Subjektive Beschwerden und objektive Befunde bei Patienten ... · Meinen Eltern, die mir das...

Aus der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Kopf- und Halschirurgie

St. Elisabeth-Hospital Bochum - Universitätsklinik -

der Ruhr- Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. H. Hildmann

Subjektive Beschwerden und objektive Befunde bei Patienten nach endonasaler Pansinus-Operation

Eine endoskopische retrospektive Untersuchung und

Befragung von 181 Patienten

Inaugural-Dissertation zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer

Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von Stefan Flüshöh

aus Hagen/Westf. Frühjahr 2002

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Priv.-Doz. Dr. med. A. Schmelzer

Korreferent:

Tag der mündlichen Prüfung:

Meinen Eltern,

die mir das Medizinstudium ermöglicht und mich immer

wieder zur Fertigstellung dieser Arbeit motiviert haben.

Inhaltsübersicht

1 Einleitung ............................................................................................ 8 1.1 Einführung ............................................................................................ 8 1.2 Problemstellung .................................................................................... 9 1.3 Zielsetzung............................................................................................ 9 1.4 Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit .............................................. 9

2 Grundlagen........................................................................................ 11 2.1 Geschichte der Nasennebenhöhlenoperationen.................................. 11 2.2 Anatomie der Nasennebenhöhlen (Sinus paranasales)....................... 16 2.3 Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis .............................. 20 2.4 Diagnostik bei chronischer Sinusitis .................................................. 23 2.5 Operationsmethoden der Sinusitiden.................................................. 25

3 Material und Methoden..................................................................... 28 3.1 Patienten ............................................................................................. 28 3.2 Befragung und Untersuchung............................................................. 30 3.3 Datenverarbeitung und – auswertung................................................. 33

4 Ergebnisse ......................................................................................... 36 4.1 Analyse des einbestellten Patientenkollektivs.................................... 36 4.2 Übersicht: Hauptbeschwerden prä- und post-operativ ....................... 40 4.3 Nasenatmungsbehinderung................................................................. 42 4.4 Riechvermögen................................................................................... 48 4.5 Cephalgie ............................................................................................ 55 4.6 Rhinorrhoe .......................................................................................... 58 4.7 Nachbehandlung ................................................................................. 61 4.8 Patientenzufriedenheit ........................................................................ 66 4.9 Komplikationen .................................................................................. 70

5 Zusammenfassung und Diskussion................................................... 71 5.1 Vergleichbare Arbeiten....................................................................... 71 5.2 Patientenkollektiv ............................................................................... 73 5.3 Komplikationen .................................................................................. 74 5.4 Beschwerden....................................................................................... 77 5.5 Siebbeinpolypen ................................................................................. 78 5.6 Kortikoide ........................................................................................... 80 5.7 Nachbehandlung ................................................................................. 81 5.8 Bewertung und Operationszufriedenheit............................................ 83

6 Grenzen der Studie............................................................................ 85 6.1 Auswahl der Patienten ........................................................................ 85

1

6.2 Befragung und Untersuchung............................................................. 85 6.3 Bewertung der Ergebnisse .................................................................. 86

7 Schlußfolgerungen ............................................................................ 87 8 Anhang .............................................................................................. 90

8.1 Quellenverzeichnis ............................................................................. 91 8.2 Patientenmusterbrief ........................................................................... 97 8.3 Informationsmusterbrief für die niedergelassenen HNO-Ärzte ......... 98 8.4 Untersuchungsbogen prä-operativ, subjektive Beschwerden............. 99 8.5 Untersuchungsbogen prä-operativ, objektive Befunde .................... 100 8.6 Untersuchungsbogen post-operativ, subjektive Beschwerden ......... 100 8.7 Untersuchungsbogen post-operativ, objektive Befunde................... 102 8.8 Danksagung ...................................................................................... 104 8.9 Lebenslauf......................................................................................... 105

2

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung ............................................................................................ 8 1.1 Einführung ............................................................................................ 8 1.2 Problemstellung .................................................................................... 9 1.3 Zielsetzung............................................................................................ 9 1.4 Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit .............................................. 9

2 Grundlagen........................................................................................ 11 2.1 Geschichte der Nasennebenhöhlenoperationen.................................. 11

2.1.1 Altertum......................................................................................... 11 2.1.2 Neuzeit ........................................................................................... 11 2.1.3 Geschichte der operativen Eingriffe an den Nebenhöhlen ............ 11 2.1.4 Geschichte endoskopischer Verfahren in der HNO-

Heilkunde....................................................................................... 12 2.2 Anatomie der Nasennebenhöhlen (Sinus paranasales)....................... 16

2.2.1 Morphologische Anatomie ............................................................ 16 2.2.2 Embryonale Entwicklung .............................................................. 16 2.2.3 Wachstum im Kindesalter.............................................................. 17 2.2.4 Beziehungen des Nasennebenhöhlensystems zu seiner

Umgebung...................................................................................... 19 2.3 Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis .............................. 20 2.4 Diagnostik bei chronischer Sinusitis .................................................. 23 2.5 Operationsmethoden der Sinusitiden.................................................. 25

3 Material und Methoden..................................................................... 28 3.1 Patienten ............................................................................................. 28

3.1.1 Patientenauswahl ........................................................................... 28 3.1.2 Stammblatt ..................................................................................... 28 3.1.3 Untersuchungsbögen...................................................................... 29 3.1.4 Patienteneinbestellung ................................................................... 29 3.1.5 Antwortformular ............................................................................ 29 3.1.6 Information der behandelnden HNO-Ärzte ................................... 30

3.2 Befragung und Untersuchung............................................................. 30 3.2.1 Untersuchungsraum ....................................................................... 30 3.2.2 Instrumentarium............................................................................. 30 3.2.3 Procedere ....................................................................................... 31

3.3 Datenverarbeitung und – auswertung................................................. 33 3.3.1 Hard-/ Software ............................................................................. 33 3.3.2 Erfassung ....................................................................................... 33 3.3.3 Auswertung.................................................................................... 34 3.3.4 Online-Recherche .......................................................................... 35

3

4 Ergebnisse ......................................................................................... 36 4.1 Analyse des einbestellten Patientenkollektivs.................................... 36

4.1.1 Gründe für Ablehnung................................................................... 37 4.1.2 Geschlechterverteilung .................................................................. 38 4.1.3 Altersverteilung ............................................................................. 38 4.1.4 Dauer des Krankenhausaufenthaltes.............................................. 39 4.1.5 Zeitraum nach letzter Operation .................................................... 40

4.2 Übersicht: Hauptbeschwerden prä- und post-operativ ....................... 40 4.3 Nasenatmungsbehinderung................................................................. 42

4.3.1 Überblick über die Ergebnisse....................................................... 42 4.3.2 Nasenatmung und Septumdeviation .............................................. 42 4.3.3 Nasenatmungsbehinderung und Muschelhyperplasie ................... 44

4.4 Riechvermögen................................................................................... 48 4.4.1 Überblick über die Ergebnisse....................................................... 48 4.4.2 Einschränkung des Riechvermögens und Siebbeinpolypen .......... 51

4.5 Cephalgie ............................................................................................ 55 4.5.1 Überblick über die Ergebnisse....................................................... 55 4.5.2 Cephalgie und Siebbeinpolypen .................................................... 55

4.6 Rhinorrhoe .......................................................................................... 58 4.6.1 Überblick über die Ergebnisse....................................................... 58 4.6.2 Rhinorrhoe und Siebbeinpolypen .................................................. 58 4.6.3 Rhinorrhoe und Muschelhyperplasie............................................. 59

4.7 Nachbehandlung ................................................................................. 61 4.7.1 Polypen und Nachbehandlung ....................................................... 61 4.7.2 Nachbehandlung bei Siebbeinpolypen mit/ohne Cortison ........... 62 4.7.3 Siebbeinpolypen und Kortikoide ................................................... 64

4.8 Patientenzufriedenheit ........................................................................ 66 4.9 Komplikationen .................................................................................. 70

5 Zusammenfassung und Diskussion................................................... 71 5.1 Vergleichbare Arbeiten....................................................................... 71 5.2 Patientenkollektiv ............................................................................... 73

5.2.1 Ablehnungsgründe......................................................................... 73 5.2.2 Geschlechterverteilung .................................................................. 73 5.2.3 Altersverteilung ............................................................................. 74 5.2.4 Aufenthaltsdauer............................................................................ 74 5.2.5 Zeitraum post-op............................................................................ 74

5.3 Komplikationen .................................................................................. 74 5.3.1 Orbitale Komplikationen ............................................................... 74 5.3.2 Duraverletzung .............................................................................. 75 5.3.3 Blutung/ Nachblutung.................................................................... 75

4

5.3.4 Andere Komplikationen................................................................. 77 5.4 Beschwerden....................................................................................... 77

5.4.1 Nasenatmungsbehinderung............................................................ 78 5.4.2 Cephalgie ....................................................................................... 78

5.5 Siebbeinpolypen ................................................................................. 78 5.6 Kortikoide ........................................................................................... 80 5.7 Nachbehandlung ................................................................................. 81

5.7.1 Vergleich der Patienten mit und ohne Cortison............................. 82 5.7.2 Rezidive ......................................................................................... 82

5.8 Bewertung und Operationszufriedenheit............................................ 83 5.8.1 Bewertung durch die Patienten...................................................... 83 5.8.2 Zufriedenheit in Abhängigkeit vom

Untersuchungszeitpunkt ................................................................ 84 6 Grenzen der Studie............................................................................ 85

6.1 Auswahl der Patienten ........................................................................ 85 6.2 Befragung und Untersuchung............................................................. 85 6.3 Bewertung der Ergebnisse .................................................................. 86

7 Schlußfolgerungen ............................................................................ 87 8 Anhang .............................................................................................. 90

8.1 Quellenverzeichnis ............................................................................. 91 8.2 Patientenmusterbrief ........................................................................... 97 8.3 Informationsmusterbrief für die niedergelassenen HNO-Ärzte ......... 98 8.4 Untersuchungsbogen prä-operativ, subjektive Beschwerden............. 99 8.5 Untersuchungsbogen prä-operativ, objektive Befunde .................... 100 8.6 Untersuchungsbogen post-operativ, subjektive Beschwerden ......... 100 8.7 Untersuchungsbogen post-operativ, objektive Befunde................... 102 8.8 Danksagung ...................................................................................... 104 8.9 Lebenslauf......................................................................................... 105

5

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Halbschematische Darstellung des Nasennebenhöhlen-Systems............ 17 Abb. 2: Coronarschnitt durch den Kopf, rechte Seite, Ansicht von vorn ............ 20 Abb. 3: Halbschematische Darstellung der Ventilations- und

Drainagewege und der ostiomeatalen Einheit der NNH......................... 23 Abb. 4: Schmerzprojektionspunkte bei rhinogenem Kopfschmerz ..................... 24 Abb. 5: Beschwerdehäufigkeiten ......................................................................... 42 Abb. 6: Septumdeviation und Nasenatmungsbehinderung prä- und post-

operativ.................................................................................................... 43 Abb. 7: Muschelhyperplasie bei Nasenatmungsbehinderung, prä- und

post-operativ............................................................................................ 46 Abb. 8: Muschelhyperplasie ohne Nasenatmungsbehinderung, prä- und

post-operativ............................................................................................ 46 Abb. 9: Einschränkung des Riechvermögens, post-operativ, objektiv ................ 49 Abb. 10: Riechvermögen bei Patienten mit Siebbeinpolypen ............................... 53 Abb. 11: Riechvermögen bei Patienten ohne Siebbeinpolypen ............................. 53 Abb. 12: Cephalgie und Siebbeinpolypen.............................................................. 56 Abb. 13: Cephalgie, ohne Siebbeinpolypen........................................................... 57 Abb. 14: Pathologische Befunde bei Patienten mit Cortison (n=34)..................... 65 Abb. 15: Pathologische Befunde bei Patienten ohne Cortison (n=84) .................. 65 Abb. 16: Anteil der Siebbeinpolypen in Abhängigkeit des Zeitraums seit

der letzten Operation ............................................................................... 68 Abb. 17: Siebbeinpolypen in Abhängigkeit vom Zeitraum seit der letzten

Operation................................................................................................. 68

6

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Analyse des einbestellten Patientenkollektivs ........................................ 37 Tab. 2: Ablehnungsgründe .................................................................................. 37 Tab. 3: Geschlechterverteilung............................................................................ 38 Tab. 4: Altersgruppenverteilung.......................................................................... 38 Tab. 5: Dauer des Krankenhausaufenthaltes ....................................................... 39 Tab. 6: Zeitraum zwischen OP und Nachuntersuchung ...................................... 40 Tab. 7: Beschwerden prä- und post-operativ....................................................... 41 Tab. 8: Nasenatmungsbehinderung und Septumdeviation .................................. 42 Tab. 9: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und

Septumdeviation (SD), prä-operativ ....................................................... 43 Tab. 10: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und

Septumdeviation (SD), post-operativ...................................................... 44 Tab. 11: Nasenatmungsbehinderung und Muschelhyperplasie ............................. 45 Tab. 12: Zusammenhang Muschelhyperplasie und

Nasenatmungsbehinderung ..................................................................... 45 Tab. 13: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und

Muschelhyperplasie (MHP), prä-operativ............................................... 47 Tab. 14: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und

Muschelhyperplasie (MHP), post-operativ ............................................. 47 Tab. 15: Einschränkungen des Riechvermögens, prä- und post-operativ ............. 49 Tab. 16: Einschränkung des Riechvermögens und Siebbeinpolypen, post-

operativ.................................................................................................... 51 Tab. 17: Kreuztabelle Riechvermögen und Siebbeinpolypen ............................... 55 Tab. 18: Siebbeinpolypen und Cephalgie, post-operativ ...................................... 56 Tab. 19: Kreuztabelle Siebbeinpolypen (SP) und Cephalgie (Ceph.) ................... 57 Tab. 20: Kreuztabelle Siebbeinpolypen und Rhinorrhoe ...................................... 59 Tab. 21: Kreuztabelle Rhinorrhoe und Muschelhyperplasie, prä-operativ ........... 60 Tab. 22: Kreuztabelle Rhinorrhoe und Muschelhyperplasie, post-operativ.......... 60 Tab. 23: Rezidivpolypen und Nachbehandlung .................................................... 62 Tab. 24: Nachbehandlung und Siebbeinpolypen, post-operativ............................ 63 Tab. 25: Kreuztabelle Kortison und Siebbeinpolypen .......................................... 66 Tab. 26: Zufriedenheit in Abhängigkeit vom Zeitraum seit der letzten

Operation................................................................................................. 67 Tab. 27: Darstellung der Komplikationen ............................................................. 70

7

Einleitung

1 Einleitung

1.1 Einführung

Die Nasennebenhöhlenchirurgie ist in den letzten fünfzehn bis zwanzig Jahren revo-

lutioniert worden. Durch die Entwicklung immer leistungsstärkerer und handlicherer

Optiken, die ein Operieren unter Sicht erlauben, erlebte die endonasale Nebenhöh-

lenoperation eine Renaissance.

Die topographischen Beziehungen der Sinus paranasales zu heiklen Nachbarstruktu-

ren wie Augenhöhle, Sehnerv, Schädelbasis etc. ließen Mosher (1929) bemerken,

daß die endonasale Ethmoidektomie (Siebbeinausräumung) zwar einfach sei, aber es

sei auch leicht, einen Patienten damit zu töten [28]. In den Anfängen der endonasalen

Nasennebenhöhlenchirurgie waren Komplikationen wie Erblindung aber auch le-

bensgefährliche Hirnhautentzündungen und Hirnabszesse sowie starke, teils lebens-

gefährliche Blutungen nicht selten, so daß man den endonasalen Zugangsweg in den

30er Jahren verließ. Hajek (1904) standen beispielsweise außer einem Nasenspeku-

lum und Sonden lediglich seine profunden Kenntnisse der äußerst variablen Anato-

mie zur Verfügung [28].

Durch grundlegende anatomische Arbeiten von Zuckerkandl [28], die ständige Wei-

terentwicklung leistungsstarker Endoskope [20, 59, 60, 61, 62] und des mikrochirur-

gischen Instrumentariums konnte man die Komplikationsrate senken.

Neue Erkenntnisse in der Pathophysiologie der chonischen Sinusitis [30, 31] führten

zur Abwendung von der sog. radikalen NNH-Chirurgie, bei der die gesamte patholo-

gisch veränderte Schleimhaut entfernt wurde, hin zur sogenannten Isthmus- (Engstel-

len)Chirurgie. Wiegand (1989) hatte nämlich beobachtet, daß pathologisch veränder-

te Schleimhaut sich durch eine verbesserte Ventilation der Nasennebenhöhlen wieder

regenerieren kann, so daß das Hauptziel der Nebenhöhlenchirurgie die Vergrößerung

oder Neuschaffung von Ostien und das Beseitigen von Abfluß- und Belüftungshin-

dernissen war, Engstellen wurden erweitert, die Ventilation wiederhergestellt und die

Schleimhaut zur Ausheilung gebracht [62] .

8

Einleitung

1.2 Problemstellung

Es werden in unregelmäßiger Folge von verschiedenen HNO-Kliniken Studien ver-

öffentlicht, die Spätergebnisse und Komplikationsraten bei der endonasalen Sieb-

bein- bzw. Pansinusoperation dokumentieren.

Auch die HNO-Klinik der Ruhr-Universität-Bochum hat 1995 eine solche Studie

[57] veröffentlicht. Um der ständigen Weiterentwicklung in dem Gebiet Rechnung

zu tragen und international vergleichbar zu sein, soll die vorliegende Arbeit den

Stand im Jahre 1998/99 dokumentieren. Besondere Schwerpunkte sollten hier auch

auf die Frage der Patientenzufriedenheit gelegt werden: Profitieren Patienten von

einem Nasennebenhöhleneingriff? Wie lange sind sie beschwerde- und rezidivfrei?

Welche Symptome werden beklagt? Welche Rolle spielt die Nasenpflege und die

Nachbehandlung? Spielen topische Kortikoide eine Rolle zur Rezidivprophylaxe der

Polypen bzw. sind die Patienten damit beschwerdeärmer, wie verschiedentlich in der

Literatur berichtet [3, 29, 37, 38]?

1.3 Zielsetzung

Zweck der vorliegenden Arbeit ist die post-operative Erfolgskontrolle von Pansinus-

operationen, ein bis vier Jahre nach dem Eingriff. Bei dieser Nachuntersuchung soll

insbesondere die Rezidivrate und die Patientenzufriedenheit ermittelt werden. Au-

ßerdem soll überprüft werden, ob Patienten mit Cortisonmedikation tatsächlich we-

niger Rezidive/Beschwerden haben und welche Rolle die post-operative Nachbe-

handlung spielt. Neue Erkenntnisse sollen dann als Empfehlung, im Sinne einer evi-

dence-based medicine, in die klinische Praxis einfließen.

1.4 Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit

Die vorliegende Arbeit ist eine retrospektive Studie, in der 181 Patienten ein bis vier

Jahre nach einer Pansinusoperation befragt und untersucht wurden.

Um eine gute Übersicht zu gewährleisten werden in dieser Studie schwerpunktmäßig

die Beschwerden der Patienten prä- und post-operativ, sowie der endoskopische Be-

fund verglichen, histologische Befunde werden nicht berücksichtigt.

Die vorliegende Arbeit basiert in ihrer Grundkonzeption auf einer von Wolf-Dietrich

Wehmer 1995 vorgelegten Studie mit ähnlicher Problemstellung auf einer Basis von

9

Einleitung

206 nachuntersuchten und befragten Patienten [57].

Sowohl die Arbeit von Wehmer als auch die vorliegende Untersuchung wurden an

der HNO-Klinik der Ruhr-Universität-Bochum (Chefarzt Prof. Dr. med. Hildmann)

erstellt. Gewisse Ähnlichkeiten im Aufbau sind durchaus beabsichtigt und dienen der

besseren Vergleichbarkeit.

In Kapitel 2 werden die für die Arbeit wesentlichen historischen, anatomisch-patho-

physiologischen und operationstechnischen Grundlagen der Nasennebenhöhlenheil-

kunde dargestellt.

Kapitel 3 beschreibt die Vorgehensweise bei der Nachuntersuchung der 181 Patien-

ten. Dabei wird auf die Einbestellung, die Befragung anhand eines standardisierten

Fragebogens, die Untersuchung und die Auswertung eingegangen.

In Kapitel 4 werden die Ergebnisse der Studie dargestellt. Dabei liegt der Schwer-

punkt der Darstellung auf der Analyse des Patientenkollektivs, den Hauptbeschwer-

den (subjektiv), den Befunden (objektiv) und der Nachbehandlung.

In Kapitel 5 werden die wesentlichen Ergebnisse zusammengefaßt, mit anderen Stu-

dien verglichen und diskutiert.

Kapitel 6 behandelt die Grenzen der vorliegenden Studie und diskutiert mögliche

Fehlerquellen.

In Kapitel 7 erfolgt schließlich eine Reflexion der Ergebnisse. Es werden vorsichtige

Schlußfolgerungen gezogen und Handlungsempfehlungen abgeleitet.

10

Einleitung

2 Grundlagen

2.1 Geschichte der Nasennebenhöhlenoperationen

Die Geschichte der Nasennebenhöhlenoperationen wird von Luckhaupt et al. sehr

übersichtlich dargestellt [28]. Hier wird noch einmal ein kurzer Abriß der wichtigs-

ten Stationen gegeben.

2.1.1 Altertum

Wie es scheint, hatten Menschen zu allen Zeiten Beschwerden, die durch Entzün-

dungen ihrer Nasennebenhöhlen hervorgerufen wurden.

Der ägyptische König Sahure (um 3.500 v.Chr.) hatte einen eigenen „Arzt der Nase“,

nämlich Sekhet-Enanach, den vermutlich ersten HNO-Facharzt.

Der wohl berühmteste Arzt der Geschichte, Hippokrates (460-377 v.Chr.), unter-

schied 5 verschiedene „Polypenarten“ und beschrieb auch eine Methode, diese zu

entfernen: Mittels langer Bänder, die in die Nase hinein, über das Gaumensegel und

dann aus dem Mund herausgeführt wurden, konnte man einen Schwamm durch die

Nasenhaupthöhle ziehen und die Polypen damit abreißen. Dieses Verfahren wurde

teilweise bis ins 19. Jahrhundert angewandt.

Auch in anderen alten Kulturen waren Nasenpolypen bekannt. So benutzte man in

Arabien Haken, um die Polypen aus der Nase zu ziehen, um sie dann mittels eines

Skalpells abzutrennen.

2.1.2 Neuzeit

Gabriel Fallopius (1523-1562) erfand eine Drahtschlingentechnik, um Polypen abzu-

tragen (auch heute noch werden Nasenpolypen teilweise ambulant mit einer Schlinge

reseziert).

Leonardo da Vinci (1452-1519), begabter Künstler, Ingenieur und Wissenschaftler,

zeichnete - wahrscheinlich zum ersten Mal - die anatomischen Strukturen der Kiefer-

und Stirnhöhlen auf.

2.1.3 Geschichte der operativen Eingriffe an den Nebenhöhlen

Nathaniel Highmore (1613-1685) beobachtete nach Extrakion (Ziehen) eines oberen,

hinteren Zahnes eine massive Eiterentleerung, seine Patientin konnte Gegenstände

11

Einleitung

durch die Alveole bis zur Orbita (Augenhöhle) vorschieben. Aufgrund dieser Ent-

deckung versuchte William Cowper (1698), Kieferhöhlenempyeme (Eiter-

ansammlungen in der Kieferhöhle) durch Extraktion des 1. Mahlzahns, Aufbohren

der Alveolarhöhle und Spülung der Kieferhöhle zu entleeren.

