STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT 2012 · STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT 2012 Erstellt gemäß §...

STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT 2012

Erstellt gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

MediClin Hedon Klinik, Lingen

PROF. DR. MED. THOMAS MOKRUSCHÄrtzlicher Direktor Chefarzt Neurologie

UTE SCHLAUER-DOEINCKPflegedienstleitung

DR. MED. CLAUS-DIETER ASCHEChefarzt Orthopädie

KLAUS KÖHRINGKaufmännischer Direktor

Vorwort

MediClin Hedon-Klinik > Qualitätsbericht Akut 2012

Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser,

die Klinikleitung der MediClin Hedon Klinik freut sich, Ihnen den fünften strukturierten Qualitätsberichtunserer Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation vorzustellen.

Neben Leistungen im Bereich der akut neurologischen und der neurologischen Frührehabilitation,erbringen wir in unserer Klinik Leistungen im Bereich der weiterführenden neurologischen und ortho-pädischen Rehabilitation.

Im Jahr 2012 standen unseren Patienten insgesamt 190 Betten im neurologischen Bereich, davon 15Betten in der Akut- Neurologie, sowie 60 Betten in der weiterführenden Rehabilitation als Plan Bettengemäß niedersächsischem Krankenhausplan, zur Verfügung. Unser interdisziplinär arbeitendes Teamermöglicht die Heilung von Gesundheitsschäden urch den Einsatz moderner Techniken und Methoden.

Unser Ziel ist es, die Leistungen für unsere Patienten ständig zu verbessern. Um diesem Anspruch gerechtwerden zu können, wurden auch im Berichtszeitraum 2011/2012 verschiedene Maßnahmen zur lang-fristigen Verbesserung der Versorgungsqualität unserer Patienten auf den Weg gebracht.

Im vergangen Zeitraum haben wir die Dokumentation und die Organisation der Therapiedokumentationim Rahmen eines interdisziplinären Qualitätszirkels optimiert. Somit bieten wir in den Phasen der Reha-bilitation eine optimale interdisziplinäre Abstimmung des Therapiezieles und des Rehabilitationsverlaufesmit dem Patienten bzw. Angehörigen, wobei die Vorgaben der Bundesarbeitsgemeinschaft für Reha-bilitation berücksichtigt werden.

Zur weiteren Verbesserung der hygienischen Bedingungen für die Patienten in unserem Krankenhausnimmt die MediClin Hedon Klinik seit Ende 2011 an der bundesweiten Kampagne "Aktion saubereHände" zur Verbesserung der Händehygiene in Krankenhäusern teil und wurde am 25.03.2013 mit demSilber-Zertifikat vom Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Charité Universitätsmedizin Berlinausgezeichnet.

Die Hedon Klinik gehört zur MediClin, einem großen und leistungsstarken Anbieter von Gesundheits-dienstleistungen. Die MediClin betreibt bundesweit 52 Einrichtungen. Hierzu zählen Krankenhäuser (Akut-Bereich), Rehakliniken, Pflegeheime und Medizinische Versorgungszentren. Dadurch bieten wir Ihnen hoheBehandlungsqualität und eine zukunftssichere Versorgung.

Mit diesem Bericht richten wir uns an Sie, die interessierte Öffentlichkeit, Patienten, Ärzte und Kosten-träger. Bei den Inhalten und in der Gliederung haben wir uns an die bundeseinheitlich festgelegtenVorgaben gemäß § 137 SGB V gehalten. Wir bieten Ihnen damit einen Überblick über unser Leistungs-angebot. Dadurch können Sie sich bereits im Vorfeld der Krankenhausbehandlung umfassend informieren.Außerdem gibt dieser Bericht bei der Einweisung und Weiterbetreuung unserer Patienten durchVertragsärzte und Kostenträger eine wichtige Orientierungshilfe. Wir verstehen ihn nicht nur als dieErfüllung einer gesetzlichen Vorgabe, sondern auch als Informationsmedium für Sie. Für Fragen über denBericht hinaus stehen wir weiterhin persönlich zu Ihrer Verfügung.


Wir möchten darüber hinaus allen Mitarbeitern und Kooperationspartnern für die gute Zusammenarbeitzum Wohle unserer Patienten herzlich danken.

Prof. Dr. med. Thomas MokruschÄrztlicher Direktor/Chefarzt Klinik für Neurologie und neurologische Frührehabilitation Phase B,Chefarzt Fachklinik für neurologische Rehabilitation

Dr. med. Claus-Dieter AscheChefarzt Fachklinik für orthopädische und traumatologische Rehabilitation

Ute Schlauer-DoeinckPflegedirektorin

Klaus KöhringKaufmännischer Direktor

Anmerkung:

Für eine bessere Lesbarkeit des Qualitätsberichts verwenden wir nur eine Geschlechtsform – wir bitten umIhr Verständnis.


Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche PersonHeike Jaske

Qualitätsbeauftragte

0591 / 918 - 3507

[email protected]

Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben imQualitätsbericht verantwortliche PersonKlaus Köhring

Kaufmännischer Direktor

0591 / 918 - 1104

0591 / 918 - 15

[email protected]

mailto:[email protected]



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INHALT

VORWORT 2

A STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES 7

B STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DER FACHABTEILUNGEN 21

B-1 Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation 23

C QUALITÄTSSICHERUNG 31

D QUALITÄTSMANAGEMENT 35

GLOSSAR 51

A A-t

eil

Struktur- und leiStungSdAten deS krAnkenhAuSeS


8

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine KontaktdatenDie MediClin Hedon Klinik ist ein Akutkrankenhaus sowie eine Einrichtung für Rehabilitationsmedizin mitden Fachbereichen Neurologie, Neurologische Frührehabilitation, Neurologische Rehabilitation der PhasenC+D und konservative und traumatologische Orthopädie.

Die Klinik bietet stationäre Krankenhausbehandlung (Neurologie in der Phase A und NeurologischeFrührehabilitation) sowie stationäre und auch teilstationäre und ambulante Rehabilitation. Sie istspezialisiert in den Gebieten Neurologie, Orthopädie und traumatologische Rehabilitation.

Dabei werden sowohl stationäre als auch ambulante/ganztägig ambulante Rehabilitationsleistungen undstationäre Krankenhausleistungen im Bereich der Neurologie und neurologische Frührehabilitationerbracht.

Name: MediClin Hedon-Klinik

Institutionskennzeichen: 260341569

Standortnummer: 00

Straße: Hedonallee 1

PLZ / Ort: 49811 Lingen

Telefon: 0591 / 918 - 0

Telefax: 0591 / 918 - 18

E-Mail: [email protected]

Internet: http://www.mediclin-hedon-klinik.de

Ärztliche Leitung

Name: Prof. Dr. Thomas Mokrusch

Position: Ärztlicher Direktor, Chefarzt Klinik für Neurologie und neurologischeFrührehabilitation Phase B

Telefon: 0591 / 918 - 1237

Telefax: 0591 / 918 - 16


Pflegedienstleitung

Name: Schlauer-Doeinck Ute

Position: Pflegedirektorin

Telefon: 0591 / 918 - 1140

Telefax: 0591 / 918 - 1270



http://www.mediclin-hedon-klinik.de




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Verwaltungsleitung

Name: Köhring Klaus

Position: Kaufmännischer Direktor

Telefon: 0591 / 918 - 1104

Telefax: 0591 / 918 - 15


A-2 Name und Art des KrankenhausträgersTräger: MediClin GmbH & Co. KG, Zweigniederlassung Lingen (Ems)

Art: privat

Internet: http://www.mediclin.de

A-3 Universitätsklinikum oder akademischesLehrkrankenhaus

Lehrkrankenhaus: nein

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die PsychiatrieVerpflichtung besteht: nein


http://www.mediclin.de


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A-5 Medizinisch-pflegerische LeistungsangeboteIm Folgenden stellen wir Ihnen unser umfangreiches medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot dar.

n Akupressur (MP01)

n Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare (MP03)Die psychologische Abteilung bietet Angehörigengespräche an. Wir pflegen eine enge Zusammenarbeitmit den Angehörigen unserer Patienten.

n Atemgymnastik / -therapie (MP04)

n Audiometrie / Hördiagnostik (MP55)

n Basale Stimulation (MP06)

n Berufsberatung / Rehabilitationsberatung (MP08)

n Bewegungsbad / Wassergymnastik (MP10)

n Biofeedback-Therapie (MP57)

n Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder) (MP12)

n Diät- und Ernährungsberatung (MP14)Vollkost, Leichte Vollkost (Magenschonkost), Wunschkost, Reduktionkost, Diabeteskost, cholesterin-und fettarme Kost, purinarme Kost, besondere Kost bei Schluckbeschwerden, Dialysekost,natriumreduzierte Kost, Allergiekostformen, glutenfreie Kost

n Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege (MP15)Pflege, Sozialdienst und unsere interdisziplinären Teams sorgen gemeinsam für die optimale Weiter-versorgung des Patienten nach der Entlassung.

n Ergotherapie / Arbeitstherapie (MP16)

n Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege (MP17)Wir verfolgen das Konzept der Bezugspflege.

n Fußreflexzonenmassage (MP18)

n Gedächtnistraining / Hirnleistungstraining / Kognitives Training / Konzentrationstraining(MP59)

n Kinästhetik (MP21)

n Kontinenztraining / Inkontinenzberatung (MP22)

n Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie / Bibliotherapie (MP23)

n Manuelle Lymphdrainage (MP24)

n Massage (MP25)

n Medizinische Fußpflege (MP26)

n Musiktherapie (MP27)

n Osteopathie / Chiropraktik / Manualtherapie (MP29)


11

n Physikalische Therapie / Bädertherapie (MP31)

n Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie (MP32)

n Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse (MP33)

n Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) (MP60)siehe Glossar

n Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst (MP34)

n Redressionstherapie (MP61)Funktionelles Gipsen

n Schmerztherapie / -management (MP37)

n Sehschule / Orthoptik (MP38)Apparatives Kompensationstraining zur Wiederherstellung des zentralen Gesichtsfeldes mit Hilfe desELEX-Gerätes.

