Ein wichtiges Anliegen des Arztes ist es, den unterschiedlichen Arten schmerzhafterSyndrome adäquat zu begegnen. Grundlage jeder Schmerztherapie muss eine Analy-se der schmerzverursachenden Mechanismen sein. Insbesondere ist zu klären, ob essich um ein akutes oder chronisches Schmerzsyndrom handelt.
Schmerzformen
Der akute Schmerz z. B. nach einer Operation wird über das nozizeptive Nervensys-tem vermittelt. Es nimmt den auf den Organismus schädigend wirkenden Reiz wahr,um nach Umwandlung des noxischen Reizes in Aktionspotenziale dessen Weiterlei-tung in das zentrale Nervensystem zu bewerkstelligen. Gleichzeitig erfolgt eine zen-trale Informationsverarbeitung, die zur Sinneswahrnehmung “Schmerz” mit seinenkognitiven und emotionalen Komponenten führt. Der adäquate Reiz für das nozi-zeptive System ist die Gewebsschädigung – also der noxische Reiz. Die Entstehungs-weise der verschiedenen Schmerzformen wird im Folgenden kurz dargestellt:◗ � Somatische Nozizeptorschmerzen entstehen durch die Erregung von Nozizep-
toren der Haut, Skelettmuskulatur, Sehnenfaszien, Gelenke u. a.◗ � Viszerale Nozizeptorschmerzen entstehen durch Reizung von Schmerzrezep-
toren in den inneren Organen des Brust- und Bauchraums.◗ � Neuropathische Schmerzen können durch Kompression oder Irritation peri-
pherer Nerven entstehen: Schmerzen bei Polyneuropathien (diabetische Polyn-europathie, iatrogene Polyneuropathien durch bestimmte Chemotherapeutika)oder nach mechanischer Nervenläsion (posttraumatische Neuropathie). Auchdas sympathische Nervensystem ist an der Entstehung und Erhaltung neuropa-thischer Schmerzsyndrome beteiligt.
◗ � Chronische Schmerzen gehen häufig mit einer zusätzlichen Beteiligung desvegetativen Nervensystems einher.
Nach der � Schmerzdefinition (“der Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Ge-fühlserlebnis”) kommt der emotionalen Komponente beim Schmerz eine hohe Be-deutung zu.Die Intensität der Irritation von Schmerzrezeptoren ist nicht gleichbedeu-tend mit dem Ausmaß des wahrgenommenen Schmerzes.
Die häufigste psychische Störung im Zusammenhang mit dem LeitsymptomSchmerz ist die � anhaltende somatoforme Schmerzstörung, die früher auch als psy-chogenes Schmerzsyndrom bezeichnet wurde. Im Vordergrund steht eine mindes-
RedaktionProf. Dr. L. Beck, Düsseldorf (Schriftleitung)
Prof. Dr. D. Berg, Amberg
Prof. Dr.T. Strowitzki, Heidelberg
Prof. Dr. A. Pfleiderer, Freiburg
(Für den Berufsverband der Frauenärzte e.V.)
Prof. Dr. M. Link, Dresden
Dr. A. Malter, München
Die Beiträge der Rubrik „Weiter- und
Fortbildung“ sollen dem Facharzt als
Repetitorium dienen und dem Wissenstand
der Facharztprüfung für Gynäkologen in
Wieterbildung entsprechen.
Die Rubrik beschränkt sich auf gesicherte
Aussagen zum Thema.
P.Dall · Universitätsfrauenklinik, Düsseldorf
Schmerz/Schmerztherapie imBereich der Gynäkologie
tens 6 Monate anhaltende Schmerzsymptomatik, die durch eine körperliche Störungalleine nicht hinreichend erklärt werden kann. So ist häufig bei einem chronischenSchmerz mit einer ununterbrochenen Schmerzdauer von 3–6 Monaten eine Beein-trächtigung der emotionalen Ebene durch Störung der Befindlichkeit, der Stimmungund des Denkens festzustellen. Auf der sozialen Ebene kommt es häufig zu Störun-gen der sozialen Interaktion mit entsprechenden Auswirkungen auf das private undberufliche Leben.