Pierre Joseph Dessault (1744-1795) eröffnete die Kieferhöhle 1789 über die Fossa

canina, d.h. er legte einen Schnitt im Mundvorhof, schob die Wangenschleimhaut ab

und eröffnete die Höhle dann mit einem Perforatorium (einem scharf-spitzen Instru-

ment). Die Nachbehandlung erfolgte mit Rosenhonig- und Gerstenschleimspülungen.

Mit fortschreitenden Erkenntnissen der topographischen Anatomie, insbesondere

durch Zuckerkandl (1849-1910), und der durch Koller (1884) neu entdeckten Mög-

lichkeit der örtlichen Betäubung mit Kokain und deren Einführung in die HNO durch

Jellinek, konnten auch umfangreichere Operationen an den Nebenhöhlen durchge-

führt werden.

George W. Caldwell (1834-1918) und Henri Luc (1855-1925) beschrieben unabhän-

gig voneinander die noch heute nach ihnen benannte Radikaloperation der Kiefer-

höhle, bei der die gesamte Kieferhöhlenschleimhaut ausgeräumt wird. Zugangsweg

war wieder der Mundvorhof, dann wurde die Fossa canina eröffnet bei gleichzeitiger

Gegeneröffnung des unteren Nasenganges und abschließendem primären Verschluß

der oralen Wunde (in der Mundhöhle). Dieser Eingriff ist heute jedoch nur noch

bestimmten Indikationen vorbehalten1.

2.1.4 Geschichte endoskopischer Verfahren in der HNO-Heilkunde

Phillip Bozzini (1773-1809) entwickelte 1806 erstmals einen „Lichtleiter zur Er-

leuchtung innerer Höhlen“. Erstmals verwendet wurde das Wort „endoscope“ von

dem Franzosen Antoine Jean Desormeaux (1815-1894).

Weiterentwicklungen, z.B. durch Hirschmann (1901) machten es mit der Zeit mög-

lich, z.B. Nasengänge zu endoskopieren, oder über eine Zahnalveole die Kieferhöhle

zu beurteilen.

Einen besonderen Verdienst an der Etablierung der Nasen- und Nasennebenhöhlen-

Endoskopie als wichtiges Routineverfahren haben die Arbeiten von Messerklinger

[30, 31].

12 1 vgl. Unterkapitel 2.5: , S. 25 Operationsmethoden der Sinusitiden

Einleitung

Durch ständige technische Weiterentwicklung und Verbesserung, unter anderem

durch Draf [8], erhielt die NNH-Endoskopie immer wieder neue Impulse.

Wigand entwickelte 1981 ein Spül-Saug-Endoskop mit auswechselbaren Winkelop-

tiken. Dies und seine im selben Jahr veröffentlichten Erfahrungsberichte [59, 60, 61]

mit der transnasalen, endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie bedeuteten für

diese einen immensen Fortschritt.

Momentan sind zwei Verfahren etabliert. Dies ist zum einen die Anwendung des

Operationsmikroskopes, und zum anderen die des Endoskopes. Beide Methoden ha-

ben Vor- und Nachteile:

Bei der Benutzung des Mikroskopes kann beidhändig operiert werden, wenn selbst-

haltende Spekula verwendet werden. Weitere Vorteile sind eine höhere Bildauflö-

sung und stereoskopisches Sehen. Als Nachteil sind hier umständliche Manövrierfä-

higkeit und das Fehlen optisch abgewinkelter Achsen zu nennen.

Das Endoskop dagegen hat abgewinkelte Sehachsen unter verschiedenen Winkelgra-

den und ist leicht zu führen, ein stereoskopisches Sehen ist jedoch bei Verwendung

der üblichen monokularen Endoskope nicht möglich, außerdem ist kein beidhändiges

Operieren möglich, da eine Hand die Optik führen muß.

Eine von Klimek 1997 [20] vorgestellte Optik sollte erstmals die Vorteile von Mik-

roskop und Endoskop, nämlich stereoskopisches Sehen, gute Auflösung und auch die

Möglichkeit der Verwendung abgewinkelter Sehachsen vereinen. Es war hier ein

Endoskop auf das Operationsmikroskop montiert worden und durch Verwendung

verschiedener Prismen war ein stereoskopisches Sehen möglich. Dieses erste Modell

hatte jedoch einen für die Nasennebenhöhlenchirurgie unakzeptablen Außendurch-

messer von ca. 1 cm und nur eine 0°-Optik. Trotzdem wird die Idee einer Kombina-

tion von Mikroskop und Endoskop weiterverfolgt und es bleibt die weitere Entwick-

lung der Geräte abzuwarten.

Parallel zur Entwicklung der endonasalen Nebenhöhlenchirurgie entwickelten sich

auch die schnittbildgebenden Verfahren wie Computer- und Magnetresonanztomo-

graphie in den 80er Jahren rasant weiter. Mit Hilfe dieser Bildgebung war es nun

erstmals möglich, sich ein Bild von der - wie bereits erwähnt - variationsreichen,

individuellen Anatomie und Pathologie zu machen. Somit konnten gefährliche ana-

13

Einleitung

tomische Varianten wie z.B. ein tiefes Siebbeindach oder aberrante2 Gefäße bereits

prä-operativ gesehen und in die OP-Planung miteinbezogen werden, denn nun konn-

ten dem Endoskopiker auch nicht einsehbare Bereiche dargestellt werden. Auch wur-

de so ein pathologiebezogenes Operieren besser möglich. Mittlerweile gehört an den

meisten Kliniken ein coronares (frontale Ebene) und/oder axiales (horizontale

Schichtung) Computertomogramm der Nasennebenhöhlen zum prä-operativen Stan-

dard. Insgesamt konnte die perioperative Morbität und Mortalität durch den zusätzli-

chen Einsatz der Bildgebung gesenkt werden.

Eine weitere Innovation war die Entwicklung und Einführung videogekoppelter Op-

tiken, die das von der Optik empfangene Bild auf einen Monitor übertragen. Hier-

durch ist dem Operateur ein ermüdungsfreies Arbeiten und eine Dokumentation

möglich, außerdem erhält er einen größeren Bildausschnitt. Erfahrene Operateure

beklagen indes die schwächere Auflösung des Systems im Vergleich zu herkömmli-

chen Optiken [58].

Eine Weiterentwicklung war auch die dreidimensionale Videotechnik: Hier werden

mittels zweier in das Endoskop integrierter Kameras Aufnahmen aus zwei verschie-

denen Blickwinkeln möglich, die in den Monitor eingespielt werden. Durch das Tra-

gen einer speziellen Brille werden die dem Gehirn angebotenen verschiedenen Bilder

übereinander projiziert und es wird so ein plastisches, dreidimensionales Bild er-

zeugt [58]. In einer jüngeren Studie [58] wurde von White et al. experimentell unter-

sucht, mit welchen dieser drei Methoden unerfahrenen Nasennebenhöhlenoperateu-

ren die größten Lernfortschritte gelangen.

Hierzu waren im unteren, mittleren und oberen Nasengang eines Schafskopfes Gum-

miringe plaziert worden.

Die Aufgabe war zunächst die räumliche Orientierung und Identifizierung der

Objekte mittels der konventionellen 0°- Staboptiken und mit Hilfe der

videogekoppelten 2-und 3-dimensionalen Systeme. Anschließend mußten die Ringe

endoskopisch geborgen werden. Es wurden die entsprechenden Zeiten und die Zahl

der geborgenen Objekte erfaßt und ein Score gebildet. Hier zeichnete sich ein

deutliches Ergebnis zugunsten der 3-dimensionalen Technik, gefolgt von der

zweidimensionalen Monitortechnik ab. Die meisten Schwierigkeiten hatten die

der direkten starren Endoskopie, wobei der Autor angehenden Operateure mit

14 2 atypisch verlaufend

Einleitung

der direkten starren Endoskopie, wobei der Autor einschränkend zu bedenken gibt,

daß es sich lediglich um in vivo Präparationen an einem Schafskopf mit kleiner Pro-

bandenzahl handelte.

Computergestützte 3D- Navigationssysteme

Die ständige Weiterentwicklung dieser bildgebenden Verfahren und insbesondere

der Bildverarbeitung ermöglichte in jüngster Zeit die Einführung und Nutzung com-

puterunterstützter oder sog. bildgeführter chirurgischer Navgationssysteme, die ein

Operieren in unübersichtlichen Regionen erleichtern sollen [13, 14]. Hierzu werden

dem Patienten zunächst signalgebende Marker auf den Kopf geklebt, dann ein coro-

nares Computertomogramm der Nasennebenhöhlen angefertigt. Die aufgeklebten

Marker repräsentieren dabei Landmarken. Der gewonnene Datensatz wird aufbereitet

und ein dreidimensionales Bild erstellt, das in das Navigationsprogramm übertragen

wird. Durch das intraoperative Belassen der Markerelektroden, der intraoperativen

Fixierung des Patienten und dem prä-operativen Abgleich mittels einer Referenzson-

de ist es nun möglich, jeden Punkt des Operationsgebietes räumlich mit einer Genau-

igkeit von 1- 2 mm zu bestimmen. Hierbei wird, je nach verwendetem System, dem

Operateur die momentane Position seines Instrumentes, z.B. in Form eines Faden-

kreuzes, auf einem Monitor angezeigt. Der Computer errechnet die relative Position

der Instrumentenspitze gegenüber den zuvor angebrachten Klebeelektroden. Dadurch

kann die Raumposition bestimmt und in das im Computer gespeicherte CT einge-

spielt werden. In diesem können zuvor besonders heikle Strukturen gekennzeichnet

werden. Insgesamt lassen sich bei regelhafter Anwendung aufgrund der besseren

Orientierungsmöglichkeiten auch anatomisch riskante Regionen noch sicher endo-

skopisch operieren. Aufgrund des relativ hohen Aufwandes und der hohen Investiti-

onskosten bleibt jedoch abzuwarten, ob sich diese Technologie als Routineverfahren

in der Nasennebenhöhlenchirurgie etablieren kann.

15

Einleitung

2.2 Anatomie der Nasennebenhöhlen (Sinus paranasales)

2.2.1 Morphologische Anatomie

Die Anatomie des Nasennebenhöhlensystems ist äußerst komplex und variations-

reich.

Ein Verständnis für die speziellen Probleme der später zu behandelnden Operatio-

nen3 und der Komplikationen wird erst möglich, wenn man sich vorher mit der mor-

phologischen und der topographischen Anatomie [25, 26, 27, 53] befaßt hat.

Die Bezeichnungen für die paarig angelegten Sinus paranasales sind

1. Kieferhöhle (Sinus maxillaris)

2. Stirnhöhle (Sinus frontalis)

3. Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales ant. et post.)

4. Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis)

In Abb. 1 auf Seite 17 ist Lage und Gestalt dieser Hauptelemente des Nasenneben-

höhlensystems dargestellt.

2.2.2 Embryonale Entwicklung

Die Nasennebenhöhlen sind beim Embryo bereits angelegt, aber bei der Geburt noch

sehr klein. Die Nasennebenhöhlen entwickeln sich, indem die Nasengänge in den

benachbarten Knochen vorwachsen, d.h., daß die Schleimhaut (Mukosa) des mittle-

ren Nasenganges in das Corpus maxillae, in das Os frontale und in das Siebbein

einsproßt, wobei sie noch durch ein gallertreiches Bindegewebe vom Knochen ge-

trennt ist, später diesem aber als ca. ein Millimeter dicke Schicht anliegt. Auf diese

Weise entstehen Kiefer- und Stirnhöhle, sowie die vorderen Siebbeinzellen. Die

Entwicklung der hinteren Siebbeinzellen beginnt vom oberen Nasengang aus, die der

Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidales) oberhalb der oberen Nasenmuschel (Concha na-

salis superior).

16

3 vgl. Unterkapitel 2.3: Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis, S. 20 vgl. auch Unterkapitel 2.5: , S. 25 Operationsmethoden der Sinusitiden

Einleitung

Abb. 1: Halbschematische Darstellung des Nasennebenhöhlen-Systems Quelle: 25, S. 136

2.2.3 Wachstum im Kindesalter

Das Wachstum der Nebenhöhlen findet zu verschiedenen Zeiten statt, da die

Schleimhaut nicht gleichmäßig vorsprießt. Bis zum sechsten Lebensjahr ist kaum

eine Ausdehnung zu verzeichnen, danach findet man eine unregelmäßige und höchst

variable Ausdehnung in alle Richtungen. Die ehemals glatten Konturen der Nasen-

nebenhöhlen weichen nun einem Relief aus Buchten und Leisten. Das Größen-

wachstum der Nasennebenhöhlen ist normalerweise zwischen dem zwölften und

vierzehnten Lebensjahr abgeschlossen und entspricht dem Wachstum des Gesichts-

schädels. Allerdings können sie auch beim Erwachsenen noch an Ausdehnung zu-

nehmen.

Die Schleimhaut besteht aus einem mehrreihigen Flimmerepithel mit Becherzellen

und einer subepithelialen Bindegewebsschicht. Schleimdrüsen findet man relativ

selten, am ehesten in der Kieferhöhle.

Durch Verdrängung statisch nicht relevanter Knochenstrukturen wirken die Nasen-

nebenhöhlen als Element der Leichtbauweise des Schädels. Funktion bei Atmung

17

Einleitung

und Riechen besitzen sie nicht [25].

Stirnhöhle (Sinus frontalis)

Die Stirnhöhle liegt im Stirnbein (Os frontale) im Bereich des Arcus superciliaris.

Nach unten können die Stirn-Nasen-Naht (Sutura frontonasalis) und die Stirn-Kiefer-

Naht (Sutura frontomaxillaris) erreicht werden. Die seitliche und nach hinten rei-

chende Ausdehnung der Stirnhöhle ist sehr variabel und häufig asymmetrisch und

kann bei Erreichen der Pars orbitalis des Stirnbeins zu einer Unterminierung des

Orbitadaches führen. Die Stirnhöhle kann bis fünf Zentimeter nach oben reichen.

Zusätzlich zu einer meist schiefen, knöchernen Scheidewand, die die beiden Sinus

trennt, können mehrere Sekundärsepten die Höhle weiter unterkammern.

Bei einigen Menschen ist die Stirnhöhle nicht angelegt (Aplasie).

Die Verbindung zum mittleren Nasengang, bzw. zur Nasenhaupthöhle, besteht ent-

weder in einem nach schräg vorne-oben gerichteten Canalis nasofrontalis, der dann

im Infundibulum ethmoidale mündet (dieses wiederum im mittleren Nasengang) oder

durch einen Zugang im Hiatus semilunaris (halbmondförmiger Spalt).

Siebbeinzellen (Sinus ethmoidalis)

Die Gesamtheit der Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales) wird als Siebbeinhöhle

bezeichnet. Es handelt sich dabei um ein dünnwandiges Wabenwerk, welches das

gesamte Siebbein durchsetzt und in vordere, mittlere und hintere Zellen eingeteilt

wird.

Die vorderen und die mittleren Siebbeinzellen münden in den mittleren, die hinteren

Siebbeinzellen in den oberen Nasengang. Nach lateral wird das Siebbein beidseitig

von den Orbitae, nach cranial von der vorderen Schädelgrube und nach cranio-dorsal

von der Keilbeinhöhle begrenzt.

Eine vergrößerte Siebbeinzelle im Bereich der mittleren Muschel kann diese aufblä-

hen, so daß man von einer Concha bullosa spricht, die eine erhebliche Nasenat-

mungsbehinderung und Kopfschmerzen verursachen kann.

Kieferhöhle (Sinus maxillaris)

Sie ist die größte und am leichtesten zugängliche Nasennebenhöhle. Morphologisch

entspricht sie am ehesten einer dreiseitigen Pyramide, deren Basis der Nasenhaupt-

höhle zugewandt ist. Ihre Vorderwand wird durch die Vorderfläche des Oberkiefers

18

Einleitung

(Facies anterior maxillae), ihre Hinterfläche vom Tuber maxillae gebildet. Nach o-

ben wird die Kieferhöhle vom dünnen Orbitaboden begrenzt. Dieses erklärt auch

warum krankhafte Prozesse des Sinus maxillaris auf die Augenhöhlen übergreifen

können. Unterhalb der tiefsten Stelle der Kieferhöhle liegen die Wurzeln des zweiten

Prämolaren und des ersten Molaren. Bei Zahnwurzelinfektionen ist ein eitriger

Durchbruch in das Cavum nicht selten.

Die Öffnung der Kieferhöhle liegt oben in der Nähe des Daches, unterhalb des Stirn-

höhlenausführungsganges, so daß eine Sinusitis frontalis leicht auf den Sinus maxil-

laris übergreifen kann und der Abfluß eines entzündlichen Exsudats erschwert ist.

Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis)

Diese unterscheidet sich in ihrer Entstehung von den anderen Nasennebenhöhlen,

denn sie wird von den hinteren Abschnitten der Nasenhaupthöhle abgegliedert. Die

Keilbeinhöhle ist den hinteren Siebbeinzellen benachbart und mündet in den Reces-

sus spheno-ethmoidalis.

Der paarig angelegte Sinus sphenoidalis ist meist asymmetrisch septiert und wird

nach cranial von der Sella turcica begrenzt. Es bestehen enge nachbarschaftliche

Beziehungen zum Canalis opticus und zur Hypophyse. Lateral der Sinuswand ver-

läuft der venöse Sinus cavernosus mit der Arteria carotis interna, außerdem die Ner-

ven und Gefäße der Fissura orbitalis superior.

2.2.4 Beziehungen des Nasennebenhöhlensystems zu seiner Umgebung

In Abb. 2 auf Seite 20 ist die rechte Seite des Schädels in Ansicht von frontal darge-

stellt. Deutlich sind hier die nachbarschaftlichen Beziehungen der einzelnen Nasen-

nebenhöhlen zu ihrer Umgebung (Orbita, Schädelbasis, Nasenhaupthöhle etc.) zu

erkennen.

Wichtig ist hier zum Beispiel der Hiatus semilunaris, der als wichtige Landmarke bei

NNH-Operationen zu sehen ist, denn dahinter im Infundibulum ethmoidale münden

die Ausführungsgänge der meisten Nebenhöhlen.

19

Einleitung

Quelle: 27, S. 101, leicht modifiziert

Untere Muschel

Nasenseptum

Mittlere Muschel

Hiatus semilunaris

Obere Muschel Siebbeinzellen

Lamina cribrosa Crista galli

Processus alveolaris

Kieferhöhle

JochbeinMaxilla

Orbita

Canalis infraorbitalis

Orbitaoberrand

Abb. 2: Coronarschnitt durch den Kopf, rechte Seite, Ansicht von vorn Quelle: 27, S. 101, leicht modifiziert

2.3 Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis

Wie bereits im vorigen Unterkapitel 2.2, (Anatomie der Nasennebenhöhlen (Sinus

paranasales)) ausgeführt, ist das knöchern-starre Hohlsystem der Sinus paranasales

mit respiratorischer Flimmerepithelmukosa ausgekleidet. Die Verteilung der Zilien

und der sekretorischen Elemente wie Becherzellen und Schleimdrüsen ist jedoch

unterschiedlich. So nimmt deren Zahl in den entlegeneren Buchten der großen Ne-

benhöhlen ab, und die Schleimhaut besteht dort nur noch aus einem dünnen Mukope-

riost.

Physiologischerweise findet man im gesamten Respirationstrakt einen koordinierten

Zilienschlag, der die von Becher- und Schleimzellen gebildete Sekretstraße wie ein

Fließband nach oral bzw. nach nasal befördert. Im Falle der Kieferhöhle z. B. findet

man eine mukoziliäre Transportstraße, die in Richtung natürliches Ostium gerichtet

ist. Diese läßt sich z. B. mit in die Höhle eingebrachten Kohlestaub visualisieren

[18].

Bei der Sinusitis findet man, wie bei jeder Entzündung, eine Hyperämie, die - genau

20

Einleitung

wie die gleichzeitig auftretende Ödembildung - zur Koordinationsstörung der Zilien

führt. Das durch den entzündlichen Reiz vermehrt gebildete Sekret kann nun einer-

seits nicht abtransportiert werden, andererseits verlegt die ödematöse (oder hyper-

plastische) Schleimhaut die physiologischerweise schon sehr engen Ostien (natürli-

che Öffnungen) der Nebenhöhlen. Folgen sind Sekretstau und –retention und die

daraus entstehende Unterhaltung eines chronisch-entzündlichen Prozesses, der Be-

ginn eines Circulus vitiosus.

Eine Schlüsselstellung spielt hier das vordere Siebbein [9, 30, 31, 32]. Es ist auf-

grund seiner topographischen Lage den anderen Nebenhöhlen vorgeschaltet, so daß

sich Entzündungen, Sekretstau und Ventilationsstörungen in diesem Bereich der Kie-

fer- und Keilbeinhöhle, aber auch auf den Sinus frontalis auswirken.

Andererseits können chronische Nasennebenhöhlenentzündungen durch die Sieb-

beinchirurgie durch Verbesserung der Ventilation zur Ausheilung gebracht werden.

Auch andere Faktoren, wie z.B. hyperplastische Muscheln, Synechien und Septum-

deviationen spielen bei Entstehung und Chronifizierung der Sinusitis eine wichtige

Rolle, da sie die Belüftung und Drainage des Systems beeinträchtigen.

Bei der chronischen Sinusitis, so bemerkte Wigand [62], seien die örtlichen

Schleimhauteindrücke intraindividuell - sogar auf einer Nasenseite - höchst unter-

schiedlich.

Wigand [59] fand bei standardisierten Schleimhautbiopsien aus dem Bereich der

Nase, der Kieferhöhle und des Siebbeins sehr different-morphologische Aspekte der

chronischen Sinusitis in Abhängigkeit der Lokalisation. Daraus ergab sich, daß von

einer bioptisch gewonnenen Einzelstichprobe kein Rückschluß auf den Zustand der

gesamten Nasen- und Nasennebenhöhlenschleimhaut gezogen werden darf, sondern

nur über die untersuchte Probe Aussagen getroffen werden können.

Desweiteren, so Wigand [59], könne man anhand des histomorphologischen Korre-

lats keine Prognose über die Regenerationsfähigkeit der chronisch entzündeten Mu-

kosa abgeben, da auch schwerst veränderte Schleimhaut nach Wiederherstellung von

Belüftung und Drainage völlig ausheilen könne.

Er lehnt deshalb eine radikale Operationstechnik wie die nach Caldwell-Luc ab, bei

der die gesamte Kieferhöhlenschleimhaut ausgekratzt wird. Er propagiert die soge-

21

Einleitung

nannte Isthmus(Engstellen)-Chirurgie.

Bei dieser werden die natürlichen Ostien erweitert, um wieder eine physiologische

Belüftung und Drainage zu gewährleisten. Septumdeviationen sollten begradigt, Sy-

nechien gelöst, hyperplastische Muscheln gekappt und Polypen entfernt werden. Hy-

perplastische Schleimhaut und ödematöse Beete bildeten sich nach erfolgreicher

Operation zurück.

Sekretzirkulation und Ostiomeatale Einheit

Die folgende halbschematische Abb. 3 zeigt sehr gut die engen nachbarschaftlichen

Beziehungen der Nasennebenhöhlenostien zu ihrer Umgebung.

Es läßt sich erkennen, welche Auswirkungen z.B. Muschelhyperplasien oder Sep-

tumdeviationen, aber auch Schleimhautschwellungen im Bereich eines Ausführungs-

ganges für die Belüftung und Drainage der nachgeordneten Sinus haben, da es nur

einer geringen Behinderung bedarf, um ein Ostium zu verlegen.