n Snoezelen (MP62)Das Snoezelen dient der Verbesserung der sensitiven Wahrnehmung und zugleich der Entspannung. Essteht ein speziell eingerichteter Snoezelraum zur Verfügung.

n Sozialdienst (MP63)Unsere Sozialarbeiter unterstützen die Patienten bei der Bewältigung von persönlichen und sozialenAngelegenheiten, Problemen und Krisen in Zusammenhang mit der Erkrankung oder Behinderung.

n Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit (MP64)Wir bieten regelmäßig Führungen für Gruppen aus der Region an. In der Klinik finden regelmäßigVeranstaltungen für die Fachöffentlichkeit statt.

n Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowieAngehörigen (MP39)

Auf Wunsch erfolgt eine Schulung von Angehörigen in der pflegerischen Versorgung vor derEntlassung der Patienten.

n Spezielle Entspannungstherapie (MP40)Progressive Muskelentspannung

n Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen (MP66)z.B. Therapie des Facio-Oralen Traktes (F.O.T.T.), Spiegeltherapie, Schlucktherapie

n Sporttherapie / Bewegungstherapie (MP11)

n Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie (MP44)

n Stomatherapie / -beratung (MP45)

n Versorgungmit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik (MP47)

n Vojtatherapie für Erwachsene und / oder Kinder (MP67)

n Wärme- und Kälteanwendungen (MP48)

n Wundmanagement (MP51)

n Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege(MP68)


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Der Sozialdienst vermittelt die Unterbringung in Fachpflegeheimen nach Abschluss der Reha. Die Pflegeerstellt für weiterversorgende Dienste einen strukturierten Überleitungsbogen mit relevanten Infor-mationen.

n Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52)In der Hedon Klinik befindet sich das Aphasiker-Zentrum Weser-Ems als Koordinationsstelle derSelbsthilfe für Menschen mit Aphasie (Sprachstörung) und Angehörige. Wir arbeiten mit folgendenSelbsthilfegruppen zusammen: Schlaganfall, Parkinson, Guillain-Barré Syndrom (GBS) und MultipleSklerose.

A-6 Weitere nicht-medizinische LeistungsangeboteÜber das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot hinaus bieten wir unseren Patienten folgendeServiceleistungen an:

Patientenzimmern Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (NM03)n Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (NM11)

Ausstattung der Patientenzimmern Fernsehgerät am Bett / im Zimmer (NM14)Kosten pro Tag: 1,00 EuroDie Fernsehkosten in der MediClin Hedon Klinik betragen pro Tag 1,50 € und pro Woche 10 €.Insgesamt betragen die Kosten höchstens 30€ pro Aufenthalt. Die genannten Preise verstehen sich incl.MWSt.n Internetanschluss am Bett / im Zimmer (NM15)Kosten pro Tag: 12,24 EuroEs besteht die Möglichkeit einen Internetanschluss im Zimmer zu wählen. Die Kosten sind wie folgtgestaffelt:Kosten/Stunde 2 EuroKosten/Woche 16 EuroKosten/2 Wochen 28 EuroKosten/3 Wochen 35 EuroBei den dargestellten Kosten pro Tag handelt es sich um einen Durchschnittswert incl. MwSt.n Rundfunkempfang am Bett (NM17)Kosten pro Tag: 0,00 Euron Telefon am Bett (NM18)Kosten pro Tag: 1,00 EuroKosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,12 EuroKosten pro Minute bei eingehenden Anrufen: 0,14 EuroBei der Angabe zu Kosten pro Minute ins deutsche Festnetzt handelt es sich um eineDurchschnittsangabe. Die Kosten pro Einheit betragen 18 Cent incl. MwSt.. Die Einheitslänge variiert imVerlauf von 24 Stunden von 240 Sekunden bis 30 Sekunden.n Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer (NM19)

Besondere Ausstattung des Krankenhausesn Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum (NM01)


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n Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen (NM30)Kosten pro Tag: 0,00 Euro (maximal)Kosten pro Stunde: 0,00 Euro (maximal)Patienten und Besuchern stehen kostenfreie Parkplätze zur Verfügung.n Schwimmbad / Bewegungsbad (NM36)n Geldautomat (NM48)

Individuelle Hilfs- und Serviceangeboten Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) (NM09)n Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen

durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen (NM40)n Seelsorge (NM42)n Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen (NM49)n Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen (NM60)

A-7 Aspekte der Barrierefreiheitn Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen: Gut lesbare, große und kontrastreiche

Beschriftung (BF04)n Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen: Blindenleitsystem bzw. personelle

Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen (BF05)n Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von

Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.(BF06)

n Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs vonMenschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette (BF07)

n Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs vonMenschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechter Zugang zu allen / den meistenServiceeinrichtungen (BF08)

n Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs vonMenschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (BF09)

n Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs vonMenschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher undBesucherinnen (BF10)

n Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs vonMenschen mit Mobilitätseinschränkungen: Besondere personelle Unterstützung (BF11)

n Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs vonMenschen mit Demenz oder geistiger Behinderung: Besondere personelle Unterstützung vonMenschen mit Demenz oder geistiger Behinderung (BF16)

n Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs vonPatienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: GeeigneteBetten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße(Übergröße, elektrisch verstellbar) (BF17)

n Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs vonPatienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Hilfsgerätezur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besondererKörpergröße, z. B. Patientenlifter (BF21)


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n Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs vonPatienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Hilfsmittelfür Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z. B.Anti-Thrombosestrümpfe (BF22)

n Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs vonPatienten oder Patientinnen mit schweren Allergien: Diätetische Angebote (BF24)

n Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit: Dolmetscherdienst (BF25)

A-8 Forschung und Lehre

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Neben der Forschungsaktivität und der Entwicklung von Leitlinien beteiligen wir uns auch an der Lehre.

Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewähltewissenschaftliche Tätigkeiten

Kommentar / Erläuterung

FL01 Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulenund Universitäten

Prof. Dr. Mokrusch hat einen Lehrauftrag mitVorlesungen und praktischen Übungen an derUniversität Erlangen. Die praktischen Übungenfinden in unserer Klinik statt.

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulenund Universitäten

Es besteht mit dem Fachbereich Human-wissenschaften, WeiterbildungsstudiengängePsychotherapie der Universität Osnabrück einKooperationsvertrag zur Anerkennung derTätigkeit in der MediClin Hedon Klinik imUmfang von 600 Stunden.

FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale /Lehrbücher

Prof. Dr. Mokrusch war bis zum Jahr 2006Herausgeber der „Zeitschrift fürElektrostimulation und Elektrotherapie" sowieMitherausgeber der Zeitschrift „NeurologicalBulletin" er ist im wissenschaftlichen Beiratder Zeitschrift „Neurologie undRehabilitation".

FL09 Doktorandenbetreuung


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A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

Die Ausbildung von qualifizierten Fachkräften wird in allen Bereichen unserer Klinik für wichtig erachtet.Wir bilden daher selber aus und bieten zudem Interessierten, die sich in einer schulischen Ausbildung oderin einem Studium befinden, die Möglichkeit Praktika zu machen. Hierzu bestehen Kooperationsverträgemit Schulen aus dem Umkreis. Weiterhin bestehen Kooperationsverträge mit Krankenhäusern aus derUmgebung, um Krankenpflegeschülern und -schülerinnen der umliegenden Krankenpflegeschulen dieMöglichkeit zu geben, die praktische Ausbildung im Bereich Rehabilitation in der Abteilung Frühreha-bilitation zu absolvieren.

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits-und Krankenpflegerin

Die Hedon Klinik bildet Gesundheits- undKrankenpfleger/innen aus. Die Ausbildungwird in Kooperation mit der St. FranziskusAkademie Lingen durchgeführt.Die MediClin Hedon Klinik bietet den dualenStudiengang „Bachelor of Science Pflege“ an.

HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin /Physiotherapeut und Physiotherapeutin

Im Rahmen der schulischen Ausbildung vonPhysiotherapeuten bieten wir ein Praktikum imUmfang von 6-8 Wochen in unserer Klinik an.

HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Im Rahmen der schulischen Ausbildung vonErgotherapeuten bieten wir ein Praktikum imUmfang von drei Monaten an.

HB09 Logopäde und Logopädin Im Rahmen der schulischen Ausbildung vonLogopäden bieten wir diesen die Gelegenheiteines Praktikums im Umfang von bis zu vierMonaten in unserer Klinik.

HB13 Medizinisch-technischer Assistent fürFunktionsdiagnostik und Medizinisch-technischeAssistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF)

Die Mediclin Hedon Klinik bietetMedizinischen Fachangestellten inKooperation mit niedergelassenen Arztpraxender Region, die Möglichkeit zur Ausbildung.

A-8.3 Forschungsschwerpunkte

Die Mitarbeiter der MediClin Hedon Klinik beteiligen sich an Forschungsaktivitäten und auch in der Lehre.Prof. Dr. Mokrusch ist Mitglied der Kommission für motorische Rehabilitation in Zusammenarbeit mit derdeutschen Gesellschaft für Neurologie der deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation e.V. und desdeutschen Verbandes für Physiotherapie.

Weiterhin ist er an der Entwicklung der folgenden Leitlinien beteiligt:

n Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz (abgeschlossen 2010)n Leitlinie Halswirbelsäule Schleudertrauma der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (laufend)n Entwicklung der Zusatzbezeichnung Neurorehabilitation (in Arbeit)n Leitlinie motorische Rehabilitation (in Arbeit)


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A-9 Anzahl der Betten im gesamten KrankenhausZum 31.12.2012 verfügten wir über 75 Betten im Akutbereich nach § 108/109 SGB V.

Bettenzahl: 75

A-10 GesamtfallzahlenGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:

Vollstationäre Fälle: 578

Teilstationäre Fälle: 0

Ambulante Fälle:

- Fallzählweise: 0

A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

In den folgenden Abschnitten wird das Personal unserer Klinik in den Bereich Ärzte, Pflege und dastherapeutische Personal dargestellt. Weitere Mitarbeiter, die im Bereich der unterstützenden Dienst-leistungen tätig sind, werden hier nicht benannt.

Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar / Erläuterung

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 9,2

- davon Fachärztinnen/ -ärzte 4,0 Zwei Fachärzte für Neurologie, ein Facharztfür Neurologie und Psychatrie und einFacharzt für Innere Medizin. Es befinden sichzusätzlich ein Arzt in der Fachausbildungzum Neurologen.

Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) 0,0

A-11.2 Pflegepersonal

Pflegepersonal Anzahl Ausbildungs-dauer

Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 66,2 3 Jahre

Altenpfleger/ -innen 2,0 3 Jahre

Krankenpflegehelfer/ -innen 18,6 1 Jahr


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A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal

Um unseren Patienten in besonderer Weise gerecht werden zu können, verfügt das Personal in allentherapeutischen Bereichen über zahlreiche Zusatzqualifikationen. Hierdurch versuchen wir der Komplexitätder Behandlung unserer Patienten gerecht zu werden. Schwerpunkte der Zusatzqualifikationen werdenunter Kommentar dargelegt. Personal, das über Zusatzqualifikationen wie z.B. Bobatherapeut verfügt, wirdin der Anzahl der Stellen nicht separat benannt. Die Mitarbeiter im Bereich Therapie, die über ent-sprechende Zusatzausbildungen verfügen, werden in der Anzahl mit im jeweiligen Arbeitsbereich genannt.

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar / Erläuterung

SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,5 Einzelernährungsberatung, Lehr-küchenschulung, Stoffwechsel-beratung, allgemeine Ernährungs-unterweisung

SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 5,0 Zwei unserer Psychologen verfügenüber die Fachausbildung zumNeuropsychologen. Zwei weiterebefinden sich in der Ausbildungzum Neuropsychologen.DerLeitende Psychologe verfügt überdie Qualifikation des psycho-logischen Psychotherapeuten.

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 12,0 Basale Stimulation,Perfetti, BobathKonzept,Manuelle Therapie/ Ergo-therapie, Schienenbau, PNF,Schreibtraining, Affolter, Redres-siongipse, Hilfsmittelversorgung,Snoezelen, Kinesiologisches Taping,Desensibilisierung,

SP14 Logopäde und Logopädin / Klinischer Linguistund Klinische Linguistin / Sprechwissenschaftlerund Sprechwissenschaftlerin / Phonetiker undPhonetikerin

6,1 Aphasietherapie, BasaleStimulation, Dysarthietherapie,F.O.T.T., Facialtherapie, Schluck-therapie, MODAK,MIT, PACE, REST,Computerunterstütze Aphasie-therapie

SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister undMasseurin / Medizinische Bademeisterin

3,0 Elektrotherapie, Fußreflexzonen-massage, Manuelle Lymphdrainage,Ödemtherapie, Medizinische Fuß-pflege

SP02 Medizinischer Fachangestellter undMedizinische Fachangestellte

1,9 Unsere Ärzte werden zur Entlastungvon administrativen Tätigkeitendurch Arzthelferinnen unterstützt.


18

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar / Erläuterung

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 23,0 Affolter, Atemtherapeut, BasaleStimulation, Perfetti, Bobath,Brügger-Therapie, Cranio-Sacral-Therapie, Dorn-Therapie,Funktionelle Bewegungslehre (FBL),Maitland-Konzept, Mc KenzieKonzept, OsteopathischeBehandlungstechniken, PNF,Brunkow,Cyriax,Triggerpunktbehandlung,Vojta- therapeut

SP24 Psychologischer Psychotherapeut undPsychologische Psychotherapeutin

1,0

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 3,0

A-11.4 Hygienepersonal

Hygienepersonal Anzahl

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1

Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw.Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention – „Hygienefachkräfte“ (HFK)

1

Hygienebeauftragte in der Pflege 2

Hygienekommission: ja

Vorsitzende / Vorsitzender: Prof. Dr. Thomas Mokrusch


19

A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternenQualitätsmanagements

Name: Heike Jaske

Position: Qualitätsbeauftragte



Telefon: 0591 / 918 - 3507


Name: Klaus Köhring

Position: Kaufmännischer Direktor



Telefon: 0591 / 918 - 1104

Telefax: 0591 / 918 - 15


A-13 Besondere apparative AusstattungUm unsere Patienten optimal versorgen zu können, nutzen wir unter anderem auch medizinische Gerätezur Diagnostik und Therapie in Kooperation mit Leistungserbringern der Umgebung.

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Be-zeichnung

24h¹ Kommentar / Erläute-rung

AA01 Angiographiegerät / DSA Gerät zur Gefäßdarstellung ¨ in Kooperation

AA38 Beatmungsgerät zurBeatmung von Früh- undNeugeborenen

Maskenbeatmungsgerät mitdauerhaft positivemBeatmungsdruck

¨

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren imQuerschnitt mittelsRöntgenstrahlen

þ in Kooperation mitumliegendenKrankenhäusern undeiner radiologischenPraxis

AA10 Elektroenzephalographie-gerät (EEG)

Hirnstrommessung þ

AA43 ElektrophysiologischerMessplatz mit EMG, NLG,VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messungfeinster elektrischerPotentiale im Nervensystem,die durch eine Anregungeines der fünf Sinnehervorgerufen wurden

———²




20

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Be-zeichnung

24h¹ Kommentar / Erläute-rung

AA14 Geräte für Nierenersatz-verfahren

Gerät zur Blutreinigung beiNierenversagen (Dialyse)

þ in Kooperation

AA15 Geräte zur Lungenersatztherapie/–unterstützung þ

AA50 Kapselendoskop VerschluckbaresSpiegelgerät zurDarmspiegelung

———² in Kooperation

AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung ———² in Kooperation

AA22 Magnetresonanztomograph(MRT)

Schnittbildverfahren mittelsstarker Magnetfelder undelektromagnetischerWechselfelder

þ in Kooperation mitumliegenden Kranken-häusern

AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für dieweibliche Brustdrüse


AA26 Positronenemissions-tomograph (PET)/PET-CT

Schnittbildverfahren in derNuklearmedizin,Kombination mitComputertomographiemöglich


AA32 Szintigraphiescanner /Gammasonde

NuklearmedizinischesVerfahren zur Entdeckungbestimmter, zuvormarkierter Gewebe, z. B.Lymphknoten


AA33 Uroflow /Blasendruckmessung /Urodynamischer Messplatz

Harnflussmessung ———² in Kooperation

¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben)

A-14 Patientenorientiertes Lob- undBeschwerdemanagement

Nr. Lob- und Beschwerdemanagement

BM01 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt

BM02 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)

BM03 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden

BM04 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden

BM05 Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlichdefiniert

BM09 Patientenbefragungen

Struktur- und leiStungSdAten der FAchAbteilungen

B b-t

eil

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten

B-1 Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation 23

B-1.1 Klinik für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation 23

B-1.2 Medizinische Leistungsangebote der Klinik für Neurologie undNeurologische Frührehabilitation

23

B-1.3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Klinik fürNeurologie und Neurologische Frührehabilitation

26

B-1.4 Fallzahlen der Klinik für Neurologie und NeurologischeFrührehabilitation

26

B-1.5 Hauptdiagnosen nach ICD 26

B-1.6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 27

B-1.7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 27

B-1.8 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 28

B-1.9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 28

B-1.10 Personelle Ausstattung 29

B-1.10.1 Ärzte und Ärztinnen 29

B-1.10.2 Pflegepersonal 30


23

B STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN

B-1 Klinik für Neurologie und NeurologischeFrührehabilitation

B-1.1 Klinik für Neurologie und NeurologischeFrührehabilitation

Art: Hauptabteilung

Chefarzt: Prof. Dr. med. Thomas Mokrusch

PDL: Ute Schlauer-Doeinck



Telefon: 0591 / 918 - 1237

Telefax: 0591 / 918 - 16


Internet: http://www.mediclin-hedon-klinik.de

B-1.2 Medizinische Leistungsangebote der Klinik fürNeurologie und Neurologische Frührehabilitation

In der neurologischen Akutabteilung werden Patienten elektiv zur Diagnostik und Therapie neurologischerErkrankungen stationär aufgenommen.

Die Klinik für Neurologische Frührehabilitation widmet sich den Patienten in der unmittelbaren postakutenPhase ihrer neurologischen Erkrankung bzw. ihrer Schwerstschädelhirnverletzung. Auch polytraumatisiertePatienten werden hier versorgt. Ein besonderer Schwerpunkt ist die Rehabilitation nach Schlaganfall. Unterärztlicher Leitung arbeitet ein interdisziplinäres Team mit multimodalen Therapietechniken an der Be-handlung der schwerstbetroffenen Patienten. In der nachfolgenden Tabelle haben wir die Leistungen imBereich Diagnostik und Therapie, für Sie zusammengestellt. Es handelt sich hierbei um die Indikations-stellung, aufgrund derer ein Patient im Bereich Frührehabilitation aufgenommen wird:

n Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen (VN01)Zum Beispiel Schlaganfall (Hirnblutung, Hirninfarkt usw.)

n Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen (VN02)

n Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen (VN03)Zum Beispiel Encephalitis

n Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen (VN04)Zum Beispiel Zerebrale Gefäßentzündungen

n Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden (VN05)


http://www.mediclin-hedon-klinik.de


24

als Begleiterkrankung

n Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns (VN06)Bösartige hirneigene Tumore

n Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumorendes Gehirns (VN07)

n Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute (VN08)Zum Beispiel Meningitis

n Betreuung von Patienten und Patientinnen mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation(VN09)

n Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystembetreffen (VN10)

n Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen(VN11)

n Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems (VN12)

n Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems(VN13)

n Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und desNervenplexus (VN14)

Zum Beispiel Verletzungen

n Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripherenNervensystems (VN15)

Zum Beispiel Critical-Illness-Polyneuropathie, GBS, CIDP

n Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse unddes Muskels (VN16)

n Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen(VN17)

n Neurologische Notfall- und Intensivmedizin (VN18)Die Frührehastationen der MediClin Hedon Klinik verfügen über ein zentrales Monitoring. Weiterhin istein zusätzlicher Facharzt für Innere Medizin im Haus tätig.

n Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VN19)Durchgehende Multimorbidität

n Spezialsprechstunde (VN20)Butolinumtoxinsprechstunde

n Neurologische Frührehabilitation (VN21)

n Schmerztherapie (VN23)


25

Gleichzeitig behandeln wir häufig folgende Nebendiagnosen, bei denen wir über eine besondereKompetenz verfügen:

n Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns (VN07)

n Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen (VN11)Zum Beispiel Parkinson

n Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems (VN12)Formen der Demenz

n Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems (VN13)Zum Beispiel Multiple Sklerose (MS)

n Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und desMuskels (VN16)

n Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen(VN10)Zum Beispiel Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)


26

B-1.3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der BarrierefreiheitKlinik für Neurologie und NeurologischeFrührehabilitation

Die Darstellung der Aspekte der Barrierefreiheit erfolgt im Kapitel A-7.