Eine � ausführliche Schmerzanamnese ist die wichtigste Grundlage für die Dia-gnosestellung. Sie beinhaltet:die Schmerzlokalisation,den zeitlichen Ablauf,das Verhalten bei Schmerzen,die bisherige Therapie unddie psychosozialen Begleitumstände.
Nichttumorbedingte Schmerzursachen im Bereich der Gynäkologie
Die meisten akuten Schmerzen sind als Warnsymptom zu werten und sollten dia-gnostisch abgeklärt und einer kausalen Therapie zugeführt werden. Parallel solltefrühzeitig zur raschen Schmerzkontrolle eine � symptomatische Schmerztherapieeingeleitet werden, deren Art von der jeweiligen Schmerzintensität, dem Schmerz-charakter und der zu erwartenden Dauer der schmerzhaften Phase abhängt.Im Rahmen von � Bauchhöhleneingriffen ist in den ersten 48–72 h postoperativ häu-fig eine Kombination peripher und zentral wirkender Analgetika (z. B. Dipidolor/No-valgin, s. auch Stufenplan der Analgesie) indiziert, da die Eröffnung des Peritoneumsper se starke Schmerzen hervorruft. Eingriffe ohne größere Läsionen am Peritoneumund den inneren Organen (z. B. Mammaoperationen, Laparoskopien, vaginale Ope-rationen), sind bezüglich ihrer Schmerzverursachung meistens mit peripheren An-algetika allein zu beherrschen.
Zu den akuten Schmerzen im Bereich der Gynäkologie zählen weiterhin ent-zündlich bedingte Unterbauchbeschwerden,endometriosebedingte Beschwerden undSchmerzen im Zusammenhang mit der Periodenblutung. Eine Sondergruppe dernichttumorbedingten Schmerzen bilden lumbale Schmerzzustände, die nicht chro-nisch und in etwa 10–20% gynäkologisch bedingt sind und als Kreuzschmerzen wahr-genommen werden. Wichtigste Differenzialdiagnose sind Schmerzen mit orthopä-dischen Ursachen im Bereich der Lumbosakralregion.
Neuropathische Schmerzen kommen gelegentlich in Form von � Phantom-schmerzen, z. B. nach Hysterektomie und Mammaablatio, vor. Das chronische Unter-bauchschmerzsyndrom in der Gynäkologie (� Chronic-pelvic-pain-Syndrom, CPPS)ist eine wichtige somatoforme Schmerzstörung, wobei sowohl psychische wie orga-nische Störungen (Adhäsionen nach vorangegangenen Unterbauchoperationen) be-achtet werden müssen (hierzu Der Gynäkologe 34, 2001, S 299). Mit Ausnahme derpostoperativen Schmerztherapie bei ausgedehnten Bauchoperationen per laparoto-miam folgt die Schmerztherapie auch bei nichttumorbedingten Schmerzen dem 3-Stufen-Konzept der WHO (s. unten). Dadurch reduziert sich deutlich die benötigteDosis an morphinartigen Substanzen. Ebenso hilft die kontinuierliche Analgetikag-abe den Gesamtverbrauch herabzusetzen.
Tumorschmerztherapie
Aus pathophysiologischer Sicht sind Tumorschmerzen überwiegend somatische oderviszerale Nozizeptorschmerzen. Etwa 30% der Patienten klagen zusätzlich über neu-ropathische Schmerzen. Bedeutsam ist die psychische Reaktion des Patienten auf dieSchmerzwahrnehmung. Deshalb müssen alle Faktoren, die die Schmerzintensität be-einflussen können, in die Behandlung der Tumorschmerztherapie mit einbezogenwerden.Die Schmerzintensität und der Analgetikaverbrauch lassen sich senken,wenndie Patienten von � Begleitproblemen befreit sind. Dies bedeutet beispielsweise, dassFamilienangehörige in die Behandlung integriert werden, Patienten nicht alleine ge-lassen werden, soziale Hilfsdienste eingeschaltet werden usw.
