AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Krankenhaus: AMEOS Klinikum Neustadt
Anschrift: Wiesenhof
23730 Neustadt in Holstein Tel. +49 (0 )4561 611 0Fax +49 (0) 4561 611 43 15
Geschäftsführer: Frau Theresia Kleikamp, Frau Maria Mensen, Herr Michael
DieckmannKrankenhausdirektor: Herr Hauke LehmannPflegedirektor: Herr Günter Kunkel
Ärztliche Leitung: Frau Dr. Sylvia Wachholz (AMEOS Klinikum für Psychiatrie und
Psychotherapie am AMEOS Klinikum Neustadt)Frau Dr. Sylvia Wachholz (AMEOS Psychiatrische Institutsambulanz
am AMEOS Klinikum Neustadt)Herr Dr. Kai-Enno Brogmus (AMEOS Klinik für Neurologie und
Neurophysiologie am AMEOS Klinikum Neustadt)Frau Susanne Steinhoff (AMEOS Psychiatrische Tagesklinik
Ostholstein am AMEOS Klinikum Neustadt)Frau Susanne Steinhoff (AMEOS Psychiatrische Institutsambulanz
Ostholstein am AMEOS Klinikum Neustadt)Herr Dr. Tomas Zenkl (AMEOS Kinder- und Jugendpsychiatrische
Institutsambulanz am AMEOS Klinikum Neustadt)
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Einleitung
Das AMEOS Klinikum Neustadt gehört im Krankenhausbereich zu den größten Anbietern psychiatrisch-
psychotherapeutischer, psychosozialer und kinder- und jugendpsychiatrischer Dienstleistungen in Schleswig-
Holstein.
Für die psychiatrisch-psychotherapeutischer Versorgung seelisch kranker Erwachsener besteht eine regionale
Versorgungsverpflichtung für den südlichen Teil des Kreises Ostholstein die Stadt Lübeck.
Eng verbunden mit der Klinik ist das erst 2007 eröffnete AMEOS Klinikum Lübeck und die AMEOS Psychiatrische
Tagesklinik Ostholstein, an der AMEOS zu 50% beteiligt ist.
Verantwortlich:
Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. EmailDr. Holger Popp Qualitätsmanagement
behandeln -
Medizincontrolling -
Datenschutz
+49 (0) 4561 611 42 59 +49 (0) 4561 611 43 58 [email protected]
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Ansprechpartner:
Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. EmailHauke Lehmann Krankenhausdirektor +49 (0) 4561 611 43 00 +49 (0) 4561 611 45 49 [email protected]. Holger Popp Qualitätsmanagement
behandeln -
Medizincontrolling -
Datenschutz
+49 (0) 4561 611 42 59 +49 (0) 4561 611 43 58 [email protected]
Links: www.ameos.eu
Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Hauke Lehmann, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und
Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Hausanschrift: AMEOS Klinikum Neustadt
Wiesenhof
23730 Neustadt in Holstein
Postanschrift: Postfach 1442
23724 Neustadt in Holstein
Telefon: +49 (0 )4561 611 0
Fax: +49 (0 )4561 611 43 15
E-Mail: [email protected]
Internet: www.ameos.eu
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
260100659
A-3 Standort(nummer)
00
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
Name: AMEOS
Art: privat
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
trifft nicht zu / entfällt
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
Das Organigramm zeigt die Gesamtstruktur der AMEOS Klinika Neustadt, Heiligenhafen, Preetz, Kiel und
Oldenburg mit Stand vom 22.11.2006:
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung:
Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?
Ja
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
trifft nicht zu / entfällt
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
trifft nicht zu / entfällt
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA02 Ein-Bett-Zimmer Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA04 Fernsehraum Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA05 Mutter-Kind-Zimmer Dieses Angebot wird in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
vorgehalten.SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA07 Rooming-In Dieses Angebot wird in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
vorgehalten.SA10 Zwei-Bett-Zimmer Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA12 Balkon/ Terrasse Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA13 Elektrisch verstellbare Betten Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Dieses Angebot wird in der Klinik für Neurologie und
Neurophysiologie vorgehalten.SA16 Kühlschrank Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen in den Stationsküchen
vorgehalten.SA18 Telefon Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung
(Komponentenwahl)
Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.
SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung
(Mineralwasser)
Dieses Angebot wird in allen Fachabteilungen vorgehalten.
SA22 Bibliothek Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.SA23 Cafeteria Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.SA25 Fitnessraum Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.SA26 Friseursalon Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten (externes
Unternehmen).SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten (externes
Unternehmen)SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle,
Meditationsraum)
Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.
SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und
Patienten
Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.
SA31 Kulturelle Angebote Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.SA33 Parkanlage Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.SA38 Wäscheservice Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.SA41 Dolmetscherdienste Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.SA42 Seelsorge Dieses Angebot wird für alle Fachabteilungen vorgehalten.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
trifft nicht zu / entfällt
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V
238 Betten
A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:
Vollstationäre Fallzahl: 3708
Teilstationäre Fallzahl: 0
Ambulante Fallzahlen
Quartalszählweise: 1556
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-[1] Fachabteilung Neurologie
B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Neurologie
Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung
Fachabteilungsschlüssel: 2800
Hausanschrift: Wiesenhof
23730 Neustadt in Holstein
Postanschrift: Postfach 1442
23724 Neustadt in Holstein
Telefon: +49 (0) 4561 611 46 00
Fax: +49 (0) 4561 611 47 73
E-Mail: [email protected]
Internet: www.ameos.eu
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich
Neurologie:
Kommentar / Erläuterung:
VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären
ErkrankungenVN02 Diagnostik und Therapie sonstiger
neurovaskulärer ErkrankungenVN03 Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-
ErkrankungenVN04 Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer
ErkrankungenVN05 Diagnostik und Therapie von AnfallsleidenVN06 Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen
des GehirnsVN07 Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des
GehirnsVN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der
HirnhäuteVN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien,
die vorwiegend das Zentralnervensystem
betreffenVN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen
Krankheiten und BewegungsstörungenVN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen
Krankheiten des NervensystemsVN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden
Krankheiten des ZentralnervensystemsVN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten von
Nerven, Nervenwurzeln und NervenplexusVN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien
und sonstigen Krankheiten des peripheren
NervensystemsVN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im
Bereich der neuromuskulären Synapse und des
MuskelsVN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung
und sonstigen LähmungssyndromenVN18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin Unser Leistungsspektrum beinhaltet nur die Notfallmedizin.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich
Neurologie:
Kommentar / Erläuterung:
VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der
Wirbelsäule und des RückensVN00 Sonstige Diagnostik und Therapie von Krankheiten der MuskelnVN00 Sonstige Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der
Wirbelsäule und des RückensVN00 Sonstige Diagnostik und Therapie von Spondylopathien
VN00 Sonstige Vorstationäre Behandlungen
VN00 Sonstige Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule
und des Rückens
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr. Medizinisch-pflegerisches
Leistungsangebot:
Kommentar / Erläuterung:
MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/
-seminareMP06 Basale StimulationMP07 Beratung/ Betreuung durch SozialarbeiterMP10 Bewegungsbad/ WassergymnastikMP11 BewegungstherapieMP12 Bobath-TherapieMP13 Diabetiker-SchulungMP14 Diät- und ErnährungsberatungMP15 EntlassungsmanagementMP21 KinästhetikMP22 Kontinenztraining/ InkontinenzberatungMP31 Physikalische TherapieMP32 Physiotherapie/ KrankengymnastikMP37 Schmerztherapie/ -managementMP44 Stimm- und Sprachtherapie/ LogopädieMP45 Stomatherapie und -beratungMP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/
OrthopädietechnikMP48 Wärme- u. KälteanwendungenMP49 WirbelsäulengymnastikMP51 WundmanagementMP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu
Selbsthilfegruppen
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
trifft nicht zu / entfällt
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 598
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD
Top 10 Diagnosen
Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 G40 78 Anfallsleiden - Epilepsie2 G20 68 Parkinson-Krankheit3 G62 48 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven4 G35 28 Multiple Sklerose5 I67 25 Sonstige Krankheit der Blutgefäße des Gehirns6 E53 24 Mangel an sonstigen Vitaminen des Vitamin-B-Komplexes7 E11 21 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes
Typ-28 I63 19 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt9 M54 14 Rückenschmerzen10 G45 13 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen
B-[1].7 Prozeduren nach OPS
Top 10 Operationen
Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 1-206 1020 Untersuchung der Nervenleitung - ENG2 1-207 882 Messung der Gehirnströme - EEG3 1-208 823 Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden
(evozierte Potentiale)4 1-205 352 Messung der elektrischen Aktivität der Muskulatur - EMG5 1-204 247 Untersuchung der Hirnwasserräume6 3-200 110 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel7 1-20a 38 Sonstige Untersuchung der Funktion des Nervensystems8 3-800 32 Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel9 3-820 26 Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel10 3-802 18 Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark ohne
Kontrastmittel
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
trifft nicht zu / entfällt
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
trifft nicht zu / entfällt
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
trifft nicht zu / entfällt
B-[1].11 Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ ErgometrieAA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur
Bestimmung der NervenleitgeschwindigkeitAA12 EndoskopAA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.B.
