Operative Therapie der Operative Therapie der Tumoren von Nasopharynx, Tumoren von Nasopharynx,
Speicheldrüsen, Hypopharynx Speicheldrüsen, Hypopharynx und Larynxund Larynx
J. OekenJ. OekenChemnitzChemnitz
Bösartige Tumore im HNO-GebietBösartige Tumore im HNO-Gebiet
• Oberer AerodigestivtraktOberer Aerodigestivtrakt– MundhöhleMundhöhle– OropharynxOropharynx– HypopharynxHypopharynx– LarynxLarynx
• Nase, Nasennebenhöhlen und NasopharynxNase, Nasennebenhöhlen und Nasopharynx• GesichtsbereichGesichtsbereich• Speicheldrüsen (insb. Gl. parotis)Speicheldrüsen (insb. Gl. parotis)
NasopharynxkarzinomNasopharynxkarzinom
• EpidemiologieEpidemiologie– 0,2% der malignen Tumore (in 0,2% der malignen Tumore (in
Südostasien aber 18% !!!)Südostasien aber 18% !!!)– 0,5 – 1 auf 100.000 (in 0,5 – 1 auf 100.000 (in
Südostasien viel häufiger)Südostasien viel häufiger)
• Histologie:Histologie: – Verhornendes Verhornendes
PlattenepithelkarzinomPlattenepithelkarzinom– Nicht verhornendes Nicht verhornendes
PlattenepithelkarzinomPlattenepithelkarzinom– Undiffenziertes Karzinom Undiffenziertes Karzinom
(lymphoepitheliales Ca., (lymphoepitheliales Ca., Schmincke-Tumor)Schmincke-Tumor)
• TherapieTherapie– OP meist nicht sinnvoll, da keine OP meist nicht sinnvoll, da keine
R0-Resektion möglich !!!R0-Resektion möglich !!!– Domäne der StrahlentherapieDomäne der Strahlentherapie
SpeicheldrüsenkarzinomeSpeicheldrüsenkarzinome
• EpidemiologieEpidemiologie– keine zuverlässigen Angaben (wird unter Mund-Rachen-Karzinome keine zuverlässigen Angaben (wird unter Mund-Rachen-Karzinome
subsumiert)subsumiert)– Vergleichbar mit NasopharynxkarzinomVergleichbar mit Nasopharynxkarzinom
• Histologie:Histologie:– Acinuszellca., Mukoepidermoidca., adenoid-zyst. Ca., Adenoca., Ca. im Acinuszellca., Mukoepidermoidca., adenoid-zyst. Ca., Adenoca., Ca. im
pleomorphen Adenom, PE-Ca. pleomorphen Adenom, PE-Ca.
• Therapie:Therapie:– operativ (totale Parotidektomie mit Erhalt d. N. fac. [im Ausnahmefall operativ (totale Parotidektomie mit Erhalt d. N. fac. [im Ausnahmefall
laterofaziale Parotidektomie], radikale Parotidektomie mit Resektion d. N. laterofaziale Parotidektomie], radikale Parotidektomie mit Resektion d. N. fac. ggf. mit Rekonstruktion durch Interponat mit SND)fac. ggf. mit Rekonstruktion durch Interponat mit SND)
– adjuvante Radio-(chemo-)therapie muss individuell entschieden werdenadjuvante Radio-(chemo-)therapie muss individuell entschieden werden
Larynx- und HypopharynxkarzinomeLarynx- und Hypopharynxkarzinome Prozentualer Anteil maligner Tumoren ( Prozentualer Anteil maligner Tumoren (♂♂) in Deutschland 2004) in Deutschland 2004
26%
16%
14%9%5%
3%
1%
26%
Prostata
Colon/Rektum
Lunge
Harnblase
Magen
Mundhöhle/Rachen
Larynx
Sonstiges
• ProstataProstata• Colon/RektumColon/Rektum• LungeLunge• HarnblaseHarnblase• MagenMagen• NiereNiere• Mundhöhle/RachenMundhöhle/Rachen• NHLNHL• MelanomMelanom• PankreasPankreas• LeukämieLeukämie• HodenHoden• ÖsophagusÖsophagus• LarynxLarynx• SchilddrüseSchilddrüse• M. HodgkinM. Hodgkin
Larynx- und HypopharynxkarzinomeLarynx- und Hypopharynxkarzinome Behandlungsfälle maligner Tumoren HNO-Klinik Chemnitz Behandlungsfälle maligner Tumoren HNO-Klinik Chemnitz
(2000 – 2003) n = 543(2000 – 2003) n = 543
12%
16%
21%
3%15%
5%
28%
Hypopharynx
Larynx
Mundhöhle +OropharynxSpeicheldrüsen
bösartigeHauttumoreNNH undNasopharynxSonstiges
MerkmaleMerkmale
• Oberer AerodigestivtraktOberer Aerodigestivtrakt– NikotinabususNikotinabusus– AlkoholabususAlkoholabusus– Gewerbliche Stoffe (z.B. Asbest, aromatische Gewerbliche Stoffe (z.B. Asbest, aromatische
Kohlenwasserstoffe, Zementstäube)Kohlenwasserstoffe, Zementstäube)
• Histologie: Plattenepithelkarzinom in über Histologie: Plattenepithelkarzinom in über 90% der Fälle90% der Fälle
• männlich : weiblich = 9 : 1männlich : weiblich = 9 : 1
• SymptomeSymptome– Schluckbeschwerden bei Befall Pharynx (inkl. Schluckbeschwerden bei Befall Pharynx (inkl.
Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme)Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme)– Stimm- und Sprechstörungen bei Larynx- oder Stimm- und Sprechstörungen bei Larynx- oder
Pharynxbefall (Artikulationsstörung, Pharynxbefall (Artikulationsstörung, HeiserkeitHeiserkeit))– Atembeschwerden bei LarynxverschlussAtembeschwerden bei Larynxverschluss– „„Halslymphknotenschwellung“Halslymphknotenschwellung“
Ambulante HNO-Ambulante HNO-UntersuchungUntersuchung
Mikrolaryngoskopie/ Hypopharyngoskopie/ Mikrolaryngoskopie/ Hypopharyngoskopie/ PanendoskopiePanendoskopie
StagingStaging• PanendoskopiePanendoskopie
• Bildgebende DiagnostikBildgebende Diagnostik– CTCT– MRTMRT– SonografieSonografie
• Ausschluss FernmetastasenAusschluss Fernmetastasen– OberbauchsonografieOberbauchsonografie– Rö-ThoraxRö-Thorax
• TNM-KlassifikationTNM-Klassifikation
Leitlinienadaptierte Therapie von Leitlinienadaptierte Therapie von Larynx- und HypopharynxkarzinomenLarynx- und Hypopharynxkarzinomen
• OperationOperation
– Resektion im Gesunden (RResektion im Gesunden (R00))– mit/ohne Neck dissection mit/ohne Neck dissection (Ausräumen der Halslymphknoten)(Ausräumen der Halslymphknoten)
• ab bestimmter TNM-Klassifikation:ab bestimmter TNM-Klassifikation:
– Bestrahlung (ggf. Radiochemotherapie)Bestrahlung (ggf. Radiochemotherapie)
alternativ:alternativ:• primäre Radio-(chemo)therapieprimäre Radio-(chemo)therapie
Anatomische Unterbezirke des HypopharynxPostcricoid-Region (Pharyngo-ösophageale Grenze)Sinus piriformisHypopharynxhinterwand
Hyp
opha
rynx
HypopharynxHypopharynxT1T1 ≤ 2 cm, ein Unterbezirk ≤ 2 cm, ein UnterbezirkT2T2 2 bis 4 cm, mehr als ein 2 bis 4 cm, mehr als ein Unterbezirk, keine Larynxfixation Unterbezirk, keine Larynxfixation T3T3 > 4 cm, mit Hemilarynxfixation > 4 cm, mit HemilarynxfixationT4aT4a Infiltration von Nachbarstruk- Infiltration von Nachbarstruk- turen turenT4bT4b Infiltration präverebrale Faszie, Infiltration präverebrale Faszie, Infiltration Mediastinum oder Infiltration Mediastinum oder Ummauerung A. car. int. Ummauerung A. car. int.