�Ausführliche Schmerzanamnese
Die meisten akuten Schmerzen sind ein
Warnsymptom
�Symptomatische Schmerz-therapie
�Bauchhöhleneingriffe
�Phantomschmerzen
�Chronic-pelvic-pain-Syndrom
Auch bei nichttumorbedingten Schmer-
zen: 3-Stufen-Konzept der WHO
Tumorschmerzen können somatische
oder viszerale Nozizeptorschmerzen und
neuropathische Schmerzen sein
�BegleitproblemeDas periphere Analgetikum muss beibe-
halten werden
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Behandlung chronischer Schmerzen
Grundregeln für die medikamentöse Therapie chronischer Schmerzen sind:◗ regelmäßige Einnahme nach festem Zeitschema,◗ individuelle Dosierung und kontrollierte Dosisanpassung und◗ Prophylaxe von Nebenwirkungen durch Begleitmedikamente.
Wichtig ist,dass die Medikamentengabe erfolgen muss,bevor der schmerzstillende Ef-fekt der vorangegangenen Applikation aufgebraucht ist.Nur auf diese Weise ist es mög-lich, die Erinnerung an und die Furcht vor dem Schmerz nicht aufkommen zu lassen.
3-Stufen-Schema der WHO
Die WHO hat 1986 ein 3-Stufen-Schema zur medikamentösen Therapie tumorbe-dingter Schmerzen vorgestellt.An erster Stelle stehen nichtsteroidale Analgetika/An-tiphlogistika (NSAR), gefolgt von Stufe II, bei der ein Stufe I-Analgetikum mit mit-telstark wirksamen Opioiden, wie Tramadol, Dihydrocodein oder Tilidin, kombiniertwird. Im Rahmen der Stufe III werden die Stufe-II-Opioide durch stark wirksameOpioide vom Morphintyp (Morphin, Oxycodon, Buprenorphin, Fentanyl) ersetzt unddas periphere Analgetikum unbedingt beibehalten.
Stufe I: periphere, nichtopioidhaltige Analgetika
Wichtige, nichtopioidhaltige Analgetika sind im Folgenden und in Tabelle 1 darge-stellt:◗ � Acetylsalicylsäure (Aspirin®) ist ein gut wirksames Analgetikum, Antiphlogis-
tikum und Antipyretikum – es kann auch intravenös appliziert werden.◗ � Paracetamol (ben-u-ron®) ist ein gut wirksames Analgetikum mit überwie-
gend peripherem Angriffspunkt. Es wirkt ebenfalls antipyretisch, aber nicht anti-phlogistisch. Es ist gut verträglich und es findet keine Tolerenz- und Abhängig-keitsentwicklung statt.
◗ � Metamizol (Novalgin®) hat eine hohe analgetische Potenz und ist nicht nuranalgetisch und antiinflammatorisch wirksam, sondern auch fiebersenkend undspasmolytisch. Als besonderes Indikationsgebiet sind kolikartige Schmerzen,aber auch Schmerzen bei malignen Tumoren zu nennen.
◗ Die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) eignen sich auch zur Behandlungvon Knochen-, Gelenk- und Muskelschmerzen (Polyarthritis, Lumbago), wobeiIndometacin, Diclofenac, Naproxen und Ibuprofen in ihrer analgetischen Wir-kung vergleichbar sind. Alle diese � Cyclooxygenase-I-/II-Hemmer tragen einulzerogenes Potenzial über eine Schwächung der Schleimbarriere der Magen-schleimhaut. Seit neuerem ist mit Celecoxib (Celebrex®) ein selektiver COX-II-Inhibitor auf dem Markt, dem bei gleicher analgetischer Potenz eine geringereulzerogne Potenz bescheinigt wird. Ferner liegen präliminäre Daten bezüglichkarzinopräventiver Eigenschaften vor.
