SJÖGREN-SYNDROM
Synonym: Morbus Sjögren
Sjögren-Syndrom
Chronisch-entzündlicheAutoimmunerkrankungderexokrinenDrüsenbislangunbekannterÄtiologie,daszudenLeitsymptomenKeratokonjunktivitissiccaundXerostomieführt.
ZusätzlichehäufigeSymptome:ArthralgienundFatigue
-isolierte(primäre)Form
-sekundäreForm
RA,SLE,Sklerodermie,PBCundautoimmune
Hepatitis,multipleSklerose,autoimmuneThyroiditis
Sklerodermie
Lupus erythematodes
Sjögren-Syndrom
PolymyositisDermatomyositis
ANA
Arthritis
Vaskulitis
Sjögren-Syndrom
Raynaud-Syndrom
ANA ANA
ANA
Pathogenese• LangsamfortschreitendeErkrankung,vorwiegendderSekret-produzierendenDrüsen(z.B.Tränen-,Speichel-,Schleimdrüsen).
• LymphozyteninfiltrateverdrängendasDrüsengewebe
• ->Sicca-Symptomatik(trockeneAugen,trockenerMund,trockeneScheide),Drüsen-undLymphknotenschwellungen.
• SchädenananderenOrganen
• Frauensindbevorzugtbetroffen
zwischen50.und60.LJ
10%Männer
seltenauchbeiJüngeren
Hauptsymptome
• Mundtrockenheit(Xerostomie):• AnhaltendeMundtrockenheit• HäufigesTrinkenumdasSchluckenvontrockenerNahrungzurerleichtern
• TrockenheitderAugen(Xerophthalmie)→Keratoconjunctivitissicca:• AnhaltendestäglichesTrockenheitsgefühlderAugen• wiederkehrendesSandkorngefühlderAugen• BenutzungvonkünstlicherTränenflüssigkeitmehralsdreimalproTag• NachweisderXeropthalmiez.B.mittelsSchirmertest
GründefürMundtrockenheit
• Medikamente:
Antidepressiva,Anxiolytika,Antipsychotika
Tamsulosin,Ipatropiumhydrochlorid
Antihistaminika
Opiate
AntihypertensivawieBetablocker,ACE-Hemmer
Protonenpumpenhemmer
• BestrahlungvonKopfundNacken
• Sarkoidose,IgG4Erkrankungen
• Virusinfektionen(HepatitisC,HIVz.B.)
• BurningmouthSyndrom(neuropathischesSyndrom,chron.Schmerzsyndrom,keine VerminderungdesSpeichelflusses,oftAngststörung,Rückenschmerzen,Colonirritabile)
• KeineAlterserscheinung!!!!!
KrankheitserscheinungenExtraglanduläre Manifestationen • Müdigkeit, Leistungsschwäche • Polyarthritis, Muskelschmerzen • Schilddrüsenentzündung • Nierenentzündung • Lungenfibrose • Raynaud-Phänomen, Vaskulitis • Polyneuropathie • Häufig sekundäres Fibromyalgie- Syndrom! • Geschmacksverlust
Drüsen-Manifestationen
� Trockene Augen
� Trockener Mund
� Trockene Schleimhäute des
Nasen-Rachenraumes u. der Bronchien (Infekte!)
� Trockene Haut
� Trockene Scheide
� Gastritis, Pankreatitis
� Drüsen-u. Lymphknoten-
schwellung. Beachte: erhöhtes Lymphomrisiko!
70%derPatienten,15%schwereVerläufe
AssoziierteErkrankungenundKrankheitsmanifestationen
AutoimmuneSchilddrüsenerkrankungEntzündlicheDarmerkrankungenPrimärbiliäreZirrhose
ArthritisImmunthrombpzytopenie(ITP)VaskulitismitPurpuraEntzündungderSpeicheldrüsenNeuropathieInterstitielleLungenerkrankung(ILD)RisikofüreinB-Zell-Lymphom5–10%
Diagnostik
Labor � ANA/ENA
� als SS-A Ak (Ro-Ak) und
� als SS-B Ak (La-Ak)
� häufig pos. Rheumafaktor
� häufig polyklonale Hypergammaglobulinämie
� Leukozytopenie
Funktionsdiagnostik � Schirmertest � Saxontest � Speicheldrüsenszintigrafie
Weitere Diagnostik
● Lippenspeicheldrüsenbiopsie
Parotisbiopsie ● Sonografie
Das bedeutenste Kriterium ist die Biopsie
AutoantikörperbeimSjögren-Syndrom
Ro/SS-A
La/SS-B
Ku
NuMA(Spindelapparat)
Coilin
RPA
a-Fodrin
Rheumafaktor
2/3telderPatienten
Ca.20%derPatientenhabenkeineAutoantikörper!
Schirmertest
Therapie• Allgemeinmaßnahmen:Nichtrauchen,staubigesUmfeldmeiden,zentralgeheizteRäumehäufiglüften.ZahnhygieneundKariesprophylaxe.MeidenvonZucker!
• LokaleMaßnahmen:Augentropfenz.B.Lacrimal®,Arufil®,CiclosporinA;künstlicherSpeichelalsSprayz.B.Glandosane®,vielTrinken(Wasser!);Scheidengele
• Medikamentös:Pilocarpin(Salagen®)p.o.,Bromhexin
• Operativ:VerschlussdesunterenTränengangs(Ductusnasolacrimalis)zurRetentionvonTränenflüssigkeitimAuge.
