Softwaregestützte Risiko-FMEA Durchführung in ... · ðÓby Dr. Binner CIM-house GmbH...

by Dr. Binner CIM-house GmbH

Referent: Professor Dr. Ing. Hartmut F. Binner

Schützenallee 130519 Hannoverwww.sycat.de

Telefon: 0511/848648-200Telefax: 0511/[email protected]

Softwaregestützte Risiko-FMEADurchführung in Krankenhausprozessen

22. November 2006 in Hannover

Handout

MHH Hannover


AnschriftDr. Binner Consulting & SoftwareSchützenallee 130519 Hannover

Über Uns Dr. Binner Unternehmensberatung seit 1985

Prototyp-Präsentation der SYCAT-Prozess-modellierungssoftware zur CeBIT 1988 als ersterAnbieter in diesem Marktsegment

Dr. Binner CIM-house GmbHseit 1994

heute 70 Mitarbeiter Kernkompetenzen im Bereich Organisation-,

Prozess-, Qualitäts- und Wissensmanagement Individual-Softwareentwicklung Software und Beratung unter einem Dach

Unser Unternehmen


Risikomanagement-Systembewertung

Integriertes Sicherheits-konzept

Risikostrategie

- Bewusstseinsbildung- Risikokomponenten- Definition der Risikopolitik

- Zielsetzungen mit Teilzielen- Aufgaben festlegen- Grundsätze formulieren

- Projektorganisation

- Bewusste Risiken bestimmen- Sicherheitsstandard vorgeben- Beteiligte einbinden- Kennzahlen definieren- Behandlung von Abweichungen- Mitwirkung in Erfahrungs-

kreisen

Risiko-Audit

Risikoanalyse- und-identifikation

LF-N

FA-N

EK-N

Bedarfsmeldung

a1 1-N

Lieferantenauswahl

b1 3-N

Bedars-anmeldung

-N

Angebots-anforderung

test

Lieferanten-angebot

1

Angebotsauswertung

b2 5-N

Auslösung e.Bestellung

b3 6-N

Lieferantbekannt ?

a2 2Ja

Nein

Lieferantennamen

Komponenten

Geschäftsfall(Anwendung)

Schnittstellen

Risiko-identifi-zierung

MaßnahmenentwicklungVerbesserungsmatrix

Maßnahmen

Haupt-ansatz-punkte

Risiko-arten

Risikobewertung

Schritt IAnalyse der Risiken

Schritt 1IPotenzielle

Schadenhöhe

Schritt 1IIEintritts-Wahr-scheinlichkeit

Risiko-FMEA

Schritt 1VEinzelrisiko

Risikomanagement-Systementwicklung

Sm-061f.PPT

by Dr. Binner CIM-house GmbH Sm-199_Kh.PPT

Risikomanagementsicht auf denReferenzprozess „Patientenaufnahme“

Risikokategorien, z. B.:- Organisationsrisiken- Technische Risiken- Juristische Risiken- IT-Sicherheitsrisiken

Risiko(Fehler)ursachen-Analyse, z.B.:- organisatorisch- personell- IT-Sicherheitslücken

Aufnehmende Einheit(z.B. Arzt, FB, Sek etc.)

aufn EH

Verwaltung

Patient

Pat

überpr EH

K1 aus Prozess:Anmeldung

Krankenhausaufsuchen

1

K2

Rückspr.notwendig?

JA

NEIN

überprüfendeEinheit, z. B. CA,OA, Leitung etc.