Die hier deutlich zu erkennenden Ostien mit ihren Ausführungsgängen bzw. den

nachgeordneten Nasennebenhöhlen bezeichnet man als ostiomeatale Einheit.

22

Einleitung

Stirnhöhle Siebbein-Stirnhöhlenostium

Abb. 3: Halbschematische Darstellung der Ventilations- und Drainagewege und der ostiomeatalen Einheit der NNH

Quelle: 25, S. 132

2.4 Diagnostik bei chronischer Sinusitis

Nach den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde [7] wird die

Sinusitis maxillaris und ethmoidalis wie folgt definiert:

Akute oder chronische bakterielle, pilz - oder allergisch bedingte, in der Regel von

den Nasenhaupthöhlen oder vom Nasopharynx – gelegentlich auch dentogen - fort-

geleitete oder stauungsbedingte Entzündung der Kieferhöhlenschleimhaut, meist

auch des Siebbeinzellsystems (z.B. Ethmoiditis anterior).

Die Definition der Polyposis nasi et sinuum lautet:

Gestielte oder flächenhaft aufsitzende, ödematöse oder fibrotische Schleim-

hautprotrusionen im mittleren Nasengang, vom Siebbein oder von der Kieferhöhle

ausgehend.

23

Einleitung

Die Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde empfiehlt im Falle der polypösen

Sinusitis nach Erhebung des HNO-Status die Rhino- und Endoskopie von Nasopha-

rynx, Nase und Nasennebenhöhlen. Außerdem empfiehlt sie eine Röntgenaufnahme

der Nasennebenhöhlen, sowie ggf. ein ergänzendes CT der Nasennebenhöhlen in

koronarer Schichtung, ggf. auch in axialer Schichtung. Weiterhin sollte ein Allergie-

test durchgeführt werden, im Einzelfalle auch ein Schweißtest zum Ausschluß einer

Mukoviszidose.

Eine akute Sinusitis maxillaris und ethmoidalis wird durch die Palpation der Wange/

fazialen Kieferhöhlenwand sowie Schmerzprovokation durch rasches Vornüberbeu-

gen des Kopfes überprüft. Die Behandlung ist hier primär konservativ im Gegensatz

zur polypösen Sinusitis, welche eher operativ angegangen werden sollte.

Die unten stehende Abbildung 4 gibt die Schmerzprojektionspunkte bei Erkran-

kungen der verschiedenen Nasennebenhöhlen an.

Abb. 4: Schmerzprojektionspunkte bei rhinogenem Kopfschmerz Quelle: 2, S. 357

24

Einleitung

2.5 Operationsmethoden der Sinusitiden

Wenn konservative Therapiemaßnahmen nicht zum Erfolg führen, dann ist insbeson-

ders bei Empyem und drohenden sinugenen Komplikationen ein operatives Vorge-

hen zu wählen [52, 63].

Akute Sinusitis maxillaris

Bei einer Sinusitis maxillaris drohen durch Empyembildung orbitale Komplikatio-

nen, d.h. ein Eiterdurchbruch in die Augenhöhle. Als invasive Maßnahme ist die

Kieferhöhlenspülung zu nennen. Sie dient zum einen der Entleerung und Instillation

der Höhle mit abschwellenden Medikamenten und zum anderen kann so Sekret und

zytologisches Material zur Untersuchung gewonnen werden. Hier bieten sich zwei

Zugangswege an:

Beim ersten wird die Kieferhöhle nach Lokalanästhesie via unteren Nasengang

,,scharf´´ punktiert, d.h. nach Abspreizen der unteren Muschel unter deren Ansatz

eine scharfe Nadel durch die laterale Nasenwand gestochen.

Der zweite Zugang ist schwieriger, aber für den Patienten schonender, denn hier

wird im mittleren Nasengang unter der mittleren Muschel das Kieferhöhlenostium

aufgesucht und ,,stumpf´´ sondiert. Über beide Zugänge kann die betreffende Nasen-

nebenhöhle nun gespült werden.

Akute Sinusitis frontalis

Hier drohen endokranielle Komplikationen durch Einbruch des entzündlichen Pro-

zesses in die vordere Schädelgrube via Schädelbasis. Heute nicht mehr so gebräuch-

lich ist die Beck`sche Bohrung. Hierbei erfolgt nach Hautinzision ein Zentimeter

lateral der Medianen und ein Zentimeter oberhalb des Orbitarandes eine Bohrung der

Stirnhöhlenvorderwand mit Einlage eines Kunststoffröhrchens, über das die Höhle

nun zweimal täglich gespült werden kann.

Soweit möglich wird heute eher ein endonasal-endoskopisches Vorgehen mit Erwei-

terung des Ostium frontale gewählt.

Chirurgische Therapie der chronischen Sinusitis

An dieser Stelle sollen nicht alle möglichen Operationsverfahren angeführt werden,

auch wenn diese bei bestimmten Befundkonstellationen indiziert sind. Operations-

verfahren wie z.B. die transfaziale Ethmoidektomie oder die Stirnhöhlenoperation

25

Einleitung

von außen können in den gängigen HNO-Operationslehrbüchern nachgeschlagen

werden. Hier wird lediglich als Beispiel für einen äußeren Zugang, auch um der his-

torischen Bedeutung dieses Eingriffs Rechnung zu tragen, die Kieferhöhlenradikal-

operation nach Caldwell- Luc vorgestellt.

Kieferhöhlenradikaloperation nach Caldwell-Luc

Das Prinzip besteht in einer Trepanation der fazialen Kieferhöhlenwand vom Mund-

vorhof aus, dem Anlegen eines breiten Fensters zum unteren Nasengang und schließ-

lich dem (radikalen) Ausräumen der Kieferhöhlenschleimhaut.

Dieses Verfahren führt zu schweren Vernarbungen, weshalb es nur noch als Zu-

gangsweg bei Mehrfachrezidiven nach Caldwell- Luc oder endonasalen Kieferhöh-

leneingriffen bzw. Mukozelen oder orbitalen, sinugenen Komplikationen, z.B einer

notwendigen Gefäßunterbindung bei Blutungen sowie zur Reposition, z.B. bei Joch-

beinimpressionsfraktur zur Anwendung kommt. [52,63]

Endonasale Kieferhöhlenoperation

Nach Abschwellen der Schleimhäute, z.B. durch metazolinhaltige Nasentropfen,

wird in die Nase eingegangen und unter der Muschel entweder im unteren oder mitt-

leren Nasengang (Ostium naturale ) ein Kieferhöhlenfenster unter endoskopisch/

mikroskopischer Kontrolle angelegt. Über diesen Zugang erfolgt nun mittels speziel-

ler Instrumente (z.B. Fensterungsstanzen, Blakesleyzangen etc.) das Abtragen chro-

nisch- entzündlich veränderter Schleimhaut. Regenerationsfähige Schleimhaut wird

belassen.

Die eingelegte Tamponade wird bereits am ersten oder zweiten post-operativen Tag

entfernt. Es schließt sich eine engmaschige Wundpflege mit Absaugen von Borken

und Krusten an [10, 16].

Endonasale Siebbeinoperation

Hier wird prä-operativ ein Nasennebenhöhlen-CT in axialer und coronarer Schich-

tung angefertigt, um der oben bereits erwähnten außerordentlich variantenreichen

Anatomie des Nasennebenhöhlensystems und seiner topographischen Nähe zur

Schädelbasis und Orbita Rechnung zu tragen.

Infundibulotomie

Hier wird bei rezidivierenden Sinusitiden der Kiefer- und Stirnhöhle sowie der vor-

26

Einleitung

deren Siebbeinzellen ohne bleibende Schleimhautveränderungen lediglich das Infun-

dibulum ethmoidale, ggf. auch die angrenzenden Räume des Hiatus semilunaris

durch endonasale Technik erweitert, um eine Belüftung der nachgeordneten Neben-

höhlen zu gewährleisten.

Endonasal-endoskopisches Vorgehen

Hier wird zunächst bei Septumdeviation oder engen anatomischen Verhältnissen eine

Septumplastik durchgeführt, um optimale Sichtverhältnisse zu haben und die post-

operative Ausheilung zu verbessern.

Auch hier wird der Zugang über den Hiatus semilunaris gewählt. Nach Eröffnen des

Processus uncinatus, erfolgt die Erfassung und Entfernung der dahinter liegenden

Polypen. Es erfolgt unter ständiger mikroskopisch/ endoskopischer Kontrolle das

Abtragen der Siebbeinzellen bis hin zur Schädelbasis und des Stirnhöhlenbodens.

Hierbei kann ggf. auch das Ostium der Stirnhöhle erweitert werden. Dabei muß stän-

dig das Auge der betroffenen Seite beobachtet werden, ob sich der Bulbus oculi bei

Manipulation mitbewegt, denn das ist ein klinisches Zeichen für eine Verletzung der

Periorbita und eine mögliche Manipulation des Orbitainhaltes. Bei Verletzung der

Lamina papyracea kommt es leicht zu einem Einbluten in die Orbita bzw.

intraorbitalen Komplikationen.

Nach Ausräumen der Siebbeinzellen kann die Keilbeinhöhle durch die entstandene

Höhle erreicht werden. Bei polypöser Schleimhautveränderung wird die Keilbein-

höhle jetzt ebenfalls eröffnet und ausgeräumt.

Am Ende der Operation erfolgt die Einlage einer fadenarmierten Schaumstofftampo-

nade mit Fingerlingüberzug in beide Nasenhaupthöhlen für einen oder zwei Tage.

Nach Entfernung der Tamponade erfolgt die Nasenpflege mit Absaugen von Borken

und Krusten, sowie die Instillation von pflegenden Salben [16].

27

Material und Methoden

3 Material und Methoden

Im folgenden werden methodische Aspekte der vorliegenden Studie vorgestellt.

Schwerpunkte liegen dabei auf der Auswahl der Patienten und dem Verfahren der

Einbestellung und Untersuchung/Befragung. Daneben werden methodische Aspekte

der Datenerfassung, -verarbeitung und -auswertung angesprochen.

3.1 Patienten

3.1.1 Patientenauswahl

Die Auswahl der für die Nachuntersuchung in Frage kommenden Patienten war an

mehrere Kriterien geknüpft.

Zum einen sollte der Eingriff eine endonasale Pansinus-Operation bzw. -revision

oder eine endonasale Siebbeinoperation bzw. –revision sein, zum anderen sollten

Caldwell-Luc-voroperierte Patienten so weit als möglich unberücksichtigt bleiben,

da nach diesem Verfahren eine viel stärkere Vernarbung zu erwarten ist. Diese geht

darauf zurück, daß die Kieferhöhle vom Mundvorhof aus eröffnet wird.4 Desweiteren

sollte seit der letzten Operation ein halbes bis ein Jahr vergangen sein, um eingriffs-

bedingte Veränderungen (Reizung, Entzündung) auszuschließen.

Es wurden Patienten ausgesucht, die zwischen 1994 und 1998 operiert worden wa-

ren, d.h., daß die letzte OP zwischen einem und vier Jahren zurücklag.

Mit Hilfe der Operationsbücher, die chronologisch sämtliche Eingriffe eines Jahres

mit Namen und Geburtsdatum eines Patienten dokumentieren, war es möglich, die in

Frage kommenden Personen auszuwählen. Der nun erhaltene Name und das Ge-

burtsdatum in Verbindung mit dem Operationsdatum erlaubten es, die Krankenakte

des Patienten im Archiv zu finden.

3.1.2 Stammblatt

Die wichtigsten Daten wurden in ein Stammblatt eingetragen. So wurden übersicht-

lich OP-Datum, Geschlecht, Name, Geburtsdatum, Adresse, Telefonnummer, die

Dauer des stationären Aufenthalts, Diagnosen, Therapien, Komplikationen und Al-

lergien festgehalten.

28 4 vgl. Unterkapitel 2.5: , S. 25 Operationsmethoden der Sinusitiden


Anhand dieses Formulares erfolgte später die Einbestellung bzw. es erlaubte dem

Untersucher am Termin der Nachkontrolle noch einmal eine Kurzorientierung.

Das Stammblatt wurde dann dem eigentlichen Untersuchungsbogen angeheftet.

3.1.3 Untersuchungsbögen

Es wurden Befragungsformulare5 erstellt, mit deren Hilfe die subjektiven Beschwer-

den der Patienten, jeweils prä- und post-operativ, eruiert wurden.

Die objektiven Befunde präooperativ wurden der Krankenakte entnommen (Anam-

nesebogen, Operationsbericht, falls vorhanden CT-Befund und Ergebnis des Riech-

tests und Arztbrief). Es bleibt zu erwähnen, daß 1994 noch nicht routinemäßig Schä-

del- CTs zur prä-operativen Vorbereitung angefertigt wurden, so daß diese nicht in

der Auswertung erfaßt werden konnten.

Als objektive Befunde post-operativ wurden die Ergebnisse der Endoskopie, sowie

die des aktuellen Riechtests dokumentiert.

3.1.4 Patienteneinbestellung

Zur Patienteneinbestellung wurden zunächst alle Patientenadressen in einer Daten-

bank gespeichert. Dann wurde ein Musterbrief6 verfaßt, der anschließend als Serien-

brief mit der Datei verknüpft wurde, d.h. jeder Patient bekam denselben Brief mit

Ausnahme des Adressfeldes und der Anrede.

3.1.5 Antwortformular

Desweiteren wurde der Einbestellung ein Antwortformular beigefügt, auf dem drei

alternative Termine aufgeführt waren, von denen der Patient einen auswählen sollte.

Dieses Formular sollte er entweder zurückschicken oder unter der angegebenen Tele-

fonnummer auf dem geschalteten Anrufbeantworter seinen Terminwunsch hinterlas-

sen. Die Termine wurden so gewählt, daß ca. 6-8 Patienten pro Tag nachuntersucht

werden konnten. Es mußte außerdem darauf geachtet werden, daß an den Ambulanz-

tagen nicht zu viele Patienten einbestellt wurden, bzw. die Termine mit den betreu-

enden HNO-Ärzten koordiniert werden mußten. Die gesamte Untersuchung sollte

während der normalen Klinikzeiten erfolgen.

Einige Patienten wurden mehrfach angeschrieben bzw. persönlich angerufen.

5 vgl. Unterkapitel 8.4 bis 8.7 im Anhang, S. 99ff.

29


Sowohl diese Erleichterung, als auch der Inhalt des Briefes zielten auf eine hohe

Rücklaufquote der Antwortformulare ab. Durch die oben beschriebene zusätzliche

telefonische Einbestellung sollten außerdem etwaige Ablehnungsgründe für eine

Nachuntersuchung (z.B. Unzufriedenheit) registriert werden, um ein möglichst voll-

ständiges Bild zu gewinnen.

3.1.6 Information der behandelnden HNO-Ärzte

Die Adressen der niedergelassenen HNO-Ärzte wurden ebenfalls in einer Datenbank

gespeichert. Nach dem gleichen Verfahren der Patienteneinbestellung wurde auch

hier ein Brief entworfen und als Serienbrief mit persönlicher Anrede an die betref-

fenden Ärzte geschickt.7

In diesem Brief wurden sie ebenfalls über Art und Umfang der Studie informiert und

gebeten, Ihre Patienten bei Nachfrage zu informieren und zur Teilnahme zu ermun-

tern.

Sowohl Patienten- als auch Arztbrief wurden vom Autor und dem betreuenden Ober-

arzt unterzeichnet und mit dem Institutsstempel versehen.

3.2 Befragung und Untersuchung

3.2.1 Untersuchungsraum

Die Nachuntersuchungen fanden in den Räumen der HNO-Klinik des Elisabeth-

Hospitals in Bochum statt. In unmittelbarer Nähe der Ambulanz stand ein ca. 10 m²

großer Untersuchungsraum zur Verfügung. Er war ausgestattet mit einer kompletten

Untersuchungseinheit, inklusive Operationsmikroskop und Stuhl, Spiegel, Kaltlicht-

stirnlampe und -quelle, Absaugeinrichtung und diversen Instrumenten.

3.2.2 Instrumentarium

An optischen Instrumenten standen neben dem oben bereits erwähnten Mikroskop

starre Hopkins-Winkeloptiken (0°, 30°, 70° und 110°) sowie ein flexibles Endoskop

zur Verfügung, die alle an die Kaltlichtquelle angeschlossen werden konnten. Au-

ßerdem gab es eine ausreichende Anzahl an Nasenspekula, Kompressen und

Schleimhautanästhetika (Lidocainderivat).

6 vgl. Unterkapitel 8.2 im Anhang, S. 97

30 7 vgl. Unterkapitel 8.3 im Anhang, S. 98


Zur Geruchsüberprüfung wurde der Rhinotest verwendet.8

3.2.3 Procedere

Der einbestellte Patient meldete sich mit seinem Brief zunächst in der HNO-

Ambulanz, wo er kurz wartete, bis er vom Untersucher hereingerufen wurde. Es

wurde darauf geachtet, die Termine einzuhalten und keine längeren Wartezeiten ent-

stehen zu lassen.

Befragung

Der Patient wurde mit Hilfe des Untersuchungsbogens (Subjektive Beschwerden prä-

/post- op)9 befragt, d.h. ihm wurden die Fragen in ihm verständlicher Form gestellt.

Es wurde zunächst nach Kopfschmerzen gefragt mit der Frage der Lokalisation

(links/rechts, frontal, orbital, parietal, temporal, okzipital). Dann wurde nach dem

Schmerzcharakter (stechend, ziehend, dumpf, pochend), dem Verlauf (intermettie-

rend, konstant) sowie nach der Lageabhängigkeit (Zunahme beim Vornüberbeugen)

gefragt.

Der nächste Punkt war das Auftreten von Rhinorrhoe. Hier interessierte Konsistenz

(zäh, dünnflüssig), Farbe (klar, gelb-grün) und das Auftreten von Borken.

Der Patient sollte für jede Nasenseite sein Riechvermögen einschätzen (subjektiv:

Hyposmie, Anosmie, übler Geruch in der Nase). Außerdem wurde nach dem Auftre-

ten von Nasenbluten gefragt.

Die nächste Frage bezog sich auf das Auftreten von Nasenatmungsbehinderungen.

Falls diese auftraten, sollte der Patient die überwiegende Seite benennen.

Desweiteren wurde nach Allergien gefragt. Hier standen zur Auswahl: Pollen, Haus-

staub, Schmerzmittel (insbesondere nicht-steroidale Antiphlogistika, z.B. Aspirin),

Tierhaare, Penicillin und Sonstiges.

Eine weitere Frage galt der Verwendung von Nasentropfen. Hier war besonders die

Dauer der Anwendung interessant (Tage, Woche, Monate oder Jahre).

Der letzte Punkt sollte die Einnahme von Cortison erfassen. Hier wurde nach topi-

schen Kortikoiden (Nasensprays) bzw. systemischer Einnahme (Tabletten) gefragt.

8 vgl. S. 32

31 9 vgl. Unterkapitel 8.4, S. 99, vgl. auch Unterkapitel 8.6, S. 100, beide im Anhang


Wie bereits erwähnt, wurden die prä-operativen objektiven Daten (Ergebnis des

Riechtests, Rhinorrhoe, Septumdeviation/-sporn, Muschelhyperplasie) der Kranken-

akte entnommen und vom Untersucher eingetragen.

Riechtest

Der Patient wurde dem sog. Rhinotest unterzogen.

Bei diesem Riechtest gibt es verschiedene Substanzen in Sprühflakons. Diese wer-

den dem Probanden nacheinander auf die Zunge gesprüht. Nach jeder

Probenapplikation werden verschiedene Geruchsqualitäten genannt (z.B. Mandarine,

Banane, Pfefferminz, u.a.). Der Patient muß sich nun für eine dieser Möglichkeiten

entscheiden. Zunächst aber soll er versuchen, eine grobe Schätzung abzugeben

(blumig, stechend, fruchtig, harzig oder würzig). Dann soll er konkretisieren (z.B.

bei fruchtig: Mandarine oder Banane?). Einige der Substanzen können ohne

Geruchssinn (N. olfactorius) nicht näher spezifiziert bzw. erkannt werden, andere

dagegen können mit dem Geschmackssinn (N. facialis/ N. glossopharyngeus, in

geringerem Maße auch N. vagus) ermittelt werden. Pfefferminz z.B. wird eher mit

dem Geschmackssinn erkannt.

Mit Hilfe dieses Tests wurde das Riechvermögen objektiviert.

Untersuchung

Um dem Patienten die Untersuchung so angenehm wie möglich zu gestalten, wurde

zunächst ein Lokalanästhetikum (Lidocain) per Zerstäuber in die Nasenhöhle ge-

sprüht. Nach einer Wartezeit von ca. 10 Minuten begann die Untersuchung dann mit

einer Rhinoskopia anterior mit Spekulum und Stirnlampe. Dann folgte eine Einstel-

lung mit dem Mikroskop und danach mit verschiedenen starren Winkeloptiken (0°,

30° und 70°), um auch die Ostien bzw. die Sinus inspizieren zu können. Die Reihen-

folge der Untersuchung orientierte sich am Untersuchungsbogen. Zunächst erfolgte

die Beurteilung des Septums. Es wurde der Zustand der Schleimhaut, Deviationen,

Spornbildungen und etwaige Perforationen beurteilt. Bei der Inspektion der Nasen-

haupthöhle wurde vor allem auf Polyposis nasi und Zustand, Größe, Synechien und

Schleimhautverhältnisse der Nasenmuscheln geachtet.

Bei der weiteren endoskopischen Untersuchung wurden Verlegung und Vernarbung

der Ostien, das Auftreten von Rezidivpolypen beurteilt und Schleim- bzw. Eiterstra-

32


ßen im Bereich der Nasennebenhöhlenausführungsgänge, des Nasopharynx und der

Rachenhinterwand gesucht.

Abschließend erfolgte nochmals die gezielte Kieferhöhlen- und Siebbeinendoskopie.

In schwierigen Fällen lieferte die flexible Optik manchmal noch ergänzende Befun-

de.

Nach dieser Inspektion folgte dann nochmals eine Kontroll-Endoskopie durch einen

erfahrenen HNO-Arzt, dessen Befunde dann auf dem Untersuchungsbogen10 einge-

tragen wurden.

Je nach Ergebnis wurde dem Patienten in einem Abschlußgespräch eine Vorstellung

bei seinem HNO- Arzt bzw. eine Operation angeraten.

Für den Zeitraum der Untersuchung wurde ihm noch eine ärztliche Bescheinigung

ausgestellt.

3.3 Datenverarbeitung und – auswertung

Die vom Patienten ermittelten Daten wurden zunächst, wie bereits erwähnt, in den

standardisierten Fragebogen bzw. das Stammblatt des Patienten eingetragen.

Zur elektronischen Erfassung und Auswertung stand ein PC zur Verfügung.

3.3.1 Hard-/ Software

Rechner mit Pentium II –Prozessor, CD-ROM, 3 Gigabyte Festplatte, Internetmodem

(online-Recherche), 3,25“-Diskettenlaufwerk, Scanner, Farb-Tintenstrahldrucker und

17“- Farbmonitor. Betriebssystem: Windows 95

Es wurden fast ausschließlich Microsoft- Programme wie Excel, Access, Word und

Internet Explorer eingesetzt. Desweiteren wurden verschiedene Programme zur

Bildverarbeitung verwendet.

3.3.2 Erfassung

Es wurde zunächst in Access eine Datenbank angelegt, in der jedem Patienten zu-

nächst eine fortlaufende Nummer zugeordnet wurde. Neben dem Namen und der

Nummer wurde für jeden Einzelnen das Lebensalter, das Geschlecht, Art und Anzahl

von Voroperationen, Allergien, prä-operative Befunde, wie z.B. Polypen oder Sep-

33 10 vgl. Unterkapitel 8.7 im Anhang, S. 102


tumdeviation, prä-operative Beschwerden, wie z.B. Cephalgien oder Rhinorrhoe,

sowie etwaige CT-Befunde eingegeben.

