardisierten Patientenbefragungprozess ergebnisorientierte Daten zur Schmerztherapie, die in ein großes Register gespeist werden. Dieses Register ermöglicht einerseits den Klinikern einen webbasierten, externen, ergebnisorientierten Quali-

tätsvergleich und gegenseitiges Lernen, andererseits können damit versorgungswissenschaftliche Fragestellungen bearbeitet werden [4]. QUIPS wird, nachdem es als monozentrische Studie an der Universitätsklinik Jena entwickelt worden ist, heute unter der Schirmherrschaft von DGAI, BDA und DGC/BDC deutschlandweit betrieben [4]. Jede deutschsprachige Klinik kann sich mit ihren operativen Abteilungen an QUIPS beteiligen, die Teilnahme ist gebührenpflichtig und kostet z.ZT. 1.500,- EUR/Jahr und Klinik). Erhoben werden i.d.R. Daten von Patienten am 1. postoperativen Tag; zum Einsatz kommt ein standardisierter und validierter Patientenfragebogen. Daneben werden ausgewählte klinische Paramter und Prozessparameter erfasst. Anschließend werden die eingegebenen Daten ano-nymisiert in ein zentrales Datenregister geschickt. Jede Klinik hat jederzeit die Möglichkeit, ihre Daten zur Qualitätskont-rollzwecken zur Bearbeitung zu bekommen. Das besondere an QUIPS ist aber die Möglichkeit, sich selber mit anderen Kliniken zu vergleichen (Feedbackfunktionen). Die anderen Kliniken bleiben dabei anonymisiert und jeder Klinik werden die eigenen sichtbaren Daten im Vergleich zu den Daten der anderen Kliniken gegenübergestellt. Sowohl Stations- und Kli-nikbasierte als auch OPS-Code basierte operationsspezifische Vergleiche sind dabei heute möglich. Weiterhin ist auch eine Darstellung zeitlicher Verläufe von z.B. Schmerzintensitäten etc. in einer teilnehmenden Klinik möglich. Rückmeldungen über die Streuung der Messwerte ermöglichen den Nutzern eine Einschätzung der Relevanz möglicher Unterschiede [4]. Auf dieser Basis ist deshalb sowohl eine Qualitätskontrolle als auch gegenseitiges Lernen möglich [4].

Pain-Out, das durch das FP7-EU Rahmenprogramm bis Ende 2012 gefördert worden ist, funktioniert sehr ähnlich, wurde aber auf internationalem Niveau und mit weiteren Features wei-terentwickelt. Eine Zusammenführung beider Proekte ist in den nächsten Jahren geplant. Daneben dient das QUIPS- wie auch das Pain Out-Register auch der Bearbeitung wissenschaftlicher Fragestellungen; hier haben versorgungswissenschaftliche Aspekte einen hohen Stellenwert. Für den Einsatz bei Kindern wurde ein eigenstädniges Modul mit speziell an die Situation angepassten Fragebögen entwickelt („QUIPSI“, QUIPS infant); dies ermöglicht die Befragung operierter Kinder ab dem 4. - 5. Lebensjahr. Dieses Modul wurde in enger Zusammenarbeit mit Kinderchirurgen und –anästhesisten aus Österreich (Graz) und Deutschland erarbeitet. Die Konzepte der Kliniken, die be-sonders gute Ergebnisqualität aufweisen, sind im geschützten Mitgliederbereich der Webseite zugänglich und ermöglichen ein „Lernen von den Besten“. Teilnehmende Kliniken, die bestimmte Bedingungen erfüllen (Mindestzahl von Daten-sätzen, Teilnahme an einem Anwendertreffen, Entwicklung eines Verbesserungskonzeptes), können seit kurzem mit einer „Medaille“ ausgezeichnet werden.