C-Bogen)AA29 Sonographiegerät/
DopplersonographiegerätAA31 Spirometrie/ LungenfunktionsprüfungAA00 Sonstige Langzeit-EKGAA00 Sonstige Transcranielle Magnetstimulation (TCMS)AA00 Sonstige Langzeit-RR
B-[1].12 Personelle Ausstattung
B-12.1 Ärzte:
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 4,4
Davon Fachärzte: 3,5
Belegärzte (nach § 121 SGB V): 0
B-12.2 Pflegepersonal:
Pflegekräfte insgesamt: 15,6
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Davon examinierte Gesundheits- und
Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne
und mit Fachweiterbildung): 8,6
Davon examinierte Gesundheits- und
Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne
und mit Fachweiterbildung): 0
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:
Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 DiätassistentenSP05 ErgotherapeutenSP15 Masseure/ Medizinische BademeisterSP21 PhysiotherapeutenSP23 PsychologenSP25 SozialarbeiterSP00 Sonstige
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
B-[2] Fachabteilung Psychiatrie
B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Psychiatrie
Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung
Fachabteilungsschlüssel: 2900
Hausanschrift: Wiesenhof
23730 Neustadt in Holstein
Postanschrift: Postfach 1442
23724 Neustadt in Holstein
Telefon: +49 (0) 4561 611 1
Fax: +49 (0) 4561 611 43 15
E-Mail: [email protected]
Internet: www.ameos.eu
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich
Psychiatrie:
Kommentar / Erläuterung:
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und
Verhaltensstörungen durch psychotrope
SubstanzenVP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie,
schizotypen und wahnhaften StörungenVP03 Diagnostik und Therapie von affektiven
StörungenVP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen,
Belastungs- und somatoformen StörungenVP05 Diagnostik und Therapie von
Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen
Störungen und FaktorenVP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und
VerhaltensstörungenVP07 Diagnostik und Therapie von IntelligenzstörungenVP08 Diagnostik und Therapie von
EntwicklungsstörungenVP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und
emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit
und JugendVP10 Diagnostik und Therapie von
gerontopsychiatrischen StörungenVP11 Diagnostik, Behandlung, Prävention und
Rehabilitation psychischer, psychosomatischer
und entwicklungsbedingter Störungen im
Säuglings-, Kinder- u. Jugendalter
AMEOS Psychiatrische Institutsambulanz für Kinder und
Jugendliche
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr. Medizinisch-pflegerisches
Leistungsangebot:
Kommentar / Erläuterung:
MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/
-seminareMP06 Basale StimulationMP07 Beratung/ Betreuung durch SozialarbeiterMP10 Bewegungsbad/ WassergymnastikMP11 BewegungstherapieMP13 Diabetiker-SchulungMP14 Diät- und ErnährungsberatungMP15 EntlassungsmanagementMP16 ErgotherapieMP17 Fallmanagement/ Case Management/
Primary Nursing/ Bezugspflege
Bezugspflege
MP22 Kontinenztraining/ InkontinenzberatungMP27 MusiktherapieMP31 Physikalische TherapieMP32 Physiotherapie/ KrankengymnastikMP35 Rückenschule/ HaltungsschulungMP37 Schmerztherapie/ -managementMP40 Spezielle EntspannungstherapieMP44 Stimm- und Sprachtherapie/ LogopädieMP45 Stomatherapie und -beratungMP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/
OrthopädietechnikMP48 Wärme- u. KälteanwendungenMP49 WirbelsäulengymnastikMP51 WundmanagementMP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu
Selbsthilfegruppen
B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
trifft nicht zu / entfällt
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 3110
B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD
Top 10 Diagnosen
Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F43 620 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im
Leben2 F10 521 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol3 F20 471 Schizophrenie4 F33 371 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit5 F32 307 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode6 F60 231 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens7 G30 146 Alzheimer-Krankheit8 F25 116 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter
Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung9 F01 86 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit durch Blutung oder Verschluss von
Blutgefäßen im Gehirn10 F31 76 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger
Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit
B-[2].7 Prozeduren nach OPS
trifft nicht zu / entfällt
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: AMEOS Psychiatrische
Institutsambulanz
Psychiatrische Erkrankungen bei
Erwachsenen
Psychiatrische Institutsambulanz nach §
118 SGB V
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: AMEOS Kinder- und
Jugendpsychiatrische
Institutsambulanz
Psychiatrische Erkrankungen bei Kindern
und Jugendlichen
Psychiatrische Institutsambulanz nach §
118 SGB V
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
trifft nicht zu / entfällt
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
trifft nicht zu / entfällt
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
B-[2]. 11 Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ ErgometrieAA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur
Bestimmung der NervenleitgeschwindigkeitAA12 EndoskopAA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.B.
C-Bogen)AA29 Sonographiegerät/
DopplersonographiegerätAA31 Spirometrie/ LungenfunktionsprüfungAA00 Langzeit EEGAA00 Elektrokrampftherapie (EKT) AA00 Langzeit RRAA00 Langzeit EKG
B-[2].12 Personelle Ausstattung
B-12.1 Ärzte:
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 22,0
Davon Fachärzte: 14,5
Belegärzte (nach § 121 SGB V): 0
B-12.2 Pflegepersonal:
Pflegekräfte insgesamt: 114,5
Davon examinierte Gesundheits- und
Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne
und mit Fachweiterbildung): 76,1
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Davon examinierte Gesundheits- und
Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne
und mit Fachweiterbildung): 5,0
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal:
Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 DiätassistentenSP05 ErgotherapeutenSP15 Masseure/ Medizinische BademeisterSP21 PhysiotherapeutenSP23 PsychologenSP25 SozialarbeiterSP00 Sonstige
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Teil C - Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)
Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden
externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen.
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
trifft nicht zu / entfällt
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
trifft nicht zu / entfällt
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
trifft nicht zu / entfällt
C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)
trifft nicht zu / entfällt
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Teil D - Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Das AMEOS Klinikum Neustadt sieht sich dem Gedanken des Total Quality Management (TQM) verpflichtet und
ist bestrebt, sämtlichen internen und externen Interessensgruppen bestmögliche Ergebnisse anzubieten.
Der TQM-Ansatz beinhaltet drei dafür wichtige Grundsätze:
• „Total" beschreibt die Ausdehnung dieses Prinzips auf alle Bereiche des Krankenhauses und alle
beteiligten Interessensvertreter. Für diese Realisierung wird ausdrücklich ein standort-, fach-,
berufsgruppen-, hierarchie- und abteilungsübergreifender Ansatz präferiert und langfristige Bindungen
und Kooperationen mit unseren Partnern gewünscht und realisiert.• „Quality" sagt etwas über die zentrale Aussage und Aufgabe des AMEOS Klinikums Neustadt aus. Es
ist unser nachhaltiges Bestreben und damit der wichtigste Grundsatz unserer Unternehmenspolitik, eine
Leistungserstellung zu realisieren, die zu einer maximalen Zufriedenheit aller Beteiligten führt. Dies ist
der Maßstab, an dem wir uns messen lassen möchten. Qualitativ hochwertige Dienstleistungen stellen
nämlich unsere Existenzberechtigung dar und sind Ausdruck unserer hohen Verantwortlichkeit
gegenüber jedem Einzelnen und der Gesellschaft.• „Management" meint in diesem Zusammenhang die größtmögliche Vernetzung von Qualitäts- und
Unternehmenspolitik, die von der obersten Leitungsebene beispielhaft vorgelebt wird und fördernd und
motivierend auf die nachgeordneten MitarbeiterInnen wirkt. Gleichzeitig findet über das Management
eine Integration der MitarbeiterInnen in diese Grundsätze statt. Nur durch motivierte und hochqualifiziert
ausgebildete MitarbeiterInnen können Aufgaben adäquat delegiert werden und Möglichkeiten der
Partizipation an der Unternehmensentwicklung erfolgreich stattfinden. Diese Orientierung an unseren
MitarbeiterInnen basiert auf den uns gestellten Anforderungen durch die PatientInnen. Unsere
erstklassige Ergebnisqualität wird durch eine bestmögliche Struktur- und Prozessqualität gewährleistet.
Nach unserer Überzeugung beinhaltet die Etablierung eines TQM-Ansatzes eine strategische Ausrichtung, die
geprägt ist von einer langfristigen Positionierung. Nur auf diese Weise manifestiert sich die Bedeutung einer
kontinuierlichen Qualitätsförderung, die damit zu einer wichtigen Variante der Unternehmenspolitik wird. Ein nur
zeitlich befristetes Qualitätsprogramm in Form von rein operativen Umsetzungen wird dem Grundgedanken nicht
gerecht und ist zum Scheitern verurteilt.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Eng damit verbunden ist die transparente Kommunikation der Qualitätspolitik, die top-down und bottum-up
strukturiert werden sollte. Erst die im Detail zu konkretisierenden Qualitätsaspekte schaffen eine solide Basis, um
die Qualitätspolitik detailliert und zielorientiert in den Routinebetrieb zu integrieren. Eine besondere Beachtung
erfährt dabei die aktive Ausgestaltung und die umfassende Beteiligung aller MitarbeiterInnen, um den damit
verbundenen Motivationsgrad zu fördern. Der langfristige Erfolg dieser engen Verbindung von Qualitäts- und
Unternehmenspolitik ist daher nur unter Schaffung einer integeren Unternehmenskultur möglich.
Dem AMEOS Klinikum Neustadt ist es gelungen, diese Partialaspekte einer modernen Unternehmensführung
optimal miteinander zu vernetzen und auf diesem Weg einen hochqualitativen Leistungserstellungsprozess zu
garantieren.
Voraussetzung für eine erfolgreiche Umsetzung des TQM-Modells ist die Bereitschaft der Unternehmensleitung,
adäquate Rahmenbedingungen zu garantieren. Hierzu zählen neben den unverzichtbaren personellen
Ressourcen auch Zeitkontingente für Schulungsprogramme, eine angemessene Sachmittelausstattung und eine
aktive organisatorische Unterstützung, die es transparent zu kommunizieren gilt. Diese allgemeinen Prämissen
und die unverzichtbare Vorbildfunktionen haben wir realisieren können. Sie ist damit Ausdruck der den Prozess
fördernden Unternehmenskultur, die durch ihren besonderen Fokus auf dem Qualitätsaspekt charakterisiert ist.