Nach Befragung und Untersuchung war es nun möglich, die post-operativen Be-

schwerden und Befunde für jeden Patienten einzutragen, so daß jedem Einzelnen

später die entsprechenden Befunde prä- und post-operativ zugeordnet werden konn-

ten.

Die Erfassung verschiedener Symptome und Befunde geschah in den meisten Fällen

mit Hilfe einer ja/nein- Auswahl. So wurde die Voraussetzung für spätere Abfragen

geschaffen.

3.3.3 Auswertung

Aufgrund des Tabellencharakters der Access-Datenbank waren jetzt auch verschie-

dene Abfragen möglich. Einerseits konnten nun Abfragen für jeden einzelnen Patien-

ten erfolgen, wie z.B. wie viele Patienten mit prä-operativen Kopfschmerzen hatten

diese nach der Operation immer noch? Es war aber auch möglich innerhalb einer

Abfrage Ausschlußkriterien (z.B. Polypen, aber kein Cortison) zu formulieren.

Nach dieser Methode wurde zunächst das untersuchte Kollektiv analysiert.11

Die häufigsten Beschwerden prä- und post-operativ wurden erfaßt und gegenüber

gestellt.

Die post-operativen Hauptsymptome wurden auf einen Zusammenhang mit den post-

operativen Spiegelbefunden untersucht:

1. Nasenatmungsbehinderung und Septumdeviation

2. Nasenatmungsbehinderung und Muschelhyperplasie

3. Cephalgie und Siebbeinpolypen

4. Eingeschränktes Riechvermögen und Siebbeinpolypen

5. (Rezidiv-) Siebbeinpolypen und Kortikoide

6. (Rezidiv-) Polypen und Nachbehandlung

7. Zufriedenheit in Abhängigkeit vom Untersuchungszeitpunkt nach der Operation

34 11 vgl. Unterkapitel 4.1: , S. 36 Analyse des einbestellten Patientenkollektivs


Mit Access war überdies später auch eine statistische Auswertung der Ergebnisse

einerseits über Kreuztabellenabfrage mit Ermittlung des p- und des Chi2-Wertes,

andererseits in anderen Zusammenhängen auch über vorgegebene Funktionen z.B.

die Darstellung der Varianz möglich. Es wurde so der statistische Zusammenhang

zwischen den o.g. Variablen untersucht.

Die durchgeführten Abfragen konnten nun in Excel übertragen und hier in tabellari-

scher und graphischer Form dargestellt werden.

Bilder und Grafiken wurden eingescannt, ggf. mit Grafikprogrammen modifiziert,

bzw. retuschiert. Auch diese konnten dann in den fließenden Text integriert werden.

3.3.4 Online-Recherche

Mit Hilfe eines Modems und eines Internetanschlusses konnte hier ergänzend zur

konventionellen Literaturrecherche in Bibliotheken eine Onlinerecherche durch-

geführt werden. Hierzu wurden zum einen die Homepages der Deutschen Gesell-

schaft für HNO (http://www.hno.org), sowie die Archive der Zeitschriften „HNO“

(http://link.springer.de/link/service/journals/00106/), der „Otolaryngologie“

(http://www.thieme.de/lary) und anderer z.T. internationaler Fachzeitschriften he-

rangezogen, zum anderen wurden medizinische Fachdatenbanken und Internetportale

genutzt (z.B. http://www.medline.de, http://www.pubmed.de usw.).

35

Ergebnisse

4 Ergebnisse

In diesem Kapitel werden wesentliche Ergebnisse der Nachuntersuchung dargestellt.

Anschließend werden diese Ergebnisse in Kapitel 5 vor dem Hintergrund relevanter

Literatur diskutiert. Im Anschluß an die Diskussion möglicher Grenzen und Fehler-

quellen der Studie in Kapitel 6 werden schließlich in Kapitel 7 aus den erarbeiteten

Erkenntnissen Schlußfolgerungen abgeleitet.

Dieses Kapitel stellt wesentliche Ergebnisse der durchgeführten Studie vor. Dabei

werden, um die Übersichtlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Arbeit zu gewährleis-

ten, nicht alle Symptome mit allen Befunden in Verbindung gebracht, sondern es

erfolgt eine an der Zielsetzung orientierte Auswahl. Als Ausgangspunkt für die Ana-

lyse werden zunächst die Hauptbeschwerden ermittelt, die die Patienten bei den

Befragungen angegeben haben. Daran schließt sich eine überblicksartige Darstellung

über die Daten an, die über diese Hauptbeschwerde vorliegen. Schließlich werden

vor dem Hintergrund der Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit gezielt mögli-

che Zusammenhänge zwischen den Beschwerden und möglichen Ursachen unter-

sucht. Diese Vorgehensweise führt zu folgendem Aufbau des Ergebniskapitels.

Nach einer Analyse des einbestellten Patientenkollektivs in Unterkapitel 4.1 werden

unter 4.2 die häufigsten Beschwerden der Patienten zusammengefaßt und die prä-

operative Situation mit der post-operativen verglichen.

Die Unterkapitel 4.3 bis 4.6 widmen sich den Hauptbeschwerden der Patienten in

eben erläuterter Weise. Unterkapitel 4.7 wechselt den Betrachtungswinkel. Während

zuvor die Beschwerden der Patienten im Mittelpunkt standen, werden nun schwer-

punktmäßig therapeutische Fragen behandelt. Dabei geht es in erster Linie um den

Erfolg unterschiedlicher therapeutischer Maßnahmen, sowohl was die objektiven

Heilungsergebnisse angeht, als auch bezogen auf die Patientenzufriedenheit. Schließ-

lich wird letztgenannter Aspekt, die Zufriedenheit der nachuntersuchten Patienten, in

Unterkapitel 4.8 nochmals genauer untersucht.

4.1 Analyse des einbestellten Patientenkollektivs

Insgesamt wurden nach dem oben beschriebenen Schema12 266 Patienten einbestellt.

36 12 vgl. Abschnitt 3.1.1: , S. 28 Patientenauswahl

Ergebnisse

Von diesem Kollektiv waren jedoch mittlerweile 2 Patienten (0,8%) verstorben, 29

Patienten waren unbekannt verzogen (10,9%) und somit für eine Nachuntersuchung

nicht mehr erreichbar. 7 Patienten (2,6%) waren mittlerweile in einem anderen

Krankenhaus nachoperiert worden und wurden aus diesem Grunde von der Nachun-

tersuchung ausgeschlossen. Insgesamt 9 Probanden (3,4%) erschienen trotz des ver-

einbarten Termins nicht zur Untersuchung und 38 potentielle Probanden (14,3%)

lehnten eine Nachuntersuchung ab, so daß für die Nachuntersuchung noch ein Pati-

entenkollektiv von 181 (68,0% der ursprünglich Einbestellten) zur Verfügung stan-

den (diese werden in der untenstehenden Tabelle als Datenbasis Untersuchung be-

zeichnet):

Tab. 1: Analyse des einbestellten Patientenkollektivs

Größe Anzahl in % der GG

Datenbasis Untersuchung 181 68,0 verstorben 2 0,8

unbekannt verzogen 29 10,9

trotz Termin nicht erschienen 9 3,4

nachoperiert (Fremd-KH) 7 2,6

Ablehnung 38 14,3

Gesamt 266 100,0 Quelle: Eigene Darstellung

4.1.1 Gründe für Ablehnung

Wie oben bereits erwähnt hatten 38 Probanden eine Nachuntersuchung abgelehnt.

Um im Vorfeld nicht bereits potentiell unzufriedene Patienten auszuselektieren wur-

de diese Gruppe genauer betrachtet. Es zeigte sich, daß 4 Patienten (10,5%) keine

Gründe angaben, 5 nannten Krankheit als Hinderungsgrund, für 22 (57,9%) war es

zu aufwendig, zur Untersuchung zu kommen bzw. standen Terminprobleme im Vor-

dergrund. Lediglich 7 Patienten (18,4%) waren mit ihrer Operation derart unzufrie-

den, daß sie deshalb auch eine Nachuntersuchung ablehnten. Die folgende Tabelle

gibt nochmal einen kurzen Überblick:

Tab. 2: Ablehnungsgründe

Ablehnung wegen ... Anzahl % von Ablehnung

ohne Grund 4 10,5

37

Ergebnisse

Krankheit (unabh.) 5 13,2

Terminprobleme, Aufwand 22 57,9

Unzufriedenheit 7 18,4


4.1.2 Geschlechterverteilung

Die Verteilung der Geschlechter war nicht gleichmäßig, denn die männlichen Pro-

banden stellten fast 2/3 der Untersuchungsgruppe.

Von den 181 Nachuntersuchten waren 116 Männer (64,1%) und 65 Frauen (35,9%).

Tab. 3: Geschlechterverteilung

Anzahl in% der GG

männlich 116 64,1

weiblich 65 35,9


4.1.3 Altersverteilung

Es wurde die Altersgruppenverteilung des Patientenkollektivs (N=181) untersucht.

Die Altersgruppe der 51-60jährigen war mit n=47 (26,0%) am stärksten vertreten,

darauf folgte die Gruppe der 41-50jährigen mit n=38 (21,0%) und die Gruppe der

31-40jährigen mit n=37 (20,4%). Dann folgten die 61-70jährigen mit n=33 (18,2%)

und die Gruppe der 71-80jährigen mit n=13 (7,2%). Schwächer vertreten waren die

Gruppe der 21-30jährigen mit n=10 (5,5%) und die Gruppe der Patienten unter 20

Jahren mit n=2 (1,1%). Nur ein Patient war über 80 Jahre alt (0,6%).

Das mittlere Patientenalter (arithmetisches Mittel) betrug 51,08 Jahre, der Median 52

Jahre.

Tab. 4: Altersgruppenverteilung

Alter in Jahren Anzahl in % der GG von N=181

< 20 2 1,1

21-30 10 5,5

31-40 37 20,4

41-50 38 21,0

38

Ergebnisse

51-60 47 26,0

61-70 33 18,2

71-80 13 7,2

> 80 1 0,6


4.1.4 Dauer des Krankenhausaufenthaltes

In der untenstehenden Tabelle wird die Aufenthaltsdauer der Patienten in Tagen an-

gegeben. Die meisten Patienten (n=63, 34,8%) waren 7 Tage stationär untergebracht,

gefolgt von 6tägigem Aufenthalt (n=49, 27,1%). Der kürzeste Aufenthalt war 3 Tage

(n=3, 1,7%), der längste Aufenthalt über 20 Tage bei einer Patientin (0,6%). Damit

betrug der Mittelwert der Aufenthaltsdauer 6,79 Tage (arithmetisches Mittel), der

Median 7 Tage.

Tab. 5: Dauer des Krankenhausaufenthaltes

Dauer in Tagen Anzahl der Patienten in % der GG von N=181 < 3 0 0,0

3 3 1,7

4 15 8,3

5 18 9,9

6 49 27,1

7 63 34,8

8 15 8,3

9 6 3,3

10 1 0,6

11 4 2,2

12 1 0,6

13 3 1,7

14 0 0,0

15 0 0,0

16 1 0,6

17 0 0,0

18 0 0,0

19 1 0,6

39

Ergebnisse

20 0 0,0

>20 1 0,6


4.1.5 Zeitraum nach letzter Operation

Das untersuchte Patientenkollektiv (N=181) wurde entsprechend des Zeitraumes

nach der (letzten) Operation in 4 Untergruppen aufgeteilt, um eine bessere Ver-

gleichbarkeit der post-operativen Ergebnisse zu ermöglichen.

Als Kriterium zur Nachuntersuchung war eingangs bereits erwähnt worden, daß die

Operation mindestens ein halbes Jahr zurückliegen mußte, um eine vollständige Ab-

heilung des OP- Gebietes zu gewährleisten.

In der ersten Gruppe (1/2 - 1 Jahr) befanden sich 20 Patienten (11,0%), in der zwei-

ten Gruppe (1-2 Jahre) 45 Patienten (24,9%), in der dritten Gruppe (2-3 Jahre) 58

Patienten (32,0%) und in der vierten Gruppe (3-4 Jahre) ebenfalls 58 Patienten

(32,0%).

Die folgende Tabelle gibt einen Überblick.

Tab. 6: Zeitraum zwischen OP und Nachuntersuchung

Zeit in Jahren Anzahl in % der GG von N=181

0.5 bis 1 20 11,0

> 1 bis 2 45 24,9

> 2 bis 3 58 32,0

> 3 bis 4 58 32,0


4.2 Übersicht: Hauptbeschwerden prä- und post-operativ

Wie bereits erwähnt, wurden im Rahmen der Studie die Patienten nach Ihren Be-

schwerden vor und nach der Operation befragt.

Die vier häufigsten (wichtigsten) Symptome werden zunächst kurz beschrieben. In

der folgenden Tabelle wird die Häufigkeit der Symptome vergleichend prä- und

post-operativ gegenübergestellt.

40

Ergebnisse

Das prä-operativ mit Abstand häufigste Symptom war eine Behinderung der Nasen-

atmung (NAB), das 163 Patienten (90,1%) Probleme bereitete. Erfreulicherweise

konnte hier in den meisten Fällen durch die Operation Abhilfe geschaffen werden,

denn danach gaben nur noch 57 Probanden (31,5%) Beschwerden bezüglich Ihrer

Nasenatmung an. Eine genauere Untersuchung des Symptoms Nasenatmungsbehin-

derung erfolgt in Unterkapitel 4.3.

Eine große Anzahl der Patienten (121=66,9%) hatte vor der Operation ein einge-

schränktes Riechvermögen (eing. RV). Auch hier konnte bei der Nachuntersuchung

eine deutliche Besserung registriert werden, denn nun waren es nur noch 77 Perso-

nen (42,5%), die in ihrer Geruchswahrnehmung eingeschränkt waren. Die Untersu-

chung dieser Beschwerde erfolgt in Unterkapitel 4.4.

Von den 181 untersuchten Patienten litten vor der Operation 105 (58,0%) an Kopf-

schmerzen (Cephalgie). Durch die Operation konnte ihre Anzahl auf 56 Personen

(30,9%) gesenkt werden. Die detaillierte Darstellung erfolgt in Unterkapitel 4.5.

Ebenso konnte den Patienten mit prä-operativer Rhinorrhoe (96=53,0%) geholfen

werden. Nach dem Eingriff litten noch 75 (41,4%) Probanden an diesem Symptom.

Detailliertere Ergebnisse und mögliche Ursachen werden in Unterkaptitel 4.6 vorge-

stellt.

Tab. 7: Beschwerden prä- und post-operativ

prä-operativ post-operativ Anzahl Anteil Anzahl Anteil

Cephalgie 105 58,0% 56 30,9%

Rhinorrhoe 96 53,0% 75 41,4%

eingeschränktes Riechv. 121 66,9% 77 42,5%

NAB 163 90,1% 57 31,5% Quelle: Eigene Darstellung

41

Ergebnisse

10596

121

163

56

75 77

57

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Cephalgie Rhinorrhoe eing. RV NAB

prä-operativ post-operativ

Abb. 5: Beschwerdehäufigkeiten Quelle: Eigene Darstellung

4.3 Nasenatmungsbehinderung

4.3.1 Überblick über die Ergebnisse

Eine Hauptbeschwerde der nachuntersuchten Patienten war die Behinderung der Na-

senatmung. Prä-operativ waren 163 Patienten betroffen (90,1% von 181), post-

operativ waren es noch 57 Patienten (31,5%).

Es wird nun untersucht, welche Ursachen diesem Symptom am häufigsten zugrunde

liegen. Zunächst wird der Zusammenhang von Septumdeviationen und Behinderung

der Nasenatmung überprüft, anschließend wird die Muschelhyperplasie als eine

mögliche Ursache für Nasenatmungsbehinderungen untersucht.

4.3.2 Nasenatmung und Septumdeviation

Tab. 8: Nasenatmungsbehinderung und Septumdeviation


Anzahl Anteil % Anzahl Anteil %

Nasenatmungsbehinderung 163 90,1 57 31,5

NAB und Septumdeviation 90 55,2 24 42,1 Quelle: Eigene Darstellung

42

Ergebnisse

Prä-operativ hatten 163 Probanden eine Nasenatmungsbehinderung, davon hatten 90

(55,2%) zusätzlich eine Septumdeviation, die je nach Ausprägungsgrad operativ mit-

versorgt wurde. 73 Patienten (40,3%) hatten vor der Operation zwar eine Nasenat-

mungsbehinderung aber keine Septumdeviation.

Post-operativ hatten nur noch 57 der 181 Probanden (31,5%) eine Nasenatmungsbe-

hinderung. Von diesen 57 Patienten hatten 24 (42,1%) eine Septumdeviation, 33 der

57 Patienten (57,9%) hatten keine Septumdeviation.

57 (31,5%)

163 (90,1%)

24 (42,1%

90 (55,2%)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180


NAB NAB und SD

Abb. 6: Septumdeviation und Nasenatmungsbehinderung prä- und post-operativ

Quelle: Eigene Darstellung

Tab. 9: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und Septumdeviation (SD), prä-operativ

SD Prä-operativ

Ja Nein

Ja 90 73 NAB

Nein 9 9

Chi²: 0,18

p-Wert: 67,32% Quelle: Eigene Darstellung

43

Ergebnisse

Tab. 10: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und Septumdeviation (SD), post-operativ

SD Post-operativ

Ja Nein

Ja 24 33 NAB

Nein 47 77

Chi²: 0,29


Der Prozentwert der Septumdeviationen war nach der Operation geringer, allerdings

beim NAB-Kollektiv post-operativ etwas höher als bei der Grundgesamtheit. Ob-

wohl noch 42% eine Septumdeviation hatten, konnte das Symptom Nasenatmungs-

behinderung auf 31% reduziert werden.

Die Kreuztabellenabfrage ergibt hier prä-operativ einen p-Wert von 67,32% und ei-

nen Chi-Quadrat-Wert von 0,18. Dieses Ergebnis lässt keinen engen Zusammenhang

zwischen dem Symptom Nasenatmungsbehinderung und dem Befund Septumdevia-

tion erkennen.

Post-operativ ergibt sich ein p-Wert von 59,07% bei einem Chi-Quadrat-Wert von

0,29. Hier erscheint der p-Wert etwas geringer, auf einem Signifikanz-Niveau von

rd. 60% ist jedoch kein enger Zusammenhang zu vermuten.

Von allen Patienten mit prä-operativer Nasenatmungsbehinderung (n=163) hatte nur

etwa die Hälfte (55,2%) auch eine Septumdeviation. Post-operativ konnte der Anteil

der Nasenatmungsbehinderung um 58,6 Prozentpunkte von 90,1% auf 31,5% gesenkt

werden, gleichzeitig ging der Anteil der Septumdeviationen bei den Nasenatmungs-

behinderungen durch die Operation jedoch nur um 13,1 Prozentpunkte von 55,2%

auf 42,1% zurück. Dieses Ergebnis und der anhand der niedrigen Signifikanzniveaus

ermittelte schwache Zusammenhang zwischen Septumdeviation und Nasenatmungs-

behinderung spricht dafür, daß eine Septumdeviation nicht maßgeblich an einer Na-

senatmungsbehinderung beteiligt ist.

4.3.3 Nasenatmungsbehinderung und Muschelhyperplasie

44

Ergebnisse

Im nachfolgenden wird der Zusammenhang zwischen dem Symptom Nasenatmungs-

behinderung und dem Befund Nasenmuschelhyperplasie untersucht.

Bei der prä-operativen Untersuchung waren bei 120 Patienten (66,3%) hyperplasti-

sche Nasenmuscheln diagnostiziert worden. Von den 163 Patienten mit Nasenat-

mungsbehinderung hatten 111 (68,1%) eine Muschelhyperplasie, lediglich ein Drittel

(31,9%) hatten keine hyperplastischen Nasenmuscheln.

Tab. 11: Nasenatmungsbehinderung und Muschelhyperplasie


Anzahl Anteil % Anzahl Anteil %

Grundgesamtheit 181 100,0 181 100,0

Patienten mit NAB 163 90,1 57 31,5

Patienten mit MHP 120 66,3 71 39,2 Quelle: Eigene Darstellung

Post-operativ hatten noch 71 Patienten (39,2%) eine Muschelhyperplasie. Bei der

Gruppe der Patienten mit Nasenatmungsbehinderung (57 Patienten/31,5%) hatten 26

Patienten (45,6%) eine Muschelhyperplasie, also ein deutlich höherer Anteil als im

Gesamtkollektiv.

Tab. 12: Zusammenhang Muschelhyperplasie und Nasenatmungsbehinderung

prä-operativ Post-operativ Anzahl Anteil % Anzahl Anteil %

Patienten mit NAB 163 100,0 57 31,5

Patienten ohne NAB 18 100,0 124 100,0

Patienten mit NAB, mit MHP 111 68,1 26 45,6

Patienten mit NAB, ohne MHP 52 31,9 31 54,4

Patienten ohne NAB, mit MHP 9 50,0 45 36,3 Quelle: Eigene Darstellung

45

Ergebnisse

57 (100%)

163 (100%)

26 (45,6%)

111 (68,1%)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180


NAB NAB u. MHP

Abb. 7: Muschelhyperplasie bei Nasenatmungsbehinderung, prä- und post-operativ


124 (100%)

18 (100%)

45 (36,3%)

9 (50%)

0

20

40

60

80

100

120

140


ohne NAB ohne NAB mit MHP

Abb. 8: Muschelhyperplasie ohne Nasenatmungsbehinderung, prä- und post-operativ


46

Ergebnisse

Es zeigt sich, daß der Anteil der Muschelhyperplasien bei den Nasenatmungsbehin-

derungen stark zurückgegangen ist (von 68,1% auf 45,6%). Nach der Operation hat-

ten von 124 Patienten ohne Nasenatmungsbehinderung noch n=45 eine Muschelhy-

perplasie, einem Prozentwert von 36,3 entsprechend, d.h. der Anteil der Patienten

mit Muschelhyperplasie an denen mit Nasenatmungsbehinderungen ist post-operativ

zurückgegangen.

Tab. 13: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und Muschel-hyperplasie (MHP), prä-operativ

MHP Prä-operativ

Ja Nein

Ja 111 52 NAB

Nein 9 9

Chi²: 2,38


Tab. 14: Kreuztabelle Nasenatmungsbehinderung (NAB) und Muschel-hyperplasie (MHP), post-operativ

MHP Post-operativ

Ja Nein

Ja 26 31 NAB

Nein 45 79

Chi²: 1,42


Nach Kreuztabellenabfrage ergibt sich prä-operativ ein p-Wert von 12,32% und ein

Chi-Quadrat-Wert von 2,38. Das zeigt einen gewissen Zusammenhang zwischen

Nasenatmungsbehinderung und Muschelhyperplasie, ist aber höchstens auf dem

15%-Niveau signifikant. Post-operativ ergibt die Kreuztabellenabfrage einen p-Wert

von 23,28% bei einem Chi-Quadrat-Wert von 1,42. Hier besteht ein etwas geringerer

Zusammenhang, höchstens auf dem 25%-Niveau.

Die Muschelhyperplasie ist mit ein entscheidender Faktor für die Nasenatmungs-

behinderung, wenn auch nicht auf dem 5%-Niveau signifikant. Post-operativ nimmt

die Bedeutung des Befundes Muschelhyperplasie für das Symptom Nasenatmungs-

47

Ergebnisse

behinderung ab, d.h., daß vermutlich post-operativ andere Gründe für eine Nasenat-

mungsbehinderung vorlagen als prä-operativ.