B-1.4 Fallzahlen der Klinik für Neurologie und NeurologischeFrührehabilitation

Vollstationäre Fallzahl: 578

Teilstationäre Fallzahl: 0

Anzahl Betten: 75

B-1.5 Hauptdiagnosen nach ICD

Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über das akutmedizinische Behandlungsspektrum der Klinik. Hiersind die häufigsten Haupt-Diagnosen nach der ICD-Klassifikation mit Kurzbeschreibung angegeben.

Rang ICD-10 Bezeichnung Fallzahl

1 I63 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt 324

2 I61 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 74

3 S06 Verletzung des Schädelinneren 49

4 G62 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 31

5 G93 Sonstige Krankheit des Gehirns 24

6 I60 Schlaganfall durch Blutung in die Gehirn- und Nervenwasserräume 21

7 G61 Entzündung mehrerer Nerven 8

8 – 1 G20 Parkinson-Krankheit 6

8 – 2 I62 Sonstige Blutung innerhalb des Schädels, nicht durch eine Verletzungbedingt

6

10 G82 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung der Beine oder Arme 5


27

B-1.6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Die häufigsten diagnostischen und therapeutischen Eingriffe des Jahres 2012 unserer Klinik für Neurologieund Neurologische Frührehabilitation werden nachfolgend beschrieben.

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 8-390 Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten imBett, z.B. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett

549

2 9-404 Bestimmte psychotherapeutisches Verfahren, in dem das Denken,Lernen und Verhalten im Vordergrund steht - NeuropsychologischeTherapie

524

3 8-552 Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung(Frührehabilitation) von am Nervensystem erkrankten oder operiertenPatienten

499

4 8-650 Behandlung mit elektrischem Strom, meist direkt über die Haut 418

5 9-320 Behandlung körperlich oder funktionell bedingter Störungen derSprache, des Sprechens, der Stimme bzw. des Schluckens

397

6 8-930 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislaufohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechtenVorhof des Herzens

215

7 9-200 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen 204

8 3-200 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 187

9 1-207 Messung der Gehirnströme - EEG 90

10 1-208 Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden(evozierte Potentiale)

62

B-1.7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

In unserer Klinik bestehen folgende ambulante Behandlungsmöglichkeiten:

Privatärztliche Ambulanz

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Erläuterung: Neurologische und psychotherapeutische Privatambulanz

Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen

Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen

Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen

Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen

Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden

Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns

Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute

Betreuung von Patienten und Patientinnen mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation


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Angebotene Leistung

Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen

Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen

Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems

Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus

Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems

Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels

Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen

Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen

Schmerztherapie

Botulinumtoxin-Ambulanz

Art der Ambulanz: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116a SGB V bzw. § 31 Abs. 1aÄrzte-ZV (Unterversorgung)

Erläuterung: Hier behandeln wir Patienten mit ausgeprägten spastischen Lähmungen mitBotulinumtoxin, um dadurch sowohl die Spastik zu lockern, als auch die Schmerzenzu mindern und die Körperhygiene zu verbessern. Voraussetzung hierfür ist, dassandere medikamentöse Therapien bereits ausgeschöpft sind.

Angebotene Leistung

Behandlung fokale Spastizität; zervicale Dystonie; hemifacialer Spasmus; koexistierende fokale Dystonien, unabhängigvon der neurologischen Ursache

B-1.8 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Wir führen keine ambulanten Operationen durch.

B-1.9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren derBerufsgenossenschaft

¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhandenþ stationäre BG-Zulassung


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B-1.10 Personelle Ausstattung

B-1.10.1 Ärzte und Ärztinnen

Mit dem nachfolgenden Abschnitt möchten wir Ihnen Auskunft über die Anzahl und die Qualifikationunserer Mitarbeiter im ärztlichen Dienst geben.

Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außerBelegärzte)

9,2 In der Abteilung Neurologie besteht durch denÄrztlichen Direktor Prof. Dr. Mokrusch eineWeiterbildungsermächtigung von 30 Monaten imBereich der Neurologie und 6 Monaten im Bereichintensiv medizinische Versorgung neurologischerPatienten.

Davon Fachärztinnen/ -ärzte 4,0 Zwei Fachärzte für Neurologie, ein Facharzt fürNeurologie und Psychatrie und ein Facharzt für InnereMedizin. Es befindet sich zusätzlich ein Arzt in derFachausbildung zum Neurologen.

¹ Anzahl der Vollkräfte

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

n Innere Medizinn Neurologie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

n Betriebsmedizinn Notfallmedizinn Physikalische Therapie und Balneologien Psychotherapie – fachgebunden –n Röntgendiagnostik – fachgebunden –n Sozialmedizin


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B-1.10.2 Pflegepersonal

Bei 78% unserer Pflegekräfte handelt es sich um examiniertes Pflegepersonal. Die Zahlen beziehen sich aufVollkräftestellen zum 31.12.2012.

Pflegepersonal Anzahl Ausbildungs-dauer

Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 66,2 3 Jahre

Altenpfleger/ -innen 2,0 3 Jahre

Krankenpflegehelfer/ -innen 18,6 1 Jahr

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse

PQ01 Bachelor

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ06 Master

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. Zusatzqualifikationen

ZP01 Basale Stimulation

ZP02 Bobath

ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik

ZP06 Ernährungsmanagement

ZP07 Geriatrie

ZP08 Kinästhetik

ZP12 Praxisanleitung

ZP13 Qualitätsmanagement

ZP14 Schmerzmanagement

ZP19 Sturzmanagement

ZP16 Wundmanagement

QuAlitätSSicherung

C c-t

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32

C Qualitätssicherung

C-1 Teilnahmean der externen vergleichendenQualitätssicherung nach § 137 SGB V

Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor.

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrechtgemäß § 112 SGB V

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung gemäß §112 SGB Vvereinbart.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahmean Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V

Für die Leistungsbereiche der MediClin Hedon Klinik sind keine Disease-Management-Programme (DMP)vom Gesetzgeber nach § 137f SGB V definiert. Daher erfolgt keine Teilnahme an einem hierfüreingerichteten Qualitätssicherungsverfahren.

C-4 Teilnahmean sonstigen Verfahren der externenvergleichenden Qualitätssicherung

Die MediClin Hedon Klinik beteiligt sich nicht an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung.


33

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarungnach § 137 SGB V

Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht.

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherungnach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V

Für die Leistungsbereiche, die in unserer Klinik erbracht werden, bestehen keineStrukturqualitätsvereinbarungen.

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung imKrankenhaus nach § 137 SGB V

Anzahl³

1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeutensowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die derFortbildungspflicht¹ unterliegen

8

2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum derFortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen

8

3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben²

8

¹ nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, derPsychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ in der Fassung vom 19.03.2009 (siehe www.g-ba.de)² Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikatnicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen.³ Anzahl der Personen

QuAlitätSmAnAgement

D d-t

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D Qualitätsmanagement

D-1 Qualitätspolitik

Wir stellen Qualität an oberste Stelle

Beim Auf- bzw. Ausbau des internen Qualitätsmanagements in der MediClin Hedon Klinik orientieren wiruns an den international gültigen Qualitätsanforderungen der DIN EN ISO 9001:2008 und berücksichtigenentsprechend der Ausrichtung auf die Frührehabilitation die Qualitätskriterien des „Integrierten Qualitäts-management-Programms Reha“ (IQMP-Reha), welches ein durch die BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft fürRehabilitation) anerkanntes Qualitätsmanagementverfahren darstellt. Weiterhin werden die Anforderungender Berufsgenossenschaft zum Arbeitsschutz in das Qualitätsmanagementsystem integriert (MAAS-BGW).

Wir haben die Organisation des QM-Systems prozessorientiert aufgebaut und damit an den konkretenArbeitsabläufen orientiert. Die Zufriedenheit unserer Patienten und Kooperationspartner steht im Mittel-punkt unseres Qualitätsverständnisses. Entsprechend nimmt die hochwertige und zielorientiertePatientenbehandlung auch eine zentrale Position in der Qualitätspolitik der MediClin Hedon Klinik ein.

Um unsere Arbeit kontinuierlich zu optimieren, verpflichtet sich die MediClin Hedon Klinik, die Qualitätihrer Arbeit ständig in allen Bereichen zu überprüfen und weiter zu verbessern. Es werden angemesseneInvestitionen für die Qualitätsentwicklung bereitgestellt. Quantifizierbare Qualitätsziele werden klinikweitsowie abteilungsspezifisch vereinbart und überprüft. Alle Mitarbeiter und Interessenspartner sind auf-gefordert, Verbesserungsvorschläge einzubringen und Schwachstellen aufzuzeigen. Fehlervermeidung hatVorrang vor Fehlerkorrektur.

Wir setzen auf fachliche und soziale Kompetenz

Ziel unserer täglichen Arbeit ist die hohe fachliche und soziale Kompetenz bei allen ärztlichen,pflegerischen und therapeutischen Tätigkeiten sowie bei unterstützenden Dienstleistungen. DemIndikationsspektrum folgend bieten wir daher ein umfassendes Therapieangebot mit hoher Dichte undoptimierter Organisation. Ferner zielt die in unserem Hause vorhandene interdisziplinäre fachärztliche(Neurologie, Orthopädie, Innere Medizin, Psychotherapie, Physikalische Therapie) und umfassendetherapeutische Versorgung darauf ab, der zunehmenden Multimorbidität unserer Patienten und den damitsteigenden interdisziplinären Fragestellungen aus einer Hand gerecht zu werden.