Das AMEOS Klinikum Neustadt erfüllt Aufgaben der Versorgung der Bevölkerung mit psychiatrischen,
psychotherapeutischen, psychosozialen, neurologischen und kinder- und jugendpsychiatrischen Leistungen. Es
betreibt Krankenhäuser, Tageskliniken und Ambulanzen. Das AMEOS Klinikum Neustadt ist an mehreren
Standorten in Schleswig-Holstein tätig.
Unsere Grundannahmen für die Entwicklung der Qualitätspolitik bestehen in folgenden Überlegungen:
• Qualitätsmanagement stellt die Menschen in den Mittelpunkt, insbesondere PatientInnen und
MitarbeiterInnen.• Qualitätsmanagement bedeutet einen Entwicklungsprozess langfristig und systematisch zu gestalten.• Jedes erreichte Qualitätsniveau kann nur Ausgangspunkt für eine Weiterentwicklung sein. Dies wird
unter dem Begriff kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP) zusammengefasst.• Die Leistungen des AMEOS Klinikums Neustadt werden im Behandlungsteam erbracht. Daher ist unser
Qualitätsmanagement konsequent standort-, bereichs-, hierarchie- und berufsgruppenübergreifend
ausgerichtet.• Qualitätsziele werden auf der Basis der Wünsche und Bedürfnisse der PatientInnen festgelegt.• Gerade in Dienstleistungsbereichen wie dem Gesundheitswesen kommt dem Qualitätsmanagement
eine herausragende Bedeutung zu. Da die Qualitätsbewertung bei Dienstleistungen immer erst nach
der eigentlichen Inanspruchnahme durchgeführt werden kann, ist uns das gewährte Vertrauen Aufgabe
und Ansporn zugleich.
Um die umfassenden Aspekte unserer Qualitätspolitik in die selbstverständliche tägliche Praxis integrieren zu
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
können, sahen wir die unverzichtbare Notwendigkeit, eine unternehmensspezifische und authentische „Vision der
Werte" zu formulieren und überzeugend zur individuellen Verinnerlichung entsprechend zu kommunizieren. Wir
ließen uns bei diesem Gedanken davon leiten, dass die Bewusstmachung eines visionären Leitbildes eine im
Denken und Handeln eigendynamische Bedeutung erlangen wird. In der konkreten Umsetzung ist es uns wichtig,
dass diese Unternehmensphilosophie kontinuierlich mit Leben erfüllt und im Arbeitsalltag konkretisiert wird.
Unser Leitbild bildet die innere Identifikationsmöglichkeit für unsere MitarbeiterInnen und entfaltet in ihrer
Umsetzung gleichzeitig eine Außenwirkung, die für unsere PatientInnen unmittelbar erfahrbar und fühlbar wird.
Dabei wird bei unserem Leitbild zwischen den abzuleitenden Missionen und ihren konkreten Ausgestaltungen
differenziert.
Der eingeleitete TQM-Prozess kann als Kaskade von Unternehmenspoltik, Unternehmensstrategie und
Qualitätspolitik verstanden werden, der über eine visionären Ausrichtung schließlich in praxisorientierte
Handlungen und Darstellungen mündet.
In einem aufwändigen Verfahren haben die MitarbeiterInnen des AMEOS Klinikums Neustadt eine gemeinsame
Leitlinie entwickelt und kontinuierlich intern kommuniziert. Dieses Leitbild bildet die gemeinsame Wertegrundlage
unserer Tätigkeiten. Auf sie bauen nicht nur unsere oben formulierten Grundannahmen auf, sondern auch unsere
Zielsetzungen und Handlungsabläufe.
„Wir haben es uns zur Aufgabe gemacht, Menschen mit psychischen und neurologischen Erkrankungen sowie
geistigen und seelischen Behinderungen umfassende und vielseitige Hilfen anzubieten. ... Unsere Vision ist, dass
psychisch erkrankte und behinderte Menschen ein zufriedenes Leben führen können und ihnen alle Möglichkeiten
offen stehen, die auch für andere selbstverständlich sind."
So beginnt bzw. endet unser gemeinsames Leitbild. Es verbindet und ist verbindlich. Wir fassen unseren
Versorgungsauftrag unter dem Satz
„professionelle Hilfen - einfach menschlich"
zusammen. Er beschreibt die Gleichwertigkeit und den Einklang von Fachlichkeit und Menschlichkeit.
In unserem Leitbild haben wir unsere gemeinsamen Ziele festgelegt:
• Wir bieten allen PatientInnen eine auf die individuellen Bedürfnisse ausgerichtete Therapieform an.• Wir begegnen den einzelnen Lebensgeschichten mit Würde. Freundlichkeit, Verständnis und Respekt
sind uns dabei genauso wichtig wie ein vertrauensvolles Klima und der Einsatz für unsere PatientInnen.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
• Wir sind stolz auf unsere hohe fachliche und soziale Kompetenz und auf unsere Teamarbeit, die auf
gegenseitiger Achtung und Akzeptanz beruht. Leitende MitarbeiterInnen nehmen bei uns eine
Vorbildfunktion ein. An Entscheidungsprozessen beteiligen wir möglichst viele im AMEOS Klinikum
Neustadt tätige Menschen.• Wir nutzen den wissenschaftlichen Fortschritt und sind aufgeschlossen für neue Impulse.
Mit unserem gemeinsamen Leitbild können wir gewährleisten, dass wir alles in unserer Kraft stehende einsetzen,
um die bestmöglichen Behandlungsergebnisse und das optimale Qualitätsniveau zu erreichen. Dies bewerten wir
nicht als einen statischen, sondern als einen dynamischen Prozess und betrachten das Motto „Wer aufhört
besser zu werden, hat aufgehört gut zu sein" (Philip Rosenthal) als für uns handlungsleitend.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
D-2 Qualitätsziele
Im vorangegangenen Abschnitt haben wir bereits über unsere strategischen Ziele berichtet. Sie sind naturgemäß
eng mit den Unternehmenszielen bzw. mit der so genannten normativen Ebene verbunden.
In der Praxis ist es natürlich entscheidend, diese übergeordneten Ziele in einem konsistenten Gesamtsystem und
einer friktionsfreien Form auf die operative Ebene zu transferieren.
Dieser Prozess ist eine wichtige Aufgabe der Unternehmensleitung und wird in entscheidender Weise durch das
Qualitätsmanagement geprägt. Hier besteht einerseits die Aufgabe, die Qualitätspolitik, ihre zu realisierenden
Ziele und Verantwortlichkeiten mit zu definieren und anderseits durch eine Kaskade von Qualitätsplanung,
Qualitätslenkung und Qualitätsüberprüfung (siehe auch Kapitel D-4) das bestehende Qualitätsniveau nicht nur zu
sichern, sondern kontinuierlich und nachhaltig zu verbessern. Somit ist unser Qualitätsmanagement der
Verbindungspunkt zwischen den strategischen und operativen Zielen.
Jede Festlegung von Qualitätszielen bewegt sich im Rahmen unseres Leitbildes und unseren Visionen. Auf das
gemeinsam erarbeitete Leitbild sind wir im Kapitel Qualitätspolitik bereits ausführlich eingegangen.
Unsere Visionen sind multidimensional verankert und reichen von unserem Anspruch, eine ständig lernende und
kontinuierlich innovative Unternehmung darzustellen, um bestmögliche Leistungen anbieten zu können und eine
einzigartige therapeutische Individualität zu gewährleisten, über unsere eigene Selbstverpflichtung eines ständig
steigenden Qualitätsniveaus bis hin zu unserer gesellschaftlichen Verantwortung, einschließlich dem sozial
gerechten Umgang mit den nur begrenzt zur Verfügung stehenden Ressourcen. Für die Realisierung dieser Ziele
stehen hochmotivierte und bestens ausgebildete MitarbeiterInnen zur Verfügung, deren individuelle Leistungen
durch die Integration in multiprofessionelle Teams optimiert werden. Förderlich wirkt ein Arbeitsumfeld, das diese
Fähigkeiten in innovativer und kreativer Weise unterstützt.
Um Ziele verantwortlich und „zielgerichtet" definieren zu können, sind zwei Voraussetzungen zu erfüllen:
• Es müssen zunächst die relevanten Aspekte identifiziert werden und• es ist unabdingbare Voraussetzung, den so genannten Ist-Zustand zu erheben, um eine geeignete und
aussagekräftige Basis für die weitere Qualitätsplanung zu gewinnen.
Unsere Existenzberechtigung resultiert aus unserer Professionalität, die sich vorrangig an dem Maßstab zu
orientieren hat, den unsere PatientInnen wünschen. Daher ist die kontinuierliche Ermittlung der Zufriedenheit ein
unverzichtbares Instrument. Ergänzt wird dieser Ansatz durch unser Beschwerdesystem, so dass es uns gelingt,
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
unterschiedliche Informationen zu gewinnen und darauf zeitnah reagieren zu können. Diese Thematik haben wir
dezidiert im Kapitel D-5 (Qualitätsmanagement-Projekte) dargestellt.
Selbstverständlich gibt es eine große Fülle weiterer Qualitätsziele, die in Abhängigkeit von der Praktikabilität
vollständig und kontinuierlich oder stichprobenhaft untersucht werden. Dazu gehören beispielsweise die
Auswertung der Dokumentationsqualität, die Therapie- und Behandlungsplanung, die Effizienz konsilliarärztliche
Versorgung, einschließlich der Dauer von der Anforderung bis zum tatsächlichen Erstkontakt, die Integration der
Angehörigen, die Sachmittelausstattung, die Transparenz in den Behandlungsprozess, die Anzahl von
PatientInnen, die gemäß eines Unterbringungsbeschlusses in unserer Einrichtung sind und deren jeweilige
Dauer, die strukturierte Entlassungsvorbereitung, ggf. mit Anbindung an nachstationäre Angebote, die Dauer der
Arztbriefschreibung, die Anzahl und die Art besonderer Vorkommnisse, einschließlich Suizide und
Suizidversuche, die Quote nosokomialer Infektionen oder die Anzahl von Dekubitusfällen.