4.4 Riechvermögen

Eine weitere wesentliche Beschwerde, die bei den Patienten festgestellt wurde, ist

eine Einschränkung des Riechvermögens. Im folgenden wird zunächst ein Überblick

über die Ergebnisse der Studie bzgl. des Riechvermögens gegeben. Aufgrund der

besonderen Stellung des Siebbeins13 bei der Pathogenese der polypösen Sinusitis soll

anschließend die Frage geklärt werden, inwiefern Siebbeinpolypen für eine Ein-

schränkung des Riechvermögens verantwortlich sind.


In diesem Abschnitt werden die Ergebnisse der Untersuchung des Riechvermögens

dargestellt. Diese Darstellung erfolgt etwas ausführlicher, weil die subjektive Wahr-

nehmung der Beschwerden u.U. einen größeren Einfluß auf die Zufriedenheit der

Patienten haben kann, als der objektive Befund.

Bei der Nachuntersuchung wurden post-operativ alle Patienten in bezug auf ihr

Riechvermögen sowohl befragt (subjektives Riechvermögen) als auch untersucht.

Prä-operativ liegen ebenfalls für alle Patienten Ergebnisse bzgl. des subjektiven

Riechvermögens vor. Da prä-operativ aus unbekannten Gründen nur bei einem Teil

der Patienten ein Riechtest durchgeführt wurde, liegen lediglich für 66 Patienten

(36,5% von 181) Daten über das objektive Riechvermögen vor. Trotz dieser einge-

schränkten Datenbasis werden die prä-operativen Ergebnisse zum objektiven Riech-

vermögen (66 Patienten) verwendet, weil es sich hier um eine wesentliche Be-

schwerde handelt. Bei der Interpretation der Ergebnisse wird die eingeschränkte

Aussagefähigkeit der Datenbasis berücksichtigt.

Insgesamt klagten post-operativ 77 Patienten über ein eingeschränktes Riechvermö-

gen. Objektiv14 lag sogar bei 135 Patienten ein eingeschränktes Riechvermögen vor.

Bei 68 der 135 Patienten mit objektiven Einschränkungen des Riechvermögens

(50,4% ) konnten bei der Nachuntersuchung Siebbeinpolypen nachgewiesen werden,

13 vgl. Unterkapitel 2.3: , Seite 20 Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis14 Das Riechvermögen wurde mit Hilfe eines Riechtests objektiviert (vgl. Abschnitt 3.2.3: Pro ,

Zwischenüberschrift „Riechtest“, S. 32). Auf die Ergebnisse dieser Untersuchung beziehen sich die Angaben zum objektiven Riechvermögen.

cedere

48

Ergebnisse

die anderen 67 Patienten (49,6%) hatten zwar ein eingeschränktes Riechvermögen

aber keine Siebbeinpolyposis.15

68 (50,4%)67 (49,6%)

Riechvermögen eingeschränkt (bei Siebbeinpolypen)

Riechvermögen eingeschränkt (ohne Siebbeinpolypen)

Abb. 9: Einschränkung des Riechvermögens, post-operativ, objektiv Quelle: Eigene Darstellung

In Tab. 15 werden die Ergebnisse bzgl. des Riechvermögens dargestellt. Dabei wer-

den prä-/post-operative und objektive/subjektive Ergebnisse getrennt aufgeführt und

die Einschränkungen des Riechvermögens in Hypo-/ Anosmie unterteilt.

Tab. 15: Einschränkungen des Riechvermögens, prä- und post-operativ

Hyposmie Anosmie Riechverm. eingeschr.

Riechverm. nicht eing.

abs. rel. abs. rel. abs. rel. abs. rel. Gesamt16

obj. 37 56,1% 13 19,7% 50 75,8% 16 24,2% 66 prä-op subj. 77 42,5% 44 24,3% 121 66,9% 60 33,1% 181

obj. 124 68,5% 11 6,0% 135 74,6% 46 25,4% 181 post-op subj. 61 33,7% 16 8,8% 77 42,5% 104 57,5% 181


Es zeigt sich, daß prä-operativ rd. zwei Drittel (66,9%) der 181 Patienten über ein

eingeschränktes Riechvermögen klagten (121 Patienten). Objektiv wurde sogar bei

49

15 vgl. 16 Die relativen Häufigkeiten (in %), die in den einzelnen Zeilen angegeben sind, beziehen sich je-

weils auf die in dieser Spalte angegebene Basis.

Ergebnisse

rd. drei Vierteln (50 Patienten = 75,8%) der mit einem Riechtest untersuchten 66

Patienten ein eingeschränktes Riechvermögen festgestellt.

Post-operativ wurde diese Beschwerde noch von 77 Patienten (42,5%) angegeben.

Als objektiver Befund trat das eingeschränkte Riechvermögen bei der Nachuntersu-

chung bei rd. drei Vierteln der 181 Patienten auf (74,6%).

Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, daß vor und nach der Operation bei rd. drei

Vierteln der Patienten objektiv ein eingeschränktes Riechvermögen vorliegt, also

keine Verbesserung zu verzeichnen ist. Hingegen sinkt in der Beurteilung durch die

Patienten die Beschwerde „eingeschränktes Riechvermögen“ von 66,9% auf

42,5%17, d.h. in der subjektiven Wahrnehmung ist eine durchaus deutliche Verbesse-

rung zu verzeichnen.

Unterteilt man die Einschränkung des Riechvermögens in die Untergruppen Hypos-

mie (eingeschränktes Riechvermögen) und Anosmie (Ausfall des Riechvermögens),

so zeigen sich ebenfalls interessante Ergebnisse.

Die Beschwerde Hyposmie wird in den Befragungen erfaßt. Vor der Operation geben

77 von 181 Patienten (42,5%) an, zwar noch etwas zu riechen, aber im Riechvermö-

gen eingeschränkt zu sein. 44 Patienten (24,3%) klagen gar über einen völligen Aus-

fall des Riechvermögens (Anosmie). Objektiv wird bei 37 von 66 Patienten (56,1%)

eine Hyposmie, bei 13 (19,7%) eine Anosmie festgestellt.

Post-operativ klagen noch 61 von 181 Patienten über eine Hyposmie (33,7%), 16

(8,8%) geben an, überhaupt nichts zu riechen. Objektiv wird bei 124 Patienten

(68,5%) eine Hyposmie, bei 11 (6,0%) eine Anosmie festgestellt.

Auch in der getrennten Betrachtung von Hyposmie und Anosmie zeichnet sich der

Unterschied zwischen subjektiven Beschwerden und objektiven Befunden ab. Wäh-

rend in der objektiven Beurteilung der Befund Hyposmie deutlich ansteigt (von

56,1% auf 68,5%), geben nach der Operation weniger Patienten die Hyposmie als

Beschwerde an (von 42,5% auf 33,7%). Der Befund Anosmie dagegen sinkt sowohl

in der objektiven, wie in subjektiven Wahrnehmung deutlich. Objektiv von 19,7%

auf 6,0%, subjektiv von 24,3% auf 8,8%.

50

17 Hier ist wiederum auf die begrenzte Aussagefähigkeit der objektiven prä-operativen Daten hinzu-weisen, weil nur bei rd. einem Drittel der Patienten vor der Operation ein Riechtest durchgeführt wurde.

Ergebnisse

4.4.2 Einschränkung des Riechvermögens und Siebbeinpolypen

In diesem Abschnitt wird das Patientenkollektiv mit post-operativen Siebbeinpoly-

pen (n=82) nochmals genauer untersucht und mit den Patienten ohne Siebbeinpoly-

pen verglichen.

Betrachtet man das Verhältnis zwischen Patienten mit Siebbeinpolypen und solchen

ohne Polypen genauer und vergleicht die Häufigkeit der Einschränkung des Riech-

vermögens, so ergibt sich folgendes Bild.

Tab. 16: Einschränkung des Riechvermögens und Siebbeinpolypen, post-operativ18

Patienten mit Siebbeinpolypen

(82 Patienten)

Patienten ohne Siebbeinpolypen

(99 Patienten)

absolut relativ absolut relativ

objektiv 61 74,4% 63 63,6% Hyposmie

subjektiv 35 42,7% 26 26,3%

objektiv 7 8,5% 4 4,1% Anosmie

subjektiv 11 13,4% 5 5,1%

objektiv 68 83,0% 67 67.7% Riechverm. eingeschr. subjektiv 46 56,1% 31 31,3%

objektiv 14 17,1% 32 32,3% Riechverm. nicht einge-

schränkt subjektiv 36 43,9% 68 68,7% Quelle: Eigene Darstellung

Bei den Patienten mit post-operativen Siebbeinpolypen (n=82) kann objektiv bei 61

(74,4%) eine Hyposmie diagnostiziert werden, bei 7 (8,5%) sogar eine Anosmie.

Lediglich 14 Patienten mit Siebbeinpolypen (17,1%) hatten keine Einschränkung des

Riechvermögens.

Subjektiv zeigt sich ein anderes Bild. 35 Patienten mit Siebbeinpolypen (42,7%) ga-

ben post-operativ an unter einer Hyposmie zu leiden, also rd. die Hälfte der objektiv

51

18 Die Betrachtung des Riechvermögens in bezug auf Siebbeinpolypen wird nur post-operativ vorge-nommen, da einerseits die Datenbasis für die prä-operative, objektive Beurteilung des Riechvermö-gens unsicher ist (Riechtest nur bei einem Drittel der Patienten), und weil andererseits die Siebbein-polyposis vor der Operation nicht systematisch erfaßt wurde.

Ergebnisse

festgestellten Zahl. Unter einer Anosmie hingegen litten subjektiv 11 Patienten

(13,4%), also mehr, als objektiv festgestellt wurde.

Bei der untersuchten Gruppe der Patienten ohne Siebbeinpolypen (n=99) zeigten sich

objektiv 32 Patienten (32,3%) ohne Einschränkung des Riechvermögens. Bei dieser

Gruppe war auch der Anteil der Patienten mit Hyposmie (63/63,6%) und Anosmie

(4/4,1%) deutlich niedriger.

Betrachtet man die Häufigkeit der subjektiven Beschwerden, so zeigt sich ein ähnli-

ches Bild wie bei den objektiven Befunden. 26 Patienten ohne Siebbeinpolypen litten

unter einer Hyposmie (26,3%), 5 gaben an, unter einer Anosmie zu leiden (5,1%).

Im Vergleich der verschiedenen Einschränkungen des Riechvermögens ist zu sagen,

daß die Hyposmien sowohl objektiv (74,4% gegenüber 63,3%) als auch subjektiv

(42,7% gegenüber 26,3%) bei Polyposis-Patienten deutlich häufiger auftreten. Noch

deutlicher sehen die Unterschiede bei den Anosmien aus. Einerseits sind sie weit

seltener als die Hyposmien, andererseits sind sie bei Polyposis-Patienten objektiv

und subjektiv rd. doppelt so häufig wie bei Patienten ohne Polypen.

Während objektiv 83,0% der Patienten mit Polypen unter eingeschränktem Riech-

vermögen leiden, tritt dieser Befund bei den Patienten ohne Polypen in lediglich

67,7% der Fälle auf. Subjektiv nehmen die Patienten mit Siebbeinpolyposis in 56,1%

der Fälle eine Einschränkung des Riechvermögens wahr, während die Patienten ohne

Polypen nur in 31,3% der Fälle Probleme mit dem Riechvermögen angeben.

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß Patienten mit Siebbeinpolypen deutlich häu-

figer unter eingeschränktem Riechvermögen leiden als Patienten ohne Polypen. Dar-

über hinaus unterscheiden sich subjektive Beschwerden und objektive Befunde da-

hingehend, daß in der subjektiven Wahrnehmung seltener Beschwerden auftreten als

in der objektiven Beurteilung.

52

Ergebnisse

61 (74,4%)

7 (8,5%)

14 (17,1%)

Hyposmie (bei Siebbeinpolypen)

Anosmie (bei Siebbeinpolypen)

Patienten ohne Einschränkung desRiechvermögens (mit Polypen)

Abb. 10: Riechvermögen bei Patienten mit Siebbeinpolypen Quelle: Eigene Darstellung

32 (32,3%)

4 (4,1%)

63 (63,3%)

Hyposmie (ohne Siebbeinpolypen)Anosmie (ohne Siebbeinpolypen)Pat. ohne Einschr.d. RV (ohne Polyp.)

Abb. 11: Riechvermögen bei Patienten ohne Siebbeinpolypen Quelle: Eigene Darstellung

Aufgrund des starken Zusammenhangs wurden die oben ermittelten Ergebnisse sta-

tistisch mit Hilfe einer Vier-Felder-Tabelle bzw. 6-Felder Tabelle weiter ausgewer-

53

Ergebnisse

tet:

54

Ergebnisse

Tab. 17: Kreuztabelle Riechvermögen und Siebbeinpolypen

Hyposmie Anosmie Siebbeinpolypen Keine Siebbeinpolypen

Ja Nein 61 63

Nein Ja 7 4

Nein Nein 14 32 Quelle: Eigene Darstellung

Nach Kreuztabellenabfrage ergibt sich hier ein p-Wert von 4,17% und ein Chi-

Quadrat-Wert von 6,35. Somit besteht hier eine Signifikanz auf dem 5%- Niveau.

Der oben ermittelte und klinisch einleuchtende Zusammenhang zwischen Siebbein-

polypen und Anosmie/Hyposmie wird hiermit belegt.

Siebbeinpolypen bzw. Polyposis nasi haben einen deutlichen Einfluß auf das Riech-

vermögen. Um diesen genauer zu untersuchen , könnte in Zukunft eine genaue Zu-

ordnung der Polypenmasse und -lokalisation bzw. die Dauer bis zur ersten Operation

mit erfaßt werden.

4.5 Cephalgie


Ein weiteres Hauptsymptom, die Cephalgie, soll im folgenden näher untersucht wer-

den. Dabei steht die Frage im Vordergrund, in welchem Ausmaß Siebbeinpolypen

für die Entstehung einer Cephalgie verantwortlich sein könnten.

Wie bereits erwähnt, litten prä-operativ 105 Patienten (58,0%) unter diesem Sym-

ptom, post-operativ waren es nur noch 56 (30,9%), wovon 11 (19,6%) eine deutliche

Besserung nach der OP angaben.

4.5.2 Cephalgie und Siebbeinpolypen

Zunächst wurde der Zusammenhang zwischen post-operativer Cephalgie und einer

Polyposis im Bereich des Siebbeins untersucht (die prä-operativ vorliegenden Daten

zum isolierten Polypenbefall des Siebbeins waren sehr spärlich, so daß ein prä- und

post-operativer Vergleich nicht möglich war).

55

Ergebnisse

Tab. 18: Siebbeinpolypen und Cephalgie, post-operativ

Patienten abs. Anteil Grundgesamtheit 181 100,0%

Patienten mit Siebbeinpolypen 82 45,3%

Patienten ohne Siebbeinpolypen 99 54,7%

Pat. mit Siebbpolypen u. Cephalgie 23 28,0%

Pat. ohne Sieb.polypen,mit Ceph. 33 33,3%

Pat. mit Sieb.polyp. ohne Cephalgie 59 72,0%

Pat. ohne Sieb.polyp,ohne Ceph. 66 66,7%


23 (28%)

59 (72%)

Patienten mit Siebbpolypen undCephalgiePatienten mit Siebbeinpolypen, ohneCephalgie

Abb. 12: Cephalgie und Siebbeinpolypen Quelle: Eigene Darstellung

56

Ergebnisse

Tab. 18 auf Seite 57 ist zu entnehmen, daß nur 23 Patienten mit Polypen im Bereich

des Siebbeins eine Cephalgie hatten, das entspricht lediglich einem Anteil von 28%

der insgesamt 82 Patienten mit post-operativen Siebbeinpolypen (45,3% des Ge-

samtkollektivs von N=181).

Bei Patienten ohne Siebbeinpolypen (n=99, 54,7% des Gesamtkollektivs von N=181)

wurde in 33 Fällen (33%) über Cephalgien geklagt, 66 Patienten (67%) hatten keine

Kopfschmerzen.

AQ

T

Q

33 (33%)

66 (67%)

Patienten ohne Siebbeinpolypen, mitCephalgiePatienten ohne Siebbeinpolypen, ohneCephalgie

bb. 13: Cephalgie, ohne Siebbeinpolypen uelle: Eigene Darstellung

ab. 19: Kreuztabelle Siebbeinpolypen (SP) und Cephalgie (Ceph.)

SP Post-operativ

Ja Nein

Ja 23 33 Ceph.

Nein 59 66

Chi²: 0,59

p-Wert: 44,39% uelle: Eigene Darstellung

57

Ergebnisse

Die Kreuztabellenabfrage19 ergibt einen p-Wert von 44,39% bei einem Chi-Quadrat-

Wert von 0,59. Diese Werte weisen nicht auf einen engen Zusammenhang zwischen

dem Symptom Cephalgie und dem Befund Siebbeinpolypen hin. Siebbeinpolypen

erscheinen in der vorliegenden Untersuchung nicht als maßgebliche Ursache für das

Symptom Cephalgie, denn zum einen belief sich sowohl in der Patientengruppe mit

Siebbeinpolypen (n=82), als auch in der Gruppe ohne Siebbeinpolypen (n=99) der

Anteil der Patienten mit Cephalgien auf lediglich rd. ein Drittel (28% bzw. 32%),

zum anderen wurde ein Zusammenhang zwischen Siebbeinpolypen und Cephalgie

nur auf einem relativ niedrigen Signifikanzniveau ermittelt.

4.6 Rhinorrhoe

Zu den häufigsten Beschwerden zählte bei der Nachuntersuchung auch die Rhi-

norrhoe, die als subjektive Beschwerde erfaßt wurde. Bei dem Krankheitsbild der

chronischen Rhinosinusitis findet sich gehäuft ödematöse Schleimhaut.20 Deshalb

soll im folgenden untersucht werden, ob Siebbeinpolypen oder eine Muschelhy-

perplasie als eine mögliche Ursache für die Rhinorrhoe angesehen werden können.


Prä-operativ wurde bei 96 der 181 Patienten eine Rhinorrhoe festgestellt (53,0%).

Post-operativ ist dieser Anteil auf 75 Patienten bzw. 41,4% zurückgegangen.

Von den 96 prä-operativen Rhinorrhoe-Patienten hatten 60 eine Muschelhyperplasie

(62,5% von 96). Post-operativ sinkt dieser Befund auf 28 Patienten bzw. 37,3% (von

75 Patienten).

Von den 75 post-operativen Rhinorrhoe-Patienten wurden bei 37 Siebbeinpolypen

(49,3%) festgestellt.

4.6.2 Rhinorrhoe und Siebbeinpolypen

Wie mehrfach erwähnt, wurden bei der prä-operativen Untersuchung die Siebbeinpo-

lypen nicht systematisch erfaßt. Deshalb kann dieser Befund nur post-operativ unter-

sucht werden.

Von den 82 Patienten, bei denen post-operativ Polypen diagnostiziert wurden, litten

37 (45,1%) an einer Rhinorrhoe. 45 hatten keine Probleme damit (54,9%). Aus der

19 vgl. Tab. 19

58 20 vgl. Unterkapitel 2.3: , S. 20 Pathophysiologie der chronischen Rhinosinusitis

Ergebnisse

Gruppe der Patienten ohne post-operative Polypen (99 Patienten) hatten 38 (38,4%)

eine Rhinorrhoe, 61 litten nicht darunter (61,6%). Polyposis-Patienten scheinen eine

leicht erhöhte Rhinorrhoe-Neigung zu haben, was der zugrundeliegenden These ent-

sprechen würde. Um die Signifikanz dieses Zusammenhangs zu überprüfen, soll im

folgenden eine Kreuztabellenabfrage durchgeführt werden.

Tab. 20: Kreuztabelle Siebbeinpolypen und Rhinorrhoe

Siebbeinpolypen Post-operativ

Ja Nein

Ja 37 38 Rhin.

Nein 45 61

Chi²: 0,84


Der Chi-Quadrat-Wert von 0,84 entspricht einem p-Wert von rd. 35,96%. Wären die

Variablen völlig unabhängig voneinander, so wäre zu erwarten, daß die beobachtete

Verteilung in rd. einem Drittel der Fälle auftreten würde. Es ist ein Zusammenhang

zu erkennen, allerdings auf einem sehr niedrigen Signifikanzniveau. Ein signifikanter

Zusammenhang zwischen Siebbeinpolypen und Rhinorrhoe kann hieraus nicht abge-

leitet werden.

4.6.3 Rhinorrhoe und Muschelhyperplasie

Neben den im vorigen Abschnitt behandelten Siebbeinpolypen ist der Befund „Mu-

schelhyperplasie“ im weiten Sinne ebenfalls eine Form ödematöser Schleimhaut.

Deshalb wird dieser Befund im folgenden näher auf einen Zusammenhang mit dem

Auftreten einer Rhinorrhoe untersucht.

Von den 96 prä-operativen Patienten mit einer Rhinorrhoe hatten 60 (62,5%) eine

Muschelhyperplasie, bei 36 (37,5%) war dieser Befund nicht festzustellen. Post-

operativ wurde bei 37,3% (28 Patienten) der 75 Rhinorrhoe-Patienten eine Muschel-

hyperplasie diagnostiziert, entsprechend war nach der Operation bei 47 der 75 Rhi-

norrhoe-Patienten (62,7%) keine Muschelhyperplasie festzustellen.

Durch die Operation geht die Beschwerde Rhinorrhoe zurück. Die o.g. Ergebnisse

scheinen dafür zu sprechen, daß der Befund Muschelhyperplasie mit für diesen Er-

59

Ergebnisse

folg verantwortlich ist, haben vor der Operation doch rd. zwei Drittel der Rhi-

norrhoe-Patienten (62,5%) eine Muschelhyperplasie, nach der Operation ist es ledig-

lich rd. ein Drittel (37,3 %). Ob zwischen Muschelhyperplasie und Rhinorrhoe nun

tatsächlich ein signifikanter Zusammenhang besteht, soll im folgenden mit Hilfe ei-

ner prä- und einer post-operativen Kreuztabellenabfrage geklärt werden.

Tab. 21: Kreuztabelle Rhinorrhoe und Muschelhyperplasie, prä-operativ

Muschelhyperplasie Prä-operativ

Ja Nein

Ja 60 36 Rhin.

Nein 60 25

Chi²: 1,32


Prä-operativ ergibt sich bei einem Chi-Quadrat-Wert von 1,32 ein p-Wert von

25,06%. Prä-operativ ist aus den vorliegenden Daten zwar ein Zusammenhang abzu-

leiten, wiederum aber auf relativ niedrigem Signifikanzniveau. Der gefundene Zu-

sammenhang spricht nicht für einen deutlichen Zusammenhang. Noch klarer fällt die

Betrachtung der post-operativen Situation aus.

Tab. 22: Kreuztabelle Rhinorrhoe und Muschelhyperplasie, post-operativ

Muschelhyperplasie Post-operativ

Ja Nein

Ja 28 47 Rhin.

Nein 43 63

Chi²: 0,19


Post-operativ ergibt sich ein Chi-Quadrat-Wert von 0,19. Der entsprechende p-Wert

beträgt 66,10%. Dieser Chi-Quadrat-Wert ist in rd. zwei Dritteln aller Fälle zu erwar-

ten, wenn die Variablen völlig unabhängig voneinander sind. D.h., daß die beobach-

tete Verteilung kaum überzufällig ist. Die Signifikanz des Zusammenhangs ist äu-

ßerst niedrig.