2Kr.haus aufgrundNotfall aufsuchen

BefundeEin-/Über-weisungPatientendaten Notfall

3Patient administ.

aufnehmenPatientendaten

aufbereiten

4

Pat. ärztl./pfleg.aufnehmen

5 6 7Indikationstellen

8Indikation

stellen

cRücksprache Rückmeldung

9Behandlg.plan

erstellen

Behandlg.plan

Untersuch.formulare

10

Kenntnisnahme

11Weiterbeh. Ein-heit festegen

Patientendaten

Abwehrmaßnahmen:- Risikoreduzierung- Minderung der

Eintrittswahrscheinlichkeit- Minderung der Schadenshöhe- Überwälzen von Risiken- Risiko selbst tragen

Workflow Incident Repository

Risikoarten, z. B. inBezug auf Organisation:- Materieller Verlust- Immaterieller Verlust- Informationsverlust- Qualitätsverlust

by Dr. Binner CIM-house GmbH FMEA-007.PPT

Risikoidentifizierung

Risiko-Controlling

Maßnahmenumsetzung überRisiko-QFD

Prozessorientiertes Risikomanagement-Regelkreismodell

© SYCAT

Risiko-QFDTeilprojekt-verantwort-lichkeiten

Einzelmaßnahm.

Hauptansatz-punkte

Verantwortlichk.

Termin

Pro-jektaktivi-täten, z.B.

Erfolgsmessung

Teilprojekt-verantwort-lichkeiten



Schritt 1:

Schritt 2:

Schritt 3:

Schritt 4:

Risikobeurteilung(Portfolio/FMEA)

Je Geschäftsprozess mit derEintrittswahrscheinlichkeit

der Risikofaktoren proRisikobereich mit Restrisiko

Klassifizierung in Risikobereiche- Geschäftsrisiko- Kreditrisiko ...

mit Risikofaktoren-Checkliste

Erkennen - MessenProzessinput

Prozessoutput

by Dr. Binner CIM-house GmbH FMEA-001Q.PPT

Rohstofflager1

KleinkomponentenVerwiegung

2

Zwischenlager 13

Extruder

4

Zwischenlager 35

Konfektionier-maschine 1

6Konfektionier-maschine 2

7

Fertigerzeugnislager8

L F-N

F A-N

E K-N

B e d a r f s me ldu n g

a 1 1 -N

L ie f e ra n te n au s w a h l

b 1 3 -N

A u sa rb e itu n g e .A n g e b o te s

c 1 4 -N

B e d a rs-a n m e ld u n g

-N

A n g e b o ts-a n fo rd e ru n g

te s t

L ie fe ra n te n -a n g e b o t

1

A n g e b o ts a us w e r tu n g

b 2 5 -NA u slö su n g e .

B e ste llu n g

b 3 6 -N

L ie fe ra n tb e ka n n t ?

a 2 2Ja

Ne in

L ie f e ra n te n n a me n

DispositiveProzesse

OperativeProzesse

© SYCAT

Definition FMEA

FMEA-Einsatzgebiete

Berechnung derFehlerwahrscheinlichkeit

FMEA (Fehlermöglichkeits- und Einflußanalyse)

FMEA wird bei Projekten und in Prozessen eingesetzt um:- die Fehlerauswirkungen aufzuzeigen- die möglichen Fehlerursachen zu bestimmen- die Häufigkeit des Auftretens abzuschätzen- die Bedeutung des Fehlers zu bestimmen- die Fehlerentdeckbarkeit abzuschätzen- eine Bewertung des derzeitigen Zustandes vorzunehmen- erforderliche Fehlerabstellmaßnahmen zu bestimmen- die Verantwortung für die Fehlerabstellung festzulegen- eine erneute Version des verbesserten Zustandes nach Fehlerabstellungzu erarbeiten

Die FMEA übt einen methodischenZwang zur systematischen undmöglichst vollständigen Erfassungder potentiellen Fehler bei einemProjekt und im Prozeß aus

Über eine Risikobeurteilung durch Bildeneiner Risikoprioritätszahl “ RPZ “ wird dieWahrscheinlichkeit des Fehlerauftretensbestimmt:

RPZ = A x B x EA = Auftreten (1 - 10 Pkt)B = Fehlerbedeutung (1 - 10 Pkt)E = Entdeckung des Fehlers

(1 - 10 Pkt)

by Dr. Binner CIM-house GmbH FMEA-020a.PPT

Systematische Risikoursachenanalyse

RisikoursachenmatrixRisiko-FMEA

Führung+Organisat.