Diese vorrangig im klinischen Bereich angesiedelten Qualitätsziele werden durch betriebswirtschaftliche
Kennzahlen ergänzt, die wegen der oben genannten gesellschaftlichen Verantwortung nicht zu vernachlässigen
sind. Hier sind beispielsweise die Kennzahlen zur Belegungsentwicklung, zum Casemix in unseren DRG-
Bereichen oder die Verweildauer in der Psychiatrie zu erwähnen.
Die Feststellung der erreichten Ergebnisse findet vorrangig im Qualitätsmanagement statt. Hier ist in
Personalunion auch das Medizincontrolling angesiedelt, so dass sich eine enge Abstimmung und
Zusammenarbeit mit dem betriebswirtschaftlichen Bereich ergibt.
Die Qualitätsziele aus dem klinischen Bereich werden mit unterschiedlichen Erhebungsmethoden bestimmt. So
eignen sich besondere Vorkommnisse für Einzelmitteilungen auf dafür zur Verfügung stehenden Formularen,
während beispielsweise Dekubitusfälle nicht nur mit der Entlassung anonym gemeldet werden, sondern darüber
hinaus umfangreiche Fotodokumentationen angefertigt werden. Selbstverständlich stehen für die Diagnose und
die weitere klinische Entwicklung ebenfalls strukturierte Erfassungsbögen zur Verfügung.
Es wird angestrebt, alle Ergebnisse objektiv und transparent messbar zu gestalten. Dadurch gewährleisten wir
eine höchstmögliche Akzeptanz unserer Qualitätsziele und können Trends sichtbar machen Korrekturmaß-
nahmen, beispielsweise in der Veränderung von Prozessabläufen, können bei Bedarf kurzfristig einleitet werden.
Die im Qualitäts- und Lenkungsausschuss festgelegten Ziele (Soll-Werte) basieren auf dem jeweils aktuellen
Qualitätsniveau (Ist-Wert). Über Erfahrungswerte aus den zurückliegenden Jahren oder durch veränderte
Rahmenbedingungen wird in diesen Gremien eine Zielformulierung für einen definierten Zeitraum konsentiert. Mit
Hilfe der jeweiligen Leitungskräfte erfolgt der Informationsfluss an die weiteren verantwortlichen MitarbeiterInnen.
Die Vorgaben werden auf dieser Ebene noch einmal auf ihre Erreichbarkeit diskutiert und es kommt in der Regel
zu einer Rückmeldung, die Einfluss auf das anzustrebende Zielniveau hat. Dadurch ist gewährleistet, dass die
Kommunikation aus einem Dialog besteht und „Betroffene" zu „Beteiligten" werden.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Für alle AMEOS Einrichtungen wird zunächst eine Zertifizierung nach dem KTQ®-Modell angestrebt.
Darauf aufbauend soll langfristig ein Qualitäts-Management-System nach den Prinzipien des TQM (Total Quality
Management) auf der Basis der Systematik der EFQM (European Foundation for Quality Management)
eingerichtet werden.
Das Qualitätsmanagement-System wird ständig aktualisiert und weiterentwickelt und ist patientInnen-,
mitarbeiterInnen- und prozessorientiert, um auf dieser Basis die bestmögliche Ergebnisqualität zu erreichen.
Zunächst hatten wir die Leitung unseres zentralen Qualitätsmanagement organisatorisch direkt in der
Geschäftsführung angesiedelt. Im Zuge einer Umstrukturierung und Neuausrichtung wollten wir die hohe
Bedeutung, die wir diesem Bereich zumessen, durch eine noch engere Vernetzung mit unseren vier
Geschäftsbereichen behandeln, pflegen, eingliedern und Forensik herausstellen. Daher haben wir die
MitarbeiterInnen des Qualitätsmanagements als Stabsstellen den jeweiligen DirektorInnen der Geschäftsbereiche
zugeordnet. Damit konnten wir die schon unter dem Punkt Qualitätsziele beschriebene Verbindungsstellen
zwischen der strategischen und der operativen Ebene realisieren.
Der Lenkungsausschuss des AMEOS Klinikums Neustadt ist das oberste Gremium. Ständige Mitglieder sind die
Geschäftsführung, die DirektorInnen aller Geschäftsbereiche, eine Vertretung aus dem Gesamtbetriebsrat und
die VertreterInnen des Qualitätsmanagements, die eine fachlich beratende Funktion einnehmen.
Im Berichtsjahr 2006 waren dies:
• Geschäftsführung• Direktor behandeln• Direktorin pflegen • Direktor eingliedern• Direktor Forensik • VertreterIn Gesamtbetriebsrat• Qualitätsmanager behandeln• Qualitätsmanager pflegen• Qualitätsmanagerin eingliedern• Qualitätsmanager Forensik
Organisation:
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
1. Den Vorsitz führt der Geschäftsführer. Er lädt zu den Sitzungen unter Angabe der Agenda ein.
Themenwünsche für die jeweiligen Sitzungen sind bis 4 Wochen vor dem Sitzungszeitpunkt im
Sekretariat des Geschäftsführers einzureichen.2. Von jeder Sitzung wird ein Ergebnisprotokoll erstellt. Das Protokoll erhalten alle Mitglieder des
Lenkungsausschusses. 3. Die Leiter der Qualitätsausschüsse informieren ihre jeweiligen Mitglieder und verteilen gegebenenfalls
die Protokolle des Lenkungsausschusses.
Aufgaben des Lenkungsausschuss:
1. Die Ausrichtung der Qualitätspolitik des AMEOS Klinikums Neustadt wird im Lenkungsausschuss
übergreifend für alle Geschäftsbereiche an allen Standorten mit Blick auf Strategie und Politik des
Unternehmens festgelegt. 2. Er legt die Aufbauorganisation des Qualitätsmanagements fest.3. Er entscheidet über die Umsetzung strategieorientierter Qualitätsmaßnahmen.4. Er stellt alle notwendigen Ressourcen für die beschlossenen Qualitätsmaßnahmen zur Verfügung.5. Er beruft bereichsübergreifende Qualitätszirkel ein.6. Es finden regelmäßige Tagungen statt.7. Die Protokolle werden an alle Mitglieder der Qualitätsausschüsse geschickt.
8. Er verabschiedet die Qualitätsberichte
Dieser normativen Leitungsebene ist eine strategische Ebene nachgeordnet. Sie gliedert sich in insgesamt fünf
Qualitätsausschüsse. Neben den vier Geschäftsbereichen haben wir auch einen Qualitätsausschuss für die
Zentralen Dienste (Verwaltung, Service) eingerichtet. Sie werden von den QualitätsmanagerInnen oder den
jeweiligen Vorgesetzten geleitet und treffen sich regelmäßig. Sämtliche Sitzungen werden protokolliert. Dadurch
kann der jeweilige Fortschritt gut dokumentiert werden.
Die QualitätsmanagerInnen sind alle umfangreich und fundiert für diese Tätigkeit ausgebildet worden. Sie
kommen aus unterschiedlichen Berufsgruppen und haben diese zusätzliche Tätigkeit aus eigenem Interesse an
einer hohen Qualität unserer Arbeit übernommen.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Aufgaben der Stabsstellen Qualitätsmanagement:
Es wurde eingangs bereits erwähnt, dass die QualitätsmanagerInnen direkt den jeweiligen DirektorInnen der vier
Geschäftsbereiche unterstellt sind und für einen wichtigen Teil der Unternehmensentwicklung verantwortlich sind.
An diesem Begriff und der organisatorischen Zuordnung ist erkennbar, dass wir insbesondere der weiteren
Steigerung unserer Qualität besondere Bedeutung beimessen.