Nach Tumoroperationen,Bestrahlung oder bei direkter (Tumorinfiltration) oder indi-rekter (Operation, Bestrahlung) Affektion von Knochen- oder peripheren Gewebenkommt es zur Steigerung der lokalen � Prostaglandinsynthese. Diese führt zur Rei-zung peripherer, sensibler Nervenendigungen. Diese Art des Schmerzes ist somit über� Prostaglandinsynthesehemmer wirksam zu bekämpfen (s.Tabelle 1).Mittel der ers-ten Wahl in dieser Gruppe sind, aufgrund ihres günstigen Nebenwirkungsprofils,◗ Paracetamol,◗ Metamizol und◗ Ibuprofen.
Alle 3 Präparate können im 4- bis 6-stündlichen Abstand verabreicht werden. Meta-mizol verursacht in seltenen Fällen eine Agranulozytose; regelmäßige Blutbildkon-trollen sind erforderlich. Bei Erkrankungen mit ausgeprägter Leberschädigung istParacetamol relativ kontraindiziert, da es in höherer Dosierung (mehrere Grammtäglich), wegen ausschließlicher Metabolisierung über die Leber, diese schädigen
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�Acetylsalicylsäure
�Paracetamol
�Metamizol
�Cyclooxygenasehemmer
�Prostaglandinsynthese
�Prostaglandinsynthesehemmer
CAVE: Metamizol verursacht in seltenen
Fällen eine Agranulozytose
Paracetamol: Bei ausgeprägter Leber-
schädigung relativ kontraindiziert
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Vorteil der geringen Sedierung
�Codeinderivate
�Tramadol
Tramadol nicht mit Morphin oder
Fentanyl kombinieren
kann. Deshalb ist insbesondere bei Zustand nach Hepatitis B oder -Non-A-Non-B,bei Leberzirrhose oder Lebermetastasierung Vorsicht geboten. Kontrollen der Lebe-renzyme sind in diesem Falle notwendig.
Wenn trotz ausreichender Dosierung und adäquater onkologischer Therapie dieSchmerzen nicht über reine periphere Analgetika beherrschbar sind, sollte in einem2. Schritt die Einnahme eines dieser Präparate mit einem schwach opioidhaltigen An-algetikum der Stufe II kombiniert werden [8].
Tabelle 1Stufe I der Analgesie: Pheriphere, nichtopioidhaltige Analgetika
Freiname Handelsname (Beispiele) Einzeldosis Dosisintervall [h] Bemerkungen, NW, KI
ASS Aspirin Tbl. 500–1000 mg 4–6 Gastrointestinale NW nach dem Essen, mit MilchASS Ratiopharm KI: Ulcus pepticum, Blutungsneigung
Ödeme, gastrointestinale BeschwerdenCAVE: Nieren- und LeberfunktionsstörungenCAVE: gleichzeitige Warfarin-Medikation
Stufe II: mittelstark wirksame Opioide plus NSAR
Die schwachen, opioidhaltigen Analgetika (Tabelle 2) haben gegenüber den stärkerenPräparaten den Vorteil, dass sie kaum sedierend wirken. Hier sind hauptsächlich dieCodeinderivate und das Tramadol zu nennen. Die � Codeinderivate sind neben ih-rer analgetischen Wirkung sehr gut einzusetzen bei:◗ unproduktivem Reizhusten im Rahmen von Bronchialkarzinomen,◗ Lungenmetastasen oder◗ einer entzündlichen oder malignen Pleuraaffektion.
Die antitussive Wirkung führt zu einer Entspannung,verbessert die nächtliche Schlaf-tiefe und verlängert somit die Erholungsphasen der Patientinnen. Codein oder Dihy-drocodein können in 4-stündlichen Intervallen appliziert werden. Die etwas obstipie-rende Wirkung sollte über stuhlregulierende Maßnahmen ausgeglichen werden.
Das stärkste Antitussivum der Codeinderivate ist das Hydrocodon, welches im8- bis 12-stündlichen Intervall gegeben werden kann. Tramal® (� Tramadol) findetvornehmlich Anwendung bei Patientinnen mit mäßig ausgeprägten Schmerzsyndro-men, bei denen alleine verabreichte periphere Analgetika nicht ausreichend oder auf-grund von Nebenwirkungen (Magenulkus) absolut oder relativ kontraindiziert sind.In Tropfenform ist eine 2- bis 4-stündliche Gabe möglich. Das Retardpräparat hat ei-ne Wirkdauer von 8–12 h.. Tramadol sollte nicht mit Morphin oder Fentanyl kombi-niert werden, da es partialantagonistische Wirkungen ausübt.