Mitarbeiter+Zulieferer

Prozesse+Verfahren

RisikoursachenklassenRisi-ko-ort

Risiko-aus-

prägung

Risi-ko-folge

Risiko-ursache

Risikoanalyse

Produkte+Dienstleist.

Risikoursache

Risikofolge

Schritt IAnalyse des Risikos

Schritt 1IBeurteilung des

Risikos

Schritt 1IILosungen

Schritt 1VErgebnis der

FMEA

SYCAT Rc


aufn EH

Verwaltung

Patient

Pat

überpr EH


Kranken-haus auf-suchen

1

Befunde Ein-/Über-weisung

K2

Rückspr.notwendig?

JA

NEIN


Patienten-daten

Patienten-daten

2Kr.haus auf-grund Not-fall aufsuch.

Notfall

3Patient ad-minstrativaufnehmen

Patienten-daten auf-bereiten

4

Pat. ärztl./pfleg. auf-nehmen

5

Rück-sprache

6 7Indikationstellen

8Indikationstellen

Rück-meldung

9Behandlg.plan er-stellen

Behandlg.plan

Untersuch.formulare

10Kenntnis-nahme

11Weiterbeh.Einheit fest-legen

Risikoort

by Dr. Binner CIM-house GmbH FMEA-021a.PPT

Risikoarten in der Ablauforganisation

Planungsrisiko, z.B.:

Ausführungsrisiko, z.B.:

- Informationsrisiko- nicht vorhanden- fehlerhaft

- Wissensrisiko- Qualifikation

(fachlich / methodisch)- Wahrnehmungsrisiko

- auditive- visuelle- taktile

- Gedächtnisrisiko (vergessen) Steuerungsrisiko, z.B.:

- Informationsrisiko- nicht vorhanden- fehlerhaft

- Wissensrisiko- Qualifikation

- Wahrnehmungsrisiko- auditive- visuelle- taktile

- Gedächtnisrisiko (vergessen)

- Informationsrisiko- Wissensrisiko- Urteilsrisiko- Wahrnehmungsrisiko- Beobachtungsrisiko- Erkennungsrisiko

- Informationsrisiko- Wissensrisiko- Vertauschungsrisiko- Auslassungsrisiko- Hinzufügungsrisiko- Positionierungsrisiko- Reihenfolgerisiko- Zeitrisiko- Zeitpunktrisiko- Mengenrisiko

Kontrollrisiko, z.B.:

by Dr. Binner CIM-house GmbH SM-050a.PPT

Prozessorientierte Risiko-FMEA imKrankenhaus mit SYCAT

Risiko-FMEA =f (Bedrohungsart und Stufe)



Schadenhöhe

Schritt 1IIEintrittswahr-scheinlichkeit

PotentielleRisiko

PotentielleFolgen des

Risiko

Prozess/Prozessschritt

Firma Prozess-FMEAPotentielle

Risiko-ursachen

Bereich: Teile Namen: Teile Nummer:Datum / Blatt:

Schritt IVEinzelrisiko

Bezeichnung:

DerzeitigeMaßnahmen

GeplanteAbstell-

maßnahmen

Verantwort-lichkeitTermin

GetroffeneMaßnahmen


aufn EH

Verwaltung

Patient

Pat

überpr EH

K1

aus Prozess:Anmeldung

Kranken-hausauf-suchen

1

K2

Rückspr.notwendig?

JA

NEIN


2Kr.hausaufgrund

Notfallaufsuchen

Notfall

3Patientadminist.

aufnehm.

Patienten-datenaufber.

4

Pat.ärztl./pfleg.aufnehm.