Chronische Schmerzen nach Operationen (vergl. Pogatzki 2010, Schnabel und Pogatzki 2010 [113, 114])

Seit einigen Jahren ist bekannt, dass prolongierte, chronische postoperative Schmerzen ein klinisch und ökonomisch sehr relevantes Problem darstellen. Je nach operativem Eingriff und individuellem Risikoprofil eines Patienten geht man von einer Inzidenz von bis zu 50 % aus. Die Art des operativen Eingriffs scheint wesentlich zur Schmerzchronifizierung beizutragen. Besonders gefährdet sind in der Regel Patienten, die sich einer Thorakotomie, Mamma-OP oder Leistenhernienoperation unterziehen müssen. Bekannt ist ebenfalls die hohe Rate von Phantomschmerzen nach Amputationen, die ebenfalls eine Art chronischer Schmerzen nach Operationen darstellt. Klinisch konnte die Schmerzqualität bisher nicht eindeutig einer Entität zugeordnet werden. Gemeinsamkeiten zum neuropathischen Schmerz werden aber immer wieder diskutiert; eine neuropa-thische Schmerzkomponente passt zu den Befunden der hohen Inzidenz von chronischen Schmerzen nach Operationen, bei denen neuronale Strukturen (z.B. axilläre bei Lymphknoten-dissektionen und intervertebrale bei Thorakotomien) betroffen sind. In prospektiven und retrospektiven Untersuchungen konnten eine Reihe weiterer, insbesondere patientenbezogener prä-, intra- und postoperativer Risikofaktoren für das Auftreten chronischer postoperativer Schmerzen nach einer Operation entschlüsselt werden. Hierzu zählen z.B. chronische Schmer-zen schon vor der Operation, Alter und Geschlecht, genetische Faktoren, psychosoziale Eigenschaften und Schmerzen in den ersten Tagen nach der Operation. Da eine Vielzahl dieser Faktoren schon vor der Operation identifiziert werden kann, ist es deshalb ein wichtiges Ziel zukünftiger Untersuchungen, die Patienten mit Risikofaktoren für die Entwicklung chronischer postoperativer Schmerzen zu identifizieren. Dies ist insbeson-dere auch für Therapiestudien von wesentlicher Bedeutung. Nicht jeder Patient profitiert wahrscheinlich in gleichem Maße von einer präventiven Therapiemaßnahme in der perioperati-ven Phase. Dies könnte erklären, warum die meisten Studien, die als Ziel eine Prävention der Schmerzchronifizierung haben, aber Patienten nicht für Risikofaktoren screenen, negativ oder zumindest nicht einheitlich positiv sind. Das individuelle Ri-siko (bzw. ein Spektrum bestimmter Prädiktoren) muss mögli-cherweise ermittelt werden, um schon vor der Operation einen Therapieerfolg eines präventiven Verfahrens voraussagen zu können. Da ein derartiges Vorgehen bislang noch nicht mög-lich ist, spielt aktuell eine nervenschonende Operationstechnik und eine effektive postoperative Akutschmerztherapie die bedeutsamste Rolle in der Prävention chronischer Schmerzen nach Operationen. Letztere scheint besonders wichtig zu sein. Starke Schmerzen in der akuten Phase nach einer Operation sind gehäuft mit chronischen postoperativen Schmerzen as-soziiert – ob dieser Zusammenhang kausal bedingt ist, muss aber noch nachgewiesen werden. Eine geeignete Prophylaxe ist bisher nicht eindeutig definiert. Regionalanalgesieverfah-ren wie die Epiduralanalgesie (Thorakotomie, Amputation unterer Extremität) und möglicherweise Paravertebralverfahren

(Mammachirurgie) scheinen ein Potenzial zur Prophylaxe chronischer Schmerzen nach Operationen aufzuweisen. Noch nicht klar definiert sind aber die geeignete Dauer der Thera-pie und ggf. weitere Details für die optimale Anwendung im Hinblick auf Verminderung der Schmerzchronifizierung nach bestimmten Operationen. Gabapentin und Pregabalin konnte bisher in RTCs nicht eindeutig erfolgreich bei der Prävention chronischer Schmerzen eingesetzt werden. Möglich ist, dass eine (bisher nicht definierte) Subgruppe von Patienten von einer derartigen Therapie profitiert. Insgesamt kann als Fazit des der-zeitigen Wissensstandes konstatiert werden, dass chronische Schmerzen nach einer Operation multimodal bedingt zu sein scheinen und deshalb auch verschiedene und ggf. multimodale Prophylaxe- und/oder Therapiemaßnahmen erfordern.

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