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Häufig flexibler Wechsel der
Darreichung nötig
�Orale Morphinpräparate
�Suppositorien
�Transdermale Systeme
Obstipation seltener
�Compliance
Ausgeprägte Infiltrationen des Periosts oder peripherer Nervenplexus – um nur2 Beispiele langfristig bestehender Schmerzsyndrome zu nennen – führen zu solchausgeprägten Schmerzen, dass hier nur noch die Anwendung eines starken Opioids(Tabelle 3) Linderung verschafft (bezogen auf alle nichtinvasiven Möglichkeiten), [5].Hier ist ebenfalls eine Kombination mit peripheren Analgetika indiziert.
Stufe III: stark wirksame Opioide plus NSAR
Bei ihnen steht ein ganzes Spektrum von verschiedenen Präparaten und v. a. auchDarreichungsformen zur Verfügung. Der oft reduzierte Allgemeinzustand der Pati-entinnen erfordert zu diesem Zeitpunkt häufig die Möglichkeit eines flexiblen Wech-sels der Darreichung. Besonders bei der oralen Applikation ist sorgfältig darauf zuachten, ob die gastrointestinale Resorption durch die Grunderkrankung ggf. beein-trächtigt ist und ob nicht, statt die orale Dosis zu erhöhen, auf ein transdermales Sys-tem umgestellt werden sollte.
Bei den � oralen Morphinpräparaten unterscheidet man◗ kurzwirksame Präparate,◗ mittellangwirksame Präparate und◗ langwirksame Präparate.
Kurzwirksame Präparate sind z. B. das Morphinsulfat in Sevredol® (4-stündlichesDosisintervall) und die Morphintropfen (dito). Beide können zur Linderung akuterSchmerzattacken und zur flexiblen Ersteinstellung und Dosisfindung beitragen.
Bei eingeschränkter gastraler Resorption ist neuerdings auch die Gabe von� Suppositorien im 4-stündlichen Intervall möglich. Ein mittellangwirksames, im12-stündlichen Dosisintervall zu verabreichendes Präparat stellt das MST®-Retard-Granulat dar, das besonders geeignet ist für Patienten mit Schluckbeschwerden odermit einer Abneigung gegen Tabletteneinnahme. Einmal täglich gegeben werden kanndas langwirksame MST Continus®, welches jedoch nur bei Tagesdosierungen bis180 mg sinnvoll ist.
Diesen oralen oder rektalen Präparaten steht die Gruppe der � transdermalentherapeutischen Systeme gegenüber.Das Fentanyl TTS ist in verschiedenen Dosierun-gen erhältlich, die zwischen 25 und 100 µg/h Fentanyl in den Körper abgeben.Vortei-le sind die praktische Handhabung und das Umgehen einer Tabletteneinnahme. Zu-sätzlich verursacht es seltener Obstipation als Morphinderivate. Die � Compliance
Tabelle 2Stufe II: Schwache, opioidhaltige Analgetika (in Kombination mit Stufe-I-Analgetikum!)
Freiname Handelsname (Beispiele) Einzeldosis Dosisintervall [h] Bemerkungen, NW, KI
Tramundin Tbl. 12 Partialantagonist, nicht mit Morphin/ Fentanyl kombinieren
Tramundin ret. Kaum anfängliche VigilanzminderungTramal long Kreislaufstabilität
Gut für Alterspatienten geeignet
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der Patienten ist in der Regel recht hoch, weil die Einnahme eines Schmerztherapeu-tikums über ein Pflaster weniger invasiv erscheint. Die Haltbarkeit eines Pflasters be-trägt 72 h, die Kombination zweier oder mehrerer Pflaster ist möglich.