Ein Zusammenhang zwischen Muschelhyperplasien und dem Auftreten einer Rhi-

60

Ergebnisse

norrhoe kann also nicht nachgewiesen werden. Gleiches gilt für einen Zusammen-

hang zwischen Siebbeinpolypen und Rhinorrhoe, auch hier ist kein signifikanter Zu-

sammenhang nachweisbar.

4.7 Nachbehandlung

Nachdem die Hauptbeschwerden, die sich in der Studie herauskristallisiert haben,

vorgestellt wurden, folgt nun eine Betrachtung unterschiedlicher Ergebnisse der

Nachuntersuchung unter dem Aspekt, wie erfolgreich eine Nachbehandlung ist. Zum

einen interessiert die Wirksamkeit der Nachbehandlung durch den HNO-Arzt bzw.

der Nasenpflege durch den Patienten selbst in bezug auf das Auftreten von Rezidiv-

Polypen. Darüber hinaus wird dem Aspekt der Kortikoid-Medikation besondere

Aufmerksamkeit zuteil, um herauszufinden, in welchem Maße Cortisongaben objek-

tiv das Auftreten von Rezidiv-Polypen beeinflussen und den Heilungsprozeß unter-

stützen. Daneben wird untersucht, wie die Cortisonbehandlung bzw. das Auftreten

von Rezidiv-Polypen die Patientenzufriedenheit beeinflußt.

4.7.1 Polypen und Nachbehandlung

Zunächst wird der Zusammenhang zwischen Rezidiv-Polypen des Siebbeines bzw.

der Kieferhöhlenostien und der Häufigkeit der post-operativen Nachbehandlung un-

tersucht. Dabei wird unterschieden zwischen Patienten mit Cortisonbehandlung (n=

49, 27,1%) und Patienten ohne Cortison (n=132, 72,9%).

Die post-operative Nachbehandlung meint die durch den HNO-Arzt vorgenommene

(Absaugen, Borken- und Krustenentfernung etc.). Die Patienten wurden befragt, wie

oft sie von ihrem Facharzt nach Entlassung noch nachbehandelt worden sind.

Von den 49 Patienten mit Cortison waren das alle, wobei 2 von diesen 49 (4,1%) nur

einmal zur Nachbehandlung erschienen waren, 23 (46,9%) mehrmals und 24 (48,9%)

berichteten, noch immer regelmäßig nachbehandelt zu werden.

Von den Patienten ohne Kortikoid-Behandlung (n=132) waren 129 (97,7%) zur

Nachbehandlung bei ihrem HNO-Arzt, davon 9 (7,0%) einmalig, 91 (68,9%) mehr-

mals und 29 ( 21,9%) regelmäßig.

Weiter wurden die Patienten befragt, wie lange sie die post-operative Nasenpflege

(Inhalation, Nasensalbe und –öl) selbst fortgeführt hatten.

61

Ergebnisse

Bei der Gruppe der Cortisonpatienten hatten 47 Patienten die Nachpflege fortgeführt,

davon 5 (10,2%) über einige Tage, 25 (51,0%) über mehrere Wochen und 17

(34,7%) über mehrere Monate, teils bis heute.

Von den 132 Patienten ohne Cortison hatten 129 die Nachbehandlung fortgeführt

und zwar 19 (14,4%) über einige Tage, 73 (55,3%) für einige Wochen und 37

(28,0%) regelmäßig zum Teil bis heute.

Tab. 23: Rezidivpolypen und Nachbehandlung

Rezidiv Polyposis: behandelt ...

... mit Cortison (n=49)

... ohne Cortison (n=132)

Patienten insgesamt n=181 49 (27,1%) 132 (72,9%)

Polypen in Kieferhöhlenostien 8 (16,3%) 25 (18,9%)

Polypen im Siebbein 25 (51,0%) 57 (43,2%)

Post-op Nachbehandlung durch Arzt: 49 129

-einmal 2 (4,1%) 9 (7,0%)

-mehrmals 23 (46,9%) 91 (68,9%)

-regelmäßig 24 (48,9%) 29 (21,9%)

Nasenpflege durch Patienten: 47 129

-keine 2 3

-einige Tage 5 (10,2%) 19 (14,4%)

-einige Wochen 25 (51,0%) 73 (55,3%)

-Monate 17 (34,7%) 37 (28,0%) Quelle: Eigene Darstellung

Aus den oben genannten Zahlen geht vervor, daß eine Cortisonbehandlung allein

keine besseren Langzeitergebnisse bezüglich der Rezidivhäufigkeit der Polypen

bringt, denn die Patienten ohne Cortison hatten eine vergleichbare Rezidivrate.

Ein wesentlicher Faktor, der zum langfristigen OP-Erfolg beiträgt, scheint die post-

operative Nachbehandlung durch den HNO-Arzt und den Patienten selbst zu sein.

4.7.2 Nachbehandlung bei Siebbeinpolypen mit/ohne Cortison

Es wurde das Kollektiv der Patienten mit Cortison und Siebbeinpolypen (n=25) mit

den Patienten ohne Cortisonbehandlung und mit Siebbeinpolypen bezüglich ihrer

jeweiligen Nachbehandlung und Pflege verglichen.

62

Ergebnisse

Außerdem wurden die Probanden nach ihrer OP-Zufriedenheit (trotz erneuter Sieb-

beinpolypen) gefragt.

Tab. 24: Nachbehandlung und Siebbeinpolypen, post-operativ

Pat. insgesamt (N=181) Siebbeinpolypen bei Cortison (n=25)

Siebbeinpolypen ohne Cortison (n=57)

Nachbehandlung (Arzt) 25 (100%) 55 (96,5%)

- einmal 1 (4%) 3 (5,5%)

- mehrmals 11 (44%) 42 (76,4%)

- regelmäßig 13 (52%) 10 (18,2%)

Nasenpflege (Patient): 25 (100%) 55 (96,5%)

- Tage 4 (16%) 5 (9,1%)

- Wochen 8 (32%) 34 (61,8%)

- Monate 13 (52%) 16 (29,1%)

Bewertung:

- sehr gut 8 (32%) 20 (36,4%)

- zufriedenstellend 10 (40%) 28 (50,9%)

- unbefriedigend 7 (28%) 6 (10,9%)

- schlecht 0 1 (1,8%)

Wiederholung 19 (76%) 46 (83,6%)

Symptom./Beschw.

- Besserung 20 (80%) 52 (94,5%)

- Gleich 3 (12%) 3 (5,5%)

- Verschlechterung 2 (8%) 0 Quelle: Eigene Darstellung

Es zeigen sich trotz vergleichbar langer Nachbehandlung durch den Facharzt und

spätere Nasenpflege durch den Patienten keine besseren Ergebnisse zugunsten der

Patienten mit Cortisonmedikation.

Die Zufriedenheit dieser ist sogar geringer (28% Unzufriedene im Vergleich zu

12,7% negativen Beurteilungen ohne Cortison).

Auch würden nur 76% der Patienten mit Cortison den Eingriff wiederholen lassen.

(im Gegensatz zu 83,6% der Patienten ohne Cortison)

Bei den Patieten mit Steroidmedikation gaben 80% eine Besserung der Beschwer-

63

Ergebnisse

den, 12% keine Veränderung und 8% eine Verschlechterung an.

Die Patienten ohne Cortison berichteten in 94,5% über eine Besserung, 5,5% hatten

keine Veränderung und niemand hatte eine Verschlechterung durch die OP.

Hieraus lassen sich keine besseren Ergebnisse zugunsten der topischen Steroide ge-

genüber der alleinigen Nachbehandlung ohne Kortison ableiten.

4.7.3 Siebbeinpolypen und Kortikoide

Systemische und topische Kortikoide

Aufgrund der Ergebnisse des vorigen Abschnitts soll im folgenden der Zusammen-

hang zwischen Rezidiv-Polyposis (sowohl im Bereich des Siebbeins als auch der

Kieferhöhlen) und der Behandlung mit systemischen und topischen Kortikoiden ver-

tieft untersucht werden.

Post-operativ hatten von den 181 nachuntersuchten Patienten 49 (27,1%) eine regel-

mäßige Kortikoidmedikation. Von diesen hatten 9 Patienten eine ausschließlich ora-

le/systemische Medikation (Tabletten), 6 Probanden nahmen sowohl o-

ral/systemische als auch topische Kortikoide (Nasensprays und –tropfen) und 34

Patienten hatten eine ausschließlich topisch-kortikoide Medikation.

Pathologische Befunde bei Patienten mit/ohne Kortisonbehandlung

In der Gruppe der Patienten mit ausschließlich topischen Kortikoiden (n=34) fanden

sich in 18 Fällen (52,9%) Siebbeinpolypen. Von den 9 Patienten mit ausschließlich

systemischer Medikation litten 5 (55,6%) unter Siebbeinpolypen und bei den Pro-

banden, die sowohl systemische als auch topische Kortikoide einnahmen (n=6) wur-

den in 2 Fällen (33,3%) Polypen im Bereich des Siebbeins gefunden.

Eine Kombination von systemischen und topischen Kortikoiden scheint hier die ef-

fektivste Wirkung zu zeigen.

Bei 34 der 49 mit Kortikoiden Behandelten (69,4%) fanden sich pathologische Be-

funde. 25 (74%) hatten Polypen im Siebbein, 8 (24%) hatten Polypen im Bereich der

Kieferhöhlenostien uns 1 (3%) eine ausgeprägte Polyposis nasi. Bei den Patienten

ohne Kortisonbehandlung (n=129) fanden sich in 84 Fällen (65,1%) pathologische

Befunde.

Hier hatten 57 (68%) Siebbeinpolypen, 25 (29,8%) hatten Kieferhöhlenpolypen und

64

Ergebnisse

2 (2%) eine ausgeprägte Polyposis nasi.

25 (74%)

8 (24%)

1 (3%)

Polypen im KieferhöhlenostiumSiebbeinpolypenAusgeprägte Polyposis nasi

Abb. 14: Pathologische Befunde bei Patienten mit Cortison (n=34) Quelle: Eigene Darstellung

57 (68%)

25 (30%)

2 (2%)

Polypen im KieferhöhlenostiumSiebbeinpolypenAusgeprägte Polyposis nasi

Abb. 15: Pathologische Befunde bei Patienten ohne Cortison (n=84) Quelle: Eigene Darstellung

Die oben ermittelten Ergebnisse des Zusammenhangs zwischen Siebbeinpolyposis

und Cortisongabe (sowohl topische als auch systemische Kortikoide) wurden statis-

65

Ergebnisse

tisch mit Hilfe einer Vierfelder-Tabelle bzw. einer Kreuztabellenabfrage ausgewer-

tet:

Tab. 25: Kreuztabelle Kortison und Siebbeinpolypen

Siebbein Polypen Kortison Kein Kortison

Ja 25 57

Nein 24 75 Quelle: Eigene Darstellung

Bei der Kreuztabellenabfrage ergibt sich hier ein Chi-Quadrat-Wert von 0,89 und ein

p-Wert von 34,65%. Dieses gibt keinen engen Zusammenhang wieder. Der p-Wert

liegt zwar über dem Niveau, das bei völliger Unabhängigkeit der Parameter herr-

schen würde, überrascht aber insofern, als Patienten mit Cortisonmedikation eigent-

lich weniger Polypen haben sollten.

Nach diesen Ergebnissen kann die Rezidivhäufigkeit von Siebbeinpolypen durch die

Gabe von Steroiden nicht signifikant gesenkt werden.

4.8 Patientenzufriedenheit

Abschließend soll der Aspekt der Patientenzufriedenheit noch einmal genauer unter-

sucht werden. Dabei ist die Frage von Interesse, inwiefern der Zeitraum seit der letz-

ten Operation Einfluß auf die Patientenzufriedenheit hat. Dabei werden die Patienten

wiederum dahingehend unterschieden, ob sie Siebbeinpolypen haben oder nicht. Ein-

zelne Aspekte der Zufriedenheit wurden im Zusammenhang mit der Frage nach der

Wirksamkeit von Kortikoiden im vorigen Kapitel bereits untersucht.

Bei der Erfassung der Patientendaten wurde festgehalten, wie lange die Operation (1,

2, 3 oder 4 Jahre) zum Zeitpunkt der Untersuchung bereits zurücklag.

Die Probanden werden entsprechend des Zeitintervalls in Gruppen zusammengefaßt

und nun exemplarisch aufgrund der eingangs hervorgehobenen Stellung des Sieb-

beins bei der Pathogenese der polypösen Sinusitis die endoskopischen Siebbeinbe-

funde nach 1, 2, 3 und 4 Jahren post-operativ verglichen. Außerdem wird die Zufrie-

denheit mit dem operativen Ergebnis zwischen den einzelnen Gruppen verglichen.

66

Ergebnisse

Tab. 26: Zufriedenheit in Abhängigkeit vom Zeitraum seit der letzten Operation

Zeitraum seit der letzten Operation

1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre

Patienten: 20 45 58 58

davon Siebbeinpolypen 8 (40%) 16 (35,6%) 27 (46,6%) 31 (53,4%)

OP- Zufriedenheit:

- sehr gut 5 (25%) 15 (33,3%) 25 (43,1%) 18 (31%)

- zufriedenstellend 11 (55%) 19 (42,2%) 24 (41,4%) 31 (53,4%)

- unbefriedigend 4 (20%) 8 (17,8%) 8 (13,8%) 9 (15,5%)

- schlecht / 3 (6,7%) 1 (1,7%) / Quelle: Eigene Darstellung

Interessanterweise fand sich bei den nach 1 Jahr Nachuntersuchten ein mit 40% sehr

hoher Anteil Rezidivpolypen. Entsprechend wurde hier die Note „sehr gut“ nur von

einem Viertel der Patienten verteilt. 55% der Leute waren aber zufrieden, d.h. insge-

samt 80% beurteilten das OP-Ergebnis durchaus positiv.

Der Rezidivpolypenanteil nach 2 Jahren war mit etwa 35,6% etwas niedriger, hier

wurde von jedem Dritten ein „sehr gut“ vergeben, allerdings fanden auch 6,7% das

Ergebnis schlecht. 75,5% insgesamt beurteilten es aber positiv.

Nach 3 Jahren lag der Rezidivanteil im entsprechenden Kollektiv bei 46,6%, trotz-

dem beurteilten 43,1% den Eingriff als „sehr gut“ und 41,4% als zufriedenstellend.

Lediglich 15, 5% waren unzufrieden.

Nach 4 Jahren lag der Rezidivanteil noch höher, nämlich bei 53,4% und nun urteilten

noch 31% mit „sehr gut“ und 53,4% mit „zufriedenstellend“, d.h. 84,4% beurteilten

den Eingriff nach dieser Zeit positiv.15,5% waren unzufrieden.

67

Ergebnisse

Die folgenden Diagramme verdeutlichen den Sachverhalt nochmals.

Anteil Siebbeinpolypen in % des jeweiligen Jahreskollektivs

53,4%

46,6%

35,6%

40%

0

10

20

30

40

50

60

1 Jahr post-op 2 Jahre post-op 3 Jahre post-op 4 Jahre post-op

Abb. 16: Anteil der Siebbeinpolypen in Abhängigkeit des Zeitraums seit der letzten Operation


31 (53,4%)

27 (46,6%)

16 (35,6%)

8 (40%)

27 (46,6%

31 (53,4%)29 (64,4%)

12 (60%)

0

5

10

15

20

25

30

35

1 Jahr post-op 2 Jahre post-op 3 Jahre post-op 4 Jahre post-op

Siebbeinpolypen keine Siebbeinpolypen

Abb. 17: Siebbeinpolypen in Abhängigkeit vom Zeitraum seit der letzten Ope-ration


68

Ergebnisse

Beurteilend läßt sich sagen, daß bei der ersten Gruppe (1 Jahr post-op) ein starker

Früh-Rezidivanteil auftrat, der die relativ schlechte Beurteilung der Gruppe erklärt.

Nach 2 Jahren ist dieser Anteil geringer, der Anteil der Bestnoten ist etwas höher,

dafür auch der der negativen Beurteilungen (24,5%).

Nach 3 Jahren steigt die Rezidivrate (Anteil 46,6%) wieder an, trotzdem wird die

Beurteilung wieder positiver. Als nach 4 Jahren in über 50% der Fälle Rezidive zu

finden sind, nimmt die Zahl der Bestnoten wieder ab, es bleibt aber mit insgesamt

84,4% Zufriedenen ein positives Ergebnis.

69

Ergebnisse

4.9 Komplikationen

Im folgenden sollen die Komplikationen, die anhand der Aktenbefunde erfaßt wur-

den, tabellarisch dargestellt werden:

Tab. 27: Darstellung der Komplikationen

Patienten abs. Anteil Grundgesamtheit 181 100,0%

Komplikationen gesamt 23 12,71 %

Periorbitales Ödem/Hämatom 14 7,7 %

Duraverletzung 1 0,55 %

Post-op Nachblutung 2 1,1 %

Septumhämatom 2 1,1 %

Post-op Doppelbilder 1 0,55 %

Post-op Gesichtsemphysem 1 0,55 %

Post-op Hyposensibilität 2 1,1 %


Wie aus der Tabelle ersichtlich wird war die häufigste Komplikation (n=14) ein tem-

poräres Hämatom bzw. Ödem, das harmlos und nach einigen Tagen rückläufig war.

Ein Patient beklagte nach der 8. Pansinus-OP Doppelbilder, am ehesten durch eine

Augenmuskelverletzung hervorgerufen. In zwei Fällen (1,1 %) war es zu einer post-

operativen Nachblutung gekommen, eine davon aus dem Quellgebiet der A. spheno-

palatina. Diese war operations- und transfusionspflichtig. In einem Fall kam es intra-

operativ zu einer Duraverletzung, diese konnte jedoch noch im gleichen Eingriff ver-

sorgt werden, so daß sich keine Meningitis bzw. Hirnabszeß entwickelte. Zwei Pati-

enten entwickelten im Rahmen einer flankierenden Septumplastik ein Septumhäma-

tom, wovon sich eines infizierte. Beide wurden operativ entlastet. Ein Patient entwi-

ckelte postoperativ ein Gesichtsemphysem, das nach einigen Tagen rückläufig war

und zwei Patienten (1,1%) beklagten postoperativ eine Hyposensibilität rechts infra-

orbital.

70

Diskussion

5 Zusammenfassung und Diskussion

Es wurden in dieser Arbeit Patienten nachuntersucht und befragt, die in verschiede-

nen Zeitabständen zuvor eine Pansinusoperation bekommen haben.

Das einbestellte Patientenkollektiv war mit 266 Probanden sehr groß und auch die

Zahl der schließlich Nachuntersuchten und Befragten war mit N=181 vergleichbar

mit entsprechenden internationalen Studien und entsprach einer Rekrutierungsquote

von 68%.

Besonders an dieser Studie ist die Tatsache, daß diesen Patienten nicht nur Fragebö-

gen zugesandt wurden, sondern daß sie befragt und nachuntersucht wurden.

Zu erwähnen bleibt noch, daß von uns keine Unterteilung in mikroskopisch und en-

doskopisch Operierte, wie bei anderen Autoren, vorgenommen wurde, denn sowohl

Endoskop als auch Mikroskop werden bei einer Pansinusoperation in unserem Hau-

se, auch während derselben Operation genutzt. Auch unterblieb eine Berücksichti-

gung des histologischen Korrelates wie z. B. bei Hilka et al. [11]. Eine Einteilung der

Siebbeinpolyposis nach dem erst kürzlich vorgestellten System von Rasp et al. [32]

wurde von ebenfalls nicht durchgeführt. Es bleibt abzuwarten, wie sich dieses Sys-

tem im klinischen Alltag bewährt.

Die Geschichte der Nasennebenhöhlenoperationen wurde, wie bereits in der Einlei-

tung erwähnt, sehr übersichtlich von Luckhaupt et al. [23] zusammengestellt.

5.1 Vergleichbare Arbeiten

In den letzten Jahren wurde in diversen Publikationen die Weiterentwicklung der

endonasalen Nasennebenhöhlenchirurgie beschrieben und dokumentiert. Es sei hier

auf die grundlegenden Arbeiten von Messerklinger [24, 25], Wigand [50-53], Draf

[6] und Stammberger [41, 42] verwiesen.

Wie bereits eingangs erwähnt wurden in letzter Zeit verschiedene Studien veröffent-

licht, die die (Langzeit-) Ergebnisse nach endonasaler Siebbeinoperation, bzw. Pan-

sinusoperationen beschreiben.

Hier sei an erster Stelle die Arbeit von Wehmer [48] erwähnt, an der sich diese Ar-

beit im Aufbau und der Fragestellung, wie eingangs bereits erwähnt, orientiert.

Wehmer hatte 206 Patienten, die zuvor eine endonasale Ethmoidektomie erhalten

71

Diskussion

hatten, befragt und endoskopisch nachuntersucht. Gemeinsam ist den beiden Arbei-

ten z.B. die Einbestellung der Patienten, die Befragung und endoskopische Untersu-

chung, da es allerdings unterschiedliche Schwerpunkte gibt, sind direkte Vergleiche

nur bei bestimmten Teilergebnissen möglich, wie unten gezeigt wird.

Desweiteren berichtet Hilka [15] von einem ähnlich großen Patientenkollektiv

(n=164) wie dem unseren (n=181) und Wehmers [57] (n=206). Einer der grundle-

genden Unterschiede besteht jedoch darin, daß diese Patienten zwar alle einen Fra-

gebogen zugesandt bekamen, jedoch wurden nur 94 Probanden tatsächlich auch

nachuntersucht. Die von Hilka durchgeführte Unterteilung der Patienten in welche

mit Polyposis und hyperplastische Sinusitis fand bei uns nicht statt.

Die von uns (tatsächlich) nachuntersuchten Patienten wurden zunächst mit Hilfe ei-

nes standardisierten Fragebogens bezüglich ihrer prä- und post-operativen Be-

schwerden anamnestiziert. Hier wurden auch prä-operative (der Krankenakte ent-

nommene) und post-operative Befunde (endoskopisch erhobene) eingetragen, um

Beschwerden und Befunde in Bezug setzen zu können.

In einer von Hosemann 1989 duchgeführten Studie [18] mit einem Kollektiv von

118 Patienten wurden diesen Probanden 3-5 Jahre nach endoskopischer Kieferhöh-

lenoperation ein detaillierter Fragebogen zugesandt, aber nur 44 Patienten (37,3%)

tatsächlich endoskopisch nachuntersucht. In dieser Arbeit wurde ebenfalls mit star-

ren Optiken gearbeitet, aber zur ergänzenden Befundung teils auch konventionelle

NNH-Aufnahmen oder gar CT-Bilder angefertigt. Auch hier wurden wie bei uns die

Leitsymptome und das subjektive Urteil der Patienten post-operativ dokumentiert.

Kühl und Schultz-Coulon [21] berichteten 1996 nach Sichtung der Krankenakten von

226 Patienten, die im Mittel 42,3 Monate zuvor eine Ethmoid-bzw. eine kombinierte

Siebbein-/Keilbeinoperation erhalten hatten. In dieser Studie waren sowohl Primär-

eingriffe als auch Revisionseingriffe inbegriffen, genau wie in unserer Arbeit.

203 dieser Patienten wurden Fragebögen zugesandt, in denen nach subjektiver Beur-

teilung des Operationsergebnisses gebeten wurde. Die Antwortquote betrug 67,5%,

das entspricht in etwa unserer Rekrutierungsquote zur Nachuntersuchung (68%). Da

in dieser Studie keine Patienten nachuntersucht wurden, bietet sich hier lediglich ein

Vergleich der subjektiven Urteile und der Komplikationen an, dazu mehr im folgen-

72

Diskussion

den.