Wir vernetzen regional

Zentraler Bestandteil der Qualitätspolitik ist die Vernetzung unserer Klinik mit regionalen Kooperationen.Durch Fachkompetenz und Ablaufoptimierung wollen wir die konstruktive Zusammenarbeit mit den ein-weisenden Kliniken und Ärzten sowie den Kostenträgern weiter ausbauen.

Zur Standortsicherung streben wir eine hohe Akzeptanz bei Patienten, Einweisern und Kostenträgern so-wie die Weiterentwicklung einer zielgerechten Einbindung in die Strukturen des Gesundheitswesens undWirtschaftlichkeit an.

Unser Ziel ist es, als gesundes Unternehmen auch zukünftig Gewinne zu erwirtschaften, Arbeitsplätze zusichern und den Auftrag zur Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung zu erfüllen.


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D-2 QualitätszieleDie Qualitätspolitik und die daraus abgeleiteten Qualitätsziele sollen helfen, die Erwartungen und Er-fordernisse der verschiedenen Interessenspartner im Rahmen der gesetzten Schwerpunkte bestmöglich zuerfüllen. Die gesetzten Qualitätsziele fungieren dabei in der MediClin Hedon Klinik im Sinne eines Leit-bildes. Besonderes Augenmerk legten wir im Berichtsjahr 2011/2012 auf die folgenden Qualitätsziele:

n Verpflichtung zur ständigen Verbesserungn Hochwertige Patientenbehandlungn Mitarbeiterorientierung

Verpflichtung zur ständigen Verbesserung

Wir verpflichten uns, die Qualität unserer Arbeit ständig in allen Bereichen zu überprüfen und weiter zuverbessern. Unser Ziel einer ständigen Verbesserung verfolgten wir auch im Berichtszeitraum 2011/2012.

Im Sinne dieser ständigen Verbesserung stellten wir uns im Jahr 2012 unter anderem der Rezertifizierungunseres Hauses unter Berücksichtigung der Qualitätskriterien der BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft fürRehabilitation). In den Vorbereitungen zur Zertifizierung entdeckten wir weitere Verbesserungs-potenziale, die wir in Form von Teilprojekten umsetzten. (siehe Kapitel D-5)

Um unsere Leistungen im Bereich Hygiene, insbesondere unter Berücksichtigung der Bedürfnisse schwer-kranker Patienten im Bereich der Frührehabilitation, fortwährend zu verbessern, nimmt die MediClinHedon Klinik seit Ende 2011 an der bundesweiten Kampagne "Aktion saubere Hände" zur Verbesserungder Händehygiene in Krankenhäusern teil und wurde am 25.03.2013 mit dem Silber-Zertifikat vom Institutfür Hygiene und Umweltmedizin der Charité Universitätsmedizin Berlin ausgezeichnet. (siehe Kapitel D-5)

Hochwertige Patientenbehandlung

Wir streben eine optimal auf den einzelnen Patienten ausgerichtete individuelle Behandlung durch dasinterdisziplinäre Team an. Zur Verbesserung der Behandlungsabstimmung haben wir die Dokumentationund die Organisation der Therapiezieldokumentation im Rahmen eines interdisziplinären Qualitätszirkelsoptimiert. Somit bieten wir in den Phasen der Rehabilitation eine optimale interdisziplinäre Abstimmungdes Therapiezieles und des Rehabilitationsverlaufes mit dem Patienten bzw. Angehörigen, wobei dieVorgaben der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation berücksichtigt werden. (siehe Kapitel D-5)


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Mitarbeiterorientierung

Motivierte Mitarbeiter, die Freude an der Versorgung unserer Patienten haben, sind für unsere Klinik eineder wichtigsten Ressourcen. Voraussetzung für motivierte Mitarbeiter sind Arbeitsbedingungen, die denAnforderungen der Mitarbeiter und den gesetzlichen Vorgaben entsprechen.

Im Berichtszeitraum wurde daher das Gütesiegel "Familienfreundlicher Betrieb" der emsländischenStiftung Beruf und Familie erworben. Aus dem durchgeführten Workshop zur Erlangung des Gütesiegelswurden drei Maßnahmen abgeleitet, die zur Verbesserung der Vereinbarkeit von Familie und Beruf für dieMitarbeiter nun in den Arbeitsbereichen umgesetzt werden. Im Rahmen des Workshops beklagtenteilnehmende Mitarbeiter, dass z.B. die Betreuung für Kinder in den Ferienzeiten während der Kinder-gartenzeit gut geregelt sei, dass sich die Betreuung in den Ferien mit Eintritt in die Schule jedoch sehrproblematisch gestaltet. In Kooperation mit dem Jugendzentrum "Alter Schlachthof" wird den Mit-arbeitern der MediClin Hedon Klinik nun eine kostenfreie Betreuung der Schulkinder in den Ferienangeboten.

Unsere Qualitätsziele werden im Rahmen der jährlichen Qualitätsmanagementbewertung auf ihrenErreichungsgrad überprüft und bewertet. Die Ziele wie auch die Ergebnisse werden den Mitarbeitern imRahmen von Mitarbeiterversammlungen sowie in Abteilungsbesprechungen mitgeteilt.


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D-3 Aufbau des einrichtungsinternenQualitätsmanagements

Internes Qualitätsmanagement

Das interne Qualitätsmanagement in der MediClin basiert auf den international gültigen Qualitäts-anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008. Ergänzt werden sie durch branchenspezifische Qualitäts-anforderungen für die Akutmedizin, Rehabilitation und Pflege.

Mit dem Ausbau eines umfassenden internen Qualitätsmanagementsystems in unserer Klinik sichern undentwickeln wir unsere Behandlungs- und Servicequalität weiter. Dabei orientieren wir uns an den Quali-tätsanforderungen der DIN EN ISO 9001:2008 und integrieren die rehaspezifischen Anforderungen ausdem Kriterienkatalog des IQMP-Reha. Das IQMP-Reha beinhaltet hohe Anforderungen an die Qualität derstationären Versorgungsformen in der Rehabilitation. Diese schließt die Frührehabilitation mit ein.

Des Weiteren haben wir das bestehende Qualitätsmanagementsystem um die arbeitsschutzspezifischenAnforderungen erweitert.

Mittels eines interdisziplinären Ansatzes stellen wir die erfolgreiche Qualitätssicherung und -entwicklungunserer Klinik sicher. Dieser berücksichtigt sowohl die Einzelanforderungen der verschiedenen Arbeits-gebiete unserer Kliniken (medizinische, therapeutische, pflegerische), als auch deren organisations-bezogenes Zusammenspiel.

Zu den Grundlagen des Qualitätsmanagements in der MediClin und damit auch in der MediClin HedonKlinik zählen:

n Darlegung und Optimierung der dienstleistungsrelevanten Arbeitsabläufen Systematische Bewertung der Kernprozesse auf der Grundlage interner und externer Auditsn Jährliche Bewertung des Qualitätsmanagementsystemsn Kontinuierliche unternehmensinterne Patientenbefragungenn MediClin-internes Benchmarking u.a. im Bereich Patientenbewertungenn Teilnahme an externen Qualitätssicherungsprogrammenn Die Ermittlung und Bewertung der erzielten Behandlungsergebnisse


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UnterstützendeProzesse

Mitarbeiter

Leitung

QUALITÄTSMANAGEMENTSYSTEM

Externe Anforderungen (Patienten, Gesetzgeber, Kostenträger etc.)

Klinikleitbild, Strategie und Qualitätsziele

Behandlungs-prozess

Bewertung der Klinik (Management, Ergebnisse, Qualitätsziele)

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Bewertung des Behandlungsprozesses(Patientenzufriedenheit,

Behandlungsergebnis, Wirtschaftlichkeit)

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Mit Hilfe unserer konzerneinheitlichen Qualitätsmanagementstrategie wollen wir die Qualität unsererStrukturen und Prozesse, aber auch die Ergebnisse unserer Arbeit langfristig wirksam verbessern.

Qualitätsmanagement-Strukturen

Qualitätsausschuss

Den Aufbau und die Weiterentwicklung des internen Qualitätsmanagements verstehen wir als Führungs-aufgabe. Daher nimmt die Klinikleitung hier eine besondere Rolle ein, in der sie durch eine Qualitäts-managementbeauftragte unterstützt wird. Diese Funktion ist als Stabsstelle der Klinikleitung zugeordnet.Die Klinikleitung und die Qualitätsbeauftragte treffen sich regelmäßig im so genannten Qualitätsaus-schuss um die Qualitätsplanung festzulegen, deren Entwicklung zu verfolgen und zentrale Projekte zusteuern.


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Qualitätsbeauftragte

Die Qualitätsbeauftragte unterstützt die Klinikleitung bei der Weiterentwicklung des klinikinternen QM-Systems, koordiniert und leitet Projekte und ist in alle relevanten Gremien in der Klinik eingebunden. InFragen der Organisation und Koordination der Qualitätsarbeit ist sie Ansprechpartnerin für alle Mitarbeiter.Die Qualitätsbeauftragten werden durch die zentrale Abteilung „Qualität, Organisation und Revision" derMediClin-Gruppe unterstützt, geschult und beraten. In Zusammenarbeit mit der Abteilung werdenkonzernweite Qualitätsprojekte entwickelt und gesteuert. Dazu kommen regelmäßige Arbeitstreffen,wechselseitige Audits und eine interaktiv konzipierte Intranetplattform für den konzernweiten Know-how-Transfer im Qualitätsmanagement.

Unterstützt wird die Qualitätsbeauftragte dabei in ihrer Arbeit durch Qualitätskoordinatoren.

Einbeziehung der Mitarbeiter

Die Mitarbeiter sind in das Qualitätsmanagement, z.B. bei der Erarbeitung von Problemlösungen, aktiveinbezogen. Hierzu werden z.B. themenorientierte Qualitätszirkel gebildet, in denen Lösungsstrategien zurUmsetzung von Verbesserungsvorschlägen erarbeitet werden.

Beauftragte

Um klinikweite Standards zu gewährleisten, haben wir Beauftragte ernannt, die in den Bereichen Hygiene-,Wund- und Dekubitusmanagement sowie Arbeitssicherheit verbindliche Vorgaben erarbeiten und fürderen Umsetzung sorgen. Zu den genannten Themen finden regelmäßig Sitzungen statt.