Für kurzfriste, akute Schmerzereignisse bietet sich � Buprenorphin als Sublin-gualtablette an.Aufgrund seines partialantagonistischen Effekts sollte es jedoch nichtmit Morphinpräparaten kombiniert werden. Die Wirkdauer beträgt 6–8 h. Als Dau-ertherapie ist Buprenorphin jedoch nicht zu empfehlen.
Aufgrund der chronisch obstipierenden Wirkungen der Morphinderivate ist aufeine regelmäßige Darmtätigkeit zu achten. Hier sind milde Laxantien als Begleitme-dikation erforderlich. Die Dosierung kann individuell an die Situation und den Be-darf des Patienten angepasst werden. Typische Präparate sind die Lactulose- bzw. La-xoberal®-Tropfen sowie das Agarol®. Da alle 3 Präparate eine rein lokale, intestinale
Freiname Handelsname (Beispiele) Einzeldosis Dosisintervall [h] Bemerkungen, NW, KI
Morphin MST mundipharma ret. Ab 10 mg nach 8–12 Retardpräparat10/30/60/100/200 Tbl. oben offen
Oral Als Ganzes schluckenObstipation, Übelkeit, Erbrechen,MüdigkeitBei stabilen Schmerzzuständen in der Regel 12 stündiges Intervall ausreichend
Sevredol 10/20 Tbl. Ab 10 mg nach oben offen 4 Zur Ersteinstellung auf Morphin (Dosisfindung) und Kupierung akuter Schmerattacken
Morphintropfen 5–40 mg, 1 ml = 5 mg 4 Rezeptur z. B.: Morphinum hydrochlo-ricum 500 mg, Aqua des. ad 100 ml
MST Retard-Granulat 20/30 Btl. Ab 20 mg 12 s. MSTGeeignet für Patienten mit Schluck-beschwerden oder Abneigung gegen Tabl.
MST Continus 30/60 Tbl. 30–120 mg 24 Bei Tagesdosierungen ab 180 mg ist MST ret. sinnvoller
Rektal MSR 10/20/30 Ab 10 mg 4mundipharma Supp.
Parenteral Morphin merck 10/20/100 Amp. Ab 10 mg 4 (s.c.) Äquivalenzdosierung: 1/3 bis 1/4 der oralen Morphindosis i.v.Kontinuierliche Gabe über Perfusor/Pumpe
Fentanyl TTS Durogesic Pfl. 25/50/75/100 µg/h 25 bis ca. 500 µg 72 s. GebrauchsinformationSinnvoll etwa ab MST Tagesdoosierung von 60 mgÄquivalenzdosierung laut Tabelle des HerstellersSeltener Obstipation als bei Morphin,höhere TagesvigilanzWirkt auch bei gastrointestinalen Resorptions- und SchluckstörungenEinfachere Handhabung, höhere Compliance
Oxycodon Oxygesic Ab 10 mg 12 Seit 1998 auf dem MarktIn Deutschland nur begrenzte Erfahrung
Hydromorphon Dilaudid p.o. ab 4 mg 12 Gute Verträglichkeit bei s.c.-Applikation (8 mg p.o. = 2 mg s.c. )
s.c. ab 2 mg 4–6i.v. ab 0,2 mg 4–6
Buprenorphin Temgesic subl.Tbl. 0,2–0,4 mg 6–8 Ceiling-Effekt bei 4–5 mg/Tag (Wirkung nimmt wieder ab)Partialantagonist, nicht mit Morphin/Fentanyl kombinieren
�Laxantienabusus�Übelkeit
�Dauerverweilkathetersystem
�Kontinuierliche Morphintherapie
�Operation�Nervenblockade
�Periduralanästhesie
�Akupunktur
�Kortikosteroide
�Antidepressiva
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Wirkung ausüben, besteht hier die geringste Gefahr für Nebenwirkungen durch chro-nischen � Laxantienabusus. Eine durch Morphinderivate hervorgerufene � Übel-keit kann durch zentralwirksame Antiemetika wie Haloperidol 0,3–0,5 mg in Inter-vallen von 8–12 h oder Paspertin®-Tropfen (Metoclopramid) alle 4–5 h wirksam be-handelt werden.