Eine ähnliche Studie wurde von Senior et al. [48] veröffentlicht, hier wurden 72 Pa-

tienten durchschnittlich 7,8 Jahre nach endonasaler Sinusoperation befragt und en-

doskopiert. Teilaspekte dieser Studie werden später mit unseren Ergebnissen vergli-

chen.

In einer 1997 veröffentlichten Studie von Bera et al. [1] wurden 100 Patienten mit

chronischer Sinusitis endoskopiert und anschließend eine endonasale Nasenneben-

höhlenoperation durchgeführt. Anschließend erfolgte eine endoskopische Kontrolle

und Befragung der Patienten.

5.2 Patientenkollektiv

Wie im Abschnitt Material und Methoden bereits beschrieben wurden von uns insge-

samt n=266 Patienten zur Nachuntersuchung einbestellt.

Von diesen waren mittlerweile 2 (0,8%) verstorben, 29 (10,9%) waren unbekannt

verzogen und so einer Nachuntersuchung nicht mehr zuführbar, trotz zugesagten

Termins waren 9 (3,4%) Patienten nicht zur Nachuntersuchung erschienen, 7 Patien-

ten (2,7%) waren mittlerweile in Fremdkrankenhäusern operiert und deshalb von der

Studie ausgeschlossen worden.

5.2.1 Ablehnungsgründe

38 Patienten (14,3%) hatten die Nachuntersuchung abgelehnt. Diese Patienten wur-

den telefonisch nach ihren Beweggründen befragt, um eine Verfälschung des Unter-

suchungsergebnisses durch Vorselektion auszuschließen.

4 Patienten gaben keine Begründung an, 5 gaben (von der Operation unabhängige)

Krankheit an, über die Hälfte, nämlich 22 Patienten sahen einen zu großen (Termin-)

Aufwand und 7 Patienten waren unzufrieden mit der Operation und lehnten deshalb

eine Nachuntersuchung ab.

5.2.2 Geschlechterverteilung

Bei dem tatsächlich nachuntersuchten Kollektiv (n=181) waren 116 Männer (64,1%)

und 65 Frauen (35,9%).

Kühl und Schultz- Coulon [21] berichten in ihrem Kollektiv von einem Männeranteil

von 70,8%. In Wehmers Arbeit [57] lag der Männeranteil bei 64,08% und der Frau-

73

Diskussion

enanteil bei 35,92%.

5.2.3 Altersverteilung

Das mittlere Patientenalter betrug 51,08 Jahre, der Altersgipfel unserer Patienten lag

mit 26% bei den 51-60-jährigen und liegt so knapp unter dem von Kühl und Schultz-

Coulon [21].

Bera [1] berichtet von einem Anteil von 56% der 15- 30-jährigen in seinem Kollek-

tiv.

Wehmer [57] gibt seinen Altersgipfel bei zwischen dem 40 – 50. Lebensjahr an.

5.2.4 Aufenthaltsdauer

Die mittlere Aufenthaltsdauer betrug 7 Tage (6,79 Tage).

5.2.5 Zeitraum post-op

Unser Kollektiv wurde in 4 Untergruppen bezüglich des Zeitraums seit der Operation

aufgeteilt. So war eine Beurteilung der Operationsergebnisse nach 1-4 Jahren post-op

möglich.Auch bei den meisten anderen Autoren lag ein Mindestabstand von ca. ei-

nem Jahr zwischen Operation und Nachuntersuchung.

5.3 Komplikationen

Bei den insgesamt 181 untersuchten Patienten war es in 23 Fällen zu Komplikatio-

nen

gekommen (12,71%), wobei als Komplikation bereits eine post-operative periorbita-

le Schwellung/ Hämatom angesehen wurde. Leider hat Wehmer [57] in seiner Arbeit

keine Angaben über Komplikationen gemacht, deshalb können hier keine Vergleiche

angestellt werden.

5.3.1 Orbitale Komplikationen

Darunter dominierte mit Abstand das post-operativ aufgetretene periorbitale Häma-

tom bzw. die periorbitale Schwellung (n=14, 7,7% des Gesamtkollektivs). Damit ist

jedoch nicht das gefürchtete Orbitahämatom gemeint, das einer umgehenden operati-

ven Intervention (Periorbitaschlitzung zur Druckentlastung) bedarf, sondern eine

eher harmlose, nach wenigen Tagen rückläufige Schwellung/Hämatom im Gesicht

periorbital.

74

Diskussion

Weber und Draf [55] haben die Komplikationen bei endonasaler Siebbeinoperation

dargestellt und mit der Literatur verglichen. Auch bei ihnen war die Periorbitaverlet-

zung (3,4%) mit konsekutivem periorbitalem Hämatom die häufigste Komplikation.

Schultz-Coulon und Kühn [21] geben die Häufigkeit von Orbitahämatomen mit 0,4%

des Krankengutes an, wobei sich die Frage stellt, ob damit die intraorbitale Blutung

mit Gefährdung des N. opticus oder auch das periorbitale Hämatom gemeint ist.

Hilka et al. [15] berichten über 3 Fälle (1,8%) einer akuten intraorbitalen Blutung,

bei denen eine Periorbitaschlitzung durchgeführt wurde und so eine Visusminderung

verhindert werden konnte.

In einem Fall beklagte einer unserer Patienten post-operative Doppelbilder (Augen-

muskelverletzung) nach der 8. Pansinusoperation (war aber dennoch mit dem Opera-

tionsergebnis zufrieden).

5.3.2 Duraverletzung

Bei einem unserer Patienten (0,55%) wurde intraoperativ die Dura verletzt, dieses

aber in derselben Sitzung mittels konservierter Dura, Fibrinkleber und Schleimhaut-

lappen gedeckt, so daß im folgenden weder eine Liquorrhoe noch eine Meningitis

oder ein Hirnabszeß auftraten. Damit liegt die Häufigkeit von Duraverletzungen in

unserem Krankengut im Mittelfeld verglichen mit der Literatur Kühl und Schultz-

Coulon [21] 0,4%, Weber und Draf [56] 2,5%, Wiegand und Hosemann [62] 0,3%

(bei n=600) und Hilka et al. [15] 1,2%.

Moxness und Needregard [33] berichten über den seltenen Fall eines Pneumocepha-

lus nach endonasaler Siebbeinoperation und empfehlen bei dieser seltenen, aber

schwerwiegenden Komplikation die engmaschige Überwachung des Patienten und

zu deren Vermeidung die bereits aufgeführten Maßnahmen wie prä-operatives CT

etc.

Über die Langzeitergebnisse nach frontobasalen Duraplastiken haben Schick et al.

[54] 1997 ausführlich berichtet.

5.3.3 Blutung/ Nachblutung

Es kam in 2 Fällen zu einer post-operativen Nachblutung, die aber gut beherrscht

werden konnte. In einem Fall war es zu einer bedrohlichen Blutung aus der A. sphe-

nopalatina gekommen, die operativ versorgt werden mußte und außerdem eine Blut-

75

Diskussion

transfusion nötig machte.

76

Diskussion

5.3.4 Andere Komplikationen

In 2 Fällen (1,1%) trat bei unseren Patienten ein Septumhämatom auf (flankierende

Septumplastik), wovon sich eines infizierte. Nach Entlastung bzw. Antibiose kam es

zu keinen Folgeschäden.

Zwei Patienten (1,1%) berichteten über eine post-operative Hyposensibilität rechts

infraorbital. Es sei in diesem Zusammenhang auf die Arbeit von Weber und Draf

[56] verwiesen, die Komplikationen bei endonasalen Nasennebenhöhleneingriffen

untersucht und ein Überwiegen der rechten Seite (Standplatz des Operateurs) festge-

stellt hatten.

In einem Fall hatte ein Patient post-operativ ein Gesichtsemphysem entwickelt, daß

sich in den folgenden Tagen unter konservativer Therapie zurückbildete. Bei Küttner

[23] wird von einem Lidemphysem in 3 Fällen berichtet.

5.4 Beschwerden

Die häufigsten Beschwerden unserer Patienten waren Cephalgie, Rhinorrhoe, einge-

schränktes Riechvermögen und Nasenatmungsbehinderung.

Durch die Operation konnte der Anteil der Cephalgien von 58 auf 30,9%, die Rhi-

norrhoe von 53 auf 41,4% und die Nasenatmungsbehinderung, von der immerhin

90,1% der Patienten betroffen waren, auf 31,5% gesenkt werden. Sogar der Anteil

der Patienten mit eingeschränktem Riechvermögen ließ sich von 66,9 auf 42,5% sen-

ken.

Wehmer [57] berichtet von prä-operativen Kopfschmerzen in 63,2% und über deren

Rückgang auf 35,7% post-operativ, außerdem von einem Rückgang der Rhinorrhoe

von 49,5% auf 35,4% nach der Operation. Die Nasenatmungsbehinderung war auch

bei Wehmers Patienten eines der führenden prä-operativen Symptome (87, 6%), hier

konnte in 77,8% eine Verbesserung erzielt werden. Wehmer gibt die prä-operative

Einschränkung des Geruchsinnes mit 49,7% an und eine Abnahme nach der Operati-

on auf 11,4%. Somit sind die Ergebnisse Wehmers im wesentlichen mit den unseren

vergleichbar, auch wenn hier teils marginale Unterschiede im Untersuchungsablauf

und im Procedere vorkamen.

Verglichen mit der anderen Literatur erscheinen die Zahlen zunächst klein, denn

Hilka et al. [15] berichten über Besserung der Nasenatmung in 94%, Beseitigung

77

Diskussion

von Kopfschmerzen (78%) und Rhinorrhoe (74%). Wiegand [62] berichtet über eine

Beschwerdebesserung bei 89% seiner Patienten, ohne jedoch einzelne Symptome zu

nennen. Es bleibt dabei zu berücksichtigen, daß bei uns eine detaillierte Befragung,

bei Wehmer [57] eine noch detailliertere, durchgeführt wurde und hauptsächlich Be-

schwerdefreiheit zum Untersuchungszeitpunkt, der bei einigen Patienten vier Jahre

nach der Operation lag, erfaßte.

5.4.1 Nasenatmungsbehinderung

Ein Zusammenhang zwischen Nasenatmungbehinderung und Septumdeviation konn-

te von uns nicht nachgewiesen werden.

Allerdings bestand ein Zusammenhang zwischen Nasenatmungsbehinderung und

Muschelhyperplasie, denn im Rahmen der flankierenden operativen Maßnahmen

waren auch Conchotomien durchgeführt worden.Von den 163 Patienten mit NAB

hatten 68,1% eine Muschelhyperplasie, post-op hatten noch 57 Patienten eine NAB,

davon 45,6% eine Muschelhyperplasie. Die Kappung der Nasenmuscheln trägt zur

besseren Belüftung der Nase und ihrer Nebehöhlen im Sinne der Isthmuschirurgie

bei.

5.4.2 Cephalgie

Prä-operativ litten in unserem Kollektiv 105 Patienten (58,0%) unter Cephalgien,

post-operativ waren es nur noch 56 (30,9%), von denen 11 noch eine deutliche Bes-

serung ihrer Beschwerden angaben.Hosemann und Wigand [18] gaben eine Verbes-

serung/ Beseitigung des Kopfschmerzes ihrer Patienten orbital mit 92%, frontal 77%,

occipital 75% und temporal 75% an, allerdings war in dieser Studie nur eine endona-

sale Kieferhöhlenfensterung durchgeführt worden. Kühl und Schultz-Coulon [21]

berichten über eine Besserung der Kopfschmerzen nach Ethmoidektomie bzw. Sieb-

beinrevision in ca. der Hälfte der Fälle.

5.5 Siebbeinpolypen

Aufgrund der durch verschiedene Autoren wie Messerklinger [48, 49], Wiegand [50,

51, 52], Stammberger [56] und Draf [5] betonten die Schlüsselstellung des Siebbeins

bzw. des Infundibulum ethmoidale in der Pathogenese chronischer Nasennebenhöh-

lenerkrankungen haben wir in der vorliegenden Arbeit u.a. den Einfluß von Polypen/

polypöser Schleimhaut im Bereich des Siebbeins auf verschiedene Symptome unter-

78

Diskussion

sucht.

Bei der Nachuntersuchung wurden bei 82 Patienten Polypen verschiedener Größe

und Ausprägung gefunden. Das entspricht einem Rezidivanteil von 45,3% nach ei-

nem Zeitraum bis zu 4 Jahren post-op.

Ein Zusammenhang zwischen Siebbeinpolypen und Cephalgie konnte nicht gefunden

werden, denn von den Patienten mit post-op Polypen hatten lediglich 28% Kopf-

schmerzen.

Ein interessanter Zusammenhang konnte zwischen dem Auftreten von Siebbeinpoly-

pen und dem Symptom Hyposmie/ Anosmie gesehen werden. Bei über der Hälfte

(50,4%) der Patienten, die über ein eingeschränktes Riechvermögen klagten, konnten

Siebbeinpolypen nachgewiesen werden. Auch die Qualität der Riechminderung war

eine andere im Vergleich zu den Patienten ohne Siebbeinpolypen. Bei den Patienten

mit Polypen hatten 74,4% eine Hyposmie und 8,5% gar eine Anosmie bei nur 17,1%

Normalriechenden. Bei den Patienten ohne Polypen lag der Anteil der Hyposmie mit

63,6% und der Anosmie mit 4,1% niedriger und der der Normalriechenden entspre-

chend höher (32,3%).

Das entspricht nach Kreuztabellenabfrage einem p-Wert von 4,17 und ist auf dem

5%-Niveau signifikant.

Delank und Stoll [6] haben in einer Studie 115 Patienten vor und nach Nasenneben-

höhlenoperation bezüglich ihres Riechvermögens untersucht und befragt.

Sie konnten bei 70% der Patienten eine Verbesserung des Riechvermögens feststel-

len, jedoch konnte ein normales Riechvermögen nur bei 25% der Patienten mit Hy-

posmie und von 5% bei Patienten mit Anosmie beobachtet werden. Die Autoren

merken an, daß die postopertive Verbesserung des Riechvermögens niedriger ist als

in der Literatur angegeben und stellen einen Zusammenhang zwischen den intranasa-

len Polypen und dem Grad der Hyposmie fest. Diese Ergebnisse decken sich auch

mit den hier gefundenen.

79

Diskussion

5.6 Kortikoide

Verschiedene Autoren haben über eine Rezidivprophylaxe nach Siebbeinoperation in

Form topischer Kortikoide berichtet. Rasp [40] berichtet in seiner Studie über die

kombinierte Gabe von systemischen und topischen (Inhalation mit Budenosid) Ste-

roiden. Die endoskopische Kontrolle zeigte eine Rückbildung der Polypen in Größe

und Zahl im Laufe von 28 Tagen. Mygind [34, 35] beschreibt in zwei Arbeiten die

Rückbildung von Polypengröße und –anzahl nach Applikation von topischen Steroi-

den und eine Verbesserung der Nasenatmung. Er empfiehlt die Langzeitgabe von

topischen Kortikoiden bei milder Verlaufsform der polypösen Sinusitis und die kurz-

fristige zusätzliche systemische Gabe von Steroiden bei schwereren Fällen. Er postu-

liert eine Besserung der Symptomatik und eine Reduzierung der Rezidivoperationen.

In unserer Arbeit hatten 49 (27,1%) der Nachuntersuchten eine regelmäßige Korti-

koid-Medikation. Von diesen hatten 9 Patienten eine ausschließlich ora-

le/systemische Medikation (Tabletten), 6 Probanden hatten zusätzlich noch topische

Kortikoide (Nasensprays) und 34 Patienten hatten ausschließlich topische Kortikoide

(Nasensprays).

Es fanden sich pathologische Befunde bei 34 der 49 mit Cortison Behandelten

(69,4%). Es fanden sich, wie bereits im Ergebnisteil aufgeführt Siebbein- und Kie-

ferhöhlenpolypen, sowie Polyposis nasi. Bei Patienten ohne Cortison fanden sich in

65,1% (84) der Fälle pathologische Befunde. Bei Patienten mit systemischen und

topischen Kortikoiden (n=6) hatten nur 2 eine Siebbeinpolyposis im Vergleich zu

den anderen Cortisonpatienten, was zu der Studie von Rasp [40] passen würde, aber

wegen der geringen Patientenzahl nicht ausreichend verifiziert werden kann.

Blomquist et al. [3] untersuchten in ihrer randomisierten Studie die Ergebnisse einer

alleinigen Kortkoidtherapie (orale Gabe von Prednisolon für 10 Tage und topisches

Budenosid für 1 Monat) mit den Ergebnisssen einer zusätzlichen operativen Inter-

vention (Siebbeinoperation). Es zeigte sich hier, daß die meisten Symptome durch

eine rein medikamentöse Therapie gebessert werden konnten. Bei der Hyposmie

ergab sich z.B. keine weitere Verbesserung durch eine Operation. Die nasale Obst-

ruktion aber konnte in den meisten Fällen nur operativ beseitigt werden, so daß der

Autor ein symptombezogenes Vorgehen empfiehlt: Steht bei dem Patienten die Hy-

posmie im Vordergrund sollte zunächst konservativ vorgegangen werden, bei nasaler

80

Diskussion

Obstruktion eher die Operationsindikation gestellt werden.

Auch andere Autoren bestätigen die signifikante Verbesserung der Symptome bei

Polyposis nach Gabe von topischen Steroiden. In einer doppelblinden, placebokon-

trollierten Studie konnten Pentilla et al. [38] zeigen, daß sich Polypengröße, nasale

Obstruktion und Riechvermögen der Patienten im Vergleich zur Kontrollgruppe nach

Therapie mit topischen Kortikoiden deutlich besserten bzw. sich die Polypen ver-

kleinerten. Der Autor empfiehlt die Gabe von Fluticasone Nasentropfen (400 Mikro-

gramm 1-2 mal pro Tag).

Lund et al. [29] berichten über ähnliche Ergebnisse mit Fluticasone (200 Mikro-

gramm) und Beclomethason (200 Mikrogramm).

Gazis et al. [12] haben den systemischen Einfluß der topischen Kortikoide in Bezug

auf den Knochenumbau der Patienten untersucht. Bei Patienten, die mit Betametha-

sonnasentropfen behandelt wurden, untersuchte man Cortisolspiegel im Blut und

Knochenabbauprodukte im Urin. Es zeigte sich zwar ein erniedrigter Cortisolspiegel

im Blut als Zeichen einer Supression der Hypothalamus- Hypophysen-Nebenieren-

Achse jedoch kein signifikanter Knochenabbau. Trotzdem sollte der durchaus auch

systemische Effekt der topischen Kortikoide bei der Langzeittherapie bedacht wer-

den.

5.7 Nachbehandlung

Bei der endonasalen Pansinusoperation ist, wie bereits erwähnt, die Nachbehandlung

unverzichtbarer Bestandteil des Gesamtbehandlungskonzeptes.

Hörmann und Riedel [16] haben in ihrer Übersichtsarbeit die Nachbehandlung endo-

nasaler Pansinusoperationen sehr umfassend und detailliert dargestellt. Sie betonen

die Wichtigkeit der Reventilation und Wiederherstellung der mukoziliaren Clearance

als Protektionsmechanismus der Atemwegsschleimhaut. Auch hier wird nochmals

Schwerpunkt auf die früh-post-operative Heilungsphase gelegt, in der Verklebungen

und Verkrustungen gelöst werden sollten, um spätere Synechien und Rezidive zu

verhindern. Die Nachbehandlung sollte entweder durch den Operateur oder den nie-

dergelassenen Facharzt unter endoskopischer Kontrolle mittels Winkeloptiken erfol-

gen.

In unserer Klinik werden nach der Operation Gummifingerlingstamponaden einge-

81

Diskussion

bracht, die am 3. post-operativen Tag entfernt werden. Es erfolgt dann eine mehrtä-

gige Nachbehandlung und Nasenpflege, wobei nach Applikation abschwellender

Nasentropfen eine tiefe Absaugung des Wundsekrets, auch mittels spezieller Kiefer-

höhlensauger vorgenommen wird. Krusten und Borken werden entfernt und

Schleimhautpflege mittels Nasenöl und –salbe betrieben. Vor dem Absaugen muß

der Patient inhalieren (3x täglich). Standardmäßig wird kein Antibiotikum angesetzt,

dieses wird nur bei manifesten Infektionen gegeben. Gerade den Patienten mit einer

chronisch-polypösen Sinusitis wird eine Nasendusche zur weiteren Nasenpflege

empfohlen. Den HNO-Ärzten wird von unserer Seite auch die Verordnung eines to-

pischen Kortikoids zur Rezidivprophylaxe, gemäß oben genannter Literatur, sowie

die weitere Nasenpflege/-nachbehandlung empfohlen.

5.7.1 Vergleich der Patienten mit und ohne Cortison

Es wurden die Patienten, die post-operativ Cortison einnahmen (n=49) mit solchen

ohne Steroide verglichen hinsichtlich Rezidiven, Nachppflegedauer und Operations-

dauer.

5.7.2 Rezidive

Es fanden sich bei 16,3% der Patienten mit Cortison und bei 18,9% der Patienten

ohne Cortison Polypen im Bereich der Kieferhöhlen.

Eine Siebbeinpolyposis unterschiedlichen Ausmaßes konnte bei 51,0% der Cortison-

patienten und 43,2% der Nicht-Cortisonpatienten gesehen werden.

Nachbehandlungsdauer und Nasenpflege durch den Patienten selbst war in beiden

Kollektiven ungefähr vergleichbar und wurde über einen relativ langen Zeitraum

betrieben (teils über Jahre).Es verwundert, daß die Patienten mit Kortikoid-

Medikation keine besseren post-operativen Rezidivergebnisse aufwiesen (51% Rezi-

divrate). Da die Nachbehandlungsdauer beider Kollektive ungefähr vergleichbar war,

legt das den Schluß nahe, daß die Nachbehandlung einen höheren oder zumindest

ebenbürtigen Stellenwert bei der Behandlung der polypösen Sinusitis besitzt.

Hilka et al. [15] berichten in ihrer Studie, in der 94 Patienten nachuntersucht wurden,

von einer Rezidivquote von 8,6% bei Patienten mit hyperplastischer Sinusitis und bei

Patienten mit Polyposis wurde eine Rezidivrate von 47% festgestellt.

In den oben bereits erwähnten Studien von Pentilla [38], Lund [29], Blomquist [3]

82

Diskussion

und Rasp [40, 41] wird seitens der Autoren die Bedeutung topischer Kortikoide zur

Rezidivprophylaxe hervorgehoben. Die in dieser Studie gefundenen Ergebnisse be-

züglich der Rezidive unter Therapie mit topischen Kortikoiden decken sich nicht mit

der Literatur. Wie bereits erwähnt betrug der Nachuntersuchungszeitraum bis zu 4

Jahren post-operativ. Bei Pentilla [38] betrug der Beobachtungszeitraum beispiels-

weise nur 3 Monate.

Eine interessante neuere Studie von Passali [37] berichtet über die Behandlung von

Polypen mit einem Diuretikum (Furosemid). Das Medikament wurde in wäßriger

Lösung als Nasentropfen verabreicht. Der Autor beobachtete die Patienten (n=64)

und eine Kontrollgruppe (n=40) über einen Zeitraum von bis zu 6 Jahren. Er fand

einen deutlich höheren Rezidivanteil in der Kontrollgruppe (20%) als in der Gruppe

mit Furosemidnasentropfen (10%). Der Autor postuliert eine deutliche Rezi-

divprophylaxe bei gleichzeitiger niedriger Nebenwirkungsrate.

Der Stellenwert der topischen Steroide sollte nochmals, besonders im Hinblick auf

die Langzeittherapie, geprüft werden.

