Sexuell übertragbare Krankheiten
Update 2011
Workshop 79. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin 12. Mai 11 (Lausanne)
Pietro Vernazza Fachbereich Infektiologie / Spitalhygiene
Kantonsspital St. Gallen
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Geschlechtskrankheit in der Praxis
• Was ist das Problem: Epidemiologie
• Wie lässt es sich verhindern?
• Wer spricht es an?
• Wie präsentiert es sich?
• Was ist unsere Aufgabe?
• Was dürfen wir nicht vergessen?
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EPIDEMIOLOGIE IN DER CH
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Epidemiologie Chlamydien CH
http://www.bag.admin.ch- Bulletin 21.3.11
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Chlamydien nach Altersgruppen
http://www.bag.admin.ch/
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Epidemiologie Gonorrhoe CH
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Frauen Männer
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Gonorrhoe nach Altersgruppen
http://www.bag.admin.ch/
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Gonorrhoe in der CH (2010*)
Exposition und Risikofaktoren Frauen • Heterosexuell • Art der Beziehung
– 2/3 Feste Beziehung – 1/3 Gelegenheits-B. – keine Prostitution
• Infektionsort – ! Schweiz – " Ausland
• Frühere STDs – ~1/4 (Zunahme seit 06)
Männer • 2/3 Homosexuell • Art der Beziehung
– 1/3 Feste Beziehung – 1/2 Gelegenheits-B. – ~15% v. Prostituierterter
• Infektionsort – ! Schweiz – " Ausland
• Frühere STDs – ~1/3
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BAG-Bulletin, 23.3.11, Angaben in Meldungen oft fehlend!
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Epidemiologie Syphilis CH
http://www.bag.admin.ch/
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Frauen Männer
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Syphilis nach Altersgruppen
http://www.bag.admin.ch/
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Syphilis in der CH (2010*)
Exposition und Risikofaktoren Frauen • Heterosexuell • Art der Beziehung
– 2/3 Feste Beziehung – 1/3 Gelegenheits-B. – keine Prostitution
• Infektionsort – ~ 90% Schweiz
• Frühere STDs – ~1/4 (Zunahme seit 06)
Männer • 2/3 Homosexuell • Art der Beziehung
– 1/3 Feste Beziehung – 2/3 Gelegenheits-B. – Selten v. Prostituierter
• Infektionsort – ~ 80% Schweiz
• Frühere STDs – ~1/3
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BAG-Bulletin, 23.3.11, Angaben in Meldungen oft fehlend!
Mit wenigen Ausnahmen
wie bei Gonorrhoe
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PRÄVENTION
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Präventionsbotschaften BAG 13
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NPHS 14
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Patienten erwarten ersten Schritt
• 90% der Patienten erwarten vom Arzt Thematisierung von Sexualfragen
• 60% haben Thema Sexualität mindestens 1x mit Arzt besprochen
SMW, 8 March 2011
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Das meinen die Medien....
Eine verpasste Chance! 16
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Sexuelle Themen sind Tabu 17
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Das Gespräch über Sexualität 18
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Sexualanamnese: Wann und Wie
• Pubertät/Adoleszenz • Neue Partnerschaft / nach Heirat • Während Schw‘schaft / nach Geburt • Bei Ehe- und Familienkonflikten • Trennung vom/ Tod des Partners • Bei chronischen Krankheiten
C. Buddeberg, Sexualberatung. Eine Einführung für Ärzte, ... Thieme 2005
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Präventionsbotschaften BAG 20
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Schweizer Empfehlungen STD 21
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CDC Guidelines STDs 22
CDC, MMWR, RR-12, S. 1-120
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DIE KLINISCHEN SYNDROME
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Syndrome und Differential-Dg.
• Urethritis
• Ulcera
• Proctitis
• Andere
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dcc2.bumc.bu.edu
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Celum/Stamm: depts.washington.edu
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DIAGNOSTIK UND THERAPIE
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Urethritis
• Bakterielle STDs – N. gonorrhoae: 5-20% – C. trachomatis: 15-40%
• Andere Ursachen (NGU) – Mykoplasma genitalium 5-25% – Ureaplasma <20%, Angaben variabel – T. vaginalis 5-20% – HSV 15-20%: v.a. bei Primoinfektion
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MMWR RR-12, Dez. 2011
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Chlamydia trachomatis
• Meist asymptomatisch • Diagnose: PCR* klar der Cx überlegen
– Männer: Erststrahlurin – Frauen: Selbstabstrich Vaginal (oder U.)