Kontinuierliche invasive Verfahren der Analgesie
Onkologische Patientinnen erreichen oft einen Zeitpunkt während ihres Krankheits-verlaufs, an dem eine Kombination von oralen und transdermalen Analgetika nichtausreichend wirksam ist. Bei diesen Patientinnen ist eine intravenöse Dauertherapiemit Morphin zu empfehlen. Dazu wird in Lokalanästhesie ein Portsystem als i.v.-� Dauerverweilkathetersystem infraklavikulär implantiert (Zeitaufwand:30–40 min). Der infraklavikulär subkutan gelegene Port kann mit einer speziellenPortnadel viele tausend Mal punktiert werden und ermöglicht neben der Durchfüh-rung von Blutentnahmen und der Infusionstherapie die � kontinuierliche Morphin-therapie [6Dazu wird über das Portsystem eine Morphinpumpe in Taschenformatangeschlossen, die individuell dosiert werden kann und in jede Jackentasche passt.Die Patientin muss die Schmerzen nicht mehr länger als Ursache ihrer Immobilitäterleben. Vielen Patientinnen kann dieses Verfahren zu unverhoffter Mobilität auchin therapeutisch ausweglosen Situationen verhelfen.
Wenn eine effektive Schmerzausschaltung durch eine gezielte invasive Methodeerreicht werden kann, besteht eine Indikation zur � Operation. Eine periphere oderzentrale � Nervenblockade kann, zur längerfristigen oder endgültigen Blockade ein-zelner Nervenfasern, mit langwirkenden Lokalanästhetika bzw. mittels Alkohol oderPhenol durchgeführt werden. Ein Problem stellen die gemischt innervierten, moto-rischen und sensiblen Nerven dar, da es neben der möglichen Missempfindung zustörenden motorischen Ausfällen kommen kann. Die � Periduralanästhesie kannausgeprägte Schmerzsydrome beispielsweise im Bereich des Abdomens und Retro-peritoneums effektiv blockieren. Hier werden Morphinderivate eingesetzt, welchemittels Katheter direkt in den Periduralraum appliziert werden [4].
Die � Akupunktur gehört zu den Gegenirritationsverfahren mit segmentalenHemmechanismen und scheint eine endogene Opioidfreisetzung zu stimulieren. DieTherapie stärkerer Schmerzen ist mit dieser Methode jedoch meist nicht möglich.
Koanalgetika mit spezifischen Zielsetzungen
Neben diesen Standardanalgetika gibt es verschiedene Substanzgruppen, die er-wünschte Begleiteffekte hervorrufen, die analgetische Wirkung verstärken und so dienotwendige Dosis der Analgetika vermindern können [1, 14].
� Kortikosteroide sind indiziert bei:erhöhtem intrakraniellen Druck (Hirnmetastasen),perineuralem Ödem,Verdacht auf Nerven- oder Weichteilinfiltration,Leberkapselspannungschmerz und zurStimmungsaufhellung und Aktivitätssteigerung.Viele Patientinnen fühlen sich nach Kortikosteroideinnahmen subjektiv besser. Stan-dardpräparat ist das Dexamethason (Fortecortin®) in einer Dosierung von 1- bis 2-mal 8 mg/Tag.
Diesen stimmungsaufhellenden Charakter der Begleitmedikation kann der The-rapeut durch � Antidepressiva verstärken. Insbesondere bei neuropathischenSchmerzen mit Brennschmerzkomponente, bei operativen Nervenläsionen oder Po-lyneuropathien nach Chemotherapie oder Radiatio ist die zusätzliche Gabe von An-tidepressiva hilfreich und sinnvoll. Am häufigsten wird das Amitryptilin (Saroten®)in einer Dosierung von 10 bis maximal 75 mg/Tag verwandt.Auf folgende Nebenwir-kungen ist zu achten!◗ Müdigkeit,◗ Mundtrockenheit,◗ Obstipation und◗ orthostatische Regulationsstörungen.