D-4 Instrumente des QualitätsmanagementsZur kontinuierlichen Messung und Verbesserung der Qualität in der MediClin Hedon Klinik nutzen wirverschiedene Instrumente. Hierunter fallen z.B.:

n Internes Auditsystemn Beschwerdemanagementn Prozess: Fehlermanagement/Vorbeuge- und Korrekturmaßnahmenn Interne Patientenbefragungn Hygienemanagementn Erfassung Ergebnisqualitätn Auswertung der Komplikationen

Internes Auditsystem

Um die Wirksamkeit des verfolgten Qualitätsmanagementansatzes zu prüfen und im Team kontinuierlichnach Verbesserungen in den Arbeitsabläufen zu suchen, führen wir systematisch einrichtungsüber-greifende Verbesserungsgespräche (Audits) durch. Mit Hilfe eines zentralen Auditsystems koordinieren wirden klinikübergreifenden Austausch von Qualitätsbeauftragten und ausgebildeten Fachkollegen. Durchdiesen kollegialen Dialog entdecken wir auf effiziente Weise immer wieder Verbesserungspotentiale.Gleichzeitig erleichtert das Verfahren den Know-how-Transfer zwischen den Kliniken im Sinne des Best-Practice-Ansatzes.


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Beschwerdemanagement

Wir haben ein Beschwerdemanagement-Verfahren festgelegt, das sach- wie auch mitarbeiterbezogeneBeschwerden von Patienten und Interessenspartnern aufgreift und umgehend bearbeitet. Der Beschwerde-führer erhält in jedem Fall eine Antwort auf seine Beschwerde, in der die eingeleiteten Maßnahmen mitge-teilt werden. Handelt es sich um eine wiederholte Beschwerde, so werden deren Ursachen analysiert undentsprechende Verbesserungen eingeleitet.

Prozess: Fehlermanagement/Vorbeuge- und Korrekturmaßnahmen

In unserem Haus besteht ein strukturierter Prozess zu Fehlermanagement/Vorbeuge- und Korrektur-maßnahmen. Er beinhaltet die Meldung von Fehlern und potentiellen Fehlern sowie die entsprechendenWege zur Korrektur und Prävention. Stellen Mitarbeiter fehlerhafte Klinikabläufe oder potentielle Fehler-quellen fest, melden sie diese. Durch diese Rückmeldungen wird das Leistungsangebot zügig verbessert.Eventuelle Probleme können im Vorfeld ausgeschlossen werden. Die ergriffenen Maßnahmen doku-mentieren wir. Ähnlich dem Beschwerdemanagement erhält auch hier die meldende Person eine Rück-meldung über die ergriffenen Maßnahmen. Die Ergebnisse des Prozesses fließen in die jährliche Manage-mentbewertung ein. Der Prozess Fehlermanagement/Vorbeuge- und Korrekturmaßnahmen stellt eineMöglichkeit in unserer Klinik dar, von den Mitarbeitern Rückmeldungen zu erhalten, die zur Verbesserunggenutzt werden. So wird auf Anregung einer Mitarbeiterin, die Terminvergabe im Bereich Sozialdienst zurverbesserten Abstimmung der Terminierung von Patienten nun elektronisch durchgeführt werden.

Interne Patientenbefragung

Die Qualität und die Ergebnisse unserer Arbeit zeigen sich ganz besonders an der Zufriedenheit unsererPatienten. Wir führen in der Klinik daher kontinuierlich Patientenbefragungen durch. Diese Befragungenerfolgen anonym mittels Fragebogen und werden von der zentralen Abteilung „Qualität, Organisation undRevision" vierteljährlich ausgewertet. Wir vergleichen die Ergebnisse der eigenen Einrichtung mit denenanderer Kliniken der MediClin. Dadurch erhalten wir zudem eine Orientierungshilfe für die Bewertung derAngaben.

Die Ergebnisse der Befragung teilen wir allen Mitarbeitern in der Klinik mit. Bei Bedarf ergreifen wir ent-sprechende Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenversorgung (siehe Kapitel D-6).

Hygienemanagement

In unserer Klinik überwacht eine Hygienekommission die Einhaltung und Optimierung derHygienemaßnahmen. In dieser Kommission besprechen die verschiedenen Berufsgruppen (Pflege, Ärzte,Therapie, Betriebsarzt, Betriebsrat und Verwaltung) unter Hinzuziehung einer externen Hygienefachkraftregelmäßig hygienerelevante Themen. Zudem werden Infektionen systematisch erfasst. Die soentstehenden Statisti-ken werden im Rahmen der Hygienekommissionssitzung ausgewertet und Abläufeoptimiert.

Im Krankenhausbereich spielt deutschlandweit das Auftreten von multiresistenten Keimen einezunehmende Rolle. Zur weiteren Verbesserung des Hygienemanagements in der Klinik, nimmt dieMediClin Hedon Klinik seit Ende 2011 an der bundesweiten Kampagne "Aktion saubere Hände" zurVerbesserung der Händehygiene in Krankenhäusern teil und wurde am 25.03.2013 mit dem Silber-Zertifikat ausgezeichnet.

Ziel der Kampagne ist es, eine Verbesserung der Händehygiene in Gesundheitseinrichtungen zu erreichen.


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Darüber hinaus haben wir einen Qualitätszirkel eingerichtet der zum Beispiel die Ausarbeitung vonHygienestandards für die Hygienekommission vorbereitet. Der Qualitätszirkel trifft sich monatlich. Wirüberprüfen in regelmäßigen Kontrollen der Abteilungen, inwieweit festgelegte Standards eingehaltenwerden. Abteilungsspezifische Fragestellungen können somit praxisnah diskutiert werden. Im Rahmen derArbeit des Zirkels kam es aufgrund von Hautproblemen bei Mitarbeitern zur Umstellung des Desinfektions-und des Hautschutzplanes. Weiterhin werden in Bezug auf neu in der Klinik auftretende Infektionen oderaufgrund der veränderter Bedeutung von Keimen Standards entwickelt oder überarbeitet, wie z.B. derStandard Ausbruchsmanagement nosokomiala Infektionen.

Erfassung der Ergebnisqualität

Die Ergebnisqualität nimmt für die Beurteilung der Qualität medizinischer Versorgung bei der MediClineine zentrale Position ein. Sie gibt Auskunft über den Erfolg einer Behandlung. Die Ergebnisqualitätmessen und bewerten wir auf mehreren Ebenen. Dazu zählen u.a. medizinisch-therapeutisch fundierteQualitätsindikatoren.

Überwachung der Behandlungsergebnisse durch den Frühreha-Barthel-Index

Um unseren Behandlungserfolg systematisch zu überprüfen, erheben wir bei jedem Patienten den sogenannten Frühreha-Barthel-Index bei der Aufnahme und der Entlassung.

Beim Barthel-Index handelt es sich um ein Verfahren zur systematischen Erfassung grundlegenderAlltagsfunktionen. Dabei werden zehn unterschiedliche Tätigkeitsbereiche (z.B. Essen, Baden, Körper-pflege, An- und Auskleiden, Mobilität) mit Punkten bewertet. Beim Frühreha-Barthel-Index werdenzusätzlich schwerwiegende Begleitstörungen oder -probleme (wie z.B. intensivmedizinisch überwachungs-pflichtiger Zustand, absaugpflichtiges Tracheostoma, intermittierende Beatmung, beaufsichtigungs-pflichtige Orientierungsstörung, beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung, schwere Verständigungs-störung, beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung) eingestuft.

Durch den Vergleich der Ergebnisse bei Aufnahme und Entlassung können wir den Erfolg unsererBehandlungsstrategie jederzeit überprüfen.

Auswertung der Komplikationen

Um für unsere Patienten eine hohe medizinische Behandlungsqualität zu gewährleisten, erfassen wirneben den zuvor genannten Parametern zur Ergebnisqualität auch die Komplikationen und unerwünschteEreignisse. Hierzu gehören:

n Anzahl der Infektionen wie z.B. Nosokomiale Harnwegsinfekten Anzahl der verstorbenen Patientenn Anzahl der Stürzen Anzahl der Wunden/ Dekubitus

Die statistischen Ergebnisse werten wir systematisch aus und leiten entsprechende Maßnahmen zurVerbesserung ein.


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D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

Projekt: Umsetzung der BAR Kriterien

Im Berichtszeitraum war die Umsetzung der BAR Kriterien zur Rezertifizierungein wesentliches Thema. Ausder Bewertung des Umsetzungsstandes ergaben sich im Haus verschiedene Aktivitäten, von denen hierbeispielhaft die Entwicklung und Umsetzung einer neuen Therapiezielerfassung beschrieben wird:

In der bisherigen Dokumentation erfolgte die Beschreibung von Therapiezielen im Freitext. Es erfolgte dazueine Absprache im interdisziplinären Team und mit dem Patienten. Der Patient oder der Angehörigequittierte diese Besprechung nicht.

Bei der Überprüfung der BAR Kriterien im Rahmen der Rezertifizierung betrachteten wir die Umsetzungvon ICF-Aspekten (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) inder Beschreibung der Therapieziele. Im interdisziplinären Austausch wollten wir der Teilhabeorientierung,wie sie im ICF gefordert wird, stärker gerecht werden und zukünftig einen Nachweis über die Besprechungmit dem Patienten oder den Angehörigen führen. Eine weitere Beschreibung der Ziele im Freitext erschienTherapeuten und Ärzten schwierig, wenn auch der einheitlichen Sprache des ICF entsprochen werden soll.

In einem entsprechenden Qualitätszirkel wurden verschiedene Modelle zur verbesserten Therapie-zieldokumentation diskutiert. Ferner nahm eine Mitarbeiterin an einer Tagung zu diesem Thema teil. AufBasis der gesammelten Informationen wurde ein Bogen mit einer Auswahl an Zielen analog der Be-schreibungen des ICF entwickelt, der nun auch die Dokumentation der Besprechung mit dem Patientenbzw. den Angehörigen per Unterschrift vorsieht.