• GO und CT in Duplex-PCR • Keine serologische Diagnostik !
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MMWR RR-12, Dez. 2011
*PCR: Alle Nukleinsäure-Amplifikations-Methoden (NSA)
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Urethritis: Mykoplasmen !
• Assoziiert mit – akuter und persist. Urethritis – Postpartalem Fieber – Fieber nach Abort – Eventuell Infertilität
• Azithromycin > Doxycycline • Moxifloxacin bei persistierender NGU
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MMWR RR-12, Dez. 2011
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Behandlung Nicht-GO Urethritis
• Therapie der Wahl: 1gr Azithromycin • Alternativen: alle 7 Tage
– Doxycyclin: 100mg 2x täglich – Levofloxacin 500mg 1x täglich – Ofloxacin 300mg 2x täglich
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CDC, MMWR, RR-12, S. 1-120
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Gonorrhoe: Therapie
• Anogenital: – Ceftriaxone (Rocephin®)250mg i.m. (99%) – Cefixime 400mg (Cephoral®): 97.5% Heilung
• Oropharyngeal – Ceftriaxon 250mg i.m.: 99% – Schlechte Penetration von oralen Ceph. – Bei Peni-Allergie: 2g Azithromycin
! Immer kombiniert mit NGU-Therapie
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MMWR RR-12, Dez. 2011
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Cervicitis • Typisch: CT oder NG
– Diagnostik: PCR* (Vaginal / Cervix / ES-Urin)
• Andere Erreger – Trichomonas – HSV (v.a. primäre HSV-2-Infektion) – Meist aetiologisch ungeklärt – Bedeutung M. genitalium / BV unklar
• Therapie: Wie C. trachomatis
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MMWR RR-12, Dez. 2011
*PCR: Alle Nukleinsäure-Amplifikations-Methoden (NSA)
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PID: Infektion kleines Becken • Diagnose meist schwierig / spät
– Unspezifische Sy +/- Vaginale Befunde – Lapraskopisch: Salpingitis – MRI
• Vd: Schmerzen – Cervic – Uterus – Adnexe
• Oft empirische Therapie (Ausschluss-Dg)
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Tukeva et al, Radiology 1999; 210:209–216
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PID: Therapie • Ae: CT & Go, aber auch M. genitalium • Quinolon-resistente N. gonorrhoeae • Therapie:
– Kombination, inkl. Anaerobier, CT / Mykoplasmen – Parenteral bis klinisch milde Sm – 14 Tage Dauer – Beispiele
• CoAmoxy + Doxy • Ceftriaxon 1x, dann Doxy + Metro
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MMWR RR-12, Dez. 2011
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Ulcera (genital / perianal / anal) • Meist HSV oder Syphilis
– Seltener HIV, LGV, H. ducreyi • Diagnostik:
– Abstrich für HSV-PCR – Lues-Serologie (kann früh negativ sein) – Biopsie für unklare Fälle
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MMWR RR-12, Dez. 2011
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Syphilis • Definitive Diagnose in Frühsyphilis
– Direktnachweis (Dunkelfeld od. PCR) – Serologisch neg. in 1° Syphilis
• ZNS-Invasion erfolgt in Frühphase – HIV kein Risikofaktor – Diagnostik im Liquor wenn:
• Hirnnervenausfall, Hörstörung • Augensymptome • Tertiäre Syphilis
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MMWR RR-12, Dez. 2011
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Behandlung: 1° / früh 2° Lues • Th der Wahl: Benzathin-Peni 2.4 Mio • Alterativen
! Doxycyclin 100 mg p.os BID x 14 d ! Ceftriaxone 1 g im. / iv. QD x 8-10 d ! Azithromycin 2 g (Achtung: Resistance)
• Nur wenn Peni / Doxy nicht möglich
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MMWR RR-12, Dez. 2011
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Proctitis • Erreger:
– N. gonorrhoeae, CT, Lues, HSV – Selten Campylobacter, Shigellen,
E. histolytica, CMV, Opportunisten... • Sy: Jucken/Schmerz/Ulcear perianal
" Empirische Therapie für HSV / LGV • LGV: einzelne Fälle bei MSM
– CT anorektal ! empirische Th LGV
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MMWR RR-12, Dez. 2011
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Trichomoniasis • Häufiger bei sexuell aktiven Frauen • Bedeutung unklar (CDC: STD!) • Behandlung:
– Metronidazol 2x 500mg x 7d – Topische Antibiotika nicht empfohlen – Kontrolle nach 3 Monaten – Resistenz (2-5%):
• Höhere Dosen Metronidazole – Partnerbehandlung 7 Tage
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MMWR RR-12, Dez. 2011
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Sexuelle Übergriffe: Diagnostik
• PCR für C.trach / Go • Vaginaluntersuchung für T. vag. • Nullserum • Kontrazeption besprechen • Sero: HIV, HBV, Syphilis n. 3 Mo • Je nach Situation: Präemtive Tx
MMWR RR-12, Dez. 2011, adaptiert CH!