• TherapieextraglandulärerManifestationen:
Hydroxychloroquin,Azathioprin,MTX,MMF,CiclosporinA,Cyclophosphamid,Rituximab,
Abatacept,Immunglobuline,Cortison
Risiken• RisikofürB-Zell-Lymphome:
inersten5KH-Jahren3%inersten15Jahren9,8%
Risiko:Lymphadenopathie,Speicheldrüsenschwellungen
palpablePurpura,niedrigesC4,Kryoglobulinämie
GutePrognose,AnsprechratederTherapie>90%
• SelteneBeteiligunginnererOrganeLunge,Niere,ZNSkanneineintensiveimmunsuppressiveTherapienotwendigmachen.
• Schwangerschaftskomplikationen
Ro (SS-A)- und La (SS-B)-AK
Sjögren Syndrom 60 - 90 %
SS-A (52 kD, 60 kD) SS-B Quellen
SLE
Undiff. Kollagenosen
Rheumatoide Arthritis
30 - 50 %
8 - 30 %
11 - 30 %
30 - 60 %
10 - 40 %
?
?
Systhemische Sklerose
Antiphospholipid AK Syndrom
Asymptomatische Trägerinnen
12 - 37 %
?
?
?
?
?
Routsias et al, Cl.Rev.All Im.2007
Franceschini et al, Autoimm.2005
Beffiore et al, J Bone Spine 2000
Franceschini et al, Autoimm. 2005
Codullo et al, Rheumatol 2006Merav et al. Auto.Reviews 2012
Ca. 2-3% aller Schwangeren sind Träger von SS-A Ak.Ca. die Hälfte der schwangeren Trägerinnen sind asymptomatisch
Vorkommen v.a. bei Müttern mit Ro-Ak (52 kD!) und/oder La-Ak (SS-A, SS-B AK)besonders hohes Risiko:
52 kD AK, beide AK, hoher Titer (>100 U/ml)!
Übertritt mütterlicher Autoantikörper 16.-24.SSW
Vorwiegend passageres Phänomen
Neonataler Lupus
Jaeggi et al., J Am Coll Cardiol 2010,15;55(24):2778-84Johanna MW Hazes et al, Rheumatol 2011
Maternal serum
Fetal serum
0
5
10
15
20
0 20 30 40 5010
IgG
, mg
/ ml
Gestational age, weeks
Neonataler Lupus
mögliche Auswirkung auf das Kind
Hautveränderungen(reversibel innerhalb weniger Wochen)
Zytopenien, Hepatitis, Pneumonitis(reversibel nach ca. 6 Mon.)
Herzbeteiligung:kongenitaler AV-Block (CHB)Endokardiale Fibroelastose (EFE) Kardiomyopathie(irreversibel)
SS-A AK
SS-B AK
Jaeggi et al., J Am Coll Cardiol 2010,15;55(24):2778-84 © Prof. Herzer, Rheumapraxis im Tal
ca 2% (1- 5%)nach 1 Kind mit kongenitalem Herzblock 15 – 20%nach 1 Kind mit kutanem NL 28% (Daten aus dem Research Register for Neonatal Lupus, US National Institut of Health)mit jedem weiteren Kind mit NL Anstieg des Risikos bis 50%
CHB - kongenitaler AV- Block
Brucato A.et al, Rheumatology 2008 Jun;47 Suppl 3:iii35-7. Friedman,et al,Circulation. 2008 Jan 29;117(4):485-93
Friedmann et al, Curr Rheumatol Rep 2007;9:101-8
Buyon et al, Dubois Lupus Erythematosus 2006:1058-80
RRNL, US National Institut of Health
Risiko in der ersten Schwangerschaft:
Kongenitaler AV-BlockKindliche Mortalität im Schwangerschaftsverlauf
Dörner et al. 2000; Int Arch Allergy Immunol 123:58–66
19 % Mortalität bis zum 3.Lebensmonat
80% 3-Jahres-Überlebensrate
65% der Überlebenden brauchen einen Herzschrittmacher
10% Risiko in den ersten Lebensjahren eine Kardiomyopathie zu entwickeln
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
in utero 0-3 mo 3-12 mo 1-2 yr 2-3 yr 3-10 yr >10 yr
Num
ber o
f chi
ldre
n w
ho d
ied
91 (81%) alive22 (19%) have died
n=113
Vorgehen bei positiven SS-A-AK
SS-A pos. Frauen:Beratung (Aufklärung über Risiken)
nein ja
CHBinderVorgeschichte?
Mögl.protektiveWirkungHCQ
Cutaner NL in der Vorgeschichte
Bradykardiescreening wöchtl. 16.- 25. SSW, jede 2. Woche 26. - 32. SSW
Cave:AVBlockIIIkannsichinwenigenTagenentwickeln
AV Block I/II, (Serositis: Betamethason 2-4 mg/d???)(AV Block III nur echokardiographische Überwachung???)
PostnatalEKG!CaveProgressionAVBlockI->III
Vorgehen bei positiven SS-A-AK
Bradykardiescreening jede 2. Woche ab der16. SSW