5 6 7Indikationstellen

8Indikation

stellen

cRück-sprache

Rück-meldung

9Behandlg

.planerstellen

Behandlg.plan

Untersuch.formulare

10

Kenntnisnahme

11Weitere beh.Einheitfestlegen

BefundeEin-/Über-weisung

Patien-tendaten Patienten-

daten

SYCAT-Organisationsprozessdarstellung (OPD)

Referenzprozess „Aufnahme eines Patienten“

Informationsträger Konnektor

Verzweigung Transaktion/Ereignis

Ressourcen-einsatz

Funktions-bereich

Prozess-Funktion

JA

NEINund/oder

Workflow

Legende:


Aufbau der Prozess-FMEA

FMEA-003a.PPT

Firma

Prozess/Prozess-schritt

Prozess-FMEA

Poten-zielleFehler

Potenzi-elle Fol-gen desFehlers

Poten-zielleFehler-ursachen

Bereich: Bezeich- Prozess- Prozess- Datum:/ Erstelltnung namen nummer Blatt: von:

FMEA-Doku-menta-tion

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 131415 16 17

Derzei-tige Maß-nahmen A B E RPZ

GeplanteAbstell-maßnah-men

Verant-wort-lichkeit,Termin

Getrof-feneMaßnah-men

A B E RPC

Schritt 1Prozess-vorgabe

Schritt 2

Analyse der Fehler

Schritt 3

Beurteilung des

Risikos

Schritt 4

LösungenSchritt 5

Ergebnis der FMEA

Schritt 6Wissens-speicher


FMEA-Bewertungsskalen für Krankenhausprozesse

FMEA-009.PPT

Auftreten von Fehlern (A)

1

2

3

7 - 8

9 - 10

Der Fehler ist nahezu auszu-schliessen, wurde bei vergleich-baren Prozessen nicht beobach-tet, z.B.: W < 1:1.000.000

Quelle: Bokranz, Hildebrandt, Wehling 1995, S. 143

Entdeckung von Fehlern (E)Bedeutung von Fehlern (B)

1 - 21

3 - 4

7 - 8

4 - 6

2 - 3

RPZ = A * B * E1000 >= RPZ >= 1

7 - 8

5 - 6

10

9

Auftreten des Fehlers ist un-wahrscheinlich, der Prozess iststatistisch unter Kontrolle,z.B.: W ~ 1:20.000

Für das Auftreten des Fehlersbesteht geringe Wahrschein-lichkeit, Prozess statistisch un-ter Kontrolle, z.B.: W~1:4.000

Der Fehler tritt gelegentlichauf, der Prozess ist statist. Ge-rade noch unter Kontrolle, z.B.:W~ 1:1..000; 1 : 400; 1 : 80

Der Fehler tritt häufig auf, derProzess ist statistisch nichtunter Kontrollez.B.: W ~ 1 : 40; 1 : 20

Der Fehler tritt ständig auf.

z.B.: W < 1 : 8 1 : 2

4 - 6

9 - 10

Der Fehler hat wahrscheinlichkeine Auswirkungen auf denProzess, die Kunden bemerkendie Folge vermutlich nicht.

Der Fehler wird mit hoherWahrscheinlichkeit entdeckt,z. B. beim folgenden Arbeits-schritt

Der Fehler ist nur im Rahmengezielter Prüfungen noch vordem Zugang der Leistungbeim Leistungsempfänger zuentdeckenDer Fehler wird nicht mehrvor Zugang der Leistungbeim Leistungsempfängerentdeckt, der ihn vermutlichbemerken wirdDer Fehler wird wahrschein-lich vom „normalen“ Kundennicht entdeckt, ggf. aber vonSachkundigen

Der Fehler ist nicht zu ent-dekken, stellt sich erst imLaufe der Zeit heraus

Der Fehler wird zwangsläu-fig entdeckt, z. B. beim fol-genden Arbeitsschritt

Die Folge ist unbedeutend undbelästigt bzw. stört den Kun-den nur geringfügig

Die Folge wird bei einigen Kun-den Probleme auslösen bzw.zu Störungen im Prozessführen