HypopharynxkarzinomHypopharynxkarzinom(früher: äußeres Larynxkarzinom)(früher: äußeres Larynxkarzinom)
Operative Therapie des HypopharynxkarzinomsOperative Therapie des Hypopharynxkarzinoms
T1 – T2T1 – T2• Teilresektion des Hypopharynx mit Erhalt des LarynxTeilresektion des Hypopharynx mit Erhalt des Larynx
– transoral (mit Laser) oder transzervikal (laterale Pharyngotomie)transoral (mit Laser) oder transzervikal (laterale Pharyngotomie)• Teilresektion des Hypopharynx mit Teil-LaryngektomieTeilresektion des Hypopharynx mit Teil-Laryngektomie
T3 –T4T3 –T4• Laryngektomie mit Teilresektion des Hypopharynx (in Laryngektomie mit Teilresektion des Hypopharynx (in
Ausnahmefällen schon bei T2)Ausnahmefällen schon bei T2)• Pharyngolaryngektomie mit RekonstruktionPharyngolaryngektomie mit Rekonstruktion• Pharyngolaryngoösophagektomie mit RekonstruktionPharyngolaryngoösophagektomie mit RekonstruktionEthik !!!Ethik !!!
Teilresektion mit Erhalt des Larynx
transoral mit Lasertransoral mit Laser
Teilresektion des Hypopharynx mit Erhalt des Larynx transzervikal (laterale Pharyngotomie)
Pharyngolaryngektomie
Rekonstruktion nach Pharyngolaryngektomie mit MagenhochzugRekonstruktion nach Pharyngolaryngektomie mit Magenhochzug
Rekonstruktion nach PharyngolaryngektomieRekonstruktion nach Pharyngolaryngektomie(Jejunuminterponat)(Jejunuminterponat)
Rekonstruktion nach Pharyngolaryngektomie mit Radialislappen (U-förmig)Rekonstruktion nach Pharyngolaryngektomie mit Radialislappen (U-förmig)
ca. 1/2 Jahr postoperativca. 1/2 Jahr postoperativ
LarynxLarynxBezirke des KehlkopfesBezirke des Kehlkopfes
Glottisches KarzinomGlottisches Karzinom
freie Beweglichkeitfreie BeweglichkeitT1aT1a eine Stimmlippe eine StimmlippeT1bT1b beide Stimmlippen beide StimmlippenT2T2 Ausbreitung auf Supra- oder Ausbreitung auf Supra- oder Subglottis, eingeschränkte Subglottis, eingeschränkte Stimmlippenbeweglichkeit Stimmlippenbeweglichkeit T3T3 Stimmlippenfixation u/o Invasion Stimmlippenfixation u/o Invasion Postkrikoidregion u/o präepiglottischer Postkrikoidregion u/o präepiglottischer Raum u/o paraglottischer Raum mit Raum u/o paraglottischer Raum mit geringgradiger Erosion Schildknorpelgeringgradiger Erosion SchildknorpelT4aT4a Infiltration durch Schildknorpel u/o Infiltration durch Schildknorpel u/o Ausbreitung außerhalb Kehlkopf Ausbreitung außerhalb Kehlkopf T4bT4b Infiltration präverebrale Faszie, Infiltration präverebrale Faszie, Infiltration Mediastinum oder Infiltration Mediastinum oder Ummauerung A. car. int. Ummauerung A. car. int.
Operative Therapie des LarynxkarzinomsOperative Therapie des Larynxkarzinoms
T1 – T3T1 – T3– endolaryngeale Teilresektionendolaryngeale Teilresektion
• konventionellkonventionell• laserchirurgischlaserchirurgisch
– Kehlkopfteilresektionen von außenKehlkopfteilresektionen von außen
T4T4– Laryngektomie (in Ausnahmefällen schon T3, Laryngektomie (in Ausnahmefällen schon T3,
beim subglottischen ggf. noch eher)beim subglottischen ggf. noch eher)
Resektion TResektion T1-21-2 - Tumore - Tumore
endoskopische „en-bloc“ endoskopische „en-bloc“ Resektion unter Freilegung Resektion unter Freilegung des Zugangswegesdes Zugangsweges
Abkehr von der „en bloc“ - ResektionAbkehr von der „en bloc“ - Resektion
Abkehr vom onkologischenGrundprinzip !!!