Nach unserem Geschäftsverteilungsplan sind folgende Aufgaben im Qualitätsmanagement angesiedelt:
1. Unterstützung, Beratung und Information der Geschäftsführung, der DirektorInnen und ggf. anderer
Gremien bei sämtlichen Daten und Maßnahmen zu internen und externen Fragen des
Qualitätsmanagements. Besondere Berücksichtigung gilt den jeweils aktuellen gesetzlichen
Bestimmungen.2. Betreuung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. Hierzu zählen
beispielsweise Standardbeschreibungen von Arbeitsabläufen (z. B. Aufnahme- und
Entlassungsverfahren, Wartezeiten bei Aufnahmen, Dauer der Arztbriefschreibung und weitere
Maßnahmen mit Auswertung der Ergebnisse und Vorschlägen zur Optimierung), die ständige Erhebung
der Zufriedenheit der PatientInnen (siehe auch Kapitel D-5 "Qualitätsmanagement-Projekte") mit
vielschichtigen, auch internen Vergleichsanalysen, Erfassung, Auswertung und Verbesserung von
differenzierten Fragestellungen (z. B. Dekubitusmanagement, besondere Vorkommnisse), die
Erarbeitung von Behandlungspfaden und Arbeiten zur Optimierung des Dokumentationssystems.3. Sämtliche Qualitätsmaßnahmen werden fachlich begleitet und gemeinsam koordiniert.4. Darstellung der Qualitätsmanagementmaßnahmen gegenüber der Öffentlichkeit, z. B. in Form dieses
strukturierten Qualitätsberichts.5. Bei der angestrebten Zertifizierung des AMEOS Klinikums Neustadt werden diese Arbeiten durch das
Qualitätsmanagement geleitet.6. Qualität beschränkt sich bei uns nicht nur auf den direkt von unseren PatientInnen wahrnehmbaren
Bereich. So haben wir den Leiter des Qualitätsmanagements im Geschäftsbereich behandeln
beispielsweise in datenschutzrechtlichen Fragen kontinuierlich geschult. In enger Zusammenarbeit mit
dem Unabhängigen Landeszentrum für den Datenschutz Schleswig-Holstein (ULD) nimmt er zusätzlich
die Funktion des Datenschutzbeauftragten wahr, denn Datenschutz bedeutet für uns den Schutz von
PatientInnen. 7. In einem Teilbereich unserer Klinik (AMEOS Klinik für Neurologie und Neurophysiologie) sind wir
verpflichtet, nach einem pauschalierten Vergütungssystem (DRG) abzurechnen. Da der Stelleninhaber
des Qualitätsmanagements Mediziner ist, übernimmt er diese Aufgabe in Personalunion. Auch diese
Bemühungen kommen indirekt wieder unseren PatientInnen zugute.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Aufgaben der Qualitätsausschüsse:
1. Sie setzen den Aufbau des Qualitätsmanagements in ihren Bereichen um.2. Von ihnen werden Vorschläge für den Lenkungsausschuss erarbeitet, die sie in Form einer
Projektstruktur darstellen.3. Die notwendigen Ressourcen zur Umsetzung von Qualitätsmaßnahmen werden durch die
Qualitätsausschüsse zur Verfügung gestellt.4. Sie entscheiden über Umsetzungen innerhalb ihres Zuständigkeitsbereichs.5. Sie berufen ihrerseits Qualitätszirkel ein und beauftragen Arbeits- oder Projektgruppen, deren
Tätigkeiten von ihnen auch fachlich begleitet werden.6. Die Tagungen mit Protokollierung und Weitergabe an die anderen Ausschüsse finden regelmäßig statt.
Ablaufstruktur:
Werden in den Qualitätsausschüssen Vorhaben geplant, sollten sie zusammen mit den MitarbeiterInnen aus dem
Bereich Qualitätsmanagement für die weitere Umsetzung diskutiert werden.
• Über bereichsinterne Projekte, Qualitätsarbeiten und Qualitätszirkel entscheidet jeder
Qualitätsausschuss alleine.
• Bereichsübergreifende Projekte werden dem Lenkungsausschuss zur Entscheidung vorgelegt.
• Bei der Formulierung einer eindeutigen Arbeits- bzw. Projektstruktur sollten die folgenden Angaben
vorhanden sein:
• Wie sieht das angestrebte Ziel aus? • Wer muss an der Durchführung beteiligt sein? • Wie soll die Durchführung aussehen?• Welche ungefähren Kosten werden entstehen? • Wie soll die Zielerreichung gemessen werden? • In welchen Zeitabständen soll die Zielerreichung gemessen werden?• Wer ist für diese Messung verantwortlich?• In welcher Zeit soll das Gesamtziel erreicht sein?• In welchen Zeitabständen soll die Verbesserung gemessen werden?• In wessen Verantwortung liegt diese Auswertung?
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Ein handlungsfähiges Qualitätsmanagement bedarf vielfältiger Voraussetzungen. Neben der uneingeschränkten
Unterstützung und aktiven Förderung der Unternehmensleitung ist es zwingend notwendig, die Grundgedanken
des Qualitätsmanagements nachhaltig und damit selbstverständlich in die arbeitsorientierten Routineprozesse zu
integrieren und damit einen hohen innerbetrieblichen Durchdringungsgrad zu erzielen.
Dieses Vorhaben ist uns durch den kollegialen und fairen Umgang mit unseren MitarbeiterInnen gelungen:
Ausgehend von unserem Leitbild und unserer Qualitätspolitik (siehe Abschnitt D-1) konnten wir eine
Unternehmenskultur entwickeln, die das Qualitätsmanagements offen und kreativ unterstützt.
Diese Rahmenbedingung ist eine wichtige Basis, aber alleine noch nicht ausreichend, um ein lebendiges, sich
stetig wandelndes System erfolgreich zu implementieren. Qualität soll subjektiv fühlbar sein, aber sie bedarf
ergänzend einer möglichst objektiven Operationalisierung in Form von transparenten und reproduzierbaren
Fakten. Erst mit ihrer Hilfe ist es möglich, verlässliche Aussagen zu formulieren und Vergleiche zwischen
einzelnen Bereichen oder zu unterschiedlichen Zeitpunkten anzustellen. Dabei besteht immer das übergeordnete
Ziel, durch entsprechende Messungen eine valide Basis für eine ständige Qualitätsoptimierung zu generieren.
Einige unserer kontinuierlich eingesetzten Instrumente haben wir im Abschnitt D-5 bereits exemplarisch in
ausführlicher Form beschrieben (Auswertung der Sturzereignisse, Dokumentation der Fixierungen,
Beschwerdesystem und PatientInnenmonitoring).
Darüber hinaus erheben wir eine große Anzahl von wichtigen Messergebnissen, die alle von unserem ständigen
Anliegen nach immer besserer Leistungserstellung geprägt und orientiert sind.
Hierzu gehören merkmals- und ereignisorientierte Selbstbewertungen in definierten Einzelfragen, aus deren
Ergebnissen wir strukturierte Verbesserungsmaßnahmen ableiten.
Die Befragung der PatientInnen und das etablierten Beschwerdemanagement werden ergänzt durch unser
Risikomanagement. Hierunter verstehen wir die strukturierte Erfassung, die Analyse und die Realisierung von
Verbesserungspotenzialen. Die dafür notwendigen Daten werden je nach ihrer Bedeutung entweder zentral
erfasst und ausgewertet oder dezentral analysiert, wenn sich die entsprechende Fragestellung nur auf bestimmte
organisatorische Teilbereiche erstreckt. Neben einer statistisch aggregierten Auswertung werden wichtige
Einzelfälle selbstverständlich gesondert betrachtet und bewertet.
Inhaltlich bezieht sich unser Risikomanagement auf alle unerwünschten Ereignisse beziehungsweise besondere
Vorkommnisse, die insbesondere im Bereich der Psychiatrie nicht immer zu vermeiden sind. Hierzu zählen z. B.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Suizidversuche, Suizide, autoaggressives oder fremdaggressives Verhalten mit möglichen Verletzungen und
andere Gewalthandlungen, Unfälle, Entweichung, Fixierungen oder Aufnahmen zur Behandlung, die (zunächst)
nicht auf freiwilliger Basis beruhen.
Das Risikomanagement ist ein wichtiges Instrument des Qualitätsmanagements und soll auf der Basis
empirischer Ereignisse prophylaktische Maßnahmen von identifizierten Gefahrensituationen ableiten helfen. Die
sich daraus ergebende Veränderung der Ablauforganisation hat eine Verbesserung des Qualitätsniveaus zur
Folge.
Zu den unverzichtbaren Instrumenten des Qualitätsmanagements zählen weiterhin die verschiedenen Formen
des Benchmarkings (internes, funktionales, kompetitives, best-practise Benchmarking). Derzeit wenden wir
vorrangig das interne Benchmarking an, das zwischen einzelnen Organisationseinheiten oder standortbezogen
umgesetzt wird. Wir vergleichen beispielsweise die Verweildauern, die Zufriedenheit der PatientInnen, die Anzahl
der Beschwerden, die oben genannten besonderen Vorkommnisse oder den quantitativen und qualitativen
Einsatz von Arzneimittel. Bei dem Arzneimitteln und dem medizinischen Bedarf werden wir zusätzlich von einer
zertifizierten, krankenhausversorgenden Apotheke unterstützt. Alle sechs Monate findet die
Arzneimittelkommissionssitzung statt und unabhängig davon erfolgt in der gleichen Frequenz eine Begehung aller
Stationen, mit dem Ziel, die arzneimittelrechtlichen Vorgaben zu überprüfen. Die Begehungsprotokolle werden im
Qualitätsmanagement ausgewertet und die Ergebnisse den Stationen bekannt gemacht, um mögliche
Verbesserungsmaßnahmen umsetzen zu können.
Alle von uns durchgeführten Erhebungen zum Qualitätsniveau unserer Leistungserstellung basieren auf den
Grundlagen einer validen Dokumentation und der Auswertung der Daten. Unter diesen Voraussetzungen ist eine
Beurteilung des Qualitätsgrades möglich und stellt die Basis für die Weiterentwicklung dar.
Unser Qualitätsmanagement kann in folgende Teilbereiche eingeteilt werden, die sich jeweils unterschiedlichen
Instrumenten bedienen:
Qualitätsplanung:
Das Ziel besteht in der Auswahl von Qualitätsmerkmalen, deren detaillierte Ausprägungsgrade zu definieren sind.
Als Instrumente bieten sich u. a. anerkannte Qualitätsstandards, Benchmarkingprojekte und unsere
Qualitätsausschüsse an.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Qualitätslenkung:
Die Lenkung oder Beeinflussung des Qualitätsniveaus setzt adäquate Rahmenbedingungen voraus, um das Ziel
einer qualitativen Sicherstellung des geplanten Ausprägungsgrades zu realisieren. Eingesetzte Instrumente
bestehen beispielsweise in unserer differenzierten Auswahl bei Neueinstellungen. Hier definieren wir ein
Anforderungsprofil, das unseren Zielen entspricht und suchen entsprechende BewerberInnen aus. Zusätzlich
schulen wir unsere MitarbeiterInnen und bieten ihnen vielfältige Aus-, Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten an,
um dadurch nicht nur eine möglichst hohe Identifikation mit unserer Unternehmung zu erreichen, sondern
verfolgen zugleich den Ansatz, das neu erworbene Wissen wieder in unseren Leistungserstellungsprozess
einfließen zu lassen. Ergänzt wird diese Umsetzung durch ein konsequent praktiziertes Empowerment, das als
ergänzendes Instrument der Qualitätslenkung eine motivationsfördernde Wirkung entfaltet. Unsere
Qualitätsausschüsse begleiten und fördern diese Ansätze, so dass sich eine hohe Qualitätskultur auf allen
Ebenen etablieren konnte.