Kunden werden sich ärgern undeine nur eingeschränkte Dienstlei-stung erkennen; Vorschriftenwerden noch nicht verletzt

Vorschriften werden verletzt,die Folgen können zu finanzoellenSchäden beim Kunden und/oderbei uns führen

Punkte Kriterium Punkte Kriterium Punkte Kriterium


Durchführen der Prozess-FMEA

FMEA-003bPPT

Firma

Prozess/Prozess-schritt

Prozess-FMEA

Poten-zielleFehler

Potenzi-elle Fol-gen desFehlers

Poten-zielleFehler-ursachen

Bereich: Bezeich- Prozess- Prozess- Datum:/ Erstelltnung namen nummer Blatt: von:

FMEA-Doku-menta-tion

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 131415 16 17

Derzei-tige Maß-nahmen A B E RPZ

GeplanteAbstell-maßnah-men

Verant-wort-lichkeit,Termin

Getrof-feneMaßnah-men

A B E RPC

Schritt 1Prozess-vorgabe

Schritt 2

Analyse der Fehler

Schritt 3

Beurteilung des

Risikos

Schritt 4

LösungenSchritt 5

Ergebnis der FMEA

Schritt 6Wissens-speicher

SYCAT R

Elektronischer Zugriff auf externe IT-Systeme

Online-Prozessmanagement mit SYCAT-mobile

by Dr. Binner CIM-house GmbH FMEA-004a_Cartes.PPT

4. Pati-entenda-ten auf-bereiten

Formblatt der Prozessketten-FMEA

Prozessketten-Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse (FMEA)Prozesskette: Aufnahme eines Patienten

PotentiellerFehler

PotentielleFolgen

Potentielle Fehlerursachen

Ursachen /Störgrößen

nicht fähigerProzeß(Nutz- oder Stütz-prozeß)

DerzeitigeMaßnahme

Prozess-funktion

ungeplanterProzess (Blind-oder Fehlpro-zess)

Folgen fürden internen/externenKunden A

uft

rete

n

Bed

eutu

ng

Prio

ritä

tsza

hl

Aufw

andEmpfohlene

Abstellmaß-nahme

Verant-wortlich-keit

Fr. Becker10 7 2804

7 490710 H. Schnei-der

Aufnahme eines Patienten

SYCAT R c


aufn EH

Verwaltung

Patient

Pat

überpr EH


Kranken-haus auf-suchen

1

Befunde Ein-/Über-weisung

K2

Rückspr.notwendig?

JA

NEIN

überprüfendeEinheit, z. B. CA,

OA, Leitung etc.

Patienten-daten

Patienten-daten

2Kr.haus auf-grund Not-fall aufsuch.

Notfall

3Patient ad-minstrativaufnehmen

4

Pat. ärztl./pfleg. auf-nehmen

5

Rück-sprache

6 7Indikationstellen

8Indikationstellen

Rück-meldung

9Behandlg.plan er-stellen

Behandlg.plan

Untersuch.formulare

10Kenntnis-nahme

11Weiterbeh.Einheit fest-legen

Patienten-daten auf-bereiten

Übertraguns-fehler Abrechnung

nichtmöglich

Patient nichtansprechbar keine Fotos bei der

Erstaufnahme

Es handelt sichum der

administrativeAufnahme desPatienten, d. h.

der Stammdatenim Kiss solleneingegeben

werden

fehlerhafteBehandlung

Verwechslungs-gefahr

Datennicht vollständigerfasst

Keine Datenvorhanden

Daten nach-träglichverbessern

Falsche Datenabgegeben

Leistungenkann nicht zugeordnetwerdenDokumentationder Behandlungist nichtnutzbar

Erfassungs-system nichtadäquat

Qualifikation/Schulung derMitarbeiternicht adäquat

Arbeitsplatz-beschreibunganpassenMitarbeiterSchulungenoptimieren,prüfen unddokumentierenLogarithmen fürProblemfälleerarbeiten


Risiko-Bewertungsportfolio im Krankenhaus

Q-Meth-061b.PPT

A

1 20 3 4 5 6

Z Y X

A

C

B

Wichtigkeit des Risikos

B

Dringlichkeit des Risikos

1

2

3

4

5

6

K1

Gesamt

K3, K8

K2K

K4

K6, K9

K5, K10

A Wichtigkeitdes Risikos

B

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6Risiko-/Fehlerarten:

1 Diagnosefehler

2 Behandlungsfehler

lfdNr.