endoskopische Resektion in mehreren Stücken („piecemeal“)Vorteil: Erkennen der Infiltrationstiefeim OP-Mikroskop
Resektion großer Tumore Resektion großer Tumore (T(T3-43-4))
• palliative (Debulking) / kurative Zielsetzung• Diskussion z.Zt. nicht abgeschlossen
Vor- und Nachteile der LaserchirurgieVor- und Nachteile der Laserchirurgie
VorteileVorteile• „„minimal-invasives Vorgehen“minimal-invasives Vorgehen“• bei Rezidiven/Residuen alle Optionen möglichbei Rezidiven/Residuen alle Optionen möglich
– endoskopisch laserchirurgischendoskopisch laserchirurgisch– Operation von außenOperation von außen (ohne Probleme der „salvage surgery“)(ohne Probleme der „salvage surgery“)
– RadiatioRadiatio• keine Tracheotomiekeine Tracheotomie• kurze Behandlungszeitkurze Behandlungszeit• gute funktionelle Ergebnissegute funktionelle Ergebnisse
NachteileNachteile• vom Operateur abhängig (mangelnde Normierung)vom Operateur abhängig (mangelnde Normierung)
„„Klassische“ KehlkopfteilresektionenKlassische“ Kehlkopfteilresektionen
• Ziel: Erhalt des Ziel: Erhalt des Kehlkopfes Kehlkopfes
• viele Methodenviele Methoden
ABER !!!:ABER !!!:
• TracheotomieTracheotomie• schwere Schluck-schwere Schluck-
störungenstörungen
vertikale KK-Teilresektion (Leroux-Robert)vertikale KK-Teilresektion (Leroux-Robert)
horizontale KK-Teilresektion horizontale KK-Teilresektion (Alonso)(Alonso)
Cricohyoideopexie (CHP)Cricohyoideopexie (CHP)
LaryngektomieLaryngektomie
• chirurgisch sicherste Methode
ABER !!!:
• schwerwiegende Mutilation des Patienten
Stimmrehabilitation nach LaryngektomieStimmrehabilitation nach Laryngektomie
• ÖsophagusersatzstimmeÖsophagusersatzstimme• StimmprotheseStimmprothese• Provox TongeneratorProvox Tongenerator• operative Verfahrenoperative Verfahren
Einfluss der Einfluss der HalslymphknotenmetastasenHalslymphknotenmetastasen
• Vorkommen von LK-Vorkommen von LK-MetastasenMetastasen– Oropharynx 60%Oropharynx 60%– Hypopharynx 65%Hypopharynx 65%– supraglottischer Larynx supraglottischer Larynx
60%60%– glottischer Larynx 0%glottischer Larynx 0%
Operative Behandlung der Operative Behandlung der HalslymphknotenmetastasenHalslymphknotenmetastasen
Neck dissectionNeck dissection
entsprechend den onkologische Leitlinien
– prophylaktische beidseitige selektive Neck dissection
• bei glottischen Larynxkarzinom ab T3
• bei allen anderen Tumoren ab T2
– therapeutische Neck dissection (SND,MRND, RND)
• bei allen N+-Hälsen
Begleitende MaßnahmenBegleitende MaßnahmenPostoperative BestrahlungPostoperative Bestrahlung
entsprechend den onkologische Leitlinienentsprechend den onkologische Leitlinien
– postoperative Radiatiopostoperative Radiatio
• bei Rbei R1-21-2 und nicht möglicher Nachresektion und nicht möglicher Nachresektion• bei allen Nbei allen N++-Hälsen-Hälsen• ab bestimmter T-Kategorie auch beim Nab bestimmter T-Kategorie auch beim N00-Hals -Hals
(z.B. Oropharynx, Hypopharynx ab T(z.B. Oropharynx, Hypopharynx ab T22, glottischer , glottischer Larynx ab TLarynx ab T3-43-4, supraglottischer Larynx ab T, supraglottischer Larynx ab T2-32-3))
ErgebnisseErgebnisse
• Oropharynx – 5-JÜR insgesamt 33%• Hypopharynx - 5-JÜR insgesamt 25%
• Larynx + N0-Hals - 5-JÜR insgesamt 70%• Larynx + N+-Hals - 5-JÜR insgesamt 35%
Grenzen der Behandlung !!!Grenzen der Behandlung !!!
CAVE !!!
• Vorsicht vor chirurgischer Hybris
• T4-Tumoren, N2-3-Hälse sind systemische Tumorleiden !!!
• Abwägen zwischen Operationsschaden und Prognose