Qualitätsprüfung:
Nach der Planung und Lenkung der ausgewählten Aktivitäten muss sich eine Prüfung auf die Wirksamkeit der
Maßnahmen anschließen. Hierzu setzen wir die bereits genannten Instrumente ein, insbesondere unsere oben
erwähnten merkmals- und ereignisorientierten Befragungen, unser PatientInnenmonitoring, das
Beschwerdemanagement und die (de-)zentrale Überprüfung anerkannter Qualitätsstandards, die umfassend
dokumentiert werden. Zusätzlich finden Qualitätsaudits statt, beispielsweise im Bereich des Datenschutzes. Hier
geht es uns nicht vorrangig um den Schutz von Daten, sondern um den Schutz unserer PatientInnen. Der
Datenschutz ist dazu natürlich ein wichtiges Instrument.
Qualitätsdarstellung:
Mit der Darstellung des erreichten Qualitätsniveaus verfolgen wir das Ziel, einen transparenten Ablauf und
Informationsfluss zu ermöglichen, der seinerseits Vertrauen und Sicherheit schafft. Dabei werden neben den
erreichten Ergebnissen auch die anzustrebenden Ziele kommuniziert. Wir verwenden hierzu verschiedene
Qualitätsstatistiken und planen neben der Orientierung am EFQM-Modell, das keine Zertifizierung vorsieht,
sondern ein Award-Modell ist, die Zertifizierung nach dem KTQ®-Verfahren.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
1. PatientInnenbefragung
In unserer Qualitätspolitik haben wir verschiedene Annahmen getroffen, die sich in unserem gemeinsamen
Leitbild abbilden. Wenn wir die hier behandelten PatientInnen als die im Mittelpunkt unseres Handelns stehende
Interessensgruppe betrachten und unsere Qualität der Leistungserbringung an der Zufriedenheit messen lassen
wollen, bedarf es zwingend einer entsprechenden Befragung.
Der professionelle Hintergrund dieser Überlegung war das Bedürfnis, unsere bisherigen subjektiven Eindrücke
einer hohen Zufriedenheit mit den Behandlungen in unserer Klinik auf verlässliche Zahlen, Daten und Fakten
stützen zu können. Mit der geschaffenen Transparenz konnten wir zunächst die Ist-Situation darstellen, um auf
dieser Basis neue Qualitätsziele zu formulieren, die den zukünftigen Soll-Zustand als anzustrebendes Ziel
definierten.
In einer multidisziplinären zusammengesetzten Arbeitsgruppe wurde in einem aufwändigen Verfahren ein für
geeignet befundener Fragebogen erarbeitet und konsentiert und - nach Rücksprache mit dem Betriebsrat - der
Geschäftsführung und dem Lenkungsausschuss vorgestellt.
Da die eigentliche Praxistauglichkeit sich bekanntlich nicht in allen Einzelheiten antizipieren lässt, haben wir
zunächst einen kurzzeitigen Pilotversuch auf einer ausgewählten Organisationseinheit durchgeführt. Nachdem
sich hier im Ablauf keine Schwierigkeiten zeigten, wurde die Befragung klinikweit auf alle Standorte des AMEOS
Klinikums Neustadt ausgeweitet.
Zuvor wurden die MitarbeiterInnen umfangreich und zeitnah über das Qualitätsprojekt informiert. Es ist ihre
Aufgabe, den Fragebogen einen Tag vor geplanter Entlassung an die PatientInnen weiterzureichen. Auf allen
Stationen hatten wir zuvor Briefkästen installiert, um so eine größtmögliche Anonymität zu gewährleisten.
Selbstverständlich haben wir in der Einleitung des Fragebogens auch auf die Möglichkeit hingewiesen, die
ausgefüllten Bögen auch im Stationszimmer abgeben zu können, ergänzt durch den ausdrücklichen Hinweis,
dass alle Angaben vertraulich behandelt werden.
Der Fragebogen besteht aus einleitenden Angaben zur jeweiligen Station, zum Ausfülldatum und zum
Geschlecht. Diese Angaben ermöglichen uns, die zugesagte Vertraulichkeit sicherzustellen, aber gleichzeitig
differenzierte Auswertungen vornehmen zu können.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Der weitere Fragebogen beinhaltet sieben Fragen, die mit den Noten von 1 für sehr gut bis 6 für ungenügend
beurteilt werden konnten. Für diese Abstufung sehen wir namentlich zwei Gründe:
• Es kann vorausgesetzt werden, dass alle PatientInnen mit einer entsprechende Bewertung vertraut sind
und• wir können den so genannten „Fehler der zentralen Tendenz" durch eine gerade Anzahl von
Antwortmöglichkeiten ausschließen.
Die dabei gewählten Beurteilungsbereiche behandeln folgende Themenkomplexe:
• Qualität der Behandlung durch das ärztliche und psychologische Personal• Qualität der Betreuung durch das Pflegepersonal• Atmosphäre in der Klinik• Beurteilung des Therapieerfolgs• Qualität des Essens• Räumlichkeiten in der Klinik• Qualität der Information über die jeweilige Erkrankung
Die geschlossen strukturierten Items werden durch die mit vier Antwortmöglichkeiten vorgegebene Frage, nach
einer eventuellen zukünftigen Behandlung in unserer Klinik abgeschlossen, die gewissermaßen eine Art
Gesamtbeurteilung darstellen.
Da vorgegebene Antwortmöglichkeiten natürlich nie alle individuellen Meinungen und Nuancen reflektieren
können, haben wir zwei weitere Fragen angefügt, die frei formulierbar beantwortet werden konnten. Hier wollen
wir erheben, welche Aspekte besonders hilfreich sind und wir bitten unsere PatientInnen um weitere
Anregungen. Dadurch reservieren bzw. schaffen wir Raum für weitergehende Erläuterungen und insbesondere
für kritische Ergänzungen.
Bereits im Vorfeld waren wir uns über sehr unterschiedliche Rücklaufquoten bewusst, da insbesondere die
PatientInnen aus dem Bereich der Gerontopsychiatrie oftmals aufgrund von dementiellen Erkrankungen nicht
mehr in der Lage sind, die Fragen sinnvoll zu beantworten. Im Bereich der Suchterkrankung muss beachtet
werden, dass PatientInnen mit wiederholten Aufnahmen nicht häufiger befragt werden, um somit methodische
Fehler auszuschließen.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Die Auswertung der geschlossenen Fragen erfolgt mit dem Statistikprogramm SPSS durch das
Qualitätsmanagement. Nach Eingabe der Daten wird die Analyse auf drei Ebenen durchgeführt, die jeweils einen
definierten Empfängerkreis hat:
• 1. Ebene: Kumulierte Gesamtauswertung aller auswertbaren Fragebögen• 2. Ebene: Darstellung der Ergebnisse bzw. der Häufigkeitsverteilungen für jede Organisationseinheit• 3. Ebene: Absolute und relative Häufigkeiten im Vergleich der einzelnen Stationen, die getrennt für jede
Frage analysiert werden.
Durch diese differenzierte Darstellung und den unterschiedlichen Empfängerkreis sind wir in der Lage, ein
internes Benchmarking durchzuführen.
Die Geschäftsleitung und die Mitglieder des Qualitätsausschuss erhalten sämtliche Unterlagen und gewinnen
daher einen vollständigen Überblick über den gesamten Krankenhausbereich. Die einzelnen namentlich
benannten Stationen bekommen die kumulative Gesamtauswertung und ihr individuelles Ergebnis. Dadurch ist
einerseits gewährleistet, die eigene Positionierung im Gesamtunternehmen zu erkennen, gleichzeitig wird aber
der direkte Vergleich mit definierten anderen Organisationseinheiten oder der Qualitätsvergleich zwischen
unterschiedlichen Standorten auf dieser Ebene nicht möglich sein. Diese Bewertung stellt gleichzeitig auch eine
Rückmeldung an unsere MitarbeiterInnen dar.
Die dahinter stehende Überlegung besteht in der Begrenzung bzw. Verhinderung von zu großen internen
Konkurrenzpotenzialen. Selbstverständlich werden auch direkte Vergleiche angestrebt, nur sollen diese auf den
erstgenannten Empfängerkreis beschränkt bleiben. Auffällige Abweichungen werden dann direkt mit den dafür
Verantwortlichen besprochen.
Zunächst war dieses Verfahren als klassisches Qualitätsprojekt geplant und auch durchgeführt worden. Die dabei
gewonnenen Ergebnisse haben uns dann allerdings dazu veranlasst, die Meinungen und Beurteilungen unserer
Qualität durch die PatientInnen nicht nur einmalig über einen definierten Zeitraum zu erfassen. Durch die Vielzahl
an subjektiven Meinungen wird bei immer größerer Stichprobe zunehmend eine Objektivierung erreicht.
Gleichzeitig wird so das zentrale PDCA-Paradigma (Plan-Do-Check-Act) des Qualitätsmanagements konkret mit
Leben erfüllt.