3 Therapiefehler

4 Patientensturz

5 Falsche Medikament-Darreichung

6 Orthopädische OP: Links-/Rechts-Verwechslung

7 Sturz beim Patienten-transport

8 Bettsturz

Dringlichkeitdes Risikos

C

n C

Skala: 1 = niedrig6 = hoch

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

12 16 10 15 16 5

3,8 3,6

9 Fehlerhafte Organisations-technik

X

10 FunktionsuntüchtigkeitBestimmter Körperteilepost OP

X

X

X

X

K7


Fallbeispiel: Fehler-/Ursachenanalyse fürAblaufstörungen im OP-Bereich

FMEA-023a.PPT

n

100

62III7

53,56

224,55

714

3

6,5

3

4132

14998Zu wenig qualifi-ziertes OP-Per-sonal vorhanden

1

Rangin

[%]

UrsacheIfdNr.

Pro-zessNr.

Prozessbezogene Risikosammelliste

IIII IIII IIIIIIII II......

Paretodiagramm

Rang

Häu

fig

keit

[%]

1 2 3 4 5 6 7

98

49

25

137

.

.

. . .

4 2

24

IIII IIII II

IIII IIII IIIIIIII III

I 2

IIII IIII IIIIIIII II......

49

IIII I

4

7

200

12

Prozess-funktion

Fall-anzahl .

OP-Planungenwerden nichtverteiltOP-Unterlagenwerden nichtvollständig

OP-Ausleitungs-zeit falsch be-rechnetFalsche Medika-ment- Darrei-chungOrthopädischeOP: Links/Rechts-verwechslung

Sturz beim Patien-tentransport

by Dr. Binner CIM-house GmbH SM-043.PPT

Materieller

Verlust

Immaterieller

Verlust

Image-

verlust

Gesundheits-

verlust

Bedrohungsidentifizierung (Einzelrisikoermittlung)

Risikokomponente: Organisation

Know-how-

verlust

Qualitäts-

verlust

Bedrohungs-arten (B)Einzel-

risiken (A)(Risikoarten)

Personal-

mängelTechnik-

mängel

Sicherheits-mängel

Höhere

Gewalt

Juristisch

(Haftung)

Sonstige

Bedrohungen

A

1 20 3 4 5 6

Z Y X

A

C

B

1

2

3

4

5

6

Einzelrisiken

B

Bedrohungsarten(bedarf)

5

Ist

Soll

by Dr. Binner CIM-house GmbH SM-045a.PPT

Risikokomponente: Technik

Personal-

mängel

Vorsätzlich-

keit

Höhere

Gewalt

Juristisch

(Haftung)

Sonstigen

Bedrohungen

Organisations-

mängel

Gesundheits-

gefährdung

Ausfallkosten/

Stillstandkosten

Wiederbeschaf-

fungswert

Know-how-

verlust

Verfügbarkeits-

verlust

Imageverlust

A

1 20 3 4 5 6

Z Y X

A

C

B

1

2

3

4

5

6

Einzelrisiken

B

Bedrohungsarten(bedarf)

Bedrohungsidentifizierung (Einzelrisiko-Ermittlung)

Bedrohungs-arten (B)Einzel-

risiken (A)(Risikoarten)


Organi-

sation

Perso-nal

Tech-nik

Kos-ten

Juris-tischRisikoartenIT-Sicher-

heitPerso-

nalTech-

nikJuris-tisch

Bedrohungsarten (Mängel)

Materielle Ris.