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Sexuelle Übergriffe: Therapie • Empfohlene STD-Prävention (1x!)
– Ceftriaxone 250mg im. (oder Cefixime 400mg)
PLUS – Metronidazole 2g p.o. (oder Cefixime
400mg) PLUS – Azithromycin 1g po. (oder Doxy 100mg 7 Tage) PLUS – Hepatitis-B Impfung nachholen
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MMWR RR-12, Dez. 2011
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Ulcerative Syndrome
Herpes Simplex
• Serologische Tests sinnlos • Antivirale Th.: so früh wie möglich
– Valacyclovir: 500mg bid, x 5 Tage – Famciclovir zu teuer
• Resistenz nur bei Immunsuppression
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Weitere Symptome
Scabies / Filzläuse
• Permethrin (Loxazol®) > Crotamiton (Eurax®)
• Resistenzentwicklung möglich – Dann Malathion (Prioderm®)
• Bei Filzläusen Technik beachten: – Behandlung am Haaransatz – Nissenkamm – Behandlung wiederholen nach 7-10 Tagen
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Weitere Symptome
Genitale Warzen
• Beratung – Orale Übertragung von HPV – HPV-Testung sinnlos, auch nicht Partner
• Behandlung lokal – Mechanisch – Podophyllotoxin (Condyline ®), ca Fr. 50.-
(Imiquimod (Aldara ®) nur teuer, Ø besser, ca. 125.-)
Komericki et al, STD Vol 38, March 2011: 216-8
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Grüntee-Extrakt gegen Warzen 51
Tzello et al, JEADV 2011, 25, 345–353
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DIE ROLLE DES ARZTES
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Die Rolle des Arztes I
Ohne Meldung keine Epidemiologie 53
http://www.bag.admin.ch/k_m_meldesystem
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Die Rolle des Arztes II Partnerinformation (NPHS, S. 8)
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Die Rolle des Arztes III
Screening für STDs
• Grundsätzlich für Go, Lues, CT – Serologie (TPPH) für Lues – PCR für Go/CT aus Erststrahl-Urin
• Indikation nicht klar etabliert – CDC: riskoadaptiert 1-4x / Jahr (!) – CH: bisher keine Empfehlung. Kosten? – Sicher bei sexuell aktiven MSM sinnvoll – Personen mit oft wechselnden Partnern
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MMWR RR-12, Dez. 2011
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Neu in CDC Guideline (Dez 2010)
• Syphilis: – Dg/Tx bei HIV+ gleich wie HIV- (Ø LP)
• Gonorrhoe – Cave Quinolone Res, höhere Dosis
• Go / C. trach. – Kontrolluntersuchung 3 Monate n. Tx
• Proktitis: ! an LGV denken • Trichomoniasis im Auge behalten
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Weiterführende Links
• BAG: www.bag.admin.ch
• 2010 STD Treatment Guidelines www.cdc.gov/std/treatment/2010
• The National Network of STD/HIV Prevention Training Centers www.nnptc.org
• CDC’s Division of STD Prevention http://depts.washington.edu/nnptc/
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