Daher haben wir diese klassische Befragung zu einem Monitoring weiter entwickelt, so dass aus einer
Stichprobenuntersuchung eine Längsschnitterhebung geworden ist. Bisher wurde der Fragebogen nicht
verändert, so dass über diese Kontinuität des Erhebungsinstruments problemlos Zeitvergleiche möglich sind.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Die periodisiert ausgewerteten Ergebnisse werden im Qualitätsausschuss diskutiert, wobei ein besonderer Fokus
auf auffällige Abweichungen gelegt wird. Dieses Gremium definiert auf Basis der aktuellen Werte die zukünftig
angestrebten Ziele und leitet gezielte Verbesserungsmaßnahmen ein, wofür zeitliche, personelle oder materielle
Ressourcen genehmigt werden, um das angestrebte Ziel möglichst schnell zu erreichen. Auf diese Weise stellen
wir sicher, dass sich unsere Leistungen an den Wünschen und Bedürfnissen unserer Patientinnen orientieren.
Zusätzlich findet ein Lernprozess statt, den wir als „internes Best-practise Verfahren" bezeichnen. Uns reicht das
traditionelle „Good-practise" im Sinne einer nur punktuellen Verbesserung nicht aus. Mit diesem Verfahren
identifizieren wir die jeweiligen internen Spitzenergebnisse, um diese dann unternehmensweit auszudehnen.
Durch die prinzipiell gleiche Struktur- und Prozessqualität der einzelnen Stationen wird auf diese Weise ein
ständig weiter zu verbesserndes Niveau der Ergebnisqualität erreicht.
Die genannten Fragen mit freier Antwortmöglichkeit werden separat ausgewertet. Zunächst werden sämtliche
Antworten unter Nichtbeachtung möglicherweise genannter Namen datenschutzkonform zusammengestellt und
nach sinnvollen Themen aufgeteilt. Diese so genannte Clusterung wird in Abhängigkeit der von den PatientInnen
formulierten Aspekte dynamisch vorgenommen.
Auch diese Ergebnisse werden im Qualitätsausschuss beraten und bewertet. Dabei werden sinnvolle Vorschläge
aufgenommen und deren Realisierung überprüft, während konkret formulierten kritischen Äußerungen im
Einzelfall nachgegangen wird.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
2. Beschwerdemanagement
In allen Organisationseinheiten des Geschäftsbereichs behandeln des AMEOS Klinikums Neustadt haben wir ein
Beschwerdewesen bzw. ein Beschwerdemanagement eingeführt. Wir haben uns bei der Etablierung dieses
zusätzlichen Kommunikationsweges von zwei Hauptgedanken leiten lassen:
• Gerade in einer Einrichtung, die hauptsächlich durch psychiatrische PatientInnen geprägt ist, müssen
Menschen berücksichtigt und vielfältig unterstützt werden, die Probleme haben, sich gegenüber
vermeintlichen Autoritätspersonen zu äußern.• Wir betrachten jedes erreichte Qualitätsniveau nur als zeitlich begrenzt. Daraus folgt, dass jedes
erreichte Ziel sofort als Ausgangspunkt für weitere Verbesserungen betrachtet wird. Dadurch erlangt
unser Qualitätsmanagement - und damit unsere gesamte Einrichtung - eine kontinuierliche Dynamik,
aus deren Entwicklung alle unsere Stakeholder den ihnen zustehenden Benefit erzielen können. Dies ist
der Maßstab für unser Handeln und letztlich für unsere Existenzberechtigung.
Nachdem wir in zurückliegenden Jahren die Erfahrung gemacht hatten, dass Kritik und Beschwerden mangels
strukturierter Feedbackmöglichkeit zumindest in Einzelfällen nicht artikuliert wurden, erarbeiteten wir in einem
multiprofessionellem Team ein konsistentes System, dass neue Möglichkeiten etablieren sollte.
Das Ergebnis dieser Gruppe kann wie folgt zusammengefasst werden:
Auf allen Stationen liegen jetzt gut sichtbar Beschwerdekarten im DIN A5-Format aus. Nach der Möglichkeit, die
Beschwerde mit einem Datum zu versehen, steht ein größeres Freitextfeld zur Verfügung. Anschließend werden
die PedentInnen gebeten, diese Karte im Stationsbriefkasten zu hinterlegen, die gut erreichbar angebracht sind
und regelmäßig geleert werden. Die Karten werden unverzüglich der jeweiligen ärztlichen Leitung vorgelegt, die
je nach Art und Thema der Beschwerde entscheidet, wer die konkrete Bearbeitung und Klärung durchführt.
Es steht allen PatientInnen selbstverständlich frei, ihr Anliegen anonym vorzutragen oder das sich anschließende
Feld mit personenbezogenen Angaben zu ergänzen. In diesem Fall wird ihnen automatisch eine persönliche
Antwort zugeleitet. Dieses Procedere ist natürlich unabhängig, ob die betreffenden PatientInnen zu diesem
Zeitpunkt noch in der Klinik behandelt werden oder schon entlassen sind. Daher ist ausdrücklich neben der
Stationsangabe auch die Möglichkeit zur Hinterlegung der Adresse aufgeführt.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Nach Bearbeitung und Rückmeldung an die PatientInnen wird die Beschwerdekarte von der ärztlichen Leitung mit
den entsprechenden Vermerken versehen und über den Direktor des Geschäftsbereichs an die Stabsstelle
Qualitätsmanagement zur Auswertung und Archivierung gegeben.
Obwohl alle Stationen ein Klima pflegen, das das direkte Ansprechen von Wünschen und Kritik fördert, hat sich
das geschilderte Verfahren bewährt. Insgesamt gingen im Berichtsjahr 72 Rückmeldungen aus den beteiligten
Organisationseinheiten ein. Neben sechs ausschließlich lobenden Statements fand sich darin eine Reihe von
Hinweisen auf vorhandene Verbesserungspotenziale, denen dann in jedem Einzelfall nachgegangen wurde.
Diese Erfahrungen haben uns bestärkt, das Verfahren weiter zu praktizieren.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
3. Dokumentation von Sturzereignissen
Die Folgen eines Sturzes können von vorübergehenden Schmerzen bis zur bleibenden
Bewegungseinschränkung reichen. Stürze sind besonders bei älteren Menschen eine der häufigsten Ursachen
für Pflegebedürftigkeit. Außerdem kann die Angst vor weiteren Stürzen die PatientInnen erheblich in ihrer
Mobilität und damit in ihrer Lebensqualität einschränken.
Schmerzen und Bewegungseinschränkungen durch Stürze sollen verhindert werden und die Lebensqualität der
PatientInnen soll bestmöglich erhalten bleiben. Es ist unser selbstverständliches Ziel, dass eine mögliche
Pflegebedürftigkeit durch Stürze bei älteren Menschen möglichst vermieden wird.
Bei jedem Unfall, der mit einem Sturz einhergeht, wird der Unfallmeldung ein Sturzereignisprotokoll beigefügt. Es
dient dazu, die Gesamtzahl der Stürze festzustellen, die Ursachen zu ermitteln und Risikopotenziale zu
identifizieren. Zur Qualitätsoptimierung werden gezielt Präventionsmaßnahmen eingeleitet um zukünftigen
Sturzereignissen prophylaktisch begegnen zu können. Erfolgreiche Vorbeugungen stellen für uns ein wichtiges
Ziel dar und sind unmittelbar Ausdruck eines suffizienten Qualitäts- und Risikomanagements.
Nach jedem erfolgten Sturz fertigen MitarbeiterInnen ein Sturzereignisprotokoll an. Diese strukturierte Erfassung
beinhaltet eine genaue Dokumentation des Sturzes mit Angaben über Ursache, Ort, Zeit, Alter der PatientInnen
und eventuelle Zeugen. Ferner wird der aktuelle Gesundheitszustand der PatientInnen, die Vorgeschichte in
Bezug auf Stürze und das Benutzen eventueller Hilfsmittel dezidiert festgehalten. Zusätzlich dokumentieren wir
eine eventuelle Beeinflussung durch die zum Sturzzeitpunkt bestehenden Lichtverhältnisse, die Bekleidung, die
verabreichten Medikamenten und die vorliegenden Erkrankungen, die möglicherweise zu einem erhöhtem
Sturzrisiko beigetragen haben könnten.
Der Sturzhergang kann mit dieser strukturierten Erfassung und Auswertung zeitnah analysiert werden.
Potenzielle Unfallquellen auf dem Krankenhausgelände oder den Stationen können somit schnellstmöglich
erkannt und behoben werden. Zusammen mit anderen Präventionsmaßnahmen (z. B. der Einsatz von Gehhilfen,
Hüftprotektoren) werden Stürze quantitativ vermieden bzw. qualitativ in ihren möglichen Folgen für unsere
PatientInnen abgemindert.
Sturzereignisprotokolle sind unverzichtbarer Bestandteil unseres Risikomanagements. Sie werden
selbstverständlich in jedem Einzelfall ausgewertet und zusätzlich in aggregierter Form statistisch erfasst und
regelmäßig ausgewertet. Dabei besteht das Ziel in der Identifikation von statistischen Auffälligkeiten, um
adäquate und nachhaltige Maßnahmen zur Gefahrenprophylaxe einleiten zu können. Sturzereignisse haben seit
Einführung dieser strukturierten Erfassung kontinuierlich abgenommen. Größere Folgeschäden, die die
Lebensqualität des Patienten stark beeinträchtigen können, beispielsweise Oberschenkelfrakturen sind im
Berichtsjahr 2006 nicht aufgetreten. Die bisher erzielten Ergebnisse bestätigen uns in der Auffassung, mit der
beschriebenen Protokollierung, Auswertung und Realisierung von Verbesserungsmaßnahmen einen praktischen
und effektiven Ansatz zur Prävention erfolgreich etabliert zu haben.46
AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Das AMEOS Klinikum Neustadt gehört im Krankenhausbereich zu den größten Anbietern psychiatrisch-
psychotherapeutischer, psychosozialer und kinder- und jugendpsychiatrischer Dienstleistungen in Schleswig-
Holstein. Wir verspüren die damit verbundene soziale Verantwortung und möchten ihr durch eine konsequente
Qualitätsverbesserung gerecht werden. Dazu bestimmen wir mit Hilfe verschiedener Maßnahmen zunächst das
bestehende Qualitätsniveau. Aus der Sicht unserer PatientInnen beginnen wir anschließend mit der gedanklichen
Weiterentwicklung, die wir dann auf unterschiedlichsten Feldern konsequent umsetzen.