Durch die intensive Auseinandersetzung mit dem Thema der Therapiedokumentation erkannten wir, dassdie Dokumentation des Behandlungsverlaufs für die Therapeuten besser verfügbar sein sollte, als diesbisher in der Patientenakte auf der Station der Fall war.

Deswegen integrieren wir nun den Behandlungsverlauf in die elektronische Dokumentation.

Unsere Patienten profitieren nun von der optimalen Beschreibung bzw. Abstimmung von Therapiezielenund Behandlungsverlauf. Den Projekterfolg messen wir nun durch die Auswertung der internenPatientenbefragung zum Punkt „Abstimmung Rehaziel/ Rehaverlauf“. Entsprechende Ergebnisse liegenaber derzeit noch nicht vor.


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Projekt "Aktion saubere Hände"

Ein weiteres Thema im Berichtszeitraum war die Hygiene, insbesondere die Händehygiene.:

Saubere Hände im Krankenhaus - eigentlich eine Selbstverständlichkeit. Dennoch treten jährlich inDeutschland rund 500. 000 Krankenhausinfektionen auf, von denen nach Expertenmeinung bis zu einemDrittel vermeidbar sind. 90% dieser vermeidbaren Infektionen werden durch die Händen übertragen. Umin der MediClin Hedon Klinik eine Verbesserung der Händehygiene zu erreichen, nimmt die MediClinHedon Klinik seit Ende 2011 an der bundesweiten Kampagne "Aktion saubere Hände" teil. Hierzu wurdenin der MediClin Hedon Klinik mehrere Fortbildungen zum Thema Hygiene durchgeführt, die Anzahl derDesinfektionsmittelspender erhöht und regelmäßig der Desinfektionsmittelverbrauch überprüft. Wirkonnten eine Steigerung des Desinfektionsmittelverbrauchs ermitteln, was auf eine häufigere Hände-desinfektion schließen lässt. Das Bewusstsein der Mitarbeiter für die Bedeutung einer regelmäßigen undgenauen Händedesinfektion wurde durch die Aktion nochmals gestärkt.

Jährlich führen wir in der Klinik einen Aktionstag zum Thema Händehygiene durch. Hier werden mehrereVorträge zu verschiedenen Hygienethemen gehalten. Des Weiteren hat jeder Mitarbeiter an einersogenannten "Black Box" die Möglichkeit, die korrekte Ausführung der Händedesinfektion zu überprüfen.

Die Pflegedirektorin hat im Laufe der Aktion an mehreren Treffen zum Erfahrungsaustausch teil-genommen. Bei diesen Treffen kommen Mitarbeiter aus den bundesweit teilnehmenden Einrichtungenzusammen, um sich über die Entwicklungen und Ergebnisse der Aktion auszutauschen und in Workshopsneue Ziele und Abläufe zu erarbeiten.

Die MediClin Hedon Klinik wurde am 25.03.2013 mit dem Silber-Zertifikat der "Aktion saubere Hände"ausgezeichnet.


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D-6 Bewertung des QualitätsmanagementsGrundlage unseres internen Qualitätsmanagements bilden die Qualitätsanforderungen der DIN EN ISO9001:2008. Aufgrund der Ausrichtung auf den Bereich Frührehabilitation erfolgt zusätzlich dieOrientierung an den Kriterien des Integrierten Qualitätsmanagement-Programms Reha (IQMP Reha) undden Arbeitsschutzanforderungen der MAAS-BGW.

QM-Bewertung

Die Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems prüfen wir jährlich im Rahmen einer Management-bewertung. Hier hinterfragen wir die gesetzten Qualitätsziele kritisch und bewerten die Wirksamkeitgenutzter Instrumente zur Qualitätsverbesserung und Patientenzufriedenheit.

Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems

Wir haben in der MediClin Hedon Klinik unser Qualitätsmanagement-System im Jahr 2012 nach deninternational anerkannten Qualitätsanforderungen der DIN EN ISO 9001:2008 rezertifiziert und lassen esjährlich durch externe und unabhängige Experten überprüfen. Gleichzeitig wurde uns die Erfüllung derrehaspezifischen Anforderungen (nach IQMP-Reha) und der Anforderungen an den Arbeitsschutz (MAAS-BGW) bestätigt. Die Erfüllung der Anforderungen nach IQMP Reha gibt uns zudem die Bestätigung, dassdie durch die BAR geforderten Kriterien in unserem Haus erfüllt werden.

Interne Audits

Darüber hinaus haben wir in unserer Klinik seit dem Jahr 2006 sogenannte interne Qualitätsauditseingeführt. Dabei handelt es sich um themenbezogene Verbesserungsgespräche, die im Austausch mitqualifizierten Fachkollegen anderer MediClin Einrichtungen durchgeführt werden. Ihr Ziel ist es,Optimierungspotentiale in der Patientenversorgung aufzudecken sowie potentielle Fehlerquellen früh-zeitig zu erkennen und zu beseitigen. Die klinikübergreifende und kollegiale Diskussion und Prüfungzentraler Themenbereiche bzw. Arbeitsabläufe führt nicht nur zu einem wertvollen Know-how-Transferzwischen den Kliniken unserer Unternehmensgruppe, es entsteht dadurch auch eine „Kultur desAustauschs" guter Ideen für eine optimale Patientenversorgung.

Bewertung durch Patienten

Um die medizinische Versorgung auf die Bedürfnisse und Erwartungen unserer Patienten auszurichten,fordern wir alle Patienten auf, sich an unserer Patientenbefragungen zu beteiligen. Wir fragen unserePatienten nach ihrer Zufriedenheit bezüglich

n der Unterbringungn der allgemeinen Betreuungn der erlebten Freundlichkeitn der Verpflegungn des Ablaufs der Aufnahme oder Entlassungn der ärztlichen und pflegerischen Betreuungn der Organisation von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmenn der Informations- und Beratungsleistungen sowie demn persönlichen Therapieerfolg


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Die Rückmeldungen unserer Patienten werden unmittelbar ausgewertet und sind Grundlage für einenquartalsweise erstellten Bericht zur Patientenzufriedenheit. Die Ergebnisse der Befragung stellen wir immerrückblickend für die letzen fünf Quartale in einem Zeitverlauf dar, werten sie indikationsspezifisch aus undsetzen sie in der täglichen Arbeit um.

Wir wollen einen Überblick über die wichtigsten Ergebnisse der Patientenrückmeldungen aus dem 4. Quar-tal 2012 im Vergleich zu den Ergebnissen aus dem Jahr 2010 geben. Die meisten Punkte in der Patienten-befragung beurteilen unsere Patienten auf einer Notenskala von 1 „sehr gut" bis 5 „mangelhaft".

Patienten der MediClin Hedon Klinik bewerteten die „Ärztliche Betreuung" unter den Aspekten „FachlicheBetreuung“, „Freundlichkeit der Ärzte“, „zeitlicher Umfang der Betreuung“ und die „Verständlichkeit derBehandlungszusammenstellung“ im Zusammenhang mit der Behandlung durchschnittlich in folgenderAusprägung:

Fachliche Betreuung

Freundlichkeit der Ärzte

Zeitlicher Umfang der Betreuung

Verständlichkeit der Behandlungszusammenstellung

Interne Patientenbefragung Interne Patientenbefragung Interne Patientenbefragung Interne Patientenbefragung ----Bewertung der ärztlichen Betreuung in der NeurologieBewertung der ärztlichen Betreuung in der NeurologieBewertung der ärztlichen Betreuung in der NeurologieBewertung der ärztlichen Betreuung in der Neurologie

2012 2010

mangelhaft ausreichend befriedigend gut sehr gut

Im Durchschnitt lag die Bewertung der ärztlichen Leistungen bei "gut". Auch die pflegerischen Leistungenwerden in Rahmen der Patientenbefragung durch unsere Patienten bewertet. In der Abbildung sind diedurchschnittlichen Bewertungen für die Aspekte „fachliche Betreuung", „Freundlichkeit" und die„Einfühlsamkeit" des Pflegepersonals sowie der „zeitliche Umfang der Betreuung" der pflegerischenVersorgung dargestellt.


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Fachliche Betreuung

Freundlichkeit der Pflegekräfte

Einfühlsamkeit der Pflegekräfte

Zeitlicher Umfang der Betreuung

Interne Patientenbefragung Interne Patientenbefragung Interne Patientenbefragung Interne Patientenbefragung ----Bewertung der pflegerischen Betreuung in der NeurologieBewertung der pflegerischen Betreuung in der NeurologieBewertung der pflegerischen Betreuung in der NeurologieBewertung der pflegerischen Betreuung in der Neurologie

2012 2010

mangelhaft ausreichend befriedigend gut sehr gut

Die Beurteilung der pflegerischen Betreuung lag in allen bewerteten Kategorien weiterhin im Durchschnittzwischen „sehr gut" und „gut". Neben der pflegerischen Grundversorgung ist das Pflege-Team auch aneinem optimalen diagnostischen und therapeutischen Ablauf während der Behandlungsphase beteiligt.Dabei ist neben den Qualifikationen und dem zeitlichen Umfang mit dem die Pflegekräfte sich um dasWohl der Patienten kümmern, auch die Freundlichkeit ein wesentlicher Aspekt. Zur Bewertung der eigenenLeistung wurde daher diese Kennzahl im Rahmen der Erstellung von Abteilungszielen verstärkt als Be-wertungsgrundlage herangezogen.

Den Behandlungs- bzw. Therapieerfolg sollen die Patienten in den vier Aspekten

n körperliches Befindenn seelisches Befindenn allgemeine Leistungsfähigkeitn und allgemeines Wohlbefinden

auf einer fünf-stufigen Antwortskala von „deutlich gebessert" bis „deutlich verschlechtert" bewerten.