Ummater. Ris.

Image

Verlust

Vertrau-lichkeit Integrit

ätVerfüg-barkeitRisikoarten

Juristische Risiken

MaterielleRisiken

Ummater.Risiken Image

1

2

34



Technische Risiken

MaterielleRisiken


1

2

3

4



IT-Sicherheit

MaterielleRisiken


1

2

34

Krankenhausprozess

SM-050F.PPT

Bedrohungsidentifizierung: Organisationsrisiken

Organi-

sation

Perso-nal

Tech-nik

Kos-ten

Juris-tischRisikoartenIT-Sicher-

heitPerso-

nalTech-

nikJuris-tisch

Son-stige

Bedrohungsarten (Mängel)

Materielle Ris.

Immat. Ris.

Image

Verlust

Systematisches Risikomanagementim Krankenhaus

Organi-

sation

Org. Maß-nahmen

Pers. Maß-nahmen

Techn. Maß-nahmen

Jurist.Maß-nahmen

Technik

Juristik

Maßnahmen zur RisikoabwehrRisiko-arten

Materieller VerlustImmateriel. VerlustImageverlustQualitätsverlustVertraulichk.verlustIntegritätsverlustVerfügbark.verlustZurechenbark.verlustGesundheitsgefährd.Ausfall-/Stillst.kostVerfügbarkeitsverl.Know-how-VerlustHaftung



Schadenhöhe

Schritt 1IIEintritts-Wahr-scheinlichkeit

PotentielleRisiko

PotentielleFolgen des

Risiko

Prozess/Prozessschritt

Firma Prozess-FMEAPotentielle

Risiko-ursachen

Bereich: Teile Namen: Teile Nummer:Datum / Blatt:

Schritt IVEinzelrisiko

Organisat.

Risikoka-tegorien

SonstigeMaßnahmen

Bezeichnung:

DerzeitigeMaßnahmen

GeplanteAbstell-

maßnahmen

Verantwort-lichkeitTermin

GetroffeneMaßnahmen

Sicher-heit

Maßnahmen je Bedrohungsart (Mängel)


aufn EH

Verwaltung

Patient

Pat

überpr EH


Krankenhausaufsuchen

1

K2

Rückspr.

notwendig?

JA

NEIN


2

Kr.haus aufgrundNotfall aufsuchen

BefundeEin-/Über-weisungPatientendaten Notfall

3

Patient administ.

aufnehmen

Patientendatenaufbereiten

4

Pat. ärztl./pfleg.aufnehmen

5 6 7

Indikationstellen

8

Indikationstellen

cRücksprache Rückmeldung

9

Behandlg.planerstellen

Behandlg.plan

Untersuch.

formulare

10

Kenntnisnahme

11

Weiterbeh. Ein-heit festegen

Patientendaten Krankenhausfall(Anwendung)

SchnittstellenKomponenten

Beteiligte

Risiko-FMEA =f (Bedrohungsart und Stufe)

Bedrohungsidentifizierung: Organisationsris.



Organisationsrisiken

MaterielleRisiken

Immater.Risiken Image Qualität

1

2

34

Risik.Stufe

Bedrohungsidentifizierung: IT-SicherheitBedrohungsidentifizierung: Technische Risiken

Bedrohungsidentifizierung: Juristische Risiken

Risiko-kategorien


Schwächen der FMEA

FMEA-029.PPT

• Der FMEA-Analyseansatz widerspricht mathematischen

Grundlagen wie dem Fehlerfortpflanzungsgesetz und

anerkennten Regeln der Technik und ist deshalb in Bezug

auf technische Parameter wie Zuverlässigkeit und

Gebrauchstauglichkeit nicht aussagfähig


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Für Fragen stehen wirgerne zur Verfügung

Weitere Informationen unter www.sycat.debzw. [email protected]

oder telefonisch unter 0511 / 848648-200.

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