Im vorhergehenden Abschnitt (siehe D-5 "Qualitätsmanagement-Projekte") haben wir aus der Vielzahl unserer
Qualitätsprojekte beispielhaft die Beschreibung einzelner Aktivitäten ausgewählt, die wir dort ausführlicher
erläutert haben.
Grundlage unseres Ziels nach ständiger Verbesserung ist die Einführung, die kontinuierliche Umsetzung und die
regelmäßige Weiterentwicklung eines Qualitätsmodells, deren grundsätzliche Ausrichtung im Kapitel D-3 (Aufbau
des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements) bereits einleitend skizziert ist.
Als Hauptziele unseres Qualitätsmanagements sind zu nennen:
• durch regelmäßige Erhebungen das jeweils aktuelle Qualitätsniveau festzustellen,• Fortschritte zu planen, umzusetzen und den Erfolg zu überprüfen,• ein ständig lernendes Krankenhaus zu sein.
Ohne die von uns favorisierten Modelle im Detail hier zu erläutern, sei nachfolgend deren Grundstrukturen kurz
dargestellt, die gewissermaßen differenzierte Entwicklungsstufen repräsentieren:
1. KTQ®-Modell
Die KTQ® als „Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen" wurde ursprünglich mit der
Zielvorstellung gegründet, ein Zertifizierungsverfahren zu generieren, das spezifisch auf die bundesdeutschen
Krankenhäuser ausgerichtet ist. Die Orientierung erfolgte an der internationalen Joint Commission on
Accrediation of Healthcare Organizations (JCAHO).
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Somit besteht eine zielgerichtete Branchenorientierung und -optimierung, die ihren Hauptfokus auf die
Prozessqualität legt.
In der aktuellen Version werden 72 Kriterien in folgende 6 Kategorien subsumiert und stellen den so genannten
KTQ®-Katalog dar:
• Patientenorientierung• Mitarbeiterorientierung• Sicherheit im Krankenhaus• Informationswesen• Krankenhausführung• Qualitätsmanagement.
Die einzelnen Kriterien werden ihrerseits durch eine unterschiedliche Anzahl von Fragen konkretisiert, um auf
diese Weise das berufsgruppen- und hierarchieübergreifende Leistungsgeschehen in der jeweiligen qualitativen
Ausprägung differenziert darstellen zu können.
2. Das EFQM-Modell
Dieser Ansatz wurde bereits 1988 von führenden europäischen Firmen entwickelt und stammte ursprünglich aus
der Industrie. Damit war der beim KTQ®-Modell so überzeugende, genuine Ansatz aus dem Gesundheitswesen
hier zunächst nicht vorhanden. Erst sukzessiv wurde das Modell auf den Dienstleistungssektor übertragen. Dafür
gilt es aber international als Zielsystem für die Etablierung eines Total Quality Management (TQM), wie es bereits
einleitend im Kapitel D-1 (Qualitätspolitik) ausführlich dargestellt wurde.
Der strukturelle Aufbau ist durch zwei Bereiche gekennzeichnet, nämlich den Befähigern und den Ergebnissen,
wobei die Ergebnisse in einem Prozess der Innovation und des Lernens wieder auf die Befähiger Einfluss
nehmen. Dadurch entsteht ein geschlossener Regelkreis.
Unter den Befähigern versteht man die eingesetzten Mittel und Wege, die sich im Detail wie folgt gliedern (in
Klammern die prozentuale Bedeutung bzw. die relative Gewichtung im Rahmen von Selbst- und
Fremdbewertungen):
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
• Führung (10 %)• Politik und Strategie (8 %)• Mitarbeiter (9 %)• Partnerschaften und Ressourcen (9 %)• Prozesse (14 %)
Mit den Ergebnissen wird dokumentiert, was ein Unternehmen durch den Einsatz der Befähigerkriterien erreicht
hat:
• Kundenbezogene Ergebnisse (20 %)• Mitarbeiterbezogene Ergebnisse (9 %)• Gesellschaftsbezogene Ergebnisse (6 %)• Wichtige Ergebnisse bei den Schlüssellleistungen (15 %)
Es ist erkennbar, dass dieser Ansatz die Möglichkeit einer umfassenden Weiterentwicklung der Qualität bietet, da
alle wichtigen Aspekte berücksichtigt werden.
Bei der Anwendung des EFQM-Qualitätsmodells werden die Leistungen des AMEOS Klinikums Neustadt
bewertet. Dabei stehen neben der Zufriedenheit der PatientInnen und ihrer Angehörigen auch die einweisenden
ÄrztInnen und Kliniken, nachbetreuende Einrichtungen und die Kostenträger im Mittelpunkt. Dieses Ziel setzt
viele Grundlagen voraus: Zufriedene MitarbeiterInnen und die gesellschaftliche Verantwortung des AMEOS
Klinikums Neustadt sind ebenso wichtig, wie ein ausgereiftes Konzept, ein gemeinsames Leitbild und eine sehr
gute und intensive Prozessorientierung. Unter diesen Voraussetzungen gelingt es dem AMEOS Klinikum
Neustadt, erstklassige medizinische und pflegerische Leistungen anbieten zu können.
Die Informationsquellen zur Messung der Leistung sind vielfältig. Ausgehend von mehreren Einzelbefragungen
unserer PatientInnen zu speziellen Fragestellungen oder umfassend zur Leistungsbeurteilung des AMEOS
Klinikums Neustadt, haben wir diesen Ansatz konsequent weiterentwickelt, indem wir unbefristet ein so
genanntes Qualitäts- bzw. PatientInnenmonitoring durchführen. Um Wiederholungen zu vermeiden, sei hier auf
die Beschreibung dieses Projekts im Kapitel D-5 verwiesen.
Unterstützt wird dieser Ansatz durch ein Beschwerdewesen. Das AMEOS Klinikum Neustadt bewertet eine
Beschwerde als konstruktive Kritik, die allen Beteiligten neue Chancen eröffnet. Mit diesem Instrument haben
unsere PatientInnen noch eine weitere Möglichkeit, uns auf Verbesserungspotenziale aufmerksam zu machen. Im
Unterschied zum Fragebogen können die PatientInnen viel individueller ihr Problem darstellen. Die leitenden
ChefärztInnen im Geschäftsbereich behandeln kümmern sich um die inhaltliche Lösung der Probleme und
nehmen schnellstmöglich Kontakt mit den Beschwerdeführern auf. Die anschließende Auswertung erfolgt im
Qualitätsmanagement. Weitere Details sind im Kapitel D-5 dokumentiert.49
AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
Es entspricht dem umfassenden Qualitätsanspruch des EFQM-Modells eine möglichst breit angelegte
Informationsbasis aufzubauen. Dazu gehörten beispielsweise gesonderte Dokumentationen von Druckgeschwüre
an der Haut (Dekubitus), die im Qualitätsmanagement ausgewertet wurden. Das Ziel solcher Erhebungen besteht
natürlich in der Verbesserung der medizinischen und pflegerischen Versorgung. Nachdem wir über einen
zweijährigen Zeitraum feststellten, dass im AMEOS Klinikum Neustadt keine Druckgeschwüre entstanden sind,
beendeten wir diese Untersuchung. Die von uns mitbehandelten Dekubitusfälle waren ausnahmslos bereits zum
Aufnahmezeitpunkt vorhanden gewesen und wurden auch mit Hilfe von Fotos dokumentiert. Unser
Pflegemanagement war an dieser Stelle offensichtlich nicht weiter zu optimieren.
Selbstverständlich werden auch Qualitätsbewertungen von externen Partnern erwartet. Im Geschäftsbereich
behandeln beziehen wir unsere Medikamente beispielsweise von einer krankenhausversorgenden Apotheke, die
durch ein Gütesiegel ihre eigenen hohen Qualitätsansprüche dokumentiert. Alle sechs Monate erfolgt durch die
Apotheke eine Begehung sämtlicher Stationen. Dabei werden systematisch alle Qualitätskriterien, wie
beispielsweise Lagerung, Lagerort, Lagerungsbedingungen oder Beachtung der Gesetze der
Arzneimittelsicherheit der hier vorhandenen Medikamente untersucht und schriftlich protokolliert. Die Auswertung
erfolgt ebenfalls im Qualitätsmanagement. Auch hier ist im Ergebnis festzuhalten, dass bisher keinerlei
Beanstandungen auftraten. Diese Kontrollen werden auch zukünftig mit gleicher Regelmäßigkeit durchgeführt.
Beim Vergleich der beiden Qualitätsmodelle ist naturgemäß eine große Schnittmenge vorhanden. Neben einer
sehr ähnlichen Orientierung an PatientInnen, MitarbeiterInnen und den Prozessen ist der direkte Bezug des
EFQM-Modells zum Gesundheitswesen eher etwas extensiver ausgeprägt, dafür steht aber die Ergebnisqualität
deutlicher im Vordergrund.
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AMEOS Klinikum NeustadtStrukturierter Qualitätsbericht 2006
AMEOS Klinikum Neustadt
Wiesenhof | 23730 Neustadt in HolsteinTel. +49 (0 )4561 611 0 | Fax +49 (0 )4561 611 43 [email protected] | www.ameos.eu
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