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bezogen auf körperliches Befinden

bezogen auf seelisches Befinden

bezogen auf allgemeine Leistungsfähigkeit

bezogen auf allgemeines Wohlbefinden

Interne Patientenbefragung Interne Patientenbefragung Interne Patientenbefragung Interne Patientenbefragung ----Bewertung der Verbesserung in der NeurologieBewertung der Verbesserung in der NeurologieBewertung der Verbesserung in der NeurologieBewertung der Verbesserung in der Neurologie

2012 2010

deutlich etwas nicht etwas deutlich verschlechtert verschlechtert verändert gebessert gebessert

Insgesamt geben unsere Patienten an, dass sie durch den Aufenthalt in der MediClin Hedon Klinik eineVerbesserung ihres Wohlbefindens erlebt haben. Der seelische Bereich wird dabei als nicht ganz sodeutlich verbessert erlebt. Dies ist sicherlich durch das traumatische Ereignis, das Patienten in der neuro-logischen Frührehabilitation in Bezug auf die Schwere der Erkrankung erlebt haben, zu erklären. ZurVerbesserung des seelischen Befindens werden Patienten deshalb verstärkt Gespräche zur Krankheits-bewältigung bei psychologischen Psychotherapeuten angeboten. Diese Gespräche werden von Patientenund auch Angehörigen genutzt, können jedoch leider nicht immer die Trauer über erlebte traumatischenVeränderungen nehmen.

Rund 86% der befragten Patienten gaben an, dass Sie wieder in die Klinik kommen würden und fast 90%der befragten Patienten würden die Klinik weiterempfehlen.

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Glossar

AuditSystematischer und dokumentierter Ablauf zur Ermittlung, inwieweit vorgegebene Anforderungen erfülltsind

Barthel-IndexVerfahren zur systematischen Erfassung grundlegender Alltagsfunktionen, dabei werden 10unterschiedliche Tätigkeitsbereiche (z.B. Essen, Baden, Körperpflege, An- und Auskleiden, Mobilität) mitPunkten bewertet, maximal erreichbarer Scorewert 100 Punkte

Basale StimulationAktivierung der Wahrnehmungsbereiche und Anregung primärer Körper- und Bewegungserfahrungensowie Angebote zur Herausbildung einer individuellen non-verbalen Mitteilungsform (Kommunikation)bei Menschen, deren Eigenaktivität auf Grund ihrer mangelnden Bewegungsfähigkeit eingeschränkt istund deren Fähigkeit zur Wahrnehmung und Kommunikation erheblich beeinträchtigt ist.

BGBerufsgenossenschaft

BGSWBerufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung

BobathDas Bobath-Konzept ist ein wichtiger rehabilitativer Ansatz in der Pflege und Therapie von Patienten mitSchädigungen des Gehirns oder des Rückenmarks. Es beruht auf der Annahme der„Umorganisationsfähigkeit“ des Gehirns, d.h. dass gesunde Hirnregionen Aufgaben, die zuvor von denerkrankten Regionen ausgeführt wurden, neu lernen und übernehmen können. Häufig sind beitraumatischen Hirnschädigungen auch nicht die eigentlichen Kontrollzentren zerstört, sondernVerbindungswege unterbrochen, die durch konsequente Förderung und Stimulation des Patienten vonSeiten aller betreuenden Personen neu gebahnt werden können.

DGNRDeutschen Gesellschaft für Neurologische Rehabilitation

DIN EN ISODeutsches Institut für Normung e.V. – Europäische Norm – International Organization for Standardization(Qualitätsmanagementnorm)

DRGDiagnosis Related Groups (= diagnosebezogene Fallgruppen). Ein Klassifikationssystem, bei dem diePatienten anhand der Diagnose und der durchgeführten Behandlungen nach dem erforderlichenökonomischen Aufwand unterteilt werden. Das DRG-System ist ein Fallpauschalensystem und wird zuVergütung der einzelnen Krankenhausfälle verwendet.


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Durchgangsarzt(kurz D-Arzt) regelt die Behandlung und Abrechnung eines Arbeitsunfalls (hierzu zählen auch Unfälle aufdem Weg von der oder zur Arbeit) in Deutschland, wenn eine gesetzliche Unfallversicherung(gewerbliche BG, landwirtschaftliche BG, gesetzliche Unfallkasse) die Kosten für die Behandlungübernimmt. Ein Durchgangsarzt ist ein Arzt mit speziellen unfallmedizinischen Kenntnissen. Die Zulassungzum D-Arzt wird von den Berufsgenossenschaften erteilt.

ErgebnisqualitätQualität der Behandlungsergebnisse

ErgotherapieBeschäftigungs- und Arbeitstherapie; umfassende medizinische Behandlungsmethode zum Erhalt oderzum Wiedererlangen der größtmöglichen Selbständigkeit

F.O.T.T.Die Therapie des Facio-Oralen Traktes (F.O.T.T.®) bietet einen strukturierten Ansatz zur Befunderhebungund Therapie neurogener Störungen des mimischem Ausdrucks, oraler Bewegungen, des Schluckens undder Atmung.

FIMFunctional Independence Measure. Es handelt sich um ein Messinstrument, das die funktionaleSelbständigkeit eines Patienten misst. Er gibt Auskunft über insgesamt 18 Schlüsselaktivitäten,zugeordnet zu den Bereichen Selbstversorgung im Alltag, Kontinenz, Transfers, Mobilität, kommunikativeund kognitive Fähigkeiten.

GKVGesetzliche Krankenversicherung

GRVGesetzliche Rentenversicherung

ICD-10International Classification of Diseases, eine Klassifikation der Krankheiten bei derWeltgesundheitsorganisation WHO

ICFInternationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit(International Classification of Functioning)

Integrierte VersorgungSektorenübergreifende Versorgungsform im deutschen Gesundheitswesen. Sie fördert eine stärkereVernetzung der verschiedenen Fachdisziplinen und Sektoren (Hausärzte, Fachärzte, Krankenhäuser), umdie Qualität der Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig die Gesundheitskosten zu senken.

IQMP-RehaIntegriertes Qualitätsmanagement-Programm Rehabilitation


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IV-VerträgeVerträge zu integrierten Versorgungsformen nach § 140 b SGB V

KVKrankenversicherung

LeitlinienDie „Leitlinien” der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelteHilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellenwissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheitin der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die „Leitlinien” sind für Ärzterechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiendeWirkung.

MITMelodic Intonation Therapy

MODAKModalitätenaktivierung

Neurologische FrührehabilitationSehr frühzeitig einsetzende Rehablitationsbehandlung bei noch vorhandenen erheblichen neurologischenEinschränkungen

OPSOperationen- und Prozedurenschlüssel im Gesundheitswesen; deutsche Modifikation der InternationalenKlassifikation der Prozeduren in der Medizin (ICPM)

PACEPromoting Aphasics` Comm- unicative Effectiveness

PEGDie perkutane endoskopische Gastroskopie (PEG) ist die Anlage einer Ernährungssonde. Diese wird mitHilfe eines Endoskops durch die Bauchwand in den Magen eingeführt. Über die PEG-Sonde ist eineenterale Ernährung möglich. Enteral bedeutet, dass die Ernährung direkt über den Magen-Darm-Trakterfolgt. Über die PEG-Sonde kann also Flüssigkeit bzw. flüssige oder dünnbreiige Nahrung verabreichtwerden.

PerfettiDie "Kognitiv Therapeutischen Übungen" sind eine Behandlungsform für die Rehabilitation vonHemiplegie nach Schlaganfall.

Phase BBehandlungs-/Rehabilitationsphase in der Neurologischen Rehabilitation (Phaseneinteilung der BAR:Bundesarbeits-gemeinschaft für Rehabilitation), in der noch intensivmedizinischeBehandlungsmöglichkeiten vorgehalten werden müssen.


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Phase CBehandlungs-/Rehabilitationsphase in der Neurologischen Rehabilitation (Phaseneinteilung der BAR:Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation) in der die Patienten bereits in der Therapie mitarbeitenkönnen, sie aber noch kurativmedizinisch und mit hohem pflegerischen Aufwand betreut werdenmüssen.

Phase DRehabilitationsphase nach Abschluss der Frühmobilisation (klassische Reha-Phase).

PKVPrivate Krankenversicherung

PNFPropriozeptive Neuromuskuläre FazilitationZiele der Anwendung sind: Muskelspannung normalisieren (z. B. Spastizität herabsetzen oder schwachebzw. gelähmte Muskeln aktivieren) = fazilitieren; Fördern der motorischen Kontrolle Fördern derMobilität;Fördern der dynamischen Stabilität, Ausdauer, Kraft; Fördern der Geschicklichkeit, Koordination.

Präventionprimäre Prävention = Krankheitsverhütung; sekundäre Prävention = Krankheitsfrüherkennung; tertiärePrävention = Verhütung der Krankheitsverschlechterung

Progressive MuskelentspannungVerfahren, bei dem durch die willentliche und bewusste An- und Entspannung bestimmterMuskelgruppen ein Zustand tiefer Entspannung des ganzen Körpers erreicht wird (nach EdmundJacobson)

Prozessmanagementbeschäftigt sich mit dem Herausfinden, Gestalten, Dokumentieren und Verbessern voneinrichtungsinternen Abläufen

ProzessqualitätQualität der Behandlungsprozesse

QBQualitätsbeauftragter

QMQualitätsmanagement

QMBQualitätsmanagementbeauftragter

QMSQualitätsmanagementsystem


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QSQualitätssicherung: intern oder extern entwickelte und ausgewertete Maßnahmen zur Sicherung derQualität der Behandlung

QualitätGesamtheit von Merkmalen (und Merkmalswerten) einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte undvorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen

RESTReduzierte Syntax Therapie

SGBSozialgesetzbuch

StandardEine normative Vorgabe qualitativer und/oder quantitativer Art bezüglich der Erfüllung vorausgesetzteroder festgelegter Qualitätsforderungen.

StrukturqualitätQualität der Strukturen eines Krankenhauses: Gebäude, Ausstattung, Personal etc.

TEPTotalendoprothese (Gelenkersatz)

IMPrESSUM

Herausgeber

MediClin Hedon KlinikHedonallee 149811 Lingen

Projektleitung

Heike JaskeQualitätsbeauftragte

Copyright © MediClinVersion 1.0November 2013

Software, Gestaltung & Realisationempira Software GmbHTroisdorf

PRÄSEnz dER MEdICLIn

Stand 9/2013

Stand 9/2013

Date post:	30-Dec-2019
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STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT 2012 · STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT 2012 Erstellt gemäß §...

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