5.8 Bewertung und Operationszufriedenheit

Die Patienten mit post-operativer Siebbeinpolyposis wurden gebeten, das Operati-

onsergebnis zu bewerten. Bei diesen Patienten bestand zum Zeitpunkt der Nachun-

tersuchung eine Rezidivpolyposis.

5.8.1 Bewertung durch die Patienten

Von den 25 Cortisonpatienten mit post-operativer Siebbeinpolyposis gaben 80% (20)

eine Besserung ihrer Beschwerden an, verglichen mit 94,5% (52) der Patienten ohne

Cortison.

3 Cortisonpatienten berichteten über keine Veränderung ihrer Beschwerden und 2

gar über eine Verschlechterung seit der Operation. Bei den Nicht-Cortisonpatienten

berichteten nur 3 von der Operation keine Verbesserung gehabt zu haben, eine Ver-

schlechterung wurde hier nicht beklagt.

Insgesamt bewerteten 72% der Cortisonpatienten (trotz manifester Rezidivpolypen)

die Operation mit sehr gut bis zufriedenstellend und 28% als unbefriedigend, jedoch

keiner als schlecht. Von den 55 Patienten mit post-operativen Siebbeinpolypen wur-

de der Eingriff sogar von 87,3% (48) von sehr gut bis zufriedenstellend bewertet,

83

Diskussion

allerdings auch von 6 Patienten als unbefriedigend und von 1 Patienten als schlecht.

Von den Cortisonpatienten würden 19 (76%) und von den Nichtcortisonpatienten

würden 46 (83,6%) den Eingriff wiederholen lassen.

Wehmer [53] berichtet in seiner Arbeit, daß immerhin 66,7% der Patienten mit Re-

zidiv mit den operativen Maßnahmen zufrieden war.

5.8.2 Zufriedenheit in Abhängigkeit vom Untersuchungszeitpunkt

Abhängig vom Zeitpunkt seit der OP (1, 2, 3, 4 Jahre) wurden die Patienten in 4

Gruppen eingeteilt und die Zahl der Rezidiv-Polypen im Siebbein sowie die Zufrie-

denheit erfaßt.

Hier zeigte sich überraschend bei den 20 Patienten, bei denen die Operation erst 1

Jahr zurücklag, ein Rezidivanteil von 40% (8 Patienten). Dennoch wurde die Opera-

tion von 80% als sehr gut bis zufriedenstellend bewertet.

2 Jahre post-op fanden sich 35,6% Rezidive bei 75,5% Zufriedenen, 3 Jahre post-op

war der Rezidivanteil bereits bei 46,6% bei einer Zufriedenheit von 84,5% und 4

Jahre post-op bei einem Rezidivanteil von 53,4% lag die Zufriedenheit bei immerhin

84,4%.

Das mag sich daher erklären, daß die Verbesserung der Symptome kurz nach der

Operation in der Rückschau des Patienten bei mittlerweile erneuten Beschwerden

deutlicher erinnerlich waren.

84

Grenzen der Studie

6 Grenzen der Studie

Im nachfolgenden soll nun auf die Grenzen und mögliche Fehlerquellen der vorlie-

genden Arbeit eingegangen werden.

6.1 Auswahl der Patienten

Bereits bei der Auswahl des Patientenkollektivs ist eine gewisse Vorselektion durch-

geführt worden, denn es wurden bestimmte Kriterien wie z.B. Mindestabstand zur

OP und Pansinusoperation als Haupteingriff festgelegt. Dadurch stellte der Großteil

der Patienten zwar ein homogenes Kollektiv dar, aber eben eines mit einer chroni-

schen Schleimhauterkrankung und Rezidivhäufigkeit.

Nach der Einbestellung mußte festgestellt werden, welche Ablehnungsgründe vorla-

gen, um nicht von vorneherein nur diejenigen zu untersuchen und zu befragen, die

ohnehin mit dem Eingriff zufrieden waren und so das Ergebnis zu verfälschen. Des-

halb wurden diese Gründe miterfaßt.

6.2 Befragung und Untersuchung

Wie bereits erwähnt wurden die Patienten nach einem standardisierten Fragebogen

nach ihren Beschwerden und ihren früheren und jetzigen Beschwerden gefragt. Auch

hier können sich Ungenauigkeiten ergeben haben, insbesonders wenn die OP bereits

einige Jahre zurücklag. Der Fragebogen mußte im Laufe der Zeit mehrmals modifi-

ziert werden.

Die Nachuntersuchung selbst wurde zwar von erfahrenen HNO-Ärzten durchgeführt,

aber die Beurteilung mittels Rhinoskopie und Endoskopie, wenn auch teils flexibel

und unter Verwendung verschiedener Winkeloptiken kann nie so detailliert und um-

fassend sein wie z.B.ein coronares Schädel-CT.

Die im Fragebogen miterfaßten prä-operativen Befunde mußten der Krankenakte

entnommen werden und waren teilweise lückenhaft dokumentiert.

Als ein objektiver Befund sollte z.B. der prä-operative CT- Befund dienen, dieser

war jedoch lediglich in einem Bruchteil der Krankenakten vorhanden, so daß letzt-

endlich auf einen prä- und post-operativen Vergleich verzichtet werden mußte.

85

Grenzen der Studie

Riechtest

Der von uns verwendete Riechtest kann nur qualitative Aussagen, auch unter Mitun-

tersuchung des Geschmackssinnes, machen. Eine direkte, quantitative und seitenge-

trennte Untersuchung des Riechvermögens wurde ebensowenig wie gar ein objekti-

ves Meßverfahren durchgeführt. Dieses könnte Gegenstand erneuter Studien mit ei-

ner gezielten Fragestellung sein, die sich z.B. aus unseren Ergebnissen ableitet.

6.3 Bewertung der Ergebnisse

Die erfaßten Ergebnisse, besonders die subjektiven, ließen sich zum Großteil nur in

Nominalskalen erfassen. In wenigen Fällen war eine Darstellung mittels Ordinalska-

len möglich (Altersgruppen, Aufenthaltsdauer etc.).

Siebbeinpolypen und Cortison

Die von anderen Gruppen gefundene Verminderung der Polypenrezidive konnte

hier nicht bestätigt werden. Die Patienten mit Cortisonmedikation zeigten, wie im

Ergebnisteil bereits ausgeführt, keine besseren Ergebnise bezüglich Rezidivpolypen

gegenüber solchen Patienten, die keine Corticoide einnahmen. Es stellt sich hier die

Frage, nach welchen Gesichtspunkten solchen Patienten Cortison verordnet wurde,

d.h. ob in dieser Gruppe vielleicht primär besonders hartnäckige Rezidive aufgetre-

ten sind, die zu dieser Medikation geführt haben. Um diesen Zusammenhang genauer

zu beleuchten, wäre eine doppel- blind- kontrollierte Studie unter besonderer Be-

rücksichtigung des Cortisons durchzuführen.

Die hier gefundenen Ergebnisse reichen demnach nicht aus, eine Wirkungslosigkeit

von Corticoiden zu beweisen, aber die Nachbehandlungsdauer und –pflege spielt

eine ebenso große Rolle. Hier wäre eine erneute Studie, wie oben erwähnt, sinnvoll.

86

Schlußfolgerungen

7 Schlußfolgerungen

• Die vorliegende Studie ist im Hinblick auf Konzeption, Patientenkollektiv

(n=181) mit anderen internationalen Studien vergleichbar.

• Die endonasale Pansinusoperation wurde vom Großteil der Patienten (mehr als

80% zufriedene Patienten) als Erfolg gewertet. Die Ergebnisse bezüglich der

Zufriedenheit decken sich mit den in der Literatur beschriebenen Erfahrungen.

• Die prä-operativen Hauptsymptome (Nasenatmungsbehinderung, Rhinorrhoe,

Cephalgien und Einschränkung des Riechvermögens) konnten durch die Operati-

on in den meisten Fällen wesentlich gebessert oder gar beseitigt werden. Hier

zeigen sich ähnliche Ergebnisse wie in Wehmers [57] Arbeit.

• Zur Beseitigung der Beschwerden (z.B. Nasenatmungsbehinderung), die z.T.

durch Muschelhyperplasie und Septumdeviation mitverursacht wurden, sind

flankierende, operative Maßnahmen wie Conchotomie und Septumplastik wich-

tig und sinnvoll, um eine optimale Reventilation wiederherzustellen.

• Die Komplikationsrate erscheint mit 12,71% als unakzeptabel hoch, dabei bleibt

aber zu berücksichtigen, daß ein Großteil dieser Komplikationen auf das vorü-

bergehende periorbitale Hämatom/ Schwellung entfällt. Ernsthafte Komplikatio-

nen wie Erblindung, Pneumocephalus, Meningitis oder gar Exitus traten nicht

auf. Es trat bei uns in 2 Fällen eine Nachblutung auf und in einem Fall eine starke

Blutung aus der A. sphenopalatina, die operativ versorgt werden mußte und auch

eine Transfusion nötig machte. Die Komplikationen waren mit der Literatur ver-

gleichbar. Es stellt sich hier die Frage, ob eine unterstützende Lernsoftware bei

der Ausbildung zum Nasennebenhöhlenoperateur , wie von Keerl [15] vorge-

stellt, helfen kann, die Zahl von Komplikationen zu senken.

• Die Rezidivrate der Siebbeinpolypen 4 Jahre nach der Operation betrug ca.

45,3%.

• Darin wurden die endoskopischen Befunde unterschiedlicher Ausprägung zu-

sammengefaßt, zwischen polypös veränderter Schleimhaut bis zur manifesten

Polyposis nasi.

• In Zukunft sollte vor einer Pansinusoperation eine standardisierte prä-operative

87

Schlußfolgerungen

Diagnostik inklusive Endoskopie, Riechtest, ausführlicher, auch allergischer,

Anamnese und coronarem NNH-CT erfolgen. Die in den Krankenakten gefunde-

ne Dokumentation war teils unzureichend, eine Tatsache die auch Wehmer be-

reits bemängelt hatte.

• Ein weiterer Kritikpunkt, der von vielen Patienten vorgetragen wurde, war die

post-operative Patientenversorgung am Wochenende, wo es anscheinend schwer

war, einen Arzt zu erreichen. Durch Fortführung der Nasenpflege, Inhalation und

Absaugung im Rahmen einer Wochenendvisite durch den diensthabenden Arzt

könnte hier eine größere Patientenzufriedenheit erreicht werden..

• Der Einfluß und die Bedeutung von topischen und systemischen Kortikoiden ist

bereits mehrfach in Studien untersucht worden, aber die in der Literatur be-

schriebenen Wirkungen und Ergebnisse konnten wir nicht bestätigen. Sollten

sich hier durch Kortikoide deutliche Vorteile bezüglich der Rezidive zeigen , so

wäre ein standardisiertes Therapieregime (topische Kortikoide oder kombinierte

Steroide bei welchem Befund) wünschenswert. Vielleicht kann hier das kürzlich

von Rasp et al. [41] vorgestellte System zur klinischen Einteilung einer Sieb-

beinpolyposis hilfreich sein.

• Das von Passali [37] vorgestellte Therapieregime mit topischer Anwendung eines

Diuretikums (Furosemid) sollte in einer weiteren Studie verifiziert werden, denn

die angegebenen Rezidivraten nach 6 Jahren (10%) erscheinen sehr niedrig.

• Ein Großteil der Patienten sah die Nachuntersuchung als einen besonderen Servi-

ce unserer Abteilung an und war demgegenüber sehr positiv eingestellt. Viel-

leicht können in regelmäßigen Abständen ähnliche Untersuchungen durchgeführt

werden, denn neben dem Imagegewinn für die Klinik bedeuten diese Untersu-

chungen auch eine Qualitätskontrolle.

• Es wurde wiederholt auf die Wichtigkeit der Nachbehandlung hingewiesen. Auch

hier sollte ein standardisiertes Verfahren und eine Schulung/ Weiterbildung der

niedergelassenen Fachärzte, die letztlich den Hauptanteil der Nachbehandlung

durchführen, erfolgen.

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß die endonasale Nasennebenhöhlenoperation

und auch -revison ein insgesamt komplikationsarmer Eingriff ist, der bei den meisten

88

Schlußfolgerungen

Patienten zu einer, oft mehrere Jahre anhaltenden Verbesserung ihrer Beschwerden

führt.

Da die polypöse Sinusitis eine chronische Schleimhauterkrankung ist, muß der Pati-

ent allerdings bereits vor der Operation auf die hohe Rezidivhäufigkeit aufmerksam

gemacht werden.

Eine standardisierte Diagnostik, Operation und Nachbehandlung (hier insbesonders

in Zusammenarbeit mit den niedergelassenen HNO-Fachärzten) wäre wünschens-

wert. Nach einer erneuten Studie zur Untersuchung des Einsatzes von Steroiden zur

Rezidivprophylaxe, sollten diese Medikamente nach einem abgestuften Schema e-

benfalls fester Bestandteil eines Gesamtkonzeptes sein, wenn sich die in der Literatur

gefundenen Ergebnisse auf unser Patientengut übertragen lassen.

89

Anhang

8 Anhang

Im nachfolgenden Anhang finden sich:

• Quellenverzeichnis

• Patientenmusterbrief (Serienbrief)

• Informationsmusterbrief für die niedergelassenen HNO-Ärzte (Serienbrief)

• Antwortformular-Vordruck

• Untersuchungsbogen (prä-op subjektive Beschwerden)

• Untersuchungsbogen (prä-op objektive Befunde)

• Untersuchungsbogen (post-op subjektive Beschwerden)

• Untersuchungsbogen (post-op objektive Befunde)

90

Anhang

8.1 Quellenverzeichnis

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96

Anhang

8.2 Patientenmusterbrief

Bochum,13.03.1998 Michael Mustermann Musterstr. 1 11111 Musterstadt Einbestellung zur Nachuntersuchung Sehr geehrter Herr Mustermann, Sie sind vor einiger Zeit in unserem Hause an den Nasennebenhöhlen operiert wor-den. Wir möchten nun wissen, wie das Operationsergebnis langfristig ausgefallen ist. Hierzu möchten wir Sie nachuntersuchen und befragen. Die Nachuntersuchung wird von erfahrenen HNO-Ärzten im Elisabeth-Hospital durchgeführt und ist für Sie kos-tenlos. Sie benötigen weder eine Überweisung noch einen Krankenschein. Für die Zeit, die die Untersuchung in Anspruch nimmt, erhalten Sie von uns eine Bescheinigung für Ihren Arbeitgeber. Anfallende Fahrtkosten können leider nicht erstattet werden. Um Ihnen auf jeden Fall die Möglichkeit zu geben, diese Untersuchung wahrzunehmen, bieten wir Ihnen drei alternative Termine an. Sie finden diese auf beiliegendem Ant-wortformular.

Bitte wählen Sie den Ihnen passenden Termin aus, tragen Sie ihn in das umrandete Feld des Formulars ein und schicken Sie es an die dort angegebene Adresse.

Sie erreichen uns auch telefonisch (nach 16.00 Uhr und am Wochenende) :

Telefon- Nr. des Untersuchers Es ist ein Anrufbeantworter geschaltet,so daß Sie auch die Gelegenheit haben, Ihren Terminwunsch auf dem Band zu hinterlassen. Um Wartezeiten zu vermeiden, bitten wir Sie um rechtzeitige Terminabsprache. Für Ihre Mithilfe bedanken wir uns im voraus. Mit freundlichen Grüßen, cand. med. S. Flüshöh Dr. med. Schmelzer (Oberarzt)

97

Anhang

8.3 Informationsmusterbrief für die niedergelassenen HNO-Ärzte

Bochum, 05.05.1997 An Herrn Dr. Mustermann Musterstr. 1 11111 Musterstadt Einbestellung einiger Ihrer Patienten zur Nachuntersuchung Sehr geehrter Herr Dr. Mustermann, wie Sie wissen, haben wir in den letzten 2 Jahren bei einigen Ihrer Patienten eine endonasale Pansinus-Operation duchgeführt. Im Rahmen meiner Dissertation fertige ich eine retrospektive Studie auf der Basis von über 200 Fällen an, die den post-operativen Verlauf untersucht. Aus diesem Grunde habe ich einige Ihrer Patienten zur Nachuntersuchung ins Elisabeth-Hospital einbestellt. Wir würden uns freuen, wenn Sie Ihre Patienten bei entsprechenden Anfragen zu dieser Nachuntersuchung ermuntern würden. Sollten Sie Fragen zu meiner Untersuchung haben, stehe ich gern zur Verfügung. Ich danke Ihnen im voraus und verbleibe mit freundlichen Grüßen, Stefan Flüshöh Dr. med. Schmelzer cand. med. Oberarzt

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Anhang

8.4 Untersuchungsbogen prä-operativ, subjektive Beschwerden

1. Cephalgie: ja nein Lokalisation links rechts frontal orbital parietal temporal okzipital Schmerzart stechend ziehend dumpf pochend Verlauf intermittierend konstant Lageabhängigkeit in jeder Lage beim Bücken in anderer Lage:

2. Rhinorrhoe: ja nein Art zäh dünnflüssig Farbe gelb grün klar blutig Borken ja nein

3. Riechvermögen eing.: ja nein Hyposmie ja nein links rechts Anosmie ja nein links rechts übler Geruch ja nein 4. Epistaxis: ja nein links rechts

5. Nasenatmungsbehind.: ja nein links rechts Sinusitis erheblich leicht 6. Allergien: ja nein Allergen Pollen Hausstaub Schmerzmittel Tierhaare Penicillin Sonstiges NSAP

7. Nasentropfen ja nein seit Tagen Wochen Monaten Jahren 8. Cortison ja nein cortisonhaltige Nasentropfen systemisch

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8.5 Untersuchungsbogen prä-operativ, objektive Befunde

1. Nasenatmungsbehind.: ja nein links rechts

2. Riechtest: ja nein Hyposmie ja nein links rechts Anosmie ja nein links rechts 3. Rhinorrhoe: ja nein Art zäh dünnflüssig Farbe gelb grün klar blutig Borken ja nein

4. Naseninspektion: Septumdeviation ja nein links rechts Septumsporn ja nein links rechts Muschelhyperplasie ja nein links rechts untere mittlere obere

5. Sinusitis: ja nein chronisch akut polypös

6. NNH-Befund nach CT: Kieferhöhle (Sinus maxillaris) links oB verschattet rechts oB verschattet Siebbein (Sinus ethmoidale) vorderes oB verschattet hinteres oB verschattet Keilbeinh. (Sinus sphenoidale) oB verschattet Stirnhöhle (Sinus frontale) oB verschattet

7. Besonderes: ja nein 8.6 Untersuchungsbogen post-operativ, subjektive Beschwerden

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1. Cephalgie: ja nein Lokalisation links rechts frontal orbital parietal temporal okzipital Schmerzart stechend ziehend dumpf pochend Verlauf intermittierend konstant Lageabhängigkeit in jeder Lage beim Bücken in anderer Lage:

2. Rhinorrhoe: ja nein Häufigkeit täglich mehrmals täglich regelmäßig unregelmäßig Art zäh dünnflüssig Farbe gelb grün klar blutig Borken ja nein Niesen ja nein

3. Riechvermögen eing.: ja nein Hyposmie ja nein Anosmie ja nein 4. Epistaxis: ja nein links rechts 5. Nasenatmungsbehind.: ja nein links rechts 6. Zufriedenheit mit OP-Ergebnis Bewertung sehr gut (1) zufriedenstellend (2) unbefriedigend (3) schlecht (4) Wiederholung ja nein 7. Nachsorge KH-Verweildauer bis 5 Tage 5 - 10 Tage > 10 Tage Nachbehandlung ja nein einmal mehrmals regelmäßig Nasenpflege Tage Wochen Monate

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8.7 Untersuchungsbogen post-operativ, objektive Befunde

1. Riechvermögen eing.: ja nein Hyposmie ja nein Anosmie ja nein Riechtest richtig keine 1 - 3 4 - 7 nur Trigeminus-Reizstoffe 2. Epistaxis: ja nein links rechts 3. Rhinorrhoe: ja nein Art zäh dünnflüssig Farbe gelb grün klar blutig 4. Naseninspektion: Septum Septumdeviation ja nein nach links rechts Septumsporn ja nein links rechts Septumperforation ja nein Septumschleimhaut oB trocken gerötet sonstiges : ________________ Nasenhaupthöhle Polypen ja nein links solitär multiple rechts solitär multiple Muschelhyperplasie ja nein Synechien ja nein links rechts Nasengang links mittlerer frei Polypen vernarbt gefenstert links oberer frei Polypen vernarbt gefenstert rechts mittlerer frei Polypen vernarbt gefenstert rechts oberer frei Polypen vernarbt gefenstert 5. Sinusitis: ja nein chronisch akut polypös

6. NNH-Befund nach Endoskopie: Kieferhöhle (Sinus maxillaris) Ostium : links oB nicht einsehbar gefenstert Polypen rechts oB nicht einsehbar gefenstert Polypen Weitere KH-Befunde

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Siebbein (Sinus ethmoidale) oB nicht einsehbar Polypen Sonstige NNH - Befunde

8. Komplikationen ja nein Borkenbildung ja nein Blutung keine leicht schwer Transfusion nötig Nachblutung keine leicht schwer Augenverletzung keine Sehnerv Augenmuskel Erblindung Liquorfistel keine während OP gedeckt unbemerkt / Meningitis periorbitales Ödem ja nein links rechts beidseitig Sonstige Bemerkungen

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Danksagung

8.8 Danksagung

Mein besonderer Dank gilt meinem Doktorvater, Herrn Privat-Dozent Dr. med.

Schmelzer, der bei allen Fragen und Problemen immer Zeit fand, diese zu bespre-

chen und auch bei der Nachuntersuchung jederzeit verfügbar war .

Besonders danken möchte ich auf diesem Wege auch Herrn Professor Hildmann, der

mir diese Arbeit vorschlug und damit auch mein Interesse für die Hals-Nasen-Ohren-

Heilkunde weckte.

Ferner danke ich der Kollegin Frau Dr. Karatas, die sich bei der klinischen Nachun-

tersuchung ebenfalls stark engagierte.

Abschließend möchte ich noch meinem Bruder, Christian Flüshöh, danken, der mir

bei Problemen mit der EDV stets mit Rat und Tat zur Seite stand.

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Lebenslauf

8.9 Lebenslauf

Stefan Flüshöh geboren am 29.06.1971 in Hagen / Westfalen

Herderallee 7

44791 Bochum

0234 / 582603

Schulbildung / Ausbildung

1991 Abitur, Anne-Frank-Gymnasium in Halver (Westfalen)

1991 – 1992 Grundwehrdienst in Essen und Cuxhaven

1992 – 1993 Freiwilliges Soziales Jahr (Krankenpflege auf einer chir.

Station im Heilig-Geist-Hospital)/ Hagen,Westfalen

1993 – 1999 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität Bo-

chum

1999 Staatsexamen und vorläufige Berufserlaubnis als AiP

11/99 – 6/00 Arzt im Praktikum in der Chirurgischen Universitätsklinik

der Ruhr-Universität Bochum am St. Joseph- Hospital Bo-

chum, Chefarzt Prof. Dr. med. Zumtobel

7/00 – 4/01 Arzt im Praktikum in der HNO-Universitätsklinik der U-

niversität Witten-Herdecke am Marienhospital in Hagen,

Westfalen, Chefarzt Prof. Dr. med. Laubert

1.5.2001 Approbation als Arzt

Seit 1.5.01 Assistenzarzt in Weiterbildung zum Facharzt für HNO in

der HNO-Universitätsklinik der Universität Witten-Her-

decke am Marienhospital in Hagen, Westfalen, Chefarzt

Prof. Dr. med. Laubert

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Subjektive Beschwerden und objektive Befunde bei Patienten ... · Meinen Eltern, die mir das...

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