Als Alternative gilt das Doxepin (Aponal®) in gleicher Dosierung mit ähnlichem Wir-kungs- und Nebenwirkungsprofil.
Neuropathische Schmerzen durch Nerveninfiltration oder Nervenkompressionkönnen mittels Einnahme von � Antikonvulsiva abgeschwächt werden. Carbamaze-pin (Tegretal®) führt so auch zu einer Reduktion der erforderlichen Analgetikadosis.Falls es im Falle einer Opioidtherapie zu starker Übelkeit oder Erbrechen kommt,kann diese häufig mit der Einnahme von Neuroleptika abgeschwächt werden. Hiersind insbesondere zu nennen:◗ Haloperidol (Haldol®),◗ Promethazin (Atosil®) und◗ Levomepromazin (Neurocil®).
Letztere 2 Substanden sind auch indiziert zur Sedierung bei präfinalen Patienten [11].Klassische Nebenwirkung der Neuroleptika sind das Auftreten eines Parkinsonoidsund parasympatholytische Effekte.
� Bisphosphonate greifen aktiv in den Knochenstoffwechsel ein, indem sie dieAktivität von Osteoklasten hemmen und die Aktivität von Osteoblasten und somitden Knochenaufbau fördern. Diesbezüglich senken sie die Frakturgefährdung bei os-teolytischen Metastasen und mindern eine metastasenbedingte Hyperkalzämie. EinVertreter dieser Art ist die Pamidronsäure (Aredia®), die in einer Dosierung von 60oder 90 mg alle 3 Wochen i.v. appliziert werden sollte. Neben einer Stabilisierung desKnochens kommt es zu einer deutlichen Reduktion der Knochenschmerzen.
Die Übersicht der Möglichkeiten einer effektiven Schmerzbehandlung zeigt dasenorme Spektrum an Möglichkeiten auf, die dem in Praxis und Klinik tätigen Arztheutzutage zur Verfügung stehen. Jeder Arzt sollte sich dieser entscheidenden Hilfenim Hinblick auf eine Verbesserung der Lebens- (wie Sterbens)qualität der Patientin-nen bewusst sein [2, 3, 5, 7, 9, 10, 12, 13, 15, 15].
Literatur1. Adamietz A, Beck D, Gralow I et al. (1999) Leitlinien zur Tumorschmerztherapie.Tumordiagn Ther 20:
105–129
2. Angell M (1982) The qualitiy of mercy. N Engl J Med 306: 98–99
3. Bodden-Heidrich R (2001) Chronische Unterbauchschmerzen “chronic pelvic pain syndrome”. Ein multifak-
torielles Krankheitsbild mit Indikation zur interdisziplinären Behandlung. Gynäkologe 34: 299–306
4. Brown DV,Mc Carthy RJ (1995) Epidural and spinal opioids. Curr Opin Anaesth 8: 337–341
5. Cherny NI, Portenoy RK et al. (1994) Medikamentöse Therapie von Tumorschmerzen. Schmerz 8: 195–209
6. Dall D (2000) Schmerztherapie in der Praxis. Gynäkologe 33: 483–488
7. Egle UT (2000) Die somatoforme Schmerzstörung. Dtsch Ärzteblatt 97: 1121–1125
8. Freye E (1998) Opioide in der Medizin: Wirkung und Einsatzgebiete zentraler Analgetika, 4. Aufl. Springer,
Berlin Heidelberg New York Tokio
9. Klaschik E (1998) Medikamentöse Schmerztherapie bei Tumorpatienten – Ein Leitfaden, 5. überarbeitete
Aufl.
10. Kütemeyer M (2001) Phantomartige Schmerzen nach Hysterektomie und Mammaablatio. Gynäkologe, 34:
220–22
11. Link J, Eyrch H (Hrsg) (1989) Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin. Springer, Berlin Heidelberg
New York Tokio
12. Müller-Schwefe G (1999) Ein Risiko für ältere Patienten? Klinikarzt 30: 4
13. Schröder W (1999) Supportive, palliative Therapie beim metastasierten Mammakarzinom. Gynäkologe 32:
